Download Impression cytology after corneal cross-linking Twenty-five

ISSN 0004-2749
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ARQUIVOS BRASILEIROS
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
MARÇO/ABRIL 2012
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75 02
Impression cytology after
corneal cross-linking
Twenty-five gauge vitrectomy
in uveitis
Femtosecond-assisted intrastromal
corneal ring for corneal ectasia
Surgical treatment of globe
subluxation in Graves
Experimental models of
autoimmune inflammatory
ocular diseases
INDEXADA NAS BASES DE DADOS
MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO
Ressecamento ocular.
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Referências bibliográficas: 1. Torkildsen G, The effects of lubricant eye drops on visual function as measured by the Inter-blink interval Visual Acuity Decay test. Clin Ophthal.
2009:3 501-506. Poster presented at the Association for Research in Vision and Opthalmology (ARVO), May 3-7, 2009; Fort Lauderdale, FL. 2. Data on file. Alcon Laboratories,
Inc. 3. Ketelson HA, Davis J, Meadows DL. Characterization of a novel polymeric artificial tear delivery system. Poster A139 presented at: ARVO; April 27, 2008; Fort Lauderdale, FL.
© 2011, Novartis. OUT/2011
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DUO-TRAVATAN ® ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA À TRAVOPROSTA OU QUALQUER OUTRO INGREDIENTE DO
PRODUTO. E PACIENTES EM USO DE DUO-TRAVATAN ® PODEM APRESENTAR INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA COM OS DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO: O
USO CONCOMITANTE DE AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS COM DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO PODE TER UM EFEITO ADITIVO
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de ângulo aberto ou hipertensão ocular, nos quais a terapia com um único agente não é suficiente para reduzir a pressão intra-ocular. CONTRAINDICAÇÕES: é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida à travoprosta, timolol, cloreto de benzalcônio ou qualquer outro ingrediente deste produto. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica também é contraindicado em pacientes com asma
brônquica, histórico de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica severa, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro grau, insuficiência cardíaca manifesta ou choque
cardiogênico. POSOLOGIA: A dose recomendada é uma gota no(s) olho(s) afetado(s) uma vez por dia pela manhã ou à noite. ADVERTÊNCIAS: Existem relatos de que travoprosta e outros análogos da
prostaglandina causam alterações nos tecidos pigmentados. As alterações relatadas com maior freqüência foram aumento na pigmentação da íris e tecido periorbital (pálpebra) e aumento na pigmentação
e crescimento de cílios. Reações respiratórias severas e reações cardíacas, incluindo morte por broncospasmo em pacientes com asma e raramente morte associada a insuficiência cardíaca foram relatadas
após a administração sistêmica ou oftálmica de maleato de timolol. Insuficiência Cardíaca: A ação de bloqueador de receptor beta-adrenérgico pode precipitar insuficiência mais severa. Ao primeiro sinal ou
sintoma de insuficiência cardíaca, interromper o uso de DUO-TRAVATAN. Doença pulmonar obstrutiva: Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (ex.: bronquite crônica, enfisema) de intensidade
leve ou moderada, doença broncospástica ou histórico de doença broncospástica não devem, em geral, ser tratados com beta-bloqueadores ou produtos que contenham beta-bloqueadores, incluindo
DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica. Cirurgia: Pode ocorrer o aumento do risco da anestesia geral em procedimentos cirúrgicos com hipotensão severa prolongada durante a anestesia e dificuldade de
reiniciar e manter o batimento cardíaco. Diabetes Mellitus: Pode ocorrer mascaramento dos sinais e sintomas da hipoglicemia aguda, devendo ser administrados com cuidado em pacientes diabéticos.
Tireotoxicose: Pacientes com suspeita de desenvolver tireotoxicose devem ser cuidadosamente controlados para evitar a retirada abrupta dos agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, a qual pode precipitar
uma crise de tireotoxicose. PRECAUÇÕES: Casos de ceratite bacteriana têm sido associados com o uso de frascos dose-múltipla de produtos oftálmicos tópicos. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve
ser usado com precaução em pacientes com inflamação intra-ocular ativa (irite/uveíte). Edema macular, incluindo edema macular cistóide, tem sido relatado durante o tratamento com análogos da
prostaglandina F2a principalmente em pacientes afácicos, pseudofácicos com ruptura de cápsula posterior devendo ser usado com precaução nestes pacientes. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica não foi
avaliado no tratamento do glaucoma de ângulo estreito, glaucoma inflamatório ou neovascular. Foi relatado descolamento de coróide após cirurgia filtrante com a administração de terapia aquosa supressora
(ex.: Timolol). Não existem estudos adequados em mulheres grávidas. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial para
o feto. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos: Pacientes em tratamento com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos por via oral e DUO-TRAVATAN Solução
Oftálmica devem ser observados quanto aos potenciais efeitos aditivos dos beta-bloqueadores. O uso concomitante de dois agentes bloqueadores beta-adrenérgicos de uso tópico não é recomendado.
Antagonistas do cálcio: Cuidados devem ser tomados (ou evitar) na co-administração de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos e antagonistas do cálcio orais ou intravenosos. Depletores de catecolaminas: Tratamento com depletores de catecolaminas, tal como reserpina, devem ser feitos atentamente devido ao possível efeito aditivo. Quinidina: Há casos de bloqueio beta sistêmico potencializado (ex.:
batimento cardíaco diminuído) pelo tratamento combinado de quinidina e timolol. Clonidina: Pode ocorrer exacerbação da hipertensão rebote após a retirada da clonidina. Epinefrina injetável: Risco de
anafilaxia. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO. Idosos: Não foram observadas diferenças na eficácia e segurança entre pacientes idosos e outros pacientes. Crianças: A segurança
e a eficácia não foram estabelecidas para pacientes pediátricos. Lactantes: humano. O maleato de timolol foi detectado no leite humano após a administração oral e oftálmica, mas não se sabe sobre a
excreção pelo leite com o Travoprosta. Deve-se decidir suspender a amamentação ou o uso do produto devido ao risco de efeitos colaterais no lactente. REAÇÕES ADVERSAS: O evento adverso ocular
mais comum em estudos clínicos controlados com DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica foi hiperemia ocular, relatada em 13 a 15 % dos pacientes. Aproximadamente 2% dos pacientes interromperam a
terapia devido à hiperemia conjuntival. Os eventos adversos oculares relatados com incidência de 5 a 10 % incluíram diminuição da acuidade visual, olho seco, desconforto ocular, sensação de corpo
estranho, crescimento de cílios e fotofobia. Outros eventos relatados em freqüência menor são: visão borrada, conjuntivite, mancha na córnea, “flare”, ceratite, distúrbios na pálpebra, dor e prurido, artralgia,
artrite, bronquite, síndrome do resfriado, dor de cabeça, hipertensão, infecção, dor e infecção do trato urinário. SUPERDOSE: Não há dados disponíveis sobre a superdose das soluções de DUO-TRAVATAN
ou TRAVATAN em humanos. Há casos de superdose inadvertida com a solução oftálmica de timolol, resultando em efeitos sistêmicos similares aqueles observados com os agentes bloqueadores
beta-adrenérgicos sistêmicos, tais como: vertigem, dor de cabeça, falta de ar, bradicardia, brocospasmo e parada cardíaca. Um estudo com pacientes com insuficiência renal mostrou que timolol não é
prontamente dialisado após a administração oral. MS 1.0023.0266.001-3. Venda sob prescrição médica.
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with allergic conjunctivitis. Curr Med Res Opin. 2011;27(3):623-631.
INDICAÇÕES: LASTACAFT® é indicado para profilaxia/prevenção do prurido associado com conjuntivites alérgicas. REAÇÕES ADVERSAS: Reação comum (> 1/100 e < 1/10): irritação ocular, ardor e/ou
sensação de pontadas nos olhos à instilação, vermelhidão ocular, prurido ocular, rinofaringite, cefaleia e influenza. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Para não contaminar o colírio evite o contato do conta
gotas com qualquer superfície. Não permita que a ponta do frasco entre em contato direto com os olhos. Mantenha o frasco bem fechado enquanto não estiver sendo utilizado. Gestação e Lactação:
Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Estudos sobre reprodução realizados em ratos
e coelhos não revelaram evidências de alteração na reprodução feminina ou perigos para o feto devidos à alcaftadina. Doses orais em ratos e coelhos de 20 e 80 mg/kg/dia, respectivamente, produziram
níveis de exposição plasmática de aproximadamente 200 e 9000 vezes maior do que a exposição com a dose recomendada para uso ocular em humanos. Entretanto, não foram realizados estudos
controlados em mulheres grávidas. Considerando que os estudos em animais nem sempre podem prever a resposta em humanos, este medicamento deve ser utilizado durante a gestação apenas se
for claramente necessário. Não se sabe se esta substância é excretada no leite humano. Recomenda-se cautela quando LASTACAFT® for administrado a mulheres durante a amamentação. Pacientes
pediátricos: A eficácia e segurança de LASTACAFT® não foram estabelecidas em crianças com menos de 2 anos de idade. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia
entre pacientes idosos e adultos mais jovens. Pacientes que utilizam lentes de contato: LASTACAFT® não deve ser aplicado durante o uso de lentes de contato gelatinosas ou hidrofílicas. Os pacientes
devem ser instruídos a retirar as lentes antes da aplicação do colírio e aguardar pelo menos 10 minutos para recolocá-las após a aplicação de LASTACAFT®. Os pacientes devem ser advertidos a não utilizar
lentes de contato se seus olhos estiverem avermelhados. LASTACAFT® não deve ser utilizado para o tratamento de irritação ocular relacionada ao uso de lentes de contato. Pacientes que utilizam mais
de um medicamento oftálmico: Quando mais de um medicamento tópico oftálmico estiver sendo utilizando pelo paciente, deve ser respeitado o intervalo de pelo menos 5 minutos entre a administração
dos medicamentos. POSOLOGIA: A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan
Produtos Farmacêuticos Ltda. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0179.
CONTRAINDICAÇÕES: LASTACAFT® é contraindicado para pacientes que apresentam alergia a qualquer um dos componentes da sua fórmula.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações entre a alcaftadina e outras substâncias de uso tópico ocular.
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Referências Bibliográficas: 1) Bula do produto: Hyabak. Registro MS nº 80424140002. 2) Snibson GR, Greaves JL, Soper ND, Tiffany JM, Wilson CG, Bron AJ. Ocular surface residence times of artificial tear solutions. Cornea. 1992 Jul;11(4):288-93. 3) Nakamura M, Hikida M. Nakano T, Ito S, Hamano T,
Kinoshita S. Characterization of water retentive properties of hyaluronan. Cornea. 1993 Sep;12(5):433-6. 4) Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. 2004 Jun;88(6);821-5.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Informações adicionais disponíveis à classe farmacêutica mediante solicitação.
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MORADA DO FABRICANTE: Laboratoires Théa, 12 rue Louis Blériot, 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2 - França. QUANDO SE DEVE UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: HYABAK® contém uma solução destinada a ser administrada nos olhos ou nas lentes de contato. Foi concebido: • Para
humedecimento e lubrificação dos olhos, em caso de sensações de secura ou de fadiga ocular induzidas por fatores exteriores, tais como, o vento, o fumo, a poluição, as poeiras, o calor seco, o ar condicionado, uma viagem de avião ou o trabalho prolongado à frente de uma tela de computador. • Nos
utilizadores de lentes de contato, permite a lubrificação e a hidratação da lente, com vista a facilitar a colocação e a retirada, e proporcionando um conforto imediato na utilização ao longo de todo o dia. Graças ao dispositivo ABAK®, HYABAK® permite fornecer gotas de solução sem conservantes. Pode,
assim, ser utilizado com qualquer tipo de lente de contato. A ausência de conservantes permite igualmente respeitar os tecidos oculares. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: • Evitar tocar nos olhos com a ponta do frasco. • Não injetar, não engolir. Não utilize o produto caso
o invólucro de inviolabilidade esteja danificado. MANTER FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. INTERAÇÕES: É conveniente aguardar 10 minutos entre a administração de dois produtos oculares. COMO UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: POSOLOGIA: 1 gota em cada olho durante o dia, sempre que
necessário. Nos utilizadores de lentes: uma gota em cada lente ao colocar e retirar as lentes e também sempre que necessário ao longo do dia. MODO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INSTILAÇÃO OCULAR. STERILE A - Para uma utilização correta do produto é necessário ter em conta determinadas
precauções: • Lavar cuidadosamente as mãos antes de proceder à aplicação. • Evitar o contato da extremidade do frasco com os olhos ou as pálpebras. Instilar 1 gota de produto no canto do saco lacrimal inferior, puxando ligeiramente a pálpebra inferior para baixo e dirigindo o olhar para cima. O tempo
de aparição de uma gota é mais longo do que com um frasco clássico. Tapar o frasco após a utilização. Ao colocar as lentes de contato: instilar uma gota de HYABAK® na concavidade da lente. FREQUÊNCIA E MOMENTO EM QUE O PRODUTO DEVE SER ADMINISTRADO: Distribuir as instilações
ao longo do dia, conforme necessário. CONSERVAÇÃO DE DISPOSITIVO: NÃO EXCEDER O PRAZO LIMITE DE UTILIZAÇÃO, INDICADO NA EMBALAGEM EXTERIOR. PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO: Conservar a uma temperatura inferior a 25ºC. Depois de aberto, o frasco não
deve ser conservado mais de 8 semanas.
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Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 2, p. 81-152, mar./abr. 2012
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Gerente Comercial: Mauro Nishi
Secretaria Executiva: Claudete N. Moral
Claudia Moral
Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura
Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother
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Capa: Ipsis
Capa: Fotografia fundoscópica de paciente com retinopatia diabética proliferativa submetido a fotocoagulação. Nota-se
a presença de neovasos em regressão. Autor da Fotografia: Ricardo Fernandes (Tecnólogo Oftálmico da Retina Clinic e do
Departamento de Oftalmologia da UNIFESP.
Cover: Fundoscopic Photograph of a patient with proliferative diabetic retinopathy after photocoagulation. Note the regression
of neovascularization. Photographer: Ricardo Fernandes (Ophthalmic Technologist, Retina Clinic and Department of Ophthalmology - UNIFESP.
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Marco Antônio Rey de Faria (Presidente)
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Apoio:
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Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 2, p. 81-152, mar./abr. 2012
Sumário | CONTENTS
85
Editorial | EDITORIAL
Boas práticas de redação e o CONSORT
Good reporting practices and the CONSORT
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos Eduardo Leite Arieta
86
Good reporting practices and the CONSORT
Boas práticas de redação e o CONSORT
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos Eduardo Leite Arieta
ArtigosOriginais | ORIGINAL ARTICLES
87
Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional em pacientes com estrabismo
Comparison of the modified fixation preference test with the conventional test in strabismic patients
Edson Procianoy, Letícia Procianoy
89
Evaluation of silicon oil on bacterial growth
Avaliação dos efeitos do óleo de silicone no crescimento bacteriano
Fabio Adams, Ivana Lopes Romero, Cely Barreto da Silva, Roberta Pereira de Almeida Manzano
92
Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores demográficos associados
Strabismus: detection in a population-based sample and associated demographic factors
Augusto Tomimatsu Shimauti, Leonardo de Toledo Pesci, Roberta Lilian Fernandez de Sousa, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini
97
Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide
Lacrimal drainage system obstruction associated to radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma
Fabricio Lopes da Fonseca, Patrícia Lunardelli, Suzana Matayoshi
101
Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments
for keratoconus: two-year results
Citologia de impressão após “cross-linking” corneano e inserção dos segmentos de anéis corneanos para ceratocone: dois anos de seguimento
Adimara da Candelaria Renesto, Jeison de Nadai Barros, Mauro Campos
107
Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis
Vitrectomia 25-gauge em uveítes
Roger Roberto Wada Kamei, Tiago Eugênio Faria e Arantes, Claudio Renato Garcia, Cristina Muccioli
111
Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus
Bupivacaína e toxina botulínica para tratamento de estrabismo comitante
Luisa Moreira Hopker, Priscila Fernandes Zaupa, Acácio Alves de Souza Lima Filho, Monica Fialho Cronemberger, Marcia Keiko Uyeno Tabuse,
Célia Regina Nakanami, Norma Allemann, Tomás Scalamandré Mendonça
116
Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan
Comparação de aberrações de frente de onda sob cicloplegia, condições escotópica e fotópica usando WaveScan
Rong Fan, Tao He, Yan Qiu, Yu-Lan Di, Su-yun Xu, Yao-yu Li
122
Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com ultrassonografia biomicroscópica
Evaluation of anterior segment foreign bodies with ultrasound biomicroscopy
Marília Freitas de Moura, Ilka Hayashi, Daniel Martins Rocha, Norma Allemann
126
Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia
Avaliação dos resultados do implante do anel intraestromal com laser de femtosegundo no tratamento de ectasias corneanas
Cristina Cardoso Coimbra, Marcos Tonelli Gomes, Mauro Campos, Edvaldo Soter de Figueiroa Junior, Eduardo Parente Barbosa, Myrna Serapião dos Santos
RelatosdeCasos | CASE REPORTS
treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic type of Graves orbitopathy: case reports
131 Surgical
Tratamento cirúrgico da subluxação do globo ocular na fase ativa do subtipo miogênico da orbitopatia de Graves: relatos de casos
Felipe Eing, Antonio Augusto Velasco e Cruz
134
Lesões oculares por Processionária (Thaumetopoea pityocampa Schiff): relatos de casos
Processionary (Thaumetopoea pityocampa Schiff) induced ocular lesions: case reports
Francisco Eduardo da Silva Trincão, Ana Filipa Duarte, Ana Aires Magriço, Vítor Santos Maduro, Pedro Alves Albergaria Candelária
137
Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report
Características clínicas e histopatológicas de tumor de células granulares da órbita: relato de caso
Bruno F. Fernandes, Rubens Belfort Neto, Alexandre Nakao Odashiro, Patricia Rusa Pereira, Miguel N. Burnier Jr.
140
Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso
Idiopathic retinal, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN): case report
Kelly Fernandes de Paula Rodrigues, Verônica Castro Lima, Tiago Eugênio Faria e Arantes, Kimble Teixeira Fonseca Matos, Cristina Muccioli
ArtigosdeRevisão | REVIEW ARTICLES
143
Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases
Modelos experimentais para o estudo de doenças inflamatórias oculares autoimunes
Fabio Gasparin, Beatriz Sayuri Takahashi, Mariana Ramos Scolari, Filipe Gasparin, Lycia Sampaio Pedral, Francisco Max Damico
CartasaoEditor | LETTERS TO THE EDITOR
148
Erratum Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10
Errata Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10
Yara Dadalti Fragoso
149 InstruçõesparaosAutores | INSTRUCTIONS TO AUTHORS
Editorial |
Editorial
Boas práticas de redação e o CONSORT
Good reporting practices and the CONSORT
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1, Carlos Eduardo Leite Arieta1
Cada vez mais têm sido dada atenção às boas práticas de redação e sua utilidade em artigos científicos(1).
Ensaios clínicos aleatorizados, quando concebidos, conduzidos e relatados de forma apropriada, representam o padrão ouro na avaliação de tratamentos médicos. Entretanto, os ensaios clínicos podem produzir
resultados enviesados se não houver rigor metodológico(2). Para avaliar criteriosamente uma pesquisa, os leitores precisam de informações completas e transparentes sobre a metodologia e os resultados. Infelizmente,
nem sempre isso é possível porque os autores dos manuscritos não fornecem uma descrição detalhada das
informações(3,4).
A declaração CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), originalmente publicada em 1996 e
atualizada em 2001 e 2010, fornece uma lista de checagem composta de 25 itens que formam um conjunto
mínimo de recomendações para relatar o desenho, análise e resultados de uma pesquisa(5). Ele foi desenvolvido
para ajudar os autores a escrever os ensaios clínicos aleatorizados, os editores e revisores na revisão dos manuscritos submetidos a publicação, e os leitores na análise crítica dos artigos publicados. Ele fornece orientações
úteis para todos os tipos de ensaios clínicos, com enfoque nos estudos aleatorizados envolvendo dois grupos
paralelos, os quais correspondem a mais da metade das publicações.
A abordagem baseada em evidências utilizada no CONSORT também serviu como modelo para o desenvolvimento de outras listas de checagem para publicação de revisões sistemáticas e metanálise [PRISMA](6), e
estudos observacionais [STROBE](7).
No entanto, uma desvantagem potencial é a possibilidade desta lista de checagem facilitar o relato fictício
de informações. Leitores, revisores e editores devem estar atentos a este perigo, procurando confrontar as
infor­­­­­mações dos artigos com as presentes nos protocolos dos estudos e nas agencias de registro de pesquisas
disponíveis na internet.
Embora os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia ainda não tenham adotado oficialmente o CONSORT, recomendamos a sua utilização, bem como a de outros protocolos como o STROBE e o PRISMA. Essa atitude irá contribuir
para o aumento da nossa inserção global.
REFERêNCias
1. Simera I, Moher D, Hirst A, Hoey J, Schulz KF, Altman DG. Transparent and accurate
reporting increases reliability, utility, and impact of your research: reporting guidelines and the EQUATOR Network. BMC Med. 2010;8:24.
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of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323(7303):42-6.
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PubMed journals. Lancet. 2005;365(9465):1159-62.
4. Glasziou P, Meats E, Heneghan C, Shepperd S. What is missing from descriptions of
treat­­­ment in trials and reviews? BMJ. 2008;336(7659):1472-4.
5. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D,
Submetido para publicação: 11 de abril de 2012
Aceito para publicação: 11 de abril de 2012
1
Médico, Departamento de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP Campinas (SP), Brasil.
Egger M. Altman DG; Consolidated Standards of Reporting Trials Group. CONSORT
2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):e1-37. Comment in: J Clin Epidemiol. 2010:
63(8):813-4.
6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for
systematic reviews and meta-analysis: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535.
7. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. Strengthening the reporting of observational studies in epidemio­­logy (STROBE)
statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ. 2007;335(7624):806-8.
Comment in: BMJ. 2007;335(7624):783-4. Arch Dermatol. 2008; 144(9):1200-4. BMJ. 2007;
335(7626):900.
Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.
Divulgação de potenciais Conflitos de Interesse: R.P.C.Lira, Não; C.E.L.Arieta, Não.
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):85
85
Editorial |
Editorial
Good reporting practices and the CONSORT
Boas práticas de redação e o CONSORT
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1, Carlos Eduardo Leite Arieta1
Increasing attention has been paid to the importance of good reporting practices as they relate to the po­­­
tential utility of a manuscrip(1).
Randomised controlled trials, when appropriately designed, conducted, and reported, represent the gold
standard in evaluating healthcare interventions. However, randomised trials can yield biased results if they lack
methodological rigor(2). To assess a trial accurately, readers of a paper need complete, clear, and transparent
information on its methodology and findings. Unfortunately, attempted assessments frequently fail because
authors of many trial reports neglect to provide complete descriptions of that critical information(3,4).
The CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) statement, originally published in 1996 and updated
in 2001 and 2010, provides a 25 item checklist for a minimum set of recommendations for reporting the trial
design, analysis, and result(5). It was developed to assist authors in writing reports of randomised controlled
trials, editors and peer reviewers in reviewing manuscripts for publication, and readers in critically appraising
published articles. It provides guidance for reporting all randomised controlled trials, but focuses on the most
common design type-individually randomised, two group, parallel trials, which accounts for over half of trials
in the literature.
The evidence based approach that has been used for CONSORT also served as a model for development
of other reporting guidelines, such as for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies evaluating
interventions [PRISMA](6), and observational studies [STROBE](7).
However, as a potential drawback, a reporting guideline might encourage some authors to report fictitiously
the information suggested by the guidance rather than what was actually done. Readers, peer reviewers, and
editors should vigilantly guard against that potential drawback and refer, for example, to trial protocols, to infor­
mation on trial registers, and to regulatory agency websites.
Although the Arquivos Brasileiros de Oftalmologia has not yet officially adopted the CONSORT, we encoura­
ge its use as well as other pro­tocols such as STROBE and PRISM. This attitude will contribute to the improvement
of our global insertion.
REFERENCES
1. Simera I, Moher D, Hirst A, Hoey J, Schulz KF, Altman DG. Transparent and accurate
reporting increases reliability, utility, and impact of your research: reporting guideli­
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of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323(7303):42-6.
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4. Glasziou P, Meats E, Heneghan C, Shepperd S. What is missing from descriptions of
treat­­­ment in trials and reviews? BMJ. 2008;336(7659):1472-4.
5. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D,
Submitted for publication: April 11, 2012
Accepted for publication: April 11, 2012
1
Physician, Departamento de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP Campinas (SP), Brasil.
86
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):86
Egger M. Altman DG; Consolidated Standards of Reporting Trials Group. CONSORT
2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group ran­
domised trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):e1-37. Comment in: J Clin Epidemiol. 2010:
63(8):813-4.
6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for
systematic reviews and meta-analysis: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535.
7. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Ini­
tiative. Strengthening the reporting of observational studies in epidemio­­logy (STROBE)
statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ. 2007;335(7624):806-8.
Comment in: BMJ. 2007;335(7624):783-4. Arch Dermatol. 2008; 144(9):1200-4. BMJ. 2007;
335(7626):900.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: R.P.C.Lira, None; C.E.L.Arieta, None.
Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional
em pacientes com estrabismo
Comparison of the modified fixation preference test with the conventional test
in strabismic patients
EDSON PROCIANOY1, LETÍCIA PROCIANOY2
RESUMO
Objetivo: Comparar a acurácia do teste de fixação preferencial quando o paciente olha
e toca o objeto alvo ao invés de apenas olhá-lo, como convencionalmente descrito.
Métodos: Estudo piloto transversal e prospectivo, incluindo 40 pacientes estrábicos,
com desvios maiores que 10 dioptrias prismáticas entre 7 e 30 anos.
Resultados: O teste modificado mostrou sensibilidade de 93% (IC 95%=68,53
-98,73%) e especificidade de 77% (IC 95%=57,95 - 88,97%). O teste convencional apre sentou sensibilidade de 93% (IC 95%=68,53 - 98,73%) e especificidade 46% (IC 95%=
28,76 - 64,54%).
Conclusões: Estes resultados sugerem que a modificação no teste de fixação preferencial, solicitando que o paciente toque o objeto alvo, possa reduzir os resultados
falsos positivos do teste.
ABSTRACT
Purpose: To compare the accuracy of the fixation preference test performed with the
patient touching and looking at the fixation target, to the conventional method test done
with the patient only looking at it.
Methods: A pilot transversal and prospective study was done with 40 strabismic patients
with deviations greater than 10 prism diopters, from 7 to 30 years old.
Results: The modified test had a sensitivity of 93% (IC 95%=68.53 - 98.73%) and specificity
of 77% (IC 95%=57.95 - 88.97%); while the conventional test had a sensitivity of 93% (IC
95%=68.53 - 98.73%) and a specificity of 46% (IC 95%=28.76 - 64.54%).
Conclusions: Our results suggest that the modification of the fixation preference test by
asking the patient to touch the fixation target might reduce the number of false positive
results of the test.
Descritores: Ambliopia; Acuidade visual; Estrabismo/diagnóstico; Fixação ocular/
fisiologia; Valor preditivo dos testes; Fatores de risco; Testes visuais; Sensibilidade e
especificidade; Estudo comparativo
Keywords: Amblyopia; Visual acuity; Strabismus/diagnosis; Fixation, ocular/physiology;
Predictive value of tests; Risk factors; Vision tests; Sensitivity and specificity; Comparative
study
INTRODUÇÃO
Ambliopia é a diminuição da acuidade visual unilateral (o mais
frequente) ou bilateral, decorrente de deprivação visual e/ou interação binocular anormal. Não tem causa orgânica detectável ao exame
físico do olho, ocorrendo no período de imaturidade do sistema
visual(1). Essa é a causa mais comum de baixa acuidade visual na infância (prevalência de 1,6% a 3,6%)(2-8). Estrabismo e anisometropia
são as causas mais frequentes de ambliopia,ocorrendo em 2 a 5% da
população geral(6-8).
Sabe-se que, devido à maior plasticidade sensorial, quanto mais
precoce o tratamento, mais rápida e eficaz será a recuperação visual
do paciente. Assim, o diagnóstico precoce e acurado é fundamental
para a recuperação visual(2).
No período verbal, o padrão ouro para o diagnóstico de ambliopia é a acuidade visual medida na tabela do ETDRS (Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study)(9). Considera-se ambliopia monocular a
diferença de visão entre os olhos de duas ou mais linhas. No entanto,
para as crianças na fase pré-verbal, o teste de fixação preferencial é
o mais utilizado(10).
O teste de fixação preferencial compara a capacidade de fixação
de um olho em relação ao outro quando os dois estão abertos. O teste considera que amblíopes monoculares vão apresentar preferência
de fixação por um olho e incapacidade de manter fixação com o
outro, enquanto que os não amblíopes tenderão a alternar a fixação
ou manter melhor a fixação com o olho não preferencial(11).
Baseado nisso, quando o paciente é incapaz de alternar a fixação
espontaneamente, oclui-se momentaneamente o olho dominante
para posterior avaliação da capacidade do olho contralateral em
manter a fixação no alvo exposto. A maioria dos autores considera
não haver ambliopia quando a fixação é mantida por 5 segundos
ou mais(12-16).
Os estudos atuais têm mostrado controvérsias quanto à acurácia
do teste de fixação preferencial(10). Tendo em vista a importância do
diagnóstico e do tratamento na fase pré-verbal é fundamental que se
tenha um teste com máxima acurácia. Observamos, na clínica, uma
aparente redução dos resultados falsos positivos quando o teste de
fixação preferencial era feito com o paciente tocando o objeto alvo.
Assim, o objetivo desse estudo é verificar se a acurácia do teste
de fixação preferencial melhora quando o paciente olha e toca o
objeto alvo ao invés de apenas olhá-lo, como o teste é classicamente
descrito.
1
2
MÉTODOS
Realizou-se um estudo piloto transversal prospectivo em 40 pacientes. Por amostragem sequencial consecutiva, foram incluídos no
Submetido para publicação: novembro 29, 2010
Aceito para publicação: março 29, 2012
Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.
Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Endereço para correspondência: Edson Procianoy. Av. Carlos Gomes, 1.200 - Cj. 805 - Porto
Alegre (RS) - 90480-001 - E-mail: [email protected]
Médico, Chefe do Setor de Estrabismo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal
do Rio Grande do Sul - UFRS - Porto Alegre (RS), Brasil.
Médica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: E.Procianoy, Não; L.Procianoy, Não.
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):87-8
87
Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional
em pacientes com estrabismo
Tabela 1. Características basais dos pacientes
Amblíopes
N=14
Não amblíopes
N=26
7 (50)
14 (53,8)
Idade (anos)
11,9 ± 5,8
9,8 ± 4,7
Equivalente esférico (D)
0,5 ± 2,0
0,7 ± 2,9
Tamanho do desvio (DP)
26,9 ± 9,1
24,9 ± 9,5
9 (64,2)
5 (35,7)
0 (0)
17 (65,3)
08 (30,7)
01 (3,8)
0,55 ± 0,23
0,0
Gênero masculino
Tipo de desvio:
ET
XT
HT
Diferença de acuidade visual
entre os olhos (logMAR)
*= dados descritos em n (%), ou média ± desvio padrão
estudo pacientes de ambos os sexos, com estrabismo de tamanho
>10 DP, entre 7 e 30 anos, que consultaram o Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Foram excluídos
os pacientes com estrabismo paralítico, com outras causas de baixa
acuidade visual que não apenas a ambliopia, e os que não souberam
informar a acuidade visual com a tabela do ETDRS. As características
basais dos pacientes estão na tabela 1.
O teste do padrão de fixação preferencial em que o paciente
apenas olha o objeto alvo é citado aqui como teste convencional,
e aquele no qual o paciente é orientado a também tocar o objeto é
chamado de teste modificado.
Os dois testes foram realizados em todos os pacientes, em sequência aleatória, pelo mesmo examinador, mascarado quanto à
acuidade visual dos pacientes. O alvo de fixação foi a ponta de uma
caneta colocada a 37 cm do paciente. Na realização do teste modificado, solicitava-se que o paciente mantivesse o dedo encostado
na ponta da caneta. Pacientes capazes de manter a fixação com o
olho não dominante 5 segundos ou mais foram considerados não
amblíopes. Aqueles que não mantinham a fixação por esse tempo
foram considerados amblíopes.
A medida da acuidade visual foi realizada por um segundo examinador, sempre na mesma sala, com a mesma luminosidade em uma
tabela ETDRS. O paciente tinha o olho ocluído pelo examinador com
uma ficha de papel a fim de impedir a má oclusão e o embaralhamento visual causado pela possível compressão do globo ocular na
oclusão manual. O efeito de “crowding” não foi inibido, sendo mostradas várias linhas simultaneamente, e verificada a acuidade visual
desde os maiores optotipos até os menores, seguindo-se as linhas.
A acuidade visual registrada foi a da linha em que o paciente leu
mais da metade dos optotipos. Para evitar memorização das letras, a
acuidade visual do olho não dominante foi sempre testada primeiro.
A acuidade visual dos pacientes foi confirmada com o estenopeico
a fim de garantir que estivessem usando a melhor correção óptica.
Foram verificadas as proporções de respostas falsas e verdadeiras
com os dois métodos e calculou-se a sensibilidade e especificidade
de cada teste. Considerou-se ambliopia a diferença de acuidade
visual entre os olhos de duas ou mais linhas.
RESULTADOS
Foram incluídos 40 pacientes, sendo 14 amblíopes. Apenas um
desses pacientes não foi diagnosticado como amblíope pelos testes
convencional e modificado. Entre os 26 não amblíopes, o teste convencional diagnosticou ambliopia erroneamente (falsos positivos)
em 14 pacientes, e o modificado em 6.
O teste modificado mostrou sensibilidade de 93% (IC 95%=
68,53% - 98,73%) e especificidade de 77% (IC 95%= 57,95% - 88,97%).
O teste convencional apresentou sensibilidade de 93% (IC 95%=
68,53% - 98,73%) e especificidade 46% (IC 95%=28,76% - 64,54%).
88
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):87-8
DISCUSSÃO
Verificando-se as sensibilidades e especificidades dos trabalhos
publicados, empregando o teste convencional(11-21), com exceção do
trabalho de Procianoy, Procianoy(21), todos os demais mostraram
especificidade menor do que a sensibilidade (a média das sensibilidades publicadas é de 77,8% e das especificidades 58%). Em nosso
estudo o teste modificado apresentou especificidade 19% maior que
a média encontrada na literatura. Estes resultados corroboram a idéia
de que a modificação no teste de fixação preferencial pode reduzir os
resultados falsos positivos. É possível que a participação do paciente
ao tocar o alvo desperte o reflexo proprioceptivo e mais atenção(22).
Por tratar-se de um estudo piloto, não podemos concluir que o
teste modificado seja mais acurado do que o convencional; porém,
estes resultados fortalecem a hipótese de que teremos menos diagnósticos falsos positivos com o seu emprego.
REFERÊNCIAS
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Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Evaluation of silicon oil on bacterial growth
Avaliação dos efeitos do óleo de silicone no crescimento bacteriano
FABIO ADAMS1, IVANA LOPES ROMERO2, CELY BARRETO DA SILVA3, ROBERTA PEREIRA DE ALMEIDA MANZANO4
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To analyze the antimicrobial properties of silicon oil (Óleo de Silicone®,
Ophthalmos, Brazil) on in vitro bacterial growth of different microorganisms related
to endophthalmitis.
Methods: The following microorganisms were analyzed: (1) Pseudomonas aeruginosa
(ATCC 27583); (2) Escherichia coli (ATCC 25922); (3) Staphylococcus aureus (ATCC 25923);
(4) Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228); (5) Candida albicans (ATCC 10231); (6)
Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883); and (7) Streptococcus pneumoniae (ATCC 49619).
The plates were incubated at 35 ± 2oC and its growth examined after 24 hours. An
empty disk was placed in the center of each plate as a control.
Results: No inhibition halos were verified in any of the plates containing the four
different concentrations of the bacterial inocula.
Conclusions: The silicon oil 1000 cps does not have any effect on bacterial growth
of any of the studied microrganisms.
Objetivo: Analisar as propriedades antimicrobianas do óleo de silicone (Óleo de Silicone®,
Ophthalmos, Brazil) no crescimento in vitro de diferentes microrganismos relacionados à
endoftalmite.
Métodos: Os seguintes microrganismos foram analisados: (1) Pseudomonas aeruginosa
(ATCC 27583); (2) Escherichia coli (ATCC 25922); (3) Staphylococcus aureus (ATCC 25923);
(4) Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228); (5) Candida albicans (ATCC 10231); (6)
Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883); and (7) Streptococcus pneumoniae (ATCC 49619).
As placas foram incubadas à temperatura de 35 ± 2oC e o seu crescimento examinado
após 24 horas. Um disco de papel filtro neutro, sem óleo de silicone, foi posicionado no
centro de cada placa como controle.
Resultados: Não foram encontrados halos de inibição em nenhuma das placas contendo
as diferentes concentrações de inóculo bacteriano estudadas.
Conclusões: O Óleo de Silicone® 1000 cps não apresenta efeito no crescimento bacteriano
de nenhum dos microrganismos estudados.
Keywords: Endophthalmitis; Silicon oils/analysis; Anti-infective agents; Bactericides;
Antibacterial agents
Descritores: Endoftalmite; Óleos de silicone/análise; Antimicrobianos; Bactericidas;
Antibacterianos
INTRODUCTION
Silicon oil is a term designated to denominate a group of clear, inert
and hydrophobic polymers, chemically derived from siloxane(1-4). The
first reference of its use in ophthalmology dates back to 1958 with
Stone, as a substitute of the vitreous humor in experimental intraocular surgery. But it was only after the 1970’s, with modern microsurgery,
that this technique was widely spread around the world, Jean Haute
(France), Relja Zivojnovic (Holand) and Peter Lever (England) combined successfully intraocular injection of the silicon oil and pars plana
vitrectomy. Currently, the main indications of its use are complicated
cases, when long term tampon effects are required, and infectious
endophthalmitis(1-6).
One of the most important indications and reason of this study is
the infectious endophthalmitis, the most feared complication of the
ophthalmological surgeons. According to previous studies, exogenous endophthalmitis incidence is higher in cases of ocular trauma
(2.4 - 8%), trabeculectomy (0.2 - 9.6%) and cataract surgery (0.04 0.7%). In the event of an ocular trauma with intraocular foreign body,
the incidence increases up to 30%, according to some authors(3,4,7-24).
The most frequently responsible microorganisms of acute exogenous endophthalmitis are Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Enterococcus faecalis and Streptococcus pneumoniae. As
for the chronic, the most isolated microorganism in cultures is the
Propionibacterium acnes(18,22).
Some prospective and experimental studies, both in vitro and in
vivo, suggested that the silicon oil has bactericidal activity against
many microorganisms, besides increasing the intraocular concentrations of antibiotics, if present(25-29).
The purpose of this study was to verify the effect of the silicon oil
on in vitro bacterial growth of selected microrganisms.
Submitted for publication: December 22, 2010
Accepted for publication: January 19, 2012
Study carried out at Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SP), Brazil.
1
2
3
4
Physician, Cataract Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
- SCMSP - São Paulo (SP), Brazil.
Physician, Postgraduation student, Medical School, Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo
(SP), Brazil.
Pharmaceutical Biochemistry, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP),
Brazil.
Physician, Retina Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo SCMSP - São Paulo (SP), Brazil.
METHODS
An experimental study was developed in the Laboratory of Microbiology of the Irmandade da Santa Casa de Misericódia de São
Paulo of the Departament of Pathology Sciences of the Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Brazil).
The silicon oil 1000 cps (Óleo de Silicone®, Ophthalmos, Brazil) was
studied.
The following bacterial cultures from the American Type Culture
Collection were studied: Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27583), Escherichia coli (ATCC 25922), Staphylococcus aureus (ATCC 25923), Sta-
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: F.Adams, None; I.L.Romero, None; C.B.Silva, None;
R.P.A.Manzano, None.
Correspondence address: Fabio Adams. Rua Bennet, 319 - São Paulo (SP) - 05464-030 - Brazil E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):89-91
89
Evaluation of silicon oil on bacterial growth
phylococcus epidermidis (ATCC 12228), Candida albicans (ATCC 10231),
Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883) and Streptococcus pneumoniae
(ATCC 49619).
The bacteria were primarily incubated for 18-24 h in a nutrient
broth at 35 ± 2oC until reaching 0.5 on the McFarland scale, which
corresponds to 1.5 x 108 CFU/cc (Colony Forming Units) in Tryptic Soy
Broth. For each microrganism, three more dilutions were used, corresponding to 1.5 x 106 CFU/cc, 1.5 x 104 CFU /cc and 1.5 x 102 CFU/cc.
The four dilutions were submitted to the test.
The four dilutions of the inocula were then seeded on plates
containing Muller-Hinton medium for all bacteria with exception of
S. pneumoniae, which was seeded on blood agar, according to the
modified Kirby-Bauer technique, standardized by the Clinical and
Laboratory Standards Institute (C.L.S.I.)(30).
Following the preparation of the plates, 15 µm3 of the silicon oil
(Óleo de Silicone® 1000 cps, Opthalmos, Brazil) were evenly distributed in standard 6 mm paper filter discs using micropipettes (Eppendorf®, Hamburg, Germany).
The discs containing silicon oil were then positioned in the respective seeded plates, with ten discs for each microrganism, in each
of the four different concentrations of bacterial inocula(31).
The plates were once again incubated for 48 hours at 35 ± 2oC.
The analyses were made in 24 and 48 hours. Bactericidal and bacteriostatic activity was verified by sampling inhibition zones, when
present, and seeding other plate with substrates from within the
inhibition halos(31).
In all plates, a blank paper filter disk was placed without silicon oil,
to compare the bacterial growth, since it does not have an inhibition
halo.
RESULTS
No inhibition halos were verified in any of the plates containing the
four different concentrations of the bacterial inocula as shown in figure 1.
DISCUSSION
In our study, in disagreement with other authors, the silicon oil
did not have any effect on growth of any of the three main families
of ethiological agents of the infeccious endophthalmitis: Gram +
bacteria, Gram - bacteria and yeast(26,27). Such a radical difference can
be explained by the choice of distinct methods.
Mackiewicz et al. and Ozdamar et al., compared, using similar
methods, the growth of different bacteria inoculated directly on
silicon oil, saline solution and a nutrition solution. After the adequate
Figure 1. Müeller-Hinton plate inoculated with Staphylococcus aureus showing, in
detail, the absence of inhibition halos around the impregnated discs. Laboratory of the
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
90
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management of the material and incubation, checking daily the colony forming units, it was verified in both studies that after 5 - 7 days,
the number of C.F.U. inoculated on silicon oil diminished through
time and were extinct after approximately 20 days. On the nutrition
solution this outcome was according to the natural growth pattern
and, on the saline solution, it was stable throughout the length of
the study(26,27).
Nonetheless, these results do not seem to be reproduced in vivo.
Bali et al., in 2003, demonstrated that eyes affected with severe acute
infectious endophthalmitis treated with pars plana vitrectomy, antibiotics and injection of intraocular silicon oil had better anatomical
and functional results when compared with eyes treated only with
regular vitrectomy and antibiotics. These results suggest that this
substance is useful in the surgical treatment of the infectious endophthalmitis(25).
If in vitro there is no confirmed antimicrobial activity of the silicon
oil, the only possible explanation for the above results in vivo would
be the nutritional deprivation that the substitution of the vitreous
with silicon oil could cause to the intraocular pathogens, leading
them to death by starvation and consequently the control of the
infection process.
The most probable explanation for the different results of this
study relies on the method. The use of filter paper discs on the evaluation of antimicrobial activity is proven to be a very easy method, with
high sensitivity and specificity, since it analyzes solely the effect of
the studied substance in direct and homogeneous contact with the
microorganisms in growth. Other authors have chosen this method
to assess the antimicrobial activity of different substances used daily
in clinical and surgical practice, such as trypan blue, fluorescein and
cyanoacrylate, obtaining reliable results(32-34).
Through this method, we did not observe the presence of inhibition halos around the paper filter discs soaked with silicon oil in
any of the plates containing the different concentrations of bacterial
inocula, suggesting that the silicon oil at 1000 cps does no have any
effect on in vitro bacterial growth.
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XIX Simpósio Internacional de
Atualização em Oftalmologia da
Santa Casa de São Paulo
15 e 16 de junho de 2012
Instituto de Ensino e Pesquisa do
Hospital Sírio-Libanês (IEP)
São Paulo (SP)
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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):89-91
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Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores
demográficos associados
Strabismus: detection in a population-based sample and associated demographic factors
AUGUSTO TOMIMATSU SHIMAUTI1, LEONARDO DE TOLEDO PESCI1, ROBERTA LILIAN FERNANDEZ DE SOUSA1, CARLOS ROBERTO PADOVANI2, SILVANA ARTIOLI SCHELLINI3
Objetivos: Identificar a frequência de ocorrência de desvios oculares e as características dos portadores em uma amostra populacional.
Métodos: Estudo transversal, observacional e probabilístico, entre os anos de 2004 e
2005, envolvendo 11 cidades da região centro-oeste do estado de São Paulo. Foram
examinados 10.994 indivíduos, sendo utilizada para este estudo uma subamostra
desta população, identificada pelo diagnóstico de estrabismo. A população foi abordada por uma equipe treinada e padronizada para os procedimentos da pesquisa. Os
dados foram analisados estatisticamente por meio de análise descritiva, frequência de
ocorrência, análise de contingência e testes de associação (p<0,05).
Resultados: A frequência de ocorrência de estrabismo na população estudada foi
de 1,4% (148 portadores de estrabismo), sem diferença entre sexos. Portadores de
esodesvios (ET) eram 46,3%, 38,2% casos de exodesvio (XT) e 15,4% de desvios verticais
associados a horizontais ou síndromes. A análise de contingência mostrou que 3
indivíduos (2,3%) estrábicos apresentavam cegueira e 7 (5,43%) apresentavam baixa
visão em um dos olhos. Tanto a ET, quanto a XT estiveram presentes em indivíduos
com graus variáveis de miopia (até -5,75 para XT e -2,50 para ET) e de hipermetropia
(até +9,00 para XT e +8,00 para ET). A associação entre estrabismo e o equivalente
esférico obtido na refração estática não mostrou diferença significativa (p>0,05).
Conclusão: A frequência de ocorrência de estrabismo em uma amostra populacional foi de 1,4%, sem diferença entre sexos ou tipo de desvio ocular. A presença de
cegueira e de baixa visão associadas aos desvios oculares reforçam a necessidade de
tratamento precoce.
ABSTRACT
Purposes: To identify the frequency of occurrence of ocular deviation and the carriers
characteristics in a population sample.
Methods: Observational cross-sectional study, evolving a probabilistic sampling, between
the years 2004 and 2005, including 11 cities of the São Paulo state. 10,994 individuals were
examined. A sub-sample of this population identified as strabismus clinical diagnosis was
the subject of the present study. The population was addressed by a trained team and
standardized to the research procedures. The results were submitted to statistical tests
through descriptive analysis, frequency of occurrence evaluation, contingency analysis
and association tests (P<0.05).
Results: Strabismus frequency of occurrence in the population studied was on average
1.4% (148 strabismus carriers), with no difference between gender. Depending on the type
of strabismus detected, 46.3% presented ET, 38.2% cases of XT and 15.4% of deviations
were associated with vertical or horizontal syndromes. Contingency analysis showed
three ocular deviation carriers (2.3%) with blindness (both eyes affected) and seven (5.4%)
had low vision in only one eye. According to the association of the ocular deviation and
refractive error, ET and also XT can be present in individuals with varying degrees of myopia
(up to -5.75 for XT and -2.50 for ET) or hyperopia (up to +9.00 for XT and +8.00 for ET). The
association between strabismus and static spherical equivalent showed no significant
difference between the types of eye deviation (P>0.05).
Conclusion: The frequency of occurrence of strabismus in the population studied was
1,4%, with no difference between gender or ocular deviation type. The presence of blindness and low vision associated to ocular deviation reinforce the need for early treatment.
Descritores: Estrabismo/epidemiologia; Transtornos da motilidade ocular/epidemiologia
Keywords: Strabismus/epidemiology; Ocular motility disorders/epidemiology
INTRODUÇÃO
O estrabismo consiste em qualquer desvio do alinhamento binocular, ou seja, ocorre quando as fóveas não estão simétricas em relação ao objeto que é focalizado pelo olhar. A classificação é de acordo
com a direção do desvio em relação ao objeto de fixação, categorizando os esodesvios (ET) quando os eixos visuais estão convergentes
em relação ao objeto ou ponto de fixação; exodesvio (XT) quando
divergem em relação ao objeto ou ponto de fixação; hiperdesvio (HT)
quando os eixos estão desviados no sentido vertical e, se mais baixo,
hipotropia e hipertropia, quando mais alto em relação ao objeto de fixação(1). Porém, Bicas, na conferência do Conselho Brasileiro de Oftal-
mologia de 2009, concluiu que não há uma definição estabelecida,
uniforme e consistente sobre o termo “estrabismo”, pois a diferença
entre a normalidade e estrabismo depende, precisamente, da capacidade de colaboração do examinado para a determinação “objetiva”
dos direcionamentos do olhar, por múltiplos fatores(2).
O estrabismo pode acontecer em qualquer idade. Quando ocorre
em adultos pode ser secundário a doenças neurológicas, doenças
vasculares (como no diabetes melito e na hipertensão arterial), doenças da tireoide, tumores cerebrais e traumas cranianos. Pode ocorrer
após perda do estímulo para fusão, devido à redução da acuidade
visual (cataratas, ametropias ou outras lesões)(3).
RESUMO
Submetido para publicação: 3 de maio de 2011
Aceito para publicação: 12 de janeiro de 2012
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil.
1
2
3
Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu
(SP), Brasil.
Professor, Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências Universidade Estadual Paulista
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil.
Professor, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP Botucatu (SP), Brasil.
92
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6
Financiamento: Este trabalho teve financiamento da FAPESP.
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: A.T.Shimauti, Não; L.T.Pesci, Não; R.L.F.Sousa,
Não; C.R.Padovani, Não; S.A.Schellini, Não.
Endereço de correspondência: Silvana Artioli Schellini. Departamento de OFT/ORL/CCP - Faculdade de
Medicina de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP) 18618-000 - Brazil - E-mail: [email protected]
Shimauti AT, et al.
Se o desalinhamento do olhar ocorrer nos primeiros anos de
vida, pode resultar em prejuízo para a visão, com adaptação sensorial
do tipo correspondência retiniana anômala, ambliopia, ou supressão do olho que se encontra desviado. Porém, se ocorrer após o
desenvolvimento da visão binocular, aparecerá diplopia e confusão
de imagens(4).
Além do prejuízo funcional, com possibilidade do não desenvolvimento adequado da visão, o estrabismo muitas vezes ocasiona
problemas psicológicos para o portador.
Há necessidade de se reconhecer precocemente o desvio e tratá-lo,
a fim de preservar e garantir desenvolvimento adequado da visão, recuperar a visão binocular, estabelecer o paralelismo ocular e impedir
a instalação de alterações psíquicas. Os esodesvios, em geral, ocorrem em crianças pequenas e os exodesvios, em adultos, associados à
perda da visão por algum motivo. A depender da causa, o tratamento
pode ser clínico, óptico, cirúrgico ou misto(5).
Apesar de facilmente identificáveis, a distribuição dos estrabismos na população geral não é conhecida. Também, não existem estudos que apontem qual a frequência de ocorrência ou a prevalência
dos estrabismos na população brasileira.
O objetivo desde estudo consiste na identificação da frequência
de ocorrência dos desvios oculares em amostra populacional da re gião centro-oeste paulista, assim como descrever o perfil demográfico dos portadores e a associação dos tipos de estrabismo com os
erros refrativos e acuidade visual.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal, de caráter observacional e de amostragem probabilística, entre abril de 2004 e julho
de 2005, envolvendo 11 cidades da região centro-oeste do estado de
São Paulo, para as quais o centro de referência em saúde é a cidade
de Botucatu.
Os participantes da pesquisa foram determinados por sorteio,
que levou em conta o local de moradia e usando os blocos censitários do IBGE do ano 2000, sendo considerados elegíveis todos os
habitantes da 5a casa do lado direito da rua e, a partir dela, assim
sucessivamente. Os habitantes das moradias sorteadas recebiam
uma carta-convite, explicando sobre a pesquisa que seria realizada
e fornecendo a data em que seria realizado o exame. A população
foi abordada usando uma Unidade Móvel Oftalmológica, equipada
com dois consultórios oftalmológicos completos e com equipe que
foi treinada e padronizada para a realização dos procedimentos da
pesquisa. Crianças abaixo de quatro anos não tiveram o exame de
acuidade visual.
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP (Of.127/2004),
e consistia de dados demográficos e semióticos com ênfase em
doenças oculares (anamnese, antecedentes oculares e sistêmicos,
antecedentes familiares) do participante da pesquisa.
Desta forma, foram examinados 10.994 indivíduos. Para o presente estudo, foi utilizada uma subamostra desta população, identificada
pelo diagnóstico clínico de heterotropia.
O exame oftalmológico completo foi realizado pela equipe
que era constituída por professores, residentes, pós-graduandos,
graduandos e auxiliares de pesquisa da Faculdade de Medicina de
Botucatu.
A avaliação realizada e os equipamentos empregados para a realização dos exames foram as seguintes: avaliação da acuidade visual
de cada olho separadamente, com e sem o uso de correção óptica,
utilizando tabelas de Snellen para cinco metros e para indivíduos
iletrados; tonometria de ar (CT-60 Computerized tonometer, Topcon,
Japão), biomicroscopia (lâmpada de fenda DFVasconcelos, Brasil),
fundoscopia direta (em lâmpada de fenda usando lente de Volk de
78 dioptrias ou oftalmoscópio direto Welch Allen, USA), fundoscopia
indireta (com oftalmoscópio binocular indireto Welch Allen, USA, e
lente de 20 dioptrias), realizada em casos especiais; exame refracional
sob cicloplegia (uma gota de colírio de ciclopentolato 1%, exami-
nando-se 30 minutos após a instilação) quando se tratava de pessoas com menos do que 40 anos de idade. Para o exame refracional
o indivíduo foi examinado em refrator automático (ShinnNippon,
Japão) para avaliação da refração objetiva, seguindo-se da refração
subjetiva, realizada em refrator manual (Nidek, Japão).
Especificamente para diagnóstico dos estrabismos foram realizados os testes de Hirschberg, teste de cobertura simples e teste
de cobertura alternado, categorizando o indivíduo em ortotrópico
(quando os desvios estavam ausentes) ou portadores de heterotropias: ET, XT ou desvios associados (estrabismos verticais e horizontais
associados ou síndromes), conforme apontado pelos testes de avaliação para detecção de desvios oculares.
Os resultados foram transferidos para a planilha eletrônica Microsoft Excel 2002® e submetidos a testes estatísticos por meio de
análise descritiva, avaliação de frequência de ocorrência e análise de
contingência (teste de valor P e teste de Goodman). Para análise de
associação de erros refrativos com os tipos de estrabismo, utilizou-se
o grau esférico, o cilíndrico e o equivalente esférico das refrações
realizadas sob cicloplegia. A significância foi apontada para p<0,05.
RESULTADOS
A frequência de ocorrência de estrabismo na população estudada, considerando a média obtida em todas as 11 cidades avaliadas,
foi de 1,4%. A distribuição dos porcentuais de estrábicos em relação
ao município avaliado encontra-se na tabela 1, onde se nota que a
variação de heterotrópicos detectados nos diferentes municípios foi
de 0,9% até 1,6%.
As análises foram realizadas utilizando os dados dos portadores
de heterotropia que eram em número de 148 indivíduos, distribuídos
em 71 (48%) do sexo masculino e 77 (52%) do feminino. A adesão
para participação no estudo foi maior entre as mulheres (52%), o
que foi considerado para o cálculo de diferença de ocorrência de heterotropia entre os sexos, observando-se que ambos os sexos foram
afetados na mesma proporção.
Apesar do número de heterotrópicos detectados ter sido de 148,
para a análise de algumas variáveis dados perdidos levaram a diferentes totalizações, fato considerado quando da aplicação dos testes
estatísticos.
Segundo o tipo de heterotropia detectada, 46,3% eram portadores de ET, 38,2% casos de XT e 15,4% de desvios verticais associados
a horizontais ou síndromes, com possibilidade semelhante para o
encontro de ET ou XT (p=0,5) na população estudada (Tabela 2).
Tabela 1. Distribuição do total de examinados e dos portadores de
estrabismo nos municípios da região centro-oeste do estado de São
Paulo e que fizeram parte do estudo
Município
Arandu
Total de examinados
Porcentual de estrábicos*
0746
1,2
Areiópolis
0756
0,9
Bofete
0690
1,6
Conchas
1.011
1,3
Itaí
1.018
1,5
Manduri
1.020
1,0
Pereiras
0895
0,9
Pratania
0695
1,4
Taguaí
0813
1,6
Botucatu
2.552
1,5
Piraju
0798
1,6
*= os porcentuais foram calculados em relação ao número total de indivíduos examinados
em cada município
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6
93
Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores demográficos associados
Utilizando o teste de Goodman para a análise do tipo de heterotropia em relação à acuidade visual no pior olho, a comparação entre
os tipos de heterotropia mostra que a maioria (50,9%) dos portadores
de ET apresentava acuidade visual corrigida melhor que 0,7 e que os
portadores de desvios associados foram os que mais apresentaram
acuidade visual entre 0,3 e 0,05 (Tabela 3). Dentro dos grupos de tipos
de heterotropia, foi possível observar que a chance de se encontrar
indivíduos com acuidade visual acima de 0,7 no pior olho é maior em
portadores de ET (Tabela 3).
A análise de contingência mostra que 48,1% dos portadores de
heterotropia apresentavam acuidade visual corrigida melhor que 0,7
em ambos os olhos. A acuidade visual corrigida foi menor que 0,3 e
maior que 0,05 (definição adotada pela OMS para deficiência visual)
em 3,9% dos portadores de desvios oculares, dos quais 7 (5,4%)
apresentavam baixa visão em apenas um dos olhos. Três indivíduos
estrábicos (2,3%) apresentavam acuidade visual corrigida compatível
com cegueira bilateral (seguindo-se a definição da OMS) (Tabela 4).
As medidas descritivas dos equivalentes esféricos obtidos das re frações estáticas, construídos a partir dos erros refrativos e a associação
com os tipos de heterotropia, estão apresentadas na tabela 5, onde
é possível observar que todos os tipos de desvios oculares podem
estar presentes em indivíduos com graus variáveis de miopia (até
-5,75 para XT e -2,50 para ET) e de hipermetropia (até +9,00 para XT
e +8,00 para ET). Portanto, para a população estudada, a avaliação de
associação entre heterotropia e o equivalente esférico obtido no exame refracional não mostrou diferença significativa entre os diferentes
tipos de desvio ocular (p>0,05).
DISCUSSÃO
O presente estudo oferece a oportunidade de conhecer características dos desvios oculares em amostra populacional brasileira, sendo esta proveniente da região centro-oeste do estado de São Paulo.
Não há outros estudos semelhantes publicados sobre o assunto.
As pesquisas existentes são relativas a segmentos de faixas etárias
específicas, sendo a maioria infantil(4,6,7) e um em idosos(8), realizados
em amostras de conveniência. Embora alguns incluam todas as faixas
etárias, são estudos retrospectivos e realizados utilizando dados de
indivíduos atendidos em consultório(9,10), não se tratando de amostras
probabilísticas.
A prevalência de estrabismo na população estudada foi, em média, de 1,4%, com distribuição semelhante em todos os municípios
avaliados. Este número concorda com os números mundiais sobre a
frequência de heterotropia em crianças, que varia de 0,12% a 2,7%(7,11).
Não houve diferença significativa de existência de estrabismo
entre os sexos como encontrado em outros trabalhos(4,11,12), apesar
do estudo feito em São Paulo ter apontado para predomínio de XT
no sexo feminino(5).
As prevalências das ETs são maiores nas populações européias ou
seus descendentes e as XTs, mais nos asiáticos, como comprovado
por vários artigos(10,13,14). No presente estudo, 46,3% eram portadores
de ETs e 38,2%, de XTs, sendo a maioria da população que participou
da presente pesquisa autorreferida como portadora de cor da pele
branca. Contudo, é necessário frisar que a população brasileira é
bastante miscigenada, não sendo possível afirmar dados sobre determinada raça no Brasil. Outro estudo também mostra prevalência
semelhante, sendo 44,5% portadora de ET(5), número muito próximo
do aqui detectado.
Embora as ETs sejam mais relacionadas com distúrbios visuais,
como visto em estudo retrospectivo realizado em amostra de conveniência de nosso serviço que apontou haver maior relação de ET com
a ambliopia(15), no presente estudo que analisa os estrabismos na
população geral e não em amostra que se apresenta em serviço de
referência, a maioria dos portadores de heterotropia teve acuidade
visual no pior olho maior que 0,7, sendo que foram os desvios associados os que mais se apresentaram com acuidade visual reduzida.
Classicamente, determinados tipos de heterotropia são mais associados a algum erro refrativo específico, como por exemplo, as ETs
acomodativas associadas com altos graus de hipermetropia. Entretanto, no presente estudo onde não se categorizou os diferentes
tipos de ETs ou XTs, verificou-se que não houve diferença significativa
entre os desvios oculares relacionados com o equivalente esférico do
erro refrativo (miopia ou hipermetropia), que estiveram presentes
tanto nas ETs, como nas XTs, apresentando-se com ampla faixa de
variação.
A análise de contingência mostrou que quase 50% dos estrábicos
apresenta boa acuidade visual em ambos os olhos. Os heterotrópicos
quando apresentam comprometimento da visão, encontram-se na
faixa de deficiência visual (considerando as definições da OMS para
deficiência visual). Em geral, a baixa visão ocorre em um dos olhos,
concordando com outro estudo que mostrou que a anisometropia e
o estrabismo são responsáveis por deterioração visual uniocular, mas
não deficiência visual(16), embora tenha sido identificada deficiência
visual bilateral em 3,9% dos estrábicos avaliados.
A cegueira em ambos os olhos foi demonstrada pela tabela de
contingência como presente em 2,3% dos casos (considerando a
Tabela 2. Distribuição dos portadores de estrabismo de acordo com o sexo e tipo de desvio
Diagnóstico
Desvio associado
n (%)
XT
n (%)
ET
n (%)
Total
n (%)
Masculino
14 (22,6)
19 (30,6)
29 (46,8)
062 (100)
Feminino
05 (08,2)
28 (45,9)
28 (45,9)
061 (100)
Total
19 (15,4)
47 (38,2)
57 (46,3)
123 (100)
Sexo
Tabela 3. Distribuição dos tipos de estrabismo em relação à acuidade visual corrigida no pior olho
Acuidade visual
Diagnóstico
≥0,7
0,7 a 0,3
0,3 a 0,05
<0,05
0 3 (15,8) aA*
03 (15,8) aA
08 (42,1) bA
5 (26,3) aA
19
Exotropia
14 (31,8) abA
13 (29,5) aA
05 (11,4) aA
12 (27,3) aA
44
Esotropia
27 (50,9) bB
08 (05,1) aA
08 (15,1) abA
10 (18,9) aA
53
Desvio associado
Total
*= teste de Goodman: letras minúsculas comparam dados na vertical e as maiúsculas na horizontal, de modo que duas letras diferentes indicam significância estatística
94
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6
Shimauti AT, et al.
Tabela 4. Análise de contingência para verificação de associação da acuidade visual no olho direito
e no olho esquerdo em portadores de estrabismo - UNESP, 2011
Olho esquerdo
Olho direito
≥0,7
0,3 a 0,7
0,05 a 0,3
<0,05
Total
184 (65,1)
≥0,7
62 (48,1)
17 (15,4)
08 (06,2)
17 (15,4)
0,3 a 0,7
09 (07,0)
16 (14,6)
00 (00,0)
14 (13,1)
119 (14,7)
0,05 a 0,3
08 (06,2)
13 (12,3)
05 (03,9)
10 (10,0)
116 (12,4)
<0,05
04 (03,1)
11 (10,8)
02 (11,5)
13 (12,3)
110 (17,7)
Total
83 (64,4)
17 (13,1)
15 (11,6)
14 (10,8)
129 (100)
Tabela 5. Medidas descritivas referentes aos equivalentes esféricos construídos a partir dos erros refrativos
estáticos observados, em relação aos tipos de estrabismo
Medida descritiva
equivalente esférico
Diagnóstico
Desvio associado
XT
ET
Valor mínimo
-4,25
-5,75
-2,50
1o quartil
-0,00
-0,00
-0,00
Mediana
-1,13
-0,13
-0,00
3o quartil
-2,50
-1,00
-1,00
Valor máximo
-7,00
-9,00
-8,00
Média
-1,29
-0,76
-1,32
Desvio padrão
-2,93
-2,78
-2,42
definição da OMS que considera a acuidade visual menor que 0,05
para a definição de cegueira).
Outro estudo mostrou a taxa de cegueira (com a acuidade visual
avaliada utilizando a melhor correção óptica) para a população geral
da mesma região abrangida por este estudo como de 0,4%(17). Assim,
o encontro de número muito superior de cegos entre os portadores
de estrabismo poderia significar que a causa dos desvios oculares nos
portadores de acuidade visual reduzida em ambos os olhos poderia
ser a perda dos mecanismos fusionais, dependentes da boa visão em
ambos os olhos.
No ano de 2007, um estudo feito em um campo de refugiados no
Sudão com uma realidade extremamente carente de cuidados médicos, mostrou 2,7% de cegueira e 1,6% de deficiência visual grave
em crianças(18), números próximos aos detectados como portadores
de cegueira em indivíduos com desvio ocular na nossa população
de estrábicos.
É importante frisar que o estrabismo não tem relação com a condição social, como já observado por outros(12), mas, sim, às consequências da sua não abordagem clínica ou cirúrgica.
Apesar dos bons indicadores sociais presentes nos municípios
brasileiros que fizeram parte desta pesquisa, uma constatação muito
frequente foi que os portadores de estrabismo estavam sem tratamento, muitos portadores de ambliopia já irreversível ou de desvios
bastante inestéticos, por falta de oportunidade de acesso aos serviços de atendimento gratuito (SUS), o que deve servir de ponto de
reflexão para os gestores. Desta forma, os nossos dados confirmam
que a acessibilidade ao tratamento desta afecção que é de simples e
fácil diagnóstico, ainda é precária no nosso meio.
CONCLUSÃO
A frequência de ocorrência de estrabismo na população centrooeste do Estado de São Paulo foi de 1,4%, acometendo igualmente
ambos os sexos, sendo os desvios convergentes e os desvios divergentes encontrados em proporções semelhantes. Os autores cha-
Valor de p
p>0,05
mam a atenção para os índices de deficiência visual (3,9%) e cegueira
(2,3%) observados em portadores de uma afecção que é de simples
detecção e que necessita de tratamento precoce para ter solução
favorável, fazendo reflexões sobre a acessibilidade ao tratamento
como fonte para os resultados desfavoráveis.
AGRADECIMENTO
Agradecemos aos Drs. Keiti Fernando Shirasu e Fabrício Rendeiro
Sales pelo auxílio no levantamento dos dados utilizados na presente
pesquisa.
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Mediterr Health J. 2007;13(3):580-5.
3ª Jornada Paulista de Oftalmologia
22 e 23 de junho de 2012
Vitória Hotel Concept - Campinas (SP)
Realização: UNESP (Botucatu)
UNICAMP (Campinas)
USP (Ribeirão Preto)
Informações:
96
JDE - Organização de Eventos
Tel.: (11) 5084-9174 / 5084-5284 - Fax: (11) 5574-8261
E-mail: [email protected]
Site: www.jornadapaulistadeoftalmo.com.br
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6
Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico
de carcinoma de tireoide
Lacrimal drainage system obstruction associated to radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma
FABRICIO LOPES DA FONSECA1, PATRÍCIA LUNARDELLI1, SUZANA MATAYOSHI1
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Descrever uma série de pacientes portadores de obstrução do sistema
lacrimal associado à radioiodoterapia para tratamento de carcinoma de tireoide,
revisar os dados clínicos e a resposta ao tratamento cirúrgico desta rara complicação.
Métodos: Foi realizada uma análise retrospectiva dos achados oftalmológicos de
pacientes com histórico de carcinoma de tireoide previamente submetidos à tireoidectomia e à RIT que foram encaminhados para cirurgia de vias lacrimais.
Resultados: Dezessete pacientes com carcinoma de tireoide tratados com tireoidectomia e RIT apresentaram obstrução do ducto nasolacrimal sintomática após
período médio de 13,2 meses do tratamento do câncer. Onze pacientes tiveram
epífora bilateral, 8 com mucocele de saco lacrimal. A idade dos pacientes variou
entre 30 e 80 anos, sendo 10 com idade menor ou igual a 49 anos. A dose cumulativa média de radioiodo administrada foi de 571 mCi (variação entre 200-1200 mCi).
Sintomas de obstrução nasal e aumento de glândulas salivares ocorreram em 53%
dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à dacriocistorrinostomia.
Obser vou-se ainda que nos 3 pacientes mais jovens houve maior sangramento
intraoperatótio e dilatação de saco lacrimal. A resolução completa da epífora e da
dacriocistite ocorreu em 82,4%, e foi parcial em 17,6% (3 pacientes mantiveram
queixa unilateral após a correção da obstrução bilateralmente). O seguimento médio
foi de 6 meses (intervalo: 2-24 meses).
Conclusões: Alta dose cumulativa de radioiodo, disfunção nasal e de glândulas
salivares estão associadas à obstrução das vias lacrimais. Observa-se uma maior
porcentagem de pacientes mais jovens apresentando quadro de dacriocistite quando
comparado à dacrioestenose idiopática. A absorção de iodo radioativo pela mucosa do
ducto nasolacrimal com subsequente inflamação, edema e fibrose parece ter relação
direta com a obstrução do ducto nasolacrimal. O conhecimento desta complicação
é importante para o estudo e abordagem correta desses pacientes.
Purpose: To report the finding of nasolacrimal drainage system obstruction associated
with radio iodine therapy and to review clinical data and the surgical treatment outcome
of this rare complication.
Methods: We retrospectively analyzed ophthalmological data of patients with history
of thyroid carcinoma that underwent radioactive iodine I-131 therapy and were referred
to lacrimal surgery.
Results: 17 patients with thyroid cancer treated with thyroidectomy and radioactive iodine
I-131 therapy presented symptomatic nasolacrimal duct obstruction after 13.2 months
following cancer treatment. 11 patients presented bilateral epiphora, 8 had lacrimal sac
mucocele. Age range was 30 to 80 years, 10 patients had less than or equal to 49 years.
The mean cumulative dose of radioiodine was 571mCi (range: 200-1200 mCi). Nasal
obstruction symptoms and increased salivary glands were also present in 53% of patients.
All subjects underwent dacryocystorhinostomy. Dilation of the lacrimal sac and increased
intraoperative bleeding was also observed in 3 younger patients. Complete epiphora and
dacryocystitis resolution after surgery occurred in 82.4%, and partial in 17.6% (3 patients
that still presented unilateral relapse after correction of bilateral obstruction). Mean
follow-up was 6 months (range: 2-24 months).
Conclusions: Cumulative high dose of radioidine, nasal and salivary gland dysfunction are
associated with lacrimal drainage obstruction. We observed a great percentage of younger patients presenting dacryocystitis when compared to the idiopathic dacryostenosis.
Radioactive iodine uptake by nasolacrimal duct mucosa with subsequent inflammation,
edema and fibrosis seems to have a relationship to lacrimal duct obstruction. The knowledge
of this complication is important for the study and proper management of these patients.
Descritores: Ducto nasolacrimal/efeitos de radiação; Doenças do aparelho lacrimal;
Neoplasias da glândula tireoide/radioterapia; Radioisótopos de iodo
Keywords: Nasolacrimal duct/radiation effects; Lacrimal apparatus diseases; Thyroid
neoplasms/radiotherapy; Iodine radioisotopes
INTRODUÇÃO
A obstrução de pontos lacrimais e canalículos é relatada como
complicação de tratamentos oncológicos com diversas drogas,
dentre as quais docetaxel, citosina arabinosídeo, 5-fluoruracil, metotrexate e mitomicina-C(1).
O uso da radioiodoterapia (RIT) com iodo 131, juntamente com o
tratamento cirúrgico (tireoidectomia), constituem a abordagem corrente de carcinomas diferenciados de tireoide. O câncer de tireoide
corresponde a 1,5% das neoplasias malignas, atingindo entre 8.000
e 14.000 novos casos ao ano nos Estados Unidos da América(2). A
doença atinge mais frequentemente mulheres (3F:1M), acima de 45
anos de idade, sendo o carcinoma papilífero e o carcinoma folicular
os tipos histológicos mais comuns (75% dos casos)(2). É importante
salientar o aumento de incidência em todo mundo, sendo que nos
EUA observou-se que nos últimos 30 anos houve um aumento de
2,4 vezes, passando de 3,6 para 8,7 casos por 100.000 habitantes(3).
As complicações sistêmicas da RIT geralmente são leves e fugazes, sendo bem estabelecido o acometimento de glândulas salivares com subsequente xerostomia(4,5). As complicações oculares são
pouco relatadas(6), sendo descritas conjuntivite crônica e recorrente,
ceratoconjuntivite seca e xeroftalmia(7). A disfunção de glândula lacrimal é descrita em estudos recentes, notadamente após alta dose
cumulativa do fármaco(8,9). Entretanto, a utilização de radiofármacos
não era apresentada como fator causal, havendo poucos estudos que
Submetido para publicação: 15 de setembro de 2011
Aceito para publicação: 12 de janeiro de 2012
Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular, Divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das
Clínicas, Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo - USP, São Paulo (SP), Brasil.
1
Médico, Setor de Plástica Ocular, Divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas, Faculdade
de Medicina,Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
Financiamento: Não houve fianciamento para este estudo.
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: F.L.Fonseca, Não; P.Lunardelli, Não, S.Matayoshi,
Não.
Endereço de correspondência: Suzana Matayoshi. Rua Harmonia, 1177 - São Paulo (SP) - 05435001 - Brazil - E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100
97
Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide
abordem a sua relação com obstrução de vias lacrimais, notando-se
especial ausência do tema na literatura nacional.
O objetivo desse estudo é apresentar uma série de casos de obstrução lacrimal em pacientes portadores de carcinoma de tireoide
tratados com tireoidectomia e radioiodoterapia, descrever as características clínicas e a evolução desses pacientes.
MÉTODOS
Apresentamos uma série retrospectiva de 17 indivíduos com
diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide e submetidos
a tireoidectomia e RIT. A amostra foi obtida pelo levantamento de
prontuários de pacientes encaminhados com diagnóstico de obstrução lacrimal sintomática no período de janeiro de 2008 a janeiro
de 2010 para o ambulatório dos autores. A avaliação lacrimal constou
de biomicroscopia do filme lacrimal, sondagem e irrigação lacrimal,
complementadas por dacriocistografia e nasofibroscopia. Foram colhidos dados referentes à epífora, secreção em saco lacrimal, xerostomia, parotidite, ressecamento nasal e aumento de glândulas salivares.
A presença de metástases e a dose cumulativa de radioiodo foram
registrados. O intervalo entre a última sessão de radioiodoterapia e a
instalação de epífora/secreção também foram avaliados.
A obstrução lacrimal foi classificada quanto à topografia (alta ou
baixa), às dimensões do saco lacrimal (graduação de 1 a 4 conforme
dimensões observadas à dacriocistografia) e à lateralidade (uni ou
bilateral). As complicações intraoperatórias, bem como recidivas,
foram analisadas durante o período de seguimento.
RESULTADOS
Dezessete prontuários de pacientes foram analisados, sendo todos casos de obstrução lacrimal em pacientes com histórico de carcinoma de tireoide submetidos a tratamento cirúrgico e RIT nos últi-
mos 3 anos. Esses prontuários foram selecionados a partir de análise
de 74 prontuários de pacientes submetidos à dacriocistorrinostomia
pelos autores no período. A idade variou entre 30 e 80 anos, com 59%
dos pacientes (10 indivíduos) com idade menor ou igual a 49 anos
(Tabela 1). Quanto ao gênero, 82,3% dos pacientes (14 indivíduos)
eram do sexo feminino. Todos os pacientes apresentaram queixa
espontânea de epífora, motivo pelo qual foram encaminhados para
avaliação. Doze pacientes apresentavam secreção à expressão da
região do saco lacrimal com sinais de dacriocistite crônica.
A dose cumulativa de radioiodomédia foi de 571 mCi, variando
entre 200 e 1200 mCi, sendo que dose maior e maior número de
sessões ocorreram nos casos onde havia metástases (cinco pacientes:
caso 5 com dose cumulativa de 960 mCi e metástase pulmonar; caso
6 com dose de 1200 mCi e acometimento de linfonodo cervical; caso
10 com dose de 670 mCi e metástase em mediastino; caso 13 com
dose de 675 mCi e metástase pulmonar, hepática e linfonodal, e o
caso 8 com dose de 650 mCi e acometimento de linfonodo cervical).
O intervalo médio entre a última dose de radioiodo e a instalação
da epífora foi de 13,2 meses, variando entre 4 e 30 meses.
Todos os pacientes apresentaram obstrução lacrimal instalada
no nível do ducto nasolacrimal, logo abaixo do saco lacrimal, comprovada por sondagem, irrigação e dacriocistografia; em 64,7% dos
pacientes (11 indivíduos) a obstrução de vias lacrimais foi bilateral.
Quanto ao tamanho do saco lacrimal, houve variação de grau 2 a 4,
com 47% dos pacientes (8 indivíduos) apresentando saco lacrimal
classificado como grau 4. Todos os pacientes foram submetidos à dacriocistorrinostomia externa com intubação do ducto nasolacrimal
com silicone (Sonda de Crawford, FCI, França) com resolução total da
obstrução em 82,4% dos pacientes (14 indivíduos) e parcial em 17,6%
(três indivíduos), que apresentaram recidiva unilateral após correção
bilateral da obstrução. O tempo de recidiva foi de cinco meses em
dois pacientes, sendo um paciente que apresentou sangramento
intraoperatório aumentado e dose cumulativa de 1200 mCi, e um
Tabela 1. Características dos pacientes e sintomas
Paciente
Idade à
apresentação
(anos)
Sexo
Intervalo da
última dose de I131
até queixa ocular
(meses)
Lateralidade
da obstrução
Tamanho
do saco
lacrimal
Dose
cumulativa
de I131
(mCi)
Complicação
cirúrgica
Resolução
Recidiva
Seguimento
(meses)
01
43
F
12
Bilateral
2
0250
Sim
06
02
34
F
24
Unilateral
2
0300
Sim
05
Sintomas
extraoculares*
03
74
F
12
Unilateral
3
0250
Sim
05
XS, RN, AGS
04
49
F
30
Bilateral
2
0250
Sim
05
XS, RN, PT, AGS
05
38
F
14
Bilateral
4
0960
Sangramento
Sim
06
30
M
03
Bilateral
4
1200
Sangramento
Parcial
(unilateral)
07
80
M
06
Bilateral
4
0250
06
Sim
Sim
05
05
08
62
F
12
Bilateral
2
0650
Sim
02
RN, PT, AGS
09
56
F
12
Unilateral
2
0275
Sim
06
XS, RN, AGS
10
40
F
12
Bilateral
4
0670
Parcial
(unilateral)
05
XS, RN, PT, AGS
11
44
F
08
Bilateral
3
650
Sim
02
XS, RN
12
33
F
12
Unilateral
4
1000
Sim
02
XS, RN, PT, AGS
13
64
F
06
Bilateral
4
0675
Sim
06
XS, PT
14
57
M
24
Bilateral
3
0250
Parcial
(unilateral)
Sangramento
Sim
Sim
48
15
45
F
18
Unilateral
4
0250
Sim
24
16
50
F
20
Unilateral
4
0350
Sim
06
17
46
F
04
Bilateral
3
0200
Sim
03
*= AGS= aumento de glândula salivar; RN= ressecamento nasal; PT= parotidite; XS= xerostomia
98
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100
XS, RN, PT
XS, RN
Fonseca FL, et al.
paciente com dose cumulativa de 670 mCi. O terceiro paciente
apresentou recidiva 48 meses após a cirurgia, tendo recebido dose
cumulativa de 250 mCi. O tempo médio de seguimento foi 6 meses,
variando de 2 a 24 meses. Observou-se também dilatação de saco
lacrimal (grau 4) e sangramento intraoperatório aumentado em três
pacientes mais jovens, com dose cumulativa média de radioiodo
igual a 1053 mCi; casos 5, 6 e 12 (respectivamente com 38, 30 e 33
anos de idade) (vide Tabela 1).
A xerostomia esteve presente em 41,1% dos pacientes (7 indivíduos), naqueles com dose cumulativa média de 616 mCi, variando
de 200 mCi a 1000 mCi. Parotidite, ressecamento nasal e aumento de
outras glândulas salivares também foram relatados. Apenas um dos
sete pacientes (caso 13) não relatou ressecamento nasal após a radioiodoterapia, sendo que havia recebido dose cumulativa de 675 mCi.
DISCUSSÃO
Desde a descrição de Kloos et al. em 2002(10), poucos artigos abordaram a obstrução de ducto nasolacrimal pós RIT, a maioria originária
dos EUA e um trabalho na Alemanha. A análise da distribuição mundial do câncer de tireoide mostra que é uma das neoplasias que mais
tem aumentado nos últimos anos e concentrado particularmente na
América do Norte, Austrália e Europa(11).
Consequentemente há um aumento de casos submetidos à RIT
nessas regiões e a detecção de complicações relacionadas ao tratamento. No Brasil, estudo de 2011 mostra uma estimativa de incidência do câncer de tireoide em mulheres de 5,27 por 100.000 habitantes, que é comparável à incidência de alguns países europeus(12).
Espera-se assim aumento da morbidade associada ao tratamento,
incluída a obstrução de ducto nasolacrimal.
O presente estudo apresenta a primeira série de pacientes brasileiros com quadro obstrutivo lacrimal associado a RIT para carcinoma
de tireoide. Quanto à faixa etária e ao gênero, observamos que os
pacientes se distribuem majoritariamente de acordo com o perfil
epidemiológico estabelecido na literatura para carcinomas diferenciados de tireoide, qual seja, apresentação ao redor da 5a década de
vida, com predomínio do sexo feminino(2), embora a observação seja
de que pacientes numa faixa etária mais baixa têm sido atingidos pela
afecção (casos 2, 6 e 12).
A similaridade anatômica e funcional dos sistemas lacrimal e salivar leva-nos a comparar o comprometimento desse último sistema
na busca de correlações clínicas que auxiliem o diagnóstico e o tratamento relacionado ao sistema lacrimal. Sinais de acometimento de
mucosa oral é descrito na literatura após a RIT, com cerca de 42,9% de
prevalência de xerostomia em alguns estudos(7). Embora se estabeleça de maneira leve e temporária na maioria dos casos, esse sintoma
pode se manifestar tardiamente e persistir anos após a administração
do radiofármaco(7,8). Alguns estudos sugerem relação diretamente
proporcional entre dose cumulativa de radioiodo e intensidade da
xerostomia, notadamente acima de 200 mCi(8). Na casuística apresentada, a incidência de xerostomia (41,1%) e a dose cumulativa de
radioiodo (200 a 1000 mCi, média de 616 mCi) foram concordantes
com os achados de outros autores(7,8).
Já a sialoadenite compromete mais frequentemente as glândulas
parótidas, de forma bilateral. Solans e colaboradores relatam incidência de 22,8% em série de 79 pacientes, com maior comprometimento
parotídeo bilateral(8). As glândulas salivares apresentam grande habilidade de concentração de radioiodo, fato que induziria alterações
na composição salivar, como aumento da amilase e ativação de
calicreínas, e causaria processo obstrutivo, redundando em redução
da secreção(13-15). Dentre os pacientes que apresentaram sialoadenite,
85,7% (6 indivíduos) desenvolveram parotidite, e um paciente apresentou envolvimento apenas de outra glândula salivar.
A presença de sintomas oculares é descrita por alguns autores.
Solans e colaboradores(8) descrevem a xeroftalmia como complicação
da radioiodo nos casos apresentados, sempre associada à xerostomia.
Embora a associação entre a dose cumulativa de radioiodo e a disfunção de glândulas salivares esteja bem documentada, o mesmo não
se pode categoricamente afirmar em relação à dose do radiofármaco
e sintomas oculares.
Recentemente, Kloos et al.(10) relataram epífora em 10 pacientes,
dentre uma casuística de 423 indivíduos submetidos a RIT. Dentre
eles, todos apresentaram evidência de acometimento do sistema
de drenagem lacrimal, sendo que 50% dos casos (5 pacientes) apresentaram epífora bilateral, e 90% (9 pacientes) evidenciaram algum
comprometimento do ducto nasolacrimal. A dose cumulativa média
de radioiodo foi de 467 + 79 mCi, o tempo médio de surgimento
de sintomas de 6,5 + 1,4 meses após a última dose de radioiodo e
o intervalo médio entre o início dos sintomas de obstrução lacrimal
e o diagnóstico correto de 18 + 5 meses. Nenhum paciente tratado
com dose de 150 mCi ou menor apresentou obstrução de ducto
nasolacrimal. Em estudo do mesmo grupo de pesquisadores, Burns
et al.(16) avaliaram, dentre 563 pacientes submetidos a RIT, 26 indíviduos com queixa de epífora, através de sondagem e irrigação de
vias lacrimais. Desses pacientes, 10 pacientes eram provenientes do
estudo citado anteriormente e 6 pacientes eram novos casos, com
80% desses (4 indivíduos) apresentando algum comprometimento
de ducto nasolacrimal. Outros locais de obstrução foram canalículo
comum e canalículo distal. A dose cumulativa média foi de 525 mCi
(200 a 951 mCi), e o sintoma de epífora surgiu após 8,5 meses do tratamento (1 a 15 meses). O tempo médio de início dos sintomas até o
diagnóstico correto foi de 13 meses, fato que evidencia, juntamente
com o estudo de Kloos e colaboradores, a demora do diagnóstico
pelo desconhecimento da associação entre o uso da RIT e o surgimento de distúrbios da drenagem lacrimal.
Em nossa casuística, a dose cumulativa média dos 17 pacientes foi
semelhante (571 mCi), com dose mínima de 200 mCi (acima portanto
da dose de 150 mCi, como cita Burns e colaboradores), constituindo
amostra dentro do risco de obstrução da drenagem lacrimal(13). A
obstrução do ducto nasolacrimal ocorreu em todos os 17 casos e
comprometimento bilateral em 64,7% (11 pacientes). O intervalo
médio entre a última dose de RIT e o surgimento de epífora também
foi semelhante (13,2 meses) aos estudos de Kloos e colaboradores.
Embora seja um dos principais tratamentos do hipertireoidismo
da doença de Graves, a RIT não parece estar associada à obstrução
de vias lacrimais nesses casos, provavelmente pela dose menor do radiofármaco, normalmente de 10 a 15 mCi(16), como observou Shepler
em seu estudo(17).
O dilatação acentuada do saco lacrimal em 47% dos pacientes
(8 indivíduos) é achado condizente com o diagnóstico de obstrução
baixa e curso crônico do quadro. As dimensões do saco lacrimal não
são relatadas em outros estudos sobre o tema. Quanto à recidiva da
obstrução, Kloos et al.(10) não explicitam o tempo de seguimento,
porém dos 10 pacientes sintomáticos, 3 foram submetidos a dacriocistorrinostomia externa, com resolução total do quadro em 2 pacientes e parcial em 1 paciente, que apresentava obstrução bilateral;
em 4 pacientes foi optado pela observação e em 3 pacientes foram
realizadas dacrioplastia por balão e intubação com silicone, sendo
que não apresentaram melhora ou apresentaram melhora parcial,
necessitando de novos procedimentos.
A obstrução do ducto nasolacrimal parece estar relacionada à
presença do cotransportador sódio-iodo na mucosa do ducto nasolacrimal(18), justificando a captação do radioiodo e consequentes inflamação e fibrose, culminando no processo obstrutivo e no quadro
clínico de epífora e dacriocistite.
Nos estudos que abordam o tema, os pacientes foram avaliados
apenas nos casos em que apresentaram queixa, da mesma forma pela
qual foram encaminhados ao nosso atendimento. Talvez o comprometimento da via lacrimal esteja subdiagnosticado ou não-diagnosticado em grande parte dos casos. Não encontramos trabalhos
prospectivos que visem avaliar a real incidência da obstrução de
vias lacrimais, bem como seu tempo de instalação. É possível que a
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100
99
Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide
obstrução se estabeleça precocemente e não seja relatada, eventualmente por ocorrer de maneira concomitante à xeroftalmia e assim
não se manifestar precocemente.
CONCLUSÃO
A radioiodoterapia se apresenta em estudos recentes como novo
fator etiológico da obstrução adquirida de vias lacrimais. Entretanto,
estudos prospectivos avaliando o impacto da RIT na produção e
drenagem lacrimais são necessários para melhor conhecimento da
repercussão do tratamento sobre o sistema lacrimal, de maneira
que possamos melhor compreender sua etiopatogenia, as diversas
variáveis envolvidas e estudar meios de intervenção que possibilitem
minimizar ou impedir a instalação definitiva da obstrução lacrimal.
7.
8.
9.
10.
11.
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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100
Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of
corneal ring segments for keratoconus: two-year results
Citologia de impressão após “cross-linking” corneano e inserção dos segmentos de
anéis corneanos para ceratocone: dois anos de seguimento
ADIMARA DA CANDELARIA RENESTO1, JEISON DE NADAI BARROS2, MAURO CAMPOS1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To report the impression cytologic results after corneal cross-linking and
insertion of intrastromal corneal ring segments for keratoconus.
Methods: Thirty-nine eyes were distributed into two groups: 1) cross-linking group
(patients underwent corneal cross-linking procedure), and 2) riboflavin eyedrops group
(patients received 0.1% riboflavin (w/v) eyedrops in 20% dextran solution for 1 month).
After 3 months, all patients underwent insertion of intrastromal corneal ring segments.
Impression cytologic specimens were obtained from all eyes at baseline, at 1 month
and 3 months after cross-linking or riboflavin eyedrops, and again at 6 months, 1 year,
and 2 years after intrastromal corneal ring segment insertion.
Results: Patients in the cross-linking group demonstrated improvement in the cellto-cell contact of epithelial cells and the nucleus-to-cytoplasm ratio on the temporal
conjunctiva after treatment (P=0.008 and P=0.047), respectively. On the superior conjunctiva, increases in goblet cell density (P=0.037) and level of organization of nuclear
chromatin (P=0.010) after treatment were noted. Patients in the riboflavin eyedrops
group demonstrated improvement in the cell-to-cell contact of epithelial cells on
the superior conjunctiva after treatment (P=0.021). On the temporal conjunctiva, an
improvement in the cell-to-cell contact of epithelial cells (P<0.001) and increases in the
nucleus-to-cytoplasm ratio (P<0.001), goblet cell density (P=0.001), and less keratinization (P=0.011) were noted. No changes were identified on the cornea for either group.
Fisher’s exact test comparison of the impression cytologic total scores after treatment
revealed no difference between groups.
Conclusion: Despite changes in some conjunctival parameters (e.g., cell-to-cell contact
of epithelial cells, nucleus-to-cytoplasm ratio, level of organization of nuclear chromatin,
goblet cell density, and keratinization), comparison of the total impression cytologic
scores revealed no difference between groups.
Objetivo: Relatar os resultados de citologia de impressão após o “cross-linking” da córnea
e inserção dos segmentos de anéis corneanos intraestromais para ceratocone.
Métodos: Trinta e nove olhos foram distribuídos em dois grupos: pacientes no grupo
cross-linking foram submetidos ao procedimento do “cross-linking” corneano e pacientes
no grupo colírio de riboflavina receberam o colírio de riboflavina 0,1% (w/v) -20% dextran
para uso tópico por um mês. Após três meses, todos os pacientes foram submetidos à
inserção dos segmentos de anéis corneanos intraestromais. Citologia de impressão foi
realizada em todos os olhos no pré-operatório, um mês e três meses após o “cross-linking”
ou colírio de riboflavina, e novamente com seis meses, um ano e dois anos após a inserção
dos segmentos de anéis.
Resultados: Pacientes do grupo “cross-linking” apresentaram melhora na adesividade
das células epiteliais e proporção núcleo: citoplasma na conjuntiva temporal após o tratamento (P=0,008 e P=0,047), respectivamente. Na conjuntiva superior, houve um aumento na
densidade das células caliciformes (P=0,037) e nível de organização da cromatina nuclear
(P=0,010) após o tratamento. Pacientes do grupo colírio de riboflavina apresentaram melhora
na adesividade das células epiteliais na conjuntiva superior após o tratamento (P=0,021).
Na conjuntiva temporal, houve melhora na adesividade das células epiteliais (P<0,001),
aumento na proporção núcleo: citoplasma (P<0,001), células caliciformes (P=0,001) e menor
queratinização (P=0,011). Ambos os grupos não apresentaram alterações corneanas. O
Teste exato de Fisher para comparação de citologia de impressão no escore total após o
tratamento não revelou diferença entre os grupos.
Conclusão: Apesar de mudanças em alguns parâmetros conjuntivais (adesividade das
células epiteliais, proporção núcleo:citoplasma, nível de organização da cromatina nuclear, células caliciformes e queratinização), a comparação do escore total na citologia
de impressão não apresentou diferença entre os grupos.
Keywords: Cytological techniques; Cornea; Riboflavin; Keratoconus; Corneal surgery,
laser; Corneal stroma
Descritores: Técnicas citológicas; Córnea; Riboflavina; Ceratocone; Cirurgia da córnea a
laser; Substância própria
INTRODUCTION
Keratoconus is a noninflammatory cone-like ectasia of the cornea
that can be managed by glasses, contact lenses, keratoplasty, cross-linking (CXL)(1), and intrastromal corneal ring segment (ICRS)(2-3) insertion,
based on the stage of the disease and the patient’s symptoms. Despite
being an evolutive disease, CXL has recently been utilized as a therapeutic option for stabilizing the cornea(1).
An optical microscopic study(4) demonstrated that the morphology grade of the most superficial epithelial cells obtained by impression cytology (IC) from the cornea and bulbar conjunctiva did not
change after CXL using riboflavin and ultraviolet-A (UVA) light in the
treatment of keratoconus.
Some patients have been pretreated with CXL, and ICRS can be
performed in conjunction to the produce, flattening the central corneal curvature, which decreases corneal irregularity and improves visual acuity(5). To the authors’ knowledge, no report on the cytological
features of the ocular surface epithelium after CXL and ICRS insertion
in the treatment of keratoconus currently exists in the literature.
The aim of this study was to report the IC features of the conjunctiva
and cornea after CXL and ICRS insertion in the treatment of keratoco-
Submitted for publication: May 10, 2011
Accepted for publication: December 23, 2011
Study carried out at Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
1
2
Physician, Department of Ophthalmology, Refractive Surgery Service, Universidade Federal de São
Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Certified Ophthalmic Medical Technologist of Visual Science, Department of Ophthalmology,
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: A.C.Renesto, None; J.N.Barros, None; M.Campos, None.
Projeto No 1915/07; Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina. Este ensaio clínico tem seu registro em: clinicaltrials.gov (NCT00832897)
Correspondence address: Adimara da Candelaria Renesto. Rua Botucatu, 821 - 2o andar - São
Paulo (SP) - 04023-062 - Brazil - E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6
101
Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments for keratoconus: two-year results
nus and to compare the results with those patients presenting with
similar stages of the same disease.
METHODS
An interventional prospective randomized clinical trial was conducted between March 2008 and December 2010 at the Vision Institute, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo,
São Paulo, Brazil. This study was approved by the Institutional Ethics
Committee and conducted according to the tenets of the Declaration of Helsinki. All patients provided informed consent.
Patients diagnosed with documented keratoconus with a corneal
thickness of at least 400 µm and a history of intolerance to contact
lens fitting were recruited for the study. Exclusion criteria included
previous ocular surgery; only one functional eye; corneal opacity on
the axis; corneal curvature >65 diopters; history of herpetic keratitis;
moderate dry eye; autoimmune disease; and pregnancy. The criteria
for the diagnosis of dry eye included tear film, punctacte keratitis,
and patient complaint.
A total of 39 eyes of 31 patients were included. All eyes were
graded according to the Amsler-Krumeich classification(6), based
on patient’s refraction, mean central K-reading, corneal signs, and
corneal thickness. All treated eyes were graded stage II or III. Using a
randomized table, patients were distributed into two study groups
according to the treatment: CXL group (19 eyes underwent CXL procedure using riboflavin and UVA light) and riboflavin eyedrops (RE)
group (20 eyes received 0.1% riboflavin (wt/vol) eyedrops [10 mg
riboflavin-5-phosphate in 20% (wt/vol) dextran-T-500; Ophthalmos,
São Paulo, Brazil] 4 times per day for 1 month.
In eight patients, both eyes were included. In these eight cases,
the right eye received only RE, and the left eye underwent the CXL
procedure. After 3 months of this first step (CXL or RE), all patients
then underwent insertion of ICRS (Keraring, Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil), which comprised the second step.
Clinical data collected included patients’ demographic features
(e.g., age, race, and gender). All patients underwent routine ophthalmologic evaluation (uncorrected distance visual acuity and corrected
distance visual acuity assessment, slit-lamp biomicroscopy, Goldmann
applanation tonometry, and ocular fundus examination), corneal
topography (EyeSys-2000 Corneal Topography instrument; EyeSys
Vision, Irvine, CA), Orbscan IIz examination (Bausch & Lomb Gmbh,
Feldkirchen, Germany), Pentacam examination (Oculus Optikgerate
Gmbh, Wetzlar, Germany), Visante Optical Coherence Tomography
(OCT; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA), and IC before treatment and at
1 month and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year,
and 2 years after ICRS insertion.
IC TECHNIQUE
After the slit-lamp examination, all patients were subjected to IC
sampling by the same researcher (A.C.R.). Following the application of
topical anesthesia, IC specimens were collected (Millipore HAWP304;
Bedford, MA) from the four quadrants of the cornea, from an exposed area of the bulbar conjunctiva (temporal region), and from an
unexposed area of the conjunctiva (superior region) adjacent to the
corneal limbus. All strips were processed for periodic acid-Schiff and
Gill hematoxylin staining. Glass slides mounted with Entellan (Merck,
Darmstadt, Germany) were analyzed under light microscopy by an
experienced professional (J. N. B.), operating in a masked fashion. For
quality control, only IC specimens with at least one-third of the filter
surface covered with visible epithelial cells were included.
Conjunctival samples were evaluated according to established
techniques for the following parameters(7-9): cellularity, cell-to-cell
contact of epithelial cells, nucleus-to-cytoplasm (N:C) ratio, nuclear
chromatin level, goblet cell density, keratinization, and distribution of
inflammatory cells. A score of 0 to 3 was assigned to each of these features. Zero represented normal findings. One represented borderline
102
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6
features, and 2 or 3 represented abnormal features. The scores obtained for each parameter were added together to obtain a total score
and classified as A or normal (total score 0-3), B or borderline (total
score 4-6), and C or abnormal (total score >6). Goblet cell densities
were judged as normal when abundant, borderline when slightly or
moderately reduced, and abnormal when distinctly reduced (single
to no goblet cells). Corneal samples were evaluated and graded
according to the squamous metaplasia classification proposed by
Murube and Rivas(10).
CROSS-LINKING PROCEDURE
The cross-linking procedure in the CXL group was performed by
the same surgeon (M.C.) according to the standard protocol(11). 0.5%
proxymetacaine hydrochloride (wt/vol) eyedrops were applied. After
a 9-mm diameter abrasion of the corneal epithelium, drops of a 0.1%
riboflavin solution (wt/vol) in 20% dextran were applied onto the
cornea every 5 minutes for a total of 30 minutes. Using a slit lamp
with a blue filter, the surgeon confirmed the presence of riboflavin
in the anterior chamber before UVA irradiation commenced. The
cornea was exposed (using a lid speculum) to UV light (UV-X System;
Peschke Meditrade GmbH, Hunenberg, Switzerland), which emits
light at a wavelength of 370 ± 5 nm at an irradiance of 3 mW/cm2 or
5.4 J/cm2 for 30 minutes (medium spot). During this time, riboflavin
solution was applied every 5 minutes. The limbus and conjunctiva
were not protected during irradiation. Topical anesthetic was applied
as required during the surgery.
After the treatment, a soft bandage contact lens was applied until
reepithelialization was complete. A combination of 0.5% moxifloxacin (wt/vol) and 0.1% dexamethasone phosphate (wt/vol) eyedrops
(Alcon Laboratories, Fort Worth, TX) was prescribed q.i.d. for 2 weeks.
INTRASTROMAL CORNEAL RING SEGMENT IMPLANTATION
Intrastromal corneal ring segment implantation was performed
by one of the authors (M.C.) in an operating room under sterile conditions using topical anesthetic drops. The Purkinje reflex was chosen
as the central point and marked under a biomicroscope. A 5.0-mm
marker was used to locate the exact ring channel. Tunnel depth was
set at 80% of the thinnest corneal thickness on the tunnel location.
The arc length and thickness were chosen according to the
manufacturer’s nomogram. A 60-kHz femtosecond laser (IntraLase
Corp, Irvine, CA) was used to create the ring channels. The channel’s
inner diameter was set to 5.0 mm, and the outer diameter was set to
5.9 mm. The entry-cut thickness was 1 µm, and the ring energy for
channel creation was 1.70 µJ. The entry-cut energy was 1.10 µJ, and
channel creation timing with the femtosecond laser was 15 seconds.
The ICRS was implanted immediately after channel creation and
before the disappearance of the bubbles, which revealed the exact
tunnel location.
Postoperatively, a combination of 0.5% moxifloxacin (wt/vol) and
0.1% dexamethasone phosphate (wt/vol) eyedrops (Alcon Laboratories) was prescribed q.i.d for 2 weeks. The patients were instructed to
avoid rubbing their eyes and to use artificial tears frequently. On the
first postoperative day, slit-lamp biomicroscopic examination was
performed. Wound healing and segment migration were evaluated.
Follow-up IC examinations were scheduled at baseline, at 1 month and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year, and
2 years after ICRS insertion.
STATISTICAL ANALYSIS
Fisher’s exact test was applied to evaluate the IC grades. The Friedman test was used to compare evaluations made at baseline, at 1
month and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year,
and 2 years after ICRS insertion. Calculations were performed using
the statistical software Minitab version 15.1 (Minitab, Inc., State College, PA). The level of statistical significance was set at P<0.05.
Renesto AC, et al.
RESULTS
Of the 31 patients, 23 were women (74.19%) and 8 were men
(25.80%). The mean ages of the patients were 28.30 ± 9.3 years (range, 17-55 years) in the CXL group and 30.40 ± 9.1 years (range, 22-55
years) in the RE group. Both groups were similar before treatment, as
assessed by corneal keratometry (flattest-K1 and steepest-K2 meridian) and spherical equivalent measurements (Table 1).
Table 2 summarizes the IC results. When IC was compared between the two groups (Table 3), no significant difference was observed at any time point. According to the Friedman test, a significant
difference by IC was identified when certain parameters were com-
pared over time. Improvement in cell-to-cell contact of epithelial
cells (P=0.008) (Figure 1A) and in the nucleus-to-cytoplasm (N:C)
ratio (P=0.047) (Figure 1B) on the temporal conjunctiva in the CXL
group was noted. On the superior conjunctiva, increases in goblet
cell density (P=0.037) (Figure 2A) and level of organization of nuclear
chromatin (P=0.010) (Figure 2B) after treatment were observed. In
the RE group, improvement in cell-to-cell contact of epithelial cells
on the superior conjunctiva (P=0.021) (Figure 3) after treatment was
noted. On the temporal conjunctiva, an improvement in cell-to-cell
contact of epithelial cells (P<0.001) (Figure 4A), and increases in the
N:C ratio (P<0.001) (Figure 4B), goblet cell density (P=0.001) (Figure
Table 1. Topographic results (D) and spherical equivalent (D)
Group
Measure
N
Mean
SD
Minimum
Median
Maximum
P
CXL
K1
19
48.10
4.21
41.41
47.50
55.87
0.197
RE
K1
20
46.50
3.39
41.66
46.29
54.87
CXL
K2
19
53.26
5.11
43.10
52.98
61.25
RE
K2
20
52.17
3.89
45.06
51.09
63.92
CXL
SE
19
--7.41
3.48
-14.00
-6.50
-1.75
RE
SE
20
--5.45
3.53
-13.50
-4.50
00.75
0.454
0.090
D= diopters; N= number of eyes; P= significance level (t test); SD= standard deviation; CXL= cross-linking group; RE= riboflavin eyedrops group; SE= spherical equivalent; K1= minimum
keratometry; K2= maximum keratometry
Table 2. Impression cytologic (IC)
A
N (%)
B
N (%)
C
N (%)
Total score
corneal class
A
N (%)
B
N (%)
C
N (%)
P*
CXL=0.251
RE=0.042
Total score
superior class
A
N (%)
19 (100.0)
20 (100.0)
-
-
Pretreatment
CXL
RE
17 (094.4)
16 (080.0)
1 (05.6)
3 (15.0)
1 (5.0)
1 month
CXL
RE
19 (100.0)
20 (100.0)
-
-
1 month
CXL
RE
15 (078.9)
18 (094.7)
4 (21.1)
1 (05.3)
3 months
CXL
RE
18 (100.0)
20 (100.0)
-
-
3 months
CXL
RE
12 (070.6)
17 (094.4)
6 months
CXL
RE
16 (094.1)
19 (100.0)
1 (5.9)
-
-
6 months
CXL
RE
1 year
CXL
RE
18 (100.0)
19 (100.0)
-
-
2 years
CXL
RE
15 (093.8)
19 (100.0)
1 (6.3)
-
-
C
N (%)
P*
CXL=0.359
RE=0.018
Total score
temporal class
Pretreatment
CXL
RE
B
N (%)
Pretreatment
CXL
RE
11 (064.7)
12 (060.0)
5 (29.4)
6 (30.0)
1 (05.9)
2 (10.0)
-
1 month
CXL
RE
14 (073.7)
12 (063.2)
5 (26.3)
6 (31.6)
1 (05.3)
5 (29.4)
1 (05.6)
-
3 months
CXL
RE
14 (087.5)
16 (084.2)
1 (0.6.3)
3 (15.8)
1 (06.3)
-
16 (094.1)
17 (100.0)
1 (05.9)
-
-
6 months
CXL
RE
15 (093.8)
15 (088.2)
1 (0.6.3)
2 (11.8)
-
1 year
CXL
RE
18 (100.0)
19 (100.0)
-
-
1 year
CXL
RE
15 (088.2)
17 (094.4)
2 (11.8)
1 (0.5.6)
-
2 years
CXL
RE
17 (100.0)
18 (090.0)
1 (05.0)
1 (5.0)
2 years
CXL
RE
17 (100.0)
19 (095.0)
1 (0.5.0)
-
N= number of eyes; CXL= cross-linking group; RE= riboflavin eyedrops group; P*= Friedman test was used to compare IC results before treatment, 1, 3, and 6 months, and at
1 and 2 years
Table 3. Fisher’s exact test to compare conjunctival total scores between the two groups
P
Region
Pre-treatment
1 month
3 months
6 months
1 year
2 years
Superior
0.174
0.147
0.069
0.500
-
0.285
Temporal
0.255
0.216
0.109
0.399
0.374
0.541
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6
103
Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments for keratoconus: two-year results
A
B
Figure 1. A) Cross-linking group: cell-to-cell contact of epithelial cells - temporal conjunctiva. B) Cross-linking group: nucleus-to-cytoplasm ratio - temporal
conjunctiva.
A
B
Figure 2. A) Cross-linking group: goblet cell density - superior conjunctiva. B) Cross-linking group: nuclear chromatin level - superior conjunctiva.
Figure 3. Riboflavin eyedrops group: cell-to-cell contact of epithelial cells superior conjunctiva.
4C), and less keratinization (P=0.011) (Figure 4D) were observed. In
both groups, the IC corneal features remained stable with a completely normal presentation both before treatment and at all follow-up
times.
DISCUSSION
In the present study, the ocular surface of two groups of patients
who underwent ICRS insertion was evaluated by IC. The IC technique
studies the most superficial layers of cells from the corneal and conjunctival surfaces(12). Morphological changes in the bulbar conjunctiva do not always occur in typical combinations. Therefore, a grading
system (IC score) that included several morphological parameters (IC
subscores) was devised to provide a complete analysis of conjunctival alteration. The parameters were separately judged and totaled to
yield the final score, as described elsewhere(8-9).
104
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6
Recently, an optical microscopic study(4) by our group demonstrated that despite changes in goblet cell density after corneal CXL in
the superior conjunctiva and an improvement in the morphology of
epithelial cells after the use of RE, the morphology grade of the most
superficial epithelial cells obtained by IC from the cornea and bulbar
conjunctiva did not change after CXL using riboflavin and UVA light
in the treatment of keratoconus. This finding suggests that the CXL
is a safe procedure at the 3-month follow-up. The ICRS had not been
inserted at this time point.
Now, new results from a 2-year follow-up period showed improvements in the cell-to-cell contact of epithelial cells and the N:C
ratio on the temporal conjunctiva in the CXL group. On the superior
conjunctiva, an increase in the values of nuclear chromatin and goblet
cells were observed at the 2-year follow-up. The conjunctival goblet
cell count and the epithelial cell morphology are objective measures
of the ocular surface status. The goblet cells are responsible for the
production of gel-forming mucin, MUC5AC, whereas corneal and
conjunctival epithelial cells synthesize transmembrane mucins, such
as MUC1, 2, and 4. The gel-forming mucin constitutes the main component of the mucus layer (innermost component of the film)(13), and
it stabilizes the tear film.
In a previous study(4), a reduction in goblet cell density on the superior conjunctiva was observed after the CXL. The follow-up period
was only 3 months, and the authors related this finding to factors
such as the toxicity of the topical medication and inflammation or
mechanical damage from the lid speculum. In the present study, the
effect of the CXL procedure on the cells layer from the cornea was
not present anymore. The durability of the stiffening effect of the CXL
is unknown; however, the collagen turnover in the cornea is estimated between 2 to 3 years(1). Previous reports using IC have shown a
greater reduction in goblet cells after femtosecond laser treatment
than after mechanical microkeratomy in LASIK procedures due to
the length of time that the suction ring exerts pressure on the con-
Renesto AC, et al.
A
B
C
D
Figure 4. A) Riboflavin eyedrops group: cell-to-cell contact of epithelial cells - temporal conjunctiva. B) Riboflavin eyedrops group: nucleus-to-cytoplasm
ratio - temporal conjunctiva. C) Riboflavin eyedrops group: goblet cell density - temporal conjunctiva. D) Riboflavin eyedrops group: keratinization - temporal conjunctiva.
junctiva. The destruction of corneal tissue by LASIK procedures may
also directly or indirectly affect the population of goblet cells. These
findings were observed at the 3-month follow-up. After 6 months,
the goblet cells recovered(14), which was similar to our experience.
In our study, the femtosecond laser was used to create the channel
ring at a depth of 80% of the thinnest corneal thickness on the tunnel
location. Thus, the creation of the channel ring by the femtosecond
laser did not affect the goblet cell density on the ocular surface in
our group of patients.
In the present study, the IC results before and after treatment
were normal (grade 0) in all corneal specimens. Although epithelial
debridement before corneal CXL can cause necrosis and apoptosis(15)
of keratocytes at a depth of 50 to 60 μm, any significant cytotoxic
effect of CXL seems to be concentrated in the anterior part of the
cornea because of the high absorption of UVA light by riboflavin. This
behavior prevents the light from penetrating to deeper levels and
preserves the endothelium and lens. Previous reports showed neither
clinically evident side effects of CXL treatment nor persistent epithelial defects(16), with the exception of transient corneal edema and a
foreign body sensation for 24-48 hours, in combination with burning
and tearing that are common in photorefractive surgery. Mazzotta
et al.(16) used confocal microscopy to demonstrate that the cytotoxic
effects of CXL, although significant, were concentrated in the first
350 μm of the stroma and did not affect the adjacent structures.
In the riboflavin eyedrops group, an improvement in the cell-tocell contact of epithelial cells on superior conjunctiva was noted at the
2-year follow-up. On the temporal conjunctiva, improvements in the
cell-to-cell contact of epithelial cells and keratinization, and increases
in the N:C ratio and goblet cell density were noted. Our patients used
riboflavin eyedrops for 1 month, and the aforementioned parameters
improved up to the 2-year follow-up. These findings are possibly related to the more regular use of artificial tears prescribed throughout
the 2-year follow-up period. These patients were followed closely and
encouraged to regularly use the artificial tears. Squamous metaplasia
scores may have improved in the conjunctiva because of a rise in
ocular surface humidity related to the regular use of artificial tears
over time.
Riboflavin alone produced no cell damage, which is not surprising because riboflavin is also present in the retina, liver, and heart as
an essential element in normal nutrition(17). In a previous experimental study, riboflavin played a role in the development and maintenance of the surface structures of epithelial cells(18).
CONCLUSION
Cross-linking and intrastromal corneal ring segment insertion did
not change the ocular surface morphology grade in keratoconic eyes
as assessed by impression cytologic analysis.
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36(5):299-302.
59ª Jornada Científica do
Centro Brasileiro de Estrabismo
28 de julho de 2012
Instituto de Ensino e Pesquisa do
Hospital Sírio-Libanês (IEP)
São Paulo (SP)
Informações:
106
Email: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6
Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis
Vitrectomia 25-gauge em uveítes
ROGER ROBERTO WADA KAMEI1, TIAGO EUGÊNIO FARIA E ARANTES1, CLAUDIO RENATO GARCIA1, CRISTINA MUCCIOLI2
ABSTRACT
Purpose: To evaluate anatomical and functional results of 25-gauge transconjunctival sutureless pars plana vitrectomy in patients with uveitis.
Methods: Vitrectomy was performed on 20 eyes with residual vitritis secondary to
infectious and noninfectious uveitis. Patients were evaluated 1 week before surgery
and after surgery at day 1, week 1, week 4 and week 12. Visual acuity (VA), intraocular
pressure, anterior chamber cells and flare and vitreous haze were measured.
Results: Mean VA improved from 2.06 ± 0.94 logMAR before surgery to 0.58 ±
0.46 logMAR at week 12 (p<0.05). No case required conversion to standard 20-gauge
instrumentation or suture placement, no intraoperative complications were noted.
Transient postoperative hypotony was seen in three eyes. One patient with toxoplasmic
retinochoroiditis had a relapse during follow-up.
Conclusion: 25-gauge vitrectomy has proven its efficacy on cleansing vitreous
opacities and improving visual acuity on patients with residual vitritis secondary to
uveitis with minimal postoperative inflammation and complications.
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados anatômicos e funcionais da vitrectomia via pars plana
25-gauge transconjuntival sem sutura em pacientes com uveítes.
Métodos: Realizou-se vitrectomia em 20 olhos com vitreíte residual secundária a uveíte
infecciosa e não infecciosa. Os pacientes foram avaliados uma semana antes e após a
cirurgia, no primeiro dia, 1a, 4a e 12a semana. Acuidade visual (AV), pressão intraocular,
células e “flare” na câmara anterior e “haze” vítreo foram medidos.
Resultados: A AV média melhorou de 2,06 ± 0,94 logMAR antes da cirurgia para 0,58 ±
0,46 logMAR na 12a semana (p<0,05). Nenhum caso necessitou de conversão para instrumentos de 20-gauge ou realização de sutura e não foram observadas complicações
intraoperatórias. Hipotonia transitória foi observada em três olhos. Um paciente com
retinocoroidite por toxoplasmose teve recidiva durante o acompanhamento.
Conclusão: Vitrectomia 25-gauge provou sua eficácia na remoção do vítreo opacificado
e na melhora da AV em pacientes com vitreíte residual secundária a uveítes, com mínima
inflamação pós-operatória e complicações.
Keywords: Vitrectomy; Uveitis; Vitreous body; Eye infections
Descritores: Vitrectomia; Uveítes; Corpo vítreo; Infecções oculares
INTRODUCTION
Vitreoretinal complications including vitreous opacities, vitreoretinal traction, or epiretinal membranes are common ocular findings
during the follow-up of patients with inflammation of the posterior
segment. Pars plana vitrectomy, traditionally performed with 20-gauge instrumentation in association with pharmacotherapy has been
a valuable tool, promoting cleansing of the vitreous opacities and
repair of structural complications(1-3). Despite these facts, intraocular
surgery can also exacerbate the inflammation in eyes with uveitis by
activating the underlying inflammatory process and the procedure
itself can cause an unusually severe inflammatory response, abnormal bleeding or unexpected postoperative intraocular pressure (IOP)
responses(4).
In 2002, Fujii et al. demonstrated the feasibility and safety of a transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy system(5,6) and, since
then, this system has been used in numerous vitreoretinal diseases.
Among the advantages of this sutureless transconjunctival technique we can consider the minimization of the surgically induced
trauma caused by the eye manipulation and sutures (along with the
possible reactions related to the suture material itself ) and the shortening of the time for the procedure by avoiding the opening and
suture of sclera and conjunctiva separately, leading to a reduction in
postoperative inflammation and quicker recovery(7-10).
This technique can be considered as ideally designed for eyes
with uveitis, because the least traumatic surgical technique with
minimization of postoperative inflammatory response is the key for
the healing process in this group of patients.
The purpose of this study was to evaluate the clinical and functional results of 25-gauge pars plana vitrectomy (25 g PPV) in the
management of patients with vitreous opacities secondary to inflammation of the posterior segment of the eye.
Submitted for publication: January 2, 2012
Accepted for publication: March 6, 2012
Study carried out at Uveitis and AIDS Service, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brazil.
1
2
Physician, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Physician, Setor de Úvea, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
METHODS
Twenty consecutive eyes of 19 consecutive patients with dense
residual vitreous opacities secondary to posterior segment inflammation underwent surgical procedure between April/2007 to July/2008.
All the patients were recruited from the Uveitis and AIDS service of
the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Brazil. Informed
consent was obtained from all patients and the study was approved
by the Institution Ethics Committee.
Surgeries were performed after the inflammation was controlled
by medical treatment and all patients had quiescent uveitis for at
least 3 months. Eyes with previous vitreoretinal surgery or retinal
detachment were not included in this study. Diagnostic evaluation
included a full medical history, clinical evaluation, and appropriate
laboratory investigation.
Patients had a follow-up evaluation one week before surgery
(baseline) and after surgery at day 1, week 1, week 4 and week 12.
Ophthalmic evaluation included visual acuity (VA) measured by
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: R.R.W.Kamei, None; T.E.F.Arantes, None; C.R.Garcia,
None; C.Muccioli, None.
Correspondence address: Roger Kamei. Rua Coelho Neto, 15/54 - Campinas (SP) - 13023-020 Brazil - E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):107-10
107
Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chart, anterior
and posterior segment slit-lamp evaluation, dilated fundus examination using binocular indirect ophthalmoscope and Goldmann
applanation tonometry. Ocular ultrasound and Optical Coherence
Tomography were performed when indicated. Cell and flare count
in the anterior chamber were determined according to the SUN
working group grading scheme(11), vitreous haze was graded based
on standard photographs developed by Nussenblatt et al.(12) Hypotony was defined as intraocular pressure (IOP) of <8 mmHg. Conversion of counting fingers at two feet and hand-motion at two feet VA
to Snellen equivalent was made according to the method proposed
by Holladay(13) and were given values of 0.01 (+2.0 logMAR) and 0.001
(+3.0 logMAR), respectively.
Patients with non-infectious etiology already on systemic steroids (two patients) had their prescription changed (40 mg/day on
surgery and tapered over the follow-up period), other three patients
that were not under immunosuppressive treatment received an
intraoperative subtenon triamcinolone acetonide injection (1 ml of
a 40 mg/ml solution).
SURGICAL TECHNIQUE
The periocular skin was prepared thoroughly with 5% povidone-iodine, which was followed by instillation of drops of 0,5% povidone-iodine into the inferior conjunctival fornix. All patients received
peribulbar anesthesia (50:50 0,5% bupivacaine and 2% lidocaine).
The 25 g PPV was performed using the Alcon Accurus vitrectomy
system (Alcon Labs, Fort Worth, TX, USA) with the insertion of a cannula using a beveled trocar after displacement of the conjunctiva to
misalign the conjunctival and scleral incisions. Transscleral cannulas
were placed through the pars plana, 3.5 to 4.0 mm from the limbus,
in the superonasal, superotemporal, and inferotemporal quadrants.
The inferotemporal cannula was the site of infusion, and both superior quadrant cannulas were used for intraocular instrumentation. All
eyes underwent total vitrectomy followed by elevation and removal
of the posterior hyaloid membrane and fluid/gas exchange. Other
procedures like epiretinal membrane peeling and endolaser photocoagulation were performed as needed during vitreous surgery. The
peripheral retina was inspected using the wide-field contact lens
(same used for the surgical procedure) and scleral depression with
the trocars still in place. At the end of surgery, the infusion line was
clamped, and the superonasal and superotemporal canullas were removed. The sclerotomy site was inspected for fluid or air leakage, and
then the infusion cannula was removed. Total time for the procedure
(from insertion of the trocars to removal of the cannulas) was recorded. For eyes with lens opacification, cataract phacoemulsification
was combined with vitrectomy.
Postoperatively, topical 0.3% ciprofloxacin or 0.5% moxifloxacin
were administered four times daily for 10 days and 1% topical prednisolone acetate, 6 times a day with slow tapering over the follow-up
period according to the postoperative recovery. Patients in use of
systemic anti-inflammatory agents maintained the therapy during
the follow-up.
eyes (15%) (Table 1). One patient with posterior uveitis secondary
to tuberculosis had bilateral disease and underwent surgery in both
eyes. Eighteen eyes were phakic and two aphakic before surgery.
Mean operative time was 31.15 ± 14.55 minutes (Median 27.50 minutes). Combined cataract phacoemulsification with IOL implantation was performed in three patients. Two patients who developed
cataract during the follow-up also underwent phacoemulsification
with IOL implantation before the final visit. No case required conversion to standard 20-gauge instrumentation or suture placement in
the sclerotomies and no major intra or postoperative complications
were noted.
Improvement in visual acuity was achieved in all patients of our
series, mean VA improved from 2.06 ± 0.94 logMAR before surgery to
1.91 ± 0.93, 1.16 ± 0.94, 0.71 ± 0.56 and 0.58 ± 0.46 logMAR, respectively at day 1, week 1, week 4 and week 12 (Figure 1).
Anterior chamber cell activity of 1+ or greater was observed in 6
eyes (30%) before surgery, in 13 eyes (65%) at day 1, in 12 eyes (60%)
at week 1 and in 2 (10%) eyes on the at week 4, only one eye (5%) had
more than 1+ anterior chamber cell activity 12 weeks after surgery
(Table 2). Anterior chamber flare assessments are presented in table 2.
All patients had vitreous haze of 2+ or greater before surgery,
after surgery all patients has less than 2+ vitreous haze (Table 2).
Mean IOP before the procedure was 13.9 ± 2.8 mmHg and mean
IOP on day 1, week 1, week 4 and week 12 were 11.7 ± 4.3 mmHg,
14.5 ± 8.4 mmHg, 14.2 ± 5.7 mmHg and 14.5 ± 5.1 mmHg, respectively (Table 2).
Table 1. Etiology of uveitis
Etiology
Number of eyes
n (%)
Toxoplasmic retinochoroiditis
11 (55.0)
Tuberculous uveitis
02 (10.0)
Behçet’s disease
01 (05.0)
Vogt-Koyanagi-Harada disease
01 (05.0)
Sarcoidosis
01 (05.0)
Sympathetic ophthalmia
01 (05.0)
Pars planitis
01 (05.0)
Idiopathic diffuse uveitis
02 (10.0)
STATISTICAL ANALYSIS
Statistical analysis was performed using SigmaStat 3.11 (SPSS Inc,
Chicago, IL). The distribution of continuous variable is expressed
as mean ± standard deviation and categorical data are presented
as frequencies. Changes in VA and IOP over time were analyzed by
Friedman’s repeated measures analysis of variance on ranks, with
statistical significance set at two-sided p<0.05.
RESULTS
The mean age of the 12 women and 7 men was 41.79 ± 14.63
years (range 16 to 65 years). The etiology was diagnosed as infectious
in 13 eyes (65%), non infectious in 4 eyes (20%) and idiopathic in 3
108
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):107-10
Figure 1. Mean change from baseline over time in visual acuity. Vertical bars are ± 1
standard deviations from the mean.
Kamei RRW, et al.
Table 2. Visual acuity (logMAR), intraocular pressure (IOP-mmHg), anterior chamber (AC) cell reaction, anterior chamber (AC) flare and vitreous
haze during the follow-up
Baseline
Day 1
Week 1
Week 4
Week 12
p+
Visual acuity (mean ± SD)
2.06 ± 0.94
1.91 ± 0.93
1.16 ± 0.94*
0.71 ± 0.56*
0.58 ± 0.46*
<0.001
IOP (mean ± SD)
<0.164
13.9 ± 2.8
11.7 ± 4.3
14.5 ± 8.4
14.2 ± 5.7
14.5 ± 5.1
AC cells ≥ 1+ [n (%)]
6 (30%)
13 (65%)
12 (60%)
2 (10%)
1 (5%)
AC flare ≥ 1+ [n (%)]
5 (25%)
13 (65%)
09 (45%)
2 (10%)
1 (5%)
20 (100%)
06 (30%)
04 (20%)
2 (10%)
1 (5%)
Vitreous haze ≥ 1+ [n (%)]
= Friedman’s repeated-measures analysis of variance on ranks
*= P<0.05 by post hoc Tukey test compared to preoperative (pre-op)
+
No case of infective endophthalmitis occurred. Postoperative hypotony was seen in three eyes and was associated with peripheral
choroidal detachment in two eyes. Secondary cataract progression
occurred in three eyes in our series (20.0% of the phakic eyes) during
the follow-up period and phacoemulsification with intraocular lens
implantation was performed in two of them before the final visit. One
eye that underwent subtenon injection of triamcinolone acetonide
experienced an IOP elevation with poor response to appropriate clinical therapy and was further referred to glaucoma filtering surgery.
One patient with toxoplasmic retinochoroiditis had a relapse during
the second month of follow-up and was successfully treated with trimethoprim/sulfamethoxazole associated with systemic prednisone.
His visual acuity at the last visit (week 12) was 0.50 logMAR.
DISCUSSION
Intraocular surgery has been reported to induce exacerbations in
different types of uveitis(1-4,14-20). In cataract surgery, the surgical management with small incisions allowed minimization of surgical trauma
and inflammatory response lowering the rate of complications with
better visual prognosis for the patients(3,4). In posterior segment surgery, the new transconjunctival sutureless vitrectomy systems have
the same premises, minimizing surgical manipulation and hastening
of postoperative recovery, resulting in a decreased postoperative
intraocular inflammatory response(5,6).
The use of more flexible and smaller-gauge vitrectomy probes
have some limitations, like lesser ability to move the eye, reduced
cutting and aspirating speed(15,20). A careful selection of patients is
crucial and vitreoretinal conditions requiring minimal intraocular
manipulation and tissue dissection are usually better indicated
for this type of procedure(15). None of our patients required suture
placement or conversion to 20-gauge technique; this fact is related
to the meticulous indication of surgeries. As many of these patients
had media haziness with impaired visualization of the fundus, ocular
ultrasonography was a valuable tool in the preoperative evaluation
of these patients.
None of our patients developed fibrin formation or new posterior
synechia; this fact can be related to the adequate preoperative and
postoperative control of inflammation. Postoperative hypotony and
cataract progression were the most frequent complications seen
and both occurred in three eyes. Postoperative hypotony is a known
complication of sutureless surgical procedures and is most likely to
occur in the first postoperative day(5-10). In two of our patients it was
associated with peripheral choroidal detachment, but they resolved
spontaneously during the first week and did not require further surgical procedure. Cataract formation is also a common complication
following pars plana vitrectomy and uveitis and occurred in 20.0% of
our phakic patients in a three month follow-up period. Two patients
with significant lens opacities successfully undergone phacoemulsification with IOL implantation. Worsening of cataract is expected
in more patients of our series in a longer follow-up as shown on a
previous study(10). One eye presented on week 1 an IOP of 30 mmHg
and maintained ocular hypertension despite adequate clinical management, being further referred to glaucoma filtering surgery; this
eye underwent an intraoperative subtenon triamcinolone acetonide
injection and this procedure could be the cause of these finding.
Uveitis relapse was seen in only one eye in our series, this patient
had toxoplasmic retinochoroiditis and developed a re-activation in
the second month of follow-up; an increased risk of reactivation of
ocular toxoplasmosis following cataract surgery was described by
Bosch-Driessen et al.,(17) reactivation occurred in 5/15 eyes within four
months of cataract surgery (three within three months), a higher rate
than we have found.
Sutureless ophthalmic surgery has been associated with an increased risk of endophthalmitis(18-20), this is also a concern in 25 g
PPV and a prospective study will be needed to settle this issue. Our
patients were carefully prepared with povidone-iodine, the lashes
were draped during surgery, prophylactic antibiotic was used in the
postoperative period and no cases of endophthalmitis were seen.
In patients with residual vitritis due to posterior segment inflamation, 25 g PPV showed to be a feasible and safe technique, with
low postoperative inflammatory response and relapse rate. Vitreous
clearance and visual acuity improvement was achieved in all patients
without any major intraoperative or postoperative complication. As
a diagnostic procedure 25 g PPV can play an important role once it
produced only minimal surgical trauma and inflammatory response.
Besides that, the technique shows advantages as the preservation
of an intact conjunctiva in patients who are at risk of needing glaucoma filtration surgery or who already have filtering blebs(21). An
improvement in the course of uveitis after pars plana vitrectomy was
described previously(1-3), in our study the follow-up period was too
short to perform such type of evaluation, although, anterior chamber
cells activity and flare decreased from the preoperative to the final
visit and this could be an indicator of better control of inflammation.
CONCLUSION
Twenty-five gauge vitrectomy has proven its efficacy on cleansing vitreous opacities and improving visual acuity on patients with
residual vitritis secondary to uveitis with minimal postoperative inflammation and complications related to the procedure.
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VI Congreso ALACCSA-R
Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata,
Segmento Anterior y Refractiva
04 a 06 de outubro de 2012
Hotel Hilton Puerto Madero
Buenos Aires - Argentina
Informações:
110
Site: www.alaccsa-r.com
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):107-10
Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus
Bupivacaína e toxina botulínica para tratamento de estrabismo comitante
LUISA MOREIRA HOPKER1, PRISCILA FERNANDES ZAUPA1, ACÁCIO ALVES DE SOUZA LIMA FILHO2, MONICA FIALHO CRONEMBERGER1, MARCIA KEIKO UYENO TABUSE1,
CÉLIA REGINA NAKANAMI1, NORMA ALLEMANN3, TOMÁS SCALAMANDRÉ MENDONÇA1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To evaluate the change in ocular motility and muscle thickness measured
with ultrasonography after intramuscular injection of bupivacaine and botulinum
toxin A.
Methods: Eight patients (five female) were enrolled to measure ocular motility prior
and 1, 7, 30 and 180 days after one injection of 2 ml of 1.5% bupivacaine and 2.5 U of
botulinum toxin A in agonist and antagonist muscles, respectively, of eight amblyopic
eyes. Muscle thickness was measured prior and on days 1, 7 and 30 after injection
using 10-MHz ultrasonography (eyelid technique).
Results: Mean change in alignment was 10 prism diopters after 180 days (n=6).
An average increase of 1.01 mm in muscle thickness was observed after 30 days of
bupivacaine injection and 0.28 mm increase was observed after botulinum toxin
A injection, as measured by ultrasonography. Lateral rectus muscles injected with
bupivacaine had a mean increase of 1.5 mm in muscle thickness.
Conclusion: In this study, a change in ocular motility was observed after 180 days of
intramuscular injection of bupivacaine and botulinum toxin in horizontal extraocular
muscles. Overall, there was an increase of muscle thickness in both botulinum toxinum
A and bupivacaine injected muscles after 30 days of injection when measured by
ultrasonography. This change was more pronounced on lateral rectus muscles after
bupivacaine injection.
Objetivo: Avaliar a mudança na motilidade ocular e espessura dos músculos medida por
ultrassonografia após injeção intramuscular de bupivacaína e toxina botulínica tipo A.
Métodos: Oito pacientes (5 mulheres) foram incluidos para avaliar a mudança na motilidade ocular antes e após 1, 7, 30 e 180 dias da injeção de 2 ml de bupivacaína 1,5% e
2,5 U de toxina botulínica tipo A nos músculos agonista e antagonista, respectivamente,
de 8 olhos amblíopes. A espessura muscular foi medida antes após 1, 7, 30 dias da injeção
através de ultrassonografia ocular 10-MHz (técnica palpebral).
Resultados: A média de mudança no alinhamento ocular foi igual a 10 dioptrias
prismáticas após 180 dias (n=6). Foi observado um aumento médio de 1,01 mm na
espessura muscular após 30 dias da injeção de bupivacaína e 0,28 mm após a injeção de
toxina botulínica A medido pela ultrassonografia. Os músculos reto laterais injetados com
bupivacaína tiveram um aumento médio de 1,5 mm na sua espessura.
Conclusão: Neste estudo, observou-se uma mudança no alinhamento ocular após 180
dias de injeção intramuscular de bupivacaína e toxina botulínica A. Em geral, houve um
aumento da espessura muscular de ambos os grupos de músculos injetados com toxina
botulínica A e com bupivacaína após 30 dias da injeção. Essa mudança foi mais pronunciada nos músculos retos laterais após a injeção de bupivacaína.
Keywords: Oculomotor muscles; Strabismus/diagnosis; Strabismus/drug therapy;
Esotropia/drug therapy; Botulinium toxins, type A/administration & dosage; Botulinium
toxins, type A/therapeutic use; Bupivacaine/therapeutic use; Bupivacaine/administration & dosage; Injections, intramuscular; Ultrasonography
Descritores: Músculos oculomotores; Estrabismo/diagnostico; Estrabismo/quimioterapia;
Esotropia/quimioterapia; Toxinas botulínicas tipo A/administração & dosagem; Toxinas
botulínicas tipo A/uso terapêutico; Bupivacaína/uso terapêutico; Bupivacaína/administração & dosagem; Injeções intramusculares; Ultrassonografia
INTRODUCTION
Strabismus treatment traditionally includes the correction of refractive errors, amblyopia treatment, chemical weakening of the
muscles with botulinum toxin A or a surgical procedure.
Surgery is a procedure that presents some drawbacks such as
conjunctival scars and changes in rotational forces which may limit
ocular motility(1-3). For this reason some attention has been given
to new substances such as botulinum toxin A and more recently,
bupivacaine. These medications may promote changes in muscle
biomechanics not attainable with surgery(4). These changes include
modulation of muscle force without permanently changing the
muscle insertion on the eye(5).
Bupivacaine is an anesthetic drug that has been used in peribulbar and retrobulbar anesthesia for a long time and presents few
complications(6). Many studies have shown that muscles in which
bupivacaine was accidentally injected such as in anesthetic blocks for
cataract surgery, presented a change in ocular alignment with subsequent diplopia(7). Hypertrophy of such muscles after bupivacaine
injection has been described(8-10). Bupivacaine affects the extraocular
muscles through selective damage to fibers while preserving cellular
support structures, nerves and satellite cells. Through growth factors
released by damaged tissue, the satellite cells proliferate and form
new muscle fibers repairing the initial damage and causing muscle
hypertrophy. This hypertrophy increases the stiffness and muscle
contractility with consequences in ocular alignment. These changes
are permanent, with alignment stability and muscle hypertrophy
reported up to 500 days after injection(11).
For the purpose of ocular alignment, bupivacaine should be injected with an aid of a electroneuromiography (EMG) needle under
topical anesthesia, used to determine the adequate position of the
needle which would be used to inject the substance intramuscularly,
in the posterior third of the muscle(4,11,12).
Submitted for publication: June 1, 2011
Accepted for publication: March 9, 2012
Study carried out at Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP.
1
2
3
Physician, Pediatric Ophthalmology and Strabismus Service, Department of Ophthalmology, Federal
University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Pharmaceutical, Ocular Pharmacology Service, Department of Ophthalmology, Federal University
of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Physician, Ocular Ultrasonography Service, Department of Ophthalmology, Federal University of
São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: L.M.Hopker, None; P.F.Zaupa, None; A.A.S.Lima Filho,
None; M.F.Cronemberger, None; M.K.U.Tabuse, None; C.R.Nakanami, None; N.Allemann, None;
T.S.Mendonça, None.
Comissão de Ética e Pesquisa Universidade Federal de São Paulo: Aprovado 1148/10.
Correspondence address: Luisa Moreira Hopker. Rua Munhoz da Rocha 98, Apto. 31 - Curitiba (PR) 80035-000 - Brazil - E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5
111
Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus
The present study intends to analyze the effect of bupicavaine
and botulinum toxin A injections in extraocular muscles with comitant strabismus, evaluating ocular motility and extraocular muscle
thickness.
METHODS
In this study we prospectively enrolled 8 patients with comitant
strabismus and either amblyopia or poor vision in one eye. These
patients underwent injections of 2 ml of 1.5% bupivacaine in the
lateral rectus (LR) if had esotropia or in the medial rectus (MR) if had
exotropia and 2.5 U botulinum toxin A in the MR if had esotropia or
in the LR if had exotropia. The protocol was approved by the Ethics
Committee - Investigational Review Board of the Federal University
of São Paulo, Brazil.
The criteria for enrollment in the study were: poor vision in one
eye and comitant strabismus and no previous surgery or botulinum
toxin A injections. All patients had visual acuity lower than 0.5 in the
worst eye. Three of them had exotropia and 5 esotropia.
One ophthalmologist (TSM) used EMG to localize the posterior
third of the horizontal rectus muscle where the injection of 2 ml of
1.5% bupivacaine was performed under topical anesthesia (proximetacaine). At least one third of the medication was injected along
the needle trajectory while the syringe was being withdrawn. The
injection was performed in the LR in case of esotropia and in the MR
in case of exotropia. Botulinum toxin A was subsequently administered using Mendonça’s forceps in the contralateral horizontal rectus
muscle(13). Botulinum toxin A was diluted using 100 U ampoule and
2 ml of 0.9% saline solution. Subsequently 2.5 U were injected into
the MR in esotropic patients and into the LR in the exotropic ones.
All patients underwent ocular ultrasonography (USG) of both eyes
once before the procedure, and repeated 7 and 30 days after the
procedure, to determine the thickness of all extraocular muscles. All
measurements were performed by the same examiner (NA) using a
10-MHz transducer (Ultrascan, Alcon), and eyelid contact method
(ultrasound gel was used as a coupling media), with patient’s eye
aligned in primary position. One eye was examined at the time and
the patient was asked to fixate on a target with that eye to ensure
alignment.
Patients underwent a comprehensive ophthalmological exam
before the procedure. Clinical examination was performed after 1, 7,
15, 30 days and then monthly until 180 days to determine eye alignment, versions and the presence of complications. All the motility
measurements were performed by the same examiner (LMH) using
the Krimsky method or the cover/uncover method when the patient
was able to fixate a target at distance.
Both examiners for ocular motility exam and ultrasonography
(LMH and NA) did not have access to medical records with previous
measurements until all data was collected.
RESULTS
The eight patients who underwent injection of bupivacaine and
botulinum Toxin A presented average age of 24.5 years (range 18 to
53 years), three were male (five, female).
Five presented the primary diagnosis of esotropia, four of them
had infantile esotropia and amblyopia, and one had esotropia secondary to macular scar due to toxoplasmosis. The other three patients
had exotropia. One of which had congenital cataract that had been
operated and manifest nystagmus, other had poor vision in one eye
due to a macular scar subsequent to congenital toxoplasmosis and
the last one had a trauma in childhood with subsequent glaucoma
and low vision.
Table 1 summarizes the changes in alignment deviation during
the follow-up. Four patients (2, 3, 6 and 8) developed a transitory
vertical deviation due to the effect of the botulinum toxin A, which
was recovered by day 180. Ptosis of 1 mm was present in patients
1 (Figure 4), 5, 7 and 8 at the 7th, 15th and 30th days of follow-up visit.
Patient 2 presented a 2 mm ptosis and patient 4, 4 mm ptosis, presented at the 7th, 15th, 30th and 60th days of follow-up visit. The overall mean
change in deviation was 10 prism diopters at the 180th day visit. Patients
4 (Figure 5) and 8 had an increase in deviation on day 1. All patients had
the smallest angle of deviation at days 15 and 30. Patients 2, 3 and 4
had a higher deviation on the 60th day than the previous visit, with a
decrease on deviation the 180th day. Patients 5 and 6 were excluded
due to lack of follow-up data at the 60th and 180th days visit.
Figure 1 and table 2 show the thickness of the muscle injected
with botulinum toxin type A measured by USG before the injection
and after 7 and 30 days of the procedure. Figure 2 and table 3 show
the thickness of the muscle injected with bupivacaine also measured
by USG before the injection and after 7 and 30 days. Patient 5 undertook the USG exam 60 days after injection instead of 30 because of a
not related clinical intervention. Figure 3 shows the muscle thickness
before and after injection in each group of muscles - LR and MR.
Ultrasonography showed an average increase in thickness of the
muscle injected with Bupivacaine on the 7th day of 0.43 mm. The
mean increase of muscle thickness after 30 days injection of bupivacaine was equal of 1.01 mm, and after botulinum toxin A injection
was equal of 0.28 mm. When comparing before and after injection,
an increase in thickness of the LR injected with botulinum toxin A
(0.6 mm) and with bupivacaine (1.5 mm) was observed in thickness
for each group of muscles. There was no increase in thickness of the
MR injected with bupivacaine, and a small increase in the botulinum
toxin A MR injected group (0.1 mm).
One patient (patient 5) presented a retrobulbar hemorrhage during bupivacaine injection in the MR. The complication was treated
using compressive bandage of the eye with adequate control of IOP
and proptosis. After 60 days the patient showed no change in visual
acuity and no optic disc abnormality at fundoscopy, but a decrease
in the pupillary response with medium mydriasis.
Table 1. Change in deviation in the study population presenting comitant strabismus before and after injection of bupivacaine and botulinum
toxin in prism diopters (PD)
Initial deviation
(PD)
Day 1
(PD)
Day 7
(PD)
1
ET60HTE10
ET50HTE10
2
ET20
ET20HTE4
3
XT45
XT45
XT50HTD6
XT30
4
ET50
ET56
ET50
HTE4
5
XT62
XT60
XT50
XT45
6
ET20
ET20
ET15
ET4HTE8
7
XT45HoTD10
XT40 HoTD10
XT25HoTD8
XT20HoTD10
8
ET20
ET25
ET12
ET10HTE2
Patient
112
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5
Day 15
(PD)
Day 30
(PD)
Day 60
(PD)
Day 180
(PD)
Variation
(PD)
ET45HTE10
ET30HTE8
ET25HTE8
ET45HTE10
ET45HTE8
15
ET20
ET15HTE2
ET10
ET20
ET15
5
XT30
XT40
XT30
15
HTE6
ET35HTE6
ET30
20
-
XT56
-
-
ET15HTE2
-
-
-
XT30HoTD10
XT30 HoTD10
XT40 HoTD10
5
ET20
ET20
ET20
0
Hopker LM, et al.
Figure 1. Change in muscle thickness in millimeters (mm) measured by ocular ultrasonography after botulinum toxin A injection in comitant strabismus.
Figure 3. Muscle thickness of medial rectus (MR) and lateral rectus (LR) before and after
injection of botulinum toxin A and bupivacaine in millimeter (mm)
Figure 2. Change in muscle thickness in milimeters (mm) measured with ocular ultrasonography after bupivacaine injection.
DISCUSSION
In this study we chose to inject bupivacaine and botulinum toxin
A only once in patients who had not been operated on before. This
protocol was performed to evaluate the effect of one injection of a
specific concentration and volume of bupivacaine (2 ml in 1.5%) and
botulinum toxin A (2.5 U). In a previous study some patients had been
operated on before the procedure and different dosages of bupivacaine and botulinum toxin A were administered(4).
Scott et al., have demonstrated that the alignment achieved with
the injection of bupivacaine in the agonist muscle and botulinum
toxin A in the antagonist muscle was 19.7 prism diopters in comitant
strabismus(4). Another study demonstrated changes of 6.1 prism
diopters in esotropias treated only with bupivacaine in the lateral
rectus of the affected eye(11). We found an average correction of 10
prism diopters over 180 days. It is believed that this correction was
due not only to the botulinum toxin A, since it was applied in low
doses, though it allows a temporary paresis of the muscle while the
antagonist muscle is being reloaded after bupivacaine application(4).
We observed that patients 1, 3 and 4, who presented greater
change in alignment, showed paresis of the two horizontal muscles
(medial and lateral rectus) injected with medications during the regeneration period of the muscle. The same observation was stated in
a previous study(14). All patients had the smallest deviation between
15 and 30 days after injection which is consistent with the peak of
action of botulinum toxin A.
All patients from this series had low visual acuity in one eye, 0.5
logMAR or worse, thus Krimsky test was used to determine the angle
of strabismus in most of them, due to their unsteady fixation. This
method has already been described as variable even for experien-
ced examiners(15), reason that could explain the variability on some
measurements, such as patients 4 and 8 on the 1st day, and patients
2, 3, 4 on the 60th day.
It is being advocated that intramuscular injection of bupivacaine
induces a degeneration of muscle fibers that will end up activating
satellite cells and regeneration of new muscle fibers between the
10th and 20th days after injection, continuing to build a muscle with
greater contractility and size at least until the 180th day (11). Few
studies report the clinical effect of bupivacaine to treat strabismus,
thus it is still unclear the exact onset of its clinical effect and peak of
action. Scott et al., reported an onset of clinical effect after 16 days of
bupivacaine intramuscular injection(11). Botulinum toxin A has a peak
of action between 1 to 2 weeks after injection and will last until an
average of 3 months(16). That difference in time of action could explain
the variability on some measurements, such as for patients 2, 3, 4 on
the 60-day visit.
We observed greater technical difficulty in injecting bupivacaine
into the medial rectus vs. the lateral rectus. This might have influenced the result in patient 5, who presented a complication of the procedure - retrobulbar hemorrhage; that resulted in an abnormal pupil
but no deterioration in vision. Thus far, considering complications
arising after the application of intramuscular bupivacaine, a previous
study reported a case of orbital inflammation, which spontaneously
resolved(4).
As complications related to the intramuscular injection of botulinum toxin A, we observed ptosis of the upper eyelid and vertical
deviation. Ptosis was present in 75% of the patients and fully recovered by 180 days after injection, compared to previous studies that
report up to 53% of the patients(14). Vertical deviation was described
in previous studies with a frequency of 2 to 16%(14) and the time to
recovery around 6 weeks. In our series, vertical deviation occurred in
62.5% of the patients, all of them recovered by 180 days.
In the present series, there was an increase in muscle thickness for
both groups, injected with botulinum toxin A and bupivacaine, but
the second group presented a greater amount of response. Previous
studies showed increase in muscle volume after 33 days(11) and up
to 350 days(4) of bupivacaine injection using the imaging method
magnetic resonance imaging (MRI). Although USG and MRI are two
different imaging methods, both showed increased muscle thickness
after the injection of bupivacaine. Both methods had been used to
determine extraocular muscle thickness. Ultrasonography is considered a more accessible and cost-effective imaging method to evaluate
extraocular muscle thickness, with less contraindication, allowing
considerations about internal reflectivity(17). In a previous report using
USG and MRI techniques to determine extraocular muscle thickness,
the average thickness for each rectus muscle was found to be similar,
with reference that the ultrasound related measurements should be
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5
113
Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus
Figure 4. (patient 1): First row: Before injection of Bupivacaine and Botulinum toxin ET50. Second row: 15th day
of follow-up HTE4. Third row: 30th day of follow-up, HTE6. Fourth row: 60th day of follow-up,ET35HTE6. Fifth row:
180th day of follow-up, ET30.
Figure 5. (patient 4): First row: Before injection of Bupivacaine and Botulinum toxin ET60HTE10. Second row: 15th
day of follow-up ET30HTE8. Third row: 30th day of follow-up, ET25HTE8. Fourth row: 60th day of follow-up,ET45HTE10.
Fifth row: 180th day of follow-up, ET45HTE8.
interpreted cautiously(17). Patients 4 and 8 presented a decrease in
muscle thickness after botulinum toxin A injection, and patient 3
had a decrease in muscle thickness after bupivacaine injection when
measured by USG. These findings could be explained due to the
intrinsic variability of the ultrasonographic method for determining
muscle thickness.
114
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5
When compared with previous normal values for muscle thickness in patients without strabismus, measured by a similar method
(10 MHz ultrasound, Mentor TM Advent Ultrasonic diagnostic imaging system), the present series presented a higher average of thickness both for medial rectus (3.9 mm vs 3.5 mm) and for lateral rectus
before injection (3.6 mm vs. 3 mm)(18). This finding could be explained
Hopker LM, et al.
Table 2. Variation in muscle thickness determined by
ocular ultrasonography after botulinum toxin injection in
comitant strabismus in milimeters (mm)
Muscle thickness measurement after
botulinum toxin injection (mm)
Patient
Initial
Day 5
Day 30
Variation
1
3.4
3.8
4.5
-1.1
2
4.0
3.9
4.0
-0.0
3
4.4
4.4
4.4
-0.0
4
3.5
3.3
3.0
-0.5
7
3.0
3.4
4.2
-1.2
8
4.1
4.4
4.0
-0.1
Table 3. Variation in muscle thickness determined by ocular
ultrasonography after bupivacaine injection in comitant
strabismus in milimeters (mm)
Muscle thickness measurement after
bupicavaine injection (mm)
Patient
Initial
Day 7
Day 30
Variation
1
3.4
3.4
5.5
-2.1
2
3.9
4.1
5.7
-1.8
3
4.2
4.8
3.4
-0.8
4
3.0
3.7
5.1
-2.1
7
3.7
5.0
4.5
-0.8
8
3.8
3.6
3.9
-0.1
by a muscular contracture and/or by the abnormal position of the eye
due to comitant strabismus. When compared the increase in muscle
thickness of LR with MR after injections, we observed that both LR
injected with botulinum toxin A and bupivacaine had an increase
in thickness, while MR muscles only showed a small increase when
injected with botulinum toxin A. No change was observed after
bupivacaine injection in MR. Injecting the posterior third of the MR
was technically more difficult than injecting into the LR. It is possible
that the bupivacaine was not accurately placed in the MR, which can
explain the difference in measurements comparing the two groups
of muscles. The importance of the injection site has previously been
emphasized(4).
Ultrasonography is considered a dynamic exam, and even when
performed by the same trained examiner may produce variable
results in extraocular muscle thickness especially in patients with
strabismus. This could be possibly influenced by the position of the
eye and the amount of contracture of the muscle. To our knowledge,
no previous studies determine normal values for extraocular muscle
thickness in adult patients with strabismus.
Best effects in comitant strabismus treatment are achieved with
bupivacaine in concentrations of 3.0%, 2.0% and 1.5% and a volume of
between 2 and 4 ml injected into the target muscle(4). In this study, the
volume of 2 ml and the concentration of 1.5% bupivacaine were used
to assess the resulting average correction for this given volume and
concentration. We believe that future studies should vary concentration
and volume to observe differences in the changes in ocular alignment.
CONCLUSION
To date, few reports addressed the treatment of strabismus with
bupivacaine and botulinum toxin A and the measurement of muscle
thickness after its injection. In this study we observed a mean change
of 10 diopters of ocular alignment after 180 days of injection. Overall, there was an increase of muscle thickness after both botulinum
toxinum A and bupivacaine injections after 30 days. This change
was more pronounced on lateral rectus muscles after bupivacaine
injection. This study demonstrates that the injection of bupicavaine
associated with botulinum toxin A in extraocular muscles may be
useful for the treatment of small to moderate horizontal strabismus,
as an option for the surgical treatment.
AKNOWLEDGEMENTS
The authors thank Dr Alan Scott (Smith-Kettlewell Institute for
Visual Sciences, San Francisco,California) for the helpful discussion
that originated this research.
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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5
115
Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and
photopic conditions using WaveScan
Comparação de aberrações de frente de onda sob cicloplegia, condições escotópica e
fotópica usando WaveScan
RONG FAN1, TAO HE2, YAN QIU2, YU-LAN DI2, SU-YUN XU2, YAO-YU LI2
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To evaluate the differences of wavefront aberrations under cycloplegic,
scotopic and photopic conditions.
Methods: A total of 174 eyes of 105 patients were measured using the wavefront
sensor (WaveScan® 3.62) under different pupil conditions: cycloplegic 8.58 ± 0.54 mm
(6.4 mm - 9.5 mm), scotopic 7.53 ± 0.69 mm (5.7 mm - 9.1 mm) and photopic 6.08 ±
1.14 mm (4.1 mm - 8.8 mm). The pupil diameter, standard Zernike coefficients, root
mean square of higher-order aberrations and dominant aberrations were compared
between cycloplegic and scotopic conditions, and between scotopic and photopic
conditions.
Results: The pupil diameter was 7.53 ± 0.69 mm under the scotopic condition, which
reached the requirement of about 6.5 mm optical zone design in the wavefrontguided surgery and prevented measurement error due to the pupil centroid shift
caused by mydriatics. Pharmacological pupil dilation induced increase of standard
Zernike coefficients Z3-3, Z40 and Z5-5. The higher-order aberrations, third-order aberration, fourth-order aberration, fifth-order aberration, sixth-order aberration, and
spherical aberration increased statistically significantly, compared to the scotopic
condition (P<0.010). When the scotopic condition shifted to the photopic condition,
the standard Zernike coefficients Z40, Z42, Z6-4, Z6-2, Z62 decreased and all the higherorder aberrations decreased statistically significantly (P<0.010), demonstrating that
accommodative miosis can significantly improve vision under the photopic condition.
Under the three conditions, the vertical coma aberration appears the most frequently
within the dominant aberrations without significant effect by pupil size variance, and
the proportion of spherical aberrations decreased with the decrease of the pupil size.
Conclusions: The wavefront aberrations are significantly different under cycloplegic, scotopic and photopic conditions. Using the wavefront sensor (VISX WaveScan)
to measure scotopic wavefront aberrations is feasible for the wavefront-guided
refractive surgery.
Objetivo: Avaliar as diferenças de aberrações de frente de onda, em diferentes condições
pupilares: sob cicloplegia, escotópica e fotópica.
Métodos: Um total de 174 olhos de 105 pacientes foram avaliados utilizando o sensor
de frente de onda (WaveScan® 3.62) em diferentes condições pupilares: sob cicloplegia
8,58 ± 0,54 mm (6.4 mm-9.5 mm), escotópica 7,53 ± 0,69 mm (5,7 mm - 9,1 mm) e fotópica 6,08 ± 1,14 mm (4,1 mm - 8,8 mm). Diâmetro da pupila, coeficientes de Zernike,
RMS (“Root Mean Square”) das aberrações de alta ordem e as aberrações dominantes
foram comparados entre as condições sob cicloplegia e escotópica, e entre as condições
escotópica e fotópica.
Resultados: O diâmetro da pupila foi 7,53 ± 0.69 mm sob a condição escotópica
e atingiu a exigência de cerca de 6,5 mm de zona óptica na cirurgia baseada em
análise de frentes de ondas, evitando erros de medição consequentes à mudança de
centroide pupilar provocada por midriáticos. A dilatação farmacológica da pupila induziu
aumento dos coeficientes de Zernike Z3-3, Z40 e Z5-5. As aberrações de mais alta ordem
(terceira, quarta, quinta e sexta ordem) e a aberração esférica aumentaram de forma
estatisticamente significativa, em comparação com a condição escotópica (P<0,010).
Quando a condição escotópica se mudou para a condição fotópica, os coeficientes de
Zernike Z40, Z42, Z6-4, Z6-2, Z62 e todas as aberrações de alta ordem diminuíram de forma
estatisticamente significativa (P<0,010), demonstrando que a miose acomodativa pode
significativamente melhorar a visão sob a condição fotópica. Sob as três condições, a
aberração coma vertical apareceu mais frequentemente dentro das aberrações dominantes, sem influência significativa da variação do tamanho da pupila, e a proporção
de aberração esférica diminuiu com a diminuição do tamanho da pupila.
Conclusões: As aberrações de frente de onda são significativamente diferentes sob
cicloplegia, condições escotópica e fotópica. O uso do sensor de frentes de onda (VISX
WaveScan) para medir as aberrações de frente de onda escotópicas é uma opção viável
para a cirurgia refrativa baseada em análise de frentes de onda.
Keywords: Accommodation, ocular/physiology; Mydriatics/administration & dosage;
Cornea/physiopathology; Diagnostic techniques, ophthalmological; Refractive errors;
Corneal wavefront aberration; Refraction ocular; Pupil/physiology
Descritores: Acomodação ocular/fisiologia; Midriáticos/administração & dosagem;
Córnea/fisiopatologia; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Erros de refração; Aberrações
de frente de onda da córnea; Refração ocular; Pupila/fisiologia
INTRODUCTION
rations with an eye’s natural pupil and its natural accommodative
posture when viewing a distant object(3). Using the self adapting
optical system, the optic nerve was found to change in lower-order
aberrations and higher-order aberrations(4). When the refractive surgery or the contact lens changed the original aberration model, the
visual cortex compensation recovered the original aberrations model, completely changing the time for aberrations and determining
interests for patients. Thus in the refractive surgery, under-correction
and over-correction of aberrations, or change of previous aberrations
Refractive surgery aims to ultimately regain favorable vision quality in myopia patients. The vision quality including the eye refraction
medium, the optic nerve, and mental factors especially relates to
the measurement of aberrations. The wavefront-guided refractive
surgery is an effective method to achieve the aim, accounting for
67% to 91% of all refractive surgeries from 2003 to 2009(1,2). A suitable
customized wavefront correction might be one that minimizes aber-
Submitted for publication: November 27, 2011
Accepted for publication: February 3, 2012
1
2
Funding: No specific financial support was available for this study.
Study was carried out at Department of Ophthalmology, General Hospital of Beijing, China.
Disclosure of potential conflicts of interest: R.Fan, None; T.He, None; Y.Qiu, None; Y-L.Di, None;
S.Xu, None, Y.Li, None.
Department of Ophthalmology, China Meitan General Hospital.
Department of Ophthalmology, General Hospital of Beijing.
Correspondence address: Yao-yu Li, Department of Ophthalmology, General Hospital of Beijing Command Area of PLA - Beijing 100.700, China - E-mail: [email protected]
116
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21
Fan R, et al.
lead to difficulty in postoperative aberration adaption, and possibly
even vision complaints in some patients. So, it is very important to
measure preoperative aberration in a feasible condition.
Currently, in different wavefront analysis systems and different Zernike polynomials(2,5-8), there are two different measurements: with pupil dilation(3,7,9-12) or without pupil dilation(2,12-15), and there are also differences in patients’ age, refraction conditions, sampling and statistical
analysis, so no gold standard exists for wavefront devices(5,6). There are
two kinds of high order aberration detection: under cycloplegic conditions with pharmacological pupil dilation and under scotopic conditions with natural pupil dilation in a darkroom. Some studies show
that pharmacological pupil dilation leads to uneven mydriasis, pupil
centroid shift and eccentricity, causing change of different degrees to
the higher-order aberrations(9,16-18). Further studies are still required to
investigate whether the difference in aberrations under cycloplegic
and scotopic conditions exists and whether the aberrations under
scotopic conditions match the natural condition of the eye. VISX S4
system (VISX USA, Inc., SantA Clara, CA) can measure aberrations over a
6-mm pupil diameter. We used the wavefront sensor (VISX WaveScan
3.62) to measure scotopic wavefront aberrations in young patients
and compared them with data under cycloplegic and photopic conditions. This study evaluated the applicability of scotopic wavefront
aberrations and intended to find out a feasible examining condition
to get the whole information of high order aberrations accurately
before surgery, so doctors can design an optimal ablation protocol
in the wavefront-guided refractive surgery.
METHODS
SUBJECTS
The subjects were enrolled from patients with myopia and myopic astigmatism who were candidates for wavefront-guided LASIK in
the Excimer Laser Center, Military General Hospital of Beijing People’s
Liberation Army (Beijing, China) from January 10th, 2010 to March 10th,
2010. After approval from the Institutional Review Board for Human
Research at the Military General Hospital of Beijing People’s Liberation
Army, all subjects signed an appropriate informed consent. Patients
with a series of examination, including optometry, retinophotoscopy,
corneal topography, corneal thickness, and intraocular pressure were
enrolled. Inclusion criteria: All subjects were required to have stable
refraction for at least to 2 years, discontinuation of contact lens use
for at least 2 weeks and with best corrected visual acuity ≥20/20. Exclusion criteria: Patients with a history of eye surgery, trauma, ocular
surface diseases or intraocular diseases were excluded. Initially, a
total of 125 patients (224 eyes) were included. Of them, 32 eyes were
excluded because the pupil diameter did not meet the requirements
for quantification under cycloplegic and photopic conditions and 18
excluded due to discontinuation of study. Ultimately, 174 (left, 85;
right, 89) eyes from 105 patients (male, 48; female, 57) were enrolled.
INSTRUMENTS
The wavefront sensor (WaveScan 3.62) was purchased from AMO
(Santa Clara, California, US). This instrument uses the Hartmann-Shack
system of aberrometry for scotopic examination. WaveScan expresses results as Zernike polynomial coefficients up to and including
the sixth order. The observation target is a very narrow spot red light
source (0.02 Lux). The tunnel vision approach was considered for
measurement, and the eye accommodation was relaxed with an
automatic precompensation of +8.00 D during examination(19). The
system was adjusted every day when it was started. The examination
procedure and data inclusion criteria for the three conditions were
identical. Data inclusion criteria were as follows: the stability of four
images with lower-order data and higher-order data were candidates. The images coincided with the pupil center, the corneal apex and
iris center, clear iris, complete and clear Hartmann-Shack dot arrays
were chosen. The pupil diameter was recorded under cycloplegic,
scotopic and photopic conditions and the higher-order aberrations
were extracted for quantification when the pupil diameter was 6 mm.
METHODS
The eyes were measured by the same wavefront sensor in terms
of the wavefront aberrations (lower-order aberrations and higherorder aberrations) and the pupil diameter. Eye drops were stopped
during measurements. In this study, the brightness of the environment light was <1 Lux for pharmacological and scotopic pupil dilations. According to the International Commission on Illumination,
the lighting systems in the night including the roadway lighting and
vehicle lighting have a higher brightness (≥1-2 Lux). In the present
study, illumination was lower than actual illumination at night, so it
can simulate the night environment. Rapid mydriatics was a complex
formula of tropicamide (Mydrin, 10 ml, containing tropicamide 50 mg
plus phenylephrine hydrochloride 50 mg) (Santen Pharmaceutical
Co., Shiga, Japan). Dates were obtained under three conditions. 1) For
wavefront aberrations under the photopic condition, natural pupils
were measured under the natural light in room with brightness of
280 Lux (modelBM-7A; TOPCON, Japan 2) For wavefront aberrations
under the scotopic condition, natural pupils were measured after
the patients adapted to the dark room for 10 min. 3) For wavefront
aberrations under the cycloplegic condition, one drop of composite
tropicamide was dropped in the examined eye and another drop was
dropped after 10 min if necessary. In order to prevent increased lenticular accommodation during consecutive measurements, an interval
of 20 min was required for examination between the photopic and
scotopic conditions. The measurements were conducted within 2 d.
STATISTICAL ANALYSIS
SPSS (version 13.0) (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) was used. The pupil
diameter, standard Zernike coefficients, root mean square (RMS) of
higher-order aberrations and dominant aberrations were compared
between cycloplegic and scotopic conditions, and between scotopic
and photopic conditions. For measurement differences with normal
distribution, paired t-test was used for comparison; for measurement
differences with abnormal distribution, Wilcoxon signed ranks test
was used for comparison. A statistically significant difference was considered if P was <0.010.
RESULTS
Patients’ age ranged from 18 to 30 years, with a mean age of 22
years. They had spherical power of -5.53 ± 2.00 D (-0.14 D-10.56 D),
and cylindrical power of -0.95 ± 0.77 D (-0.40 D-3.68 D). The pupil
diameter was 8.58 ± 0.54 mm (6.4 mm-9.5 mm) under the cycloplegic condition, 7.53 ± 0.69 mm (5.7 mm-9.1 mm) under the scotopic
condition, and 6.08 ± 1.14 mm (4.1 mm-8.8 mm) under the photopic
condition. A statistically significant difference was noted in the pupil
diameter between the cycloplegic and the scotopic condition
(Z=-11.312, P=0.000) and between the photopic and the scotopic
condition (t=24.403, P=0.000).
HIGHER-ORDER ABERRATIONS
Cycloplegic and scotopic conditions
Standard Zernike coefficients: Z3-3 (P=0.000), Z 40 (P=0.000) and
Z 5 (P=0.006) increased statistically significantly under the cycloplegic condition (Table 1 and Figure 1).
Regarding Zernike coefficients of higher-order aberrations (Root
mean square), there were significant differences in the total higher-order aberration (Z=-5.215, P=0.000), third-order aberration (Z=-11.341,
P=0.000), fourth-order aberration (t=25.422, P=0.000), fifth-order
aberration (Z=-11.440, P=0.000), sixth-order aberration (Z=-11.440,
P=0.000), and spherical aberration (Z40 and Z60) (t=3.694, P=0.000).
-5
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21
117
Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan
Table 1. Normalized standard Zernike coefficients (μm) under cycloplegic and scotopic
pupil conditions
J
Term
Cycloplegic
Scotopic
Mean ± SD
Mean ± SD
P※
0.000*
06
Z3-3 (3rd)
-0.061 ± 0.167
-0.026 ± 0.161
Z=-4.222
07
Z3-1
0.052 ± 0.225
0.037 ± 0.213
t=1.813
0.072
08
Z31
0.010 ± 0.129
0.008 ± 0.125
t=0.380
0.705
09
Z33
0.001 ± 0.136
-0.002 ± 0.128
t=0.640
0.523
10
Z4-4 (4th)
0.004 ± 0.071
0.004 ± 0.057
Z=-0.179
0.858
11
Z4
-2
-0.010 ± 0.061
-0.006 ± 0.050
t=-1.277
0.203
12
Z40
0.111 ± 0.146
0.066 ± 0.149
t=8.092
0.000*
13
Z42
0.015 ± 0.087
0.014 ± 0.077
t=0.327
0.744
14
Z44
0.018 ± 0.077
0.010 ± 0.069
t=1.845
0.067
15
Z5 (5 )
-0.016 ± 0.050
-0.006 ± 0.038
Z=-2.763
0.006*
16
Z5-3
-0.004 ± 0.046
-0.002 ± 0.041
Z=-0.436
0.663
17
Z5-1
0.004 ± 0.052
0.000 ± 0.044
t=0.992
0.323
18
Z51
0.000 ± 0.030
0.001 ± 0.029
t=-0.650
0.517
19
Z5
3
0.000 ± 0.035
0.001 ± 0.025
Z=-0.824
0.410
20
Z55
0.002 ± 0.039
0.002 ± 0.030
Z=-0.629
0.529
21
Z6-6 (6th)
0.000 ± 0.032
-0.003 ± 0.025
t=1.934
0.055
22
Z6-4
0.000 ± 0.026
0.000 ± 0.021
Z=-0.135
0.893
-5
th
23
Z6
-2
0.001 ± 0.022
0.000 ± 0.016
Z=-0.933
0.351
24
Z60
-0.004 ± 0.042
-0.004 ± 0.041
t=-0.146
0.884
25
Z62
0.005 ± 0.034
0.011 ± 0.027
Z=-1.704
0.088
26
Z64
0.001 ± 0.029
-0.001 ± 0.026
t=1.297
0.196
27
Z6
0.006 ± 0.036
0.009 ± 0.030
Z=-1.293
0.196
6
※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test
*= statistically significant between two conditions (P<0.01)
P= comparison of cycloplegic eyes and scotopic eyes
Scotopic and photopic conditions
Standard Zernike coefficients: Z40 (P=0.000), Z42 (P=0.009), Z6-4
(P=0.000), Z6-2 (P=0.003), and Z62 (P=0.000) decreased statistically
significantly under the photopic condition (Table 2 and Figure 1).
Regarding Zernike coefficients of higher-order aberrations
(Root mean square), there were statistically significant differences
in the total higher-order aberration (t=11.339, P=0.000), third-order
aberration (t=9.782, P=0.000), fourth-order aberration (t=11.576,
P=0.000), fifth-order aberration (Z=-6.253, P=0.000), sixth-order
aberration (Z=-5.785, P=0.000), coma aberration (including Z3-1, Z31,
Z5-1, and Z51) (Z=-8.490, P=0.000), and spherical aberration (Z40 and
Z60) (Z=-8.503, P=0.000) (Table 3).
DOMINANT ABERRATIONS
Figure 1. Normalized standard Zernike coefficient values under three pupil conditions (3rd-6th)
No statistically significant differences were noted in the coma aberration (including Z3-1, Z31, Z5-1, and Z51 ) (t=2.593, P=0.010) between
two groups (Table 3).
118
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21
There was a statistically significant difference in dominant aberrations between the cycloplegic and the scotopic condition (t=5.351,
P=0.000), and between the scotopic and the photopic condition
(Z=-8.806, P=0.000). RMS of dominant aberrations gradually decreased from cycloplegic, scotopic, to photopic conditions. The
propor tions of coma aberrations and trefoil aberrations were consistent with the three conditions. The proportion of vertical coma
aberrations accounted for the most under the three conditions.
The proportion of spherical aberrations decreased proportionally
when the pupil size decreased (26% in the cycloplegic condition,
21% in the scotopic condition, and 16% in the photopic condition)
(Figure 2).
Fan R, et al.
Table 2. Normalized standard Zernike coefficients (μm) under scotopic and photopic pupil
conditions
Scotopic
Photopic
Mean ± SD
Mean ± SD
Z3 (3 )
-0.026 ± 0.161
-0.027 ± 0.131
Z=-0.307
0.759
Z3-1
0.037 ± 0.213
0.024 ± 0.159
t=1.609
0.109
0.008 ± 0.125
0.007 ± 0.084
Z=-0.835
0.404
-0.002 ± 0.128
0.000 ± 0.101
Z=-0.932
0.351
0.003 ± 0.045
t=0.287
0.775
-0.005 ± 0.034
t=-0.182
0.855
0.043 ± 0.106
t=3.624
0.000*
0.003 ± 0.068
t=2.637
0.009*
0.010 ± 0.069
0.011 ± 0.058
t=-0.316
0.752
-0.006 ± 0.038
-0.000 ± 0.031
t=-2.322
0.021
-0.002 ± 0.041
-0.000 ± 0.035
Z=-0.789
0.430
Z5
0.000 ± 0.044
0.000 ± 0.035
Z=-0.887
0.375
18
Z5
1
0.001 ± 0.029
0.002 ± 0.026
t=-0.351
0.726
19
Z53
0.001 ± 0.025
0.000 ± 0.022
Z=-1.552
0.121
20
Z55
0.002 ± 0.030
0.000 ± 0.028
t=1.093
0.276
21
Z6 (6 )
-0.003 ± 0.025
-0.005 ± 0.023
t=1.267
0.207
J
Term
06
07
08
Z31
09
Z3
10
Z4 (4 )
0.004 ± 0.057
11
Z4-2
-0.006 ± 0.050
12
Z40
0.066 ± 0.149
13
Z4
0.014 ± 0.077
14
Z4
15
Z5-5(5th)
16
Z5-3
17
-3
rd
3
-4
th
2
4
-1
-6
th
P※
22
Z6
-4
0.000 ± 0.021
0.008 ± 0.021
Z=-4.118
0.000*
23
Z6-2
0.000 ± 0.016
-0.003 ± 0.016
Z=-2.946
0.003*
24
Z60
-0.004 ± 0.041
0.000 ± 0.032
Z=-1.990
0.047
25
Z6
2
0.011 ± 0.027
0.003 ± 0.021
t=3.644
26
Z6
4
-0.001 ± 0.026
0.001 ± 0.021
Z=-1.493
0.135
27
Z66
0.009 ± 0.030
0.007 ± 0.026
t=0.665
0.507
0.000*
※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test
*= statistically significant between two conditions (P<0.01)
P= comparison of scotopic eyes and photopic eyes
according to the diopter, corneal thickness, higher-order aberration
and night pupil size.
PUPIL SIZE
The pupil diameter was 7.53 ± 0.69 mm under the scotopic condition, indicating that the wavefront aberration measurement under
the scotopic condition can meet the requirement of the optical zone
of 6.5 mm for the wavefront-guided surgery. The pupil diameter
changes drastically in different conditions (P<0.010).
PHARMACOLOGICAL PUPIL DILATION AND SCOTOPIC CONDITION
Figure 2. The Dominating aberration attribution under the three pupil conditions.
DISCUSSION
Wavefront-guided customized ablation is a new technique in refractive surgery performed with the goal to obtain an aberration-free optical system for the eye(20). The surgeon designs the ablation protocol
Totally 15 men and 4 women, whose average age is 29 (range 19
to 56 years old), were examined using VISX WaveScan(7). They found
that the repeatability coefficient of higher-order aberrations was
only 0.08 μm with limited deviation. In their study, after use of 1%
Tropicamide Ophthalmic Solution USP (Bausch & Lomb, Rochester,
New York), RMS of higher-order aberrations was 0.47 ± 01.7 μm; RMS
of coma aberrations, 0.26 ± 0.15 μm; and RMS of spherical aberrations,
0.12 ± 0.21 μm. These findings were consistent with ours following
pharmacological pupil dilation. In the current research, following
pharmacological pupil dilation, the higher-order aberrations Z3-3 increased by 134%, and Z40 increased by 68% (P<0.010) (Figure 1). All the
higher-order aberrations increased statistically significantly (P<0.010)
excepting for coma aberrations (P=0.010). We found that the difference of higher-order aberrations was lower than 0.1 μm before and after
pharmacological pupil dilation, though still with statistically significant difference. This can be explained in the following paragraph.
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21
119
Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan
Table 3. Wavefront aberrations under three pupil conditions (RMS)
Scotopic
Photopic
Parameters
Cycloplegic
Mean ± SD
※ P1
Mean ± SD
Mean ± SD
※ P2
HOA RMS
0.426 ± 0.120
0.000*
0.398 ± 0.124
0.278 ± 0.145
0.000*
3rd RMS
0.475 ± 0.208
0.000*
0.296 ± 0.132
0.212 ± 0.127
0.000*
4th RMS
0.318 ± 0.089
0.002*
0.192 ± 0.081
0.131 ± 0.086
0.000*
5th RMS
0.140 ± 0.054
0.000*
0.080 ± 0.034
0.062 ± 0.039
0.000*
6 RMS
0.115 ± 0.046
0.000*
0.068 ± 0.030
0.054 ± 0.032
0.000*
Coma
0.238 ± 0.131
0.010
0.220 ± 0.129
0.153 ± 0.108
0.000*
SA
0.159 ± 0.100
0.000*
0.140 ± 0.092
0.091 ± 0.076
0.000*
Dominating aberration
0.286 ± 0.108
0.000*
0.256 ± 0.109
0.179 ± 0.109
0.000*
th
※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test
*= statistically significant between two conditions (P<0.01)
P1= comparison of cycloplegic eyes and scotopic eyes
P2= comparison of scotopic eyes and photopic eyes
HOA= higher-order aberration, 3rd order to 6th order
Coma = square root of the sum of the squared coefficients of Z3-1, Z31, Z5-1 and Z51
SA= square root of the sum of the squared coefficients of Z40 and Z60
Dominating aberration= the absolute Zernike coefficient was the biggest value in high order aberration
Firstly, the increase of the pupil diameter causes increase of higherorder aberrations. The NIDEK OPD-Scan was used for 102 eyes of
51 myopic patients(10). When higher-order aberrations at the pupil
size of 4 mm, 5 mm, and 6 mm were compared following use of 1%
tropicamide, all higher-order aberrations increased unevenly as the
pupil diameter increased, and the spherical aberrations were larger
than the coma aberrations. This implies that there is a difference in
higher-order aberrations for different pupil diameters even in the
one time detecting procedure. This means that the higher-order
aberrations increase with the pupil diameter for the same lenticular
accommodation.
Secondly, pharmacological pupil dilation can cause uneven mydriasis and pupil centroid shift, leading to differences in higher-order
aberrations(3,16). Higher-order aberrations obtained by WaveScan in
natural and pharmacological pupil dilation conditions were compared, and the results showed that pupil centroid shift ≥0.2 mm existed
in 45% patients following pharmacological pupil dilation, causing
damage to postoperative vision(9).
Thirdly, the aberrations can be compensated by lenticular accommodation under physiological conditions(21). Pharmacological pupil
dilation reduces this compensation leading to increase of higher-order
aberrations. Regarding the higher-order aberrations under scotopic
condition using VISX WaveScan of patients before surgery, a group(13)
examined 532 eyes of 306 patients, whose average age is 41 ± 10
years (20 to 71 years), and another group(2) examined 92 eyes of 51
patients, whose average age is 35 (23 to 58 years). The higher-order
aberrations were extracted when the pupil diameter was 6 mm. Our
results of Zernike coefficients and RMS of higher-order aberrations,
coma aberrations, and spherical aberrations were consistent with
those reported. In the dark environment, the pupil is naturally dilated
and with natural lenticular accommodation the aberrations compensation from the lens is maintained as well to prevent the measurement error due to pharmacological pupil dilation(22). In this situation,
higher-order aberrations were close to those got in the physiological
status at night. Consequently, the measurement for natural eyes in
the dark room is feasible for the refractive surgyery.
COMPARISON OF THE SCOTOPIC CONDITION AND THE PHOTOPIC CONDITION
When the scotopic condition was shifted to the photopic condition, the standard Zernike coefficients Z40, Z42, Z6-4, Z6-2 and Z62 decreased significantly (P<0.010). All higher-order aberrations decreased
statistically significantly (P<0.010). Under both scotopic and photopic
120
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21
conditions, lenticular accommodation is maintained and this increases when the brightness changes. Changes to fourth-order and sixthorder aberrations after the accommodation were also reported(23-24).
Our research demonstrates that miotic accommodation apparently
improves the vision quality. The WaveScan analyzes data reflected
by the retina through the pupil using an objective technique, so the
photo reception of photosensory cells determines the clear images(25).
When the scotopic condition shifts to the photopic condition, iridis
sphincter is contracted to decrease the pupil diameter, thus increasing sensitization of objects projected to the retinal cells, and keeping
images clear on the retina. This also explains why clear vision is obtained through pinhole imaging and why miotics are used in clinical
practice for patients with poor night vision. In this study, higher-order
aberrations and other aberrations decreased apparently under the
photopic condition, showing that increased lenticular accommodation and pupil contraction together helps to improve vision quality
under the photopic condition.
DOMINANT ABERRATIONS
Under different conditions, the most common dominant aberrations included coma aberrations, trefoil aberrations and spherical
aberrations, which is consistent with previously reported data(26,27). In
this study, the vertical coma aberrations accounted for about ≥30%,
highest under all three conditions and no significant effect by pupil
size variance, implying that the vertical coma aberrations appear the
most frequent within the dominant aberrations. Additionally, the
proportion of spherical aberrations decreases significantly when the
pupil size decreases (Figure 2). The change of spherical aberrations
and coma aberrations influence largely the third-order aberrations,
and fourth-aberrations as well as the higher-order aberrations, as
accepted by many researchers(3,14,28-29). So, precise measurement of
spherical aberration and coma before surgery plays an important
role in vision recovery.
CONCLUSION
Different wavefront aberrations are closely correlated with the
pupil size, so selection of appropriate wavefront measurement is
essential for the wavefront-guided refractive surgery. The wavefront
measurements under the scotopic condition with natural pupil by
the WaveScan can meet the optical zone requirement of 6.5 mm for
the wavefront-guided LASIK.
Fan R, et al.
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11o Congresso da Sociedade de
Oftalmologia do Triângulo Mineiro
25 a 27 de outubro de 2012
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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21
121
Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com
ultrassonografia biomicroscópica
Evaluation of anterior segment foreign bodies with ultrasound biomicroscopy
MARÍLIA FREITAS DE MOURA1, ILKA HAYASHI1, DANIEL MARTINS ROCHA2, NORMA ALLEMANN1
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: O traumatismo ocular é a causa mais importante de perda visual no
mundo, sendo um problema de saúde pública. Os corpos estranhos intraoculares
são relacionados a atividades que envolvem manuseio de objetos metálicos, porém
outros materiais podem estar presentes, e devem ser diagnosticados e localizados
no olho. A ultrassonografia biomicroscópica é uma ferramenta complementar
adequada para avaliar um corpo estranho do segmento anterior do olho.
Objetivo: Caracterizar a natureza, localização, dimensões de corpos estranhos e le sões associadas ao segmento anterior, utilizando-se ultrassonografia biomicroscópica.
Método: Estudo clínico retrospectivo, por meio da análise de 7.182 prontuários dos
anos de 1999 a 2008, com 59 exames de pacientes com suspeita de corpo estranho
no segmento anterior ocular.
Resultados: Dentre os 59 exames, confirmou-se pela ultrassonografia biomicroscópica a presença de corpo estranho no segmento anterior em 42 (71,19%) olhos
de 42 pacientes. A idade dos pacientes variou entre 9 e 76 anos (média= 37,4 anos).
Houve predominância do sexo masculino (85,71%). Cinco casos apresentaram dois
corpos estranhos, fragmentos da mesma natureza, em diversas localizações ou não;
e três casos continham incontáveis fragmentos dispostos no segmento anterior.
Considerando sua localização: córnea, 11 (26%); conjuntiva, 10 (23%); íris, 10 (23%);
cristalino, 9 (21%); esclera, 5 (12%); seio camerular, 5 (12%); corpo ciliar, 3 (7%). Dentre
as lesões associadas, identificou-se: perfuração corneana em 12 casos, laceração
corneana em 2 casos, sinéquia anterior em 6 casos, aniridia traumática em 1 caso,
iridotomia traumática em 3 casos, reação de câmara anterior em 10 casos e rotura de
cápsula anterior do cristalino em 4 casos. Considerando a composição: metálicos, 21
(50%); não-metálicos, 20 de vidro (48%) e 1 de origem vegetal (2%). O tamanho dos
corpos estranhos variou de 0,09 a 2,45 mm (média: 0,84 mm).
Conclusões: A ultrassonografia biomicroscópica é útil para localizar corpos estranhos no segmento anterior. Este método de imagem pode proporcionar orientação sobre a natureza, o trajeto, a localização dos corpos estranhos e lesões associadas, facilitando o planejamento cirúrgico prévio à intervenção, evitando lesões
adicionais ao olho.
Introduction: Ocular trauma is considered a health care problem because is an impor tant cause for visual impairment. Intraocular foreign bodies are related to activities
involving usage of metallic objects, but other materials can be present in the eye and have
to be diagnosed and localized. Ultrasound biomicroscopy is an adequate subsidiary
tool to evaluate an anterior chamber intraocular foreign body.
Purpose: To characterize nature, localization, dimensions of foreign bodies and associated lesions to the anterior segment using ultrasound biomicroscopy.
Methods: Retrospective clinical study of 7,182 patient’s charts submitted to ultrasound
biomicroscopy examination between 1999 and 2008, totalizing 59 eyes suspected of anterior segment foreign body.
Results: Five cases presented two foreign bodies, fragments from the same nature, in
different locations or not; and three cases had uncountable fragments in the anterior segment. Concerning localization: cornea, 11 (26%); conjunctiva, 10 (23%); iris, 10 (23%); lens,
9 (21%); sclera, 5 (12%); corneal angle, 5 (12%); ciliary body, 3 (7%). Among the associated
lesions, it was identified: corneal perforation in 12 cases, corneal laceration in 2 cases,
anterior synechia in 6 cases, traumatic aniridia 1 case, traumatic iridotomy in 3 cases,
anterior chamber reaction in 10 cases and rupture of the anterior lens capsule in 4 cases.
Considering composition: metallic, 21 (50%); non metallic, 20 were glass (48%) and 1 was
vegetal (2%). The size of foreign bodies varied from 0.09 to 2.45 mm (average: 0.84 mm).
Conclusions: Ultrasound biomicroscopy is useful to localize foreign bodies in the anterior
segment. This imaging method can give orientation about composition, path, and localization of foreign bodies and associated lesions, thus facilitating therapeutic planning
prior to intervention, avoiding additional lesions to the eye.
Descritores: Corpos estranhos no olho/ultrassonografia; Traumatismos oculares/
ultrassonografia; Microscopia/métodos; Sensibilidade e especificidade
Keywords: Eye foreign bodies/ultrasonography; Eye injuries/ultrasonography; Microscopy/
methods; Sensibility and specificity
INTRODUÇÃO
O traumatismo ocular é a causa mais importante de perda visual no mundo, sendo um problema de saúde pública que se deve
prevenir(1). Os acidentes com corpos estranhos são mais comuns em
atividades que envolvem o manuseio de metais. Contudo, vegetais,
vidro e outros materiais também podem estar presentes(2). A correta
localização de corpos estranhos intraoculares é essencial para o planejamento terapêutico(3,4).
Dependendo da composição dos corpos estranhos, pode haver
urgência de sua remoção. Materiais como ferro e cobre são tóxicos e
estimulam o processo inflamatório. Vegetais predispõem ao risco de infecção, portanto, devem ser removidos com presteza. Substâncias inertes, como vidro e plástico, podem ser bem toleradas pelo organismo(5).
A presença de corpos estranhos pode limitar ou impedir a visibilidade das estruturas oculares(5). A ultrassonografia biomicroscópica
(UBM) possui boa resolução para avaliar o segmento anterior(6-8)
Submetido para publicação: 5 de outubro de 2011
Aceito para publicação: 6 de março de 2012
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
1
2
Médico, Setor de Ultrassonografia Ocular, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo
(SP), Brasil.
Tecnólogo oftálmico, Setor de Ultrassonografia Ocular, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
122
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5
Financiamento: Não houve financiamento para este estudo.
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: M.F.Moura, Não; I.Hayashi, Não; D.M.Rocha,
Não; N.Allemann, Não.
Endereço para correspondência: Norma Allemann. Av. Indianópolis, 1797 - São Paulo (SP) 04063-003 - Brazil - E-mail: [email protected]
Moura MF, et al.
e a superfície de um corpo estranho. A avaliação clínica permitirá
decidir o momento mais seguro para realização do exame complementar, que pode ser realizado em uso de lentes de contato terapêuticas para evitar excessiva manipulação e com utilização de meios
condutores líquidos estéreis para evitar adicional risco de infecção
pela porta de entrada(7,8).
À UBM, os corpos estranhos geram vários artefatos que são de vidos a suas características acústicas. Uma bolha de ar absorve o som
criando uma sombra, enquanto objetos densos, como metal e vidro,
geram artefatos tipo “cauda de cometa” pela reflexão do som(2).
O objetivo deste trabalho é caracterizar, por meio da ultrassonografia biomicroscópica, os corpos estranhos do segmento anterior
quanto a natureza, localização, tamanho e lesões associadas.
MÉTODOS
Estudo clínico retrospectivo, conduzido no Setor de Ultrassonografia do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal
de São Paulo, por meio da análise de 7.182 prontuários dos anos de
1999 a 2008, dos quais foram extraídos 59 exames de pacientes com
suspeita de corpo estranho no segmento anterior ocular pela UBM.
A UBM não foi realizada nos casos que apresentaram ferida
aberta, devido ao risco de contaminação e de extrusão de conteúdo
intraocular.
Os exames de UBM foram executados após instilação de 4 gotas
de colírio de cloridrato de proximetacaína a 0,5% e colocação de
cuba de imersão entre as pálpebras do olho a ser examinado, com
o paciente em decúbito dorsal. Utilizaram-se dois tipos de aparelho
com transdutores de 50 MHz, dependendo do período em que os
exames foram feitos. No período de 1999 a 2007, foram examinados
52 pacientes (88,13%) com o UBM 840 (Humphrey), com imersão
com solução de metilcelulose a 2%. De 2006 a 2008, 10 exames
(16,94%) foram feitos com o equipamento UBM Vumax (Sonomed),
com imersão em soro fisiológico a 0,9%. Em 3 casos (5,07%), realizou-se
o exame com os dois aparelhos.
Foram feitos cortes ultrassonográficos axiais da câmara anterior
central, seguidos de cortes radiais (longitudinais). Quando o corpo
estranho era identificado, realizava-se a exploração do local com
cortes radiais e transversais. Quando possível, realizou-se a medida
das suas dimensões.
RESULTADOS
Dentre os 59 exames de UBM analisados com suspeita de corpo
estranho do segmento anterior, houve reconhecimento de algum
tipo de corpo estranho no segmento anterior em 42 casos (71,19%)
de 42 pacientes, enquanto que em 17 olhos (28,81%) não se detectou a presença do mesmo. A idade dos pacientes com corpo
estranho variou de 9 a 76 anos (média de 37,49 anos) e a maioria
era homem (85,71%).
Dos 42 casos com corpos estranhos detectados no segmento
anterior, 8 pacientes apresentaram múltiplos fragmentos, dos quais
3 pacientes com corpo estranho de vidro e os demais metálicos, em
diferentes locais do segmento anterior sendo, caso 1: íris e cristalino
(vidro), caso 2: seio camerular e corpo ciliar (vidro), caso 3: córnea,
esclera e íris (vidro), caso 4: córnea e íris (metal) (Figura 1), caso 5: conjuntiva e câmara anterior (metal), casos 6 a 8: dois a cinco fragmentos
na conjuntiva (metal).
Tais fragmentos de corpos estranhos no segmento anterior foram contabilizados junto aos demais encontrados, conforme sua
localização: 11 na córnea (8 únicos e 3 dos múltiplos) (Figura 1); 10
na conjuntiva (6 únicos e 4 dos múltiplos); 10 na íris (7 únicos e 3 dos
múltiplos) (Figuras 1 e 2); 9 no cristalino (7 únicos e 2 dos múltiplos);
5 na esclera (4 únicos e 1 dos múltiplos); 5 no seio camerular (4 únicos
com 1 dos múltiplos); 3 no corpo ciliar (2 únicos e 1 dos múltiplos). O
gráfico 1 representa a distribuição dos corpos estranhos de segmen-
A
B
C
D
Figura 1. (A) Biomicroscopia óptica em lâmpada de fenda de olho esquerdo de paciente de 22 anos, com história de uveíte recidivante, vítima de explosão de morteiro
há 10 anos. Apresentava área de leucoma paracentral temporal e área de leucoma periférico nasal inferior. Corpos estranhos lineares de composição metálica foram
detectados com localização intraestromal [intracorneano (B) em corte radial] e sobre a íris [(C) em corte radial; (D) em corte circunferencial] apresentando-se hiperrefletivos e causando artefato de sombreamento acústico posterior. Dimensões do corpo estranho sobre a íris foram determinadas: ântero-posterior ou radial = 1,14 mm
e látero-lateral ou circunferencial ou transversal = 1,47 mm.
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5
123
Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com ultrassonografia biomicroscópica
B
A
Figura 2. Ultrassonografia biomicroscópica (transdutor de 50 MHz, técnica de imersão) em paciente masculino de 33 anos, com história prévia de traumatismo ocular pérfurocontuso, demonstra presença de um corpo estranho alojado no segmento anterior do olho. O corpo estranho caracteriza-se por uma interface linear hiperrefletiva posicionada
na íris e que gera múltiplas reflexões posteriores, artefato denominado duplicação ou reverberação. Suas dimensões foram determinadas em cortes radiais (A) e circunferenciais
ou transversais (B) espessura = 0,37 mm; ântero-posterior ou radial = 0,77 mm e látero-lateral ou transversal ou circunferencial: 1,55 mm.
Gráfico 1. Localização dos corpos estranhos no segmento anterior ocular nos pacientes examinados com ultrassonografia
biomicroscópica.
to anterior em relação à sua localização. A figura 2 mostra um caso de
corpo estranho alojado no segmento anterior, sobre a íris.
Dentre as lesões associadas, pôde-se identificar: perfuração corneana em 12 casos, laceração corneana em 2 casos, sinéquia anterior
em 6 casos, aniridia traumática em 1 caso, iridotomia traumática em
3 casos, reação de câmara anterior em 10 casos e rotura de cápsula
anterior do cristalino em 4 casos.
A porta de entrada dos corpos estranhos foi identificada em 22
(52,38%) casos e dentre estes, 18 (81,81%) adentraram o olho pela
córnea e 4 (18,19%) pela conjuntiva. Foram contabilizados 27 corpos
estranhos intraoculares: 10 na íris, 9 no cristalino, 5 no seio camerular
e 3 no corpo ciliar. A UBM não foi capaz de identificar o trajeto de
5 corpos estranhos, pois caso o corpo estranho tenha penetrado
pela esclera com pouca alteração da morfologia, há dificuldade na
identificação da porta de entrada. Por vezes, devido à aposição de
margens da ferida de entrada, casos de ferimentos de pequeno porte
com mínima alteração anatômica do segmento anterior e após maior
tempo de ocorrência do traumatismo, torna-se difícil identificar com
exatidão o sítio de entrada pela técnica de UBM, um exame dinâmico
que exige colaboração do paciente ao movimentar o olho acometido
durante o exame de imersão para permitir a varredura cuidadosa de
todos os meridianos. O tamanho dos 20 fragmentos que puderam
ser medidos variou de 0,09 mm a 2,45 mm, independente do local
da medida (transversal ou radial), com média de 0,84 mm. Quanto à
natureza, 21 (50%) eram metálicos, 21 (50%) eram não metálicos (20
identificados como vidro e 1 como vegetal).
DISCUSSÃO
Comparando este estudo com Magdaleno et al. verificou-se que,
independente do momento histórico que o estudo foi realizado, a
124
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5
maioria dos pacientes de ambos estudos eram homens, com média
de idade de 37,49 anos (idade laborativa), que os corpos estranhos
do segmento anterior do olho eram, na maioria, de natureza metálica, e tiveram como porta de entrada a córnea(4).
Pode-se dizer que, para preservar os olhos dos pacientes que
sofreram traumatismos com corpos estranhos, deve-se anteceder
ao ato terapêutico com exames de imagem que sejam capazes de
melhorar o prognóstico do olho afetado permitindo localização e
dimensionamento do corpo estranho para garantir adequado planejamento cirúrgico, de forma que o prejuízo à visão seja reduzido.
O emprego da UBM para exploração do segmento anterior não
é possível em olhos com perfuração ocular não tratada, exige colaboração do paciente, devendo-se ressaltar a dor no quadro de
traumatismo recente. No entanto, há casos em que o exame clínico
não permite determinar a localização do corpo estranho, por exemplo, em caso de opacidade de meios (coleção hemorrágica ou inflamatória do segmento anterior, edema de córnea) ou no alojamento
do corpo estranho posteriormente a uma estrutura pigmentada ou
opaca (retroiriano, por exemplo). Infelizmente neste estudo não foi
possível acessar os exames clínicos dos pacientes, devido ao fato de
ter sido um estudo retrospectivo e da indisponibilidade dos prontuários, visto que os casos vieram encaminhados do pronto socorro, em
atendimento de urgência.
Este exame permitiu a identificação, caracterização, determinação do tamanho e da localização dos corpos estranhos metálicos ou
não metálicos. Também foi capaz de determinar a presença de lesões
associadas como a rotura do cristalino e da íris, além de fornecer a
informação que permitiu o planejamento terapêutico, seja observação seriada, intervenção cirúrgica ou o tratamento isolado das lesões
associadas do segmento anterior.
Moura MF, et al.
CONCLUSÕES
A ultrassonografia biomicroscópica (UBM) auxiliou a localizar corpos estranhos no segmento anterior, não detectáveis por outros
métodos inclusive devido à opacidade de meios. Pela UBM pôde-se
diagnosticar ou supor a natureza dos corpos estranhos, esclarecer
o seu trajeto e determinar a sua localização, facilitando a remoção
cirúrgica quando necessária, sem causar mais lesões ao globo ocular.
3.
4.
5.
6.
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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5
125
Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE
Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for
the treatment of corneal ectasia
Avaliação dos resultados do implante do anel intraestromal com laser de femtosegundo no
tratamento de ectasias corneanas
CRISTINA CARDOSO COIMBRA1, MARCOS TONELLI GOMES1, MAURO CAMPOS1, EDVALDO SOTER DE FIGUEIROA JUNIOR1,
EDUARDO PARENTE BARBOSA1, MYRNA SERAPIÃO DOS SANTOS2
ABSTRACT
Purpose: To assess the outcomes of intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for
the treatment of corneal ectasia.
Methods: Thirty-five consecutive patients with secondary corneal ectasia treated
with keraring intrastromal corneal ring segment implantation aided by intralaser
femtosecond technique (K-ICRS-FS) were evaluated. Visual acuity (logMAR), refraction
and astigmatism vector analysis were measured preoperatively and 3 months postoperatively using vector analysis as described by some authors.
Results: Visual acuity improved from 0.40 ± 0.20 to 0.25 ± 0.13 logMAR (p=0.0002),
with reduction of the spherical equivalent from -5.41 ± 4.78 D to -2.83 ± 3.29 D
(P=0.0002). Mean astigmatism reduction was 3.92 ± 2.52 D. K maximum decreased
from 51.65 ± 5.83 D preoperatively to 48.58 ± 5.54 D (p=0.001) 3 months after the
surgery and K minimum decreased from 45.92 ± 4.64 D to 43.96 ± 5.06 D (p=0.0041).
There were no intraoperative or postoperative complications.
Conclusion: Intrastromal corneal ring implantation with the use of a femtosecond
laser was a safe procedure, with low risk of complications and significant improvement on visual acuity and topographic data in this seeting of patients with secondary
corneal ectasia.
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados do implante de anel intraestromal (Keraring®) com laser
de femtosegundo para o tratamento de ectasias corneanas (ceratocone e degeneração
marginal pelúcida).
Método: Estudo retrospectivo em 35 pacientes consecutivos com ectasia corneana submetidos a implante de anel intracorneano (Keraring®). Acuidade visual (logMAR), refração,
ceratometria e a análise vetorial do astigmatismo foram as variáveis analisadas. O túnel
para o implante dos segmentos foi confeccionado com laser de femtosegundo. Os pacientes
foram seguidos pelo período mínimo de três meses.
Resultados: A acuidade visual corrigida melhorou de 0,40 ± 0,20 para 0,25 ± 0,13
(p=0,0002), com diminuição do equivalente esférico de -5,41 ± 4,78 D no pré-op. para
-2,83 ± 3,29 D no pós-op. (p=0,0002) e média de 3,92 ± 2,52 D na análise vetorial do
astigmatismo. O K máximo variou de 51,65 ± 5,83 D para 48,58 ± 5,54 D (p=0,000) e o K
mínimo de 45,92 ± 4,64 D para 43,96 ± 5,06 D (p=0,0041). Não houveram complicações
intra ou pós-operatórias).
Conclusão: Os resultados deste estudo mostraram que o implante do anel intra es tromal é
um procedimento seguro, com baixo risco de complicações, tendo determinado importante
melhora na acuidade visual e dos dados topográficos de pacientes com ectasias corneanas.
Keywords: Corneal topography; Cornea/pathology; Astigmatism/physiopathology;
Keratoconus/physiopathology; Keratoconus/surgery; Lasers, excimer/therapeutic use;
Prosthesis implantantion; Refraction, ocular; Visual acuity
Descritores: Topografia da córnea; Córnea/patologia; Astigmatismo/fisiopatologia;
Ceratocone/fisiopatologia; Ceratocone/cirurgia; Lasers de excimer/uso terapêutico; Implante de prótese; Refração ocular; Acuidade visual
INTRODUCTION
cessary to restore vision. With the progression of the ectasia, and low
best corrected visual acuity despite the use of spectacles or contact
lenses and/or intolerance to contact lens, the corneal transplant is
indicated(4,5).
Since the 40’s, efforts have been made by several investigators
to keep corneal ectasia stable with the purpose of postpone or
avoid the corneal transplant. The intracorneal ring segment implants
(ICRS) were idelized by Joaquim Barraquer in the 50’s with the aim
of molding the corneal curvature producing stability to refractive
procedures(6).
The ICRS implant acts inducing a significant corneal steepening
followed by an adjacent corneal flattening that reduces the corneal
power and might improve the visual acuity with or without correction. The main advantages of this procedure are: safety, reversibility
and stability(7).
Corneal ectasia is a bilateral, asymmetric, and progressive disease
that causes corneal thinning and increase of the corneal curvature(1),
inducing myopia and irregular astigmatism, and leading to progressive visual acuity decrease.
The most prevalent cause of ectasia is the keratoconus and the
pellucid marginal degeneration. Keratoconus is characterized by
corneal thinning and progressive increase of the corneal curvature,
stromal thinning and irregular astigmatism(2), while pellucid marginal
degeneration is characterized by inferior stromal thinning extending
from 4 to 8 hours in a crescent shape(3).
The correction with spectacles provides good visual acuity in the
early phases of the disease, while there is no important irregular
astigmatism. In advanced cases, the use of rigid contact lenses is ne-
Submitted for publication: January 9, 2012
Accepted for publication: March 6, 2012
Study carried out at Cornea Service, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP) - Brazil.
1
2
Physician, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP), Brazil.
Physician, Cornea and External Diseases Service, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP) Brazil.
126
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: C.C.Coimbra, None; M.T.Gomes, None; M.Campos,
None; E.S.Figueiroa Jr, None; E.P.Barbosa, None; M.S.Santos, None.
Correspondence address: Cristina Cardoso Coimbra. Alameda dos Aicás, 1404 - Apto. 73 - São
Paulo (SP) - 04086-002 - Brazil - E-mail: [email protected]
Aprovação pelo comitê de ética e pesquisa: Aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Verter CAAE 0003 0389 000-08
Coimbra CC, et al.
Keraring® intrastromal implant (ISCR) (Mediphacos - Belo Horizonte), differs from available commercial options because it was especially designed for the treatment of corneal ectasia. It is positioned
close to the pupillary axis producing a surface regularization and refraction correction. It is characterized by having a triangle transversal
section which supposedly reduces glare complaints. It dimensions
are 0.6 mm (bottom surface), arch segments from 90 to 210 degrees,
variable thickness from 0.15 to 0.30 mm, inner diameter from 5.0 or
6.0 mm(8) and 5.6 or 7.0 (external diameter, of 5.0 and 6.0 respectively).
ICRS implant complications include extrusion, migration and superficialization of the implanted segments, besides the possible
progression of the ectasic disease. Many of these complications can
be reduced and even eradicated by the use of a femtosecond laser
to make the tunnel instead of the manual technique(2).
The femtosecond laser acts through the photodisruption mechanism promoting a tissue dissection by forming carbon dioxide
microbubbles and water vapor in a chosen depth. It has the benefit
to create a tunnel with uniform and precise depth of 360 degrees,
being therefore, safer and liable to less intraoperative complications
than the manual technique(2,8,9).
PURPOSE
To assess the refractive outcomes of intrastromal ring (ISCR) implanted with femtosecond laser for the treatment of secondary
corneal ectasia.
METHODS
This is a retrospective Clinical Study, approved by the Investigational Review Board - Ethics Committee of Verter Institute-CERPO
(CAAE 0003 0389 000-08). The study protocol adhered to the tenets
of the Declaration of Helsinki. All patients included in this study were
informed about the procedure: surgical technique, possible risks and
complications and treatment alternatives.
Before the surgery, the patients that agreed to participate signed
an informed consent form included in the study protocol and received a copy of it.
PATIENTS SELECTION
The data was obtained from the patients records at Hospital de
Olhos Paulista - in the city of São Paulo from the period of January,
2009 to July, 2010.
The sample includes 35 eyes from 35 patients with corneal ectasia
(keratoconus or pellucid marginal degeneration) that underwent
ISCR implantation surgery with femtosecond laser.
INCLUSION CRITERIA
Patients with keratoconus grade I to IV or pellucid marginal degeneration with at least one of those features: best corrected visual
acuity ≥ count fingers and ≤ 20/30; and/or total intolerance to the
use of contact lens (hard and soft); and/or previous indication of corneal transplant, central pachymetry ≥ 400 μm (ultrasonic or optical
methods - Orbscan);
EXCLUSION CRITERIA
Previous ocular surgeries; monocular status; corneal curvature
> 65 D; severe corneal opacity and significant corneal healing in the
pupillary region, ruptures in the Descement’s membrane (severe or
healed hydropsy); other previous ocular diseases which can change
the visual acuity or contraindicate the surgery such as herpetic ocular
disease, dry eye, uncontrolled ocular atopic disease, cataracts, uveitis,
indocyclitis, rubeosis iridis, glaucoma, previous retinal detachment,
and retinal diseases with vascular change signs; systemic conditions
such as Down’s Syndrome, pregnancy, and chemical dependency;
patients who did not have a proper postoperative follow-up, not
attending the visits or who did not perform the requested exams.
Progressive grade classification adopted was the Krumeich et al(10)
Stages
Characteristics
I
• Eccentric corneal curvature
• Myopia and/or induced astigmatism ≤ 5.0 D
• Corneal curvature ≤ 48.0 D
• Vogt’s striae, no scars
II
• Myopia and/or induced astigmatism between 5.0 and 8.0 D
• Curvature ≤ 53.0 D
• Absence of central healings
• Pachymetry ≥ 400 μm
III
• Myopia and/or induced astigmatism between 8.0 and 10.0 D
• Curvature > 53.0 D
• Absence of central healings
• Pachymetry from 200 to 400 μm
IV
• Non measurable refraction
• Curvature > 55.0 D
• Central healings, perforation
• Pachymetry ≥ 200 μm
PREOPERATIVE ASSESSMENT
The preoperative (preop) assessment was performed in both
eyes and included a review of clinical and ophthalmologic history
and a series of ocular exams (contact lenses users were requested to
interrupt its use for at least two weeks before the exams): distance
visual acuity (DVA) assessment (AV) with the room lights on, using
standard visual acuity tables (Snellen and logMAR); objective and
subjective refractions in photopic conditions; slit lamp biomicroscopy; applanation tonometry with Goldmann applanation tonometer
(Haag-Streit, Berna, Suiza) connected to the slit lamp; ultrasonic
pachymetry with Humphrey pachymeter and pachymetric maps of
the Orbscan II device (Bausch & Lomb®, Rochester, New York, USA);
anterior chamber depth was measured with the Orbscan II device
(Bausch & Lomb®, Rochester, New York, USA); indirect ophthalmoscopy, (Topcon Corporation, Tokyo, Japan) and 20 D lenses (Volk Optical
Inc., Ohio, EUA).
SURGICAL PROCEDURE
The intrastromal ring implant surgery was performed by two surgeons (MSS and MTG) using the same surgical technique.
Nomograms provided by the manufacturer were used to choose
the segment(s), based on the refraction, and topographic and pachymetric data of the patients.
SURGICAL TECHNIQUE
Topical anesthesia with 0.5% proximetacaine; asepsis and antisepsis with 10% povidone-iodine, and blepharostat positioning; 3%
povidone-iodine solution for conjuctival sac antisepsis; identification of the corneal optic center with a pen based on the corneal
reflex of the surgical microscope coaxial light, asking the patient to
fix the center of its filament; the patient was positioned under the
laser and the suction ring of the femtosecond laser was centered in
his/her eye and the suction applied; the applanation cone was then
connected to this set; the applanation cone was centered flattening
the cornea and the laser was deactivated forming a tunnel of 360
degrees according to the depth chosen (70% of the thickness of the
thinner point in the 5-6 mm area, ring implant place) and with the
incision in the corneal topographic axis of greatest curvature. The
tunnel was programmed with the following parameters: Inner diameter: 5.00 mm; Outer diameter: 5.90 mm; Incision length: 1.10 mm;
Incision thickness: 1.00 mm; Power: 1.5 J; Spot line separation: 4/4.
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30
127
Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia
Under a microscope, with the aid of a blepharostat, the positioning of the segments was performed according to the manufacturer
nomograms and placement of therapeutic contact lenses.
POSTOPERATIVE MEDICATION
The topical postoperative (postop) therapy was performed with
0,1% dexametasone eye drop (Maxidex®, Alcon Laboratórios do
Brasil, São Paulo, Brazil) q.i.d. for 2 weeks; 0.3% gatifloxacin eye drop
(Zymar®, Allergan Laboratórios do Brasil, São Paulo, Brazil), q.i.d. for
1 week; hypromelosis associated with dextrane 70 (Fresh tears®,
Allergan Laboratórios do Brazil, São Paulo, Brazil) q.i.d. for 4 weeks,
maintaining its use as required.
POSTOPERATIVE ASSESSMENT
Postoperative return visits were scheduled for the 1st and 7th days
and 1st, 2nd and 3rd months.
D 1: VA, biomicroscopy
D 7: VA, biomicroscopy; tonometry
D 30: VA, biomicroscopy, tonometry
D 60: VA, biomicroscopy, tonometry
D 90: VA, biomicroscopy, refraction, tonometry, Orbscan.
OCULAR FINDINGS AND COMPLICATIONS
During the postoperative assessments, all ocular findings with or
without clinical significance and those which could mean a threatening to the visual function (complications), as well as the treatment
used, when deemed necessary, were documented.
STATISTICAL ANALYSIS
The data were presented as mean ± standard deviation and proportions for continuous and categorical variables, respectively.
Pre- and postoperative comparisons were performed with t-student
and Wilcoxon paired tests. Vector analysis of the astigmatism was
performed to detect its magnitude change and used procedure
described by Jaffe, Clayman(11). Comparisons between the groups
(ectasia grade) were made with the Kruskall-Wallis test and multiple
comparisons were corrected by the Bonferroni method. The statistical significance level was 0.05. Analyses were performed with Stata v.10
software (College Park, Texas, EUA).
RESULTS
This study included 35 eyes of 35 patients. Twenty-two (62.8%)
male and 13 (37.2%) female participated, with a mean-age of 29.6 ± 8.9
years. All patients completed a 3 month follow-up.
TYPE AND STAGES OF ECTASIA
Thirty-three (94.3%) patients with keratoconus and 2 (5.7%) patients with pellucid marginal degeneration participated in the study.
Among keratoconic patients, 10 (30.3%) were classified as grade I,
10 (30.3%) as grade II, 8 (24.2%) as grade III and 5 (15.2%) as grade IV.
VISUAL ACUITY
Twenty-four patients (68.6%) used spectacles, 10 (28.6%) contact lenses and 1 (2.8%) patient did not use any type of refraction
correction.
There was a statistically significant improvement of the visual
acuity in 82% of the patients on the third postoperative month. The
corrected visual acuity improved from 0.4 ± 0.20 to 0.25 ± 0.13 (logMAR), p=0.0002 (Figure 1).
Among the patients with keratoconus, an improvement on visual
acuity was noted in all groups, being statistically significant just in the
grades II and III (p=0.015 and 0.014, respectively) (Table 1).
SPHERICAL EQUIVALENT
There was a statistically significant decrease (p=0,0002) in the
spherical equivalent (from -5.41 ± 4.78 D to -2.83 ± 3.29 D) with
the use of intrastromal ring (Table 2).
TOPOGRAPHIC DATA
A statistically significant reduction in the K-maximum (preop=
51.65 ± 5.83 D, postop= 48.58 ± 5.54 D, p=0.000) and in the K-minimum (preop = 45.92 ± 4.64 D, postop= 43.96 ± 5.06 D, p=0.0041)
was noted (Table 2).
PACHYMETRY
Regarding the central pachymetry and the pachymetry in the
thinnest point of the cornea, no statistical difference was noted. The
central pachymetry varied from 473.94 μm ± 52.61 μm in the preop
to 479.77 μm ± 53.14 μm in the postop, (p=0.2236). Thinnest point
measured ranged from 447.42 μm ± 52.47 μm in the preop to 447.6 μm
± 68.42 μm in the postop, p=0.9848.
ANTERIOR CHAMBER DEPTH
The depth variation of the anterior chamber was statistically significant, from 3.19 mm ± 0.27 in the preop to 3.16 mm ± 0.28 in the
postop (p=0.0480).
POSTERIOR ELEVATION
Regarding the posterior elevation, it was noted a statistically significant reduction of it, from 54.54 ± 4.19 D in the preop to 53.37 ±
3.32 D in the postop (p=0.0016).
ASTIGMATISM VECTOR ANALYSIS
The astigmatism change was performed through a vector analysis. The change magnitude of the astigmatism with the intracorneal
ring implant for the study population was: mean of 3.92 ± 2.52 D;
median of 2.92 D e range of 0.98 - 10.91 diopters. There was no significant difference among the several grades of ectasia (Table 3).
VA= visual acuity
t-student and Wilcoxon paired tests, p<0.05
Figure 1. Visual acuity variation (logMAR) before and after the intrastromal ring implant
in patients with corneal ectasia.
128
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30
COMPLICATIONS
There were no surgical complications in this study. Only one
patient needed to exchange the intrastromal ring of 5 mm by one of
6 mm due to halos observation.
Coimbra CC, et al.
DISCUSSION
Studies regarding the use of intrastromal ring in the keratoconus
treatment have been very frequent in the last years. This technique
is becoming a more attractive solution to patients whose the alternative was the corneal transplant. Among the main advantages of
this surgery, we highlight the corneal positive aspheric preservation,
the lack of surgical scaring in its central portion and its reversible
characteristic. In the event of an unexpected result, penetrating keratoplasty has been described with good outcomes. Besides, there
is no problem in performing the corneal transplant in case the ring
surgery does not achieve the expected result(12-14).
A statistically significant reduction of the spherical equivalent
was noted in our sample leading to improvement of the visual acuity
in 82% of the patients after the ring implant, which was also found in
other studies(2,7,8,15-17), showing the efficacy of the method to correct
corneal ectasias, previously corrected only with transplant. This improvement was statistically significant in groups which had keratoconus grade II, III and in both cases of pellucid marginal degeneration.
Alió et al., (2005) had also shown better results in these keratoconus
groups(18). In our study, only 3 eyes showed a worsening of 1 line of
vision and in 3 eyes maintained the visual acuity, as reported by Alió
et al., (2005) with 5 patients and Boxer et al., (2003) with 2 patiens(18,19).
In the present study, a significant reduction in the topographic
data as maximum K and minimum K was also noted. Previous studies
showed a corneal flattening of approximately 4 diopters, very close
to the one found in this study, which was 4.6 diopters(2,6,8,16). In gene-
Table 1. Variation of the visual acuity (logMAR) before and after the intrastromal ring implant,
according to the keratoconus grade
Ectasia grade
Pre VA logMAR
Post VA logMAR
p value
I
0.26 ± 0.04
0.19 ± 0.04
0.268
II
0.39 ± 0.06
0.20 ± 0.03
0.015
III
0.46 ± 0.02
0.27 ± 0.05
0.014
IV
0.61 ± 0.10
0.39 ± 0.03
0.179
VA= visual acuity
t-Student and Wilcoxon paired tests, p<0.05
Table 2. Variation of the spherical equivalent and keratometry before and after the intrastromal
ring implant in patients with corneal ectasia
Preoperative (D)
Postoperative (D)
p
SE
-5.41 ± 4.78
02.83 ± 3.29
0.0002
K-maximum
51.65 ± 5.83
48.58 ± 5.54
0.0000
K-minimum
45.92 ± 4.64
43.96 ± 5.06
0.0041
SE= spherical equivalent; D= diopters; K= keratometry
t-Student and Wilcoxon paired tests, p<0.05
Table 3. Astigmatism vector analysis with the intrastromal ring in patients with corneal ectasia
Astigmatism, mean ± dp
Median (range)
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
5.59 ± 3.85
2.99 ± 1.32
3.12 ± 1.56
3.61 ± 1.12
5.38 (1.65-10.91)
3.05 (0.98-5.50)
2.83 (1.81-6.78)
3.83 (2.12-5.04)
Kruskall-Wallis test, Bonferroni method
Preoperative
Postoperative
Figure 2. Patient submitted to ICRS implant. There was an improvement in the maximum K of 5.6 D (preop=51.9 D and postop=46.3 D), and, consequently, in the
spherical equivalent which reduced from -3.25 D to -0.50 D and the visual acuity which was from 0.48 to 0.09 (logMAR), besides the increasing in the corneal thickness
(preop=441 μm, postop=445 μm).
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30
129
Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia
ral, it occurs due to an important corneal flattening in the first days
after the implant and the measures become stable approximately 3
months postoperatively(1) (Figure 2).
The mechanism of ICRS is the addition of material in the corneal
periphery, an arc- shortening effect on the corneal lamelae, flattening
the central cornea. For the correction of astigmatism the end point
of each segment may produce additional tening(20). With the corneal
flattening after the surgical procedure, patients can experience an
important reduction of the corneal irregularity and astigmatism,
making possible the use of soft contact lenses with a good visual
acuity and satisfactory fitting(6). In this study, the astigmatism vector
analysis showed a mean improvement of 3.92 ± 2.52 diopters.
During the study, no intraoperative complications such as corneal perforation or incomplete tunnel formation were noted. No
postoperative complications such as migration of the segments,
as already reported(3,21), were noted. It is probably due to the use of
the femtosecond laser to create the stromal tunnel. Its use makes
the procedure safer (more uniform tunnel depth), faster and more
comfortable to the patient and to the surgeon(7-9,22,23), although the
results regarding visual acuity are similar to the ones found when the
manual technique is performed by experienced surgeons(8,2,24). One
patient needed to exchange the intrastromal ring of 5 mm by one of
6 mm due to halos observation.
CONCLUSION
The results of this study showed that the intrastromal ring implant Keraring® with femtosecond laser is a safe procedure, with low
risk of complications, determining important improvement on visual
acuity and topographic data of patients with corneal ectasia.
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Relatos de Casos |
CASE REPORTS
Surgical treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic
type of Graves orbitopathy: case reports
Tratamento cirúrgico da subluxação do globo ocular na fase ativa do subtipo miogênico da
orbitopatia de Graves: relatos de casos
FELIPE EING1, ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ1
ABSTRACT
RESUMO
The purpose of the present article is to present and discuss two cases of globe subluxation in the active phase of myogenic Graves’ orbitopathy and to evaluate the
prevalence of this phenomenon. Two patients with the myogenic variant of Graves’
orbitopathy that had being treated with oral and intravenous steroid pulses developed
globe subluxation. Both had to have urgent eyelid and orbital decompression. After
these observations, we reviewed the medical records of a sample of 284 patients
(482 orbits) who had had orbital decompression at our Institution from 1992 to 2010,
with a search for cases presenting severe proptosis or globe subluxation in the active
phase of myogenic Graves’ orbitopathy. No patient had to have decompression for
globe subluxation in the active phase of Graves’ orbitopathy. The prevalence of this
event as an indication for surgery in the myogenic variant of Graves’ orbitopathy was
therefore 0.7% (2/284) or even less. The combination of lowering the upper eyelid
and orbital decompression had a dramatic therapeutic effect on these patients
despite the presence of intense inflammatory signs in the orbits. In conclusion,
patients affected with the myogenic variant of Graves’ orbitopathy may develop
globe subluxation. Urgent surgical treatments should not be postponed despite the
presence of active inflammation.
O objetivo do presente trabalho é apresentar e discutir dois casos de subluxação do globo
ocular na fase ativa do subtipo miogênico da orbitopatia de Graves e avaliar a prevalência desse fenômeno. Dois pacientes com o subtipo miogênico da orbitopatia de Graves
tratados com corticosteroide oral e pulsos intravenosos desenvolveram subluxação do
globo ocular. Após estas observações, analisamos os prontuários de uma amostra de
284 pacientes (482 órbitas) que foram submetidos à descompressão orbitária em nossa
Instituição no período de 1992 a 2010, buscando os casos que apresentaram proptose
severa ou subluxação do globo ocular na fase ativa da orbitopatia de Graves miogênica.
Nenhum paciente tinha sido descomprimido para subluxação do globo ocular na fase
ativa da orbitopatia de Graves. A prevalência desse evento como uma indicação para
cirurgia na variante miogênica da orbitopatia de Graves foi 0,7% (2/284) ou até menos.
A combinação da correção da retração da pálpebra superior e da descompressão da órbita
obteve um efeito terapêutico excelente nesses pacientes, apesar da intensa presença de
sinais inflamatórios nas órbitas. Em conclusão, pacientes afetados com orbitopatia de
Graves do subtipo miogênico podem desenvolver subluxação do globo. Tratamentos
cirúrgicos de urgência não devem ser adiados apesar da presença de inflamação ativa.
Keywords: Graves ophthalmopathy; Orbit/pathology; Exophthalmos/complications;
Decompression, surgical; Tomography, X-ray; Humans; Male; Adult; Middle aged; Case
reports
Descritores: Oftalmopatia de Graves; Órbita/patologia; Exoftalmia/complicações; Descompressão cirúrgica; Tomografia por raios X; Humanos; Masculino; Adulto; Meia-idade;
Relatos de casos
INTRODUCTION
Globe subluxation is defined as a sudden anterior displacement
of the globe beyond the orbital rim(1). It is an acute and painful event
that generates considerable distress to affected patients. The optic
nerve is tethered and corneal exposure ensues as the globe is continuously maintained outside the orbital limits by the combined action
of eyelid retraction and orbicularis contraction(2).
Globe subluxation may occur in severe cases of exorbitism(3), spontaneously in patients with shallow orbits and floppy eyelid syndrome(4) or during eye manipulation such as contact lens insertion or
eye examination(5). Some individuals are able to voluntarily subluxate
their eyes(6). Other causes of globe subluxation include general anesthesia(7), vomiting(8) and retrobulbar space-occupying lesions(9).
In Graves’ orbitopathy (GO) eye subluxation is associated with the
lipogenic pole of the disease which involves patients with almost
normal extraocular muscles (EOM), increased volume of orbital fat
and high degrees of proptosis(10). In these patients the subluxation is
transient and easily managed with manual eye repositioning(2). Globe
subluxation in the setting of the active phase of the myogenic type
of GO is an extremely serious and different situation that is rarely
mentioned in the ophthalmic literature. We are aware of just one of
case reported in Israel(11).
In the present article we report the results of urgent surgical treatment of two patients that presented with globe subluxation due to
GO. Both had impressive inflammatory signs and EOM enlargement.
1
METHODS
We report an observational case series and retrospective follow-up
study. We reviewed the medical records and computed tomography
(CT) scans of all patients treated with bony orbital decompression
surgery at our institution from 1992 and 2010. The sample consisted
of 284 records (482 orbits) searching for patients who had to be
decompressed in the active phase of the orbitopathy due to globe
subluxation.
Submitted for publication: June 21, 2011
Accepted for publication: November 2, 2011
Funding: No specific financial support was available for this study.
Study carried out at Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Ribeirão Preto School of Medicine, Universidade de São Paulo - USP.
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - USP e da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto - USP - Ofício no 1823/2011. Processo no 11132/2008
Physician, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Ribeirão
Preto School of Medicine, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Disclosure of potential conflicts of interest: F.Eing, None; A.A.V.Cruz, None.
Correspondence address: Antonio Augusto Velasco e Cruz. Hospital das Clínicas-Campus, Departamento
de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Av. Bandeirantes, 3900 - Ribeirão
Preto (SP) - 14049-900 - Brazil - E-mails: [email protected] or [email protected]
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Surgical treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic type of Graves orbitopathy: case reports
RESULTS
Only 2 patients with globe subluxation in the active phase of GO
had to be decompressed in our service during 18 years of experience
with surgical treatment of GO.
Four months after surgery the patient was treated with radiotherapy
in both orbits and conjunctival coverage of the left cornea. A right
reverse lower eyelid ptosis was corrected by shortening the lid retractors through an anterior approach. He is now stable (Figure 3).
CASE 1
CASE 2
A 42-year-old white man presented with a 5-month history of
Graves’ disease, complaining that his left eye had popped out of the
orbit two months ago. He reported that at that time he started to
feel pain, progressive swelling and an increasing difficulty in closing
his left eye. The patient was previously treated with anti-thyroid
drugs, beta-blockers, and oral and intravenous steroid pulse therapy
without improvement.
On examination, the left eye was subluxated with its corneal
surface covered by a thick white fibrinous membrane. (Figure 1).
Visual acuity was 20/200 in the right eye and light perception in the
left eye. Marked hyperemia, chemosis and keratopathy were evident
in the right eye. Elevation was limited in the right eye. The left eye
was frozen and its anterior segment was impossible to examine due
to the conditions of the eye surface. The left eye was anesthetized
and profusely irrigated with saline solution. The cornea then became
visible, showing a white opacity consistent with incipient corneal
melting. Exophthalmometry was estimated with a millimeter ruler
to be 23 mm in the right and 39 mm in the left. Globe repositioning
with manual maneuvers, cantholysis and Frost suture placement was
unsuccessful. Orbital CT scans revealed a significant enlargement
of the left EOM (Figure 2). On the same day, the patient underwent
a simultaneous orbital decompression and bilateral blepharotomy
combined with Müllerectomy plus recession of the levator muscle.
Both orbits were inferomedially decompressed. The medial wall was
accessed through the upper lid incision(12). The floor was operated
by a conventional transconjunctival approach. Postoperatively, the
left eye was repositioned. The globe protrusion decreased 4 mm in
the right eye and 19 mm in the left eye. His visual acuity improved
to 20/40 in the right eye and remained light perception in the left.
A 60-year-old white man with Graves’ disease and a 15-day history
of bilateral globe subluxation was referred by a general ophthalmologist. Similar to case 1, the patient had been previously treated with
anti-thyroid drugs, beta-blockers, and oral and intravenous steroid
pulse therapy without improvement. On examination, both eyes
were subluxated with marked chemosis and congestion and virtually
no ocular motility (Figure 4). Visual acuity was hand motion in the
right eye and light perception in the left. The left cornea was melting.
Globe protrusion was estimated with a ruler to be around 40 mm in
both eyes. Orbital CT scans demonstrated bilateral enlargement of
the inferior and medial recti (Figure 5). He was admitted to the hospital and first underwent urgent temporary transverse blepharotomy
and temporary tarsorraphy. The next day a bilateral three-wall orbital
decompression was performed by a coronal approach.
After surgery, both eyes were repositioned. In order to control
the orbital inflammatory activity, the patient was managed with
oral steroids for a short period of time and with radiotherapy. Two
months postoperatively his vision returned to 20/40 in the right eye
and remained unchanged in the left. His final exophthalmometry
measurements were 21 mm bilaterally (Figure 6).
DISCUSSION
With the exception of the cases which the globe is axially displaced by a retrobulbar expansile lesion, globe subluxation is widely
Figure 3. Clinical appearance after surgery.
Figure 1. Left globe subluxation. The left cornea is covered by a white fibrinous
membrane.
Figure 2. Axial (left) and coronal CT (right) scans of the patient. Note extraocular muscles
involvement including the levator muscle and high position of the upper eyelid.
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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):131-3
Figure 4. Bilateral globe subluxation in the inflammatory phase of GO. Note
melting of the left cornea.
Eing F, Velasco e Cruz AA
Figure 5. Axial (left) and coronal (right) CT scans showing extraocular muscles enlargement.
upper eyelid retraction due to levator muscle infiltration is capable to
displace the eyeball even in the presence of rectus enlargement. In
our cases the upper eyelids were fixed in a high position and globe
repositioning was impossible without surgery.
Surgery in the setting of an intense orbital inflammation has not
been evaluated. Conventional teaching advocates surgical treatment
only for the inactive phase of the orbitopathy(13). Our patients clearly
could not wait for the efficacy of any alternative medical treatment.
In both cases the combination of upper eyelid lowering with expansion of the bony orbit had a dramatic therapeutic effect and the
inflammatory activity was not worsened by surgery. On the contrary,
we observed a rapid decrease in their inflammatory signs. Although
both patients required adjuvant radiotherapy for a complete control
of disease activity we were pleased with the results of the surgical
treatment. In cases of globe subluxation inflammatory activity is not
a contraindication for surgery.
REFERENCES
Figure 6. Clinical appearance after surgical treatment.
associated with shallow orbits, high orbital fat contents, normal
compliance of the extraocular muscles, and floppy eyelids(10). All
these factors interact to allow the globe to be spontaneously or
voluntarily displaced forward outside the orbital limits. The rare
cases of globe subluxation in GO reported in the literature fit well
this framework. The reported patients had the lipogenic variant of
the disease and were in the inactive phase of the orbitopathy. Oculomotility was minimally impaired, demonstrating almost normal
muscle compliance(10).
Our cases were completely different. The two patients reported
here and the third one reported in Israel were all in the active phase of
the disease. Orbital CT scans showed marked EOM enlargement and
severely impaired eye motility. The mechanisms of globe subluxation
in these patients thus differ from those of previously reported cases.
We believe that intense orbital inflammation associated with marked
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Relatos de Casos |
CASE REPORTS
Lesões oculares por Processionária (Thaumetopoea pityocampa Schiff): relatos de casos
Processionary (Thaumetopoea pityocampa Schiff) induced ocular lesions: case reports
FRANCISCO EDUARDO DA SILVA TRINCÃO1, ANA FILIPA DUARTE1, ANA AIRES MAGRIÇO1, VÍTOR SANTOS MADURO1, PEDRO ALVES ALBERGARIA CANDELÁRIA1
RESUMO
ABSTRACT
A Processionária (Thaumetopoea pityocampa Schiff ), vulgarmente conhecida como
“lagarta do pinheiro” é um inseto dos pinheiros e cedros, endêmico em meios rurais
mas também em meios urbanos. A toxicidade ocular, rara nas últimas décadas pelo
desenvolvimento de métodos de erradicação eficazes, é provocada pelos seus
pelos e prevê-se mais frequente com o recrudescimento deste inseto. Revemos a
epidemiologia da Processionária e as suas lesões oculares a partir de 3 casos clínicos.
Caso 1: Doente de 64 anos recorre ao Serviço de Urgência (SU) com olho direito
vermelho e sensação de corpo estranho após prática de jardinagem. A observação
revela AVODc: 0,5, erosão epitelial, presença de um filamento no estroma corneano
profundo, flare (++) e Tyndall (+++). Caso 2: Doente de 28 anos, recorre ao SU por
dor intensa no olho direito acompanhada de hiperemia após contato com lagarta.
Apresenta AVODc: 0,6 e Tyndall (+++) com presença de múltiplos filamentos (mais
de 20) a diferentes profundidades da córnea. Caso 3: Doente de 26 anos, recorre ao
SU por sensação de corpo estranho e lacrimejamento constante no olho direito, após
realizar exercícios militares num parque urbano. Apresenta AVODc: 0,3, múltiplas
erosões epiteliais puntiformes na metade nasal da córnea que recobriam filamentos de cor laranja e Tyndall (+). Foi instituída terapêutica com corticoide tópico e
vigilância sintomática a cada um dos casos. A patologia ocular por Processionária
decorre da toxicidade dos seus pelos, cuja migração ocorre preponderantemente no
sentido intraocular. Inclui por isso lesões precoces (conjuntivite, queratite e uveíte)
e tardias (catarata, pars planite, vitreíte e retinite). Os casos apresentados possuíam
lesões iniciais, tendo recuperado totalmente do quadro inflamatório após seis meses
mas mantendo os pelos inativos no estroma corneano. A gravidade destes casos
prende-se à possibilidade de migração intraocular, que pode ocorrer anos após o
episódio inicial, obrigando a uma vigilância ao longo da vida.
Conclusão: O recrudescimento da Processionária, tanto em meios rurais como urbanos, justifica o conhecimento das lesões oculares que pode causar e o seu tratamento.
The Processionary (Thaumetopoea pityocampa Schiff ), is an endemic insect of pine
and cedar trees, existing both in rural and urban areas. Ocular toxicity, once rare due
to the efficacy of eradication methods, is caused by the insects’ hair and is expected
to be more frequent with its recrudescence. We report two clinical cases and review
the epidemiology of Processionary and its eye injuries. Case 1: a 64 year-old patient
complained of red eye and foreign body sensation after being gardening. She had
a BCVA of 0.5 and biomicroscopy revealed an epithelial erosion, flare (++), Tyndall
(+++) and the presence of a setae in the deep corneal stroma. Case 2: a 28 year-old
patient complained of severe pain in the right eye and hyperemia after having had
contact with a caterpillar. He presented with a BCVA of 0.6, Tyndall (+++) and multiple filaments (over 20) at different depths in the cornea. Case 3: a 23 year-old patient
refers to the ER with foreign body sensation and constant lacrimation in the right
eye after having been completing military exercises in an urban park. He presented
a BCVA of 0.3, multiple epithelial erosions in the nasal half of the cornea that covered multiple orange strands and an anterior chamber reaction (Tyndall +). Therapy
was initiated with topical steroids and symptomatic surveillance. Ocular toxicity due
to Processionary hairs, whose movement occurs preferentially towards the posterior
pole, includes early signs (conjunctivitis, keratitis, and uveitis) and late signs (cataract,
pars planitis, vitritis, and retinitis). The 3 cases presented had early lesions, having fully
recovered from the inflammatory condition after 6 months. However, inactive setae were
still visible in the corneal stroma. Intraocular migration, which can occur years after the
initial episode, is possible and might be severe, thus requiring a life-long surveillance.
Conclusion: Processionary recrudescence has been observed, both in rural and urban
areas. It is therefore imperative to be familiar with eye injuries caused by the insect and
its treatment.
Descritores: Traumatismos oculares/etiologia; Lepidópteros; Toxicidade; Relatos de casos
Keywords: Eye injuries/etiology; Lepidoptera; Thaumetopoea; Toxicity; Case reports
INTRODUÇÃO
A Thaumetopoea pityocampa (Schiff ), vulgarmente conhecida como “lagarta do pinheiro” é um inseto dos pinheiros e cedros, endêmico em meios rurais mas também em meios urbanos em Portugal.
É frequentemente apelidada de Processionária por movimentar-se
num grupo linear de lagartas sucessivas, como que em procissão, que
atinge frequentemente dezenas de metros (Figuras 1 e 2). Além dos
danos florestais que provoca, é tóxica para o homem e outros animais
devido às características urticantes dos seus pelos. É responsável por
toxicidade ocular, cutânea - com rash e prurido - e respiratória.
O ciclo biológico da Processionária completa-se geralmente num
ano, distinguindo-se uma fase aérea (na copa dos pinheiros) e outra
subterrânea (no solo), sendo esta de maior risco infeccioso. Assistindo-se nos últimos anos a francas alterações climáticas (invernos secos
e pluviosidade reduzida), com as quais o grau de desenvolvimento
da Processionária está intimamente relacionado, têm sido mais precoces as descidas das lagartas para o solo (final de outono - início de
inverno) e consequentemente mais frequentes os casos de contato
com humanos. Infestações por esta lagarta desfolhadora e casos de
toxicidade humana foram recentemente verificadas em locais onde
espécies de pinheiros e cedros são endêmicos (particularmente nos
países do sul da Europa)(1,2).
Apresentamos três casos clínicos demonstrativos da toxicidade
ocular por este inseto.
Submetido para publicação: 25 de março de 2011
Aceito para publicação: 24 de novembro de 2011
Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central - Lisboa, Portugal.
1
Médico, Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central - Lisboa, Portugal.
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CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Doente de 64 anos de idade, sexo feminino, recorre ao
SU por olho direito vermelho e sensação de corpo estranho. Referia
que estes sintomas teriam tido início após realizar limpeza do quin-
Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.
Divulgação de potenciais conflitos de Interesse: F.E.S.Trincão, Não; A.F.Duarte, Não; A.A.Magriço,
Não; V.S.Maduro, Não; P.A.A.Candelária, Não.
Endereço de correspondência: Francisco Eduardo da Silva Trincão. Serviço de Oftalmologia. Centro
Hospitalar de Lisboa Central. Alameda Santo António dos Capuchos - 1169-050 - Lisboa, Portugal
E-mail: [email protected]
Trincão FES, et al.
tal, onde se encontravam“várias lagartas em fila” (sic). A observação
revelava uma melhor acuidade visual corrigida (MAVC): OD - 0,5,
OE - 0,8. Na biomicroscopia salientava-se uma erosão epitelial única,
paracentral inferior e era possível verificar, em grande ampliação, a
presença de 1 filamento de coloração alaranjada no estroma corneano profundo. Apresentava câmara anterior formada, flare (++) e
Tyndall (+++), não sendo visíveis filamentos em suspensão, sobre a
íris ou sobre o cristalino opalescente (catarata ODE N03NC3 - LOCS
III). Tinha pressões intraoculares: OD - 14 mmHg, OE - 16 mmHg, não
apresentando alterações na fundoscopia.
Caso 2: Doente de 28 anos de idade, sexo masculino, recorre ao
SU por dor intensa no olho direito acompanhada de hiperemia
conjuntival. Referia contato ocular direto com lagarta, ao realizar limpeza florestal. Apresentava MAVC - OD: 0,6 e OE: 1,0 e a presença de
múltiplas erosões puntiformes corneanas que correspondiam aos
pontos de entrada de filamentos alaranjados (quantificados em mais
de 20) a diferentes profundidades da córnea, alguns atravessando a
Descemet (Figura 3). Não eram visíveis corpos estranhos intraoculares mas apresentava Tyndall (+++).
Caso 3: Doente de 26 anos, recorre ao SU por sensação de corpo
estranho e lacrimejamento constante no olho direito, após realizar
exercícios militares num parque urbano. Apresentava AVODc: 0,3 e múltiplas erosões epiteliais puntiformes na metade nasal da córnea que
recobriam filamentos de cor laranja (Figura 4). A câmara anterior estava
formada, com Tyndall (+) e sem filamentos observáveis. Também não
foram observadas alterações no cristalino, vítreo ou fundo ocular.
Nos três casos apresentados, foi feito o diagnóstico presuntivo
de toxicidade por Processionária e iniciada terapêutica com colírios
de dexametasona (4 id), ofloxacina (4 id) e tropicamida (3 id), cuja
dose foi sendo progressivamente diminuída. Em todos, verificou-se
franca melhoria dos sintomas, acuidades visuais finais de 1,0 ao final de um mês e ausência de reação de câmara anterior. Contudo,
o caso 2 manteve terapêutica com fluormetolona durante quatro
meses adicionais por não tolerar a ausência de corticoterapia (lacrimejamento e ardor constantes).
De salientar que a presença dos filamentos na córnea se manteve
até à data, tendo estes tomado uma aparência translúcida.
COMENTÁRIOS
O diagnóstico clínico de toxicidade ocular a Processionária exige um elevado grau de suspeição e uma observação minuciosa.
Embora se manifeste habitualmente como queratite ou queratoconjuntivite (e em mais de 95% destes casos com uveíte anterior
aguda(3), são descritas outras localizações, na origem da classificação
de Cadera et al.(4):
Figura 1. Fileira de Processionárias.
Fonte: Departamento do Ambiente e Espaços Verdes da Câmara Municipal de
Lisboa (reproduzido com autorização).
Figura 3. Pelos de Processionária em diferentes profundidades do estroma.
Figura 2. Processionária.
Fonte: Departamento do Ambiente e Espaços Verdes da Câmara Municipal de
Lisboa (reproduzido com autorização).
Figura 4. Erosão epitelial e pelos de Processionária subjacentes.
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Lesões oculares por Pprocessionária (T HAUMETOPOEA
PITYOCAMPA
Schiff): relatos de casos
Tipo 1 - Reação tóxica aguda com quemose, inflamação, epífora e sensação de corpo estranho.
Tipo 2 - Queratoconjuntivite crônica mecânica. Pelos na conjunctiva palpebral/bulbar com erosões corneanas correspondentes.
Tipo 3 - Granulomas subconjuntivais.
Tipo 4 - Irite e presença de filamentos na câmara anterior (e/ou
cristalino)
Tipo 5 - Vitreíte e/ou retinite.
A resposta inflamatória ocular é induzida por duas características
fundamentais do pelo da Processionária.
A primeira - mecânica - deve-se à sua forma em arpão, recoberto
por uma substância viscosa, que favorece a progressão num único
sentido(5). Esta, invariavelmente anteroposterior, não é espontânea
mas antes favorecida pelos movimentos oculares, pulso, Valsalva e
“rubbing”, sendo por isso fundamental alertar o doente para evitar
estas manobras(6-8).
A segunda - tóxica - associada à taumatopoietina, proteína secretada pela glândula pilosa acessória da Thaumatopoea, e que induz
uma forte resposta imunológica quando o pelo agride a Descemet(9).
Estas particularidades morfológicas tornam as formas de atingimento corneano de abordagem delicada. A tentativa de remoção
mecânica do pelo pode propiciara sua migração intraocular, pelo que
deve ser extremamente cuidadosa ou mesmo evitada e se possível
substituída apenas pela lavagem copiosa da superfície ocular(10).
A presença de Tyndall torna fortemente provável o contato do
pelo com o humor aquoso(11). A sua frequente integração no estroma
iridiano, ocultação no segmento posterior ou eliminação trabecular
tornam-no raramente visível, o que pudemos comprovar no nosso
trabalho (apenas no caso 2 conseguimos demonstrar este contato).
Embora estejam descritos casos de irite, granulomas conjuntivais
ou iridianos, vitreíte e endoftalmite(10,12,13), os nossos doentes tiveram
uma excelente evolução clínica até a data, com resolução completa
nos primeiros meses. O risco de migração posterior do pelo obriga
contudo a uma vigilância periódica durante vários anos. A presença
de cristalino (e particularmente a sua cápsula anterior) poderá representar neste campo uma vantagem, ao proporcionar uma possível
barreira à progressão do pelo da câmara anterior para o vítreo(7,14,15).
Neste contexto, poder-se-ia especular que um período janela até à
facectomia permitiria a impactação de pelos que estivessem presentes na câmara anterior.
Sridhar et al. propõem um algoritmo terapêutico(16) de acordo
com a classificação de Cadera et al.(4):
Tipos 1 ou 2: irrigação seguida de remoção meticulosa dos pelos.
Antibioterapia e corticoterapia tópicas.
Tipo 3: excisão cirúrgica dos nódulos.
Tipo 4: corticoterapia tópica, iridectomia nodular ou remoção
direta dos pelos.
Tipo 5: corticoterapia sistémica com vitrectomia e remoção dos
pelos em casos refratários.
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A evolução natural das lesões descritas é a da formação progressiva de nódulos em torno dos pelos, que correspondem a agregados
de linfócitos, macrófagos e células epitelioides, rodeados duma cápsula fibrosa. Macroscopicamente, verifica-se ao longo do tempo um
progressivo aclaramento do pelo no estroma que toma frequentemente um aspeto translúcido e que corresponde à perda da toxina e
sua consequente inativação. Não é contudo claro se após esta fase o
acompanhamento deva ser mantido apertado.
CONCLUSÃO
A toxicidade ocular por Processionária é cada vez mais frequente
nos países mediterrâneos e a gravidade decorre da possível penetração intraocular dos seus pelos.
Numa forte suspeita de contato, o diagnóstico deve ser confirmado por uma observação cuidadosa da córnea que revela a presença
de filamentos na sua espessura. O recrudescimento deste inseto
obriga o conhecimento das lesões oculares que pode provocar e
seu tratamento.
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Relato de Caso |
CASE REPORT
Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report
Características clínicas e histopatológicas de tumor de células granulares da órbita: relato de caso
BRUNO F. FERNANDES1, RUBENS BELFORT NETO1,2, ALEXANDRE NAKAO ODASHIRO1,3, PATRICIA RUSA PEREIRA1,2, MIGUEL N. BURNIER JR.1,2
ABSTRACT
RESUMO
A 53 year-old woman presented with a slowly progressive, painless proptosis OS.
Computed tomography disclosed a round, homogeneous, well-delimited lesion
in the inferior-temporal orbit. The tumor was composed of round cells with eosinophilic granular cytoplasm. Some of the cells had larger eosinophilic granules
surrounded by a clear halo; known as pustulo-ovoid bodies of Milian or Bangle
bodies. The diagnosis of a granular cell tumor was then established and confirmed
by immunohistochemistry. Granular cell tumors are uncommon benign soft tissue
neoplasms that have a predilection for the head and neck region. Awareness of the
typical histopathological features is crucial for the correct diagnosis.
Mulher de 53 anos apresentou proptose lentamente progressiva no olho esquerdo. Tomografia computadorizada mostrou uma lesão na região temporal inferior da órbita
esquerda, bem delimitada, arredondada, homogênea. O tumor era composto de células
com citoplasma granular eosinofilico. Algumas das células possuíam grandes grânulos
eosinofílicos circundados por um halo claro, conhecidos como corpos ovoides-pustulares de
Milian or corpos de Bangle. O diagnóstico de tumor de células granulares foi estabelecido,
confirmado pela imuno-histoquímica. Tumor de células granulares são neoplasias incomuns com predileção da região da cabeça e pescoço. O conhecimento das características
histopatológicas típicas são cruciais para o correto diagnóstico.
Keywords: Orbital neoplasms/diagnosis; Exophthalmos; Tomography, X-ray computed; Case report
Descritores: Neoplasias orbitárias/diagnóstico; Exoftalmia; Tomografia computadorizada por raios x; Relato de caso
INTRODUCTION
Granular cell tumors (GCT) are uncommon benign soft tissue
neoplasms that have a predilection for the head and neck region.
Abrikossoff, in 1926, was the first to histopathologically describe it as
a myoblastoma(1). The combined input from immunohistochemistry
and electron microscopy has clarified the morphology of this lesion,
which is probably derived from a Schwann cell(2,3). GCTs are found in
various locations, usually as a small, solitary, benign lesion. GCTs of
the eye and ocular adnexae are rare, but have been described in the
orbit, periorbital skin and eyelids, extraocular muscles, lacrimal sac,
ciliary body, conjunctiva, and caruncle(4).
had larger eosinophilic granules surrounded by a clear halo; known
as pustulo-ovoid bodies of Milian or Bangle bodies. No mitosis or
areas of necrosis were seen. Immunohistochemistry was performed
and the tumor was positive for vimentin, S-100, NSE and CD 68 while
SMA, actin, desmin, EMA, cytokeratins, chromogranin, and HMB45
were negative. The diagnosis of an orbital granular cell tumor was
then established (Figure 2).
CASE REPORT
A 53 year-old woman presented with a slowly progressive, painless proptosis OS. During clinical examination, an upward displacement of the left globe was seen, although the exam was otherwise
unremarkable. Visual acuity was 20/20 in both eyes and intraocular
pressure was 16/16 mmHg. Computed tomography disclosed a
round, homogeneous, well-delimited lesion in the inferior-temporal
orbit, indenting the globe without invading any orbital structure
(Figure 1). An excisonal biopsy was performed and the surgery was
uneventful.
The tumor was solid and entirely encapsulated. It was composed
of round cells with eosinophilic granular cytoplasm. Some of the cells
Submitted for publication: March 24, 2011
Accepted for publication: October 5, 2011
Study was carried out at Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal,
Canada.
1
2
3
Physician, Department of Ophthalmology and Pathology. Henry C. Witelson Ocular Pathology
Laboratory & McGill University Health Centre. Montreal, QC, Canada.
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brazil.
Physician, Department of Pathology, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS, Campo
Grande (MS), Brazil.
DISCUSSION
Although there are no unique clinical or radiological features
distinct from other benign orbital tumors, GCT is easily recognized
by routine light microscopy. The diastase-resistant, PAS-positive cytoplasmic granularity is typical of GCT. The granules are believed to
be lysosomes or a component of the Golgi apparatus. In some cells,
the granules aggregate to form the pustulo-ovoid bodies of Milian.
A small number of cases can be less differentiated and, in those, immunohistochemistry in a valuable tool. GCTs are usually positive for
vimentin, S-100 protein, NSE, CD 57 and CD 68, while negative for
SMA, actin, desmin, EMA, cytokeratins, chromogranin and HMB 45.
Some GCTs may present atypical features and are further termed
Malignant GCT. The distinction is done on histopathological grounds
and the features are: Necrosis, nuclei spindling, vesicular nuclei with
large nucleoli, increased mitotic activity (> 2 mitoses/10 HPF at 200x),
high nuclear to cytoplasmic ratio and nuclear pleomorphism. The
presence of 3 or more of these features correlates with rates of local
recurrences and metastasis of 32% and 50%, respectively(5).
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: B.F.Fernandes, Employment at McGill University,
Montreal, Canada; R.Belfort Neto, None; A.N.Odashiro, None; P.R.Pereira, None; M.N.Burnier Jr.
Employment at McGill University, Montreal, Canada.
Correspondence address: Alexandre Nakao Odashiro. 3775 University Street, room 216, Montreal,
Quebec - Canada. H3A-2B4 - Email: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9
137
Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report
A
B
Figure 1. Coronal (A) and axial (B) computed tomography showing a well-defined lesion in the
inferior temporal orbit, indenting the globe but without compromising any orbital structure.
A
B
C
D
E
F
Figure 2. A) The tumor was solid (inset) and encapsulated (H&E, X200). B) The cells had a
granular eosinophlic cytoplasm and presented the characteristic pustulo-ovoid bodies of
Milian (arrowhead) (H&E, X400). C) The intra-citoplasmatic granules were PAS-positive (PAS,
X400). D) The granules remained positive after treatment with diastase (PAS + Diastase,
X400). E) Strong and diffuse (inset) immunostaining for S-100 (X400). F) Vimentin was also
strong and diffusely (inset) positive (X400).
138
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9
Fernandes BF, et al.
In summary, we presented histopathological and immunohistochemical findings of a rare orbital tumor. Awareness of the typical
histopathological features is crucial for the correct diagnosis. Moreover, the criteria of malignancy must be well know in order to proper
counseling and determining the prognosis of each patient.
ACKNOWLEDGEMENTS
We would like to acknowledge Dr François Codère for surgical
management as well as the clinical images, and Dr Enzo Castiglione and Dr. Maria E. Orellana for the management with the surgical
specimen.
REFERENCES
1. Abrikossoff A. Über Myome, ausgehend von der quergestreiften willkürlichen Muskulatur. Virchows Arch Pathol Anat. 1926;260:215-33.
2. Chimelli L, Symon L, Scaravilli F. Granular cell tumor of the fifth cranial nerve: further
evidence for Schwann cell origin. J Neuropathol Exp Neurol. 1984;43(6):634-42.
3. Fisher ER, Wechsler H. Granular cell myoblastoma--a misnomer. Electron microscopic
and histochemical evidence concerning its Schwann cell derivation and nature (granular cell schwannoma). Cancer. 1962;15:936-54.
4. Jaeger MJ, Green WR, Miller NR, Harris GJ. Granular cell tumor of the orbit and ocular
adnexae. Surv Ophthalmol. 1987;31(6):417-23.
5. Fanburg-Smith JC, Meis-Kindblom JM, Fante R, Kindblom LG. Malignant granular cell
tumor of soft tissue: diagnostic criteria and clinicopathologic correlation. Am J Surg
Pathol. 1998;22(7):779-94. Erratum in: Am J Surg Pathol 1999;23(1):136.
VI Congreso Latinoamericano de Glaucoma
05 a 06 de outubro de 2012
Santiago - Chile
Informações:
E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9
139
Relato de Caso |
CASE REPORT
Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso
Idiopathic retinal, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN): case report
KELLY FERNANDES DE PAULA RODRIGUES1, VERÔNICA CASTRO LIMA2, TIAGO EUGÊNIO FARIA E ARANTES1, KIMBLE TEIXEIRA FONSECA MATOS1, CRISTINA MUCCIOLI1
RESUMO
ABSTRACT
Relatamos caso de um paciente de 14 anos, sexo masculino, que foi admitido
com queixa de embaçamento visual bilateral há dois anos. Ao exame oftalmológico
observou-se leve hiperemia e edema de disco óptico bilateral, exsudação retiniana,
poucas hemorragias retinianas, múltiplos aneurismas, assim como sinais de vasculite. A angiofluoresceinografia demonstrou isquemia periférica extensa, dilatações e
hiperfluorescência das paredes dos vasos, e vazamento tardio do disco óptico nas
fases finais do exame em ambos os olhos. Este caso representa uma rara entidade
caracterizada por oclusão retiniana vascular periférica, vasculite retiniana, múltiplos
aneurismas retinianos e neurorretinite (IRVAN). Avaliação sistêmica e laboratorial não
revelaram nenhuma anormalidade. O paciente foi submetido à panfotocoagulação
de retina com laser de argônio em ambos os olhos, e iniciado tratamento com
prednisona via oral, com manutenção da acuidade visual de 20/25 depois de um ano
de acompanhamento. O tratamento com laser deve ser considerado quando houver
qualquer evidência angiográfica de má perfusão retiniana, e antes do desenvolvimento
de qualquer sinal de neovascularização de retina.
A case of a 14 year-old boy that was admitted complaining of bilateral ocular visual
blurring for 2 years is reported. The ophthalmological examination disclosed bilateral
mild optic disc hyperemia and swelling, retinal exudation, few retinal hemorrhages,
multiple aneurysms, as well as vasculitis. Fluorescein angiography showed extensive
peripheral retinal ischemia, dilatations and hyperfluorescence of the vessels walls, and
leakage of the optic disc in the late phases in both eyes. This rare case represents an entity
characterized by peripheral retinal vascular occlusion, retinal vasculitis, multiple posterior retinal aneurysms, and neuroretinitis (IRVAN). Systemic evaluation and laboratory
work-up did not suggest any systemic abnormality. Panretinal laser photocoagulation
was performed in both eyes, and the patient was treated with oral prednisone with
maintenance of the visual acuity after 1 year of follow-up. Laser treatment should be
considered when angiographic evidence of widespread retinal no perfusion is present,
and before the development of signs of retinal neovascularization.
Descritores: Uveíte; Retinite/diagnóstico; Aneurisma/diagnóstico; Vasculite retiniana/
diagnóstico; Angiofluoresceinografia; Glucocorticoides/uso terapêutico; Síndrome;
Humanos; Masculino; Adolescente; Relato de casos
Keywords: Uveitis; Retinitis/diagnosis; Aneurysm/diagnosis; Retinal vasculitis/diagnosis;
Fluorescein angiography; Glucocorticoids/therapeutic use; Syndrome; Humans; Male;
Adolescent; Case reports
INTRODUÇÃO
O diagnóstico da síndrome caracterizada por vasculite retiniana
idiopática, aneurismas e neurorretinite (IRVAN) é baseado na presença de diversos achados clínicos. Três critérios maiores (vasculite
retiniana, dilatações aneurismáticas nas bifurcações arteriais e neurorretinite), e 3 critérios menores (não perfusão capilar periférica,
neovascularização de retina e exsudação macular) já foram bem
definidos e são utilizados para auxiliar no diagnóstico de IRVAN(1). Esta
é uma rara entidade clínica cujas alterações típicas já foram bem caracterizadas e seu estadiamento clínico já proposto anteriormente(1-4).
Inicialmente, acreditava-se ser uma condição autolimitada e benigna,
entretanto, hoje se sabe que esta condição pode levar à perda visual
grave quando não devidamente diagnosticada e tratada(1).
Neste artigo relatamos o caso de um paciente do sexo masculino,
14 anos, com diagnóstico de IRVAN e que foi submetido precocemente ao tratamento clínico, obtendo manutenção da acuidade
visual ao longo do seguimento.
par tamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo
queixando-se de múltiplos episódios de turvação visual intermitente
em ambos os olhos há cerca de dois anos. Ao realizar um exame de rotina há dois meses, foi evidenciado edema de disco óptico bilateral. O
paciente negava antecedentes pessoais, familiares e oculares, assim
como negava a presença de queixas sistêmicas. A acuidade visual
melhor corrigida era 20/25 no olho direito e 20/25 no olho esquerdo.
Ao exame de biomicroscopia, observava-se conjuntiva clara, córnea
e cristalino transparentes, ausência de células ou flare na câmara
anterior de ambos os olhos, porém apresentava 2+ de células no
vítreo anterior bilateralmente. A pressão intraocular era de 14 mmHg
e o exame de gonioscopia mostrava ângulo aberto (sendo visto até a
banda do corpo ciliar) em ambos os olhos. O exame de fundoscopia
evidenciava nervo óptico hiperemiado e edemaciado bilateralmente,
com contornos mal definidos e presença de exsudação lipídica peridiscal. Além disso, observava-se embainhamento vascular difuso nos
2 olhos associado a dilatações aneurismáticas em veias e artérias, e
áreas extensas de não perfusão na periferia.
Os exames foram solicitados. Dentre estes angiofluoresceinografia (AFG), tomografia de coerência óptica (OCT), além de exames
laboratoriais para realizar extensa investigação clínica quanto a doenças reumatológicas, inflamatórias e infecciosas. Encontramos: soro-
RELATO DE CASO
Paciente de 14 anos, masculino, branco, solteiro, natural e procedente de São Paulo, compareceu ao setor de Uveítes/AIDS do De -
Submetido para publicação: 8 de abril de 2011
Aceito para publicação: 3 de julho de 2011
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP.
1
2
Médico, Setor de Úvea/AIDS, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Médico, Setor de Retina e Vítreo, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP),
Brasil.
140
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2
Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: K.F.P.Rodrigues, Não; V.C.Lima, Não; T.E.F.Arantes,
Não; K.T.F.Matos, Não; C.Muccioli, Não.
Endereço de correspondência: Kelly Fernandes de Paula Rodrigues. Rua Dr. Diogo de Faria, 671 São Paulo (SP) - 04037-002 - Brasil - E-mail: [email protected]
Rodrigues KFP , et al.
logias IgG positivas e IgM negativas para citomegalovírus e herpes
simples; anti-HBs positivo, indicativo de vacinação prévia, e demais
sorologias para sífilis (VDRL e FTA-Abs), hepatite C, anti-HIV negativas.
Os demais exames solicitados estavam dentro da normalidade (hemograma, PPD, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, eletroforese de hemoglobina, urina I, tomografia de tórax, uréia,
creatinina, função e perfil hepáticos). Uma avaliação da reumatologia
pediátrica também foi solicitada e não sugeriu nenhuma anormalidade (FAN, FR, antiDNA nativo, ENA - antiRo, antiLa, antiSm - negativos). O paciente não apresentava manifestação clínica ou queixas
compatíveis com qualquer doença sistêmica cujo diagnóstico é
predominantemente clínico; como também história epidemiológica
para doenças sexualmente transmissíveis, contatos com animais e
viagens. O exame de AFG evidenciou áreas extensas de isquemia
retiniana em ambos os olhos, presença de sinais de vasculite difusa,
e extravasamento de contraste na cabeça do nervo óptico nas fases
tardias do exame, sendo este mais intenso no olho esquerdo (Figura 1).
O OCT apresentou um espessamento da hialóide no olho esquerdo,
sem outras alterações, que se manteve durante todo o seguimento.
Devido à presença de vasculite retiniana idiopática, dilatações
aneurismáticas e neurorretinite, sem alterações sistêmicas associadas, o diagnóstico de IRVAN foi sugerido. Como o paciente apresentava sinais de inflamação, prednisona oral 40 mg/dia em esquema
regressivo lento foi iniciado, com redução de 5 mg/semana até ser
atingido 10 mg e após, de acordo com a resposta do paciente, 2,5 mg
a cada 10 dias. Além disso, foi iniciado a fotocoagulação de retina com
laser de argônio para o tratamento das regiões de isquemia, baseado
na AGF. Após o tratamento, houve melhora do quadro inflamatório,
que também pode ser observado na AGF (Figura 2).
O paciente evoluiu com muitos efeitos colaterais e intolerância
ao corticoide quando em uso de 20 mg/dia, por esse motivo uma
droga imunossupressora (metotrexato 15 mg/semana) foi associada
ao tratamento. O mesmo está sendo acompanhado regularmente e
apresenta quadro clínico estável após um ano de seguimento, ainda
em uso do imunossupressor.
DISCUSSÃO
A associação clínica entre macroaneurismas e vasculite retiniana,
predominantemente arterial, foi inicialmente descrita por alguns
autores em 1983(5).
OD
A síndrome de IRVAN foi primeiramente descrita em 1995 em
uma série de 10 pacientes(1) e o conjunto único de achados que compõem essa rara entidade clínica fez com que esta fosse mais amplamente reconhecida entre os especialistas. Como a fisiopatogenia da
doença envolve a vascularização da retina, o prognóstico depende
do início precoce do tratamento da isquemia retiniana e de suas complicações(2). Sabe-se que quanto mais precocemente o tratamento
das áreas isquêmicas for instituído, menor será a taxa de progressão
da doença e melhores serão os resultados para acuidade visual a longo prazo(2). Além das complicações neovasculares, como hemorragia
vítrea e glaucoma, a maculopatia exsudativa é uma das principais
causas de baixa acuidade visual nestes pacientes.
Uma classificação baseada no grau de isquemia retiniana e suas
sequelas foi proposta por Samuel et al.(2), e divide a doença em 5 estágios (Tabela 1).
Os mesmos autores concluíram que o início da panfotocoagulação de retina antes ou logo após o desenvolvimento de qualquer
neovascularização pode reduzir o risco de progressão da doença e
perda visual grave(2). Na mesma série de casos, pacientes no estágio 3
da doença apresentaram altas taxas de complicações neovasculares,
apesar do tratamento com laser, e pacientes nos estágios 4 e 5 apresentaram prognóstico visual ruim, o que sugere a grande dificuldade
em controlar as complicações neovasculares da doença. Por apresentar áreas de isquemia 360o em ambos os olhos, o nosso paciente se
classifica como estágio 2, sendo portanto realizado tratamento com
panfotocoagulação retiniana.
A lista de diagnósticos diferenciais de IRVAN inclui uma série de
doenças vasculares, inflamatórias e infecciosas. Em casos relatados
previamente, nenhuma associação com doenças sistêmicas foi
identificada(2). Entretanto, anamnese e interrogatório sistemático
cuidadosos devem ser realizados em todos os casos para que sejam
solicitados avaliação médica e exames laboratoriais direcionados, se
necessário. Em nosso caso, avaliamos exaustivamente o paciente,
não sendo encontrada nenhuma manifestação clínica compatível
com qualquer doença sistêmica.
O papel do uso dos corticosteroides no tratamento do IRVAN
ainda permanece controverso. Apesar da existência de células inflamatórias na câmara anterior ou vítreo corroborar com a etiologia
inflamatória da doença, essas drogas não têm mostrado redução das
áreas de vasculite ou de neovascularização a longo prazo. Em nosso
OE
Figura 1. Montagem da angiofluoresceinografia, podendo-se observar áreas extensas de isquemia retiniana nos olhos direito (OD) e esquerdo (OE) (setas brancas finas),
presença de sinais de vasculite difusa (setas pretas grossas), e extravasamento de contraste na cabeça do nervo óptico (setas pretas curvas) nas fases tardias do exame,
sendo este mais intenso no OE.
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2
141
Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso
OD
OE
Figura 2. Angiofluoresceinografia após tratamento nos olhos direito (OD) e esquerdo (OE), apresentando redução da vitreíte, das áreas de vasculites (setas brancas
finas) e do extravasamento do disco de ambos os olhos (setas pretas grossas).
Tabela 1. Classificação baseada no grau de isquemia retiniana e
suas sequelas, proposta por Samuel et al.(2)
Estágios
Manifestações clínicas
Estágio 1
Macroaneurisma, exsudação, neurorretinite e vasculite retiniana;
Estágio 2
Não perfusão capilar (evidência angiográfica);
Estágio 3
Neovascularização do segmento posterior, do disco ou de outra
região, e/ou hemorragia vítrea;
Estágio 4
Neovascularização do segmento anterior (rubeosis iridis);
Estágio 5
Glaucoma neovascular.
caso, resolvemos acrescentar prednisona, pela presença de sinais inflamatórios e acreditamos que apesar de algumas áreas de vasculite terem
persistido após um ano de acompanhamento, houve redução da vitreíte,
das áreas de vasculite e da hiperemia de disco em ambos os olhos.
A função da terapia imunossupressora ainda não é totalmente
esclarecida, já que apenas poucos pacientes com a doença são tratados com ciclosporina ou metotrexato(6), como também pela raridade
do caso. Nosso paciente apresentou intolerância à corticoterapia,
com diversos efeitos colaterais, dentre eles ganho de peso, labilidade
emocional e estrias. Por esse motivo, optou-se por introduzir uma
droga imunossupessora para que o corticoide fosse reduzido gradativamente. Quanto às injeções intravítreas, apesar de serem uma opção,
preferimos fazer uso da terapia imunossupressora por ser um quadro
bilateral e crônico, como também o paciente muito jovem, tentandose evitar, dessa maneira, o desenvolvimento de complicações.
O paciente descrito neste caso apresentou uma boa resposta à
panfotocoagulação retiniana, com regressão das áreas de vasculite e
142
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2
hemorragias e redução do vazamento ao redor do disco detectado
pela AFG. O corticoide foi introduzido devido à presença de sinais
inflamatórios e, posteriormente, devido à intolerância medicamentosa o imunossupressor foi associado, com estabilização do quadro. É
importante salientar a importância do tratamento precoce com fotocoagulação de retina nas áreas não perfundidas. Além disso, o papel
do corticóide e do imunossupressor necessitam de melhor avaliação
em estudos prospectivos a longo prazo, o que traz bastante relevância ao caso, já que houve uma boa resposta ao metotrexate, sempre
lembrando da raridade da doença e devido a isso, da impossibilidade
de estudos de maior extensão quanto à resposta das medicações
referidas. Por corresponder a uma condição vascular retiniana rara,
IRVAN deve ser reconhecida rapidamente e tratada adequadamente
para que não haja perda visual bilateral grave.
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retinal vasculitis, aneurysms, and neuro-retinitis: Retinal Vasculitis Study. Ophthalmology. 1995;102(7):1089-97.
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vasculitis, aneurysms, and neuroretinitis (IRVAN): new observations and a proposed
staging system. Ophthalmology. 2007;114(8):1526-9.
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5. Kincaid J, Schatz H. Bilateral retinal arteritis with multiple aneurysmal dilatations.
Retina. 1983;3(3):171-8.
6. Gonzales S, Rampini A, Rubino P, Mora P, Orsoni JG. A case of bilateral idiopathic
retinitis, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN) treated with discontinuous
immunosuppressive therapy. Acta Ophthalmol. 2010;88 Suppl: S246.
Artigo de Revisão |
REVIEW ARTICLE
Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases
Modelos experimentais para o estudo de doenças inflamatórias oculares autoimunes
FABIO GASPARIN1, BEATRIZ SAYURI TAKAHASHI1, MARIANA RAMOS SCOLARI2, FILIPE GASPARIN3, LYCIA SAMPAIO PEDRAL4, FRANCISCO MAX DAMICO1
ABSTRACT
RESUMO
Ocular inflammation is one of the leading causes of blindness and loss of vision.
Human uveitis is a complex and heterogeneous group of diseases characterized
by inflammation of intraocular tissues. The eye may be the only organ involved,
or uveitis may be part of a systemic disease. A significant number of cases are of
unknown etiology and are labeled idiopathic. Animal models have been developed
to the study of the physiopathogenesis of autoimmune uveitis due to the difficulty
in obtaining human eye inflamed tissues for experiments. Most of those models are
induced by injection of specific photoreceptors proteins (e.g., S-antigen, interphotoreceptor retinoid-binding protein, rhodopsin, recoverin, phosducin). Non-retinal
antigens, including melanin-associated proteins and myelin basic protein, are also
good inducers of uveitis in animals. Understanding the basic mechanisms and
pathogenesis of autoimmune ocular diseases are essential for the development of
new treatment approaches and therapeutic agents. The present review describes
the main experimental models of autoimmune ocular inflammatory diseases.
A inflamação ocular é uma das principais causas de perda visual e cegueira. As uveítes
constituem um grupo complexo e heterogêneo de doenças caracterizadas por inflamação dos tecidos intraoculares. O olho pode ser o único órgão envolvido ou a uveíte
pode ser parte de uma doença sistêmica. A etiologia é desconhecida em um número
significativo de casos, que são considerados idiopáticos. Modelos animais têm sido
desenvolvidos para estudar a fisiopatogênese da uveíte autoimune devido às dificuldades na obtenção de tecidos de olhos humanos inflamados para experimentos. Na
maioria desses modelos, que simulam as uveítes autoimunes em humanos, a uveíte é
induzida com proteínas específicas de fotorreceptores (antígeno-S, proteína ligadora
de retinoide do interfotoreceptor, rodopsina, recoverina e fosducina). Antígenos não
retinianos, como proteínas associadas à melanina e proteína básica de mielina, são
também bons indutores de uveíte em animais. Entender os mecanismos básicos e a
patogênese dessas doenças oculares é essencial para o desenvolvimento de novas
formas de tratamento das uveítes autoimunes e de novos agentes terapêuticos. Nesta
revisão serão abordados os principais modelos experimentais utilizados para o estudo
de doenças inflamatórias oculares autoimunes.
Keywords: Animal models; Uveitis/etiology; Autoimmune diseases; Inflammation
Descritores: Modelos animais; Uveítes/etiologia; Doenças autoimunes; Inflamação
INTRODUCTION
The first descriptions of ocular inflammation date back to 1500
BC (Ebers’s papyrus) (1). The term uveitis was first used to characterize
any type of intraocular inflammation with non-infectious etiology.
Autoimmune uveitis is a constant challenge for researchers due to
its variable clinical presentation, evolution, recurrence rates, and etiology, which is still not completely understood.
Uveitis is classified as autoimmune according to clinical criteria(2).
Basically, non-infectious intraocular inflammation that presents good
response to anti-inflammatory drugs is classified as autoimmune. In
some cases, an association with major histocompatibility complex
(MHC) molecules can be found.
In order to understand the pathophysiology of autoimmune uveitis
and develop new therapies, it is important to identify the possible
antigens involved in the disease. The use of experimental models is
important as there are many difficulties involved in getting intraocular tissue from patients’ eyes, including technical and ethical issues.
Experimental models are important for the development of new therapeutic agents as they are useful to evaluate the efficacy and toxicity
of systemic and intravitreous drug delivery, such as antibiotics(3-5),
corticosteroids(6,7), immunosuppressive drugs(8,9), and more recently
anti-VEGF(10,11), and biological agents (e.g., tacrolimus, sirolimus, etanercept, infliximab, adalimumab, and rituximab)(12-19).
The aim of this paper is to review the most used experimental
autoimmune ocular inflammatory diseases models used in Ophthalmology and their most important aspects.
Submitted for publication: January 2, 2012
Accepted for publication: January 26, 2012
Study carried out at Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
1
2
3
4
Physician, Universidade de São Paulo - USP, São Paulo (SP), Brazil.
Medical student, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.
Medical student, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA), Brazil.
MODELS OF AUTOIMMUNE OCULAR DISEASE AND
OCULAR INFLAMMATION
In the past 50 years, several experimental models of non-infectious ocular inflammation have been described(20-25). Different parts
of the eye of the animal model can become inflamed, simulating the
different types of uveitis humans. The most used model is the experimental autoimmune uveitis (EAU). Inflammation can be induced
by retinal antigens, such as S-antigen and the interphotoreceptor
retinoid-binding protein (IRBP), but other non-retinal antigens and
non-ocular antigens can also be used, as bacterial endotoxin and
cytokines.
Animal models are very heterogeneous in terms of inflammatory
response. Even animals of the same species do not respond the same
way to the same antigen, so the information obtained from each of
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: F.Gasparin, None; B.S.Takahashi, None; M.R.Scolari,
None; F.Gasparin, None; L.S.Pedral, None; F.M.Damico, None.
Correspondence address: Fabio Gasparin. Av. Princesa Izabel, 274 - apto. 201 - Uberlândia - MG
- 38400-192 - Brazil - E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):143-7
143
Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases
the available models are complementary(25). Table 1 shows the most
used models for the study of autoimmune ocular inflammatory
diseases.
share epitopes of antigenic similarity. These findings may suggest a
possible association between host and microbial proteins, which may
be a potential mechanism in the development of human uveitis(32).
1. EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE UVEITIS (EAU)
1.2 Interphotoreceptor retinoid-binding protein
EAU is the most used model for the study of autoimmune ocular
inflammation, especially in the posterior segment. It is induced by
the subcutaneous injection of a single dose of soluble retinal antigen(21,26). The EAU clinical and pathological characteristics depend on
the species and the antigen used for induction, but T-cell mediated
inflammatory response is always present, mainly CD4+ cells. CD4+
cells recognize antigens presented by antigen presenting cells (APC)
in the context of class II main histocompatibility complex (MHC)
molecules. Pro-inflammatory cytokines, such as IL-2, IFN-γ, and TNF-α
are produced by the subset Th1 and are important mediators of the
cellular immune response(27).
IRBP is a protein found primarily between the retinal pigment
epithelium (RPE) and the photoreceptor cells. It plays a role in the
transport of the retinoids, a product of vitamin A, between the retina
and the RPE cells(33,34). Uveitis is induced by subcutaneous injection
of isolated bovine IRPB or part of bovine IRPB associated to per tussis
toxin with CFA as vehicle(35). IRBP is a strong uveitis inducer in rats(36),
monkeys(37), rabbits(38), and mice(22). However, it is a weak inducer in
guinea pigs(39). The clinical course and severity of EAU depend on the
antigen dosage, the animal species, and the association of pertussis
toxin at the moment of induction. In Lewis rats, the acute inflammation may be severe and begin from 8 to 12 days after immunization,
lasting 5 to 10 days(36). In mice, uveitis has longer incubation and lasts
longer. Mild anterior uveitis may be present and the prominent retinal
findings are vasculitis, granuloma, serous detachment, and loss of
photoreceptors. Other findings include sub-RPE infiltrates (clinical
equivalent of Dallen-Fuchs nodules) and thickening of the choroid
and ciliary body(40).
IRBP molecule has 1,264 amino acids, forming 4 repeated units
of 300 amino acids each. Each unit presents an uveitogenic site. The
peptide 1117-1191 of bovine IRBP is capable of generating important
uveal inflammation(41,42). Another study suggests that the rat IRBP
peptide 273-283 also elicits severe uveitis(43). Approximately 84% of
the bovine and human IRBP present identical sequence of amino
acids(44,45). Many studies using EAU models induced by IRBP have
aimed the identification of the exact immunogenic epitopes(46-48)
and interactions with the MHC molecules. Specific IRBP epitopes
have already been recognized as uveitogenic in susceptible mice
strains: Peptide 1-20 for C57BL/6, 161-180 for B10.RIII, and 201-216
for B10.A(49), and recent studies revealed several additional uveitogenic epitopes of human IRBP molecule that elicit EAU in mice(48).
1.1 S-Antigen
The S-antigen, also called S-arrestin, is a photoreceptor protein
present in abundance in photoreceptors and pineal gland cells(21).
It plays a physiological role in desensitization of the photoactivated
transduction cascade by inhibiting coupling of rhodopsin to transducin. In addition, S-antigen is highly antigenic and is a potent inducer of autoimmune uveoretinitis in animals.
EAU is induced by the subcutaneous injection of bovine S-antigen along with the complete Freund’s adjuvant (CFA) as vehicle(28).
The inflammatory response begins between 10 days and 2 months
and lasts from few days to 1 year, depending on the species and the
dose of the antigen. In Lewis rats, the inflammation is acute and selflimited but it causes important damage to the retina and choroid
within few days(29). The disease is less severe and subacute in other
rat strains, guinea pigs, and monkeys. In the latter, the disease may
present a longer course with progressive destruction of the retina(29).
Each antigen has a group of antigenic determinants called epitopes. Epitopes are sequences of amino acids that elicit inflammatory
response after recognition by the immune system. Some antigens
may present various different epitopes, or the same epitopes may
be present more than once in the same protein. Peptide M is an
18-amino acid component of S-antigen that has been shown to be
highly uveitopathogenic in different species, such as rats, guinea pigs,
and monkeys, producing inflammatory changes in eyes very similar
to those induced by native S-antigen(30). In humans, the amino acids
sequence of the S-antigen corresponding to peptide M was found to
be virtually identical to that of the bovine S-antigen(31).
Immunological mimicry between host and microbial proteins has
been suggested as a potential mechanism in the development of uveitis in humans. Cross-reactivity between anti-streptococcal monoclonal antibodies with retinal S-antigen from rods of the human eye
human eye has been demonstrated, suggesting that both molecules
2. EXPERIMENTAL MELANIN PROTEIN-INDUCED UVEITIS (EMIU)
Non-soluble melanin proteins isolated from pigmented bovine
eye tissues can induce an uveitis model named EMIU(50,51). According
to Matteson et al.(52), this model can be induced by subcutaneous
injection of melanin proteins in association with Hunter adjuvant.
CD4+ T cells are the primary mediators of the inflammatory response, as well as in EAU(53), but the target tissue is the uvea, where
the melanocytes are located, not the retina. Therefore, ocular inflammation is mostly evident in the iris, ciliary body, and choroid. Clinical
manifestations begin 10 to 14 days after induction and consists of
conjunctival hyperemia, corneal edema, anterior uveitis, iris vessels
dilation, hypopyon, and synechiae(40). The 2-week acute uveitis may
present spontaneous recurrences as observed in EAU in mice(54).
Table 1. Comparison among animal models for the study of autoimmune uveitis
Model
144
Antigen
Target
Clinical relevance
Experimental autoimmune uveitis (EAU)
S-Antigen
IRBP
Rodpsin
Recoverin
Phosducin
Photoreceptors
Posterior uveitis
Experimental melanin protein-induced
uveitis (EMIU)
Melanin protein
Uveal melanocytes
Anterior uveitis
Posterior uveitis
Difuse uveitis
Encephalitis associated uveitis (EAE/AU)
Mielin binding protein
Iris myelinated nerves
and spinal cord
Anterior uveitis
Multiple sclerosis
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Gasparin F, et al.
Histologically, ocular inflammation is characterized by the presence of macrophages and lymphocytes. Except on severe and
recurrent cases, the RPE, retina, and optic nerve are rarely involved,
even though they can be affected when low dose endotoxins are
added(55).
IL-2 and IFN-γ are the predominant intraocular cytokines produced early in the disease, then IL-12, and finally TNF-α at the peak of
the inflammation. Other inflammatory mediators such as nitric oxide
are also involved in the inflammatory response(40,52).
Yamaki et al. described the induction of uveoretinitis in rats by
peptides derived from tyrosinase, a melanocyte differentiation protein(56,57). After immunization, animals develop uveitis, cutaneous
vitiligo, and meningitis, a disease similar to Vogt-Koyanagi-Harada
(VKH) disease in humans. Damico et al. have shown the importance
of peptides derived from human melanocyte differentiation proteins on the pathogenesis of VKH disease in humans, reinforcing the
important role of melanin proteins in the pathogenesis of certain
autoimmune uveitis(58).
3. EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE ENCEPHALITIS ASSOCIATED TO
ANTERIOR UVEITIS (EAE/AU)
This experimental model is characterized by relapsing anterior
uveitis associated to encephalitis. Myelin basic protein (MBP) induces
inflammation in rats eyes after subcutaneous injection associated to
CFA(59).
MBP is highly expressed in the peripheral nervous fibers and in
the central nervous system. This protein is produced by myelinated
cells from the iris nerves and oligodendrocytes, and these cells may
be the target of the autoantigens in multiple sclerosis associated
uveitis(40).
Ten to 12 days after immunization, eyes present with iris vessel
dilation, anterior uveitis, hypopyon, and synechia, which persist for
about 30 days(60). Inflammation severity depends on the species
susceptibility, myelin quantity in each animal, and MBP dose(25). If
severe, the inflammation affects the posterior segment, with optic
nerve inflammation. Encephalitis and uveitis usually begin at the
same time, but uveitis has longer duration and uveitis is still ongoing even after the encephalitis resolves(61,62). IL-2 and IFN-γ produced by Th1 cells are the major inflammatory mediators present
in this animal model.
Even though the mechanisms for anterior uveitis relapses are not
well known, studies suggest that MBP minor epitopes are involved
in the relapses by expansion of the sensitized T cells(63). In Lewis rats,
inflammatory recurrences are related to some specific MBP epitopes,
specifically peptides 100-120, 121-141, and 142-67(64). This relapsing
anterior uveitis model is especially important for the study of some
types of auto-immune uveitis in humans, which are usually recurrent
in nature.
4. NON-OCULAR ANTIGEN MEDIATED UVEITIS
Some experimental uveitis models can be induced by non-ocular
antigens, mainly bacterial endotoxins. Endotoxin-induced uveitis (EIU)
can be induced by intravenous, intraperitoneal, or subcutaneous injection of low doses of endotoxins, such as E. coli lipopolysaccharide
(LPS)(64). LPS is an important component of the outer membrane of
Gram-negative bacteria, contributing to the structural integrity and
helping to stabilize its membrane structure. LPS induces a severe immune response in animals.
In the rats, ocular inflammatory signs appear few hours after LPS
injection and may spontaneously resolve within few days. Repeated
injections of LPS seem to result in a state of tolerance and the animals
no longer develop uveitis(65).
Anterior uveitis in Lewis rats can also be induced only by the injection of CFA in around 22% of cases. When Mycobacterium butyricum
is added, the uveitis incidence rises to 50% or more(66).
The intraocular injections of some cytokines, such as IL-1, IL-6,
IL-8, and TNF-α, can also be used to induce uveitis in experimental
models(67,68). New discoveries on the role of cytokines in ocular inflammation, as well as clinical results of cytokine-blocking agents, have
been made using transgenic animals, which can overexpress or do
not express the citokines genes.
5. NEW MODELS OF EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE UVEITIS
A particular EAU model can be induced in transgenic mice. These
animals do not express MHC molecules. Instead, they present the human HLA class II molecules HLA-DR3, -DR4, -DQ6, or -DQ8(69). As with
the parental strain C57BL/10, these transgenic mice develop uveitis
when immunized with IRBP. However, unlike the parental strain, they
also develop uveitis when in contact with S-antigen(70). This humanized EAU model supports the notion that responses to S-antigen drive
uveitis in humans and may help to identify additional uveitogenic
peptides presented by specific HLA molecules(49).
Transgenic mice that express two human HLA alleles, such as DR3
and DQ6, have been shown to be more susceptible than mice that
express only one allele. This suggests that there are complementing
influences between different HLA molecules, and it is possible that
some alleles combinations may play a protective role(49).
Another model of EAU can be induced by IRBP peptides associated to dendritic cells (DC). Dendritic cells are APCs and probably
the main ones capable of stimulating immature T cells(49). This model
can be induced by the infusion of DC, matured in vitro with LPS and
anti-CD40, and pulsed with IRBP peptide 161-180(71). This EAU model
differs in immunological, clinical, and pathological characteristics
from the traditional IRBP-CFA model, in which the disease is shorter
and less severe. The fundus lesions are punctates and there are more
neutrophils than monocytes(48). This autoimmune uveitis model de monstrates that the same antigen may induce different forms of
uveitis, depending on how they are presented to the immune system,
and may help to explain the heterogeneity of human uveitis(48).
CONCLUSION
Researches on experimental models have been important to
explain the pathophysiological mechanisms involved in different
ocular autoimmune inflammatory diseases. EAU is one of the most
used animal models. After immunization with uveitogenic antigens,
animals develop an immune response mediated primarily by CD4+
T cells. Clinical findings are somewhat similar to some human autoimmune uveitis. Even though these models contribute for a better
understanding of the pathophysiology of autoimmune uveitis in
humans, there are still many questions to be answered, such as
triggers, recurrences, and individual susceptibility. Heterogeneous
clinical findings may be related to the observation that each subject
may respond to more than one epitope per antigen and respond
differently to each one of them, depending on how it is presented
and how it is recognized by the immune system.
Lately, new ocular inflammatory experimental models have been
available due to the advances in genetics and molecular engineering.
These models may help the development of news therapies, with
more specific and efficient drugs, avoiding side effects. In addition,
animal models are important for the study of new routes of drug
delivery, especially by intravitreal injection.
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Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):143-7
147
Cartas ao Editor | LETTERS TO THE EDITOR
Erratum Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10
Errata Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10
YARA DADALTI FRAGOSO1
Editor in Chief
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
Dear Prof Wallace
I write to you in regard to our publication “Literature systematic
review on the ophthalmological side effects of interferons” (Arq Bras
Oftalmol. 2011;74(4):306-10).
It came to my attention, due to an e-mail sent to me by Dr. ShihChen Chang, that the cited reference number 84 in the text should
Submitted for publication: May 15, 2012
Accepted for publication: May 15, 2012
1
Professor, Setor de Neurologia, Universidade Metropolitana de Santos - UNIMES - Santos (SP), Brazil;
Neurocientist, Insitute of Medical Sciences, Aberdeen, Scotland.
148
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):148
be addressed to reference 85. The text statement is correct, but we
would like to make an erratum, stating that reference 85 (Narkewicz
MR, et al.) should replace reference 84 (Kabbaj N, et al.) in the paragraph that mentions side effects of interferons in children.
Thank you for the opportunity to correct our mistake.
Yours sincerely
Yara Dadalti Fragoso
Correspondence address: Yara Dadalti Fragoso. Faculdade de Medicina UNIMES - Rua da Constituição 374 - Santos (SP) - 11015-470 - Brazil - E-mail [email protected]
Instruções para Autores |
O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 00042749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e
Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização dos profissionais relacionados à área.
METODOLOGIA
São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou
espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão
ser caracterizados em uma das seguintes modalidades:
ESTUDOS CLÍNICOS
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em
seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos.
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.
ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.
ESTUDOS TEÓRICOS
Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica
de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente
na literatura.
TIPOS DE MANUSCRITOS
A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das
categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão
entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem
de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final
da discussão, portanto, não participam da contagem a página de
rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras incluindo legendas.
EDITORIAIS
Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a
assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a artigos publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000
palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências).
ARTIGOS ORIGINAIS
Artigos originais apresentam experimentos completos com
resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título, resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências). A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades
abaixo:
1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com
metodologia adequada.
2. Repetição de informação existente na literatura ainda não
comprovada regionalmente baseada em estudo com metodologia adequada.
3. Repetição de informação existente na literatura e já comprovada
regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia
adequada.
* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas, não
comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo com metodologia inadequada.
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS
Relatos de casos ou série de casos serão considerados para
publicação se descreverem achados com raridade e originalidade
ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato
apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000
palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no
total e 10 referências).
CARTAS AO EDITOR
As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos originais com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo
Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpre tação de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no
primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas
estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos
autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas cartas
de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2 figuras
ou tabelas no total e 5 referências).
MANUSCRITOS DE REVISÃO
Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são
aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para
artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os
manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limites máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8 figuras
ou tabelas no total e 100 referências).
PROCESSO EDITORIAL
Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria
editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após
a notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para
adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o manuscrito será excluído.
Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente
pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha edito rial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são
encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonimato dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O
anonimato dos autores não é implementado.
Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliadores podem ser encaminhados aos autores como orientação para as
mo dificações que devam ser realizadas no texto. Após a implementação das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta
(enviada como documento suplementar) indicando pontual mente todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos
pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos que não vierem acompanhados da carta indicando as
modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma. O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias
após a comunicação da necessidade de modificações, sendo
excluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação
final dos editores.
Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos
Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou
tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos
editores.
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AUTORIA
Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado
em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas
seguintes três fases do manuscrito:
I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou
análise e interpretação dos dados.
II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com
relação ao seu conteúdo intelectual.
III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada.
O ABO requer que os autores garantam que todos os autores
preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha
esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia
de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO não
aceita a participação de autores honorários.
É necessário que o autor correspondente preencha e envie o
formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento suplementar.
PREPARAÇÃO DO ARTIGO
Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica, pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se
seguem foram baseadas no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo:
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.
O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho seja considerado para análise.
O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos
apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado
em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em
algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página.
As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto,
Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,
Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas (opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.
1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo
de 135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou
espanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) título
resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os
es paços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada
autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando houver, depar tamento, escola, Universidade); f ) nome, endereço, telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio
à pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsável pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos
conflitos de interesses de todos os autores; j) número do registro
dos ensaios clínicos em uma base de acesso público.
*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos
que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos, sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem
indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.
As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração de
Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem
seguir os princípios propostos pela Association for Research in Vision
and Ophthalmology (ARVO).
É necessário que o autor correspondente envie, como documento
suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu
parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe
ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa.
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Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve
conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores
(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre
os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,
Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.
É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.
Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na página
de rosto, número de registro em uma base internacional de re gis tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National
Insti tutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials
Registry, Inter national Standard Randomised Controlled Trial Number
- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network Clinical Trials
Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).
2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,
Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não
estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores
em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical Subject Headings).
3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores, em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores
em Ciências da Saúde).
4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no
texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação
nominal dos autores.
5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam
reconhecimento, mas que não justificam suas inclusões como
autores, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem
ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos
nesta seção.
6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve
ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas
e identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação deve estar baseada no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos que se seguem.
Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da
National Library of Medicine.
Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,
seguidos da expressão et al.
Exemplos de referências:
Artigos de Periódicos
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62(5):577-80.
Livros
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.
Capítulos de livros
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración
del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.
Anais
Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.
In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,
Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.
Teses
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1997.
Documentos Eletrônicos
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por
vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado
2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000
12&lng=pt&nrm=iso
7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas
as tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas
e serem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais
ou preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar
legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte
bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas
devem estar contidas no documento principal do manuscrito após
as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento suplementar.
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as
figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus critos com figuras coloridas apenas serão publicados após o
pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por
manuscrito.
Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com
fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos por tabelas ou as informações serem descritas no texto.
Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI
para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,
para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na
avaliação do manuscrito.
Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do
manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento suplementar.
No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua
respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo
arábico.
Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem
ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:
“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.
9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas
do nome correspondente completo ao qual se referem, quando
citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras
(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).
Não devem ser usadas no título e no resumo.
10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de
acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.
11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma
publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e
ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente
necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes
terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos
seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome
comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária
a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou ™
em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais
de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th
edition deverá ser consultado.
12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter
sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação
do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou
animais; o termo de consentimento informado assinado por todos
os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração de conflito de interesse de todos os autores, além dos registros
dos dados colhidos para os resultados do trabalho.
13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a
publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de
uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer
leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito.
Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade de um manuscrito enviado para publicação for levantada,
é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas
situações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão
final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação
fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo
Committee on Publication Ethics (COPE).
LISTA DE PENDÊNCIAS
Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar que todos os itens abaixo estão disponíveis:
□ Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores.
□ Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados
para o tipo de manuscrito.
□ Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal
do manuscrito.
□ Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem
enviadas separadamente como documentos suplementares.
de Declaração da Participação dos Autores
preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como
documento suplementar.
□ Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de
todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para
serem enviados como documentos suplementares.
□ Número do registro na base de dados que contem o protocolo do ensaio clínico constando na folha de rosto.
□ Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento suplementar.
□ Formulário
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LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET
Interface de envio de artigos do ABO
http://www.scielo.br/ABO
Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores
http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos Autores.pdf
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.icmje.org/
Uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals
http://www.icmje.org/urm_full.pdf
Declaração de Helsinque
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html
Princípios da Association for Research in
Vision and Ophthalmology (ARVO)
http://www.ar vo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=ar vo2&
webcode=AnimalsResearch
Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de
interesse em apresentações e publicações científicas.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.
http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf
Princípios de Autoria segundo ICMJE
http://www.icmje.org/ethical_1author.html
Australian and New Zealand Clinical Trials Registry
http://www.anzctr.org.au
International Standard Randomised Controlled
Trial Number - ISRCTN
http://isrctn.org/
University Hospital Medical Information Network
Clinical Trials Registry - UMIN CTR
http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm
Nederlands Trial Register
http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp
MeSH - Medical Subject Headings
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=
DeCS - Descritores em Ciências da Saúde
http://decs.bvs.br/
Formatação proposta pela International Committee
of Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
List of Journal Indexed in Index Medicus
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals
AMA Manual of Style 10th edition
http://www.amamanualofstyle.com/
Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse
http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf
Protocolos da International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html
U.S. National Institutes of Health
http://www.clinicaltrials.gov
Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)
http://publicationethics.org/flowcharts
Editada por
IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.
Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba
CEP 09290-415 - Santo André - SP
Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557
Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann;
Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;
Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.
Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 8.000 exemplares
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R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia São Paulo - SP - CEP 04546-004
Contato: Fabrício Lacerda
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Coloridas6: Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Bifocais8: Presbiopia afácica ou não afácica associada ou não a miopia ou hipermetropia. LC Tóricas2: Astigmatismo afácico
ou não afácico associado ou não a miopia ou hipermetropia. Antes de utilizar LC consulte um Oftalmologista. Contra-Indicações: Qualquer inflamação, infecção, doença ocular, lesão ou anormalidade que afete a córnea,
conjuntiva ou pálpebras. Qualquer doença sistêmica que venha a afetar os olhos ou ser agravada pelo uso de LC; reações alérgicas das superfícies oculares ou anexas Qualquer infecção ativa da córnea; olhos vermelhos ou
irritados. Precauções e Advertências: Problemas oculares, incluindo úlceras de córnea, podem se desenvolver rapidamente e causar perda da visão. Em caso de desconforto visual, lacrimejamento excessivo, visão alterada,
vermelhidão nos olhos ou outros problemas, retirar imediatamente as LC e contatar o Oftalmologista. Usuários de LC devem consultar seu Oftalmologista regularmente. Não usar o produto se a embalagem estéril de plástico
estiver aberta ou danificada. Reações Adversas: Ardor, coceira ou sensação de pontada nos olhos. Desconforto quando a LC for colocada pela primeira vez. Sensação de que há algo no olho (corpo estranho, área raspada).
Lacrimejamento excessivo, secreções oculares incomuns ou vermelhidão dos olhos. Acuidade visual deficiente, visão embaçada, arco-íris ou halos ao redor de objetos, fotofobia, ou olho seco, podem ocorrer caso as LC sejam
usadas continuamente ou por tempo excessivamente longo. Se o usuário relatar algum problema, deve RETIRAR IMEDIATAMENTE AS LENTES e contatar o Oftalmologista. Posologia: Uso prolongado1,2,4,6,8 – Um a 7 dias/6
noites de uso contínuo, inclusive durante o sono. Uso diário1,2,3,4,6,7,8 – Períodos inferiores a um dia de uso enquanto acordado. Descartáveis diárias5 – uso único. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA REFRACIONAL. Johnson
& Johnson Industrial Ltda. Rod. Pres. Dutra, Km 154 - S. J. dos Campos, SP. CNPJ: 59.748.988/0001-14. Resp. Téc.: Evelise S. Godoy – CRQ No. 04345341. Mais informações sobre uso e cuidados de manutenção e segurança,
fale com seu Oftalmologista, ligue para Central de Relacionamento com o Consumidor: 0800-7274040, acesse www.acuvue.com.br ou consulte o Guia de Instruções ao Usuário. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO
DEVERÁ SER CONSULTADO.
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