Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Reunião Clínica Ortopedia DR. BRUNO B. GOBBATO FRATURAS DA CLAVÍCULA LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR Fratura de Clavícula Introdução As fraturas de clavícula podem ser tratadas apenas com observação sem a preocupação de negligenciar seu tratamento e, embora a deformidade seja universal, o retorno a função anterior é igualmente esperado. Hipocrates Fratura de Clavícula 1/20 fraturas na criança 44% fraturas no membro superior antigamente ==== CONSERVADOR hoje == CONSERVADOR X CIRÚRGICO - desvios /// energia /// lesões associadas - alteração funcional = dor // fraqueza // movimento Morfologia Correlação: - grandes vasos - plexo braquial LESÕES ASSOCIADAS ESQUELÉTICAS: Articulações esternoclavicular ou acromioclavicular, TCE, fratura coluna cervical com TRM(10% nas fraturas distais com desvio), fratura de costelas PULMÕES E PLEURA: Pneumotórax – 3% LESÕES DO PLEXO BRAQUEAL: Rara LESÕES VASCULARES: artéria e veia subclávia, veia jugular interna => raras Mecanismo de Lesão Trauma indireto ¡ Membro superior estendido com mão espalmada ÷ 6 % Trauma direto ¡ 87 % ÷ Queda sobre o ombro – mais comum ÷ Compressão é a força primária de fratura Mecanismo de Lesão Patológica ¡ Tumor primário (raro) ¡ Metastático ¡ Osteíte pós-radiação Stress ¡ Remadores ¡ Atividades repetitivas ÷ Fratura do 1/3 medial Função da Clavícula Função ¡ Suporte ÷ Permitir rotação interna e cruzamento do braço sem colapso ÷ Adequada distância para função de músculos do tórax ÷ Aumenta força aos movimentos do ombro ÷ Posicionamento do ombro Função da Clavícula Função ¡ Suspensório ÷ Estabilizado contra deslocamento inferior ¢ Estático • Esterno claviculares • Coracoclaviculares ¢ Dinâmico • Trapézio Biomecânica da Fratura Diagnóstico Exame fisico ¡ Abrasão ¡ Equimose ¡ Deformidade ¡ Eminência de exposição ÷ Deve ¡ ser sempre avaliada Fraturas/lesões associadas ÷ Pneumotórax em 3% de associações Imagem Radiológica 1/3 médio: - AP - AP 20° cefálico (oblíquo apical - ZANCA) - TAC CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO Classificação Craig ¡ Grupo I - 1/3 médio ÷ Forças de desvio ¢ Esternocleidomastoide ¢ Peso do braço ¢ Peitoral Rockwood CA e Green DP, Fractures, 1984 ¡ Grupo II – 1/3 distal ÷ I - Mínimo deslocamento (interligamentar) ÷ II – deslocada. Linha de fratura medial aos ligamentos CORACOCLAVICULARES (a) Conóide e Trapezóide inseridos (b) Conóide rompido e trapezóide inserido Classificação Craig ¡ Tipo III – fratura da superfície articular ¡ Tipo IV – fratura subperiostal ¡ Tipo V – cominuta. Ligamentos inseridos no fragmento inferior Classificação Craig ¡ Grupo III ÷ Fraturas do 1/3 proximal ¢ I – minimo deslocamento ¢ II – deslocada ¢ Lesão ligamentar ¢ III – intra-articular ¢ IV – descolamento epifisário ¢ V - Cominuta GRUPO II TIPO IIB: CONÓIDE ROTO, TRAPEZÓIDE INSERIDO GRUPO II TIPO IV: LIGAMENTOS INTACTOS, FIXADOS AO PERIÓSTEO (CRIANÇAS), COM DESVIO DO FRAGMENTO PROXIMAL Classificação Taylor – 1969 ¡ Galho verde ¡ Oblíqua ¡ Transversal ¡ Cominutiva Taylor AR, JBJS Br, 1969 Classificação Allman - 1967 ¡ Grupo I – fraturas do terço médio ¡ Grupo II – fraturas do terço distal ¡ Grupo III – fraturas do terço proximal Allman FL, JBJS, 1967 Tratamento Conservador: - critérios - método = Ø resultado - tipóia simples - imobilização em 8 - conforto = 4-6 semanas - Ø dor / movimento foco - FST = recuperação ADM - 3-4 meses = retorno TRATAMENTO GRUPO I (médio) (80 %): incruento GRUPO III (proximal) (5 a 6 %): incruento GRUPO II (distal) (12 a 15 %): conforme o subtipo ¡ II-I (interligamentar): CONSERVADOR ¡ II-II: Cirúrgico (fixação percutênea X amarrias) ¡ II- III( Intra-articular): com pouco desvio – tto conservador; com grande desvio – ressecção do terço distal da clavícula ( 2 cm) TRATAMENTO ¡ II-IV (crianças – desenluvamento do periósteo): tto conservador; nos grandes desvios faz-se redução do osso para dentro do periósteo e fixa-se com FK Tratamento Terço Médio ¡ Imobilização ÷ Neer – 2235 casos ¢ 0,13 % de pseudoartrose ÷ Rowe – 566 casos ¢ 0,8 % pseudoartrose ÷ 77 % ¢ Sem dor e movimento normal em fraturas deslocadas Tratamento Terço Médio ¡ Wick ÷ Encurtamento maior que 20 mm grande possibilidade de PSA - White e cols (1995) - 13% pseudo-artrose - energia do trauma - Hill e cols (1997) - 242 pctes = 1/3 médio - 66 pctes = desvio - 15% pseudo-artrose - 31% insatisfatório = dor // fraqueza // disfunção Tratamento Métodos: - fixador externo - placa e parafusos - intramedular Tratamento = cirúrgico Fixação Externa: - relatos raros - indicações: - exposta - escoriações = exposição - infecções Tratamento = cirúrgico Placa e Parafusos: - partes moles - DCP, LC-DCP, reconstrução, bloqueadas - vantagens: - compressão do foco - parafusos de compressão - controle rotacional - atividades leves precoce Tratamento = intramedular (TENs) Tratamento = intramedular (Rosqueado) TRATAMENTO ACESSOS: A – INFRACLAVICULAR B - SAGITAL *PLACA DCP: FACE ANTERIOR *PLACA DE RECONSTRUÇÃO: ANTERIOR OU SUPERIOR Tratamento ¡ RAFI ÷ 02 acessos ¢ Traço simples • Incisão transversa • Esteticamente mais adequada (linhas de Langer) ¢ Traço obliquo/cominuto • Incisão longitudinal Complicações Pseudo-artrose: - Ø consolidação = 4-6 meses - 15 - 25% = 1/3 médio - etiologia: - deslocamento = desvio/encurtamento > 2cm - energia do trauma - re-fratura - idade avançada Complicações Sd Desfiladeiro Torácico ¡ Necrose de Pele ¡ Infcecção ¡ Refratura ¡ Artrite Pós-traumática ¡ Consolidação Viciosa ¡ Pseudo Artrose ¡ Luxação Acrômio-Clavicular Mecanismo de Lesão Queda sobre o aspecto LATERAL do ombro com o braço em ADUÇÃO Mecanismo de Lesão Dissipação de forças. . . Estabilização Secundária Estabilização Primária Klimkiewicz (JSES, 1999) e Fukuda (JBJS, 1986) ¡ Ligamentos acromio-claviculares controle do movimento antero-posterior ¡ Ligamentos coraco-claviculares controle do deslocamento anterior e superior da clavícula Dresbi (JBJS 2001) ¡ Todos os tecidos moles agem em sinergismo para manter a estabilidade acromio-clavicular ¡ Ligamentos conoide e trapezóide - ação distinta de acordo com a direção e carga da força aplicada ao ombro Sinais e Sintomas Dor Impotência funcional Dor a palpação da Articulação Acrômio Clavicular (AC) Edema Elevação Equimose Possibilidade de Redução Lesões Associadas Dissociação Escápulo Torácica ¡ da distância da borda medial da escápula com linha média Fraturas ¡ Clavícula ¡ Acrômio ¡ Coracóide ¡ Luxação esterno-clavicular Lesões Associadas Lesão de Plexo Braquial Osteólise de porção distal de Clavícula Diagnóstico Série Trauma Zanca Striker ¡ Lesão associada de coracóide ¡ Suspeitar quando apesar da elevação AC, não há aumento da distância Coracoclavicular Stress – diferenciar sub de luxação (II de III) Classificação de Adams e Rockwood Grau 1 Entorse da articulação acromioclavicular Classificação de Adams e Rockwood Grau 2 Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e demais íntegros. Classificação de Adams e Rockwood Grau 3 Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, espaço intercoracoclavicular aumentado de 25-100% Classificação de Adams e Rockwood Grau 4 Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares com desvio posterior da clavícula para dentro ou através do músculo trapézio. Classificação de Adams e Rockwood Grau 5 Ruptura ligamentar. Desvio grosseiro da clavícula. Deltóide e trapézio arrancados da clavícula distal. Classificação de Adams e Rockwood Grau 6 Ruptura ligamentar Clavícula desviada inferiormente ao acrômio ou ao coracóide. rara Tratamento Tipo I ¡ Conservador Tipo II ¡ Conservador Tipo III ¡ Tendência a Conservador ¡ Cirurgico Tratamento Tipo IV, V e VI ¡ Cirúrgico ÷ Tipo VI com acesso deltopeitoral para realizar a redução Avaliação biomecânica da articulação AC com 3 técnicas Sutura subcoracoidea e pela clavícula ¡ Fixação coraco-clavicular com parafuso ¡ Sutura coraco-clavicular com tranferência do ligamento coraco-acromial (Weaver-Dunn) ¡ Amarrilhos subcoracoideos Parafuso de Rockwood Parafuso de Rockwood ¡ Rigidez excessiva ¡ Translação da articulação AC menor que a fisiológica ¡ Alta taxa de complicações ÷ Soltura ÷ Quebra de material ÷ Migração do parafuso ÷ Outros Placa gancho: resultados variados ¡ Sim (Clin Orthop, 1995), Habernak (J Trauma, 1993) ÷ 28% de infecção superficial ÷ Cicatrização retardada ÷ Alta taxa de necessidade de retirada do implante ¡ Henkel (1997) ÷ 1 caso de infecção superficial – tto com atbs ÷ Sem solturas ou quebra de implante ¡ Dhaler ÷ Sem (JBJS 2004) soltura ou quebra de implante ÷ Todos pacientes retornando as suas atividades em 24 semanas Weaver-Dunn Amarrilhos + tranferencia do ligamento coraco acromial Tecnica de Weaver-Dunn ¡ Perda de redução varia de 10 a 29% na literatura Parafuso de Bosworth ¡ Avulsão do parafuso ¡ Infecção ¡ Dor sobre a cabeça do parafuso ¡ Quebra do material WD Modificada Técnica Weaver-Dunn Enxerto com ligamentos Grande resistência ¡ Possibilidade de reabilitação precoce ¡ 2 perfurações na clavícula Enxerto semitendíneo passado pelos orifícios e ao redor da clavícula Enxerto ST RESULTADOS ASES 74>>86 l Constant 70>>81 l Satisfação 8,3 l ADB 171º l Flexão 172º l RE 57º l ASES 74>>96 Constant 71>>93 Satisfação 9,6 ADB 176º Flexão 177º RE 63º Inúmeras técnicas Resultados extremamente variáveis Poucos estudos prospectivos randomizados