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Propedêutica II
Sistema Vascular Periférico
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
O Sistema Vascular Periférico
Faculdade Evnagélica
do Parana (FEPAR)
Agosto/2007
Grupo de Estudos em
Semiologia e
Propedeutica (GESEP)
Sintomas Vasculares Comuns
Dor nos braços ou pernas.
Neste módulo estudaremos as alterações circulatórias periféricas,
enfatizando as técnicas para o reconhecimento clínico das lesões
venosas e arteriais periféricas. Iniciaremos estudando os
elementos essenciais da anatomia vascular periférica.
Anatomia e Fisiologia
Em relação as principais artérias, devemos
destacar as seguintes, ressaltando as áreas
em que podem ser palpadas:
Braquial: localizada na dobra do cotovelo e
logo acima dela, medialmente ao tendão do
bíceps.
Radial: localizada na região lateral da
superfície flexora do punho.
Ulnar: localizada na região medial da
superfície flexora do punho.
Femoral: localizada abaixo do ligamento
inguinal, entre a crista ilíaca ântero-superior
e a sínfise pubiana.
Poplítea: localizada atrás do joelho.
Pediosa: localizada no dorso do pé
(lateralmente ao tendão extensor do 1º
MTF).
Tibial posterior: localizada atrás do maléolo
medial do tornozelo.
No que se refere as veias, as de maior
significado clínico estao localizadas nos
embros inferiores, sendo elas:
Veia Safena Interna (magna), que drena
para a veia Femoral.
Veia Safena Externa (menor), que drena
para o sistema venoso profundo e daí para
a veia Femoral.
Veias Comunicantes, que unem a safena
interna e externa.
E importante lembrarmos que as veias
profundas (femoral e poplítea) transportam
90% do retorno venoso, enquanto as veias
superficiais (safenas interna e externa)
Claudicação intermitente.
Extremidades frias, pálidas, parestésicas
e com perda de pelos.
Alteração de cor dos dedos em tempo
frio.
Edema de panturrilhas, pernas e pés.
transportam 10% do retorno venoso.
No qe se refere ao sistema linfático
devemos saber que o mesmo é uma
extensa rede de canais vasculares que
drenam linfa do tecido para a circulação
venosa. Já os Gânglios linfáticos são
estruturas arredondados com 1 a 2cm e
que tem por função englobar restos
celulares e bactérianos, sendo que os mais
acessíveis ao exame clínico sao os
cervicais, axilares e dos braços e pernas.
Os gânglios axilares drenam maior parte
do memb ro superior, enquanto os
epitrocleares drenam a superfície ulnar do
antebraço, os dedos mínimo e anular e a
superfície adjacente do dedo médio.
Em relação aos membros inferiores temos
a cadeia horizontal, que drena as porções
superficiais da região inferior do abdome,
nádegas, genitália externa (exceto
testículos), o canal anal e a região perianal,
bem como a porção inferior da vagina. A
cadeia vertical, por sua vez, drena todo o
membro inferior. exceto o calcanhar e a
face externa do pé.
No que se refere as trocas líquidas entre o
interstício e o leito vascular capilar, o
mesmo se dá basicamente por diferenças
nos gradientes pressóricos e osmóticos
destas estruturas. Assim, a pressão
hidrostática arterial é maior do que a
venosa e a pressão coloidosmótica
intersticial e maior na parte arterial do que
na parte venosa, favorecendo assim a
remoção dos excessos de fluídos e de
protéinas do interstício.
Edema com eritema ou dor.
Técnica de Exame
MMSS:
Tamanho, simetria e cor da pele
Pulso radial e pulso braquial
Gânglios linfáticos epitrocleares
MMII:
Tamanho, simetria e cor da pele
Pulso femoral e gg. Inguinais
Pulso poplíteo, pedioso e tibial posterior
Edema periférico - cacifo
Classificação dos Pulsos
Célere ! 4+
Aumentado ! 3+
Normal ! 2+
Reduzido ! 1+
Ausente ! 0
Fenômeno de Raynoud
É uma alteração da
coloração da pele das
mãos, caracterizada pela
sequencia Palidez –
Cianose – Vermelhidão.
Exame Físico Vascular
Pulso Radial ! Face lateral da superfície flexora do punho com a ponta dos dedos A
flexão parcial do punho pode ajudar a otrnar o pulso mais evidente.
Pulso Braquial ! Medialmente ao tendão do bíceps na prega antecubital ou entre os
tendões do músculos bíceps e tríceps. Uma discreta flexao do cotovelo facilita a análise.
Gânglios Epitrocleares ! Cotovelo a 90º com o antebraço apoiado, palpando-se sulco
do bíceps e tríceps, a 3cm do epicôndilo medial.
Pulso Femoral ! Comprima logo abaixo do ligamento inguinal, entre a crista ilíaca
ântero-superior e a sínfise pubiana.
Pulso Poplíteo ! Com o joelho fletido e relaxado, comprimir a fossa poplítea para sentir
o pulso. Pode-se também proceder a flexão do joelho a 90º, estando a região inferior da
perna relaxada sobre o braço do examinador, que faz a compressão profunda do oco
poplíteo com os polegares.
Pulso Pedioso ! Palpar no dorso do pé, na região imediatamente lateral ao tendão
extensor do grande artelho.
Tibial Posterior ! Localizado abaixo do maléolo medial do tornozelo.
Gangrena
Gânglios Inguinais ! Avaliar os grupos horizontal e vertical, no que se refere ao
tamanho, consistência, dor e mobilidade.
Testes e Manobras Especiais
Insuficiência Venosa
Teste de Allen ! Utilizado para verificar a permeabilidade da artéria radial ou da ulnar
antes da realização da punção da artéria radial para coleta de amostras de sangue. Para
este teste, o paciente deve estar em pé com os membros superiores erguidos e a palma
das mãos voltadas para a frente. Comprime-se então a artéria radial para estudar a ulnar
e vice-versa. O resultado é negativo se ambas as mãos permanecem cm a mesma
coloração, pois isto significa permeabilidade da artéria não comprimida. Será positivo
quando ocorrer maior palidez da mão cuja artéria está comprimida, pois isto significa
obstrução da outra artéria.
Alterações Posturais da Cor ! Eleve as 2 pernas a 60º até induzir um pico de palidez
nos pés (geralmente em 1 min), sendo que palidez acentuada, sugere IAC. Após elevar os
pé, peça para o paciente ficar sentado e reto com as 2 pernas pendentes. Compare os 2
pés, avaliando o retorno da coloração rósea à pele (n ! 10s) e o enchimento das vv. dos
pés e tornozelos (n ! 15s).
Mapeamento de Veias Varicosas ! Uma onda de pressão palpável indica que as duas
partes das veia estão conectadas.
Teste do Enchimento Retrógrado ou de Trendelemburg ! O Paciente inicialmente
permanece em decúbito dorsal. Soliciata-se que eleve uma perna a 90º para esvaziá-la de
sangue venoso. O examinador oclue a safena interna na região superior da coxa. Solicitase ao paciente para ficar em pé, enquanto a veia é mantida ocluída. Observe o
enchimento venoso da perna: normal ou negativo é quando o enchimento de baixo para
cima ocorre em ± 35s. Se se for mais rápido, indica que as veias comunicantes estão
com as válvulas incompetentes. Depois de ficar em pé por 20s, libere a compressão e
pesquise o surgimento de novos enchimentos venosos (normal ou negativo é não
ocorrer). Enchimento adicional súbito das vv. Superficiais indica válvulas incompetentes
na veia safena.
Sinal de Cacifo
Prova de Adson (Manobra do Escaleno) !
Este exame serve para comprovar a
compressão da artéria subclávia, causando o assim chamado Síndrome do desfiladeiro
toráxico. Para esta manobra o paciente deve estar em posição anatômica, sendo que o
examinador, postado atrás do paciente, toma o pulso radial. O paciente então roda a cabeça
para o lado oposto ao do braço examinado, sendo que o examinador, com a outra mão, por
trás, traciona o queixo dop paciente, para assim forçar a rotação e concomitante
hiperextensão da cabeça. Procede-se então ao levantamento de todo o membro superior
até a horizontal, com afastamento do membro para trás. A prova será positiva quando,
durante esta manobra, desaparecer o pulso radial com ausculta de sopro na região de
projeção da artéria subclávia ou ocorrer dor em choque. A prova será negativa se o pulso
radial permanecer e não ocorrer sopro ou choque.
Pesquisa de Edemas
É necessário estabelecer uma compressão por aproximadamente 5 segundos na região
selecionada (dorso do pé, atrás dos maléolos distais, sobre a regiao pré-tibial e na região
sacral), em busca do sinal de cacifo, que se caracteriza pela ocorrência de depressão na
pele à compressão. O edema pode ser classificado de acordo com o tamanho do cacifo (1+
2mm, 2+ 4mm, 3+ 6mm, 4+ 8mm).
Lembre-se de que edema sem cacifo sugere linfedema ou mixedema.
Sinais e sintomas da Insuficiência Vascular Periférica
Linfedema
Claudicação intermitente, podendo evoluir para ocorrência de dor em repouso
Pulsos reduzidos ou ausentes
Cor pálida (elevação do membro) e vermelho-escura (membro pendente)
Temperatura fria
Edema ausente
Alterações tróficas
Pode ocorrer gangrena
Úlceras em artelhos e áreas de trauma
Sinais e Sintomas de Insuficiência Venosa Crônica
Ausência de dor ou dor discreta.
Pulsos normais.
Cor normal ou cianótica
Temperatura normal
Edema acentuado
Dermatite ocre
Úlceras em tornozelo (face interna)
Não ocorre gangrena
Professores
Bibliografia Básica:
BATES, B. Propedêutica Médica. 8a ed. Guanabara Koogan, 2004.
Dr. Ivan Paredes
EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
Dr. Carlos Caron
TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do diagnóstico
físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Dr. Joachim Graf
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo
“portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens,
etc.
http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados
por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc.
Contato com o grupo de professores:
[email protected]
Home Page da Disciplina:
http://web.mac.com/ivanjose/GESEP
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica)
Faculdade Evangélica do Paraná
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR