Download Ultrassonografia com doppler e a correlação

PIMUD
Programa de Informações Médicas UD
Esta é uma cortesia, cópia de matéria publicada no jornal
“Interação Diagnóstica”.
Ultrassonografia com Doppler e a correlação dos achados
tomográficos na compressão arterial da
Síndrome do Desfiladeiro Torácico.
Introdução
A Ultrassonografia com Doppler é importante método na investigação da compreensão
vascular na síndrome do desfiladeiro torácico, que se caracteriza por sinais e sintomas de
compressão do plexo braquial, artéria subclávia e/ou veia subclávia ao passar pelo desfiladeiro
torácico.
Figura 1 e 2: A avaliação dinâmica com Doppler, durante a realização das manobras,
mostra redução progressiva nas velocidades de fluxo arterial, culminando com ausência de fluxo
caracterizável.
Relato de caso:
Masculino, 16 anos, apresentando ectasia venosa no membro superior esquerdo; sem dor
ou queixas neurológicas.
Ao exame físico, às manobras, foi caracterizada assimetria pelo pulso direto/esquerdo.
Veio ao serviço para a realização de ultrassonografia com Doppler que demonstrou, ao
repouso, fluxo com padrão espectral trifásico e velocidades dentro da normalidade com todos os
segmentos avaliados.
Às manobras dinâmicas, foi caracterizada alteração no padrão espectral com sinais de
compressão arterial.
Ao realizar estudo tomográfico com manobras foi comprovada a compressão
costoclavicular esquerda, sem outros achados associados. Destacamos que os estudos de
imagem devem ser realizados com manobras apropriadas para provocar a compressão.
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FIGURA 3: A avaliação dinâmica comparativa do membro contra-lateral não mostra
alterações de fluxo ao Doppler.
Discussão:
O desfiladeiro torácico ou junção cervico-toraco-braquial se estende da coluna cervical e
mediastino até a borda inferior do músculo peitoral menor e inclui três compartimentos (triângulo
interescaleno, espaço costoclavicular e o espaço retropeitoral menor). O triângulo interescaleno é
o mais medial. Limitado anteriormente pelo músculo escaleno anterior, posteriormente pelo
músculo escaleno posterior e médio e inferiormente pela primeira costela. Por ele passam a
artéria subclávia e três troncos do plexo branquial (C5 a T1). O espaço costoclavicular é o
compartimento intermediário. Limitado superiormente pela clavícula, anteriormente pelo músculo
subclávio e posteriormente pela primeira costela e músculo escaleno médio. Contém a veia e
artéria subclávia e três troncos do plexo braqual (C5 e T1).
O espaço retropeitoral menor é o mais lateral. Limitado anteriormente pela borda posterior
do peitoral menor, posteriormente e superiormente pelo músculo subescapular e posteriormente
e inferiormente pela parede torácica anterior.
A síndrome do desfiladeiro torácico é uma síndrome compressiva dinamicamente induzida,
produzida pela elevação do braço, que causa o estreitamento do espaço costoclavicular e do
espaço retropeitoral menor. O espaço costoclavicular é o local mais comum de compressão
arterial e o triângulo interescaleno é o segundo mais comum. Geralmente ocorre entre os 20 e 40
anos de idade, com predomínio em mulheres (4:1).
FIGURA 4 e 5: Avaliação da artéria subclávia em repouso e durante manobras de
provocação (hiperabdução, rotação da cabeça e inspiração profunda).
FIGURA 6, 7 e 8: Compressão da artéria subclávia esquerda entre o primeiro arco costal e
a clavícula, com interrupção do fluxo.
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FIGURA 9, 10 e 11: No repouso, existe moderada dilatação da artéria subclávia esquerda
após o local da compressão.
Na síndrome arterial, os sintomas são causados por insuficiência arterial e incluem
fraqueza, sensação de frio e dor na extremidade do membro. Nos casos de compressão severa
pode ocorrer trombose da artéria subclávia com imobilização periférica.
As principais causas são as anormalidades esqueléticas do processo transverso de C7 ou
do primeiro arco costal (primeira costela torácica e costelas cervicais) e alterações nos tecidos
moles adjacentes, como hipertrofia muscular e alterações congênitas musculares.
A ultrassonografia é um importante método no estudo da compressão vascular na
síndrome do desfiladeiro torácico; devendo ser realizada da forma dinâmica com manobras
especificas para esta pesquisa. As manobras são as mesmas utilizadas no exame físico (braço
em posição neutra 90°, 120°, 180° de abdução), visa ndo a caracterização de alterações ao
estudo com Doppler. Sua maior vantagem é a possibilidade de comparar dinamicamente os
sintomas e a vascularização e sua capacidade de realizar o exame em pé ou sentado, da mesma
forma que é realizado o exame físico.
Sua desvantagem é não ser capaz de demonstrar o local exato da compressão arterial,
vale também lembrar que uma parcela dos pacientes tem alterações de pulso e ao Doppler, sem
sintomas clínicos.
FIGURA 12, 13, 14, 15, 16 E 17: Em outro paciente verificamos vértebra de transição
cérvico-torácico bilateral, com processos unciformes e arcos costais rudimentares.
Também se observa, uma artéria subclávia direita pérvia que apresenta dilatação
fusiforme no seu segmento médio. Durante a manobra de provocação, este mesmo segmento
arterial é comprimido, interrompendo a passagem do fluxo de contraste. A compressão ocorre
entre a região da neoarticulação (entre a costela cervical direita e o primeiro arco costal) e a
clavícula.
O exame de Tomografia Computadorizada é realizado primeiro com o braço junto ao corpo
e depois com os braços elevados (hiperabdução), rotação ipsilateral da cabeça e inspiração
profunda para tentar reproduzir os sintomas de compressão neurovascular. Material de contraste
é administrado nas duas fases, no braço assintomático, para obter uma opacificação exclusiva
das artérias subclávias e axilares, sem artefatos venosos. Começa-se o exame 15-20 segundos
após o início da injeção de contaste. As limitações incluem a dificuldade em avaliar o plexo
braquial devido a resolução de contraste limitado, restrição à abdução do ombro pelo aparelho
tomográfico e o exame na posição supina que altera o padrão de compressão.
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