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Reunião Clínica Ortopedia
DR. BRUNO B. GOBBATO
FRATURAS DA CLAVÍCULA
LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR
Fratura de Clavícula
Introdução
—  As fraturas de clavícula podem ser tratadas apenas
com observação sem a preocupação de negligenciar
seu tratamento e, embora a deformidade seja
universal, o retorno a função anterior é igualmente
esperado.
Hipocrates
Fratura de Clavícula
—  1/20 fraturas na criança
—  44% fraturas no membro superior
—  antigamente ==== CONSERVADOR
—  hoje == CONSERVADOR X CIRÚRGICO
- desvios /// energia /// lesões associadas
- alteração funcional = dor // fraqueza // movimento
Morfologia
—  Correlação:
- grandes vasos
- plexo braquial
LESÕES ASSOCIADAS
—  ESQUELÉTICAS: Articulações esternoclavicular
ou acromioclavicular, TCE, fratura coluna cervical
com TRM(10% nas fraturas distais com desvio),
fratura de costelas
—  PULMÕES E PLEURA: Pneumotórax – 3%
—  LESÕES DO PLEXO BRAQUEAL: Rara
—  LESÕES VASCULARES: artéria e veia subclávia,
veia jugular interna => raras
Mecanismo de Lesão
—  Trauma indireto
¡  Membro superior estendido com mão espalmada
÷  6
%
—  Trauma direto
¡  87 %
÷  Queda
sobre o ombro – mais comum
÷  Compressão é a força primária de fratura
Mecanismo de Lesão
—  Patológica
¡  Tumor primário (raro)
¡  Metastático
¡  Osteíte pós-radiação
—  Stress
¡  Remadores
¡  Atividades repetitivas
÷  Fratura
do 1/3 medial
Função da Clavícula
—  Função
¡  Suporte
÷ Permitir
rotação interna e cruzamento do braço
sem colapso
÷ Adequada distância para função de músculos
do tórax
÷ Aumenta força aos movimentos do ombro
÷ Posicionamento do ombro
Função da Clavícula
—  Função
¡  Suspensório
÷ Estabilizado contra deslocamento inferior
¢ Estático
•  Esterno claviculares
•  Coracoclaviculares
¢ Dinâmico
•  Trapézio
Biomecânica da Fratura
Diagnóstico
—  Exame fisico
¡  Abrasão
¡  Equimose
¡  Deformidade
¡  Eminência de exposição
÷  Deve
¡ 
ser sempre avaliada
Fraturas/lesões associadas
÷  Pneumotórax
em 3% de associações
Imagem Radiológica
—  1/3 médio:
- AP
- AP 20° cefálico
(oblíquo apical - ZANCA)
- TAC
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
Classificação
—  Craig
¡ 
Grupo I - 1/3 médio
÷  Forças
de desvio
¢  Esternocleidomastoide
¢  Peso do braço
¢  Peitoral
Rockwood CA e Green DP, Fractures, 1984
¡ 
Grupo II – 1/3 distal
÷  I
- Mínimo deslocamento (interligamentar)
÷  II – deslocada. Linha de fratura medial aos ligamentos
CORACOCLAVICULARES
(a) Conóide e Trapezóide inseridos
(b) Conóide rompido e trapezóide inserido
Classificação
—  Craig
¡  Tipo III – fratura da superfície articular
¡  Tipo IV – fratura subperiostal
¡  Tipo V – cominuta. Ligamentos inseridos no fragmento
inferior
Classificação
—  Craig
¡  Grupo III
÷  Fraturas
do 1/3 proximal
¢  I – minimo deslocamento
¢  II – deslocada
¢  Lesão ligamentar
¢  III – intra-articular
¢  IV – descolamento epifisário
¢  V - Cominuta
GRUPO II
TIPO IIB: CONÓIDE ROTO, TRAPEZÓIDE INSERIDO
GRUPO II
TIPO IV: LIGAMENTOS INTACTOS, FIXADOS
AO PERIÓSTEO (CRIANÇAS), COM DESVIO
DO FRAGMENTO PROXIMAL
Classificação
—  Taylor – 1969
¡  Galho verde
¡  Oblíqua
¡  Transversal
¡  Cominutiva
Taylor AR, JBJS Br, 1969
Classificação
—  Allman - 1967
¡  Grupo I – fraturas do terço médio
¡  Grupo II – fraturas do terço distal
¡  Grupo III – fraturas do terço proximal
Allman FL, JBJS, 1967
Tratamento
—  Conservador:
- critérios
- método = Ø resultado
- tipóia simples
- imobilização em 8
- conforto = 4-6 semanas
- Ø dor / movimento foco
- FST = recuperação ADM
- 3-4 meses = retorno
TRATAMENTO
—  GRUPO I (médio) (80 %): incruento
—  GRUPO III (proximal) (5 a 6 %): incruento
—  GRUPO II (distal) (12 a 15 %): conforme o subtipo
¡  II-I (interligamentar): CONSERVADOR
¡  II-II: Cirúrgico (fixação percutênea X amarrias)
¡  II- III( Intra-articular): com pouco desvio – tto
conservador; com grande desvio – ressecção do terço
distal da clavícula ( 2 cm)
TRATAMENTO
¡  II-IV
(crianças – desenluvamento do
periósteo): tto conservador; nos grandes
desvios faz-se redução do osso para dentro do
periósteo e fixa-se com FK
Tratamento
—  Terço Médio
¡  Imobilização
÷  Neer
– 2235 casos
¢  0,13 % de pseudoartrose
÷  Rowe – 566 casos
¢  0,8 % pseudoartrose
÷  77
%
¢  Sem dor e movimento normal em fraturas deslocadas
Tratamento
—  Terço Médio
¡ 
Wick
÷  Encurtamento
maior que 20 mm grande possibilidade de PSA
- White e cols (1995)
- 13% pseudo-artrose
- energia do trauma
- Hill e cols (1997)
- 242 pctes = 1/3 médio
- 66 pctes = desvio
- 15% pseudo-artrose
- 31% insatisfatório = dor // fraqueza // disfunção
Tratamento
—  Métodos:
- fixador externo
- placa e parafusos
- intramedular
Tratamento = cirúrgico
—  Fixação Externa:
- relatos raros
- indicações:
- exposta
- escoriações = exposição
- infecções
Tratamento = cirúrgico
—  Placa e Parafusos:
- partes moles
- DCP, LC-DCP, reconstrução, bloqueadas
- vantagens:
- compressão do foco
- parafusos de compressão
- controle rotacional
- atividades leves precoce
Tratamento = intramedular (TENs)
Tratamento = intramedular (Rosqueado)
TRATAMENTO
ACESSOS:
A – INFRACLAVICULAR
B - SAGITAL
*PLACA DCP: FACE ANTERIOR
*PLACA DE RECONSTRUÇÃO:
ANTERIOR OU SUPERIOR
Tratamento
¡ 
RAFI
÷  02
acessos
¢  Traço simples
•  Incisão transversa
•  Esteticamente mais adequada (linhas de Langer)
¢  Traço
obliquo/cominuto
•  Incisão longitudinal
Complicações
—  Pseudo-artrose:
- Ø consolidação = 4-6 meses
- 15 - 25% = 1/3 médio
- etiologia:
- deslocamento = desvio/encurtamento > 2cm
- energia do trauma
- re-fratura
- idade avançada
Complicações
Sd Desfiladeiro Torácico
¡  Necrose de Pele
¡  Infcecção
¡  Refratura
¡  Artrite Pós-traumática
¡  Consolidação Viciosa
¡  Pseudo Artrose
¡ 
Luxação Acrômio-Clavicular
Mecanismo de Lesão
—  Queda sobre o aspecto
LATERAL do ombro
com o braço em
ADUÇÃO
Mecanismo de Lesão
—  Dissipação de forças. . .
Estabilização
Secundária
Estabilização
Primária
—  Klimkiewicz (JSES, 1999) e Fukuda (JBJS, 1986)
¡ 
Ligamentos acromio-claviculares controle do movimento
antero-posterior
¡ 
Ligamentos coraco-claviculares controle do deslocamento
anterior e superior da clavícula
—  Dresbi (JBJS 2001)
¡ 
Todos os tecidos moles agem em sinergismo para manter a
estabilidade acromio-clavicular
¡ 
Ligamentos conoide e trapezóide - ação distinta de acordo
com a direção e carga da força aplicada ao ombro
Sinais e Sintomas
—  Dor
—  Impotência funcional
—  Dor a palpação da Articulação Acrômio Clavicular
(AC)
—  Edema
—  Elevação
—  Equimose
—  Possibilidade de Redução
Lesões Associadas
—  Dissociação Escápulo Torácica
¡ 
da distância da borda medial da escápula com linha
média
—  Fraturas
¡  Clavícula
¡  Acrômio
¡  Coracóide
¡  Luxação esterno-clavicular
Lesões Associadas
—  Lesão de Plexo Braquial
—  Osteólise de porção distal de Clavícula
Diagnóstico
—  Série Trauma
—  Zanca
—  Striker
¡  Lesão associada de coracóide
¡  Suspeitar quando apesar da elevação AC, não há aumento da
distância Coracoclavicular
—  Stress – diferenciar sub de luxação (II de III)
Classificação de Adams e Rockwood
—  Grau 1
—  Entorse da articulação acromioclavicular
Classificação de Adams e Rockwood
—  Grau 2
—  Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e
demais íntegros.
Classificação de Adams e Rockwood
—  Grau 3
—  Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e
coracoclaviculares, espaço intercoracoclavicular
aumentado de 25-100%
Classificação de Adams e Rockwood
—  Grau 4
—  Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e
coracoclaviculares com desvio posterior da
clavícula para dentro ou através do músculo trapézio.
Classificação de Adams e Rockwood
—  Grau 5
—  Ruptura ligamentar.
—  Desvio grosseiro da clavícula.
—  Deltóide e trapézio arrancados da clavícula distal.
Classificação de Adams e Rockwood
—  Grau 6
—  Ruptura ligamentar
—  Clavícula desviada inferiormente ao acrômio ou ao
coracóide.
—  rara
Tratamento
—  Tipo I
¡  Conservador
—  Tipo II
¡  Conservador
—  Tipo III
¡  Tendência a Conservador
¡  Cirurgico
Tratamento
—  Tipo IV, V e VI
¡  Cirúrgico
÷  Tipo
VI com acesso deltopeitoral para realizar a redução
—  Avaliação biomecânica da articulação AC com 3
técnicas
Sutura subcoracoidea e pela clavícula
¡  Fixação coraco-clavicular com parafuso
¡  Sutura coraco-clavicular com tranferência do ligamento
coraco-acromial (Weaver-Dunn)
¡ 
Amarrilhos subcoracoideos
Parafuso de Rockwood
—  Parafuso de Rockwood
¡  Rigidez excessiva
¡  Translação da articulação AC menor que a fisiológica
¡ 
Alta taxa de complicações
÷  Soltura
÷  Quebra
de material
÷  Migração do parafuso
÷  Outros
—  Placa gancho: resultados variados
¡  Sim (Clin Orthop, 1995), Habernak (J Trauma, 1993)
÷  28%
de infecção superficial
÷  Cicatrização retardada
÷  Alta taxa de necessidade de retirada do implante
¡  Henkel
(1997)
÷  1
caso de infecção superficial – tto com atbs
÷  Sem solturas ou quebra de implante
¡  Dhaler
÷  Sem
(JBJS 2004)
soltura ou quebra de implante
÷  Todos pacientes retornando as suas atividades em 24 semanas
Weaver-Dunn
—  Amarrilhos + tranferencia do ligamento coraco
acromial
—  Tecnica de Weaver-Dunn
¡  Perda de redução varia de 10 a 29% na literatura
—  Parafuso de Bosworth
¡  Avulsão do parafuso
¡  Infecção
¡  Dor sobre a cabeça do parafuso
¡  Quebra do material
WD Modificada
Técnica Weaver-Dunn
—  Enxerto com ligamentos
Grande resistência
¡  Possibilidade de reabilitação precoce
¡ 
—  2 perfurações na
clavícula
—  Enxerto semitendíneo
passado pelos orifícios
e ao redor da clavícula
Enxerto ST
RESULTADOS
—  ASES 74>>86
l 
—  Constant 70>>81
l 
—  Satisfação 8,3
l 
—  ADB 171º
l 
—  Flexão 172º
l 
—  RE 57º
l 
ASES 74>>96
Constant 71>>93
Satisfação 9,6
ADB 176º
Flexão 177º
RE 63º
—  Inúmeras técnicas
—  Resultados extremamente variáveis
—  Poucos estudos prospectivos randomizados