Download Anatomia grandes vasos e projeções coronárias

Angiografia Coronária:
Anatomia e Projeções

Márcio Alves de Urzêda, M.D.; MSc
TRONCO PULMONAR
Comprimento
aproximado de 5cm e
diâmetro semelhante
ao da aorta vizinha
À esquerda da aorta
ascendente
Inferior ao arco
aórtico
Bifurca-se nas
proximidades do
arco da aorta
• Relaciona-se posteriormente com a bifurcação da traquéia,
anteriormente com a pleura mediastínica pulmão esquerdo
e pleura mediastinal e medialmente com a aorta ascendente
TRONCO PULMONAR
• Origina do ventrículo direito
• Sob pressão relativamente alta (pressão sistólica de 20 a 30
mmHg) e de modo pulsátil
• Bifurca-se em duas artérias pulmonares
– Direita
– Esquerda
• Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em
artérias segmentares pulmonares
• Ao entrar nos pulmões, esses ramos se dividem e
subdividem até formarem capilares, em torno alvéolos nos
pulmões.
• Hematose
Esquerda: 3 a 5 centímetros de
comprimento e 15 a 20 milímetros
de diâmetro
Direita: 5 a 6 centímetros de
extensão e 20 a 25 milímetros
de calibre
• Artéria pulmonar direita:
– é mais comprida e mais calibrosa do que a artéria
pulmonar esquerda
– passando por baixo do arco da aorta
e
ventralmente ao brônquio
principal direito
alcança o hilo
• Artéria pulmonar esquerda:
– partindo do tronco pulmonar e
passando
ventralmente ao
brônquio principal
esquerdo alcança
o hilo
– ligada ao arco da aorta pelo ligamento arterioso
AORTA
Diâmetro de 2 a 3 cm
Quatro divisões
Emerge do ventrículo
esquerdo, posterior
ao tronco pulmonar
Artéria elástica, de
túnica espessa e
constituída, em
grande parte, por
lâminas de tecido
elástico
Paredes nutridas por
"vasa-vasorum"
AORTA
• Aorta Ascendente
– É um pouco dilatada em sua raiz pela presença dos chamados "seios
aorticos" - três saliências em sua parede
– Ramos da aorta ascendente são as artérias coronárias direita e
esquerda
• Arco Aórtico
– Curvatura que dirige para a esquerda, ventralmente a traquéia,
voltando-se a seguir para baixo, por baixo do brônquio esquerdo à
esquerda da traquéia e do esôfago
– Três ramos: tronco arterial braquiocefálico esquerdo, artéria carótida
comum esquerda e artéria subclávia esquerda
AORTA
• Aorta Descendente
– Trecho torácico:
• Até aproximadamente ao nível da 12ª vértebra
torácica
• Ramos: Artérias intercostais , Artérias brônquicas,
Artérias esofagianas e Artérias Frênicas
– Trecho abdominal:
• À partir do hiato aórtico do diafragma (nível de T12)
até a bifurcação
• Irrigação da região abdominal e membros inferiores
CORONÁRIAS
CORONÁRIAS
• Artéria coronária direita
– Corre no sulco coronário ou atrioventricular
– Dá origem ao ramo marginal direito supre a margem
direita do coração à medida que corre para o ápice
– Após curva-se para esquerda e contínuo o sulco coronário
até a face posterior do coração emite a artéria
interventricular posterior que desce no sulco
interventricular posterior em direção ao ápice do
coração, suprindo ambos os ventrículos.
CORONÁRIAS
• Artéria coronária esquerda
– Passa entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar
– Divide-se em dois ramos: ramo descendente anterior esquerdo
e um ramo circunflexo
– O ramo descendente anterior passa ao longo do sulco
interventricular em direção ao ápice do coração e supre ambos
os ventrículos.
– O ramo circunflexo corre o sulco atrioventricular em torno da
margem esquerda até a face posterior do coração, originando
assim a artéria marginal esquerda que supre o ventrículo
esquerdo.
Padrões de Circulação Coronária
 Dominância direita (70-85%) - coronária direita estende-se
além do cruxcordis e dá origem aos ramos e descendente
posterior e ventricular posterior
 Dominância esquerda (8-15%) - os ramos DP e VP originamse da porção distal da artéria circunflexa
 Co-dominância ou padrão balanceado (~7%) - a coronária
direita dá origem ao ramo descendente posterior e a
circunflexa aos ramos ventriculares posteriores (e,
eventualmente, a outro ramo DP)
Ramos da Coronária Direita
• Ramo do cone - origina-se da coronária direita em 50% dos casos
e diretamente da aorta na outra metade . Percorre a parede
anterior e superior do ventrículo direito e forma o anel
anastomótico de Vieussens ao nível da valva pulmonar;
• Artéria do nó sinusal;
• Ramos agudos marginais – suprem a parede livre do VD;
• Ramo descendente posterior – irriga a porção inferior do septo
interventricular e do VE;
• Ramos ventriculares posteriores – irrigam a parede póstero-lateral
do VE
Ramos da Coronária Esquerda
 Tronco da coronária esquerda:
•
•
•
Origina-se do seio aórtico esquerdo
Cursa atrás da via de saída do VD e dá origem às artérias descendente anterior e
circunflexa
Eventualmente (20 a 37%), um ramo intermediário também origina se
diretamente do tronco;
 Artéria descendente anterior:
• Origina os ramos diagonais (irrigam a parede livre anterolateral do VE) e
ramos septais (que penetram no septo interventricular);
Artéria circunflexa:
• Origina aos ramos obtusos marginais e o ramo
atrioventricular (que continua pelo sulco atrioventricular e
cuja magnitude está relacionada ao padrão de dominância).
Irrigação do Sistema de Condução
• A coronária direita origina o ramo do nó sinusal em 60% dos
casos, independente do padrão de dominância. Nos
restantes o nó sinusal é irrigado por um ramo atrial
esquerdo da artéria circunflexa;
• A artéria do nó AV origina-se da coronária direita quando a
dominância é direita e da artéria circunflexa quando a
dominância é esquerda.
Anomalias Na Origem das Coronárias
Ocorre em 1 a 2% dos casos. Em ordem de freqüência:
• Óstios separados das artérias DA e CX;
• A CX originando-se do seio de Valsalva direito ou da CD;
• Origem alta e anterior da coronária direita;
• Coronária esquerda originando-se do seio de Valsalva direito (tanto em
óstio separado ou como coronária única)*;
• Coronária única#;
• Coronária esquerda originando-se da artéria pulmonar: provoca ICC e
isquemia miocárdica nos primeiros 4 meses de vida. Apenas 25% dos
pacientes chega à vida adulta;
• Coronária direita originado-se da artéria pulmonar.
* e # = risco de morte súbita se um ramo principal cruzar entre a artéria
pulmonar e a aorta
Outras anomalias
• Fístula coronária
• Ponte miocárdica
• Aneurismas
Projeções Angiográficas
• Tronco da coronária esquerda:
– melhor visualizado na projeção AP (especialmente o
óstio) ou com leve angulação caudal (10-20º)
• Artéria descendente anterior:
– 1/3 proximal: OAD caudal e OAE cranial (coração
verticalizado) ou caudal (coração horizontalizado);
– 1/3 médio e distal: OAD ou AP cranial, OAE cranial, lateral
esquerda.
• Artéria circunflexa:
–
–
–
–
1/3 proximal: OAD caudal, OAE caudal e perfil E;
1/3 médio e distal: OD caudal e perfil E;
Origem dos ramos marginais: AP ou OAD caudal;
Ramo DP (dominância E): OAD cranial e OAE cranial.
• Coronária direita:
– 1/3 proximal : OAD simples;
– Bifurcação distal: OAD cranial;
– 1/3 médio: OAD simples.
• Implante de mamária esquerda-DA:
– Anastomose distal: perfil E
ARCO DA AORTA
ARCO DA AORTA
• Origem à três artérias
– 1 - Tronco braquiocefálico arterial
• Artéria carótida comum direita
• Artéria subclávia direita
– 2 - Artéria carótida comum esquerda
– 3 - Artéria subclávia esquerda
Carótidas Comum
• Na borda superior da laringe, se dividem em artéria carótida externa e
- artéria carótida interna
– Penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso
temporal
– perfura a dura-máter e a aracnóide e, no início do sulco
lateral, dividi-se em dois ramos terminais: as artérias
cerebrais média e anterior
– bloqueada pode levar a morte cerebral irreversível
Anatomia Coronária Considerações
Gerais
• A artéria descendente anterior e o ramo ventricular
posterior correm, respectivamente, na porção superior e
inferior do septo interventricular (que separa o
ventrículos)
• As artérias circunflexa e coronária direita correm no sulco
atrioventricular (que separa os átrios dos ventrículos)
Anatomia Coronária
Padrões de Circulação Coronária
• Dominância direita (70-85%) – coronária direita
estende-se além do crux cordis e dá origem aos
ramos descendente posterior e ventricular
posterior
• Dominância esquerda (8-15%) - os ramos
descendente posterior e ventricular posterior
originam-se da porção distal da artéria circunflexa
• Co-dominância ou padrão balanceado (~7%) – a
coronária direita dá origem ao ramo descendente
posterior e a circunflexa aos ramos ventriculares
posteriores (e, eventualmente, a outro ramo DP)
Dominância Direita
Dominância Direita
Dominância Esquerda
Dominância Esquerda
Padrão Balanceado
Padrão Balanceado
Padrão Balanceado
Irrigação do Sistema de Condução
• A coronária direita origina o ramo do nó sinusal
em 60% dos casos, independente do padrão de
dominância. Nos restantes 40% dos casos, o nó
sinusal é irrigado por um ramo atrial esquerdo da
artéria circunflexa;
• A artéria do nó AV origina-se da coronária direita
quando a dominância é direita e da artéria
circunflexa quando a dominância é esquerda.
Ramos da Coronária Direita
• Ramo do cone – origina-se da coronária direita em 50%
dos casos e diretamente da aorta na outra metade dos
casos. Percorre a parede anterior e superior do
ventrículo direito e forma o anel anastomótico de
Vieussens ao nível da valva pulmonar;
• Artéria do nó sinusal;
• Ramos agudos marginais – suprem a parede livre do VD;
• Ramo descendente posterior – irriga a porção inferior
do septo interventricular e do ventrículo esquerdo;
• Ramos ventriculares posteriores – irrigam a parede
póstero-lateral do ventrículo esquerdo.
Ramos da Coronária Esquerda
• Tronco da coronária esquerda – origina-se do seio aórtico esquerdo.
Cursa por detrás da via de saída do ventrículo direito e dá origem às
artérias descendente anterior e circunflexa. Eventualmente (20 a
37%), um ramo intermediário também origina-se diretamente do
tronco;
• Artéria descendente anterior: percorre a porção anterior do septo
interventricular em direção ao ápex, dando origem a ramos diagonais
(irrigam a parede livre anterolateral do VE) e ramos septais (que
penetram no septo interventricular);
• Artéria circunflexa – percorre o sulco atrioventricular posterior, dando
origem aos ramos obtusos marginais e ao ramo atrioventricular (que
continua pelo sulco atrioventricular e cuja magnitude está relacionada
ao padrão de dominância).
Anomalias Na Origem das Coronárias
Ocorre em 1 a 2% dos casos. Em ordem de freqüência:
• Óstios separados das artérias DA e CX;
• ACX originando-se do seio de Valsalva direito ou da coronária direita;
• Origem alta e anterior da coronária direita;
• Coronária esquerda originando-se do seio de Valsalva direito (tanto
em óstio separado ou como coronária única)*;
• Coronária única#;
• Coronária esquerda originando-se da artéria pulmonar: provoca ICC e
isquemia miocárdica nos primeiros 4 meses de vida. Apenas 25% dos
pacientes chega à vida adulta;
• Coronária direita originado-se da artéria pulmonar.
* e # = risco de morte súbita se um ramo principal cruzar entre a artéria pulmonar e a aorta
ACX Anômala
ACX Anômala
Outra Anomalias Coronárias
• Fístulas coronárias: 50% dos pacientes são assintomáticos.
Entretanto, pode causar ICC, endocardite bacteriana, isquemia
miocárdica ou ruptura de um aneurisma. Local de drenagem:
ventrículo direito (41%), átrio direito (26%), artéria pulmonar
(17%), ventrículo esquerdo (3%), veia cava superior (1%);
• Ponte miocárdica: trajetos intramiocárdios de coronárias (mais
freqüentemente da artéria DA), onde a luz é comprimida
durante a sístole. Pode ser causa de isquemia de etiologia não
aterosclerótica;
• Aneurismas: etiologia – arterite (Kawasaki, poliarterite nodosa)
ou aterosclerose.
Fístula Coronária
Fístula Coronária
Fístula Coronária
Outra Anomalias Coronárias
• Fístulas coronárias: 50% dos pacientes são assintomáticos.
Entretanto, pode causar ICC, endocardite bacteriana, isquemia
miocárdica ou ruptura de um aneurisma. Local de drenagem:
ventrículo direito (41%), átrio direito (26%), artéria pulmonar
(17%), ventrículo esquerdo (3%), veia cava superior (1%);
• Ponte miocárdica: trajetos intramiocárdios de coronárias (mais
freqüentemente da artéria DA), onde a luz é comprimida
durante a sístole. Pode ser causa de isquemia de etiologia não
aterosclerótica;
• Aneurismas: etiologia – arterite (Kawasaki, poliarterite nodosa)
ou aterosclerose.
Ponte Miocárdica
Ponte Miocárdica
Projeções Angiográficas
• Tronco da coronária esquerda: melhor
visualizado na projeção AP (especialmente o
óstio) ou com leve angulação caudal (10-20o);
• Artéria descendente anterior:
– 1/3 proximal: OAD caudal e OAE cranial (coração verticalizado) ou
caudal (coração horizontalizado);
– 1/3 médio e distal: OAD ou AP cranial, OAE cranial, lateral
esquerda.
• Artéria circunflexa:
–
–
–
–
1/3 proximal: OAD caudal, OAE caudal e perfil E;
1/3 médio e distal: OD caudal e perfil E;
Origem dos ramos marginais: AP ou OAD caudal;
Ramo DP (dominância E): OAD cranial e OAE cranial.
OAD “Flat”
OAD Caudal
AP Cranial
OAE Cranial
OAE Caudal (“Spider”)
OAE Cranial
Bifurcação DA-CX
“Abrindo” a Bifurcação DA-CX
“Abrindo” a Bifurcação DA-CX
Ap Caudal
Padrão Balanceado
Padrão Balanceado
Padrão Balanceado
Padrão Balanceado
Padrão Balanceado
Padrão Balanceado
Projeções Angiográficas
• Coronária direita:
– 1/3 proximal : OAE simples;
– Bifurcação distal: OAE cranial;
– 1/3 médio: OAD simples.
OAE Simples
OAE/AP Cranial
Anatomias Diferentes
Bifurcação da CD
Anatomias Diferentes
Bifurcação da CD
Projeções Angiográficas
 Pontes de safena:
– Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas
para visualização das artérias nativas
– Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não
convencionais para visualizar-se a anastomose distal
 Implante de mamária esquerda-DA:
– OAD cranial
– Anastomose distal: perfil E
– OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose
distal
Projeções Angiográficas
 Pontes de safena:
– Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas
para visualização das artérias nativas
– Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não
convencionais para visualizar-se a anastomose distal
 Implante de mamária esquerda-DA:
– OAD cranial
– Anastomose distal: perfil E
– OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose
distal
Ponte de Safena-MG
OAD Simples
Ponte de Safena-MG
OAE Cranial
Ponte de Safena-MG
OAD Cranial
Projeções Angiográficas
 Pontes de safena:
– Geralmente, usa-se projeções semelhantes às empregadas
para visualização das artérias nativas
– Em alguns casos, pode-se recorrer a projeções não
convencionais para visualizar-se a anastomose distal
 Implante de mamária esquerda-DA:
– OAD cranial
– Anastomose distal: perfil E
– OAD caudal: casos de difícil visualização da anastomose
distal
Angiografia Coronária:
Anatomia e Projeções
•
Escolha a alternativa correta:
1. A artéria descendente anterior e o ramo ventricular posterior
correm, respectivamente, na porção superior e inferior do septo
interventricular .
2. O ramo do nó sinusal origina-se da coronária direita em 90% dos
casos.
3. Os ramos agudos marginais suprem a parede lateral do ventrículo
esquerdo.
4. A co-dominância é o padrão de circulação coronária menos
freqüente.
Angiografia Coronária:
Anatomia e Projeções
 Escolha a alternativa correta:
1. A origem anômala da artéria circunflexa é a anomalia de
origem das artérias coronárias mais freqüente .
2. O aneurisma de coronárias pode ter etiologia aterosclerótica
ou ser decorrente de arterites (como a poliarterite nodosa).
3. O anel anastomótico de Vieussens é formado a partir do
ramo descendente posterior e é uma fonte importante de
circulação colateral para a artéria descendente anterior.
4. Os trajetos intramiocárdios são mais freqüentemente
observados no terço médio dos ramos diagonais.
Angiografia Coronária:
Anatomia e Projeções
 Escolha a alternativa correta:
1. A bifurcação distal da coronária direita é melhor visualizada
na projeção OAD simples.
2. A melhor projeção para avaliar o tronco da coronária
esquerda é a OAE 60o.
3. A melhor projeção para visualizar a anastomose da mamária
interna esquerda com a descendente anterior é a lateral
esquerda.
4. O local mais freqüente de drenagem das fístulas coronárias é
o átrio direito.
Coronária Direita em AP
Cranial
Coronária Esquerda em AP
Cranial
Coronária Esquerda em OAE
Cranial
Dominância Esquerda
Dominância Esquerda
Dominância Esquerda
Dominância Direita
Dominância Direita