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PIMUD Programa de Informações Médicas UD Esta é uma cortesia, cópia de matéria publicada no jornal “Interação Diagnóstica”. Ultrassonografia com Doppler e a correlação dos achados tomográficos na compressão arterial da Síndrome do Desfiladeiro Torácico. Introdução A Ultrassonografia com Doppler é importante método na investigação da compreensão vascular na síndrome do desfiladeiro torácico, que se caracteriza por sinais e sintomas de compressão do plexo braquial, artéria subclávia e/ou veia subclávia ao passar pelo desfiladeiro torácico. Figura 1 e 2: A avaliação dinâmica com Doppler, durante a realização das manobras, mostra redução progressiva nas velocidades de fluxo arterial, culminando com ausência de fluxo caracterizável. Relato de caso: Masculino, 16 anos, apresentando ectasia venosa no membro superior esquerdo; sem dor ou queixas neurológicas. Ao exame físico, às manobras, foi caracterizada assimetria pelo pulso direto/esquerdo. Veio ao serviço para a realização de ultrassonografia com Doppler que demonstrou, ao repouso, fluxo com padrão espectral trifásico e velocidades dentro da normalidade com todos os segmentos avaliados. Às manobras dinâmicas, foi caracterizada alteração no padrão espectral com sinais de compressão arterial. Ao realizar estudo tomográfico com manobras foi comprovada a compressão costoclavicular esquerda, sem outros achados associados. Destacamos que os estudos de imagem devem ser realizados com manobras apropriadas para provocar a compressão. UD diagnóstico por imagem Ultrassonografia e Mamografia Digital com Qualidade 32212402 FIGURA 3: A avaliação dinâmica comparativa do membro contra-lateral não mostra alterações de fluxo ao Doppler. Discussão: O desfiladeiro torácico ou junção cervico-toraco-braquial se estende da coluna cervical e mediastino até a borda inferior do músculo peitoral menor e inclui três compartimentos (triângulo interescaleno, espaço costoclavicular e o espaço retropeitoral menor). O triângulo interescaleno é o mais medial. Limitado anteriormente pelo músculo escaleno anterior, posteriormente pelo músculo escaleno posterior e médio e inferiormente pela primeira costela. Por ele passam a artéria subclávia e três troncos do plexo branquial (C5 a T1). O espaço costoclavicular é o compartimento intermediário. Limitado superiormente pela clavícula, anteriormente pelo músculo subclávio e posteriormente pela primeira costela e músculo escaleno médio. Contém a veia e artéria subclávia e três troncos do plexo braqual (C5 e T1). O espaço retropeitoral menor é o mais lateral. Limitado anteriormente pela borda posterior do peitoral menor, posteriormente e superiormente pelo músculo subescapular e posteriormente e inferiormente pela parede torácica anterior. A síndrome do desfiladeiro torácico é uma síndrome compressiva dinamicamente induzida, produzida pela elevação do braço, que causa o estreitamento do espaço costoclavicular e do espaço retropeitoral menor. O espaço costoclavicular é o local mais comum de compressão arterial e o triângulo interescaleno é o segundo mais comum. Geralmente ocorre entre os 20 e 40 anos de idade, com predomínio em mulheres (4:1). FIGURA 4 e 5: Avaliação da artéria subclávia em repouso e durante manobras de provocação (hiperabdução, rotação da cabeça e inspiração profunda). FIGURA 6, 7 e 8: Compressão da artéria subclávia esquerda entre o primeiro arco costal e a clavícula, com interrupção do fluxo. UD diagnóstico por imagem Ultrassonografia e Mamografia Digital com Qualidade 32212402 FIGURA 9, 10 e 11: No repouso, existe moderada dilatação da artéria subclávia esquerda após o local da compressão. Na síndrome arterial, os sintomas são causados por insuficiência arterial e incluem fraqueza, sensação de frio e dor na extremidade do membro. Nos casos de compressão severa pode ocorrer trombose da artéria subclávia com imobilização periférica. As principais causas são as anormalidades esqueléticas do processo transverso de C7 ou do primeiro arco costal (primeira costela torácica e costelas cervicais) e alterações nos tecidos moles adjacentes, como hipertrofia muscular e alterações congênitas musculares. A ultrassonografia é um importante método no estudo da compressão vascular na síndrome do desfiladeiro torácico; devendo ser realizada da forma dinâmica com manobras especificas para esta pesquisa. As manobras são as mesmas utilizadas no exame físico (braço em posição neutra 90°, 120°, 180° de abdução), visa ndo a caracterização de alterações ao estudo com Doppler. Sua maior vantagem é a possibilidade de comparar dinamicamente os sintomas e a vascularização e sua capacidade de realizar o exame em pé ou sentado, da mesma forma que é realizado o exame físico. Sua desvantagem é não ser capaz de demonstrar o local exato da compressão arterial, vale também lembrar que uma parcela dos pacientes tem alterações de pulso e ao Doppler, sem sintomas clínicos. FIGURA 12, 13, 14, 15, 16 E 17: Em outro paciente verificamos vértebra de transição cérvico-torácico bilateral, com processos unciformes e arcos costais rudimentares. Também se observa, uma artéria subclávia direita pérvia que apresenta dilatação fusiforme no seu segmento médio. Durante a manobra de provocação, este mesmo segmento arterial é comprimido, interrompendo a passagem do fluxo de contraste. A compressão ocorre entre a região da neoarticulação (entre a costela cervical direita e o primeiro arco costal) e a clavícula. O exame de Tomografia Computadorizada é realizado primeiro com o braço junto ao corpo e depois com os braços elevados (hiperabdução), rotação ipsilateral da cabeça e inspiração profunda para tentar reproduzir os sintomas de compressão neurovascular. Material de contraste é administrado nas duas fases, no braço assintomático, para obter uma opacificação exclusiva das artérias subclávias e axilares, sem artefatos venosos. Começa-se o exame 15-20 segundos após o início da injeção de contaste. As limitações incluem a dificuldade em avaliar o plexo braquial devido a resolução de contraste limitado, restrição à abdução do ombro pelo aparelho tomográfico e o exame na posição supina que altera o padrão de compressão. UD diagnóstico por imagem Ultrassonografia e Mamografia Digital com Qualidade 32212402