Download Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götaland

2006-03-23
Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götalandsregionen
Tillstånd
DSM-IV/ICD-10
Angelägenhetsgrad
GAF
Medicinskt
acceptabel
väntetid
Åtgärd
Effekt av
åtgärd
Grad av
vetenskaplig
dokumentation
Risk
med
åtgärd
Paniksyndrom
med eller utan
agorafobi
300.01/F41.0
4-6
31-60
Inom 3 mån
KBT (1,2,3)
C
Ringa
(S)SRI (4,5,6,7)
D
KBT+tricykliska (8)
Nytta av
åtgärd
Vårdnivå
Vårdform
Liten
2
L
ÖV
Ringa
Liten
3
L
ÖV
D
Ingen
Måttlig
3
L
ÖV
Familjeterapi (9)
D
Ingen
Liten
3
L
ÖV
Psykodynamisk
individualterapi (10)
D
Ingen
Liten
3
L
ÖV
Bensodiazepiner
(4,5,6,7)
D
Ingen
Liten
4
L
ÖV
Angelägenhetsgrad
Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför:
1. Omedelbart livshot
2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation
3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet
4. Risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå
5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet
6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet
7. Sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet
8. Möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet
9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta
10. Ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet.
Global Assessment of Functioning (GAF)
För uppskattning/bedömning av patientens vårdbehov (länk).
Medicinskt acceptabel väntetid
Inom 1 vecka GAF 1-30
Inom 3 månader GAF 31-70.
Qaly
2006-03-23
Åtgärd
Allmänna riktlinjer vid behandling i öppenvård
Behandling av paniksyndrom är ytterst sparsamt beskriven och det finns i dagsläget inte några större kontrollerade behandlingsstudier publicerade. Bernstein och Shaw föreslår i
”Practice parameters” insatser enligt följande:
1.
2.
3.
4.
5.
Psykopedagogik till barnet och familjen, ev. även till skolpersonal. Engagera familjen i stöd för behandlingen. Det finns i Sverige en patient- och anhörigförening för paniksyndrom,
vilket patienten/föräldrar kan upplysas om.
Konsultation med familjeläkare och berörd skolpersonal om problematiken påverkar skolarbetet.
Farmakologisk behandling.
KBT för att hantera panikepisoder, antecipatorisk ångest och undvikandebeteende.
Individuell psykodynamisk, grupp- eller familjeterapi.
Bernstein, G. A., & Shaw, K. (1997). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Journal of American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 36, 69S-84S.
Allmänna riktlinjer vid behandling i slutenvård
Slutenvård kan behövas vid mycket svåra panikångesttillstånd med kraftig funktionsnedsättning och/eller suicidrisk. Slutenvård kan även bli aktuellt vid svåra tillstånd om familjen eller
omgivningen inte kan ta ansvar för och trygga den unges tillstånd och/eller behandling i öppenvård har misslyckats och rekommenderad behandling inte kan genomföras i en mindre
restriktiv miljö. Målet med slutenvård är att häva de akuta panikångestsymtomen och initiera eller planera för fortsatt behandling i öppenvård. Beroende på barnets ålder och
problematik kan psykofarmakologisk behandling bli aktuell under vårdperioden.
Beskrivning av specifika metoder
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
KBT är en målorienterad och tidsbegränsad psykoterapi. Behandlingen syftar till att hjälpa barnet att utveckla strategier för att hantera ångest. Terapin vid ångeststörningar hos barn
och ungdomar innehåller huvudsakligen sex komponenter: hantering av kroppsliga symtom, psykopedagogik, kognitiva strategier, problemlösning, exponering och återfallsprevention.
Målet för behandlingen är att barnet ska kunna hantera normala nivåer av ångest, utveckla större självständigt och bli mindre funktionsnedsatt. Det har gjorts över tjugotalet
kontrollerade studier av behandling av ungdomar i ålder 6-17 år med ångestsyndrom (för en översikt se Comptom, 2002). Mellan 60-90 % av de behandlade barnen visar kliniskt
signifikant förbättring. Långtidsuppföljningar visar på kvarstående effekt mätt vid 1, 3, 6, och 7.4 års-uppföljning efter avslutad behandling. Behandlingsmodellerna är manualiserade
och kan användas för grupp- eller individualbehandling. Det finns inte stöd för att någon av behandlingsmodellerna skulle vara mer effektivt än det andra.
1. Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M. G. et al. (2003). Cognitive-behavioral therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting: No additional effect of cognitive
parent training. Journal of American Academy of Child and Adolescents Psychiatry, 42, 1270-1276.
Abstract
To evaluate a 12-week cognitive-behavioral treatment program for children with anxiety disorders and the additional value of a seven-session cognitive parent training program.
METHOD: Seventy-nine children with an anxiety disorder (aged 7-18 years) were randomly assigned to a cognitive behavioral treatment condition or a wait-list control condition.
Families in the active treatment condition were randomly assigned to an additional seven-session cognitive parent training program. Semistructured diagnostic interviews were
conducted with parents and children separately, before and after treatment and at 3 months follow-up. Questionnaires included child self-reports on anxiety and depression and parent
2006-03-23
reports on child's anxiety and behavioral problems. RESULTS: Children with anxiety disorders showed more treatment gains from cognitive-behavioral therapy than from a wait-list
control condition. These results were substantial and significant in parent measures and with regard to diagnostic status, but not in child self-reports. In the active treatment condition,
children improved on self-reported anxiety and depression, as well as on parent reports on their child's anxiety problems. These results were equal for clinically referred and recruited
children. Child self-reports decreased to the normal mean, whereas parents reported scores that were lower than before treatment but were still elevated from the normal means. No
significant outcome differences were found between families with or without additional parent training. CONCLUSIONS: Children with anxiety disorders profited from cognitivebehavioral therapy. Children improved equally whether or not additional parent training was offered.
2. Manassis, K., Mendlowitz, S. L., Scapillato D. et al. (2002). Group and individual cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety disorders: a randomised trial. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1423-30.
Abstract
To compare the efficacy of group and individual cognitive-behavioral therapy (CBT) in children with Axis I anxiety disorders. It was hypothesized that certain subgroups would respond
preferentially to one modality. METHOD: Seventy-eight children aged 8-12 years with diagnosed anxiety disorders were randomly assigned to a 12-week, manual-based program of
group or individual CBT, both with parental involvement. Outcomes included child anxiety (child and parent report) and global functioning as estimated by clinicians. Repeatedmeasures analyses of variance (ANOVAs) were done. The sample was then dichotomized by self-reported social anxiety (high/low) and parent-reported hyperactivity (high/low) using
median splits, and diagnostically by generalized anxiety disorder versus phobic disorders. ANOVAs were repeated. RESULTS: Children and parents reported significantly decreased
anxiety and clinicians reported significantly improved global functioning regardless of treatment modality. Children reporting high social anxiety reported greater gains in individual
treatment than in group treatment (p <.01). Parent reports of hyperactivity and diagnostic differences were not associated with differential treatment response by modality.
CONCLUSIONS: Children with anxiety disorders appear to improve with CBT, whether administered in a group or individual format. A subgroup of children reporting high social
anxiety may respond preferentially to individual treatment. Replication of these findings is indicated.
Den KBT-behandling som finns beskriven består av 10 sessioner med psykopedagogik, avslappningsträning, andningsteknik, exponering inkl interoceptiv exponering, kognitiva
tekniker, självinstruktionsträning och föräldrastödd in vivo exponering.
3. Ollendick, T. H. (1995). Cognitive behavioral treatment of panic disorder with agoraphobia in adolescents: a multiple baseline design analysis. Behaviour Therapy, 26, 517-531.
Abstract
Four adolescent outpatients (aged 13-17 yrs) with panic disorder with agoraphobia (PDAG) were treated using cognitive behavior therapy. A multiple baseline design across Ss was
used to illustrate the controlling effects of treatment. Panic attacks were eliminated, agoraphobic avoidance was reduced, and self-efficacy for coping with future attacks was enhanced
as a function of treatment. In addition, heightened levels of anxiety sensitivity, trait anxiety, fear, and depression were reduced to normative levels. Issues related to use of these
procedures, and their extension to children, are addressed.
Psykofarmakologisk behandling
Det finns inga kontrollerade studier av panikångest hos ungdomar. Följande riktlinjer är baserade på behandling av vuxna. Främsta målet är att motverka uppkomsten av
panikattacker, men även stark oro för att få en ny panikångest attack kan motivera läkemedelsbehandling. Flera antidepressiva medel har panikblockerande effekt. Klomipramin, men
även (S)SRI har god effekt. Gemensamt för de antidepressiva medlen är att antipanikeffekten sätter in gradvis och först efter en tids behandling samt att paradoxal ångestförstärkning
kan förekomma initialt. Vid mycket hög initial ångestnivå kan tilläggsbehandling med en bensodiazepin t.ex. alprozolam eller clonazepam behövas i avvaktan på effekten av
antidepressiva. Bensodiazepiner bör användas mycket restriktivt för att undvika beroendeutveckling. Information, god tillgänglighet till behandlande läkare och låga doser är centrala
element i början av behandlingen. Den lägsta effektiva dosen bibehålls tills panikbenägenheten förblivit under kontroll så länge att patienten hunnit avbetingas från sin ångest för nya
panikångestattacker och frigöra sig från eventuell agorafobi. Lämplig startdos vid behandling av unga med sertralin är 25 mg/d och för fluoxetin 5 mg/d med långsam upptrappning.
Det tar sällan kortare tid än 6 månader att uppnå dessa mål, men om ingen effekt ses efter 5-8 veckor bör behandlingen omprövas. Därefter kan utsättningsförsök genom successiv
dosminskning övervägas. Behandling med (S)SRI medför risk för emotionell labilitet, självskador och självmordstankar/självmordsförsök. Sannolikt beror detta på att (S)SRI
preparaten initialt kan ge ökad ångest och aktivering. Se även riktlinjer för behandling med (S)SRI vid depression.
2006-03-23
4. Reinblatt, S. P., Walkup, J. T. (2005). Psychopharmacologic treatment of pediatric anxiety disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 14, 877-908.
Abstract
This article reviews the psychopharmacologic treatment of child and adolescent anxiety disorders and is divided into the following sections: historical background, general treatment
principles, obsessive-compulsive disorder, other anxiety disorders, including separation anxiety disorders, generalized anxiety disorder, and social phobia, elective mutism, and posttraumatic stress disorder and specific phobia. Short-term and long-term psychopharmacologic treatment strategies are reviewed, as are approaches for managing comorbidity and
treatment-refractory cases. This article is organized by diagnostic categories rather than by medication classes to emphasize the clinical perspective. [References: 164]
5. RUPP-group. (2001). Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. The Research Unit on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Anxiety Study
Group. New England Journal of Medicine, 344, 1279-85.
Abstract
BACKGROUND: Drugs that selectively inhibit serotonin reuptake are effective treatments for adults with mood and anxiety disorders, but limited data are available on the safety and
efficacy of serotonin-reuptake inhibitors in children with anxiety disorders. METHODS: We studied 128 children who were 6 to 17 years of age; who met the criteria for social phobia,
separation anxiety disorder, or generalized anxiety disorder; and who had received psychological treatment for three weeks without improvement. The children were randomly
assigned to receive fluvoxamine (at a maximum of 300 mg per day) or placebo for eight weeks and were evaluated with rating scales designed to assess the degree of anxiety and
impairment. RESULTS: Children in the fluvoxamine group had a mean (+/-SD) decrease of 9.7+/-6.9 points in symptoms of anxiety on the Pediatric Anxiety Rating Scale (range of
possible scores, 0 to 25, with higher scores indicating greater anxiety), as compared with a decrease of 3.1+/-4.8 points among children in the placebo group (P<0.001). On the
Clinical Global Impressions-Improvement scale, 48 of 63 children in the fluvoxamine group (76 percent) responded to the treatment, as indicated by a score of less than 4, as
compared with 19 of 65 children in the placebo group (29 percent, P<0.001). Five children in the fluvoxamine group (8 percent) discontinued treatment because of adverse events, as
compared with one child in the placebo group (2 percent). CONCLUSIONS: Fluvoxamine is an effective treatment for children and adolescents with social phobia, separation anxiety
disorder, or generalized anxiety disorder.
6. Walkup, J., Labellarte, M., Riddle, M. A. et al. (2002). Treatment of pediatric anxiety disorders: an open-label extension of the research units on pediatric psychopharmacology
anxiety study. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 12, 175-88.
Abstract
BACKGROUND: An 8-week placebo-controlled study, the Research Units on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study, documented beneficial effects of fluvoxamine in the
treatment of pediatric social anxiety, separation anxiety, or generalized anxiety disorders. Following completion of this study, participants were invited to enter a 6-month open-label
treatment phase designed to examine three issues: (a) long-term maintenance of response in fluvoxamine responders, (b) acute response to fluoxetine in fluvoxamine nonresponders,
and (c) acute response to fluvoxamine in placebo nonresponders. METHODS: Participants aged 6-17 years meeting criteria for social anxiety, separation anxiety, or generalized
anxiety disorders previously treated in an 8-week placebo-controlled trial (n = 128) were offered open treatment. Changes in symptoms of anxiety during open treatment were
assessed in three groups: (a) fluvoxamine responders maintained on fluvoxamine, (b) fluvoxamine nonresponders changed to fluoxetine, and (c) placebo nonresponders changed to
fluvoxamine. Response was defined based on Clinical Global Impression criteria. RESULTS: During 6 months of continued open treatment, anxiety symptoms remained low in 33 of
35 (94%) subjects who initially responded to fluvoxamine. Among 14 fluvoxamine nonresponders switched to fluoxetine, anxiety symptoms appeared significantly improved in 10 (71%)
subjects. Finally, among 48 placebo nonresponders, 27 (56%) showed clinically significant improvement in anxiety on fluvoxamine. CONCLUSION: The current findings concerning
extended treatment of pediatric anxiety disorders are only preliminary, because treatment was uncontrolled. Results suggest that an initial fluvoxamine response is likely to be retained
with continued treatment, that some fluvoxamine nonresponders may respond to fluoxetine, and that some placebo nonresponders may respond to fluvoxamine.
7. Walkup, J. T., Labellarte, M. J., Riddle, M.A. et al. (2003). Searching for moderators and mediators of pharmacological treatment effects in children and adolescents with anxiety
disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 13-21.
Abstract
2006-03-23
OBJECTIVE: To examine whether age, gender, ethnicity, type of anxiety disorder, severity of illness, comorbidity, intellectual level, family income, or parental education may function
as moderators and whether treatment adherence, medication dose, adverse events, or blinded rater's guess of treatment assignment may function as mediators of pharmacological
treatment effect in children and adolescents with anxiety disorders. METHOD: The database of a recently reported double-blind placebo-controlled trial of fluvoxamine in 128 youths
was analyzed. With a mixed-model random-effects regression analysis of the Pediatric Anxiety Rating Scale total score, moderators and mediators were searched by testing for a
three-way interaction (strata by treatment by time). A two-way interaction (strata by time) identified predictors of treatment outcome. RESULTS: No significant moderators of efficacy
were identified, except for lower baseline depression scores, based on parent's (but not child's) report, being associated with greater improvement (p < .001). Patients with social
phobia (p < .05) and greater severity of illness (p < .001) were less likely to improve, independently of treatment assignment. Blinded rater's guess of treatment assignment acted as a
possible mediator (p < .001), but improvement was attributed to fluvoxamine, regardless of actual treatment assignment. Treatment adherence tended to be associated (p = .05) with
improvement. CONCLUSIONS: In this exploratory study, patient demographics, illness characteristics, family income, and parental education did not function as moderators of
treatment effect. Social phobia and severity of illness predicted less favorable outcome. Attribution analyses indicated that study blindness remained intact. The presence of
concomitant depressive symptoms deserves attention in future treatment studies of anxious children.
Kognitiv beteendeterapi i kombination med antidepressiva läkemedel
Trots att det i klinisk praxis inte är ovanligt att flera insatser kombineras och ett multimodalt angreppssätt rekommenderas vid behandling av ångestsyndrom hos barn och ungdomar,
saknas det studier av effekten av systematisk kombinationsbehandling för panikångestsyndrom. Det har gjorts en studie av Imipramin och KBT för barn med ångest, depression och
skolvägran. Resultaten visar att Imipramin i kombination med KBT är signifikant bättre än placebo och KBT.
8. Bernstein, G. A., Borchardt, C. M., Perwien, A. R. et al. (2000). Imipranine plus cognitive-behavioral therapy in the treatment of school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,
39, 276-83.
Abstract
OBJECTIVE: To investigate the efficacy of 8 weeks of imipramine versus placebo in combination with cognitive-behavioral therapy (CBT) for the treatment of school-refusing
adolescents with comorbid anxiety and major depressive disorders. METHOD: This was a randomized, double-blind trial with 63 subjects entering the study and 47 completing.
Outcome measures were weekly school attendance rates based on percentage of hours attended and anxiety and depression rating scales. RESULTS: Over the course of treatment,
school attendance improved significantly for the imipramine group (z = 4.36, p < .001) but not for the placebo group (z = 1.26, not significant). School attendance of the imipramine
group improved at a significantly faster rate than did that of the placebo group (z = 2.39, p = .017). Over the 8 weeks of treatment, there was a significant difference between groups on
attendance after controlling for baseline attendance; mean attendance rate in the final week was 70.1% +/- 30.6% for the imipramine group and 27.6% +/- 36.1% for the placebo group
(p < .001). Defining remission as 75% school attendance, 54.2% of the imipramine group met this criterion after treatment compared with only 16.7% from the placebo group (p =
.007). Anxiety and depression rating scales decreased significantly across treatment for both groups, with depression on the Children's Depression Rating Scale-Revised decreasing
at a significantly faster rate in the imipramine group compared with the placebo group (z = 2.08, p = .037). CONCLUSIONS: Imipramine plus CBT is significantly more efficacious than
placebo plus CBT in improving school attendance and decreasing symptoms of depression in school-refusing adolescents with comorbid anxiety and depression.
Familjeterapi
Familjeterapeutisk behandling är som regel problemorienterad, salutogent inriktad och tidsbegränsad. Syftet är att hjälpa familjen att komma tillrätta med dysfunktionella
samspelsmönster så att problem kan lösas, hinder för utveckling undanröjas och resurser frigöras för barnets fortsatta utveckling och välbefinnande. Det finns inga specifika metoder
utarbetade för behandling av ångestsymtom. Familjeterapi kan ha betydelse för att minska stress inom familjen som annars kan vidmakthålla ångestproblematiken.
9. Carr, A. (2001). Evidence-based practice in marital and family therapy. In family therapy - concepts, process and practice. s.500-502. John Wiley and Sons Ltd. England.
2006-03-23
Psykoanalys och psykodynamisk psykoterapi
Psykodynamisk psykoterapi kan ske i form av lekterapi för barn eller samtalsterapi (individuellt eller i grupp) när det gäller ungdomar. I terapin ges barnet/ungdomen möjlighet att inom
ramen för relationen till terapeuten arbeta igenom olösta inre konflikter, återta projektioner och på så sätt komma till rätta med ångesten. Innan terapin påbörjas görs bedömning av
barnets/den unges och föräldrarnas möjlighet att tillgodogöra sig behandlingen samt av de yttre förutsättningarna för kontakten. Parallellt med terapin har också föräldrarna en
behandlingskontakt med undantag av en del fall med äldre ungdomar. Man eftersträvar dock alltid att föräldrarna är införstådda med behandlingen även om de inte själva deltar.
Vanligen sträcker sig psykodynamisk terapi över en tidsperiod av ca två år men i praktiken sker även psykodynamiskt inriktad behandling över kortare tid. Det saknas kontrollerade
studier för att kunna uttala vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi vid ångeststörningar. Metoden har dock stor beprövad erfarenhet.
11. Target, M., Fonagy, P. (1994). Efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorder. American Academy of Child and Adolescents Psychiatry, 33, 3, 361-371.
Abstract
This is the second report from a chart review of 763 cases of child psychoanalysis and psychotherapy at the Anna Freud Centre. METHOD: Three hundred fifty-two children and
adolescents were identified who met DSM-III-R criteria for emotional disorders or who had sleep or somatoform symptoms with marked emotional disturbance. Two hundred fifty-four
were treated in full psychoanalysis, the remainder one to three times per week, for an average of 2 years. Outcome was indicated by diagnostic change and by change in overall
adaptation, measured by the Children's Global Assessment Scale (CGAS). RESULTS: Of those treated for at least 6 months, 72% showed reliable improvement in adaptation, 24%
still had some diagnosis at termination, and 15% still had an emotional disorder. Simple phobias were most likely to remit, and depressed children were least likely to return to normal
CGAS levels. Children younger than 11 years were considerably more likely to be well at the end of treatment. Intensive treatment generally led to greater improvements,
independently of age and treatment length. Certain disorders, and more severe pathology, required intensive treatment; 50% of severe cases showed no improvement in
psychotherapy. Thirty-one percent of variance in CGAS change could be predicted, and greater than 50% when diagnostic groupings were examined separately. CONCLUSION:
Despite methodological limitations, the study identifies predictors of improvement (e.g., younger age, phobic symptoms, intensity and length of treatment) and shows that severe or
pervasive pathology requires intensive analytic help.
Effekt av åtgärd
A. Sjuklighet - död kan förhindras
B. Tillståndet kan botas
C. Sjuklighet påverkas mycket, överlevnaden förlängs
D. Sjukligheten påverkas i viss utsträckning
E. Ingen effekt,
F. Risk för försämring
Grad av vetenskaplig dokumentation för effekt baserad på studier av barn och ungdomar
God = Två eller flera oberoende relevanta RCT med statistisk signifikanta och entydiga resultat eller metaanalyser med entydiga resultat,
Viss = Flera kontrollerade studier eller enstaka mindre RCT med entydiga resultat eller större RCT med divergerande resultat.
Ringa = Fallserier vid olika centra och/eller enstaka kontrollerade studier eller enstaka RCT med motsägelsefulla resultat.
Ingen = Enstaka fallbeskrivningar.
2006-03-23
Risk med åtgärd
Stor Risk
Måttlig risk
Liten risk
Om möjligt anges andelen riskpatienter, exempelvis < 5%
Qaly
Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår alternativt vunnet levnadsår.
Låg < 100 000 kr/QALY alternativt vunnet levnadsår
Måttlig 100 000 – 500 000 kr/QALY alternativt vunnet levnadsår
Hög 500 000 – 1 miljon kr/ QALY alternativt vunnet levnadsår
Mycket hög > 1 miljon kr/QALY alternativt vunnet levnadsår
Ej bedömningsbar
Nytta av åtgärd
Sammanvägning av beprövad erfarenhet, effekt av åtgärd, grad av vetenskaplig dokumentation, risk med åtgärd och kostnadseffektivitet.
Bedöm graden av nytta från 1-4, där 1 är stor och 4 är liten.
Vårdnivå
L = Länssjukvård
R = Regional vård
H = Högspecialiserad vård
Vårdform
SV = Slutenvård
ÖV = Öppenvård