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ISSN 0004-2749 versão impressa ARQUIVOS BRASILEIROS PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA MARÇO/ABRIL 2012 D E 75 02 Impression cytology after corneal cross-linking Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis Femtosecond-assisted intrastromal corneal ring for corneal ectasia Surgical treatment of globe subluxation in Graves Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases INDEXADA NAS BASES DE DADOS MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO Ressecamento ocular. É hora de virar essa página. Q vi s ade de d i l a u ão que se mantém por mais tempo. 1 2 as. ,3 diári s .2 e a d a d d i ga ativ olon rante as r u d p e d a o d i Maior comod çã prote m o c o ificaçã Melhor lubr Referências bibliográficas: 1. Torkildsen G, The effects of lubricant eye drops on visual function as measured by the Inter-blink interval Visual Acuity Decay test. Clin Ophthal. 2009:3 501-506. Poster presented at the Association for Research in Vision and Opthalmology (ARVO), May 3-7, 2009; Fort Lauderdale, FL. 2. Data on file. Alcon Laboratories, Inc. 3. Ketelson HA, Davis J, Meadows DL. Characterization of a novel polymeric artificial tear delivery system. Poster A139 presented at: ARVO; April 27, 2008; Fort Lauderdale, FL. © 2011, Novartis. OUT/2011 Reg. ANVISA nº 80147540163 SE VOCÊ ACHA QUE TODAS AS COMBINAÇÕES FIXAS DE PROSTAGLANDINAS SÃO IGUAIS, AQUI ESTÁ UMA DESCOBERTA BRILHANTE. Apresentando DUO-TRAVATAN® BAK-Free solução, a combinação fixa de prostaglandina multidose que não contém BAK. Agora você pode proporcionar aos seus pacientes a eficácia que você deseja sem BAK (cloreto de benzalcônio). A diferença é brilhante. A DIFERENÇA QUE IMPORTA DUO-TRAVATAN ® ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA À TRAVOPROSTA OU QUALQUER OUTRO INGREDIENTE DO PRODUTO. E PACIENTES EM USO DE DUO-TRAVATAN ® PODEM APRESENTAR INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA COM OS DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO: O USO CONCOMITANTE DE AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS COM DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO PODE TER UM EFEITO ADITIVO PROLONGANDO O TEMPO DA CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR. DUO-TRAVATAN® (travoprosta 0,004% timolol 0,5% maleato) Solução Oftálmica Estéril. USO ADULTO. INDICAÇÕES: é indicado para a redução da pressão intra-ocular elevada em pacientes com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular, nos quais a terapia com um único agente não é suficiente para reduzir a pressão intra-ocular. CONTRAINDICAÇÕES: é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida à travoprosta, timolol, cloreto de benzalcônio ou qualquer outro ingrediente deste produto. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica também é contraindicado em pacientes com asma brônquica, histórico de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica severa, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro grau, insuficiência cardíaca manifesta ou choque cardiogênico. POSOLOGIA: A dose recomendada é uma gota no(s) olho(s) afetado(s) uma vez por dia pela manhã ou à noite. ADVERTÊNCIAS: Existem relatos de que travoprosta e outros análogos da prostaglandina causam alterações nos tecidos pigmentados. As alterações relatadas com maior freqüência foram aumento na pigmentação da íris e tecido periorbital (pálpebra) e aumento na pigmentação e crescimento de cílios. Reações respiratórias severas e reações cardíacas, incluindo morte por broncospasmo em pacientes com asma e raramente morte associada a insuficiência cardíaca foram relatadas após a administração sistêmica ou oftálmica de maleato de timolol. Insuficiência Cardíaca: A ação de bloqueador de receptor beta-adrenérgico pode precipitar insuficiência mais severa. Ao primeiro sinal ou sintoma de insuficiência cardíaca, interromper o uso de DUO-TRAVATAN. Doença pulmonar obstrutiva: Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (ex.: bronquite crônica, enfisema) de intensidade leve ou moderada, doença broncospástica ou histórico de doença broncospástica não devem, em geral, ser tratados com beta-bloqueadores ou produtos que contenham beta-bloqueadores, incluindo DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica. Cirurgia: Pode ocorrer o aumento do risco da anestesia geral em procedimentos cirúrgicos com hipotensão severa prolongada durante a anestesia e dificuldade de reiniciar e manter o batimento cardíaco. Diabetes Mellitus: Pode ocorrer mascaramento dos sinais e sintomas da hipoglicemia aguda, devendo ser administrados com cuidado em pacientes diabéticos. Tireotoxicose: Pacientes com suspeita de desenvolver tireotoxicose devem ser cuidadosamente controlados para evitar a retirada abrupta dos agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, a qual pode precipitar uma crise de tireotoxicose. PRECAUÇÕES: Casos de ceratite bacteriana têm sido associados com o uso de frascos dose-múltipla de produtos oftálmicos tópicos. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve ser usado com precaução em pacientes com inflamação intra-ocular ativa (irite/uveíte). Edema macular, incluindo edema macular cistóide, tem sido relatado durante o tratamento com análogos da prostaglandina F2a principalmente em pacientes afácicos, pseudofácicos com ruptura de cápsula posterior devendo ser usado com precaução nestes pacientes. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica não foi avaliado no tratamento do glaucoma de ângulo estreito, glaucoma inflamatório ou neovascular. Foi relatado descolamento de coróide após cirurgia filtrante com a administração de terapia aquosa supressora (ex.: Timolol). Não existem estudos adequados em mulheres grávidas. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial para o feto. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos: Pacientes em tratamento com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos por via oral e DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica devem ser observados quanto aos potenciais efeitos aditivos dos beta-bloqueadores. O uso concomitante de dois agentes bloqueadores beta-adrenérgicos de uso tópico não é recomendado. Antagonistas do cálcio: Cuidados devem ser tomados (ou evitar) na co-administração de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos e antagonistas do cálcio orais ou intravenosos. Depletores de catecolaminas: Tratamento com depletores de catecolaminas, tal como reserpina, devem ser feitos atentamente devido ao possível efeito aditivo. Quinidina: Há casos de bloqueio beta sistêmico potencializado (ex.: batimento cardíaco diminuído) pelo tratamento combinado de quinidina e timolol. Clonidina: Pode ocorrer exacerbação da hipertensão rebote após a retirada da clonidina. Epinefrina injetável: Risco de anafilaxia. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO. Idosos: Não foram observadas diferenças na eficácia e segurança entre pacientes idosos e outros pacientes. Crianças: A segurança e a eficácia não foram estabelecidas para pacientes pediátricos. Lactantes: humano. O maleato de timolol foi detectado no leite humano após a administração oral e oftálmica, mas não se sabe sobre a excreção pelo leite com o Travoprosta. Deve-se decidir suspender a amamentação ou o uso do produto devido ao risco de efeitos colaterais no lactente. REAÇÕES ADVERSAS: O evento adverso ocular mais comum em estudos clínicos controlados com DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica foi hiperemia ocular, relatada em 13 a 15 % dos pacientes. Aproximadamente 2% dos pacientes interromperam a terapia devido à hiperemia conjuntival. Os eventos adversos oculares relatados com incidência de 5 a 10 % incluíram diminuição da acuidade visual, olho seco, desconforto ocular, sensação de corpo estranho, crescimento de cílios e fotofobia. Outros eventos relatados em freqüência menor são: visão borrada, conjuntivite, mancha na córnea, “flare”, ceratite, distúrbios na pálpebra, dor e prurido, artralgia, artrite, bronquite, síndrome do resfriado, dor de cabeça, hipertensão, infecção, dor e infecção do trato urinário. SUPERDOSE: Não há dados disponíveis sobre a superdose das soluções de DUO-TRAVATAN ou TRAVATAN em humanos. Há casos de superdose inadvertida com a solução oftálmica de timolol, resultando em efeitos sistêmicos similares aqueles observados com os agentes bloqueadores beta-adrenérgicos sistêmicos, tais como: vertigem, dor de cabeça, falta de ar, bradicardia, brocospasmo e parada cardíaca. Um estudo com pacientes com insuficiência renal mostrou que timolol não é prontamente dialisado após a administração oral. MS 1.0023.0266.001-3. Venda sob prescrição médica. DTV10502JAi-A XXX A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. © 2011 Novartis. Novembro/2011 Chegou! ® (alcaftadina solução oftálmica 0,25%) Uso pediátrico: A partir de 2 anos.1 Rapidez de ação comprovada: Eficácia demonstrada em 3 minutos2 Comprovada ação durante todo o dia: Previne a coceira ocular durante 16 horas2 Referências Bibliográficas: 1. LASTACAFT™ Informações na bula. 2. Torkildsen G, Shedden A. The safety and efficacy of alcaftadine 0.25% ophthalmic solution for the prevention of itching associated with allergic conjunctivitis. Curr Med Res Opin. 2011;27(3):623-631. INDICAÇÕES: LASTACAFT® é indicado para profilaxia/prevenção do prurido associado com conjuntivites alérgicas. REAÇÕES ADVERSAS: Reação comum (> 1/100 e < 1/10): irritação ocular, ardor e/ou sensação de pontadas nos olhos à instilação, vermelhidão ocular, prurido ocular, rinofaringite, cefaleia e influenza. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Para não contaminar o colírio evite o contato do conta gotas com qualquer superfície. Não permita que a ponta do frasco entre em contato direto com os olhos. Mantenha o frasco bem fechado enquanto não estiver sendo utilizado. Gestação e Lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Estudos sobre reprodução realizados em ratos e coelhos não revelaram evidências de alteração na reprodução feminina ou perigos para o feto devidos à alcaftadina. Doses orais em ratos e coelhos de 20 e 80 mg/kg/dia, respectivamente, produziram níveis de exposição plasmática de aproximadamente 200 e 9000 vezes maior do que a exposição com a dose recomendada para uso ocular em humanos. Entretanto, não foram realizados estudos controlados em mulheres grávidas. Considerando que os estudos em animais nem sempre podem prever a resposta em humanos, este medicamento deve ser utilizado durante a gestação apenas se for claramente necessário. Não se sabe se esta substância é excretada no leite humano. Recomenda-se cautela quando LASTACAFT® for administrado a mulheres durante a amamentação. Pacientes pediátricos: A eficácia e segurança de LASTACAFT® não foram estabelecidas em crianças com menos de 2 anos de idade. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre pacientes idosos e adultos mais jovens. Pacientes que utilizam lentes de contato: LASTACAFT® não deve ser aplicado durante o uso de lentes de contato gelatinosas ou hidrofílicas. Os pacientes devem ser instruídos a retirar as lentes antes da aplicação do colírio e aguardar pelo menos 10 minutos para recolocá-las após a aplicação de LASTACAFT®. Os pacientes devem ser advertidos a não utilizar lentes de contato se seus olhos estiverem avermelhados. LASTACAFT® não deve ser utilizado para o tratamento de irritação ocular relacionada ao uso de lentes de contato. Pacientes que utilizam mais de um medicamento oftálmico: Quando mais de um medicamento tópico oftálmico estiver sendo utilizando pelo paciente, deve ser respeitado o intervalo de pelo menos 5 minutos entre a administração dos medicamentos. POSOLOGIA: A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0179. CONTRAINDICAÇÕES: LASTACAFT® é contraindicado para pacientes que apresentam alergia a qualquer um dos componentes da sua fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações entre a alcaftadina e outras substâncias de uso tópico ocular. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. www.allergan.com.br BR/0236/2012 ABR/2012 Anúncio-Farma-Lastacaft-21x28cm-FINAL.indd 1 5/8/12 12:14 PM 3448-Hyabak Anun Med BULA NOVA_Layout 1 9/20/11 1:32 PM Page 1 Olho Seco & Muco-adesivo 2,4 Pós-Cirurgia Refrativa1 Alta capacidade de retenção de água 2,3 Hidratação prolongada Conforto prolongado Ph e osmolaridade semelhantes às do filme lacrimal normal 2 Visco-elástico 4 Mais conforto ao paciente Impede a visão turva Indicado para usuários de lentes de contato 1 Melhora as propriedades de adesão intercelular 3,4 Promove rápida cicatrização pós-cirurgias Tratamento sintomático do olho seco. Lubrificação e hidratação de lentes de contato. Referências Bibliográficas: 1) Bula do produto: Hyabak. Registro MS nº 80424140002. 2) Snibson GR, Greaves JL, Soper ND, Tiffany JM, Wilson CG, Bron AJ. Ocular surface residence times of artificial tear solutions. Cornea. 1992 Jul;11(4):288-93. 3) Nakamura M, Hikida M. Nakano T, Ito S, Hamano T, Kinoshita S. Characterization of water retentive properties of hyaluronan. Cornea. 1993 Sep;12(5):433-6. 4) Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. 2004 Jun;88(6);821-5. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Informações adicionais disponíveis à classe farmacêutica mediante solicitação. Bula do produto: HYABAK®. Solução sem conservantes para hidratação e lubrificação dos olhos e lentes de contacto. Frasco ABAK®. COMPOSIÇÃO: Hialuronato de sódio 0,15g. Cloreto de sódio, trometamol, ácido clorídrico, água para preparações injetáveis q.b.p. 100 mL. NOME E MORADA DO FABRICANTE: Laboratoires Théa, 12 rue Louis Blériot, 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2 - França. QUANDO SE DEVE UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: HYABAK® contém uma solução destinada a ser administrada nos olhos ou nas lentes de contato. Foi concebido: • Para humedecimento e lubrificação dos olhos, em caso de sensações de secura ou de fadiga ocular induzidas por fatores exteriores, tais como, o vento, o fumo, a poluição, as poeiras, o calor seco, o ar condicionado, uma viagem de avião ou o trabalho prolongado à frente de uma tela de computador. • Nos utilizadores de lentes de contato, permite a lubrificação e a hidratação da lente, com vista a facilitar a colocação e a retirada, e proporcionando um conforto imediato na utilização ao longo de todo o dia. Graças ao dispositivo ABAK®, HYABAK® permite fornecer gotas de solução sem conservantes. Pode, assim, ser utilizado com qualquer tipo de lente de contato. A ausência de conservantes permite igualmente respeitar os tecidos oculares. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: • Evitar tocar nos olhos com a ponta do frasco. • Não injetar, não engolir. Não utilize o produto caso o invólucro de inviolabilidade esteja danificado. MANTER FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. INTERAÇÕES: É conveniente aguardar 10 minutos entre a administração de dois produtos oculares. COMO UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: POSOLOGIA: 1 gota em cada olho durante o dia, sempre que necessário. Nos utilizadores de lentes: uma gota em cada lente ao colocar e retirar as lentes e também sempre que necessário ao longo do dia. MODO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INSTILAÇÃO OCULAR. STERILE A - Para uma utilização correta do produto é necessário ter em conta determinadas precauções: • Lavar cuidadosamente as mãos antes de proceder à aplicação. • Evitar o contato da extremidade do frasco com os olhos ou as pálpebras. Instilar 1 gota de produto no canto do saco lacrimal inferior, puxando ligeiramente a pálpebra inferior para baixo e dirigindo o olhar para cima. O tempo de aparição de uma gota é mais longo do que com um frasco clássico. Tapar o frasco após a utilização. Ao colocar as lentes de contato: instilar uma gota de HYABAK® na concavidade da lente. FREQUÊNCIA E MOMENTO EM QUE O PRODUTO DEVE SER ADMINISTRADO: Distribuir as instilações ao longo do dia, conforme necessário. CONSERVAÇÃO DE DISPOSITIVO: NÃO EXCEDER O PRAZO LIMITE DE UTILIZAÇÃO, INDICADO NA EMBALAGEM EXTERIOR. PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO: Conservar a uma temperatura inferior a 25ºC. Depois de aberto, o frasco não deve ser conservado mais de 8 semanas. UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A Divisão GENOM Unidade Brasília: Trecho 01 Conjunto 11 Lote 6 a 12 Pólo de Desenvolvimento JK Santa Maria- Brasília - DF - CEP: 72549-555 Ronda Propaganda Lançamento no Brasil! Melhore a visão dos seus pacientes. As lentes Transitions se adaptam automaticamente aos ambientes, permitindo que só a quantidade certa de luminosidade chegue aos olhos. As lentes são transparentes em ambientes internos e escuras em ambientes com incidência de raios UV. Ofereça aos seus pacientes a oportunidade de ver a vida da maneira que ela deve ser vista. Ou, quem sabe, até melhor. Veja o melhor da vida em transitions.com.br. Transitions e o “Swirl” são marcas registradas da Transitions Optical, Inc. ©2012 Transitions Optical, Inc. O desempenho fotossensível é influenciado pela exposição aos raios UV, temperatura ambiente e material das lentes. Imagem meramente ilustrativa. TRA-0006-12A-An-Simples_210x280-Medicos-PIPA.indd 1 2/14/12 4:31 PM s e õ ç i r Insc nto até sco e d com 1/05! 3 aDia Especial incluído na inscrição! * Não haverá pré reserva de vagas, o limite será a capacidade de cada sala Hospedagem com custo reduzido sem sobrepreço, além de descontos com as companhias aéreas TAM e GOL! Confira no site: Realização: Secretaria Executiva: Ponto Zoom www.cbo2012.com.br PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749 (Versão impressa) Publicação ininterrupta desde 1938 ISSN 1678-2925 (Versão eletrônica) CODEN - AQBOAP Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 2, p. 81-152, mar./abr. 2012 Conselho Administrativo Editor-Chefe Marco Antônio Rey de Faria Harley E. A. Bicas Roberto Lorens Marback Rubens Belfort Jr. Wallace Chamon Wallace Chamon Editores Associados Editores Anteriores Waldemar Belfort Mattos Rubens Belfort Mattos Rubens Belfort Jr. Harley E. A. Bicas Augusto Paranhos Jr. Carlos Ramos de Souza Dias Eduardo Melani Rocha Eduardo Sone Soriano Galton Carvalho Vasconcelos Haroldo Vieira de Moraes Jr. José Álvaro Pereira Gomes Luiz Alberto S. Melo Jr. Mário Luiz Ribeiro Monteiro Michel Eid Farah Norma Allemann Paulo Schor Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira Sérgio Felberg Suzana Matayoshi Conselho Editorial Nacional Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS) Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP) André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP) André Messias (Ribeirão Preto-SP) Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP) Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP) Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC) Breno Barth (Natal-RN) Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP) Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE) Cristina Muccioli (São Paulo-SP) Denise de Freitas (São Paulo-SP) Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP) Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA) Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG) Érika Hoyama (Londrina-PR) Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP) Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP) Fausto Uno (São Paulo-SP) Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG) Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP) Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT) Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP) João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS) João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP) João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO) João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC) José Américo Bonatti (São Paulo-SP) José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP) José Beniz Neto (Goiânia-GO) José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP) Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP) Luís Paves (São Paulo-SP) Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP) Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP) Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP) Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP) Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP) Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP) Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP) Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP) Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP) Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP) Maurício Maia (Assis-SP) Mauro Campos (São Paulo-SP) Mauro Goldchmit (São Paulo-SP) Mauro Waiswol (São Paulo-SP) Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP) Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP) Mônica Alves (Campinas-SP) Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP) Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ) Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP) Norma Helen Medina (São Paulo-SP) Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP) Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO) Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF) Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ) Roberto L. Marback (Salvador-BA) Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE) Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP) Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS) Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP) Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS) Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP) Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP) Suel Abujamra (São Paulo-SP) Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP) Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP) Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP) Internacional Alan B. Scott (E.U.A.) Andrew Lee (E.U.A.) Baruch D. Kuppermann (E.U.A.) Bradley Straatsma (E.U.A.) Careen Lowder (E.U.A.) Cristian Luco (Chile) Emílio Dodds (Argentina) Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal) Fernando Prieto Díaz (Argentina) James Augsburger (E.U.A.) José Carlos Cunha Vaz (Portugal) José C. Pastor Jimeno (Espanha) Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá) Maria Amélia Ferreira (Portugal) Maria Estela Arroyo-Illanes (México) Miguel N. Burnier Jr. (Canadá) Pilar Gomez de Liaño (Espanha) Richard L. Abbott (E.U.A.) Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.) ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO) Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004 Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: [email protected] - Home-page: www.scielo.br/abo A SSINATURAS - B RASIL : Membros do CBO: Distribuição gratuita. Não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00 Fascículos avulsos: R$ 80,00 Foreign: Annual subscription: US$ 200.00 Single issue: US$ 40.00 Publicação: Divulgação: Tiragem: Ipsis Gráfica e Editora S.A. Conselho Brasileiro de Oftalmologia 8.000 exemplares Editor: Wallace Chamon Gerente Comercial: Mauro Nishi Secretaria Executiva: Claudete N. Moral Claudia Moral Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother Maria Elisa Rangel Braga Capa: Ipsis Capa: Fotografia fundoscópica de paciente com retinopatia diabética proliferativa submetido a fotocoagulação. Nota-se a presença de neovasos em regressão. Autor da Fotografia: Ricardo Fernandes (Tecnólogo Oftálmico da Retina Clinic e do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP. Cover: Fundoscopic Photograph of a patient with proliferative diabetic retinopathy after photocoagulation. Note the regression of neovascularization. Photographer: Ricardo Fernandes (Ophthalmic Technologist, Retina Clinic and Department of Ophthalmology - UNIFESP. PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749 (Versão impressa) ISSN 1678-2925 (Versão eletrônica) • ABO Arquivos Brasileiros de Oftalmologia www.abonet.com.br www.freemedicaljournals.com www.scielo.org • ISI Web of Knowledge (SM) • Copernicus www.copernicusmarketing.com www.periodicos.capes.gov.br www.scirus.com • LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde • MEDLINE Diretoria do CBO - 2011-2013 Marco Antônio Rey de Faria (Presidente) Milton Ruiz Alves (Vice-Presidente) Carlos Heler Ribeiro Diniz (1º Secretário) Nilo Holzchuh (Secretário Geral) Mauro Nishi (Tesoureiro) Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia e seus respectivos Presidentes Apoio: Centro Brasileiro de Estrabismo Maria de Lourdes Fleury F. Carvalho Tom Back Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Mário Ursulino M. Carvalho Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares Leonardo Akaishi Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Ricardo Mörschbacher Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Newton Leitão de Andrade Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Norma Allemann Sociedade Brasileira de Glaucoma Vital Paulino Costa Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia Caio Vinicius Saito Regatieri Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria César Lipener Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica Rosa Maria Graziano Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia Priscilla Luppi Ballalai Bordon Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo Mario Martins dos Santos Motta Sociedade Brasileira de Trauma Ocular Nilva Simeren Bueno Moraes Sociedade Brasileira de Uveítes Wilton Feitosa de Araújo Sociedade Brasileira de Visão Subnormal Mayumi Sei PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749 (Versão impressa) ISSN 1678-2925 (Versão eletrônica) Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 2, p. 81-152, mar./abr. 2012 Sumário | CONTENTS 85 Editorial | EDITORIAL Boas práticas de redação e o CONSORT Good reporting practices and the CONSORT Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos Eduardo Leite Arieta 86 Good reporting practices and the CONSORT Boas práticas de redação e o CONSORT Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos Eduardo Leite Arieta ArtigosOriginais | ORIGINAL ARTICLES 87 Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional em pacientes com estrabismo Comparison of the modified fixation preference test with the conventional test in strabismic patients Edson Procianoy, Letícia Procianoy 89 Evaluation of silicon oil on bacterial growth Avaliação dos efeitos do óleo de silicone no crescimento bacteriano Fabio Adams, Ivana Lopes Romero, Cely Barreto da Silva, Roberta Pereira de Almeida Manzano 92 Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores demográficos associados Strabismus: detection in a population-based sample and associated demographic factors Augusto Tomimatsu Shimauti, Leonardo de Toledo Pesci, Roberta Lilian Fernandez de Sousa, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini 97 Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide Lacrimal drainage system obstruction associated to radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma Fabricio Lopes da Fonseca, Patrícia Lunardelli, Suzana Matayoshi 101 Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments for keratoconus: two-year results Citologia de impressão após “cross-linking” corneano e inserção dos segmentos de anéis corneanos para ceratocone: dois anos de seguimento Adimara da Candelaria Renesto, Jeison de Nadai Barros, Mauro Campos 107 Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis Vitrectomia 25-gauge em uveítes Roger Roberto Wada Kamei, Tiago Eugênio Faria e Arantes, Claudio Renato Garcia, Cristina Muccioli 111 Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus Bupivacaína e toxina botulínica para tratamento de estrabismo comitante Luisa Moreira Hopker, Priscila Fernandes Zaupa, Acácio Alves de Souza Lima Filho, Monica Fialho Cronemberger, Marcia Keiko Uyeno Tabuse, Célia Regina Nakanami, Norma Allemann, Tomás Scalamandré Mendonça 116 Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan Comparação de aberrações de frente de onda sob cicloplegia, condições escotópica e fotópica usando WaveScan Rong Fan, Tao He, Yan Qiu, Yu-Lan Di, Su-yun Xu, Yao-yu Li 122 Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com ultrassonografia biomicroscópica Evaluation of anterior segment foreign bodies with ultrasound biomicroscopy Marília Freitas de Moura, Ilka Hayashi, Daniel Martins Rocha, Norma Allemann 126 Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia Avaliação dos resultados do implante do anel intraestromal com laser de femtosegundo no tratamento de ectasias corneanas Cristina Cardoso Coimbra, Marcos Tonelli Gomes, Mauro Campos, Edvaldo Soter de Figueiroa Junior, Eduardo Parente Barbosa, Myrna Serapião dos Santos RelatosdeCasos | CASE REPORTS treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic type of Graves orbitopathy: case reports 131 Surgical Tratamento cirúrgico da subluxação do globo ocular na fase ativa do subtipo miogênico da orbitopatia de Graves: relatos de casos Felipe Eing, Antonio Augusto Velasco e Cruz 134 Lesões oculares por Processionária (Thaumetopoea pityocampa Schiff): relatos de casos Processionary (Thaumetopoea pityocampa Schiff) induced ocular lesions: case reports Francisco Eduardo da Silva Trincão, Ana Filipa Duarte, Ana Aires Magriço, Vítor Santos Maduro, Pedro Alves Albergaria Candelária 137 Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report Características clínicas e histopatológicas de tumor de células granulares da órbita: relato de caso Bruno F. Fernandes, Rubens Belfort Neto, Alexandre Nakao Odashiro, Patricia Rusa Pereira, Miguel N. Burnier Jr. 140 Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso Idiopathic retinal, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN): case report Kelly Fernandes de Paula Rodrigues, Verônica Castro Lima, Tiago Eugênio Faria e Arantes, Kimble Teixeira Fonseca Matos, Cristina Muccioli ArtigosdeRevisão | REVIEW ARTICLES 143 Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases Modelos experimentais para o estudo de doenças inflamatórias oculares autoimunes Fabio Gasparin, Beatriz Sayuri Takahashi, Mariana Ramos Scolari, Filipe Gasparin, Lycia Sampaio Pedral, Francisco Max Damico CartasaoEditor | LETTERS TO THE EDITOR 148 Erratum Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10 Errata Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10 Yara Dadalti Fragoso 149 InstruçõesparaosAutores | INSTRUCTIONS TO AUTHORS Editorial | Editorial Boas práticas de redação e o CONSORT Good reporting practices and the CONSORT Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1, Carlos Eduardo Leite Arieta1 Cada vez mais têm sido dada atenção às boas práticas de redação e sua utilidade em artigos científicos(1). Ensaios clínicos aleatorizados, quando concebidos, conduzidos e relatados de forma apropriada, representam o padrão ouro na avaliação de tratamentos médicos. Entretanto, os ensaios clínicos podem produzir resultados enviesados se não houver rigor metodológico(2). Para avaliar criteriosamente uma pesquisa, os leitores precisam de informações completas e transparentes sobre a metodologia e os resultados. Infelizmente, nem sempre isso é possível porque os autores dos manuscritos não fornecem uma descrição detalhada das informações(3,4). A declaração CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), originalmente publicada em 1996 e atualizada em 2001 e 2010, fornece uma lista de checagem composta de 25 itens que formam um conjunto mínimo de recomendações para relatar o desenho, análise e resultados de uma pesquisa(5). Ele foi desenvolvido para ajudar os autores a escrever os ensaios clínicos aleatorizados, os editores e revisores na revisão dos manuscritos submetidos a publicação, e os leitores na análise crítica dos artigos publicados. Ele fornece orientações úteis para todos os tipos de ensaios clínicos, com enfoque nos estudos aleatorizados envolvendo dois grupos paralelos, os quais correspondem a mais da metade das publicações. A abordagem baseada em evidências utilizada no CONSORT também serviu como modelo para o desenvolvimento de outras listas de checagem para publicação de revisões sistemáticas e metanálise [PRISMA](6), e estudos observacionais [STROBE](7). No entanto, uma desvantagem potencial é a possibilidade desta lista de checagem facilitar o relato fictício de informações. Leitores, revisores e editores devem estar atentos a este perigo, procurando confrontar as informações dos artigos com as presentes nos protocolos dos estudos e nas agencias de registro de pesquisas disponíveis na internet. Embora os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia ainda não tenham adotado oficialmente o CONSORT, recomendamos a sua utilização, bem como a de outros protocolos como o STROBE e o PRISMA. Essa atitude irá contribuir para o aumento da nossa inserção global. REFERêNCias 1. Simera I, Moher D, Hirst A, Hoey J, Schulz KF, Altman DG. Transparent and accurate reporting increases reliability, utility, and impact of your research: reporting guidelines and the EQUATOR Network. BMC Med. 2010;8:24. 2. Jüni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323(7303):42-6. 3. Chan AW, Altman DG. Epidemiology and reporting of randomised trials published in PubMed journals. Lancet. 2005;365(9465):1159-62. 4. Glasziou P, Meats E, Heneghan C, Shepperd S. What is missing from descriptions of treatment in trials and reviews? BMJ. 2008;336(7659):1472-4. 5. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Submetido para publicação: 11 de abril de 2012 Aceito para publicação: 11 de abril de 2012 1 Médico, Departamento de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Egger M. Altman DG; Consolidated Standards of Reporting Trials Group. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):e1-37. Comment in: J Clin Epidemiol. 2010: 63(8):813-4. 6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535. 7. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ. 2007;335(7624):806-8. Comment in: BMJ. 2007;335(7624):783-4. Arch Dermatol. 2008; 144(9):1200-4. BMJ. 2007; 335(7626):900. Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. Divulgação de potenciais Conflitos de Interesse: R.P.C.Lira, Não; C.E.L.Arieta, Não. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):85 85 Editorial | Editorial Good reporting practices and the CONSORT Boas práticas de redação e o CONSORT Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1, Carlos Eduardo Leite Arieta1 Increasing attention has been paid to the importance of good reporting practices as they relate to the po tential utility of a manuscrip(1). Randomised controlled trials, when appropriately designed, conducted, and reported, represent the gold standard in evaluating healthcare interventions. However, randomised trials can yield biased results if they lack methodological rigor(2). To assess a trial accurately, readers of a paper need complete, clear, and transparent information on its methodology and findings. Unfortunately, attempted assessments frequently fail because authors of many trial reports neglect to provide complete descriptions of that critical information(3,4). The CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) statement, originally published in 1996 and updated in 2001 and 2010, provides a 25 item checklist for a minimum set of recommendations for reporting the trial design, analysis, and result(5). It was developed to assist authors in writing reports of randomised controlled trials, editors and peer reviewers in reviewing manuscripts for publication, and readers in critically appraising published articles. It provides guidance for reporting all randomised controlled trials, but focuses on the most common design type-individually randomised, two group, parallel trials, which accounts for over half of trials in the literature. The evidence based approach that has been used for CONSORT also served as a model for development of other reporting guidelines, such as for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies evaluating interventions [PRISMA](6), and observational studies [STROBE](7). However, as a potential drawback, a reporting guideline might encourage some authors to report fictitiously the information suggested by the guidance rather than what was actually done. Readers, peer reviewers, and editors should vigilantly guard against that potential drawback and refer, for example, to trial protocols, to infor mation on trial registers, and to regulatory agency websites. Although the Arquivos Brasileiros de Oftalmologia has not yet officially adopted the CONSORT, we encoura ge its use as well as other protocols such as STROBE and PRISM. This attitude will contribute to the improvement of our global insertion. REFERENCES 1. Simera I, Moher D, Hirst A, Hoey J, Schulz KF, Altman DG. Transparent and accurate reporting increases reliability, utility, and impact of your research: reporting guideli nes and the EQUATOR Network. BMC Med. 2010;8:24. 2. Jüni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323(7303):42-6. 3. Chan AW, Altman DG. Epidemiology and reporting of randomised trials published in PubMed journals. Lancet. 2005;365(9465):1159-62. 4. Glasziou P, Meats E, Heneghan C, Shepperd S. What is missing from descriptions of treatment in trials and reviews? BMJ. 2008;336(7659):1472-4. 5. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Submitted for publication: April 11, 2012 Accepted for publication: April 11, 2012 1 Physician, Departamento de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP Campinas (SP), Brasil. 86 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):86 Egger M. Altman DG; Consolidated Standards of Reporting Trials Group. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group ran domised trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):e1-37. Comment in: J Clin Epidemiol. 2010: 63(8):813-4. 6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535. 7. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Ini tiative. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ. 2007;335(7624):806-8. Comment in: BMJ. 2007;335(7624):783-4. Arch Dermatol. 2008; 144(9):1200-4. BMJ. 2007; 335(7626):900. Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potential conflicts of interest: R.P.C.Lira, None; C.E.L.Arieta, None. Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional em pacientes com estrabismo Comparison of the modified fixation preference test with the conventional test in strabismic patients EDSON PROCIANOY1, LETÍCIA PROCIANOY2 RESUMO Objetivo: Comparar a acurácia do teste de fixação preferencial quando o paciente olha e toca o objeto alvo ao invés de apenas olhá-lo, como convencionalmente descrito. Métodos: Estudo piloto transversal e prospectivo, incluindo 40 pacientes estrábicos, com desvios maiores que 10 dioptrias prismáticas entre 7 e 30 anos. Resultados: O teste modificado mostrou sensibilidade de 93% (IC 95%=68,53 -98,73%) e especificidade de 77% (IC 95%=57,95 - 88,97%). O teste convencional apre sentou sensibilidade de 93% (IC 95%=68,53 - 98,73%) e especificidade 46% (IC 95%= 28,76 - 64,54%). Conclusões: Estes resultados sugerem que a modificação no teste de fixação preferencial, solicitando que o paciente toque o objeto alvo, possa reduzir os resultados falsos positivos do teste. ABSTRACT Purpose: To compare the accuracy of the fixation preference test performed with the patient touching and looking at the fixation target, to the conventional method test done with the patient only looking at it. Methods: A pilot transversal and prospective study was done with 40 strabismic patients with deviations greater than 10 prism diopters, from 7 to 30 years old. Results: The modified test had a sensitivity of 93% (IC 95%=68.53 - 98.73%) and specificity of 77% (IC 95%=57.95 - 88.97%); while the conventional test had a sensitivity of 93% (IC 95%=68.53 - 98.73%) and a specificity of 46% (IC 95%=28.76 - 64.54%). Conclusions: Our results suggest that the modification of the fixation preference test by asking the patient to touch the fixation target might reduce the number of false positive results of the test. Descritores: Ambliopia; Acuidade visual; Estrabismo/diagnóstico; Fixação ocular/ fisiologia; Valor preditivo dos testes; Fatores de risco; Testes visuais; Sensibilidade e especificidade; Estudo comparativo Keywords: Amblyopia; Visual acuity; Strabismus/diagnosis; Fixation, ocular/physiology; Predictive value of tests; Risk factors; Vision tests; Sensitivity and specificity; Comparative study INTRODUÇÃO Ambliopia é a diminuição da acuidade visual unilateral (o mais frequente) ou bilateral, decorrente de deprivação visual e/ou interação binocular anormal. Não tem causa orgânica detectável ao exame físico do olho, ocorrendo no período de imaturidade do sistema visual(1). Essa é a causa mais comum de baixa acuidade visual na infância (prevalência de 1,6% a 3,6%)(2-8). Estrabismo e anisometropia são as causas mais frequentes de ambliopia,ocorrendo em 2 a 5% da população geral(6-8). Sabe-se que, devido à maior plasticidade sensorial, quanto mais precoce o tratamento, mais rápida e eficaz será a recuperação visual do paciente. Assim, o diagnóstico precoce e acurado é fundamental para a recuperação visual(2). No período verbal, o padrão ouro para o diagnóstico de ambliopia é a acuidade visual medida na tabela do ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)(9). Considera-se ambliopia monocular a diferença de visão entre os olhos de duas ou mais linhas. No entanto, para as crianças na fase pré-verbal, o teste de fixação preferencial é o mais utilizado(10). O teste de fixação preferencial compara a capacidade de fixação de um olho em relação ao outro quando os dois estão abertos. O teste considera que amblíopes monoculares vão apresentar preferência de fixação por um olho e incapacidade de manter fixação com o outro, enquanto que os não amblíopes tenderão a alternar a fixação ou manter melhor a fixação com o olho não preferencial(11). Baseado nisso, quando o paciente é incapaz de alternar a fixação espontaneamente, oclui-se momentaneamente o olho dominante para posterior avaliação da capacidade do olho contralateral em manter a fixação no alvo exposto. A maioria dos autores considera não haver ambliopia quando a fixação é mantida por 5 segundos ou mais(12-16). Os estudos atuais têm mostrado controvérsias quanto à acurácia do teste de fixação preferencial(10). Tendo em vista a importância do diagnóstico e do tratamento na fase pré-verbal é fundamental que se tenha um teste com máxima acurácia. Observamos, na clínica, uma aparente redução dos resultados falsos positivos quando o teste de fixação preferencial era feito com o paciente tocando o objeto alvo. Assim, o objetivo desse estudo é verificar se a acurácia do teste de fixação preferencial melhora quando o paciente olha e toca o objeto alvo ao invés de apenas olhá-lo, como o teste é classicamente descrito. 1 2 MÉTODOS Realizou-se um estudo piloto transversal prospectivo em 40 pacientes. Por amostragem sequencial consecutiva, foram incluídos no Submetido para publicação: novembro 29, 2010 Aceito para publicação: março 29, 2012 Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Endereço para correspondência: Edson Procianoy. Av. Carlos Gomes, 1.200 - Cj. 805 - Porto Alegre (RS) - 90480-001 - E-mail: [email protected] Médico, Chefe do Setor de Estrabismo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRS - Porto Alegre (RS), Brasil. Médica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil. Divulgação de potenciais conflitos de interesse: E.Procianoy, Não; L.Procianoy, Não. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):87-8 87 Comparação do teste modificado de fixação preferencial com o convencional em pacientes com estrabismo Tabela 1. Características basais dos pacientes Amblíopes N=14 Não amblíopes N=26 7 (50) 14 (53,8) Idade (anos) 11,9 ± 5,8 9,8 ± 4,7 Equivalente esférico (D) 0,5 ± 2,0 0,7 ± 2,9 Tamanho do desvio (DP) 26,9 ± 9,1 24,9 ± 9,5 9 (64,2) 5 (35,7) 0 (0) 17 (65,3) 08 (30,7) 01 (3,8) 0,55 ± 0,23 0,0 Gênero masculino Tipo de desvio: ET XT HT Diferença de acuidade visual entre os olhos (logMAR) *= dados descritos em n (%), ou média ± desvio padrão estudo pacientes de ambos os sexos, com estrabismo de tamanho >10 DP, entre 7 e 30 anos, que consultaram o Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Foram excluídos os pacientes com estrabismo paralítico, com outras causas de baixa acuidade visual que não apenas a ambliopia, e os que não souberam informar a acuidade visual com a tabela do ETDRS. As características basais dos pacientes estão na tabela 1. O teste do padrão de fixação preferencial em que o paciente apenas olha o objeto alvo é citado aqui como teste convencional, e aquele no qual o paciente é orientado a também tocar o objeto é chamado de teste modificado. Os dois testes foram realizados em todos os pacientes, em sequência aleatória, pelo mesmo examinador, mascarado quanto à acuidade visual dos pacientes. O alvo de fixação foi a ponta de uma caneta colocada a 37 cm do paciente. Na realização do teste modificado, solicitava-se que o paciente mantivesse o dedo encostado na ponta da caneta. Pacientes capazes de manter a fixação com o olho não dominante 5 segundos ou mais foram considerados não amblíopes. Aqueles que não mantinham a fixação por esse tempo foram considerados amblíopes. A medida da acuidade visual foi realizada por um segundo examinador, sempre na mesma sala, com a mesma luminosidade em uma tabela ETDRS. O paciente tinha o olho ocluído pelo examinador com uma ficha de papel a fim de impedir a má oclusão e o embaralhamento visual causado pela possível compressão do globo ocular na oclusão manual. O efeito de “crowding” não foi inibido, sendo mostradas várias linhas simultaneamente, e verificada a acuidade visual desde os maiores optotipos até os menores, seguindo-se as linhas. A acuidade visual registrada foi a da linha em que o paciente leu mais da metade dos optotipos. Para evitar memorização das letras, a acuidade visual do olho não dominante foi sempre testada primeiro. A acuidade visual dos pacientes foi confirmada com o estenopeico a fim de garantir que estivessem usando a melhor correção óptica. Foram verificadas as proporções de respostas falsas e verdadeiras com os dois métodos e calculou-se a sensibilidade e especificidade de cada teste. Considerou-se ambliopia a diferença de acuidade visual entre os olhos de duas ou mais linhas. RESULTADOS Foram incluídos 40 pacientes, sendo 14 amblíopes. Apenas um desses pacientes não foi diagnosticado como amblíope pelos testes convencional e modificado. Entre os 26 não amblíopes, o teste convencional diagnosticou ambliopia erroneamente (falsos positivos) em 14 pacientes, e o modificado em 6. O teste modificado mostrou sensibilidade de 93% (IC 95%= 68,53% - 98,73%) e especificidade de 77% (IC 95%= 57,95% - 88,97%). O teste convencional apresentou sensibilidade de 93% (IC 95%= 68,53% - 98,73%) e especificidade 46% (IC 95%=28,76% - 64,54%). 88 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):87-8 DISCUSSÃO Verificando-se as sensibilidades e especificidades dos trabalhos publicados, empregando o teste convencional(11-21), com exceção do trabalho de Procianoy, Procianoy(21), todos os demais mostraram especificidade menor do que a sensibilidade (a média das sensibilidades publicadas é de 77,8% e das especificidades 58%). Em nosso estudo o teste modificado apresentou especificidade 19% maior que a média encontrada na literatura. Estes resultados corroboram a idéia de que a modificação no teste de fixação preferencial pode reduzir os resultados falsos positivos. É possível que a participação do paciente ao tocar o alvo desperte o reflexo proprioceptivo e mais atenção(22). Por tratar-se de um estudo piloto, não podemos concluir que o teste modificado seja mais acurado do que o convencional; porém, estes resultados fortalecem a hipótese de que teremos menos diagnósticos falsos positivos com o seu emprego. REFERÊNCIAS 1. Wright KW, Spiegel PH. Pediatric ophthalmology and strabismus. 2a ed. New York: Springer; 2003. 1084p. 2. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The clinical profile of moderate amblyopia in children younger than 7 years. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):281-7. 3. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002; 120(3):268-78. Comment in: JAMA. 2002;287(16):2145-6. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):387-8. 4. Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS. 2000;4(4):194-9. 5. Hillis A, Flynn JT, Hawkins BS. 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Methods: The following microorganisms were analyzed: (1) Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27583); (2) Escherichia coli (ATCC 25922); (3) Staphylococcus aureus (ATCC 25923); (4) Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228); (5) Candida albicans (ATCC 10231); (6) Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883); and (7) Streptococcus pneumoniae (ATCC 49619). The plates were incubated at 35 ± 2oC and its growth examined after 24 hours. An empty disk was placed in the center of each plate as a control. Results: No inhibition halos were verified in any of the plates containing the four different concentrations of the bacterial inocula. Conclusions: The silicon oil 1000 cps does not have any effect on bacterial growth of any of the studied microrganisms. Objetivo: Analisar as propriedades antimicrobianas do óleo de silicone (Óleo de Silicone®, Ophthalmos, Brazil) no crescimento in vitro de diferentes microrganismos relacionados à endoftalmite. Métodos: Os seguintes microrganismos foram analisados: (1) Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27583); (2) Escherichia coli (ATCC 25922); (3) Staphylococcus aureus (ATCC 25923); (4) Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228); (5) Candida albicans (ATCC 10231); (6) Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883); and (7) Streptococcus pneumoniae (ATCC 49619). As placas foram incubadas à temperatura de 35 ± 2oC e o seu crescimento examinado após 24 horas. Um disco de papel filtro neutro, sem óleo de silicone, foi posicionado no centro de cada placa como controle. Resultados: Não foram encontrados halos de inibição em nenhuma das placas contendo as diferentes concentrações de inóculo bacteriano estudadas. Conclusões: O Óleo de Silicone® 1000 cps não apresenta efeito no crescimento bacteriano de nenhum dos microrganismos estudados. Keywords: Endophthalmitis; Silicon oils/analysis; Anti-infective agents; Bactericides; Antibacterial agents Descritores: Endoftalmite; Óleos de silicone/análise; Antimicrobianos; Bactericidas; Antibacterianos INTRODUCTION Silicon oil is a term designated to denominate a group of clear, inert and hydrophobic polymers, chemically derived from siloxane(1-4). The first reference of its use in ophthalmology dates back to 1958 with Stone, as a substitute of the vitreous humor in experimental intraocular surgery. But it was only after the 1970’s, with modern microsurgery, that this technique was widely spread around the world, Jean Haute (France), Relja Zivojnovic (Holand) and Peter Lever (England) combined successfully intraocular injection of the silicon oil and pars plana vitrectomy. Currently, the main indications of its use are complicated cases, when long term tampon effects are required, and infectious endophthalmitis(1-6). One of the most important indications and reason of this study is the infectious endophthalmitis, the most feared complication of the ophthalmological surgeons. According to previous studies, exogenous endophthalmitis incidence is higher in cases of ocular trauma (2.4 - 8%), trabeculectomy (0.2 - 9.6%) and cataract surgery (0.04 0.7%). In the event of an ocular trauma with intraocular foreign body, the incidence increases up to 30%, according to some authors(3,4,7-24). The most frequently responsible microorganisms of acute exogenous endophthalmitis are Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis and Streptococcus pneumoniae. As for the chronic, the most isolated microorganism in cultures is the Propionibacterium acnes(18,22). Some prospective and experimental studies, both in vitro and in vivo, suggested that the silicon oil has bactericidal activity against many microorganisms, besides increasing the intraocular concentrations of antibiotics, if present(25-29). The purpose of this study was to verify the effect of the silicon oil on in vitro bacterial growth of selected microrganisms. Submitted for publication: December 22, 2010 Accepted for publication: January 19, 2012 Study carried out at Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SP), Brazil. 1 2 3 4 Physician, Cataract Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP), Brazil. Physician, Postgraduation student, Medical School, Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brazil. Pharmaceutical Biochemistry, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP), Brazil. Physician, Retina Service, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo SCMSP - São Paulo (SP), Brazil. METHODS An experimental study was developed in the Laboratory of Microbiology of the Irmandade da Santa Casa de Misericódia de São Paulo of the Departament of Pathology Sciences of the Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Brazil). The silicon oil 1000 cps (Óleo de Silicone®, Ophthalmos, Brazil) was studied. The following bacterial cultures from the American Type Culture Collection were studied: Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27583), Escherichia coli (ATCC 25922), Staphylococcus aureus (ATCC 25923), Sta- Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potential conflicts of interest: F.Adams, None; I.L.Romero, None; C.B.Silva, None; R.P.A.Manzano, None. Correspondence address: Fabio Adams. Rua Bennet, 319 - São Paulo (SP) - 05464-030 - Brazil E-mail: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):89-91 89 Evaluation of silicon oil on bacterial growth phylococcus epidermidis (ATCC 12228), Candida albicans (ATCC 10231), Klebsiella pneumoniae (ATCC 13883) and Streptococcus pneumoniae (ATCC 49619). The bacteria were primarily incubated for 18-24 h in a nutrient broth at 35 ± 2oC until reaching 0.5 on the McFarland scale, which corresponds to 1.5 x 108 CFU/cc (Colony Forming Units) in Tryptic Soy Broth. For each microrganism, three more dilutions were used, corresponding to 1.5 x 106 CFU/cc, 1.5 x 104 CFU /cc and 1.5 x 102 CFU/cc. The four dilutions were submitted to the test. The four dilutions of the inocula were then seeded on plates containing Muller-Hinton medium for all bacteria with exception of S. pneumoniae, which was seeded on blood agar, according to the modified Kirby-Bauer technique, standardized by the Clinical and Laboratory Standards Institute (C.L.S.I.)(30). Following the preparation of the plates, 15 µm3 of the silicon oil (Óleo de Silicone® 1000 cps, Opthalmos, Brazil) were evenly distributed in standard 6 mm paper filter discs using micropipettes (Eppendorf®, Hamburg, Germany). The discs containing silicon oil were then positioned in the respective seeded plates, with ten discs for each microrganism, in each of the four different concentrations of bacterial inocula(31). The plates were once again incubated for 48 hours at 35 ± 2oC. The analyses were made in 24 and 48 hours. Bactericidal and bacteriostatic activity was verified by sampling inhibition zones, when present, and seeding other plate with substrates from within the inhibition halos(31). In all plates, a blank paper filter disk was placed without silicon oil, to compare the bacterial growth, since it does not have an inhibition halo. RESULTS No inhibition halos were verified in any of the plates containing the four different concentrations of the bacterial inocula as shown in figure 1. DISCUSSION In our study, in disagreement with other authors, the silicon oil did not have any effect on growth of any of the three main families of ethiological agents of the infeccious endophthalmitis: Gram + bacteria, Gram - bacteria and yeast(26,27). Such a radical difference can be explained by the choice of distinct methods. Mackiewicz et al. and Ozdamar et al., compared, using similar methods, the growth of different bacteria inoculated directly on silicon oil, saline solution and a nutrition solution. After the adequate Figure 1. Müeller-Hinton plate inoculated with Staphylococcus aureus showing, in detail, the absence of inhibition halos around the impregnated discs. Laboratory of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 90 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):89-91 management of the material and incubation, checking daily the colony forming units, it was verified in both studies that after 5 - 7 days, the number of C.F.U. inoculated on silicon oil diminished through time and were extinct after approximately 20 days. On the nutrition solution this outcome was according to the natural growth pattern and, on the saline solution, it was stable throughout the length of the study(26,27). Nonetheless, these results do not seem to be reproduced in vivo. Bali et al., in 2003, demonstrated that eyes affected with severe acute infectious endophthalmitis treated with pars plana vitrectomy, antibiotics and injection of intraocular silicon oil had better anatomical and functional results when compared with eyes treated only with regular vitrectomy and antibiotics. These results suggest that this substance is useful in the surgical treatment of the infectious endophthalmitis(25). If in vitro there is no confirmed antimicrobial activity of the silicon oil, the only possible explanation for the above results in vivo would be the nutritional deprivation that the substitution of the vitreous with silicon oil could cause to the intraocular pathogens, leading them to death by starvation and consequently the control of the infection process. The most probable explanation for the different results of this study relies on the method. The use of filter paper discs on the evaluation of antimicrobial activity is proven to be a very easy method, with high sensitivity and specificity, since it analyzes solely the effect of the studied substance in direct and homogeneous contact with the microorganisms in growth. Other authors have chosen this method to assess the antimicrobial activity of different substances used daily in clinical and surgical practice, such as trypan blue, fluorescein and cyanoacrylate, obtaining reliable results(32-34). Through this method, we did not observe the presence of inhibition halos around the paper filter discs soaked with silicon oil in any of the plates containing the different concentrations of bacterial inocula, suggesting that the silicon oil at 1000 cps does no have any effect on in vitro bacterial growth. REFERENCES 1. Gallemore RP, McCuen BW. Silicon oil in vitreoretinal surgery. In: Ryan SJ, editor. Re tina. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2006. p.2211-34. 2. Kertes PJ, Peyman GA. 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XIX Simpósio Internacional de Atualização em Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo 15 e 16 de junho de 2012 Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês (IEP) São Paulo (SP) Informações: JDE - Organização de Eventos Tel.: (11) 5082-3030 / 5084-5284 - Fax: (11) 5574-8261 E-mail: [email protected] Site: www.oftalmosantacasa.com.br Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):89-91 91 Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores demográficos associados Strabismus: detection in a population-based sample and associated demographic factors AUGUSTO TOMIMATSU SHIMAUTI1, LEONARDO DE TOLEDO PESCI1, ROBERTA LILIAN FERNANDEZ DE SOUSA1, CARLOS ROBERTO PADOVANI2, SILVANA ARTIOLI SCHELLINI3 Objetivos: Identificar a frequência de ocorrência de desvios oculares e as características dos portadores em uma amostra populacional. Métodos: Estudo transversal, observacional e probabilístico, entre os anos de 2004 e 2005, envolvendo 11 cidades da região centro-oeste do estado de São Paulo. Foram examinados 10.994 indivíduos, sendo utilizada para este estudo uma subamostra desta população, identificada pelo diagnóstico de estrabismo. A população foi abordada por uma equipe treinada e padronizada para os procedimentos da pesquisa. Os dados foram analisados estatisticamente por meio de análise descritiva, frequência de ocorrência, análise de contingência e testes de associação (p<0,05). Resultados: A frequência de ocorrência de estrabismo na população estudada foi de 1,4% (148 portadores de estrabismo), sem diferença entre sexos. Portadores de esodesvios (ET) eram 46,3%, 38,2% casos de exodesvio (XT) e 15,4% de desvios verticais associados a horizontais ou síndromes. A análise de contingência mostrou que 3 indivíduos (2,3%) estrábicos apresentavam cegueira e 7 (5,43%) apresentavam baixa visão em um dos olhos. Tanto a ET, quanto a XT estiveram presentes em indivíduos com graus variáveis de miopia (até -5,75 para XT e -2,50 para ET) e de hipermetropia (até +9,00 para XT e +8,00 para ET). A associação entre estrabismo e o equivalente esférico obtido na refração estática não mostrou diferença significativa (p>0,05). Conclusão: A frequência de ocorrência de estrabismo em uma amostra populacional foi de 1,4%, sem diferença entre sexos ou tipo de desvio ocular. A presença de cegueira e de baixa visão associadas aos desvios oculares reforçam a necessidade de tratamento precoce. ABSTRACT Purposes: To identify the frequency of occurrence of ocular deviation and the carriers characteristics in a population sample. Methods: Observational cross-sectional study, evolving a probabilistic sampling, between the years 2004 and 2005, including 11 cities of the São Paulo state. 10,994 individuals were examined. A sub-sample of this population identified as strabismus clinical diagnosis was the subject of the present study. The population was addressed by a trained team and standardized to the research procedures. The results were submitted to statistical tests through descriptive analysis, frequency of occurrence evaluation, contingency analysis and association tests (P<0.05). Results: Strabismus frequency of occurrence in the population studied was on average 1.4% (148 strabismus carriers), with no difference between gender. Depending on the type of strabismus detected, 46.3% presented ET, 38.2% cases of XT and 15.4% of deviations were associated with vertical or horizontal syndromes. Contingency analysis showed three ocular deviation carriers (2.3%) with blindness (both eyes affected) and seven (5.4%) had low vision in only one eye. According to the association of the ocular deviation and refractive error, ET and also XT can be present in individuals with varying degrees of myopia (up to -5.75 for XT and -2.50 for ET) or hyperopia (up to +9.00 for XT and +8.00 for ET). The association between strabismus and static spherical equivalent showed no significant difference between the types of eye deviation (P>0.05). Conclusion: The frequency of occurrence of strabismus in the population studied was 1,4%, with no difference between gender or ocular deviation type. The presence of blindness and low vision associated to ocular deviation reinforce the need for early treatment. Descritores: Estrabismo/epidemiologia; Transtornos da motilidade ocular/epidemiologia Keywords: Strabismus/epidemiology; Ocular motility disorders/epidemiology INTRODUÇÃO O estrabismo consiste em qualquer desvio do alinhamento binocular, ou seja, ocorre quando as fóveas não estão simétricas em relação ao objeto que é focalizado pelo olhar. A classificação é de acordo com a direção do desvio em relação ao objeto de fixação, categorizando os esodesvios (ET) quando os eixos visuais estão convergentes em relação ao objeto ou ponto de fixação; exodesvio (XT) quando divergem em relação ao objeto ou ponto de fixação; hiperdesvio (HT) quando os eixos estão desviados no sentido vertical e, se mais baixo, hipotropia e hipertropia, quando mais alto em relação ao objeto de fixação(1). Porém, Bicas, na conferência do Conselho Brasileiro de Oftal- mologia de 2009, concluiu que não há uma definição estabelecida, uniforme e consistente sobre o termo “estrabismo”, pois a diferença entre a normalidade e estrabismo depende, precisamente, da capacidade de colaboração do examinado para a determinação “objetiva” dos direcionamentos do olhar, por múltiplos fatores(2). O estrabismo pode acontecer em qualquer idade. Quando ocorre em adultos pode ser secundário a doenças neurológicas, doenças vasculares (como no diabetes melito e na hipertensão arterial), doenças da tireoide, tumores cerebrais e traumas cranianos. Pode ocorrer após perda do estímulo para fusão, devido à redução da acuidade visual (cataratas, ametropias ou outras lesões)(3). RESUMO Submetido para publicação: 3 de maio de 2011 Aceito para publicação: 12 de janeiro de 2012 Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil. 1 2 3 Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil. Professor, Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências Universidade Estadual Paulista Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil. Professor, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP Botucatu (SP), Brasil. 92 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6 Financiamento: Este trabalho teve financiamento da FAPESP. Divulgação de potenciais conflitos de interesse: A.T.Shimauti, Não; L.T.Pesci, Não; R.L.F.Sousa, Não; C.R.Padovani, Não; S.A.Schellini, Não. Endereço de correspondência: Silvana Artioli Schellini. Departamento de OFT/ORL/CCP - Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP) 18618-000 - Brazil - E-mail: [email protected] Shimauti AT, et al. Se o desalinhamento do olhar ocorrer nos primeiros anos de vida, pode resultar em prejuízo para a visão, com adaptação sensorial do tipo correspondência retiniana anômala, ambliopia, ou supressão do olho que se encontra desviado. Porém, se ocorrer após o desenvolvimento da visão binocular, aparecerá diplopia e confusão de imagens(4). Além do prejuízo funcional, com possibilidade do não desenvolvimento adequado da visão, o estrabismo muitas vezes ocasiona problemas psicológicos para o portador. Há necessidade de se reconhecer precocemente o desvio e tratá-lo, a fim de preservar e garantir desenvolvimento adequado da visão, recuperar a visão binocular, estabelecer o paralelismo ocular e impedir a instalação de alterações psíquicas. Os esodesvios, em geral, ocorrem em crianças pequenas e os exodesvios, em adultos, associados à perda da visão por algum motivo. A depender da causa, o tratamento pode ser clínico, óptico, cirúrgico ou misto(5). Apesar de facilmente identificáveis, a distribuição dos estrabismos na população geral não é conhecida. Também, não existem estudos que apontem qual a frequência de ocorrência ou a prevalência dos estrabismos na população brasileira. O objetivo desde estudo consiste na identificação da frequência de ocorrência dos desvios oculares em amostra populacional da re gião centro-oeste paulista, assim como descrever o perfil demográfico dos portadores e a associação dos tipos de estrabismo com os erros refrativos e acuidade visual. MÉTODOS Foi realizado um estudo transversal, de caráter observacional e de amostragem probabilística, entre abril de 2004 e julho de 2005, envolvendo 11 cidades da região centro-oeste do estado de São Paulo, para as quais o centro de referência em saúde é a cidade de Botucatu. Os participantes da pesquisa foram determinados por sorteio, que levou em conta o local de moradia e usando os blocos censitários do IBGE do ano 2000, sendo considerados elegíveis todos os habitantes da 5a casa do lado direito da rua e, a partir dela, assim sucessivamente. Os habitantes das moradias sorteadas recebiam uma carta-convite, explicando sobre a pesquisa que seria realizada e fornecendo a data em que seria realizado o exame. A população foi abordada usando uma Unidade Móvel Oftalmológica, equipada com dois consultórios oftalmológicos completos e com equipe que foi treinada e padronizada para a realização dos procedimentos da pesquisa. Crianças abaixo de quatro anos não tiveram o exame de acuidade visual. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP (Of.127/2004), e consistia de dados demográficos e semióticos com ênfase em doenças oculares (anamnese, antecedentes oculares e sistêmicos, antecedentes familiares) do participante da pesquisa. Desta forma, foram examinados 10.994 indivíduos. Para o presente estudo, foi utilizada uma subamostra desta população, identificada pelo diagnóstico clínico de heterotropia. O exame oftalmológico completo foi realizado pela equipe que era constituída por professores, residentes, pós-graduandos, graduandos e auxiliares de pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu. A avaliação realizada e os equipamentos empregados para a realização dos exames foram as seguintes: avaliação da acuidade visual de cada olho separadamente, com e sem o uso de correção óptica, utilizando tabelas de Snellen para cinco metros e para indivíduos iletrados; tonometria de ar (CT-60 Computerized tonometer, Topcon, Japão), biomicroscopia (lâmpada de fenda DFVasconcelos, Brasil), fundoscopia direta (em lâmpada de fenda usando lente de Volk de 78 dioptrias ou oftalmoscópio direto Welch Allen, USA), fundoscopia indireta (com oftalmoscópio binocular indireto Welch Allen, USA, e lente de 20 dioptrias), realizada em casos especiais; exame refracional sob cicloplegia (uma gota de colírio de ciclopentolato 1%, exami- nando-se 30 minutos após a instilação) quando se tratava de pessoas com menos do que 40 anos de idade. Para o exame refracional o indivíduo foi examinado em refrator automático (ShinnNippon, Japão) para avaliação da refração objetiva, seguindo-se da refração subjetiva, realizada em refrator manual (Nidek, Japão). Especificamente para diagnóstico dos estrabismos foram realizados os testes de Hirschberg, teste de cobertura simples e teste de cobertura alternado, categorizando o indivíduo em ortotrópico (quando os desvios estavam ausentes) ou portadores de heterotropias: ET, XT ou desvios associados (estrabismos verticais e horizontais associados ou síndromes), conforme apontado pelos testes de avaliação para detecção de desvios oculares. Os resultados foram transferidos para a planilha eletrônica Microsoft Excel 2002® e submetidos a testes estatísticos por meio de análise descritiva, avaliação de frequência de ocorrência e análise de contingência (teste de valor P e teste de Goodman). Para análise de associação de erros refrativos com os tipos de estrabismo, utilizou-se o grau esférico, o cilíndrico e o equivalente esférico das refrações realizadas sob cicloplegia. A significância foi apontada para p<0,05. RESULTADOS A frequência de ocorrência de estrabismo na população estudada, considerando a média obtida em todas as 11 cidades avaliadas, foi de 1,4%. A distribuição dos porcentuais de estrábicos em relação ao município avaliado encontra-se na tabela 1, onde se nota que a variação de heterotrópicos detectados nos diferentes municípios foi de 0,9% até 1,6%. As análises foram realizadas utilizando os dados dos portadores de heterotropia que eram em número de 148 indivíduos, distribuídos em 71 (48%) do sexo masculino e 77 (52%) do feminino. A adesão para participação no estudo foi maior entre as mulheres (52%), o que foi considerado para o cálculo de diferença de ocorrência de heterotropia entre os sexos, observando-se que ambos os sexos foram afetados na mesma proporção. Apesar do número de heterotrópicos detectados ter sido de 148, para a análise de algumas variáveis dados perdidos levaram a diferentes totalizações, fato considerado quando da aplicação dos testes estatísticos. Segundo o tipo de heterotropia detectada, 46,3% eram portadores de ET, 38,2% casos de XT e 15,4% de desvios verticais associados a horizontais ou síndromes, com possibilidade semelhante para o encontro de ET ou XT (p=0,5) na população estudada (Tabela 2). Tabela 1. Distribuição do total de examinados e dos portadores de estrabismo nos municípios da região centro-oeste do estado de São Paulo e que fizeram parte do estudo Município Arandu Total de examinados Porcentual de estrábicos* 0746 1,2 Areiópolis 0756 0,9 Bofete 0690 1,6 Conchas 1.011 1,3 Itaí 1.018 1,5 Manduri 1.020 1,0 Pereiras 0895 0,9 Pratania 0695 1,4 Taguaí 0813 1,6 Botucatu 2.552 1,5 Piraju 0798 1,6 *= os porcentuais foram calculados em relação ao número total de indivíduos examinados em cada município Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6 93 Estrabismo: detecção em uma amostra populacional e fatores demográficos associados Utilizando o teste de Goodman para a análise do tipo de heterotropia em relação à acuidade visual no pior olho, a comparação entre os tipos de heterotropia mostra que a maioria (50,9%) dos portadores de ET apresentava acuidade visual corrigida melhor que 0,7 e que os portadores de desvios associados foram os que mais apresentaram acuidade visual entre 0,3 e 0,05 (Tabela 3). Dentro dos grupos de tipos de heterotropia, foi possível observar que a chance de se encontrar indivíduos com acuidade visual acima de 0,7 no pior olho é maior em portadores de ET (Tabela 3). A análise de contingência mostra que 48,1% dos portadores de heterotropia apresentavam acuidade visual corrigida melhor que 0,7 em ambos os olhos. A acuidade visual corrigida foi menor que 0,3 e maior que 0,05 (definição adotada pela OMS para deficiência visual) em 3,9% dos portadores de desvios oculares, dos quais 7 (5,4%) apresentavam baixa visão em apenas um dos olhos. Três indivíduos estrábicos (2,3%) apresentavam acuidade visual corrigida compatível com cegueira bilateral (seguindo-se a definição da OMS) (Tabela 4). As medidas descritivas dos equivalentes esféricos obtidos das re frações estáticas, construídos a partir dos erros refrativos e a associação com os tipos de heterotropia, estão apresentadas na tabela 5, onde é possível observar que todos os tipos de desvios oculares podem estar presentes em indivíduos com graus variáveis de miopia (até -5,75 para XT e -2,50 para ET) e de hipermetropia (até +9,00 para XT e +8,00 para ET). Portanto, para a população estudada, a avaliação de associação entre heterotropia e o equivalente esférico obtido no exame refracional não mostrou diferença significativa entre os diferentes tipos de desvio ocular (p>0,05). DISCUSSÃO O presente estudo oferece a oportunidade de conhecer características dos desvios oculares em amostra populacional brasileira, sendo esta proveniente da região centro-oeste do estado de São Paulo. Não há outros estudos semelhantes publicados sobre o assunto. As pesquisas existentes são relativas a segmentos de faixas etárias específicas, sendo a maioria infantil(4,6,7) e um em idosos(8), realizados em amostras de conveniência. Embora alguns incluam todas as faixas etárias, são estudos retrospectivos e realizados utilizando dados de indivíduos atendidos em consultório(9,10), não se tratando de amostras probabilísticas. A prevalência de estrabismo na população estudada foi, em média, de 1,4%, com distribuição semelhante em todos os municípios avaliados. Este número concorda com os números mundiais sobre a frequência de heterotropia em crianças, que varia de 0,12% a 2,7%(7,11). Não houve diferença significativa de existência de estrabismo entre os sexos como encontrado em outros trabalhos(4,11,12), apesar do estudo feito em São Paulo ter apontado para predomínio de XT no sexo feminino(5). As prevalências das ETs são maiores nas populações européias ou seus descendentes e as XTs, mais nos asiáticos, como comprovado por vários artigos(10,13,14). No presente estudo, 46,3% eram portadores de ETs e 38,2%, de XTs, sendo a maioria da população que participou da presente pesquisa autorreferida como portadora de cor da pele branca. Contudo, é necessário frisar que a população brasileira é bastante miscigenada, não sendo possível afirmar dados sobre determinada raça no Brasil. Outro estudo também mostra prevalência semelhante, sendo 44,5% portadora de ET(5), número muito próximo do aqui detectado. Embora as ETs sejam mais relacionadas com distúrbios visuais, como visto em estudo retrospectivo realizado em amostra de conveniência de nosso serviço que apontou haver maior relação de ET com a ambliopia(15), no presente estudo que analisa os estrabismos na população geral e não em amostra que se apresenta em serviço de referência, a maioria dos portadores de heterotropia teve acuidade visual no pior olho maior que 0,7, sendo que foram os desvios associados os que mais se apresentaram com acuidade visual reduzida. Classicamente, determinados tipos de heterotropia são mais associados a algum erro refrativo específico, como por exemplo, as ETs acomodativas associadas com altos graus de hipermetropia. Entretanto, no presente estudo onde não se categorizou os diferentes tipos de ETs ou XTs, verificou-se que não houve diferença significativa entre os desvios oculares relacionados com o equivalente esférico do erro refrativo (miopia ou hipermetropia), que estiveram presentes tanto nas ETs, como nas XTs, apresentando-se com ampla faixa de variação. A análise de contingência mostrou que quase 50% dos estrábicos apresenta boa acuidade visual em ambos os olhos. Os heterotrópicos quando apresentam comprometimento da visão, encontram-se na faixa de deficiência visual (considerando as definições da OMS para deficiência visual). Em geral, a baixa visão ocorre em um dos olhos, concordando com outro estudo que mostrou que a anisometropia e o estrabismo são responsáveis por deterioração visual uniocular, mas não deficiência visual(16), embora tenha sido identificada deficiência visual bilateral em 3,9% dos estrábicos avaliados. A cegueira em ambos os olhos foi demonstrada pela tabela de contingência como presente em 2,3% dos casos (considerando a Tabela 2. Distribuição dos portadores de estrabismo de acordo com o sexo e tipo de desvio Diagnóstico Desvio associado n (%) XT n (%) ET n (%) Total n (%) Masculino 14 (22,6) 19 (30,6) 29 (46,8) 062 (100) Feminino 05 (08,2) 28 (45,9) 28 (45,9) 061 (100) Total 19 (15,4) 47 (38,2) 57 (46,3) 123 (100) Sexo Tabela 3. Distribuição dos tipos de estrabismo em relação à acuidade visual corrigida no pior olho Acuidade visual Diagnóstico ≥0,7 0,7 a 0,3 0,3 a 0,05 <0,05 0 3 (15,8) aA* 03 (15,8) aA 08 (42,1) bA 5 (26,3) aA 19 Exotropia 14 (31,8) abA 13 (29,5) aA 05 (11,4) aA 12 (27,3) aA 44 Esotropia 27 (50,9) bB 08 (05,1) aA 08 (15,1) abA 10 (18,9) aA 53 Desvio associado Total *= teste de Goodman: letras minúsculas comparam dados na vertical e as maiúsculas na horizontal, de modo que duas letras diferentes indicam significância estatística 94 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6 Shimauti AT, et al. Tabela 4. Análise de contingência para verificação de associação da acuidade visual no olho direito e no olho esquerdo em portadores de estrabismo - UNESP, 2011 Olho esquerdo Olho direito ≥0,7 0,3 a 0,7 0,05 a 0,3 <0,05 Total 184 (65,1) ≥0,7 62 (48,1) 17 (15,4) 08 (06,2) 17 (15,4) 0,3 a 0,7 09 (07,0) 16 (14,6) 00 (00,0) 14 (13,1) 119 (14,7) 0,05 a 0,3 08 (06,2) 13 (12,3) 05 (03,9) 10 (10,0) 116 (12,4) <0,05 04 (03,1) 11 (10,8) 02 (11,5) 13 (12,3) 110 (17,7) Total 83 (64,4) 17 (13,1) 15 (11,6) 14 (10,8) 129 (100) Tabela 5. Medidas descritivas referentes aos equivalentes esféricos construídos a partir dos erros refrativos estáticos observados, em relação aos tipos de estrabismo Medida descritiva equivalente esférico Diagnóstico Desvio associado XT ET Valor mínimo -4,25 -5,75 -2,50 1o quartil -0,00 -0,00 -0,00 Mediana -1,13 -0,13 -0,00 3o quartil -2,50 -1,00 -1,00 Valor máximo -7,00 -9,00 -8,00 Média -1,29 -0,76 -1,32 Desvio padrão -2,93 -2,78 -2,42 definição da OMS que considera a acuidade visual menor que 0,05 para a definição de cegueira). Outro estudo mostrou a taxa de cegueira (com a acuidade visual avaliada utilizando a melhor correção óptica) para a população geral da mesma região abrangida por este estudo como de 0,4%(17). Assim, o encontro de número muito superior de cegos entre os portadores de estrabismo poderia significar que a causa dos desvios oculares nos portadores de acuidade visual reduzida em ambos os olhos poderia ser a perda dos mecanismos fusionais, dependentes da boa visão em ambos os olhos. No ano de 2007, um estudo feito em um campo de refugiados no Sudão com uma realidade extremamente carente de cuidados médicos, mostrou 2,7% de cegueira e 1,6% de deficiência visual grave em crianças(18), números próximos aos detectados como portadores de cegueira em indivíduos com desvio ocular na nossa população de estrábicos. É importante frisar que o estrabismo não tem relação com a condição social, como já observado por outros(12), mas, sim, às consequências da sua não abordagem clínica ou cirúrgica. Apesar dos bons indicadores sociais presentes nos municípios brasileiros que fizeram parte desta pesquisa, uma constatação muito frequente foi que os portadores de estrabismo estavam sem tratamento, muitos portadores de ambliopia já irreversível ou de desvios bastante inestéticos, por falta de oportunidade de acesso aos serviços de atendimento gratuito (SUS), o que deve servir de ponto de reflexão para os gestores. Desta forma, os nossos dados confirmam que a acessibilidade ao tratamento desta afecção que é de simples e fácil diagnóstico, ainda é precária no nosso meio. CONCLUSÃO A frequência de ocorrência de estrabismo na população centrooeste do Estado de São Paulo foi de 1,4%, acometendo igualmente ambos os sexos, sendo os desvios convergentes e os desvios divergentes encontrados em proporções semelhantes. Os autores cha- Valor de p p>0,05 mam a atenção para os índices de deficiência visual (3,9%) e cegueira (2,3%) observados em portadores de uma afecção que é de simples detecção e que necessita de tratamento precoce para ter solução favorável, fazendo reflexões sobre a acessibilidade ao tratamento como fonte para os resultados desfavoráveis. AGRADECIMENTO Agradecemos aos Drs. Keiti Fernando Shirasu e Fabrício Rendeiro Sales pelo auxílio no levantamento dos dados utilizados na presente pesquisa. REFERÊNCIAS 1. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas de oftalmologia clínica. 3a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. p.603-35. 2. Bicas HEA. Estrabismos: da teoria à prática, dos conceitos às suas operacionalizações. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(5):585-615. 3. Prieto-Díaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. 4a ed. São Paulo: Livraria Santos Editora; 2002. p.149-50. 4. Garcia CAA, Sousa AB, Mendonça MBM, Andrade LL, Oréfice F. Prevalence of strabismus among students in Natal/RN - Brazil. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(5):791-4. 5. Kac MJ, Freitas Júnior MB, Kac SI, Andrade EP. Frequência dos tipos de desvios oculares no ambulatório de motilidade ocular extrínseca do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(6):939-42. 6. Friedman Z, Neumann E, Hyams SW, Peleg B. Ophthalmic screening of 38,000 children, age 1 to 2 ½ years, in child welfare clinics. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1980; 17(4):261-7. 7. Matsuo T, Matuo C, Matsuoka H, Kio K. Detection of strabismus and amblyopia and amblyopia in 1.5- and 3-year-old children by a preschool vision-screening program in Japan. Acta Med Okayama. 2007;61(1):9-16. 8. Magramm I, Schlossman A. Strabismus in patients over the age of 60 years. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1991;28(1):28-31. 9. Sá LCF. Estrabismo nos anos 90. Arq Bras Oftalmol. 1998;61(6):720-4. 10. Yu CB, Fan DS, Wong VW, Wong CY, Lam DS. Changing patterns of strabismus: a decade of experience in Hong Kong. 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East Mediterr Health J. 2007;13(3):580-5. 3ª Jornada Paulista de Oftalmologia 22 e 23 de junho de 2012 Vitória Hotel Concept - Campinas (SP) Realização: UNESP (Botucatu) UNICAMP (Campinas) USP (Ribeirão Preto) Informações: 96 JDE - Organização de Eventos Tel.: (11) 5084-9174 / 5084-5284 - Fax: (11) 5574-8261 E-mail: [email protected] Site: www.jornadapaulistadeoftalmo.com.br Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):92-6 Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide Lacrimal drainage system obstruction associated to radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma FABRICIO LOPES DA FONSECA1, PATRÍCIA LUNARDELLI1, SUZANA MATAYOSHI1 RESUMO ABSTRACT Objetivo: Descrever uma série de pacientes portadores de obstrução do sistema lacrimal associado à radioiodoterapia para tratamento de carcinoma de tireoide, revisar os dados clínicos e a resposta ao tratamento cirúrgico desta rara complicação. Métodos: Foi realizada uma análise retrospectiva dos achados oftalmológicos de pacientes com histórico de carcinoma de tireoide previamente submetidos à tireoidectomia e à RIT que foram encaminhados para cirurgia de vias lacrimais. Resultados: Dezessete pacientes com carcinoma de tireoide tratados com tireoidectomia e RIT apresentaram obstrução do ducto nasolacrimal sintomática após período médio de 13,2 meses do tratamento do câncer. Onze pacientes tiveram epífora bilateral, 8 com mucocele de saco lacrimal. A idade dos pacientes variou entre 30 e 80 anos, sendo 10 com idade menor ou igual a 49 anos. A dose cumulativa média de radioiodo administrada foi de 571 mCi (variação entre 200-1200 mCi). Sintomas de obstrução nasal e aumento de glândulas salivares ocorreram em 53% dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à dacriocistorrinostomia. Obser vou-se ainda que nos 3 pacientes mais jovens houve maior sangramento intraoperatótio e dilatação de saco lacrimal. A resolução completa da epífora e da dacriocistite ocorreu em 82,4%, e foi parcial em 17,6% (3 pacientes mantiveram queixa unilateral após a correção da obstrução bilateralmente). O seguimento médio foi de 6 meses (intervalo: 2-24 meses). Conclusões: Alta dose cumulativa de radioiodo, disfunção nasal e de glândulas salivares estão associadas à obstrução das vias lacrimais. Observa-se uma maior porcentagem de pacientes mais jovens apresentando quadro de dacriocistite quando comparado à dacrioestenose idiopática. A absorção de iodo radioativo pela mucosa do ducto nasolacrimal com subsequente inflamação, edema e fibrose parece ter relação direta com a obstrução do ducto nasolacrimal. O conhecimento desta complicação é importante para o estudo e abordagem correta desses pacientes. Purpose: To report the finding of nasolacrimal drainage system obstruction associated with radio iodine therapy and to review clinical data and the surgical treatment outcome of this rare complication. Methods: We retrospectively analyzed ophthalmological data of patients with history of thyroid carcinoma that underwent radioactive iodine I-131 therapy and were referred to lacrimal surgery. Results: 17 patients with thyroid cancer treated with thyroidectomy and radioactive iodine I-131 therapy presented symptomatic nasolacrimal duct obstruction after 13.2 months following cancer treatment. 11 patients presented bilateral epiphora, 8 had lacrimal sac mucocele. Age range was 30 to 80 years, 10 patients had less than or equal to 49 years. The mean cumulative dose of radioiodine was 571mCi (range: 200-1200 mCi). Nasal obstruction symptoms and increased salivary glands were also present in 53% of patients. All subjects underwent dacryocystorhinostomy. Dilation of the lacrimal sac and increased intraoperative bleeding was also observed in 3 younger patients. Complete epiphora and dacryocystitis resolution after surgery occurred in 82.4%, and partial in 17.6% (3 patients that still presented unilateral relapse after correction of bilateral obstruction). Mean follow-up was 6 months (range: 2-24 months). Conclusions: Cumulative high dose of radioidine, nasal and salivary gland dysfunction are associated with lacrimal drainage obstruction. We observed a great percentage of younger patients presenting dacryocystitis when compared to the idiopathic dacryostenosis. Radioactive iodine uptake by nasolacrimal duct mucosa with subsequent inflammation, edema and fibrosis seems to have a relationship to lacrimal duct obstruction. The knowledge of this complication is important for the study and proper management of these patients. Descritores: Ducto nasolacrimal/efeitos de radiação; Doenças do aparelho lacrimal; Neoplasias da glândula tireoide/radioterapia; Radioisótopos de iodo Keywords: Nasolacrimal duct/radiation effects; Lacrimal apparatus diseases; Thyroid neoplasms/radiotherapy; Iodine radioisotopes INTRODUÇÃO A obstrução de pontos lacrimais e canalículos é relatada como complicação de tratamentos oncológicos com diversas drogas, dentre as quais docetaxel, citosina arabinosídeo, 5-fluoruracil, metotrexate e mitomicina-C(1). O uso da radioiodoterapia (RIT) com iodo 131, juntamente com o tratamento cirúrgico (tireoidectomia), constituem a abordagem corrente de carcinomas diferenciados de tireoide. O câncer de tireoide corresponde a 1,5% das neoplasias malignas, atingindo entre 8.000 e 14.000 novos casos ao ano nos Estados Unidos da América(2). A doença atinge mais frequentemente mulheres (3F:1M), acima de 45 anos de idade, sendo o carcinoma papilífero e o carcinoma folicular os tipos histológicos mais comuns (75% dos casos)(2). É importante salientar o aumento de incidência em todo mundo, sendo que nos EUA observou-se que nos últimos 30 anos houve um aumento de 2,4 vezes, passando de 3,6 para 8,7 casos por 100.000 habitantes(3). As complicações sistêmicas da RIT geralmente são leves e fugazes, sendo bem estabelecido o acometimento de glândulas salivares com subsequente xerostomia(4,5). As complicações oculares são pouco relatadas(6), sendo descritas conjuntivite crônica e recorrente, ceratoconjuntivite seca e xeroftalmia(7). A disfunção de glândula lacrimal é descrita em estudos recentes, notadamente após alta dose cumulativa do fármaco(8,9). Entretanto, a utilização de radiofármacos não era apresentada como fator causal, havendo poucos estudos que Submetido para publicação: 15 de setembro de 2011 Aceito para publicação: 12 de janeiro de 2012 Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular, Divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo - USP, São Paulo (SP), Brasil. 1 Médico, Setor de Plástica Ocular, Divisão de Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil. Financiamento: Não houve fianciamento para este estudo. Divulgação de potenciais conflitos de interesse: F.L.Fonseca, Não; P.Lunardelli, Não, S.Matayoshi, Não. Endereço de correspondência: Suzana Matayoshi. Rua Harmonia, 1177 - São Paulo (SP) - 05435001 - Brazil - E-mail: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100 97 Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide abordem a sua relação com obstrução de vias lacrimais, notando-se especial ausência do tema na literatura nacional. O objetivo desse estudo é apresentar uma série de casos de obstrução lacrimal em pacientes portadores de carcinoma de tireoide tratados com tireoidectomia e radioiodoterapia, descrever as características clínicas e a evolução desses pacientes. MÉTODOS Apresentamos uma série retrospectiva de 17 indivíduos com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide e submetidos a tireoidectomia e RIT. A amostra foi obtida pelo levantamento de prontuários de pacientes encaminhados com diagnóstico de obstrução lacrimal sintomática no período de janeiro de 2008 a janeiro de 2010 para o ambulatório dos autores. A avaliação lacrimal constou de biomicroscopia do filme lacrimal, sondagem e irrigação lacrimal, complementadas por dacriocistografia e nasofibroscopia. Foram colhidos dados referentes à epífora, secreção em saco lacrimal, xerostomia, parotidite, ressecamento nasal e aumento de glândulas salivares. A presença de metástases e a dose cumulativa de radioiodo foram registrados. O intervalo entre a última sessão de radioiodoterapia e a instalação de epífora/secreção também foram avaliados. A obstrução lacrimal foi classificada quanto à topografia (alta ou baixa), às dimensões do saco lacrimal (graduação de 1 a 4 conforme dimensões observadas à dacriocistografia) e à lateralidade (uni ou bilateral). As complicações intraoperatórias, bem como recidivas, foram analisadas durante o período de seguimento. RESULTADOS Dezessete prontuários de pacientes foram analisados, sendo todos casos de obstrução lacrimal em pacientes com histórico de carcinoma de tireoide submetidos a tratamento cirúrgico e RIT nos últi- mos 3 anos. Esses prontuários foram selecionados a partir de análise de 74 prontuários de pacientes submetidos à dacriocistorrinostomia pelos autores no período. A idade variou entre 30 e 80 anos, com 59% dos pacientes (10 indivíduos) com idade menor ou igual a 49 anos (Tabela 1). Quanto ao gênero, 82,3% dos pacientes (14 indivíduos) eram do sexo feminino. Todos os pacientes apresentaram queixa espontânea de epífora, motivo pelo qual foram encaminhados para avaliação. Doze pacientes apresentavam secreção à expressão da região do saco lacrimal com sinais de dacriocistite crônica. A dose cumulativa de radioiodomédia foi de 571 mCi, variando entre 200 e 1200 mCi, sendo que dose maior e maior número de sessões ocorreram nos casos onde havia metástases (cinco pacientes: caso 5 com dose cumulativa de 960 mCi e metástase pulmonar; caso 6 com dose de 1200 mCi e acometimento de linfonodo cervical; caso 10 com dose de 670 mCi e metástase em mediastino; caso 13 com dose de 675 mCi e metástase pulmonar, hepática e linfonodal, e o caso 8 com dose de 650 mCi e acometimento de linfonodo cervical). O intervalo médio entre a última dose de radioiodo e a instalação da epífora foi de 13,2 meses, variando entre 4 e 30 meses. Todos os pacientes apresentaram obstrução lacrimal instalada no nível do ducto nasolacrimal, logo abaixo do saco lacrimal, comprovada por sondagem, irrigação e dacriocistografia; em 64,7% dos pacientes (11 indivíduos) a obstrução de vias lacrimais foi bilateral. Quanto ao tamanho do saco lacrimal, houve variação de grau 2 a 4, com 47% dos pacientes (8 indivíduos) apresentando saco lacrimal classificado como grau 4. Todos os pacientes foram submetidos à dacriocistorrinostomia externa com intubação do ducto nasolacrimal com silicone (Sonda de Crawford, FCI, França) com resolução total da obstrução em 82,4% dos pacientes (14 indivíduos) e parcial em 17,6% (três indivíduos), que apresentaram recidiva unilateral após correção bilateral da obstrução. O tempo de recidiva foi de cinco meses em dois pacientes, sendo um paciente que apresentou sangramento intraoperatório aumentado e dose cumulativa de 1200 mCi, e um Tabela 1. Características dos pacientes e sintomas Paciente Idade à apresentação (anos) Sexo Intervalo da última dose de I131 até queixa ocular (meses) Lateralidade da obstrução Tamanho do saco lacrimal Dose cumulativa de I131 (mCi) Complicação cirúrgica Resolução Recidiva Seguimento (meses) 01 43 F 12 Bilateral 2 0250 Sim 06 02 34 F 24 Unilateral 2 0300 Sim 05 Sintomas extraoculares* 03 74 F 12 Unilateral 3 0250 Sim 05 XS, RN, AGS 04 49 F 30 Bilateral 2 0250 Sim 05 XS, RN, PT, AGS 05 38 F 14 Bilateral 4 0960 Sangramento Sim 06 30 M 03 Bilateral 4 1200 Sangramento Parcial (unilateral) 07 80 M 06 Bilateral 4 0250 06 Sim Sim 05 05 08 62 F 12 Bilateral 2 0650 Sim 02 RN, PT, AGS 09 56 F 12 Unilateral 2 0275 Sim 06 XS, RN, AGS 10 40 F 12 Bilateral 4 0670 Parcial (unilateral) 05 XS, RN, PT, AGS 11 44 F 08 Bilateral 3 650 Sim 02 XS, RN 12 33 F 12 Unilateral 4 1000 Sim 02 XS, RN, PT, AGS 13 64 F 06 Bilateral 4 0675 Sim 06 XS, PT 14 57 M 24 Bilateral 3 0250 Parcial (unilateral) Sangramento Sim Sim 48 15 45 F 18 Unilateral 4 0250 Sim 24 16 50 F 20 Unilateral 4 0350 Sim 06 17 46 F 04 Bilateral 3 0200 Sim 03 *= AGS= aumento de glândula salivar; RN= ressecamento nasal; PT= parotidite; XS= xerostomia 98 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100 XS, RN, PT XS, RN Fonseca FL, et al. paciente com dose cumulativa de 670 mCi. O terceiro paciente apresentou recidiva 48 meses após a cirurgia, tendo recebido dose cumulativa de 250 mCi. O tempo médio de seguimento foi 6 meses, variando de 2 a 24 meses. Observou-se também dilatação de saco lacrimal (grau 4) e sangramento intraoperatório aumentado em três pacientes mais jovens, com dose cumulativa média de radioiodo igual a 1053 mCi; casos 5, 6 e 12 (respectivamente com 38, 30 e 33 anos de idade) (vide Tabela 1). A xerostomia esteve presente em 41,1% dos pacientes (7 indivíduos), naqueles com dose cumulativa média de 616 mCi, variando de 200 mCi a 1000 mCi. Parotidite, ressecamento nasal e aumento de outras glândulas salivares também foram relatados. Apenas um dos sete pacientes (caso 13) não relatou ressecamento nasal após a radioiodoterapia, sendo que havia recebido dose cumulativa de 675 mCi. DISCUSSÃO Desde a descrição de Kloos et al. em 2002(10), poucos artigos abordaram a obstrução de ducto nasolacrimal pós RIT, a maioria originária dos EUA e um trabalho na Alemanha. A análise da distribuição mundial do câncer de tireoide mostra que é uma das neoplasias que mais tem aumentado nos últimos anos e concentrado particularmente na América do Norte, Austrália e Europa(11). Consequentemente há um aumento de casos submetidos à RIT nessas regiões e a detecção de complicações relacionadas ao tratamento. No Brasil, estudo de 2011 mostra uma estimativa de incidência do câncer de tireoide em mulheres de 5,27 por 100.000 habitantes, que é comparável à incidência de alguns países europeus(12). Espera-se assim aumento da morbidade associada ao tratamento, incluída a obstrução de ducto nasolacrimal. O presente estudo apresenta a primeira série de pacientes brasileiros com quadro obstrutivo lacrimal associado a RIT para carcinoma de tireoide. Quanto à faixa etária e ao gênero, observamos que os pacientes se distribuem majoritariamente de acordo com o perfil epidemiológico estabelecido na literatura para carcinomas diferenciados de tireoide, qual seja, apresentação ao redor da 5a década de vida, com predomínio do sexo feminino(2), embora a observação seja de que pacientes numa faixa etária mais baixa têm sido atingidos pela afecção (casos 2, 6 e 12). A similaridade anatômica e funcional dos sistemas lacrimal e salivar leva-nos a comparar o comprometimento desse último sistema na busca de correlações clínicas que auxiliem o diagnóstico e o tratamento relacionado ao sistema lacrimal. Sinais de acometimento de mucosa oral é descrito na literatura após a RIT, com cerca de 42,9% de prevalência de xerostomia em alguns estudos(7). Embora se estabeleça de maneira leve e temporária na maioria dos casos, esse sintoma pode se manifestar tardiamente e persistir anos após a administração do radiofármaco(7,8). Alguns estudos sugerem relação diretamente proporcional entre dose cumulativa de radioiodo e intensidade da xerostomia, notadamente acima de 200 mCi(8). Na casuística apresentada, a incidência de xerostomia (41,1%) e a dose cumulativa de radioiodo (200 a 1000 mCi, média de 616 mCi) foram concordantes com os achados de outros autores(7,8). Já a sialoadenite compromete mais frequentemente as glândulas parótidas, de forma bilateral. Solans e colaboradores relatam incidência de 22,8% em série de 79 pacientes, com maior comprometimento parotídeo bilateral(8). As glândulas salivares apresentam grande habilidade de concentração de radioiodo, fato que induziria alterações na composição salivar, como aumento da amilase e ativação de calicreínas, e causaria processo obstrutivo, redundando em redução da secreção(13-15). Dentre os pacientes que apresentaram sialoadenite, 85,7% (6 indivíduos) desenvolveram parotidite, e um paciente apresentou envolvimento apenas de outra glândula salivar. A presença de sintomas oculares é descrita por alguns autores. Solans e colaboradores(8) descrevem a xeroftalmia como complicação da radioiodo nos casos apresentados, sempre associada à xerostomia. Embora a associação entre a dose cumulativa de radioiodo e a disfunção de glândulas salivares esteja bem documentada, o mesmo não se pode categoricamente afirmar em relação à dose do radiofármaco e sintomas oculares. Recentemente, Kloos et al.(10) relataram epífora em 10 pacientes, dentre uma casuística de 423 indivíduos submetidos a RIT. Dentre eles, todos apresentaram evidência de acometimento do sistema de drenagem lacrimal, sendo que 50% dos casos (5 pacientes) apresentaram epífora bilateral, e 90% (9 pacientes) evidenciaram algum comprometimento do ducto nasolacrimal. A dose cumulativa média de radioiodo foi de 467 + 79 mCi, o tempo médio de surgimento de sintomas de 6,5 + 1,4 meses após a última dose de radioiodo e o intervalo médio entre o início dos sintomas de obstrução lacrimal e o diagnóstico correto de 18 + 5 meses. Nenhum paciente tratado com dose de 150 mCi ou menor apresentou obstrução de ducto nasolacrimal. Em estudo do mesmo grupo de pesquisadores, Burns et al.(16) avaliaram, dentre 563 pacientes submetidos a RIT, 26 indíviduos com queixa de epífora, através de sondagem e irrigação de vias lacrimais. Desses pacientes, 10 pacientes eram provenientes do estudo citado anteriormente e 6 pacientes eram novos casos, com 80% desses (4 indivíduos) apresentando algum comprometimento de ducto nasolacrimal. Outros locais de obstrução foram canalículo comum e canalículo distal. A dose cumulativa média foi de 525 mCi (200 a 951 mCi), e o sintoma de epífora surgiu após 8,5 meses do tratamento (1 a 15 meses). O tempo médio de início dos sintomas até o diagnóstico correto foi de 13 meses, fato que evidencia, juntamente com o estudo de Kloos e colaboradores, a demora do diagnóstico pelo desconhecimento da associação entre o uso da RIT e o surgimento de distúrbios da drenagem lacrimal. Em nossa casuística, a dose cumulativa média dos 17 pacientes foi semelhante (571 mCi), com dose mínima de 200 mCi (acima portanto da dose de 150 mCi, como cita Burns e colaboradores), constituindo amostra dentro do risco de obstrução da drenagem lacrimal(13). A obstrução do ducto nasolacrimal ocorreu em todos os 17 casos e comprometimento bilateral em 64,7% (11 pacientes). O intervalo médio entre a última dose de RIT e o surgimento de epífora também foi semelhante (13,2 meses) aos estudos de Kloos e colaboradores. Embora seja um dos principais tratamentos do hipertireoidismo da doença de Graves, a RIT não parece estar associada à obstrução de vias lacrimais nesses casos, provavelmente pela dose menor do radiofármaco, normalmente de 10 a 15 mCi(16), como observou Shepler em seu estudo(17). O dilatação acentuada do saco lacrimal em 47% dos pacientes (8 indivíduos) é achado condizente com o diagnóstico de obstrução baixa e curso crônico do quadro. As dimensões do saco lacrimal não são relatadas em outros estudos sobre o tema. Quanto à recidiva da obstrução, Kloos et al.(10) não explicitam o tempo de seguimento, porém dos 10 pacientes sintomáticos, 3 foram submetidos a dacriocistorrinostomia externa, com resolução total do quadro em 2 pacientes e parcial em 1 paciente, que apresentava obstrução bilateral; em 4 pacientes foi optado pela observação e em 3 pacientes foram realizadas dacrioplastia por balão e intubação com silicone, sendo que não apresentaram melhora ou apresentaram melhora parcial, necessitando de novos procedimentos. A obstrução do ducto nasolacrimal parece estar relacionada à presença do cotransportador sódio-iodo na mucosa do ducto nasolacrimal(18), justificando a captação do radioiodo e consequentes inflamação e fibrose, culminando no processo obstrutivo e no quadro clínico de epífora e dacriocistite. Nos estudos que abordam o tema, os pacientes foram avaliados apenas nos casos em que apresentaram queixa, da mesma forma pela qual foram encaminhados ao nosso atendimento. Talvez o comprometimento da via lacrimal esteja subdiagnosticado ou não-diagnosticado em grande parte dos casos. Não encontramos trabalhos prospectivos que visem avaliar a real incidência da obstrução de vias lacrimais, bem como seu tempo de instalação. É possível que a Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):97-100 99 Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide obstrução se estabeleça precocemente e não seja relatada, eventualmente por ocorrer de maneira concomitante à xeroftalmia e assim não se manifestar precocemente. CONCLUSÃO A radioiodoterapia se apresenta em estudos recentes como novo fator etiológico da obstrução adquirida de vias lacrimais. Entretanto, estudos prospectivos avaliando o impacto da RIT na produção e drenagem lacrimais são necessários para melhor conhecimento da repercussão do tratamento sobre o sistema lacrimal, de maneira que possamos melhor compreender sua etiopatogenia, as diversas variáveis envolvidas e estudar meios de intervenção que possibilitem minimizar ou impedir a instalação definitiva da obstrução lacrimal. 7. 8. 9. 10. 11. 12. REFERÊNCIAS 1. Schmid KE, Kornek GV, Scheithauer W, Binder S. Update on ocular complications of systemic cancer chemotherapy. Surv Ophthalmol. 2006;51(1):19-40. 2. Mazzaferri EL, Kloos RT. Clinical review 128: Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-63. 3. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 19732002. JAMA. 2006;295(18):2164-7. 4. Samaan NA, Schultz PN, Hickey RC, Goepfert H, Haynie TP, Johnston DA, Ordonez NG. 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Methods: Thirty-nine eyes were distributed into two groups: 1) cross-linking group (patients underwent corneal cross-linking procedure), and 2) riboflavin eyedrops group (patients received 0.1% riboflavin (w/v) eyedrops in 20% dextran solution for 1 month). After 3 months, all patients underwent insertion of intrastromal corneal ring segments. Impression cytologic specimens were obtained from all eyes at baseline, at 1 month and 3 months after cross-linking or riboflavin eyedrops, and again at 6 months, 1 year, and 2 years after intrastromal corneal ring segment insertion. Results: Patients in the cross-linking group demonstrated improvement in the cellto-cell contact of epithelial cells and the nucleus-to-cytoplasm ratio on the temporal conjunctiva after treatment (P=0.008 and P=0.047), respectively. On the superior conjunctiva, increases in goblet cell density (P=0.037) and level of organization of nuclear chromatin (P=0.010) after treatment were noted. Patients in the riboflavin eyedrops group demonstrated improvement in the cell-to-cell contact of epithelial cells on the superior conjunctiva after treatment (P=0.021). On the temporal conjunctiva, an improvement in the cell-to-cell contact of epithelial cells (P<0.001) and increases in the nucleus-to-cytoplasm ratio (P<0.001), goblet cell density (P=0.001), and less keratinization (P=0.011) were noted. No changes were identified on the cornea for either group. Fisher’s exact test comparison of the impression cytologic total scores after treatment revealed no difference between groups. Conclusion: Despite changes in some conjunctival parameters (e.g., cell-to-cell contact of epithelial cells, nucleus-to-cytoplasm ratio, level of organization of nuclear chromatin, goblet cell density, and keratinization), comparison of the total impression cytologic scores revealed no difference between groups. Objetivo: Relatar os resultados de citologia de impressão após o “cross-linking” da córnea e inserção dos segmentos de anéis corneanos intraestromais para ceratocone. Métodos: Trinta e nove olhos foram distribuídos em dois grupos: pacientes no grupo cross-linking foram submetidos ao procedimento do “cross-linking” corneano e pacientes no grupo colírio de riboflavina receberam o colírio de riboflavina 0,1% (w/v) -20% dextran para uso tópico por um mês. Após três meses, todos os pacientes foram submetidos à inserção dos segmentos de anéis corneanos intraestromais. Citologia de impressão foi realizada em todos os olhos no pré-operatório, um mês e três meses após o “cross-linking” ou colírio de riboflavina, e novamente com seis meses, um ano e dois anos após a inserção dos segmentos de anéis. Resultados: Pacientes do grupo “cross-linking” apresentaram melhora na adesividade das células epiteliais e proporção núcleo: citoplasma na conjuntiva temporal após o tratamento (P=0,008 e P=0,047), respectivamente. Na conjuntiva superior, houve um aumento na densidade das células caliciformes (P=0,037) e nível de organização da cromatina nuclear (P=0,010) após o tratamento. Pacientes do grupo colírio de riboflavina apresentaram melhora na adesividade das células epiteliais na conjuntiva superior após o tratamento (P=0,021). Na conjuntiva temporal, houve melhora na adesividade das células epiteliais (P<0,001), aumento na proporção núcleo: citoplasma (P<0,001), células caliciformes (P=0,001) e menor queratinização (P=0,011). Ambos os grupos não apresentaram alterações corneanas. O Teste exato de Fisher para comparação de citologia de impressão no escore total após o tratamento não revelou diferença entre os grupos. Conclusão: Apesar de mudanças em alguns parâmetros conjuntivais (adesividade das células epiteliais, proporção núcleo:citoplasma, nível de organização da cromatina nuclear, células caliciformes e queratinização), a comparação do escore total na citologia de impressão não apresentou diferença entre os grupos. Keywords: Cytological techniques; Cornea; Riboflavin; Keratoconus; Corneal surgery, laser; Corneal stroma Descritores: Técnicas citológicas; Córnea; Riboflavina; Ceratocone; Cirurgia da córnea a laser; Substância própria INTRODUCTION Keratoconus is a noninflammatory cone-like ectasia of the cornea that can be managed by glasses, contact lenses, keratoplasty, cross-linking (CXL)(1), and intrastromal corneal ring segment (ICRS)(2-3) insertion, based on the stage of the disease and the patient’s symptoms. Despite being an evolutive disease, CXL has recently been utilized as a therapeutic option for stabilizing the cornea(1). An optical microscopic study(4) demonstrated that the morphology grade of the most superficial epithelial cells obtained by impression cytology (IC) from the cornea and bulbar conjunctiva did not change after CXL using riboflavin and ultraviolet-A (UVA) light in the treatment of keratoconus. Some patients have been pretreated with CXL, and ICRS can be performed in conjunction to the produce, flattening the central corneal curvature, which decreases corneal irregularity and improves visual acuity(5). To the authors’ knowledge, no report on the cytological features of the ocular surface epithelium after CXL and ICRS insertion in the treatment of keratoconus currently exists in the literature. The aim of this study was to report the IC features of the conjunctiva and cornea after CXL and ICRS insertion in the treatment of keratoco- Submitted for publication: May 10, 2011 Accepted for publication: December 23, 2011 Study carried out at Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. 1 2 Physician, Department of Ophthalmology, Refractive Surgery Service, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. Certified Ophthalmic Medical Technologist of Visual Science, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potential conflicts of interest: A.C.Renesto, None; J.N.Barros, None; M.Campos, None. Projeto No 1915/07; Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Este ensaio clínico tem seu registro em: clinicaltrials.gov (NCT00832897) Correspondence address: Adimara da Candelaria Renesto. Rua Botucatu, 821 - 2o andar - São Paulo (SP) - 04023-062 - Brazil - E-mail: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6 101 Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments for keratoconus: two-year results nus and to compare the results with those patients presenting with similar stages of the same disease. METHODS An interventional prospective randomized clinical trial was conducted between March 2008 and December 2010 at the Vision Institute, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil. This study was approved by the Institutional Ethics Committee and conducted according to the tenets of the Declaration of Helsinki. All patients provided informed consent. Patients diagnosed with documented keratoconus with a corneal thickness of at least 400 µm and a history of intolerance to contact lens fitting were recruited for the study. Exclusion criteria included previous ocular surgery; only one functional eye; corneal opacity on the axis; corneal curvature >65 diopters; history of herpetic keratitis; moderate dry eye; autoimmune disease; and pregnancy. The criteria for the diagnosis of dry eye included tear film, punctacte keratitis, and patient complaint. A total of 39 eyes of 31 patients were included. All eyes were graded according to the Amsler-Krumeich classification(6), based on patient’s refraction, mean central K-reading, corneal signs, and corneal thickness. All treated eyes were graded stage II or III. Using a randomized table, patients were distributed into two study groups according to the treatment: CXL group (19 eyes underwent CXL procedure using riboflavin and UVA light) and riboflavin eyedrops (RE) group (20 eyes received 0.1% riboflavin (wt/vol) eyedrops [10 mg riboflavin-5-phosphate in 20% (wt/vol) dextran-T-500; Ophthalmos, São Paulo, Brazil] 4 times per day for 1 month. In eight patients, both eyes were included. In these eight cases, the right eye received only RE, and the left eye underwent the CXL procedure. After 3 months of this first step (CXL or RE), all patients then underwent insertion of ICRS (Keraring, Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil), which comprised the second step. Clinical data collected included patients’ demographic features (e.g., age, race, and gender). All patients underwent routine ophthalmologic evaluation (uncorrected distance visual acuity and corrected distance visual acuity assessment, slit-lamp biomicroscopy, Goldmann applanation tonometry, and ocular fundus examination), corneal topography (EyeSys-2000 Corneal Topography instrument; EyeSys Vision, Irvine, CA), Orbscan IIz examination (Bausch & Lomb Gmbh, Feldkirchen, Germany), Pentacam examination (Oculus Optikgerate Gmbh, Wetzlar, Germany), Visante Optical Coherence Tomography (OCT; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA), and IC before treatment and at 1 month and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year, and 2 years after ICRS insertion. IC TECHNIQUE After the slit-lamp examination, all patients were subjected to IC sampling by the same researcher (A.C.R.). Following the application of topical anesthesia, IC specimens were collected (Millipore HAWP304; Bedford, MA) from the four quadrants of the cornea, from an exposed area of the bulbar conjunctiva (temporal region), and from an unexposed area of the conjunctiva (superior region) adjacent to the corneal limbus. All strips were processed for periodic acid-Schiff and Gill hematoxylin staining. Glass slides mounted with Entellan (Merck, Darmstadt, Germany) were analyzed under light microscopy by an experienced professional (J. N. B.), operating in a masked fashion. For quality control, only IC specimens with at least one-third of the filter surface covered with visible epithelial cells were included. Conjunctival samples were evaluated according to established techniques for the following parameters(7-9): cellularity, cell-to-cell contact of epithelial cells, nucleus-to-cytoplasm (N:C) ratio, nuclear chromatin level, goblet cell density, keratinization, and distribution of inflammatory cells. A score of 0 to 3 was assigned to each of these features. Zero represented normal findings. One represented borderline 102 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6 features, and 2 or 3 represented abnormal features. The scores obtained for each parameter were added together to obtain a total score and classified as A or normal (total score 0-3), B or borderline (total score 4-6), and C or abnormal (total score >6). Goblet cell densities were judged as normal when abundant, borderline when slightly or moderately reduced, and abnormal when distinctly reduced (single to no goblet cells). Corneal samples were evaluated and graded according to the squamous metaplasia classification proposed by Murube and Rivas(10). CROSS-LINKING PROCEDURE The cross-linking procedure in the CXL group was performed by the same surgeon (M.C.) according to the standard protocol(11). 0.5% proxymetacaine hydrochloride (wt/vol) eyedrops were applied. After a 9-mm diameter abrasion of the corneal epithelium, drops of a 0.1% riboflavin solution (wt/vol) in 20% dextran were applied onto the cornea every 5 minutes for a total of 30 minutes. Using a slit lamp with a blue filter, the surgeon confirmed the presence of riboflavin in the anterior chamber before UVA irradiation commenced. The cornea was exposed (using a lid speculum) to UV light (UV-X System; Peschke Meditrade GmbH, Hunenberg, Switzerland), which emits light at a wavelength of 370 ± 5 nm at an irradiance of 3 mW/cm2 or 5.4 J/cm2 for 30 minutes (medium spot). During this time, riboflavin solution was applied every 5 minutes. The limbus and conjunctiva were not protected during irradiation. Topical anesthetic was applied as required during the surgery. After the treatment, a soft bandage contact lens was applied until reepithelialization was complete. A combination of 0.5% moxifloxacin (wt/vol) and 0.1% dexamethasone phosphate (wt/vol) eyedrops (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX) was prescribed q.i.d. for 2 weeks. INTRASTROMAL CORNEAL RING SEGMENT IMPLANTATION Intrastromal corneal ring segment implantation was performed by one of the authors (M.C.) in an operating room under sterile conditions using topical anesthetic drops. The Purkinje reflex was chosen as the central point and marked under a biomicroscope. A 5.0-mm marker was used to locate the exact ring channel. Tunnel depth was set at 80% of the thinnest corneal thickness on the tunnel location. The arc length and thickness were chosen according to the manufacturer’s nomogram. A 60-kHz femtosecond laser (IntraLase Corp, Irvine, CA) was used to create the ring channels. The channel’s inner diameter was set to 5.0 mm, and the outer diameter was set to 5.9 mm. The entry-cut thickness was 1 µm, and the ring energy for channel creation was 1.70 µJ. The entry-cut energy was 1.10 µJ, and channel creation timing with the femtosecond laser was 15 seconds. The ICRS was implanted immediately after channel creation and before the disappearance of the bubbles, which revealed the exact tunnel location. Postoperatively, a combination of 0.5% moxifloxacin (wt/vol) and 0.1% dexamethasone phosphate (wt/vol) eyedrops (Alcon Laboratories) was prescribed q.i.d for 2 weeks. The patients were instructed to avoid rubbing their eyes and to use artificial tears frequently. On the first postoperative day, slit-lamp biomicroscopic examination was performed. Wound healing and segment migration were evaluated. Follow-up IC examinations were scheduled at baseline, at 1 month and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year, and 2 years after ICRS insertion. STATISTICAL ANALYSIS Fisher’s exact test was applied to evaluate the IC grades. The Friedman test was used to compare evaluations made at baseline, at 1 month and 3 months after CXL or RE, and again at 6 months, 1 year, and 2 years after ICRS insertion. Calculations were performed using the statistical software Minitab version 15.1 (Minitab, Inc., State College, PA). The level of statistical significance was set at P<0.05. Renesto AC, et al. RESULTS Of the 31 patients, 23 were women (74.19%) and 8 were men (25.80%). The mean ages of the patients were 28.30 ± 9.3 years (range, 17-55 years) in the CXL group and 30.40 ± 9.1 years (range, 22-55 years) in the RE group. Both groups were similar before treatment, as assessed by corneal keratometry (flattest-K1 and steepest-K2 meridian) and spherical equivalent measurements (Table 1). Table 2 summarizes the IC results. When IC was compared between the two groups (Table 3), no significant difference was observed at any time point. According to the Friedman test, a significant difference by IC was identified when certain parameters were com- pared over time. Improvement in cell-to-cell contact of epithelial cells (P=0.008) (Figure 1A) and in the nucleus-to-cytoplasm (N:C) ratio (P=0.047) (Figure 1B) on the temporal conjunctiva in the CXL group was noted. On the superior conjunctiva, increases in goblet cell density (P=0.037) (Figure 2A) and level of organization of nuclear chromatin (P=0.010) (Figure 2B) after treatment were observed. In the RE group, improvement in cell-to-cell contact of epithelial cells on the superior conjunctiva (P=0.021) (Figure 3) after treatment was noted. On the temporal conjunctiva, an improvement in cell-to-cell contact of epithelial cells (P<0.001) (Figure 4A), and increases in the N:C ratio (P<0.001) (Figure 4B), goblet cell density (P=0.001) (Figure Table 1. Topographic results (D) and spherical equivalent (D) Group Measure N Mean SD Minimum Median Maximum P CXL K1 19 48.10 4.21 41.41 47.50 55.87 0.197 RE K1 20 46.50 3.39 41.66 46.29 54.87 CXL K2 19 53.26 5.11 43.10 52.98 61.25 RE K2 20 52.17 3.89 45.06 51.09 63.92 CXL SE 19 --7.41 3.48 -14.00 -6.50 -1.75 RE SE 20 --5.45 3.53 -13.50 -4.50 00.75 0.454 0.090 D= diopters; N= number of eyes; P= significance level (t test); SD= standard deviation; CXL= cross-linking group; RE= riboflavin eyedrops group; SE= spherical equivalent; K1= minimum keratometry; K2= maximum keratometry Table 2. Impression cytologic (IC) A N (%) B N (%) C N (%) Total score corneal class A N (%) B N (%) C N (%) P* CXL=0.251 RE=0.042 Total score superior class A N (%) 19 (100.0) 20 (100.0) - - Pretreatment CXL RE 17 (094.4) 16 (080.0) 1 (05.6) 3 (15.0) 1 (5.0) 1 month CXL RE 19 (100.0) 20 (100.0) - - 1 month CXL RE 15 (078.9) 18 (094.7) 4 (21.1) 1 (05.3) 3 months CXL RE 18 (100.0) 20 (100.0) - - 3 months CXL RE 12 (070.6) 17 (094.4) 6 months CXL RE 16 (094.1) 19 (100.0) 1 (5.9) - - 6 months CXL RE 1 year CXL RE 18 (100.0) 19 (100.0) - - 2 years CXL RE 15 (093.8) 19 (100.0) 1 (6.3) - - C N (%) P* CXL=0.359 RE=0.018 Total score temporal class Pretreatment CXL RE B N (%) Pretreatment CXL RE 11 (064.7) 12 (060.0) 5 (29.4) 6 (30.0) 1 (05.9) 2 (10.0) - 1 month CXL RE 14 (073.7) 12 (063.2) 5 (26.3) 6 (31.6) 1 (05.3) 5 (29.4) 1 (05.6) - 3 months CXL RE 14 (087.5) 16 (084.2) 1 (0.6.3) 3 (15.8) 1 (06.3) - 16 (094.1) 17 (100.0) 1 (05.9) - - 6 months CXL RE 15 (093.8) 15 (088.2) 1 (0.6.3) 2 (11.8) - 1 year CXL RE 18 (100.0) 19 (100.0) - - 1 year CXL RE 15 (088.2) 17 (094.4) 2 (11.8) 1 (0.5.6) - 2 years CXL RE 17 (100.0) 18 (090.0) 1 (05.0) 1 (5.0) 2 years CXL RE 17 (100.0) 19 (095.0) 1 (0.5.0) - N= number of eyes; CXL= cross-linking group; RE= riboflavin eyedrops group; P*= Friedman test was used to compare IC results before treatment, 1, 3, and 6 months, and at 1 and 2 years Table 3. Fisher’s exact test to compare conjunctival total scores between the two groups P Region Pre-treatment 1 month 3 months 6 months 1 year 2 years Superior 0.174 0.147 0.069 0.500 - 0.285 Temporal 0.255 0.216 0.109 0.399 0.374 0.541 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6 103 Impression cytologic analysis after corneal cross-linking and insertion of corneal ring segments for keratoconus: two-year results A B Figure 1. A) Cross-linking group: cell-to-cell contact of epithelial cells - temporal conjunctiva. B) Cross-linking group: nucleus-to-cytoplasm ratio - temporal conjunctiva. A B Figure 2. A) Cross-linking group: goblet cell density - superior conjunctiva. B) Cross-linking group: nuclear chromatin level - superior conjunctiva. Figure 3. Riboflavin eyedrops group: cell-to-cell contact of epithelial cells superior conjunctiva. 4C), and less keratinization (P=0.011) (Figure 4D) were observed. In both groups, the IC corneal features remained stable with a completely normal presentation both before treatment and at all follow-up times. DISCUSSION In the present study, the ocular surface of two groups of patients who underwent ICRS insertion was evaluated by IC. The IC technique studies the most superficial layers of cells from the corneal and conjunctival surfaces(12). Morphological changes in the bulbar conjunctiva do not always occur in typical combinations. Therefore, a grading system (IC score) that included several morphological parameters (IC subscores) was devised to provide a complete analysis of conjunctival alteration. The parameters were separately judged and totaled to yield the final score, as described elsewhere(8-9). 104 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6 Recently, an optical microscopic study(4) by our group demonstrated that despite changes in goblet cell density after corneal CXL in the superior conjunctiva and an improvement in the morphology of epithelial cells after the use of RE, the morphology grade of the most superficial epithelial cells obtained by IC from the cornea and bulbar conjunctiva did not change after CXL using riboflavin and UVA light in the treatment of keratoconus. This finding suggests that the CXL is a safe procedure at the 3-month follow-up. The ICRS had not been inserted at this time point. Now, new results from a 2-year follow-up period showed improvements in the cell-to-cell contact of epithelial cells and the N:C ratio on the temporal conjunctiva in the CXL group. On the superior conjunctiva, an increase in the values of nuclear chromatin and goblet cells were observed at the 2-year follow-up. The conjunctival goblet cell count and the epithelial cell morphology are objective measures of the ocular surface status. The goblet cells are responsible for the production of gel-forming mucin, MUC5AC, whereas corneal and conjunctival epithelial cells synthesize transmembrane mucins, such as MUC1, 2, and 4. The gel-forming mucin constitutes the main component of the mucus layer (innermost component of the film)(13), and it stabilizes the tear film. In a previous study(4), a reduction in goblet cell density on the superior conjunctiva was observed after the CXL. The follow-up period was only 3 months, and the authors related this finding to factors such as the toxicity of the topical medication and inflammation or mechanical damage from the lid speculum. In the present study, the effect of the CXL procedure on the cells layer from the cornea was not present anymore. The durability of the stiffening effect of the CXL is unknown; however, the collagen turnover in the cornea is estimated between 2 to 3 years(1). Previous reports using IC have shown a greater reduction in goblet cells after femtosecond laser treatment than after mechanical microkeratomy in LASIK procedures due to the length of time that the suction ring exerts pressure on the con- Renesto AC, et al. A B C D Figure 4. A) Riboflavin eyedrops group: cell-to-cell contact of epithelial cells - temporal conjunctiva. B) Riboflavin eyedrops group: nucleus-to-cytoplasm ratio - temporal conjunctiva. C) Riboflavin eyedrops group: goblet cell density - temporal conjunctiva. D) Riboflavin eyedrops group: keratinization - temporal conjunctiva. junctiva. The destruction of corneal tissue by LASIK procedures may also directly or indirectly affect the population of goblet cells. These findings were observed at the 3-month follow-up. After 6 months, the goblet cells recovered(14), which was similar to our experience. In our study, the femtosecond laser was used to create the channel ring at a depth of 80% of the thinnest corneal thickness on the tunnel location. Thus, the creation of the channel ring by the femtosecond laser did not affect the goblet cell density on the ocular surface in our group of patients. In the present study, the IC results before and after treatment were normal (grade 0) in all corneal specimens. Although epithelial debridement before corneal CXL can cause necrosis and apoptosis(15) of keratocytes at a depth of 50 to 60 μm, any significant cytotoxic effect of CXL seems to be concentrated in the anterior part of the cornea because of the high absorption of UVA light by riboflavin. This behavior prevents the light from penetrating to deeper levels and preserves the endothelium and lens. Previous reports showed neither clinically evident side effects of CXL treatment nor persistent epithelial defects(16), with the exception of transient corneal edema and a foreign body sensation for 24-48 hours, in combination with burning and tearing that are common in photorefractive surgery. Mazzotta et al.(16) used confocal microscopy to demonstrate that the cytotoxic effects of CXL, although significant, were concentrated in the first 350 μm of the stroma and did not affect the adjacent structures. In the riboflavin eyedrops group, an improvement in the cell-tocell contact of epithelial cells on superior conjunctiva was noted at the 2-year follow-up. On the temporal conjunctiva, improvements in the cell-to-cell contact of epithelial cells and keratinization, and increases in the N:C ratio and goblet cell density were noted. Our patients used riboflavin eyedrops for 1 month, and the aforementioned parameters improved up to the 2-year follow-up. These findings are possibly related to the more regular use of artificial tears prescribed throughout the 2-year follow-up period. These patients were followed closely and encouraged to regularly use the artificial tears. Squamous metaplasia scores may have improved in the conjunctiva because of a rise in ocular surface humidity related to the regular use of artificial tears over time. Riboflavin alone produced no cell damage, which is not surprising because riboflavin is also present in the retina, liver, and heart as an essential element in normal nutrition(17). In a previous experimental study, riboflavin played a role in the development and maintenance of the surface structures of epithelial cells(18). CONCLUSION Cross-linking and intrastromal corneal ring segment insertion did not change the ocular surface morphology grade in keratoconic eyes as assessed by impression cytologic analysis. REFERENCES 1. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. 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Erratum in: Ophthalmic Res. 2004; 36(5):299-302. 59ª Jornada Científica do Centro Brasileiro de Estrabismo 28 de julho de 2012 Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês (IEP) São Paulo (SP) Informações: 106 Email: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):101-6 Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis Vitrectomia 25-gauge em uveítes ROGER ROBERTO WADA KAMEI1, TIAGO EUGÊNIO FARIA E ARANTES1, CLAUDIO RENATO GARCIA1, CRISTINA MUCCIOLI2 ABSTRACT Purpose: To evaluate anatomical and functional results of 25-gauge transconjunctival sutureless pars plana vitrectomy in patients with uveitis. Methods: Vitrectomy was performed on 20 eyes with residual vitritis secondary to infectious and noninfectious uveitis. Patients were evaluated 1 week before surgery and after surgery at day 1, week 1, week 4 and week 12. Visual acuity (VA), intraocular pressure, anterior chamber cells and flare and vitreous haze were measured. Results: Mean VA improved from 2.06 ± 0.94 logMAR before surgery to 0.58 ± 0.46 logMAR at week 12 (p<0.05). No case required conversion to standard 20-gauge instrumentation or suture placement, no intraoperative complications were noted. Transient postoperative hypotony was seen in three eyes. One patient with toxoplasmic retinochoroiditis had a relapse during follow-up. Conclusion: 25-gauge vitrectomy has proven its efficacy on cleansing vitreous opacities and improving visual acuity on patients with residual vitritis secondary to uveitis with minimal postoperative inflammation and complications. RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados anatômicos e funcionais da vitrectomia via pars plana 25-gauge transconjuntival sem sutura em pacientes com uveítes. Métodos: Realizou-se vitrectomia em 20 olhos com vitreíte residual secundária a uveíte infecciosa e não infecciosa. Os pacientes foram avaliados uma semana antes e após a cirurgia, no primeiro dia, 1a, 4a e 12a semana. Acuidade visual (AV), pressão intraocular, células e “flare” na câmara anterior e “haze” vítreo foram medidos. Resultados: A AV média melhorou de 2,06 ± 0,94 logMAR antes da cirurgia para 0,58 ± 0,46 logMAR na 12a semana (p<0,05). Nenhum caso necessitou de conversão para instrumentos de 20-gauge ou realização de sutura e não foram observadas complicações intraoperatórias. Hipotonia transitória foi observada em três olhos. Um paciente com retinocoroidite por toxoplasmose teve recidiva durante o acompanhamento. Conclusão: Vitrectomia 25-gauge provou sua eficácia na remoção do vítreo opacificado e na melhora da AV em pacientes com vitreíte residual secundária a uveítes, com mínima inflamação pós-operatória e complicações. Keywords: Vitrectomy; Uveitis; Vitreous body; Eye infections Descritores: Vitrectomia; Uveítes; Corpo vítreo; Infecções oculares INTRODUCTION Vitreoretinal complications including vitreous opacities, vitreoretinal traction, or epiretinal membranes are common ocular findings during the follow-up of patients with inflammation of the posterior segment. Pars plana vitrectomy, traditionally performed with 20-gauge instrumentation in association with pharmacotherapy has been a valuable tool, promoting cleansing of the vitreous opacities and repair of structural complications(1-3). Despite these facts, intraocular surgery can also exacerbate the inflammation in eyes with uveitis by activating the underlying inflammatory process and the procedure itself can cause an unusually severe inflammatory response, abnormal bleeding or unexpected postoperative intraocular pressure (IOP) responses(4). In 2002, Fujii et al. demonstrated the feasibility and safety of a transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy system(5,6) and, since then, this system has been used in numerous vitreoretinal diseases. Among the advantages of this sutureless transconjunctival technique we can consider the minimization of the surgically induced trauma caused by the eye manipulation and sutures (along with the possible reactions related to the suture material itself ) and the shortening of the time for the procedure by avoiding the opening and suture of sclera and conjunctiva separately, leading to a reduction in postoperative inflammation and quicker recovery(7-10). This technique can be considered as ideally designed for eyes with uveitis, because the least traumatic surgical technique with minimization of postoperative inflammatory response is the key for the healing process in this group of patients. The purpose of this study was to evaluate the clinical and functional results of 25-gauge pars plana vitrectomy (25 g PPV) in the management of patients with vitreous opacities secondary to inflammation of the posterior segment of the eye. Submitted for publication: January 2, 2012 Accepted for publication: March 6, 2012 Study carried out at Uveitis and AIDS Service, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 1 2 Physician, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. Physician, Setor de Úvea, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. METHODS Twenty consecutive eyes of 19 consecutive patients with dense residual vitreous opacities secondary to posterior segment inflammation underwent surgical procedure between April/2007 to July/2008. All the patients were recruited from the Uveitis and AIDS service of the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Brazil. Informed consent was obtained from all patients and the study was approved by the Institution Ethics Committee. Surgeries were performed after the inflammation was controlled by medical treatment and all patients had quiescent uveitis for at least 3 months. Eyes with previous vitreoretinal surgery or retinal detachment were not included in this study. Diagnostic evaluation included a full medical history, clinical evaluation, and appropriate laboratory investigation. Patients had a follow-up evaluation one week before surgery (baseline) and after surgery at day 1, week 1, week 4 and week 12. Ophthalmic evaluation included visual acuity (VA) measured by Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potential conflicts of interest: R.R.W.Kamei, None; T.E.F.Arantes, None; C.R.Garcia, None; C.Muccioli, None. Correspondence address: Roger Kamei. Rua Coelho Neto, 15/54 - Campinas (SP) - 13023-020 Brazil - E-mail: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):107-10 107 Twenty-five gauge vitrectomy in uveitis Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chart, anterior and posterior segment slit-lamp evaluation, dilated fundus examination using binocular indirect ophthalmoscope and Goldmann applanation tonometry. Ocular ultrasound and Optical Coherence Tomography were performed when indicated. Cell and flare count in the anterior chamber were determined according to the SUN working group grading scheme(11), vitreous haze was graded based on standard photographs developed by Nussenblatt et al.(12) Hypotony was defined as intraocular pressure (IOP) of <8 mmHg. Conversion of counting fingers at two feet and hand-motion at two feet VA to Snellen equivalent was made according to the method proposed by Holladay(13) and were given values of 0.01 (+2.0 logMAR) and 0.001 (+3.0 logMAR), respectively. Patients with non-infectious etiology already on systemic steroids (two patients) had their prescription changed (40 mg/day on surgery and tapered over the follow-up period), other three patients that were not under immunosuppressive treatment received an intraoperative subtenon triamcinolone acetonide injection (1 ml of a 40 mg/ml solution). SURGICAL TECHNIQUE The periocular skin was prepared thoroughly with 5% povidone-iodine, which was followed by instillation of drops of 0,5% povidone-iodine into the inferior conjunctival fornix. All patients received peribulbar anesthesia (50:50 0,5% bupivacaine and 2% lidocaine). The 25 g PPV was performed using the Alcon Accurus vitrectomy system (Alcon Labs, Fort Worth, TX, USA) with the insertion of a cannula using a beveled trocar after displacement of the conjunctiva to misalign the conjunctival and scleral incisions. Transscleral cannulas were placed through the pars plana, 3.5 to 4.0 mm from the limbus, in the superonasal, superotemporal, and inferotemporal quadrants. The inferotemporal cannula was the site of infusion, and both superior quadrant cannulas were used for intraocular instrumentation. All eyes underwent total vitrectomy followed by elevation and removal of the posterior hyaloid membrane and fluid/gas exchange. Other procedures like epiretinal membrane peeling and endolaser photocoagulation were performed as needed during vitreous surgery. The peripheral retina was inspected using the wide-field contact lens (same used for the surgical procedure) and scleral depression with the trocars still in place. At the end of surgery, the infusion line was clamped, and the superonasal and superotemporal canullas were removed. The sclerotomy site was inspected for fluid or air leakage, and then the infusion cannula was removed. Total time for the procedure (from insertion of the trocars to removal of the cannulas) was recorded. For eyes with lens opacification, cataract phacoemulsification was combined with vitrectomy. Postoperatively, topical 0.3% ciprofloxacin or 0.5% moxifloxacin were administered four times daily for 10 days and 1% topical prednisolone acetate, 6 times a day with slow tapering over the follow-up period according to the postoperative recovery. Patients in use of systemic anti-inflammatory agents maintained the therapy during the follow-up. eyes (15%) (Table 1). One patient with posterior uveitis secondary to tuberculosis had bilateral disease and underwent surgery in both eyes. Eighteen eyes were phakic and two aphakic before surgery. Mean operative time was 31.15 ± 14.55 minutes (Median 27.50 minutes). Combined cataract phacoemulsification with IOL implantation was performed in three patients. Two patients who developed cataract during the follow-up also underwent phacoemulsification with IOL implantation before the final visit. No case required conversion to standard 20-gauge instrumentation or suture placement in the sclerotomies and no major intra or postoperative complications were noted. Improvement in visual acuity was achieved in all patients of our series, mean VA improved from 2.06 ± 0.94 logMAR before surgery to 1.91 ± 0.93, 1.16 ± 0.94, 0.71 ± 0.56 and 0.58 ± 0.46 logMAR, respectively at day 1, week 1, week 4 and week 12 (Figure 1). Anterior chamber cell activity of 1+ or greater was observed in 6 eyes (30%) before surgery, in 13 eyes (65%) at day 1, in 12 eyes (60%) at week 1 and in 2 (10%) eyes on the at week 4, only one eye (5%) had more than 1+ anterior chamber cell activity 12 weeks after surgery (Table 2). Anterior chamber flare assessments are presented in table 2. All patients had vitreous haze of 2+ or greater before surgery, after surgery all patients has less than 2+ vitreous haze (Table 2). Mean IOP before the procedure was 13.9 ± 2.8 mmHg and mean IOP on day 1, week 1, week 4 and week 12 were 11.7 ± 4.3 mmHg, 14.5 ± 8.4 mmHg, 14.2 ± 5.7 mmHg and 14.5 ± 5.1 mmHg, respectively (Table 2). Table 1. Etiology of uveitis Etiology Number of eyes n (%) Toxoplasmic retinochoroiditis 11 (55.0) Tuberculous uveitis 02 (10.0) Behçet’s disease 01 (05.0) Vogt-Koyanagi-Harada disease 01 (05.0) Sarcoidosis 01 (05.0) Sympathetic ophthalmia 01 (05.0) Pars planitis 01 (05.0) Idiopathic diffuse uveitis 02 (10.0) STATISTICAL ANALYSIS Statistical analysis was performed using SigmaStat 3.11 (SPSS Inc, Chicago, IL). The distribution of continuous variable is expressed as mean ± standard deviation and categorical data are presented as frequencies. Changes in VA and IOP over time were analyzed by Friedman’s repeated measures analysis of variance on ranks, with statistical significance set at two-sided p<0.05. RESULTS The mean age of the 12 women and 7 men was 41.79 ± 14.63 years (range 16 to 65 years). The etiology was diagnosed as infectious in 13 eyes (65%), non infectious in 4 eyes (20%) and idiopathic in 3 108 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):107-10 Figure 1. Mean change from baseline over time in visual acuity. Vertical bars are ± 1 standard deviations from the mean. Kamei RRW, et al. Table 2. Visual acuity (logMAR), intraocular pressure (IOP-mmHg), anterior chamber (AC) cell reaction, anterior chamber (AC) flare and vitreous haze during the follow-up Baseline Day 1 Week 1 Week 4 Week 12 p+ Visual acuity (mean ± SD) 2.06 ± 0.94 1.91 ± 0.93 1.16 ± 0.94* 0.71 ± 0.56* 0.58 ± 0.46* <0.001 IOP (mean ± SD) <0.164 13.9 ± 2.8 11.7 ± 4.3 14.5 ± 8.4 14.2 ± 5.7 14.5 ± 5.1 AC cells ≥ 1+ [n (%)] 6 (30%) 13 (65%) 12 (60%) 2 (10%) 1 (5%) AC flare ≥ 1+ [n (%)] 5 (25%) 13 (65%) 09 (45%) 2 (10%) 1 (5%) 20 (100%) 06 (30%) 04 (20%) 2 (10%) 1 (5%) Vitreous haze ≥ 1+ [n (%)] = Friedman’s repeated-measures analysis of variance on ranks *= P<0.05 by post hoc Tukey test compared to preoperative (pre-op) + No case of infective endophthalmitis occurred. Postoperative hypotony was seen in three eyes and was associated with peripheral choroidal detachment in two eyes. Secondary cataract progression occurred in three eyes in our series (20.0% of the phakic eyes) during the follow-up period and phacoemulsification with intraocular lens implantation was performed in two of them before the final visit. One eye that underwent subtenon injection of triamcinolone acetonide experienced an IOP elevation with poor response to appropriate clinical therapy and was further referred to glaucoma filtering surgery. One patient with toxoplasmic retinochoroiditis had a relapse during the second month of follow-up and was successfully treated with trimethoprim/sulfamethoxazole associated with systemic prednisone. His visual acuity at the last visit (week 12) was 0.50 logMAR. DISCUSSION Intraocular surgery has been reported to induce exacerbations in different types of uveitis(1-4,14-20). In cataract surgery, the surgical management with small incisions allowed minimization of surgical trauma and inflammatory response lowering the rate of complications with better visual prognosis for the patients(3,4). In posterior segment surgery, the new transconjunctival sutureless vitrectomy systems have the same premises, minimizing surgical manipulation and hastening of postoperative recovery, resulting in a decreased postoperative intraocular inflammatory response(5,6). The use of more flexible and smaller-gauge vitrectomy probes have some limitations, like lesser ability to move the eye, reduced cutting and aspirating speed(15,20). A careful selection of patients is crucial and vitreoretinal conditions requiring minimal intraocular manipulation and tissue dissection are usually better indicated for this type of procedure(15). None of our patients required suture placement or conversion to 20-gauge technique; this fact is related to the meticulous indication of surgeries. As many of these patients had media haziness with impaired visualization of the fundus, ocular ultrasonography was a valuable tool in the preoperative evaluation of these patients. None of our patients developed fibrin formation or new posterior synechia; this fact can be related to the adequate preoperative and postoperative control of inflammation. Postoperative hypotony and cataract progression were the most frequent complications seen and both occurred in three eyes. Postoperative hypotony is a known complication of sutureless surgical procedures and is most likely to occur in the first postoperative day(5-10). In two of our patients it was associated with peripheral choroidal detachment, but they resolved spontaneously during the first week and did not require further surgical procedure. Cataract formation is also a common complication following pars plana vitrectomy and uveitis and occurred in 20.0% of our phakic patients in a three month follow-up period. Two patients with significant lens opacities successfully undergone phacoemulsification with IOL implantation. Worsening of cataract is expected in more patients of our series in a longer follow-up as shown on a previous study(10). One eye presented on week 1 an IOP of 30 mmHg and maintained ocular hypertension despite adequate clinical management, being further referred to glaucoma filtering surgery; this eye underwent an intraoperative subtenon triamcinolone acetonide injection and this procedure could be the cause of these finding. Uveitis relapse was seen in only one eye in our series, this patient had toxoplasmic retinochoroiditis and developed a re-activation in the second month of follow-up; an increased risk of reactivation of ocular toxoplasmosis following cataract surgery was described by Bosch-Driessen et al.,(17) reactivation occurred in 5/15 eyes within four months of cataract surgery (three within three months), a higher rate than we have found. Sutureless ophthalmic surgery has been associated with an increased risk of endophthalmitis(18-20), this is also a concern in 25 g PPV and a prospective study will be needed to settle this issue. Our patients were carefully prepared with povidone-iodine, the lashes were draped during surgery, prophylactic antibiotic was used in the postoperative period and no cases of endophthalmitis were seen. In patients with residual vitritis due to posterior segment inflamation, 25 g PPV showed to be a feasible and safe technique, with low postoperative inflammatory response and relapse rate. Vitreous clearance and visual acuity improvement was achieved in all patients without any major intraoperative or postoperative complication. As a diagnostic procedure 25 g PPV can play an important role once it produced only minimal surgical trauma and inflammatory response. Besides that, the technique shows advantages as the preservation of an intact conjunctiva in patients who are at risk of needing glaucoma filtration surgery or who already have filtering blebs(21). An improvement in the course of uveitis after pars plana vitrectomy was described previously(1-3), in our study the follow-up period was too short to perform such type of evaluation, although, anterior chamber cells activity and flare decreased from the preoperative to the final visit and this could be an indicator of better control of inflammation. CONCLUSION Twenty-five gauge vitrectomy has proven its efficacy on cleansing vitreous opacities and improving visual acuity on patients with residual vitritis secondary to uveitis with minimal postoperative inflammation and complications related to the procedure. REFERENCES 1. Bovey EH, Herbort CP. Vitrectomy in the management of uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2000;8(4):285-91. 2. Becker M, Davis J. Vitrectomy in the treatment of uveitis. 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VI Congreso ALACCSA-R Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva 04 a 06 de outubro de 2012 Hotel Hilton Puerto Madero Buenos Aires - Argentina Informações: 110 Site: www.alaccsa-r.com Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):107-10 Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus Bupivacaína e toxina botulínica para tratamento de estrabismo comitante LUISA MOREIRA HOPKER1, PRISCILA FERNANDES ZAUPA1, ACÁCIO ALVES DE SOUZA LIMA FILHO2, MONICA FIALHO CRONEMBERGER1, MARCIA KEIKO UYENO TABUSE1, CÉLIA REGINA NAKANAMI1, NORMA ALLEMANN3, TOMÁS SCALAMANDRÉ MENDONÇA1 ABSTRACT RESUMO Purpose: To evaluate the change in ocular motility and muscle thickness measured with ultrasonography after intramuscular injection of bupivacaine and botulinum toxin A. Methods: Eight patients (five female) were enrolled to measure ocular motility prior and 1, 7, 30 and 180 days after one injection of 2 ml of 1.5% bupivacaine and 2.5 U of botulinum toxin A in agonist and antagonist muscles, respectively, of eight amblyopic eyes. Muscle thickness was measured prior and on days 1, 7 and 30 after injection using 10-MHz ultrasonography (eyelid technique). Results: Mean change in alignment was 10 prism diopters after 180 days (n=6). An average increase of 1.01 mm in muscle thickness was observed after 30 days of bupivacaine injection and 0.28 mm increase was observed after botulinum toxin A injection, as measured by ultrasonography. Lateral rectus muscles injected with bupivacaine had a mean increase of 1.5 mm in muscle thickness. Conclusion: In this study, a change in ocular motility was observed after 180 days of intramuscular injection of bupivacaine and botulinum toxin in horizontal extraocular muscles. Overall, there was an increase of muscle thickness in both botulinum toxinum A and bupivacaine injected muscles after 30 days of injection when measured by ultrasonography. This change was more pronounced on lateral rectus muscles after bupivacaine injection. Objetivo: Avaliar a mudança na motilidade ocular e espessura dos músculos medida por ultrassonografia após injeção intramuscular de bupivacaína e toxina botulínica tipo A. Métodos: Oito pacientes (5 mulheres) foram incluidos para avaliar a mudança na motilidade ocular antes e após 1, 7, 30 e 180 dias da injeção de 2 ml de bupivacaína 1,5% e 2,5 U de toxina botulínica tipo A nos músculos agonista e antagonista, respectivamente, de 8 olhos amblíopes. A espessura muscular foi medida antes após 1, 7, 30 dias da injeção através de ultrassonografia ocular 10-MHz (técnica palpebral). Resultados: A média de mudança no alinhamento ocular foi igual a 10 dioptrias prismáticas após 180 dias (n=6). Foi observado um aumento médio de 1,01 mm na espessura muscular após 30 dias da injeção de bupivacaína e 0,28 mm após a injeção de toxina botulínica A medido pela ultrassonografia. Os músculos reto laterais injetados com bupivacaína tiveram um aumento médio de 1,5 mm na sua espessura. Conclusão: Neste estudo, observou-se uma mudança no alinhamento ocular após 180 dias de injeção intramuscular de bupivacaína e toxina botulínica A. Em geral, houve um aumento da espessura muscular de ambos os grupos de músculos injetados com toxina botulínica A e com bupivacaína após 30 dias da injeção. Essa mudança foi mais pronunciada nos músculos retos laterais após a injeção de bupivacaína. Keywords: Oculomotor muscles; Strabismus/diagnosis; Strabismus/drug therapy; Esotropia/drug therapy; Botulinium toxins, type A/administration & dosage; Botulinium toxins, type A/therapeutic use; Bupivacaine/therapeutic use; Bupivacaine/administration & dosage; Injections, intramuscular; Ultrasonography Descritores: Músculos oculomotores; Estrabismo/diagnostico; Estrabismo/quimioterapia; Esotropia/quimioterapia; Toxinas botulínicas tipo A/administração & dosagem; Toxinas botulínicas tipo A/uso terapêutico; Bupivacaína/uso terapêutico; Bupivacaína/administração & dosagem; Injeções intramusculares; Ultrassonografia INTRODUCTION Strabismus treatment traditionally includes the correction of refractive errors, amblyopia treatment, chemical weakening of the muscles with botulinum toxin A or a surgical procedure. Surgery is a procedure that presents some drawbacks such as conjunctival scars and changes in rotational forces which may limit ocular motility(1-3). For this reason some attention has been given to new substances such as botulinum toxin A and more recently, bupivacaine. These medications may promote changes in muscle biomechanics not attainable with surgery(4). These changes include modulation of muscle force without permanently changing the muscle insertion on the eye(5). Bupivacaine is an anesthetic drug that has been used in peribulbar and retrobulbar anesthesia for a long time and presents few complications(6). Many studies have shown that muscles in which bupivacaine was accidentally injected such as in anesthetic blocks for cataract surgery, presented a change in ocular alignment with subsequent diplopia(7). Hypertrophy of such muscles after bupivacaine injection has been described(8-10). Bupivacaine affects the extraocular muscles through selective damage to fibers while preserving cellular support structures, nerves and satellite cells. Through growth factors released by damaged tissue, the satellite cells proliferate and form new muscle fibers repairing the initial damage and causing muscle hypertrophy. This hypertrophy increases the stiffness and muscle contractility with consequences in ocular alignment. These changes are permanent, with alignment stability and muscle hypertrophy reported up to 500 days after injection(11). For the purpose of ocular alignment, bupivacaine should be injected with an aid of a electroneuromiography (EMG) needle under topical anesthesia, used to determine the adequate position of the needle which would be used to inject the substance intramuscularly, in the posterior third of the muscle(4,11,12). Submitted for publication: June 1, 2011 Accepted for publication: March 9, 2012 Study carried out at Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP. 1 2 3 Physician, Pediatric Ophthalmology and Strabismus Service, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. Pharmaceutical, Ocular Pharmacology Service, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. Physician, Ocular Ultrasonography Service, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potential conflicts of interest: L.M.Hopker, None; P.F.Zaupa, None; A.A.S.Lima Filho, None; M.F.Cronemberger, None; M.K.U.Tabuse, None; C.R.Nakanami, None; N.Allemann, None; T.S.Mendonça, None. Comissão de Ética e Pesquisa Universidade Federal de São Paulo: Aprovado 1148/10. Correspondence address: Luisa Moreira Hopker. Rua Munhoz da Rocha 98, Apto. 31 - Curitiba (PR) 80035-000 - Brazil - E-mail: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5 111 Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus The present study intends to analyze the effect of bupicavaine and botulinum toxin A injections in extraocular muscles with comitant strabismus, evaluating ocular motility and extraocular muscle thickness. METHODS In this study we prospectively enrolled 8 patients with comitant strabismus and either amblyopia or poor vision in one eye. These patients underwent injections of 2 ml of 1.5% bupivacaine in the lateral rectus (LR) if had esotropia or in the medial rectus (MR) if had exotropia and 2.5 U botulinum toxin A in the MR if had esotropia or in the LR if had exotropia. The protocol was approved by the Ethics Committee - Investigational Review Board of the Federal University of São Paulo, Brazil. The criteria for enrollment in the study were: poor vision in one eye and comitant strabismus and no previous surgery or botulinum toxin A injections. All patients had visual acuity lower than 0.5 in the worst eye. Three of them had exotropia and 5 esotropia. One ophthalmologist (TSM) used EMG to localize the posterior third of the horizontal rectus muscle where the injection of 2 ml of 1.5% bupivacaine was performed under topical anesthesia (proximetacaine). At least one third of the medication was injected along the needle trajectory while the syringe was being withdrawn. The injection was performed in the LR in case of esotropia and in the MR in case of exotropia. Botulinum toxin A was subsequently administered using Mendonça’s forceps in the contralateral horizontal rectus muscle(13). Botulinum toxin A was diluted using 100 U ampoule and 2 ml of 0.9% saline solution. Subsequently 2.5 U were injected into the MR in esotropic patients and into the LR in the exotropic ones. All patients underwent ocular ultrasonography (USG) of both eyes once before the procedure, and repeated 7 and 30 days after the procedure, to determine the thickness of all extraocular muscles. All measurements were performed by the same examiner (NA) using a 10-MHz transducer (Ultrascan, Alcon), and eyelid contact method (ultrasound gel was used as a coupling media), with patient’s eye aligned in primary position. One eye was examined at the time and the patient was asked to fixate on a target with that eye to ensure alignment. Patients underwent a comprehensive ophthalmological exam before the procedure. Clinical examination was performed after 1, 7, 15, 30 days and then monthly until 180 days to determine eye alignment, versions and the presence of complications. All the motility measurements were performed by the same examiner (LMH) using the Krimsky method or the cover/uncover method when the patient was able to fixate a target at distance. Both examiners for ocular motility exam and ultrasonography (LMH and NA) did not have access to medical records with previous measurements until all data was collected. RESULTS The eight patients who underwent injection of bupivacaine and botulinum Toxin A presented average age of 24.5 years (range 18 to 53 years), three were male (five, female). Five presented the primary diagnosis of esotropia, four of them had infantile esotropia and amblyopia, and one had esotropia secondary to macular scar due to toxoplasmosis. The other three patients had exotropia. One of which had congenital cataract that had been operated and manifest nystagmus, other had poor vision in one eye due to a macular scar subsequent to congenital toxoplasmosis and the last one had a trauma in childhood with subsequent glaucoma and low vision. Table 1 summarizes the changes in alignment deviation during the follow-up. Four patients (2, 3, 6 and 8) developed a transitory vertical deviation due to the effect of the botulinum toxin A, which was recovered by day 180. Ptosis of 1 mm was present in patients 1 (Figure 4), 5, 7 and 8 at the 7th, 15th and 30th days of follow-up visit. Patient 2 presented a 2 mm ptosis and patient 4, 4 mm ptosis, presented at the 7th, 15th, 30th and 60th days of follow-up visit. The overall mean change in deviation was 10 prism diopters at the 180th day visit. Patients 4 (Figure 5) and 8 had an increase in deviation on day 1. All patients had the smallest angle of deviation at days 15 and 30. Patients 2, 3 and 4 had a higher deviation on the 60th day than the previous visit, with a decrease on deviation the 180th day. Patients 5 and 6 were excluded due to lack of follow-up data at the 60th and 180th days visit. Figure 1 and table 2 show the thickness of the muscle injected with botulinum toxin type A measured by USG before the injection and after 7 and 30 days of the procedure. Figure 2 and table 3 show the thickness of the muscle injected with bupivacaine also measured by USG before the injection and after 7 and 30 days. Patient 5 undertook the USG exam 60 days after injection instead of 30 because of a not related clinical intervention. Figure 3 shows the muscle thickness before and after injection in each group of muscles - LR and MR. Ultrasonography showed an average increase in thickness of the muscle injected with Bupivacaine on the 7th day of 0.43 mm. The mean increase of muscle thickness after 30 days injection of bupivacaine was equal of 1.01 mm, and after botulinum toxin A injection was equal of 0.28 mm. When comparing before and after injection, an increase in thickness of the LR injected with botulinum toxin A (0.6 mm) and with bupivacaine (1.5 mm) was observed in thickness for each group of muscles. There was no increase in thickness of the MR injected with bupivacaine, and a small increase in the botulinum toxin A MR injected group (0.1 mm). One patient (patient 5) presented a retrobulbar hemorrhage during bupivacaine injection in the MR. The complication was treated using compressive bandage of the eye with adequate control of IOP and proptosis. After 60 days the patient showed no change in visual acuity and no optic disc abnormality at fundoscopy, but a decrease in the pupillary response with medium mydriasis. Table 1. Change in deviation in the study population presenting comitant strabismus before and after injection of bupivacaine and botulinum toxin in prism diopters (PD) Initial deviation (PD) Day 1 (PD) Day 7 (PD) 1 ET60HTE10 ET50HTE10 2 ET20 ET20HTE4 3 XT45 XT45 XT50HTD6 XT30 4 ET50 ET56 ET50 HTE4 5 XT62 XT60 XT50 XT45 6 ET20 ET20 ET15 ET4HTE8 7 XT45HoTD10 XT40 HoTD10 XT25HoTD8 XT20HoTD10 8 ET20 ET25 ET12 ET10HTE2 Patient 112 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5 Day 15 (PD) Day 30 (PD) Day 60 (PD) Day 180 (PD) Variation (PD) ET45HTE10 ET30HTE8 ET25HTE8 ET45HTE10 ET45HTE8 15 ET20 ET15HTE2 ET10 ET20 ET15 5 XT30 XT40 XT30 15 HTE6 ET35HTE6 ET30 20 - XT56 - - ET15HTE2 - - - XT30HoTD10 XT30 HoTD10 XT40 HoTD10 5 ET20 ET20 ET20 0 Hopker LM, et al. Figure 1. Change in muscle thickness in millimeters (mm) measured by ocular ultrasonography after botulinum toxin A injection in comitant strabismus. Figure 3. Muscle thickness of medial rectus (MR) and lateral rectus (LR) before and after injection of botulinum toxin A and bupivacaine in millimeter (mm) Figure 2. Change in muscle thickness in milimeters (mm) measured with ocular ultrasonography after bupivacaine injection. DISCUSSION In this study we chose to inject bupivacaine and botulinum toxin A only once in patients who had not been operated on before. This protocol was performed to evaluate the effect of one injection of a specific concentration and volume of bupivacaine (2 ml in 1.5%) and botulinum toxin A (2.5 U). In a previous study some patients had been operated on before the procedure and different dosages of bupivacaine and botulinum toxin A were administered(4). Scott et al., have demonstrated that the alignment achieved with the injection of bupivacaine in the agonist muscle and botulinum toxin A in the antagonist muscle was 19.7 prism diopters in comitant strabismus(4). Another study demonstrated changes of 6.1 prism diopters in esotropias treated only with bupivacaine in the lateral rectus of the affected eye(11). We found an average correction of 10 prism diopters over 180 days. It is believed that this correction was due not only to the botulinum toxin A, since it was applied in low doses, though it allows a temporary paresis of the muscle while the antagonist muscle is being reloaded after bupivacaine application(4). We observed that patients 1, 3 and 4, who presented greater change in alignment, showed paresis of the two horizontal muscles (medial and lateral rectus) injected with medications during the regeneration period of the muscle. The same observation was stated in a previous study(14). All patients had the smallest deviation between 15 and 30 days after injection which is consistent with the peak of action of botulinum toxin A. All patients from this series had low visual acuity in one eye, 0.5 logMAR or worse, thus Krimsky test was used to determine the angle of strabismus in most of them, due to their unsteady fixation. This method has already been described as variable even for experien- ced examiners(15), reason that could explain the variability on some measurements, such as patients 4 and 8 on the 1st day, and patients 2, 3, 4 on the 60th day. It is being advocated that intramuscular injection of bupivacaine induces a degeneration of muscle fibers that will end up activating satellite cells and regeneration of new muscle fibers between the 10th and 20th days after injection, continuing to build a muscle with greater contractility and size at least until the 180th day (11). Few studies report the clinical effect of bupivacaine to treat strabismus, thus it is still unclear the exact onset of its clinical effect and peak of action. Scott et al., reported an onset of clinical effect after 16 days of bupivacaine intramuscular injection(11). Botulinum toxin A has a peak of action between 1 to 2 weeks after injection and will last until an average of 3 months(16). That difference in time of action could explain the variability on some measurements, such as for patients 2, 3, 4 on the 60-day visit. We observed greater technical difficulty in injecting bupivacaine into the medial rectus vs. the lateral rectus. This might have influenced the result in patient 5, who presented a complication of the procedure - retrobulbar hemorrhage; that resulted in an abnormal pupil but no deterioration in vision. Thus far, considering complications arising after the application of intramuscular bupivacaine, a previous study reported a case of orbital inflammation, which spontaneously resolved(4). As complications related to the intramuscular injection of botulinum toxin A, we observed ptosis of the upper eyelid and vertical deviation. Ptosis was present in 75% of the patients and fully recovered by 180 days after injection, compared to previous studies that report up to 53% of the patients(14). Vertical deviation was described in previous studies with a frequency of 2 to 16%(14) and the time to recovery around 6 weeks. In our series, vertical deviation occurred in 62.5% of the patients, all of them recovered by 180 days. In the present series, there was an increase in muscle thickness for both groups, injected with botulinum toxin A and bupivacaine, but the second group presented a greater amount of response. Previous studies showed increase in muscle volume after 33 days(11) and up to 350 days(4) of bupivacaine injection using the imaging method magnetic resonance imaging (MRI). Although USG and MRI are two different imaging methods, both showed increased muscle thickness after the injection of bupivacaine. Both methods had been used to determine extraocular muscle thickness. Ultrasonography is considered a more accessible and cost-effective imaging method to evaluate extraocular muscle thickness, with less contraindication, allowing considerations about internal reflectivity(17). In a previous report using USG and MRI techniques to determine extraocular muscle thickness, the average thickness for each rectus muscle was found to be similar, with reference that the ultrasound related measurements should be Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5 113 Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus Figure 4. (patient 1): First row: Before injection of Bupivacaine and Botulinum toxin ET50. Second row: 15th day of follow-up HTE4. Third row: 30th day of follow-up, HTE6. Fourth row: 60th day of follow-up,ET35HTE6. Fifth row: 180th day of follow-up, ET30. Figure 5. (patient 4): First row: Before injection of Bupivacaine and Botulinum toxin ET60HTE10. Second row: 15th day of follow-up ET30HTE8. Third row: 30th day of follow-up, ET25HTE8. Fourth row: 60th day of follow-up,ET45HTE10. Fifth row: 180th day of follow-up, ET45HTE8. interpreted cautiously(17). Patients 4 and 8 presented a decrease in muscle thickness after botulinum toxin A injection, and patient 3 had a decrease in muscle thickness after bupivacaine injection when measured by USG. These findings could be explained due to the intrinsic variability of the ultrasonographic method for determining muscle thickness. 114 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):111-5 When compared with previous normal values for muscle thickness in patients without strabismus, measured by a similar method (10 MHz ultrasound, Mentor TM Advent Ultrasonic diagnostic imaging system), the present series presented a higher average of thickness both for medial rectus (3.9 mm vs 3.5 mm) and for lateral rectus before injection (3.6 mm vs. 3 mm)(18). This finding could be explained Hopker LM, et al. Table 2. Variation in muscle thickness determined by ocular ultrasonography after botulinum toxin injection in comitant strabismus in milimeters (mm) Muscle thickness measurement after botulinum toxin injection (mm) Patient Initial Day 5 Day 30 Variation 1 3.4 3.8 4.5 -1.1 2 4.0 3.9 4.0 -0.0 3 4.4 4.4 4.4 -0.0 4 3.5 3.3 3.0 -0.5 7 3.0 3.4 4.2 -1.2 8 4.1 4.4 4.0 -0.1 Table 3. Variation in muscle thickness determined by ocular ultrasonography after bupivacaine injection in comitant strabismus in milimeters (mm) Muscle thickness measurement after bupicavaine injection (mm) Patient Initial Day 7 Day 30 Variation 1 3.4 3.4 5.5 -2.1 2 3.9 4.1 5.7 -1.8 3 4.2 4.8 3.4 -0.8 4 3.0 3.7 5.1 -2.1 7 3.7 5.0 4.5 -0.8 8 3.8 3.6 3.9 -0.1 by a muscular contracture and/or by the abnormal position of the eye due to comitant strabismus. When compared the increase in muscle thickness of LR with MR after injections, we observed that both LR injected with botulinum toxin A and bupivacaine had an increase in thickness, while MR muscles only showed a small increase when injected with botulinum toxin A. No change was observed after bupivacaine injection in MR. Injecting the posterior third of the MR was technically more difficult than injecting into the LR. It is possible that the bupivacaine was not accurately placed in the MR, which can explain the difference in measurements comparing the two groups of muscles. The importance of the injection site has previously been emphasized(4). Ultrasonography is considered a dynamic exam, and even when performed by the same trained examiner may produce variable results in extraocular muscle thickness especially in patients with strabismus. This could be possibly influenced by the position of the eye and the amount of contracture of the muscle. To our knowledge, no previous studies determine normal values for extraocular muscle thickness in adult patients with strabismus. Best effects in comitant strabismus treatment are achieved with bupivacaine in concentrations of 3.0%, 2.0% and 1.5% and a volume of between 2 and 4 ml injected into the target muscle(4). In this study, the volume of 2 ml and the concentration of 1.5% bupivacaine were used to assess the resulting average correction for this given volume and concentration. We believe that future studies should vary concentration and volume to observe differences in the changes in ocular alignment. CONCLUSION To date, few reports addressed the treatment of strabismus with bupivacaine and botulinum toxin A and the measurement of muscle thickness after its injection. In this study we observed a mean change of 10 diopters of ocular alignment after 180 days of injection. Overall, there was an increase of muscle thickness after both botulinum toxinum A and bupivacaine injections after 30 days. This change was more pronounced on lateral rectus muscles after bupivacaine injection. This study demonstrates that the injection of bupicavaine associated with botulinum toxin A in extraocular muscles may be useful for the treatment of small to moderate horizontal strabismus, as an option for the surgical treatment. AKNOWLEDGEMENTS The authors thank Dr Alan Scott (Smith-Kettlewell Institute for Visual Sciences, San Francisco,California) for the helpful discussion that originated this research. REFERENCES 1. Clark RA, Demer JL. Rectus extraocular muscle pulley displacement after surgical transposition and posterior fixation for treatment of paralytic strabismus. Am J Ophthalmol. 2002;133(1):119-28. 2. Livir-Rallatos G, Gunton KB, Calhoun JH. Surgical results in large-angle exotropia. J AAPOS. 2002;6(2):77-80. 3. Trigler L, Siatkowski RM. Factors associated with horizontal reoperation in infantile esotropia. J AAPOS. 2002;6(1):15-20. 4. Scott AB, Miller JM, Shieh KR. Treating strabismus by injecting the agonist muscle with bupivacaine and the antagonist with botulinum toxin. Trans Am Ophthalmol Soc. 2009;107:104-9. 5. Anderson BC, Christiansen SP, Grandt S, Grange RW, McLoon LK. Increased extraocular muscle strength with direct injection of insulin-like growth factor-I. Investigative Ophthalmol Visual Sci. 2006;47(6):2461-7. 6. Wong DH. Regional anaesthesia for intraocular surgery. Can J Anaesth. 1993l;40(7): 635-57. 7. Goldschmidt M, Scott AB. Avaliação da motilidade extrínseca ocular de pacientes facectomizados sob anestesia retrobulbar. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(2):114-6. 8. Hoyt CS. A problem! Now a solution? Br J Ophthalmol. 2007;91(2):127-8. 9. Capo H, Roth E, Johnson T, Muñoz M, Siatkowski RM. Vertical strabismus after cataract surgery. Ophthalmology. 1996;103(6):918-21. Comment in: Ophthalmology. 1996;103(10):1521-2. Ophthalmology. 1997;104(2):171. 10. Hamed LM, Mancuso A. 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Methods: A total of 174 eyes of 105 patients were measured using the wavefront sensor (WaveScan® 3.62) under different pupil conditions: cycloplegic 8.58 ± 0.54 mm (6.4 mm - 9.5 mm), scotopic 7.53 ± 0.69 mm (5.7 mm - 9.1 mm) and photopic 6.08 ± 1.14 mm (4.1 mm - 8.8 mm). The pupil diameter, standard Zernike coefficients, root mean square of higher-order aberrations and dominant aberrations were compared between cycloplegic and scotopic conditions, and between scotopic and photopic conditions. Results: The pupil diameter was 7.53 ± 0.69 mm under the scotopic condition, which reached the requirement of about 6.5 mm optical zone design in the wavefrontguided surgery and prevented measurement error due to the pupil centroid shift caused by mydriatics. Pharmacological pupil dilation induced increase of standard Zernike coefficients Z3-3, Z40 and Z5-5. The higher-order aberrations, third-order aberration, fourth-order aberration, fifth-order aberration, sixth-order aberration, and spherical aberration increased statistically significantly, compared to the scotopic condition (P<0.010). When the scotopic condition shifted to the photopic condition, the standard Zernike coefficients Z40, Z42, Z6-4, Z6-2, Z62 decreased and all the higherorder aberrations decreased statistically significantly (P<0.010), demonstrating that accommodative miosis can significantly improve vision under the photopic condition. Under the three conditions, the vertical coma aberration appears the most frequently within the dominant aberrations without significant effect by pupil size variance, and the proportion of spherical aberrations decreased with the decrease of the pupil size. Conclusions: The wavefront aberrations are significantly different under cycloplegic, scotopic and photopic conditions. Using the wavefront sensor (VISX WaveScan) to measure scotopic wavefront aberrations is feasible for the wavefront-guided refractive surgery. Objetivo: Avaliar as diferenças de aberrações de frente de onda, em diferentes condições pupilares: sob cicloplegia, escotópica e fotópica. Métodos: Um total de 174 olhos de 105 pacientes foram avaliados utilizando o sensor de frente de onda (WaveScan® 3.62) em diferentes condições pupilares: sob cicloplegia 8,58 ± 0,54 mm (6.4 mm-9.5 mm), escotópica 7,53 ± 0,69 mm (5,7 mm - 9,1 mm) e fotópica 6,08 ± 1,14 mm (4,1 mm - 8,8 mm). Diâmetro da pupila, coeficientes de Zernike, RMS (“Root Mean Square”) das aberrações de alta ordem e as aberrações dominantes foram comparados entre as condições sob cicloplegia e escotópica, e entre as condições escotópica e fotópica. Resultados: O diâmetro da pupila foi 7,53 ± 0.69 mm sob a condição escotópica e atingiu a exigência de cerca de 6,5 mm de zona óptica na cirurgia baseada em análise de frentes de ondas, evitando erros de medição consequentes à mudança de centroide pupilar provocada por midriáticos. A dilatação farmacológica da pupila induziu aumento dos coeficientes de Zernike Z3-3, Z40 e Z5-5. As aberrações de mais alta ordem (terceira, quarta, quinta e sexta ordem) e a aberração esférica aumentaram de forma estatisticamente significativa, em comparação com a condição escotópica (P<0,010). Quando a condição escotópica se mudou para a condição fotópica, os coeficientes de Zernike Z40, Z42, Z6-4, Z6-2, Z62 e todas as aberrações de alta ordem diminuíram de forma estatisticamente significativa (P<0,010), demonstrando que a miose acomodativa pode significativamente melhorar a visão sob a condição fotópica. Sob as três condições, a aberração coma vertical apareceu mais frequentemente dentro das aberrações dominantes, sem influência significativa da variação do tamanho da pupila, e a proporção de aberração esférica diminuiu com a diminuição do tamanho da pupila. Conclusões: As aberrações de frente de onda são significativamente diferentes sob cicloplegia, condições escotópica e fotópica. O uso do sensor de frentes de onda (VISX WaveScan) para medir as aberrações de frente de onda escotópicas é uma opção viável para a cirurgia refrativa baseada em análise de frentes de onda. Keywords: Accommodation, ocular/physiology; Mydriatics/administration & dosage; Cornea/physiopathology; Diagnostic techniques, ophthalmological; Refractive errors; Corneal wavefront aberration; Refraction ocular; Pupil/physiology Descritores: Acomodação ocular/fisiologia; Midriáticos/administração & dosagem; Córnea/fisiopatologia; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Erros de refração; Aberrações de frente de onda da córnea; Refração ocular; Pupila/fisiologia INTRODUCTION rations with an eye’s natural pupil and its natural accommodative posture when viewing a distant object(3). Using the self adapting optical system, the optic nerve was found to change in lower-order aberrations and higher-order aberrations(4). When the refractive surgery or the contact lens changed the original aberration model, the visual cortex compensation recovered the original aberrations model, completely changing the time for aberrations and determining interests for patients. Thus in the refractive surgery, under-correction and over-correction of aberrations, or change of previous aberrations Refractive surgery aims to ultimately regain favorable vision quality in myopia patients. The vision quality including the eye refraction medium, the optic nerve, and mental factors especially relates to the measurement of aberrations. The wavefront-guided refractive surgery is an effective method to achieve the aim, accounting for 67% to 91% of all refractive surgeries from 2003 to 2009(1,2). A suitable customized wavefront correction might be one that minimizes aber- Submitted for publication: November 27, 2011 Accepted for publication: February 3, 2012 1 2 Funding: No specific financial support was available for this study. Study was carried out at Department of Ophthalmology, General Hospital of Beijing, China. Disclosure of potential conflicts of interest: R.Fan, None; T.He, None; Y.Qiu, None; Y-L.Di, None; S.Xu, None, Y.Li, None. Department of Ophthalmology, China Meitan General Hospital. Department of Ophthalmology, General Hospital of Beijing. Correspondence address: Yao-yu Li, Department of Ophthalmology, General Hospital of Beijing Command Area of PLA - Beijing 100.700, China - E-mail: [email protected] 116 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21 Fan R, et al. lead to difficulty in postoperative aberration adaption, and possibly even vision complaints in some patients. So, it is very important to measure preoperative aberration in a feasible condition. Currently, in different wavefront analysis systems and different Zernike polynomials(2,5-8), there are two different measurements: with pupil dilation(3,7,9-12) or without pupil dilation(2,12-15), and there are also differences in patients’ age, refraction conditions, sampling and statistical analysis, so no gold standard exists for wavefront devices(5,6). There are two kinds of high order aberration detection: under cycloplegic conditions with pharmacological pupil dilation and under scotopic conditions with natural pupil dilation in a darkroom. Some studies show that pharmacological pupil dilation leads to uneven mydriasis, pupil centroid shift and eccentricity, causing change of different degrees to the higher-order aberrations(9,16-18). Further studies are still required to investigate whether the difference in aberrations under cycloplegic and scotopic conditions exists and whether the aberrations under scotopic conditions match the natural condition of the eye. VISX S4 system (VISX USA, Inc., SantA Clara, CA) can measure aberrations over a 6-mm pupil diameter. We used the wavefront sensor (VISX WaveScan 3.62) to measure scotopic wavefront aberrations in young patients and compared them with data under cycloplegic and photopic conditions. This study evaluated the applicability of scotopic wavefront aberrations and intended to find out a feasible examining condition to get the whole information of high order aberrations accurately before surgery, so doctors can design an optimal ablation protocol in the wavefront-guided refractive surgery. METHODS SUBJECTS The subjects were enrolled from patients with myopia and myopic astigmatism who were candidates for wavefront-guided LASIK in the Excimer Laser Center, Military General Hospital of Beijing People’s Liberation Army (Beijing, China) from January 10th, 2010 to March 10th, 2010. After approval from the Institutional Review Board for Human Research at the Military General Hospital of Beijing People’s Liberation Army, all subjects signed an appropriate informed consent. Patients with a series of examination, including optometry, retinophotoscopy, corneal topography, corneal thickness, and intraocular pressure were enrolled. Inclusion criteria: All subjects were required to have stable refraction for at least to 2 years, discontinuation of contact lens use for at least 2 weeks and with best corrected visual acuity ≥20/20. Exclusion criteria: Patients with a history of eye surgery, trauma, ocular surface diseases or intraocular diseases were excluded. Initially, a total of 125 patients (224 eyes) were included. Of them, 32 eyes were excluded because the pupil diameter did not meet the requirements for quantification under cycloplegic and photopic conditions and 18 excluded due to discontinuation of study. Ultimately, 174 (left, 85; right, 89) eyes from 105 patients (male, 48; female, 57) were enrolled. INSTRUMENTS The wavefront sensor (WaveScan 3.62) was purchased from AMO (Santa Clara, California, US). This instrument uses the Hartmann-Shack system of aberrometry for scotopic examination. WaveScan expresses results as Zernike polynomial coefficients up to and including the sixth order. The observation target is a very narrow spot red light source (0.02 Lux). The tunnel vision approach was considered for measurement, and the eye accommodation was relaxed with an automatic precompensation of +8.00 D during examination(19). The system was adjusted every day when it was started. The examination procedure and data inclusion criteria for the three conditions were identical. Data inclusion criteria were as follows: the stability of four images with lower-order data and higher-order data were candidates. The images coincided with the pupil center, the corneal apex and iris center, clear iris, complete and clear Hartmann-Shack dot arrays were chosen. The pupil diameter was recorded under cycloplegic, scotopic and photopic conditions and the higher-order aberrations were extracted for quantification when the pupil diameter was 6 mm. METHODS The eyes were measured by the same wavefront sensor in terms of the wavefront aberrations (lower-order aberrations and higherorder aberrations) and the pupil diameter. Eye drops were stopped during measurements. In this study, the brightness of the environment light was <1 Lux for pharmacological and scotopic pupil dilations. According to the International Commission on Illumination, the lighting systems in the night including the roadway lighting and vehicle lighting have a higher brightness (≥1-2 Lux). In the present study, illumination was lower than actual illumination at night, so it can simulate the night environment. Rapid mydriatics was a complex formula of tropicamide (Mydrin, 10 ml, containing tropicamide 50 mg plus phenylephrine hydrochloride 50 mg) (Santen Pharmaceutical Co., Shiga, Japan). Dates were obtained under three conditions. 1) For wavefront aberrations under the photopic condition, natural pupils were measured under the natural light in room with brightness of 280 Lux (modelBM-7A; TOPCON, Japan 2) For wavefront aberrations under the scotopic condition, natural pupils were measured after the patients adapted to the dark room for 10 min. 3) For wavefront aberrations under the cycloplegic condition, one drop of composite tropicamide was dropped in the examined eye and another drop was dropped after 10 min if necessary. In order to prevent increased lenticular accommodation during consecutive measurements, an interval of 20 min was required for examination between the photopic and scotopic conditions. The measurements were conducted within 2 d. STATISTICAL ANALYSIS SPSS (version 13.0) (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) was used. The pupil diameter, standard Zernike coefficients, root mean square (RMS) of higher-order aberrations and dominant aberrations were compared between cycloplegic and scotopic conditions, and between scotopic and photopic conditions. For measurement differences with normal distribution, paired t-test was used for comparison; for measurement differences with abnormal distribution, Wilcoxon signed ranks test was used for comparison. A statistically significant difference was considered if P was <0.010. RESULTS Patients’ age ranged from 18 to 30 years, with a mean age of 22 years. They had spherical power of -5.53 ± 2.00 D (-0.14 D-10.56 D), and cylindrical power of -0.95 ± 0.77 D (-0.40 D-3.68 D). The pupil diameter was 8.58 ± 0.54 mm (6.4 mm-9.5 mm) under the cycloplegic condition, 7.53 ± 0.69 mm (5.7 mm-9.1 mm) under the scotopic condition, and 6.08 ± 1.14 mm (4.1 mm-8.8 mm) under the photopic condition. A statistically significant difference was noted in the pupil diameter between the cycloplegic and the scotopic condition (Z=-11.312, P=0.000) and between the photopic and the scotopic condition (t=24.403, P=0.000). HIGHER-ORDER ABERRATIONS Cycloplegic and scotopic conditions Standard Zernike coefficients: Z3-3 (P=0.000), Z 40 (P=0.000) and Z 5 (P=0.006) increased statistically significantly under the cycloplegic condition (Table 1 and Figure 1). Regarding Zernike coefficients of higher-order aberrations (Root mean square), there were significant differences in the total higher-order aberration (Z=-5.215, P=0.000), third-order aberration (Z=-11.341, P=0.000), fourth-order aberration (t=25.422, P=0.000), fifth-order aberration (Z=-11.440, P=0.000), sixth-order aberration (Z=-11.440, P=0.000), and spherical aberration (Z40 and Z60) (t=3.694, P=0.000). -5 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21 117 Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan Table 1. Normalized standard Zernike coefficients (μm) under cycloplegic and scotopic pupil conditions J Term Cycloplegic Scotopic Mean ± SD Mean ± SD P※ 0.000* 06 Z3-3 (3rd) -0.061 ± 0.167 -0.026 ± 0.161 Z=-4.222 07 Z3-1 0.052 ± 0.225 0.037 ± 0.213 t=1.813 0.072 08 Z31 0.010 ± 0.129 0.008 ± 0.125 t=0.380 0.705 09 Z33 0.001 ± 0.136 -0.002 ± 0.128 t=0.640 0.523 10 Z4-4 (4th) 0.004 ± 0.071 0.004 ± 0.057 Z=-0.179 0.858 11 Z4 -2 -0.010 ± 0.061 -0.006 ± 0.050 t=-1.277 0.203 12 Z40 0.111 ± 0.146 0.066 ± 0.149 t=8.092 0.000* 13 Z42 0.015 ± 0.087 0.014 ± 0.077 t=0.327 0.744 14 Z44 0.018 ± 0.077 0.010 ± 0.069 t=1.845 0.067 15 Z5 (5 ) -0.016 ± 0.050 -0.006 ± 0.038 Z=-2.763 0.006* 16 Z5-3 -0.004 ± 0.046 -0.002 ± 0.041 Z=-0.436 0.663 17 Z5-1 0.004 ± 0.052 0.000 ± 0.044 t=0.992 0.323 18 Z51 0.000 ± 0.030 0.001 ± 0.029 t=-0.650 0.517 19 Z5 3 0.000 ± 0.035 0.001 ± 0.025 Z=-0.824 0.410 20 Z55 0.002 ± 0.039 0.002 ± 0.030 Z=-0.629 0.529 21 Z6-6 (6th) 0.000 ± 0.032 -0.003 ± 0.025 t=1.934 0.055 22 Z6-4 0.000 ± 0.026 0.000 ± 0.021 Z=-0.135 0.893 -5 th 23 Z6 -2 0.001 ± 0.022 0.000 ± 0.016 Z=-0.933 0.351 24 Z60 -0.004 ± 0.042 -0.004 ± 0.041 t=-0.146 0.884 25 Z62 0.005 ± 0.034 0.011 ± 0.027 Z=-1.704 0.088 26 Z64 0.001 ± 0.029 -0.001 ± 0.026 t=1.297 0.196 27 Z6 0.006 ± 0.036 0.009 ± 0.030 Z=-1.293 0.196 6 ※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test *= statistically significant between two conditions (P<0.01) P= comparison of cycloplegic eyes and scotopic eyes Scotopic and photopic conditions Standard Zernike coefficients: Z40 (P=0.000), Z42 (P=0.009), Z6-4 (P=0.000), Z6-2 (P=0.003), and Z62 (P=0.000) decreased statistically significantly under the photopic condition (Table 2 and Figure 1). Regarding Zernike coefficients of higher-order aberrations (Root mean square), there were statistically significant differences in the total higher-order aberration (t=11.339, P=0.000), third-order aberration (t=9.782, P=0.000), fourth-order aberration (t=11.576, P=0.000), fifth-order aberration (Z=-6.253, P=0.000), sixth-order aberration (Z=-5.785, P=0.000), coma aberration (including Z3-1, Z31, Z5-1, and Z51) (Z=-8.490, P=0.000), and spherical aberration (Z40 and Z60) (Z=-8.503, P=0.000) (Table 3). DOMINANT ABERRATIONS Figure 1. Normalized standard Zernike coefficient values under three pupil conditions (3rd-6th) No statistically significant differences were noted in the coma aberration (including Z3-1, Z31, Z5-1, and Z51 ) (t=2.593, P=0.010) between two groups (Table 3). 118 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21 There was a statistically significant difference in dominant aberrations between the cycloplegic and the scotopic condition (t=5.351, P=0.000), and between the scotopic and the photopic condition (Z=-8.806, P=0.000). RMS of dominant aberrations gradually decreased from cycloplegic, scotopic, to photopic conditions. The propor tions of coma aberrations and trefoil aberrations were consistent with the three conditions. The proportion of vertical coma aberrations accounted for the most under the three conditions. The proportion of spherical aberrations decreased proportionally when the pupil size decreased (26% in the cycloplegic condition, 21% in the scotopic condition, and 16% in the photopic condition) (Figure 2). Fan R, et al. Table 2. Normalized standard Zernike coefficients (μm) under scotopic and photopic pupil conditions Scotopic Photopic Mean ± SD Mean ± SD Z3 (3 ) -0.026 ± 0.161 -0.027 ± 0.131 Z=-0.307 0.759 Z3-1 0.037 ± 0.213 0.024 ± 0.159 t=1.609 0.109 0.008 ± 0.125 0.007 ± 0.084 Z=-0.835 0.404 -0.002 ± 0.128 0.000 ± 0.101 Z=-0.932 0.351 0.003 ± 0.045 t=0.287 0.775 -0.005 ± 0.034 t=-0.182 0.855 0.043 ± 0.106 t=3.624 0.000* 0.003 ± 0.068 t=2.637 0.009* 0.010 ± 0.069 0.011 ± 0.058 t=-0.316 0.752 -0.006 ± 0.038 -0.000 ± 0.031 t=-2.322 0.021 -0.002 ± 0.041 -0.000 ± 0.035 Z=-0.789 0.430 Z5 0.000 ± 0.044 0.000 ± 0.035 Z=-0.887 0.375 18 Z5 1 0.001 ± 0.029 0.002 ± 0.026 t=-0.351 0.726 19 Z53 0.001 ± 0.025 0.000 ± 0.022 Z=-1.552 0.121 20 Z55 0.002 ± 0.030 0.000 ± 0.028 t=1.093 0.276 21 Z6 (6 ) -0.003 ± 0.025 -0.005 ± 0.023 t=1.267 0.207 J Term 06 07 08 Z31 09 Z3 10 Z4 (4 ) 0.004 ± 0.057 11 Z4-2 -0.006 ± 0.050 12 Z40 0.066 ± 0.149 13 Z4 0.014 ± 0.077 14 Z4 15 Z5-5(5th) 16 Z5-3 17 -3 rd 3 -4 th 2 4 -1 -6 th P※ 22 Z6 -4 0.000 ± 0.021 0.008 ± 0.021 Z=-4.118 0.000* 23 Z6-2 0.000 ± 0.016 -0.003 ± 0.016 Z=-2.946 0.003* 24 Z60 -0.004 ± 0.041 0.000 ± 0.032 Z=-1.990 0.047 25 Z6 2 0.011 ± 0.027 0.003 ± 0.021 t=3.644 26 Z6 4 -0.001 ± 0.026 0.001 ± 0.021 Z=-1.493 0.135 27 Z66 0.009 ± 0.030 0.007 ± 0.026 t=0.665 0.507 0.000* ※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test *= statistically significant between two conditions (P<0.01) P= comparison of scotopic eyes and photopic eyes according to the diopter, corneal thickness, higher-order aberration and night pupil size. PUPIL SIZE The pupil diameter was 7.53 ± 0.69 mm under the scotopic condition, indicating that the wavefront aberration measurement under the scotopic condition can meet the requirement of the optical zone of 6.5 mm for the wavefront-guided surgery. The pupil diameter changes drastically in different conditions (P<0.010). PHARMACOLOGICAL PUPIL DILATION AND SCOTOPIC CONDITION Figure 2. The Dominating aberration attribution under the three pupil conditions. DISCUSSION Wavefront-guided customized ablation is a new technique in refractive surgery performed with the goal to obtain an aberration-free optical system for the eye(20). The surgeon designs the ablation protocol Totally 15 men and 4 women, whose average age is 29 (range 19 to 56 years old), were examined using VISX WaveScan(7). They found that the repeatability coefficient of higher-order aberrations was only 0.08 μm with limited deviation. In their study, after use of 1% Tropicamide Ophthalmic Solution USP (Bausch & Lomb, Rochester, New York), RMS of higher-order aberrations was 0.47 ± 01.7 μm; RMS of coma aberrations, 0.26 ± 0.15 μm; and RMS of spherical aberrations, 0.12 ± 0.21 μm. These findings were consistent with ours following pharmacological pupil dilation. In the current research, following pharmacological pupil dilation, the higher-order aberrations Z3-3 increased by 134%, and Z40 increased by 68% (P<0.010) (Figure 1). All the higher-order aberrations increased statistically significantly (P<0.010) excepting for coma aberrations (P=0.010). We found that the difference of higher-order aberrations was lower than 0.1 μm before and after pharmacological pupil dilation, though still with statistically significant difference. This can be explained in the following paragraph. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21 119 Comparison of wavefront aberrations under cycloplegic, scotopic and photopic conditions using WaveScan Table 3. Wavefront aberrations under three pupil conditions (RMS) Scotopic Photopic Parameters Cycloplegic Mean ± SD ※ P1 Mean ± SD Mean ± SD ※ P2 HOA RMS 0.426 ± 0.120 0.000* 0.398 ± 0.124 0.278 ± 0.145 0.000* 3rd RMS 0.475 ± 0.208 0.000* 0.296 ± 0.132 0.212 ± 0.127 0.000* 4th RMS 0.318 ± 0.089 0.002* 0.192 ± 0.081 0.131 ± 0.086 0.000* 5th RMS 0.140 ± 0.054 0.000* 0.080 ± 0.034 0.062 ± 0.039 0.000* 6 RMS 0.115 ± 0.046 0.000* 0.068 ± 0.030 0.054 ± 0.032 0.000* Coma 0.238 ± 0.131 0.010 0.220 ± 0.129 0.153 ± 0.108 0.000* SA 0.159 ± 0.100 0.000* 0.140 ± 0.092 0.091 ± 0.076 0.000* Dominating aberration 0.286 ± 0.108 0.000* 0.256 ± 0.109 0.179 ± 0.109 0.000* th ※= the paired-samples t test or Wilcoxon matched-pairs singed-rank test *= statistically significant between two conditions (P<0.01) P1= comparison of cycloplegic eyes and scotopic eyes P2= comparison of scotopic eyes and photopic eyes HOA= higher-order aberration, 3rd order to 6th order Coma = square root of the sum of the squared coefficients of Z3-1, Z31, Z5-1 and Z51 SA= square root of the sum of the squared coefficients of Z40 and Z60 Dominating aberration= the absolute Zernike coefficient was the biggest value in high order aberration Firstly, the increase of the pupil diameter causes increase of higherorder aberrations. The NIDEK OPD-Scan was used for 102 eyes of 51 myopic patients(10). When higher-order aberrations at the pupil size of 4 mm, 5 mm, and 6 mm were compared following use of 1% tropicamide, all higher-order aberrations increased unevenly as the pupil diameter increased, and the spherical aberrations were larger than the coma aberrations. This implies that there is a difference in higher-order aberrations for different pupil diameters even in the one time detecting procedure. This means that the higher-order aberrations increase with the pupil diameter for the same lenticular accommodation. Secondly, pharmacological pupil dilation can cause uneven mydriasis and pupil centroid shift, leading to differences in higher-order aberrations(3,16). Higher-order aberrations obtained by WaveScan in natural and pharmacological pupil dilation conditions were compared, and the results showed that pupil centroid shift ≥0.2 mm existed in 45% patients following pharmacological pupil dilation, causing damage to postoperative vision(9). Thirdly, the aberrations can be compensated by lenticular accommodation under physiological conditions(21). Pharmacological pupil dilation reduces this compensation leading to increase of higher-order aberrations. Regarding the higher-order aberrations under scotopic condition using VISX WaveScan of patients before surgery, a group(13) examined 532 eyes of 306 patients, whose average age is 41 ± 10 years (20 to 71 years), and another group(2) examined 92 eyes of 51 patients, whose average age is 35 (23 to 58 years). The higher-order aberrations were extracted when the pupil diameter was 6 mm. Our results of Zernike coefficients and RMS of higher-order aberrations, coma aberrations, and spherical aberrations were consistent with those reported. In the dark environment, the pupil is naturally dilated and with natural lenticular accommodation the aberrations compensation from the lens is maintained as well to prevent the measurement error due to pharmacological pupil dilation(22). In this situation, higher-order aberrations were close to those got in the physiological status at night. Consequently, the measurement for natural eyes in the dark room is feasible for the refractive surgyery. COMPARISON OF THE SCOTOPIC CONDITION AND THE PHOTOPIC CONDITION When the scotopic condition was shifted to the photopic condition, the standard Zernike coefficients Z40, Z42, Z6-4, Z6-2 and Z62 decreased significantly (P<0.010). All higher-order aberrations decreased statistically significantly (P<0.010). Under both scotopic and photopic 120 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21 conditions, lenticular accommodation is maintained and this increases when the brightness changes. Changes to fourth-order and sixthorder aberrations after the accommodation were also reported(23-24). Our research demonstrates that miotic accommodation apparently improves the vision quality. The WaveScan analyzes data reflected by the retina through the pupil using an objective technique, so the photo reception of photosensory cells determines the clear images(25). When the scotopic condition shifts to the photopic condition, iridis sphincter is contracted to decrease the pupil diameter, thus increasing sensitization of objects projected to the retinal cells, and keeping images clear on the retina. This also explains why clear vision is obtained through pinhole imaging and why miotics are used in clinical practice for patients with poor night vision. In this study, higher-order aberrations and other aberrations decreased apparently under the photopic condition, showing that increased lenticular accommodation and pupil contraction together helps to improve vision quality under the photopic condition. DOMINANT ABERRATIONS Under different conditions, the most common dominant aberrations included coma aberrations, trefoil aberrations and spherical aberrations, which is consistent with previously reported data(26,27). In this study, the vertical coma aberrations accounted for about ≥30%, highest under all three conditions and no significant effect by pupil size variance, implying that the vertical coma aberrations appear the most frequent within the dominant aberrations. Additionally, the proportion of spherical aberrations decreases significantly when the pupil size decreases (Figure 2). The change of spherical aberrations and coma aberrations influence largely the third-order aberrations, and fourth-aberrations as well as the higher-order aberrations, as accepted by many researchers(3,14,28-29). So, precise measurement of spherical aberration and coma before surgery plays an important role in vision recovery. CONCLUSION Different wavefront aberrations are closely correlated with the pupil size, so selection of appropriate wavefront measurement is essential for the wavefront-guided refractive surgery. The wavefront measurements under the scotopic condition with natural pupil by the WaveScan can meet the optical zone requirement of 6.5 mm for the wavefront-guided LASIK. Fan R, et al. REFERENCES 1. Duffey RJ, Leaming D. US trends in refractive surgery: 2004 ISRS/AAO Survey. J Refract Surg. 2005;21(6):742-8. 2. Kim DS, Narvaez J, Krassin J, Bahjri K. Comparison of the VISX wavescan and NIDEK OPD-scan aberrometers. J Refract Surg. 2009;25(5):429-34. 3. 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Ophthalmic Physiol Opt. 2009;29(6):602-5. 11o Congresso da Sociedade de Oftalmologia do Triângulo Mineiro 25 a 27 de outubro de 2012 CDL Convenções e Eventos - Uberlândia (MG) Informações: Sion Eventos - Tel.: (34) 3231-4500 E-mail: [email protected] Site: www.congressosotrim.com.br Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):116-21 121 Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com ultrassonografia biomicroscópica Evaluation of anterior segment foreign bodies with ultrasound biomicroscopy MARÍLIA FREITAS DE MOURA1, ILKA HAYASHI1, DANIEL MARTINS ROCHA2, NORMA ALLEMANN1 RESUMO ABSTRACT Introdução: O traumatismo ocular é a causa mais importante de perda visual no mundo, sendo um problema de saúde pública. Os corpos estranhos intraoculares são relacionados a atividades que envolvem manuseio de objetos metálicos, porém outros materiais podem estar presentes, e devem ser diagnosticados e localizados no olho. A ultrassonografia biomicroscópica é uma ferramenta complementar adequada para avaliar um corpo estranho do segmento anterior do olho. Objetivo: Caracterizar a natureza, localização, dimensões de corpos estranhos e le sões associadas ao segmento anterior, utilizando-se ultrassonografia biomicroscópica. Método: Estudo clínico retrospectivo, por meio da análise de 7.182 prontuários dos anos de 1999 a 2008, com 59 exames de pacientes com suspeita de corpo estranho no segmento anterior ocular. Resultados: Dentre os 59 exames, confirmou-se pela ultrassonografia biomicroscópica a presença de corpo estranho no segmento anterior em 42 (71,19%) olhos de 42 pacientes. A idade dos pacientes variou entre 9 e 76 anos (média= 37,4 anos). Houve predominância do sexo masculino (85,71%). Cinco casos apresentaram dois corpos estranhos, fragmentos da mesma natureza, em diversas localizações ou não; e três casos continham incontáveis fragmentos dispostos no segmento anterior. Considerando sua localização: córnea, 11 (26%); conjuntiva, 10 (23%); íris, 10 (23%); cristalino, 9 (21%); esclera, 5 (12%); seio camerular, 5 (12%); corpo ciliar, 3 (7%). Dentre as lesões associadas, identificou-se: perfuração corneana em 12 casos, laceração corneana em 2 casos, sinéquia anterior em 6 casos, aniridia traumática em 1 caso, iridotomia traumática em 3 casos, reação de câmara anterior em 10 casos e rotura de cápsula anterior do cristalino em 4 casos. Considerando a composição: metálicos, 21 (50%); não-metálicos, 20 de vidro (48%) e 1 de origem vegetal (2%). O tamanho dos corpos estranhos variou de 0,09 a 2,45 mm (média: 0,84 mm). Conclusões: A ultrassonografia biomicroscópica é útil para localizar corpos estranhos no segmento anterior. Este método de imagem pode proporcionar orientação sobre a natureza, o trajeto, a localização dos corpos estranhos e lesões associadas, facilitando o planejamento cirúrgico prévio à intervenção, evitando lesões adicionais ao olho. Introduction: Ocular trauma is considered a health care problem because is an impor tant cause for visual impairment. Intraocular foreign bodies are related to activities involving usage of metallic objects, but other materials can be present in the eye and have to be diagnosed and localized. Ultrasound biomicroscopy is an adequate subsidiary tool to evaluate an anterior chamber intraocular foreign body. Purpose: To characterize nature, localization, dimensions of foreign bodies and associated lesions to the anterior segment using ultrasound biomicroscopy. Methods: Retrospective clinical study of 7,182 patient’s charts submitted to ultrasound biomicroscopy examination between 1999 and 2008, totalizing 59 eyes suspected of anterior segment foreign body. Results: Five cases presented two foreign bodies, fragments from the same nature, in different locations or not; and three cases had uncountable fragments in the anterior segment. Concerning localization: cornea, 11 (26%); conjunctiva, 10 (23%); iris, 10 (23%); lens, 9 (21%); sclera, 5 (12%); corneal angle, 5 (12%); ciliary body, 3 (7%). Among the associated lesions, it was identified: corneal perforation in 12 cases, corneal laceration in 2 cases, anterior synechia in 6 cases, traumatic aniridia 1 case, traumatic iridotomy in 3 cases, anterior chamber reaction in 10 cases and rupture of the anterior lens capsule in 4 cases. Considering composition: metallic, 21 (50%); non metallic, 20 were glass (48%) and 1 was vegetal (2%). The size of foreign bodies varied from 0.09 to 2.45 mm (average: 0.84 mm). Conclusions: Ultrasound biomicroscopy is useful to localize foreign bodies in the anterior segment. This imaging method can give orientation about composition, path, and localization of foreign bodies and associated lesions, thus facilitating therapeutic planning prior to intervention, avoiding additional lesions to the eye. Descritores: Corpos estranhos no olho/ultrassonografia; Traumatismos oculares/ ultrassonografia; Microscopia/métodos; Sensibilidade e especificidade Keywords: Eye foreign bodies/ultrasonography; Eye injuries/ultrasonography; Microscopy/ methods; Sensibility and specificity INTRODUÇÃO O traumatismo ocular é a causa mais importante de perda visual no mundo, sendo um problema de saúde pública que se deve prevenir(1). Os acidentes com corpos estranhos são mais comuns em atividades que envolvem o manuseio de metais. Contudo, vegetais, vidro e outros materiais também podem estar presentes(2). A correta localização de corpos estranhos intraoculares é essencial para o planejamento terapêutico(3,4). Dependendo da composição dos corpos estranhos, pode haver urgência de sua remoção. Materiais como ferro e cobre são tóxicos e estimulam o processo inflamatório. Vegetais predispõem ao risco de infecção, portanto, devem ser removidos com presteza. Substâncias inertes, como vidro e plástico, podem ser bem toleradas pelo organismo(5). A presença de corpos estranhos pode limitar ou impedir a visibilidade das estruturas oculares(5). A ultrassonografia biomicroscópica (UBM) possui boa resolução para avaliar o segmento anterior(6-8) Submetido para publicação: 5 de outubro de 2011 Aceito para publicação: 6 de março de 2012 Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 1 2 Médico, Setor de Ultrassonografia Ocular, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. Tecnólogo oftálmico, Setor de Ultrassonografia Ocular, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 122 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5 Financiamento: Não houve financiamento para este estudo. Divulgação de potenciais conflitos de interesse: M.F.Moura, Não; I.Hayashi, Não; D.M.Rocha, Não; N.Allemann, Não. Endereço para correspondência: Norma Allemann. Av. Indianópolis, 1797 - São Paulo (SP) 04063-003 - Brazil - E-mail: [email protected] Moura MF, et al. e a superfície de um corpo estranho. A avaliação clínica permitirá decidir o momento mais seguro para realização do exame complementar, que pode ser realizado em uso de lentes de contato terapêuticas para evitar excessiva manipulação e com utilização de meios condutores líquidos estéreis para evitar adicional risco de infecção pela porta de entrada(7,8). À UBM, os corpos estranhos geram vários artefatos que são de vidos a suas características acústicas. Uma bolha de ar absorve o som criando uma sombra, enquanto objetos densos, como metal e vidro, geram artefatos tipo “cauda de cometa” pela reflexão do som(2). O objetivo deste trabalho é caracterizar, por meio da ultrassonografia biomicroscópica, os corpos estranhos do segmento anterior quanto a natureza, localização, tamanho e lesões associadas. MÉTODOS Estudo clínico retrospectivo, conduzido no Setor de Ultrassonografia do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo, por meio da análise de 7.182 prontuários dos anos de 1999 a 2008, dos quais foram extraídos 59 exames de pacientes com suspeita de corpo estranho no segmento anterior ocular pela UBM. A UBM não foi realizada nos casos que apresentaram ferida aberta, devido ao risco de contaminação e de extrusão de conteúdo intraocular. Os exames de UBM foram executados após instilação de 4 gotas de colírio de cloridrato de proximetacaína a 0,5% e colocação de cuba de imersão entre as pálpebras do olho a ser examinado, com o paciente em decúbito dorsal. Utilizaram-se dois tipos de aparelho com transdutores de 50 MHz, dependendo do período em que os exames foram feitos. No período de 1999 a 2007, foram examinados 52 pacientes (88,13%) com o UBM 840 (Humphrey), com imersão com solução de metilcelulose a 2%. De 2006 a 2008, 10 exames (16,94%) foram feitos com o equipamento UBM Vumax (Sonomed), com imersão em soro fisiológico a 0,9%. Em 3 casos (5,07%), realizou-se o exame com os dois aparelhos. Foram feitos cortes ultrassonográficos axiais da câmara anterior central, seguidos de cortes radiais (longitudinais). Quando o corpo estranho era identificado, realizava-se a exploração do local com cortes radiais e transversais. Quando possível, realizou-se a medida das suas dimensões. RESULTADOS Dentre os 59 exames de UBM analisados com suspeita de corpo estranho do segmento anterior, houve reconhecimento de algum tipo de corpo estranho no segmento anterior em 42 casos (71,19%) de 42 pacientes, enquanto que em 17 olhos (28,81%) não se detectou a presença do mesmo. A idade dos pacientes com corpo estranho variou de 9 a 76 anos (média de 37,49 anos) e a maioria era homem (85,71%). Dos 42 casos com corpos estranhos detectados no segmento anterior, 8 pacientes apresentaram múltiplos fragmentos, dos quais 3 pacientes com corpo estranho de vidro e os demais metálicos, em diferentes locais do segmento anterior sendo, caso 1: íris e cristalino (vidro), caso 2: seio camerular e corpo ciliar (vidro), caso 3: córnea, esclera e íris (vidro), caso 4: córnea e íris (metal) (Figura 1), caso 5: conjuntiva e câmara anterior (metal), casos 6 a 8: dois a cinco fragmentos na conjuntiva (metal). Tais fragmentos de corpos estranhos no segmento anterior foram contabilizados junto aos demais encontrados, conforme sua localização: 11 na córnea (8 únicos e 3 dos múltiplos) (Figura 1); 10 na conjuntiva (6 únicos e 4 dos múltiplos); 10 na íris (7 únicos e 3 dos múltiplos) (Figuras 1 e 2); 9 no cristalino (7 únicos e 2 dos múltiplos); 5 na esclera (4 únicos e 1 dos múltiplos); 5 no seio camerular (4 únicos com 1 dos múltiplos); 3 no corpo ciliar (2 únicos e 1 dos múltiplos). O gráfico 1 representa a distribuição dos corpos estranhos de segmen- A B C D Figura 1. (A) Biomicroscopia óptica em lâmpada de fenda de olho esquerdo de paciente de 22 anos, com história de uveíte recidivante, vítima de explosão de morteiro há 10 anos. Apresentava área de leucoma paracentral temporal e área de leucoma periférico nasal inferior. Corpos estranhos lineares de composição metálica foram detectados com localização intraestromal [intracorneano (B) em corte radial] e sobre a íris [(C) em corte radial; (D) em corte circunferencial] apresentando-se hiperrefletivos e causando artefato de sombreamento acústico posterior. Dimensões do corpo estranho sobre a íris foram determinadas: ântero-posterior ou radial = 1,14 mm e látero-lateral ou circunferencial ou transversal = 1,47 mm. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5 123 Avaliação de corpos estranhos no segmento anterior com ultrassonografia biomicroscópica B A Figura 2. Ultrassonografia biomicroscópica (transdutor de 50 MHz, técnica de imersão) em paciente masculino de 33 anos, com história prévia de traumatismo ocular pérfurocontuso, demonstra presença de um corpo estranho alojado no segmento anterior do olho. O corpo estranho caracteriza-se por uma interface linear hiperrefletiva posicionada na íris e que gera múltiplas reflexões posteriores, artefato denominado duplicação ou reverberação. Suas dimensões foram determinadas em cortes radiais (A) e circunferenciais ou transversais (B) espessura = 0,37 mm; ântero-posterior ou radial = 0,77 mm e látero-lateral ou transversal ou circunferencial: 1,55 mm. Gráfico 1. Localização dos corpos estranhos no segmento anterior ocular nos pacientes examinados com ultrassonografia biomicroscópica. to anterior em relação à sua localização. A figura 2 mostra um caso de corpo estranho alojado no segmento anterior, sobre a íris. Dentre as lesões associadas, pôde-se identificar: perfuração corneana em 12 casos, laceração corneana em 2 casos, sinéquia anterior em 6 casos, aniridia traumática em 1 caso, iridotomia traumática em 3 casos, reação de câmara anterior em 10 casos e rotura de cápsula anterior do cristalino em 4 casos. A porta de entrada dos corpos estranhos foi identificada em 22 (52,38%) casos e dentre estes, 18 (81,81%) adentraram o olho pela córnea e 4 (18,19%) pela conjuntiva. Foram contabilizados 27 corpos estranhos intraoculares: 10 na íris, 9 no cristalino, 5 no seio camerular e 3 no corpo ciliar. A UBM não foi capaz de identificar o trajeto de 5 corpos estranhos, pois caso o corpo estranho tenha penetrado pela esclera com pouca alteração da morfologia, há dificuldade na identificação da porta de entrada. Por vezes, devido à aposição de margens da ferida de entrada, casos de ferimentos de pequeno porte com mínima alteração anatômica do segmento anterior e após maior tempo de ocorrência do traumatismo, torna-se difícil identificar com exatidão o sítio de entrada pela técnica de UBM, um exame dinâmico que exige colaboração do paciente ao movimentar o olho acometido durante o exame de imersão para permitir a varredura cuidadosa de todos os meridianos. O tamanho dos 20 fragmentos que puderam ser medidos variou de 0,09 mm a 2,45 mm, independente do local da medida (transversal ou radial), com média de 0,84 mm. Quanto à natureza, 21 (50%) eram metálicos, 21 (50%) eram não metálicos (20 identificados como vidro e 1 como vegetal). DISCUSSÃO Comparando este estudo com Magdaleno et al. verificou-se que, independente do momento histórico que o estudo foi realizado, a 124 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5 maioria dos pacientes de ambos estudos eram homens, com média de idade de 37,49 anos (idade laborativa), que os corpos estranhos do segmento anterior do olho eram, na maioria, de natureza metálica, e tiveram como porta de entrada a córnea(4). Pode-se dizer que, para preservar os olhos dos pacientes que sofreram traumatismos com corpos estranhos, deve-se anteceder ao ato terapêutico com exames de imagem que sejam capazes de melhorar o prognóstico do olho afetado permitindo localização e dimensionamento do corpo estranho para garantir adequado planejamento cirúrgico, de forma que o prejuízo à visão seja reduzido. O emprego da UBM para exploração do segmento anterior não é possível em olhos com perfuração ocular não tratada, exige colaboração do paciente, devendo-se ressaltar a dor no quadro de traumatismo recente. No entanto, há casos em que o exame clínico não permite determinar a localização do corpo estranho, por exemplo, em caso de opacidade de meios (coleção hemorrágica ou inflamatória do segmento anterior, edema de córnea) ou no alojamento do corpo estranho posteriormente a uma estrutura pigmentada ou opaca (retroiriano, por exemplo). Infelizmente neste estudo não foi possível acessar os exames clínicos dos pacientes, devido ao fato de ter sido um estudo retrospectivo e da indisponibilidade dos prontuários, visto que os casos vieram encaminhados do pronto socorro, em atendimento de urgência. Este exame permitiu a identificação, caracterização, determinação do tamanho e da localização dos corpos estranhos metálicos ou não metálicos. Também foi capaz de determinar a presença de lesões associadas como a rotura do cristalino e da íris, além de fornecer a informação que permitiu o planejamento terapêutico, seja observação seriada, intervenção cirúrgica ou o tratamento isolado das lesões associadas do segmento anterior. Moura MF, et al. CONCLUSÕES A ultrassonografia biomicroscópica (UBM) auxiliou a localizar corpos estranhos no segmento anterior, não detectáveis por outros métodos inclusive devido à opacidade de meios. Pela UBM pôde-se diagnosticar ou supor a natureza dos corpos estranhos, esclarecer o seu trajeto e determinar a sua localização, facilitando a remoção cirúrgica quando necessária, sem causar mais lesões ao globo ocular. 3. 4. 5. 6. REFERÊNCIAS 1. Cillino S, Casuccio A, Di Pace F, Pillitteri F, Cillino G. A five-year retrospective study of the epidemiological characteristics and visual outcomes of patients hospitalized for ocular trauma in a Mediterranean area. BMC Ophthalmol. 2008;8:6. 2. Hersh P, Zagelbaum B, Kenyon KB, Shingleton BJ. Surgical management of anterior 7. 8. segment trauma. In: Duane TD, Jaeger EA, editors. Duane`s Clinical ophthalmology. Philadelphia: Harper and Row; 2000. Vol 6, Chapter 39, p.11-4. Laroche D, Ishikawa H, Greenfield D, Liebmann JM, Ritch R. Ultrasound biomicroscopic localization and evaluation of intraocular foreign bodies. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76(4):491-5. Magdaleno RL, Allemann N, Freitas D. Diagnóstico de corpos estranhos intraoculares pela biomicroscopia ultra-sônica [abstract]. Arq Bras Oftalmol. 1997;60(4):387. Ishikawa H, Schuman JS. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy. Ophthalmol Clin North Am. 2004;17(1):7-20. Deramo VA, Shah GK, Baumal CR, Fineman MS, Correa ZM, Benson WE, et al. The role of ultrasound biomicroscopy in ocular trauma. Trans Am Ophthalmol Soc. 1998;96: 355-65; discussion 365-7. Atta HR. High frequency ultrasound. Br J Ophthalmol. 1995;79(11):967-8. Comment on Br J Ophthalmol. 1995;79(11):972-6. Dorairaj S, Liebmann JM, Ritch R. Quantitative evaluation of anterior segment parameters in the era of imaging. Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:99-108; discussion 108-10. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):122-5 125 Artigo Original | ORIGINAL ARTICLE Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia Avaliação dos resultados do implante do anel intraestromal com laser de femtosegundo no tratamento de ectasias corneanas CRISTINA CARDOSO COIMBRA1, MARCOS TONELLI GOMES1, MAURO CAMPOS1, EDVALDO SOTER DE FIGUEIROA JUNIOR1, EDUARDO PARENTE BARBOSA1, MYRNA SERAPIÃO DOS SANTOS2 ABSTRACT Purpose: To assess the outcomes of intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia. Methods: Thirty-five consecutive patients with secondary corneal ectasia treated with keraring intrastromal corneal ring segment implantation aided by intralaser femtosecond technique (K-ICRS-FS) were evaluated. Visual acuity (logMAR), refraction and astigmatism vector analysis were measured preoperatively and 3 months postoperatively using vector analysis as described by some authors. Results: Visual acuity improved from 0.40 ± 0.20 to 0.25 ± 0.13 logMAR (p=0.0002), with reduction of the spherical equivalent from -5.41 ± 4.78 D to -2.83 ± 3.29 D (P=0.0002). Mean astigmatism reduction was 3.92 ± 2.52 D. K maximum decreased from 51.65 ± 5.83 D preoperatively to 48.58 ± 5.54 D (p=0.001) 3 months after the surgery and K minimum decreased from 45.92 ± 4.64 D to 43.96 ± 5.06 D (p=0.0041). There were no intraoperative or postoperative complications. Conclusion: Intrastromal corneal ring implantation with the use of a femtosecond laser was a safe procedure, with low risk of complications and significant improvement on visual acuity and topographic data in this seeting of patients with secondary corneal ectasia. RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados do implante de anel intraestromal (Keraring®) com laser de femtosegundo para o tratamento de ectasias corneanas (ceratocone e degeneração marginal pelúcida). Método: Estudo retrospectivo em 35 pacientes consecutivos com ectasia corneana submetidos a implante de anel intracorneano (Keraring®). Acuidade visual (logMAR), refração, ceratometria e a análise vetorial do astigmatismo foram as variáveis analisadas. O túnel para o implante dos segmentos foi confeccionado com laser de femtosegundo. Os pacientes foram seguidos pelo período mínimo de três meses. Resultados: A acuidade visual corrigida melhorou de 0,40 ± 0,20 para 0,25 ± 0,13 (p=0,0002), com diminuição do equivalente esférico de -5,41 ± 4,78 D no pré-op. para -2,83 ± 3,29 D no pós-op. (p=0,0002) e média de 3,92 ± 2,52 D na análise vetorial do astigmatismo. O K máximo variou de 51,65 ± 5,83 D para 48,58 ± 5,54 D (p=0,000) e o K mínimo de 45,92 ± 4,64 D para 43,96 ± 5,06 D (p=0,0041). Não houveram complicações intra ou pós-operatórias). Conclusão: Os resultados deste estudo mostraram que o implante do anel intra es tromal é um procedimento seguro, com baixo risco de complicações, tendo determinado importante melhora na acuidade visual e dos dados topográficos de pacientes com ectasias corneanas. Keywords: Corneal topography; Cornea/pathology; Astigmatism/physiopathology; Keratoconus/physiopathology; Keratoconus/surgery; Lasers, excimer/therapeutic use; Prosthesis implantantion; Refraction, ocular; Visual acuity Descritores: Topografia da córnea; Córnea/patologia; Astigmatismo/fisiopatologia; Ceratocone/fisiopatologia; Ceratocone/cirurgia; Lasers de excimer/uso terapêutico; Implante de prótese; Refração ocular; Acuidade visual INTRODUCTION cessary to restore vision. With the progression of the ectasia, and low best corrected visual acuity despite the use of spectacles or contact lenses and/or intolerance to contact lens, the corneal transplant is indicated(4,5). Since the 40’s, efforts have been made by several investigators to keep corneal ectasia stable with the purpose of postpone or avoid the corneal transplant. The intracorneal ring segment implants (ICRS) were idelized by Joaquim Barraquer in the 50’s with the aim of molding the corneal curvature producing stability to refractive procedures(6). The ICRS implant acts inducing a significant corneal steepening followed by an adjacent corneal flattening that reduces the corneal power and might improve the visual acuity with or without correction. The main advantages of this procedure are: safety, reversibility and stability(7). Corneal ectasia is a bilateral, asymmetric, and progressive disease that causes corneal thinning and increase of the corneal curvature(1), inducing myopia and irregular astigmatism, and leading to progressive visual acuity decrease. The most prevalent cause of ectasia is the keratoconus and the pellucid marginal degeneration. Keratoconus is characterized by corneal thinning and progressive increase of the corneal curvature, stromal thinning and irregular astigmatism(2), while pellucid marginal degeneration is characterized by inferior stromal thinning extending from 4 to 8 hours in a crescent shape(3). The correction with spectacles provides good visual acuity in the early phases of the disease, while there is no important irregular astigmatism. In advanced cases, the use of rigid contact lenses is ne- Submitted for publication: January 9, 2012 Accepted for publication: March 6, 2012 Study carried out at Cornea Service, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP) - Brazil. 1 2 Physician, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP), Brazil. Physician, Cornea and External Diseases Service, Hospital de Olhos Paulista, São Paulo (SP) Brazil. 126 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30 Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potential conflicts of interest: C.C.Coimbra, None; M.T.Gomes, None; M.Campos, None; E.S.Figueiroa Jr, None; E.P.Barbosa, None; M.S.Santos, None. Correspondence address: Cristina Cardoso Coimbra. Alameda dos Aicás, 1404 - Apto. 73 - São Paulo (SP) - 04086-002 - Brazil - E-mail: [email protected] Aprovação pelo comitê de ética e pesquisa: Aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Verter CAAE 0003 0389 000-08 Coimbra CC, et al. Keraring® intrastromal implant (ISCR) (Mediphacos - Belo Horizonte), differs from available commercial options because it was especially designed for the treatment of corneal ectasia. It is positioned close to the pupillary axis producing a surface regularization and refraction correction. It is characterized by having a triangle transversal section which supposedly reduces glare complaints. It dimensions are 0.6 mm (bottom surface), arch segments from 90 to 210 degrees, variable thickness from 0.15 to 0.30 mm, inner diameter from 5.0 or 6.0 mm(8) and 5.6 or 7.0 (external diameter, of 5.0 and 6.0 respectively). ICRS implant complications include extrusion, migration and superficialization of the implanted segments, besides the possible progression of the ectasic disease. Many of these complications can be reduced and even eradicated by the use of a femtosecond laser to make the tunnel instead of the manual technique(2). The femtosecond laser acts through the photodisruption mechanism promoting a tissue dissection by forming carbon dioxide microbubbles and water vapor in a chosen depth. It has the benefit to create a tunnel with uniform and precise depth of 360 degrees, being therefore, safer and liable to less intraoperative complications than the manual technique(2,8,9). PURPOSE To assess the refractive outcomes of intrastromal ring (ISCR) implanted with femtosecond laser for the treatment of secondary corneal ectasia. METHODS This is a retrospective Clinical Study, approved by the Investigational Review Board - Ethics Committee of Verter Institute-CERPO (CAAE 0003 0389 000-08). The study protocol adhered to the tenets of the Declaration of Helsinki. All patients included in this study were informed about the procedure: surgical technique, possible risks and complications and treatment alternatives. Before the surgery, the patients that agreed to participate signed an informed consent form included in the study protocol and received a copy of it. PATIENTS SELECTION The data was obtained from the patients records at Hospital de Olhos Paulista - in the city of São Paulo from the period of January, 2009 to July, 2010. The sample includes 35 eyes from 35 patients with corneal ectasia (keratoconus or pellucid marginal degeneration) that underwent ISCR implantation surgery with femtosecond laser. INCLUSION CRITERIA Patients with keratoconus grade I to IV or pellucid marginal degeneration with at least one of those features: best corrected visual acuity ≥ count fingers and ≤ 20/30; and/or total intolerance to the use of contact lens (hard and soft); and/or previous indication of corneal transplant, central pachymetry ≥ 400 μm (ultrasonic or optical methods - Orbscan); EXCLUSION CRITERIA Previous ocular surgeries; monocular status; corneal curvature > 65 D; severe corneal opacity and significant corneal healing in the pupillary region, ruptures in the Descement’s membrane (severe or healed hydropsy); other previous ocular diseases which can change the visual acuity or contraindicate the surgery such as herpetic ocular disease, dry eye, uncontrolled ocular atopic disease, cataracts, uveitis, indocyclitis, rubeosis iridis, glaucoma, previous retinal detachment, and retinal diseases with vascular change signs; systemic conditions such as Down’s Syndrome, pregnancy, and chemical dependency; patients who did not have a proper postoperative follow-up, not attending the visits or who did not perform the requested exams. Progressive grade classification adopted was the Krumeich et al(10) Stages Characteristics I • Eccentric corneal curvature • Myopia and/or induced astigmatism ≤ 5.0 D • Corneal curvature ≤ 48.0 D • Vogt’s striae, no scars II • Myopia and/or induced astigmatism between 5.0 and 8.0 D • Curvature ≤ 53.0 D • Absence of central healings • Pachymetry ≥ 400 μm III • Myopia and/or induced astigmatism between 8.0 and 10.0 D • Curvature > 53.0 D • Absence of central healings • Pachymetry from 200 to 400 μm IV • Non measurable refraction • Curvature > 55.0 D • Central healings, perforation • Pachymetry ≥ 200 μm PREOPERATIVE ASSESSMENT The preoperative (preop) assessment was performed in both eyes and included a review of clinical and ophthalmologic history and a series of ocular exams (contact lenses users were requested to interrupt its use for at least two weeks before the exams): distance visual acuity (DVA) assessment (AV) with the room lights on, using standard visual acuity tables (Snellen and logMAR); objective and subjective refractions in photopic conditions; slit lamp biomicroscopy; applanation tonometry with Goldmann applanation tonometer (Haag-Streit, Berna, Suiza) connected to the slit lamp; ultrasonic pachymetry with Humphrey pachymeter and pachymetric maps of the Orbscan II device (Bausch & Lomb®, Rochester, New York, USA); anterior chamber depth was measured with the Orbscan II device (Bausch & Lomb®, Rochester, New York, USA); indirect ophthalmoscopy, (Topcon Corporation, Tokyo, Japan) and 20 D lenses (Volk Optical Inc., Ohio, EUA). SURGICAL PROCEDURE The intrastromal ring implant surgery was performed by two surgeons (MSS and MTG) using the same surgical technique. Nomograms provided by the manufacturer were used to choose the segment(s), based on the refraction, and topographic and pachymetric data of the patients. SURGICAL TECHNIQUE Topical anesthesia with 0.5% proximetacaine; asepsis and antisepsis with 10% povidone-iodine, and blepharostat positioning; 3% povidone-iodine solution for conjuctival sac antisepsis; identification of the corneal optic center with a pen based on the corneal reflex of the surgical microscope coaxial light, asking the patient to fix the center of its filament; the patient was positioned under the laser and the suction ring of the femtosecond laser was centered in his/her eye and the suction applied; the applanation cone was then connected to this set; the applanation cone was centered flattening the cornea and the laser was deactivated forming a tunnel of 360 degrees according to the depth chosen (70% of the thickness of the thinner point in the 5-6 mm area, ring implant place) and with the incision in the corneal topographic axis of greatest curvature. The tunnel was programmed with the following parameters: Inner diameter: 5.00 mm; Outer diameter: 5.90 mm; Incision length: 1.10 mm; Incision thickness: 1.00 mm; Power: 1.5 J; Spot line separation: 4/4. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30 127 Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia Under a microscope, with the aid of a blepharostat, the positioning of the segments was performed according to the manufacturer nomograms and placement of therapeutic contact lenses. POSTOPERATIVE MEDICATION The topical postoperative (postop) therapy was performed with 0,1% dexametasone eye drop (Maxidex®, Alcon Laboratórios do Brasil, São Paulo, Brazil) q.i.d. for 2 weeks; 0.3% gatifloxacin eye drop (Zymar®, Allergan Laboratórios do Brasil, São Paulo, Brazil), q.i.d. for 1 week; hypromelosis associated with dextrane 70 (Fresh tears®, Allergan Laboratórios do Brazil, São Paulo, Brazil) q.i.d. for 4 weeks, maintaining its use as required. POSTOPERATIVE ASSESSMENT Postoperative return visits were scheduled for the 1st and 7th days and 1st, 2nd and 3rd months. D 1: VA, biomicroscopy D 7: VA, biomicroscopy; tonometry D 30: VA, biomicroscopy, tonometry D 60: VA, biomicroscopy, tonometry D 90: VA, biomicroscopy, refraction, tonometry, Orbscan. OCULAR FINDINGS AND COMPLICATIONS During the postoperative assessments, all ocular findings with or without clinical significance and those which could mean a threatening to the visual function (complications), as well as the treatment used, when deemed necessary, were documented. STATISTICAL ANALYSIS The data were presented as mean ± standard deviation and proportions for continuous and categorical variables, respectively. Pre- and postoperative comparisons were performed with t-student and Wilcoxon paired tests. Vector analysis of the astigmatism was performed to detect its magnitude change and used procedure described by Jaffe, Clayman(11). Comparisons between the groups (ectasia grade) were made with the Kruskall-Wallis test and multiple comparisons were corrected by the Bonferroni method. The statistical significance level was 0.05. Analyses were performed with Stata v.10 software (College Park, Texas, EUA). RESULTS This study included 35 eyes of 35 patients. Twenty-two (62.8%) male and 13 (37.2%) female participated, with a mean-age of 29.6 ± 8.9 years. All patients completed a 3 month follow-up. TYPE AND STAGES OF ECTASIA Thirty-three (94.3%) patients with keratoconus and 2 (5.7%) patients with pellucid marginal degeneration participated in the study. Among keratoconic patients, 10 (30.3%) were classified as grade I, 10 (30.3%) as grade II, 8 (24.2%) as grade III and 5 (15.2%) as grade IV. VISUAL ACUITY Twenty-four patients (68.6%) used spectacles, 10 (28.6%) contact lenses and 1 (2.8%) patient did not use any type of refraction correction. There was a statistically significant improvement of the visual acuity in 82% of the patients on the third postoperative month. The corrected visual acuity improved from 0.4 ± 0.20 to 0.25 ± 0.13 (logMAR), p=0.0002 (Figure 1). Among the patients with keratoconus, an improvement on visual acuity was noted in all groups, being statistically significant just in the grades II and III (p=0.015 and 0.014, respectively) (Table 1). SPHERICAL EQUIVALENT There was a statistically significant decrease (p=0,0002) in the spherical equivalent (from -5.41 ± 4.78 D to -2.83 ± 3.29 D) with the use of intrastromal ring (Table 2). TOPOGRAPHIC DATA A statistically significant reduction in the K-maximum (preop= 51.65 ± 5.83 D, postop= 48.58 ± 5.54 D, p=0.000) and in the K-minimum (preop = 45.92 ± 4.64 D, postop= 43.96 ± 5.06 D, p=0.0041) was noted (Table 2). PACHYMETRY Regarding the central pachymetry and the pachymetry in the thinnest point of the cornea, no statistical difference was noted. The central pachymetry varied from 473.94 μm ± 52.61 μm in the preop to 479.77 μm ± 53.14 μm in the postop, (p=0.2236). Thinnest point measured ranged from 447.42 μm ± 52.47 μm in the preop to 447.6 μm ± 68.42 μm in the postop, p=0.9848. ANTERIOR CHAMBER DEPTH The depth variation of the anterior chamber was statistically significant, from 3.19 mm ± 0.27 in the preop to 3.16 mm ± 0.28 in the postop (p=0.0480). POSTERIOR ELEVATION Regarding the posterior elevation, it was noted a statistically significant reduction of it, from 54.54 ± 4.19 D in the preop to 53.37 ± 3.32 D in the postop (p=0.0016). ASTIGMATISM VECTOR ANALYSIS The astigmatism change was performed through a vector analysis. The change magnitude of the astigmatism with the intracorneal ring implant for the study population was: mean of 3.92 ± 2.52 D; median of 2.92 D e range of 0.98 - 10.91 diopters. There was no significant difference among the several grades of ectasia (Table 3). VA= visual acuity t-student and Wilcoxon paired tests, p<0.05 Figure 1. Visual acuity variation (logMAR) before and after the intrastromal ring implant in patients with corneal ectasia. 128 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30 COMPLICATIONS There were no surgical complications in this study. Only one patient needed to exchange the intrastromal ring of 5 mm by one of 6 mm due to halos observation. Coimbra CC, et al. DISCUSSION Studies regarding the use of intrastromal ring in the keratoconus treatment have been very frequent in the last years. This technique is becoming a more attractive solution to patients whose the alternative was the corneal transplant. Among the main advantages of this surgery, we highlight the corneal positive aspheric preservation, the lack of surgical scaring in its central portion and its reversible characteristic. In the event of an unexpected result, penetrating keratoplasty has been described with good outcomes. Besides, there is no problem in performing the corneal transplant in case the ring surgery does not achieve the expected result(12-14). A statistically significant reduction of the spherical equivalent was noted in our sample leading to improvement of the visual acuity in 82% of the patients after the ring implant, which was also found in other studies(2,7,8,15-17), showing the efficacy of the method to correct corneal ectasias, previously corrected only with transplant. This improvement was statistically significant in groups which had keratoconus grade II, III and in both cases of pellucid marginal degeneration. Alió et al., (2005) had also shown better results in these keratoconus groups(18). In our study, only 3 eyes showed a worsening of 1 line of vision and in 3 eyes maintained the visual acuity, as reported by Alió et al., (2005) with 5 patients and Boxer et al., (2003) with 2 patiens(18,19). In the present study, a significant reduction in the topographic data as maximum K and minimum K was also noted. Previous studies showed a corneal flattening of approximately 4 diopters, very close to the one found in this study, which was 4.6 diopters(2,6,8,16). In gene- Table 1. Variation of the visual acuity (logMAR) before and after the intrastromal ring implant, according to the keratoconus grade Ectasia grade Pre VA logMAR Post VA logMAR p value I 0.26 ± 0.04 0.19 ± 0.04 0.268 II 0.39 ± 0.06 0.20 ± 0.03 0.015 III 0.46 ± 0.02 0.27 ± 0.05 0.014 IV 0.61 ± 0.10 0.39 ± 0.03 0.179 VA= visual acuity t-Student and Wilcoxon paired tests, p<0.05 Table 2. Variation of the spherical equivalent and keratometry before and after the intrastromal ring implant in patients with corneal ectasia Preoperative (D) Postoperative (D) p SE -5.41 ± 4.78 02.83 ± 3.29 0.0002 K-maximum 51.65 ± 5.83 48.58 ± 5.54 0.0000 K-minimum 45.92 ± 4.64 43.96 ± 5.06 0.0041 SE= spherical equivalent; D= diopters; K= keratometry t-Student and Wilcoxon paired tests, p<0.05 Table 3. Astigmatism vector analysis with the intrastromal ring in patients with corneal ectasia Astigmatism, mean ± dp Median (range) Grade I Grade II Grade III Grade IV 5.59 ± 3.85 2.99 ± 1.32 3.12 ± 1.56 3.61 ± 1.12 5.38 (1.65-10.91) 3.05 (0.98-5.50) 2.83 (1.81-6.78) 3.83 (2.12-5.04) Kruskall-Wallis test, Bonferroni method Preoperative Postoperative Figure 2. Patient submitted to ICRS implant. There was an improvement in the maximum K of 5.6 D (preop=51.9 D and postop=46.3 D), and, consequently, in the spherical equivalent which reduced from -3.25 D to -0.50 D and the visual acuity which was from 0.48 to 0.09 (logMAR), besides the increasing in the corneal thickness (preop=441 μm, postop=445 μm). Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):126-30 129 Femtosecond assisted intrastromal corneal ring (ISCR) implantation for the treatment of corneal ectasia ral, it occurs due to an important corneal flattening in the first days after the implant and the measures become stable approximately 3 months postoperatively(1) (Figure 2). The mechanism of ICRS is the addition of material in the corneal periphery, an arc- shortening effect on the corneal lamelae, flattening the central cornea. For the correction of astigmatism the end point of each segment may produce additional tening(20). With the corneal flattening after the surgical procedure, patients can experience an important reduction of the corneal irregularity and astigmatism, making possible the use of soft contact lenses with a good visual acuity and satisfactory fitting(6). In this study, the astigmatism vector analysis showed a mean improvement of 3.92 ± 2.52 diopters. During the study, no intraoperative complications such as corneal perforation or incomplete tunnel formation were noted. No postoperative complications such as migration of the segments, as already reported(3,21), were noted. It is probably due to the use of the femtosecond laser to create the stromal tunnel. Its use makes the procedure safer (more uniform tunnel depth), faster and more comfortable to the patient and to the surgeon(7-9,22,23), although the results regarding visual acuity are similar to the ones found when the manual technique is performed by experienced surgeons(8,2,24). One patient needed to exchange the intrastromal ring of 5 mm by one of 6 mm due to halos observation. CONCLUSION The results of this study showed that the intrastromal ring implant Keraring® with femtosecond laser is a safe procedure, with low risk of complications, determining important improvement on visual acuity and topographic data of patients with corneal ectasia. REFERENCES 1. Oliveira CS, Moreira H, Wahab SW, Godoy G. Análise de nova técnica para o implante do anel de Ferrara no ceratocone. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(3):509-17. 2. Kubaloglu A, Sari ES, Cinar Y, Cingu K, Koytak A, Coşkun E, et al. Comparison of mechanical and femtosecond laser tunnel creation for intrastromal corneal ring segment implant in keratoconus: prospective randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2010;36(9):1556-61. 3. Ertan A, Bahadir M. Intraestromal ring segment insertion using a femtosecond laser to correct pellucid marginal corneal degeneration. 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Relatos de Casos | CASE REPORTS Surgical treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic type of Graves orbitopathy: case reports Tratamento cirúrgico da subluxação do globo ocular na fase ativa do subtipo miogênico da orbitopatia de Graves: relatos de casos FELIPE EING1, ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ1 ABSTRACT RESUMO The purpose of the present article is to present and discuss two cases of globe subluxation in the active phase of myogenic Graves’ orbitopathy and to evaluate the prevalence of this phenomenon. Two patients with the myogenic variant of Graves’ orbitopathy that had being treated with oral and intravenous steroid pulses developed globe subluxation. Both had to have urgent eyelid and orbital decompression. After these observations, we reviewed the medical records of a sample of 284 patients (482 orbits) who had had orbital decompression at our Institution from 1992 to 2010, with a search for cases presenting severe proptosis or globe subluxation in the active phase of myogenic Graves’ orbitopathy. No patient had to have decompression for globe subluxation in the active phase of Graves’ orbitopathy. The prevalence of this event as an indication for surgery in the myogenic variant of Graves’ orbitopathy was therefore 0.7% (2/284) or even less. The combination of lowering the upper eyelid and orbital decompression had a dramatic therapeutic effect on these patients despite the presence of intense inflammatory signs in the orbits. In conclusion, patients affected with the myogenic variant of Graves’ orbitopathy may develop globe subluxation. Urgent surgical treatments should not be postponed despite the presence of active inflammation. O objetivo do presente trabalho é apresentar e discutir dois casos de subluxação do globo ocular na fase ativa do subtipo miogênico da orbitopatia de Graves e avaliar a prevalência desse fenômeno. Dois pacientes com o subtipo miogênico da orbitopatia de Graves tratados com corticosteroide oral e pulsos intravenosos desenvolveram subluxação do globo ocular. Após estas observações, analisamos os prontuários de uma amostra de 284 pacientes (482 órbitas) que foram submetidos à descompressão orbitária em nossa Instituição no período de 1992 a 2010, buscando os casos que apresentaram proptose severa ou subluxação do globo ocular na fase ativa da orbitopatia de Graves miogênica. Nenhum paciente tinha sido descomprimido para subluxação do globo ocular na fase ativa da orbitopatia de Graves. A prevalência desse evento como uma indicação para cirurgia na variante miogênica da orbitopatia de Graves foi 0,7% (2/284) ou até menos. A combinação da correção da retração da pálpebra superior e da descompressão da órbita obteve um efeito terapêutico excelente nesses pacientes, apesar da intensa presença de sinais inflamatórios nas órbitas. Em conclusão, pacientes afetados com orbitopatia de Graves do subtipo miogênico podem desenvolver subluxação do globo. Tratamentos cirúrgicos de urgência não devem ser adiados apesar da presença de inflamação ativa. Keywords: Graves ophthalmopathy; Orbit/pathology; Exophthalmos/complications; Decompression, surgical; Tomography, X-ray; Humans; Male; Adult; Middle aged; Case reports Descritores: Oftalmopatia de Graves; Órbita/patologia; Exoftalmia/complicações; Descompressão cirúrgica; Tomografia por raios X; Humanos; Masculino; Adulto; Meia-idade; Relatos de casos INTRODUCTION Globe subluxation is defined as a sudden anterior displacement of the globe beyond the orbital rim(1). It is an acute and painful event that generates considerable distress to affected patients. The optic nerve is tethered and corneal exposure ensues as the globe is continuously maintained outside the orbital limits by the combined action of eyelid retraction and orbicularis contraction(2). Globe subluxation may occur in severe cases of exorbitism(3), spontaneously in patients with shallow orbits and floppy eyelid syndrome(4) or during eye manipulation such as contact lens insertion or eye examination(5). Some individuals are able to voluntarily subluxate their eyes(6). Other causes of globe subluxation include general anesthesia(7), vomiting(8) and retrobulbar space-occupying lesions(9). In Graves’ orbitopathy (GO) eye subluxation is associated with the lipogenic pole of the disease which involves patients with almost normal extraocular muscles (EOM), increased volume of orbital fat and high degrees of proptosis(10). In these patients the subluxation is transient and easily managed with manual eye repositioning(2). Globe subluxation in the setting of the active phase of the myogenic type of GO is an extremely serious and different situation that is rarely mentioned in the ophthalmic literature. We are aware of just one of case reported in Israel(11). In the present article we report the results of urgent surgical treatment of two patients that presented with globe subluxation due to GO. Both had impressive inflammatory signs and EOM enlargement. 1 METHODS We report an observational case series and retrospective follow-up study. We reviewed the medical records and computed tomography (CT) scans of all patients treated with bony orbital decompression surgery at our institution from 1992 and 2010. The sample consisted of 284 records (482 orbits) searching for patients who had to be decompressed in the active phase of the orbitopathy due to globe subluxation. Submitted for publication: June 21, 2011 Accepted for publication: November 2, 2011 Funding: No specific financial support was available for this study. Study carried out at Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Ribeirão Preto School of Medicine, Universidade de São Paulo - USP. Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - USP e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP - Ofício no 1823/2011. Processo no 11132/2008 Physician, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Ribeirão Preto School of Medicine, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil. Disclosure of potential conflicts of interest: F.Eing, None; A.A.V.Cruz, None. Correspondence address: Antonio Augusto Velasco e Cruz. Hospital das Clínicas-Campus, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Av. Bandeirantes, 3900 - Ribeirão Preto (SP) - 14049-900 - Brazil - E-mails: [email protected] or [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):131-3 131 Surgical treatment of globe subluxation in the active phase of the myogenic type of Graves orbitopathy: case reports RESULTS Only 2 patients with globe subluxation in the active phase of GO had to be decompressed in our service during 18 years of experience with surgical treatment of GO. Four months after surgery the patient was treated with radiotherapy in both orbits and conjunctival coverage of the left cornea. A right reverse lower eyelid ptosis was corrected by shortening the lid retractors through an anterior approach. He is now stable (Figure 3). CASE 1 CASE 2 A 42-year-old white man presented with a 5-month history of Graves’ disease, complaining that his left eye had popped out of the orbit two months ago. He reported that at that time he started to feel pain, progressive swelling and an increasing difficulty in closing his left eye. The patient was previously treated with anti-thyroid drugs, beta-blockers, and oral and intravenous steroid pulse therapy without improvement. On examination, the left eye was subluxated with its corneal surface covered by a thick white fibrinous membrane. (Figure 1). Visual acuity was 20/200 in the right eye and light perception in the left eye. Marked hyperemia, chemosis and keratopathy were evident in the right eye. Elevation was limited in the right eye. The left eye was frozen and its anterior segment was impossible to examine due to the conditions of the eye surface. The left eye was anesthetized and profusely irrigated with saline solution. The cornea then became visible, showing a white opacity consistent with incipient corneal melting. Exophthalmometry was estimated with a millimeter ruler to be 23 mm in the right and 39 mm in the left. Globe repositioning with manual maneuvers, cantholysis and Frost suture placement was unsuccessful. Orbital CT scans revealed a significant enlargement of the left EOM (Figure 2). On the same day, the patient underwent a simultaneous orbital decompression and bilateral blepharotomy combined with Müllerectomy plus recession of the levator muscle. Both orbits were inferomedially decompressed. The medial wall was accessed through the upper lid incision(12). The floor was operated by a conventional transconjunctival approach. Postoperatively, the left eye was repositioned. The globe protrusion decreased 4 mm in the right eye and 19 mm in the left eye. His visual acuity improved to 20/40 in the right eye and remained light perception in the left. A 60-year-old white man with Graves’ disease and a 15-day history of bilateral globe subluxation was referred by a general ophthalmologist. Similar to case 1, the patient had been previously treated with anti-thyroid drugs, beta-blockers, and oral and intravenous steroid pulse therapy without improvement. On examination, both eyes were subluxated with marked chemosis and congestion and virtually no ocular motility (Figure 4). Visual acuity was hand motion in the right eye and light perception in the left. The left cornea was melting. Globe protrusion was estimated with a ruler to be around 40 mm in both eyes. Orbital CT scans demonstrated bilateral enlargement of the inferior and medial recti (Figure 5). He was admitted to the hospital and first underwent urgent temporary transverse blepharotomy and temporary tarsorraphy. The next day a bilateral three-wall orbital decompression was performed by a coronal approach. After surgery, both eyes were repositioned. In order to control the orbital inflammatory activity, the patient was managed with oral steroids for a short period of time and with radiotherapy. Two months postoperatively his vision returned to 20/40 in the right eye and remained unchanged in the left. His final exophthalmometry measurements were 21 mm bilaterally (Figure 6). DISCUSSION With the exception of the cases which the globe is axially displaced by a retrobulbar expansile lesion, globe subluxation is widely Figure 3. Clinical appearance after surgery. Figure 1. Left globe subluxation. The left cornea is covered by a white fibrinous membrane. Figure 2. Axial (left) and coronal CT (right) scans of the patient. Note extraocular muscles involvement including the levator muscle and high position of the upper eyelid. 132 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):131-3 Figure 4. Bilateral globe subluxation in the inflammatory phase of GO. Note melting of the left cornea. Eing F, Velasco e Cruz AA Figure 5. Axial (left) and coronal (right) CT scans showing extraocular muscles enlargement. upper eyelid retraction due to levator muscle infiltration is capable to displace the eyeball even in the presence of rectus enlargement. In our cases the upper eyelids were fixed in a high position and globe repositioning was impossible without surgery. Surgery in the setting of an intense orbital inflammation has not been evaluated. Conventional teaching advocates surgical treatment only for the inactive phase of the orbitopathy(13). Our patients clearly could not wait for the efficacy of any alternative medical treatment. In both cases the combination of upper eyelid lowering with expansion of the bony orbit had a dramatic therapeutic effect and the inflammatory activity was not worsened by surgery. On the contrary, we observed a rapid decrease in their inflammatory signs. Although both patients required adjuvant radiotherapy for a complete control of disease activity we were pleased with the results of the surgical treatment. In cases of globe subluxation inflammatory activity is not a contraindication for surgery. REFERENCES Figure 6. Clinical appearance after surgical treatment. associated with shallow orbits, high orbital fat contents, normal compliance of the extraocular muscles, and floppy eyelids(10). All these factors interact to allow the globe to be spontaneously or voluntarily displaced forward outside the orbital limits. The rare cases of globe subluxation in GO reported in the literature fit well this framework. The reported patients had the lipogenic variant of the disease and were in the inactive phase of the orbitopathy. Oculomotility was minimally impaired, demonstrating almost normal muscle compliance(10). Our cases were completely different. The two patients reported here and the third one reported in Israel were all in the active phase of the disease. Orbital CT scans showed marked EOM enlargement and severely impaired eye motility. The mechanisms of globe subluxation in these patients thus differ from those of previously reported cases. We believe that intense orbital inflammation associated with marked 1. Duke-Elder S. Displacements of the globe. In: Duke-Elder S. System of ophthalmology. London: Henry Kimpton; 1974. p.1233-4. 2. Tse DT. A simple maneuver to reposit a subluxed globe. Arch Ophthalmol. 2000; 118(3):410-1. 3. Havlik RJ, Bartlett SP. The treatment of “malignant” exorbitism with an extended supraorbital advancement. Plast Reconstr Surg. 1995;95(6):1094-7. 4. Alexandrakis G, Tse DT, Chang WJ. Spontaneous globe luxation associated with floppy eyelid syndrome and shallow orbits. Arch Ophthalmol. 1999;117(1):138-9. Comment in: Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1266. 5. Kunesh JC, Katz SE. 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A toxicidade ocular, rara nas últimas décadas pelo desenvolvimento de métodos de erradicação eficazes, é provocada pelos seus pelos e prevê-se mais frequente com o recrudescimento deste inseto. Revemos a epidemiologia da Processionária e as suas lesões oculares a partir de 3 casos clínicos. Caso 1: Doente de 64 anos recorre ao Serviço de Urgência (SU) com olho direito vermelho e sensação de corpo estranho após prática de jardinagem. A observação revela AVODc: 0,5, erosão epitelial, presença de um filamento no estroma corneano profundo, flare (++) e Tyndall (+++). Caso 2: Doente de 28 anos, recorre ao SU por dor intensa no olho direito acompanhada de hiperemia após contato com lagarta. Apresenta AVODc: 0,6 e Tyndall (+++) com presença de múltiplos filamentos (mais de 20) a diferentes profundidades da córnea. Caso 3: Doente de 26 anos, recorre ao SU por sensação de corpo estranho e lacrimejamento constante no olho direito, após realizar exercícios militares num parque urbano. Apresenta AVODc: 0,3, múltiplas erosões epiteliais puntiformes na metade nasal da córnea que recobriam filamentos de cor laranja e Tyndall (+). Foi instituída terapêutica com corticoide tópico e vigilância sintomática a cada um dos casos. A patologia ocular por Processionária decorre da toxicidade dos seus pelos, cuja migração ocorre preponderantemente no sentido intraocular. Inclui por isso lesões precoces (conjuntivite, queratite e uveíte) e tardias (catarata, pars planite, vitreíte e retinite). Os casos apresentados possuíam lesões iniciais, tendo recuperado totalmente do quadro inflamatório após seis meses mas mantendo os pelos inativos no estroma corneano. A gravidade destes casos prende-se à possibilidade de migração intraocular, que pode ocorrer anos após o episódio inicial, obrigando a uma vigilância ao longo da vida. Conclusão: O recrudescimento da Processionária, tanto em meios rurais como urbanos, justifica o conhecimento das lesões oculares que pode causar e o seu tratamento. The Processionary (Thaumetopoea pityocampa Schiff ), is an endemic insect of pine and cedar trees, existing both in rural and urban areas. Ocular toxicity, once rare due to the efficacy of eradication methods, is caused by the insects’ hair and is expected to be more frequent with its recrudescence. We report two clinical cases and review the epidemiology of Processionary and its eye injuries. Case 1: a 64 year-old patient complained of red eye and foreign body sensation after being gardening. She had a BCVA of 0.5 and biomicroscopy revealed an epithelial erosion, flare (++), Tyndall (+++) and the presence of a setae in the deep corneal stroma. Case 2: a 28 year-old patient complained of severe pain in the right eye and hyperemia after having had contact with a caterpillar. He presented with a BCVA of 0.6, Tyndall (+++) and multiple filaments (over 20) at different depths in the cornea. Case 3: a 23 year-old patient refers to the ER with foreign body sensation and constant lacrimation in the right eye after having been completing military exercises in an urban park. He presented a BCVA of 0.3, multiple epithelial erosions in the nasal half of the cornea that covered multiple orange strands and an anterior chamber reaction (Tyndall +). Therapy was initiated with topical steroids and symptomatic surveillance. Ocular toxicity due to Processionary hairs, whose movement occurs preferentially towards the posterior pole, includes early signs (conjunctivitis, keratitis, and uveitis) and late signs (cataract, pars planitis, vitritis, and retinitis). The 3 cases presented had early lesions, having fully recovered from the inflammatory condition after 6 months. However, inactive setae were still visible in the corneal stroma. Intraocular migration, which can occur years after the initial episode, is possible and might be severe, thus requiring a life-long surveillance. Conclusion: Processionary recrudescence has been observed, both in rural and urban areas. It is therefore imperative to be familiar with eye injuries caused by the insect and its treatment. Descritores: Traumatismos oculares/etiologia; Lepidópteros; Toxicidade; Relatos de casos Keywords: Eye injuries/etiology; Lepidoptera; Thaumetopoea; Toxicity; Case reports INTRODUÇÃO A Thaumetopoea pityocampa (Schiff ), vulgarmente conhecida como “lagarta do pinheiro” é um inseto dos pinheiros e cedros, endêmico em meios rurais mas também em meios urbanos em Portugal. É frequentemente apelidada de Processionária por movimentar-se num grupo linear de lagartas sucessivas, como que em procissão, que atinge frequentemente dezenas de metros (Figuras 1 e 2). Além dos danos florestais que provoca, é tóxica para o homem e outros animais devido às características urticantes dos seus pelos. É responsável por toxicidade ocular, cutânea - com rash e prurido - e respiratória. O ciclo biológico da Processionária completa-se geralmente num ano, distinguindo-se uma fase aérea (na copa dos pinheiros) e outra subterrânea (no solo), sendo esta de maior risco infeccioso. Assistindo-se nos últimos anos a francas alterações climáticas (invernos secos e pluviosidade reduzida), com as quais o grau de desenvolvimento da Processionária está intimamente relacionado, têm sido mais precoces as descidas das lagartas para o solo (final de outono - início de inverno) e consequentemente mais frequentes os casos de contato com humanos. Infestações por esta lagarta desfolhadora e casos de toxicidade humana foram recentemente verificadas em locais onde espécies de pinheiros e cedros são endêmicos (particularmente nos países do sul da Europa)(1,2). Apresentamos três casos clínicos demonstrativos da toxicidade ocular por este inseto. Submetido para publicação: 25 de março de 2011 Aceito para publicação: 24 de novembro de 2011 Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central - Lisboa, Portugal. 1 Médico, Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central - Lisboa, Portugal. 134 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):134-6 CASOS CLÍNICOS Caso 1: Doente de 64 anos de idade, sexo feminino, recorre ao SU por olho direito vermelho e sensação de corpo estranho. Referia que estes sintomas teriam tido início após realizar limpeza do quin- Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. Divulgação de potenciais conflitos de Interesse: F.E.S.Trincão, Não; A.F.Duarte, Não; A.A.Magriço, Não; V.S.Maduro, Não; P.A.A.Candelária, Não. Endereço de correspondência: Francisco Eduardo da Silva Trincão. Serviço de Oftalmologia. Centro Hospitalar de Lisboa Central. Alameda Santo António dos Capuchos - 1169-050 - Lisboa, Portugal E-mail: [email protected] Trincão FES, et al. tal, onde se encontravam“várias lagartas em fila” (sic). A observação revelava uma melhor acuidade visual corrigida (MAVC): OD - 0,5, OE - 0,8. Na biomicroscopia salientava-se uma erosão epitelial única, paracentral inferior e era possível verificar, em grande ampliação, a presença de 1 filamento de coloração alaranjada no estroma corneano profundo. Apresentava câmara anterior formada, flare (++) e Tyndall (+++), não sendo visíveis filamentos em suspensão, sobre a íris ou sobre o cristalino opalescente (catarata ODE N03NC3 - LOCS III). Tinha pressões intraoculares: OD - 14 mmHg, OE - 16 mmHg, não apresentando alterações na fundoscopia. Caso 2: Doente de 28 anos de idade, sexo masculino, recorre ao SU por dor intensa no olho direito acompanhada de hiperemia conjuntival. Referia contato ocular direto com lagarta, ao realizar limpeza florestal. Apresentava MAVC - OD: 0,6 e OE: 1,0 e a presença de múltiplas erosões puntiformes corneanas que correspondiam aos pontos de entrada de filamentos alaranjados (quantificados em mais de 20) a diferentes profundidades da córnea, alguns atravessando a Descemet (Figura 3). Não eram visíveis corpos estranhos intraoculares mas apresentava Tyndall (+++). Caso 3: Doente de 26 anos, recorre ao SU por sensação de corpo estranho e lacrimejamento constante no olho direito, após realizar exercícios militares num parque urbano. Apresentava AVODc: 0,3 e múltiplas erosões epiteliais puntiformes na metade nasal da córnea que recobriam filamentos de cor laranja (Figura 4). A câmara anterior estava formada, com Tyndall (+) e sem filamentos observáveis. Também não foram observadas alterações no cristalino, vítreo ou fundo ocular. Nos três casos apresentados, foi feito o diagnóstico presuntivo de toxicidade por Processionária e iniciada terapêutica com colírios de dexametasona (4 id), ofloxacina (4 id) e tropicamida (3 id), cuja dose foi sendo progressivamente diminuída. Em todos, verificou-se franca melhoria dos sintomas, acuidades visuais finais de 1,0 ao final de um mês e ausência de reação de câmara anterior. Contudo, o caso 2 manteve terapêutica com fluormetolona durante quatro meses adicionais por não tolerar a ausência de corticoterapia (lacrimejamento e ardor constantes). De salientar que a presença dos filamentos na córnea se manteve até à data, tendo estes tomado uma aparência translúcida. COMENTÁRIOS O diagnóstico clínico de toxicidade ocular a Processionária exige um elevado grau de suspeição e uma observação minuciosa. Embora se manifeste habitualmente como queratite ou queratoconjuntivite (e em mais de 95% destes casos com uveíte anterior aguda(3), são descritas outras localizações, na origem da classificação de Cadera et al.(4): Figura 1. Fileira de Processionárias. Fonte: Departamento do Ambiente e Espaços Verdes da Câmara Municipal de Lisboa (reproduzido com autorização). Figura 3. Pelos de Processionária em diferentes profundidades do estroma. Figura 2. Processionária. Fonte: Departamento do Ambiente e Espaços Verdes da Câmara Municipal de Lisboa (reproduzido com autorização). Figura 4. Erosão epitelial e pelos de Processionária subjacentes. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):134-6 135 Lesões oculares por Pprocessionária (T HAUMETOPOEA PITYOCAMPA Schiff): relatos de casos Tipo 1 - Reação tóxica aguda com quemose, inflamação, epífora e sensação de corpo estranho. Tipo 2 - Queratoconjuntivite crônica mecânica. Pelos na conjunctiva palpebral/bulbar com erosões corneanas correspondentes. Tipo 3 - Granulomas subconjuntivais. Tipo 4 - Irite e presença de filamentos na câmara anterior (e/ou cristalino) Tipo 5 - Vitreíte e/ou retinite. A resposta inflamatória ocular é induzida por duas características fundamentais do pelo da Processionária. A primeira - mecânica - deve-se à sua forma em arpão, recoberto por uma substância viscosa, que favorece a progressão num único sentido(5). Esta, invariavelmente anteroposterior, não é espontânea mas antes favorecida pelos movimentos oculares, pulso, Valsalva e “rubbing”, sendo por isso fundamental alertar o doente para evitar estas manobras(6-8). A segunda - tóxica - associada à taumatopoietina, proteína secretada pela glândula pilosa acessória da Thaumatopoea, e que induz uma forte resposta imunológica quando o pelo agride a Descemet(9). Estas particularidades morfológicas tornam as formas de atingimento corneano de abordagem delicada. A tentativa de remoção mecânica do pelo pode propiciara sua migração intraocular, pelo que deve ser extremamente cuidadosa ou mesmo evitada e se possível substituída apenas pela lavagem copiosa da superfície ocular(10). A presença de Tyndall torna fortemente provável o contato do pelo com o humor aquoso(11). A sua frequente integração no estroma iridiano, ocultação no segmento posterior ou eliminação trabecular tornam-no raramente visível, o que pudemos comprovar no nosso trabalho (apenas no caso 2 conseguimos demonstrar este contato). Embora estejam descritos casos de irite, granulomas conjuntivais ou iridianos, vitreíte e endoftalmite(10,12,13), os nossos doentes tiveram uma excelente evolução clínica até a data, com resolução completa nos primeiros meses. O risco de migração posterior do pelo obriga contudo a uma vigilância periódica durante vários anos. A presença de cristalino (e particularmente a sua cápsula anterior) poderá representar neste campo uma vantagem, ao proporcionar uma possível barreira à progressão do pelo da câmara anterior para o vítreo(7,14,15). Neste contexto, poder-se-ia especular que um período janela até à facectomia permitiria a impactação de pelos que estivessem presentes na câmara anterior. Sridhar et al. propõem um algoritmo terapêutico(16) de acordo com a classificação de Cadera et al.(4): Tipos 1 ou 2: irrigação seguida de remoção meticulosa dos pelos. Antibioterapia e corticoterapia tópicas. Tipo 3: excisão cirúrgica dos nódulos. Tipo 4: corticoterapia tópica, iridectomia nodular ou remoção direta dos pelos. Tipo 5: corticoterapia sistémica com vitrectomia e remoção dos pelos em casos refratários. 136 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):134-6 A evolução natural das lesões descritas é a da formação progressiva de nódulos em torno dos pelos, que correspondem a agregados de linfócitos, macrófagos e células epitelioides, rodeados duma cápsula fibrosa. Macroscopicamente, verifica-se ao longo do tempo um progressivo aclaramento do pelo no estroma que toma frequentemente um aspeto translúcido e que corresponde à perda da toxina e sua consequente inativação. Não é contudo claro se após esta fase o acompanhamento deva ser mantido apertado. CONCLUSÃO A toxicidade ocular por Processionária é cada vez mais frequente nos países mediterrâneos e a gravidade decorre da possível penetração intraocular dos seus pelos. Numa forte suspeita de contato, o diagnóstico deve ser confirmado por uma observação cuidadosa da córnea que revela a presença de filamentos na sua espessura. O recrudescimento deste inseto obriga o conhecimento das lesões oculares que pode provocar e seu tratamento. REFERÊNCIAS 1. Ministério da Agricultura, Desenvolvimento Rural e das Pescas. Direção Geral das Florestas. Processionária do Pinheiro. Portugal: Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas; 2004. 2. Lisboa. Câmara Municipal. Direcção Municipal de Ambiente Urbano; Departamento do Ambiente e Espaços Verdes. Divisão de Matas. Lagartas Processionárias nos Parques de Lisboa. Lisboa: Câmara Municipal; 2009. 3. Bishop JW, Morton MR. Caterpillar-hair keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1967; 64(4):778-9. 4. Cadera W, Pachtman MA, Fountain JA, Ellis FD, Wilson FM 2nd. Ocular lesions caused by caterpillar hairs (ophthalmia nodosa). Can J Ophthalmol. 1984;19(1):40-4. 5. D’Hermies F, Parent de Curzon H, Mathieu L, Furia M, Campinchi R. [Chorioreti nopathy caused by migration of caterpillar hairs. A propos of 2 cases]. J Fr Ophtalmol. 1985;8(6-7):471-8. French. 6. Shibui H, Kawashima H, Kamata K, Sasaki H, Inoda S, Shimizu H. Vitrectomy for caterpillar seta-induced endophthalmitis. Arch Ophthalmol.1997;115(4):555-6. 7. Gundersen T, Heath P, Garron LK. Ophthalmia nodosa. Trans Am Ophthalmol Soc. 1950; 48:151-69. 8. Villard H, Dejean CH. L’ophtalmie des chenilles. Arch Ophthalmol. 1934;51:719-45. 9. Lamy M, Pastureaud MH, Novak F, Ducombs G, Vincendeau P, Maleville J, Texier L. Thaumetopoein: an urticating protein from the hairs and integument of the pine processionary caterpillar (Thaumetopoea pityocampa Schiff ). Toxicon. 1986;24(4):347-56. 10. Fraser SG, Dowd TC, Bosanquet RC. Intraocular caterpillar hairs (setae): clinical course and management. Eye (Lond). 1994;8(Pt 5):596-8. 11. Conrath J, Hadjadj E, Balansard B, Ridings B. Caterpillar setae-induced acute anterior uveitis: a case report. Am J Ophthalmol. 2000;130(6):841-3. 12. Steele C, Lucas DR, Ridgway AE. Endophthalmitis due to caterpillar setae: surgical removal and electron microscopic appearances of the setae. Br J Ophthalmol. 1984; 68(4):284-8. 13. Corkey JA. Ophthalmia nodosa due to caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1955;39(5):301-6. 14. Rishi P, Agarwal M, Mahajan S, Rishi E. Management of intralenticular caterpillar setae. Indian J Ophthalmol. 2008;56(5):437-8. 15. Ascher KW. Mechanism of locomotion observed on caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1968;52(2):210. 16. Sridhar MS, Ramakrishnan M. Ocular lesions caused by caterpillar hairs. Eye (Lond). 2004;18(5):540-3. Relato de Caso | CASE REPORT Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report Características clínicas e histopatológicas de tumor de células granulares da órbita: relato de caso BRUNO F. FERNANDES1, RUBENS BELFORT NETO1,2, ALEXANDRE NAKAO ODASHIRO1,3, PATRICIA RUSA PEREIRA1,2, MIGUEL N. BURNIER JR.1,2 ABSTRACT RESUMO A 53 year-old woman presented with a slowly progressive, painless proptosis OS. Computed tomography disclosed a round, homogeneous, well-delimited lesion in the inferior-temporal orbit. The tumor was composed of round cells with eosinophilic granular cytoplasm. Some of the cells had larger eosinophilic granules surrounded by a clear halo; known as pustulo-ovoid bodies of Milian or Bangle bodies. The diagnosis of a granular cell tumor was then established and confirmed by immunohistochemistry. Granular cell tumors are uncommon benign soft tissue neoplasms that have a predilection for the head and neck region. Awareness of the typical histopathological features is crucial for the correct diagnosis. Mulher de 53 anos apresentou proptose lentamente progressiva no olho esquerdo. Tomografia computadorizada mostrou uma lesão na região temporal inferior da órbita esquerda, bem delimitada, arredondada, homogênea. O tumor era composto de células com citoplasma granular eosinofilico. Algumas das células possuíam grandes grânulos eosinofílicos circundados por um halo claro, conhecidos como corpos ovoides-pustulares de Milian or corpos de Bangle. O diagnóstico de tumor de células granulares foi estabelecido, confirmado pela imuno-histoquímica. Tumor de células granulares são neoplasias incomuns com predileção da região da cabeça e pescoço. O conhecimento das características histopatológicas típicas são cruciais para o correto diagnóstico. Keywords: Orbital neoplasms/diagnosis; Exophthalmos; Tomography, X-ray computed; Case report Descritores: Neoplasias orbitárias/diagnóstico; Exoftalmia; Tomografia computadorizada por raios x; Relato de caso INTRODUCTION Granular cell tumors (GCT) are uncommon benign soft tissue neoplasms that have a predilection for the head and neck region. Abrikossoff, in 1926, was the first to histopathologically describe it as a myoblastoma(1). The combined input from immunohistochemistry and electron microscopy has clarified the morphology of this lesion, which is probably derived from a Schwann cell(2,3). GCTs are found in various locations, usually as a small, solitary, benign lesion. GCTs of the eye and ocular adnexae are rare, but have been described in the orbit, periorbital skin and eyelids, extraocular muscles, lacrimal sac, ciliary body, conjunctiva, and caruncle(4). had larger eosinophilic granules surrounded by a clear halo; known as pustulo-ovoid bodies of Milian or Bangle bodies. No mitosis or areas of necrosis were seen. Immunohistochemistry was performed and the tumor was positive for vimentin, S-100, NSE and CD 68 while SMA, actin, desmin, EMA, cytokeratins, chromogranin, and HMB45 were negative. The diagnosis of an orbital granular cell tumor was then established (Figure 2). CASE REPORT A 53 year-old woman presented with a slowly progressive, painless proptosis OS. During clinical examination, an upward displacement of the left globe was seen, although the exam was otherwise unremarkable. Visual acuity was 20/20 in both eyes and intraocular pressure was 16/16 mmHg. Computed tomography disclosed a round, homogeneous, well-delimited lesion in the inferior-temporal orbit, indenting the globe without invading any orbital structure (Figure 1). An excisonal biopsy was performed and the surgery was uneventful. The tumor was solid and entirely encapsulated. It was composed of round cells with eosinophilic granular cytoplasm. Some of the cells Submitted for publication: March 24, 2011 Accepted for publication: October 5, 2011 Study was carried out at Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal, Canada. 1 2 3 Physician, Department of Ophthalmology and Pathology. Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory & McGill University Health Centre. Montreal, QC, Canada. Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. Physician, Department of Pathology, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS, Campo Grande (MS), Brazil. DISCUSSION Although there are no unique clinical or radiological features distinct from other benign orbital tumors, GCT is easily recognized by routine light microscopy. The diastase-resistant, PAS-positive cytoplasmic granularity is typical of GCT. The granules are believed to be lysosomes or a component of the Golgi apparatus. In some cells, the granules aggregate to form the pustulo-ovoid bodies of Milian. A small number of cases can be less differentiated and, in those, immunohistochemistry in a valuable tool. GCTs are usually positive for vimentin, S-100 protein, NSE, CD 57 and CD 68, while negative for SMA, actin, desmin, EMA, cytokeratins, chromogranin and HMB 45. Some GCTs may present atypical features and are further termed Malignant GCT. The distinction is done on histopathological grounds and the features are: Necrosis, nuclei spindling, vesicular nuclei with large nucleoli, increased mitotic activity (> 2 mitoses/10 HPF at 200x), high nuclear to cytoplasmic ratio and nuclear pleomorphism. The presence of 3 or more of these features correlates with rates of local recurrences and metastasis of 32% and 50%, respectively(5). Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potential conflicts of interest: B.F.Fernandes, Employment at McGill University, Montreal, Canada; R.Belfort Neto, None; A.N.Odashiro, None; P.R.Pereira, None; M.N.Burnier Jr. Employment at McGill University, Montreal, Canada. Correspondence address: Alexandre Nakao Odashiro. 3775 University Street, room 216, Montreal, Quebec - Canada. H3A-2B4 - Email: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9 137 Clinical and histopathological features of orbital granular cell tumor: case report A B Figure 1. Coronal (A) and axial (B) computed tomography showing a well-defined lesion in the inferior temporal orbit, indenting the globe but without compromising any orbital structure. A B C D E F Figure 2. A) The tumor was solid (inset) and encapsulated (H&E, X200). B) The cells had a granular eosinophlic cytoplasm and presented the characteristic pustulo-ovoid bodies of Milian (arrowhead) (H&E, X400). C) The intra-citoplasmatic granules were PAS-positive (PAS, X400). D) The granules remained positive after treatment with diastase (PAS + Diastase, X400). E) Strong and diffuse (inset) immunostaining for S-100 (X400). F) Vimentin was also strong and diffusely (inset) positive (X400). 138 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9 Fernandes BF, et al. In summary, we presented histopathological and immunohistochemical findings of a rare orbital tumor. Awareness of the typical histopathological features is crucial for the correct diagnosis. Moreover, the criteria of malignancy must be well know in order to proper counseling and determining the prognosis of each patient. ACKNOWLEDGEMENTS We would like to acknowledge Dr François Codère for surgical management as well as the clinical images, and Dr Enzo Castiglione and Dr. Maria E. Orellana for the management with the surgical specimen. REFERENCES 1. Abrikossoff A. Über Myome, ausgehend von der quergestreiften willkürlichen Muskulatur. Virchows Arch Pathol Anat. 1926;260:215-33. 2. Chimelli L, Symon L, Scaravilli F. Granular cell tumor of the fifth cranial nerve: further evidence for Schwann cell origin. J Neuropathol Exp Neurol. 1984;43(6):634-42. 3. Fisher ER, Wechsler H. Granular cell myoblastoma--a misnomer. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Schwann cell derivation and nature (granular cell schwannoma). Cancer. 1962;15:936-54. 4. Jaeger MJ, Green WR, Miller NR, Harris GJ. Granular cell tumor of the orbit and ocular adnexae. Surv Ophthalmol. 1987;31(6):417-23. 5. Fanburg-Smith JC, Meis-Kindblom JM, Fante R, Kindblom LG. Malignant granular cell tumor of soft tissue: diagnostic criteria and clinicopathologic correlation. Am J Surg Pathol. 1998;22(7):779-94. Erratum in: Am J Surg Pathol 1999;23(1):136. VI Congreso Latinoamericano de Glaucoma 05 a 06 de outubro de 2012 Santiago - Chile Informações: E-mail: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):137-9 139 Relato de Caso | CASE REPORT Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso Idiopathic retinal, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN): case report KELLY FERNANDES DE PAULA RODRIGUES1, VERÔNICA CASTRO LIMA2, TIAGO EUGÊNIO FARIA E ARANTES1, KIMBLE TEIXEIRA FONSECA MATOS1, CRISTINA MUCCIOLI1 RESUMO ABSTRACT Relatamos caso de um paciente de 14 anos, sexo masculino, que foi admitido com queixa de embaçamento visual bilateral há dois anos. Ao exame oftalmológico observou-se leve hiperemia e edema de disco óptico bilateral, exsudação retiniana, poucas hemorragias retinianas, múltiplos aneurismas, assim como sinais de vasculite. A angiofluoresceinografia demonstrou isquemia periférica extensa, dilatações e hiperfluorescência das paredes dos vasos, e vazamento tardio do disco óptico nas fases finais do exame em ambos os olhos. Este caso representa uma rara entidade caracterizada por oclusão retiniana vascular periférica, vasculite retiniana, múltiplos aneurismas retinianos e neurorretinite (IRVAN). Avaliação sistêmica e laboratorial não revelaram nenhuma anormalidade. O paciente foi submetido à panfotocoagulação de retina com laser de argônio em ambos os olhos, e iniciado tratamento com prednisona via oral, com manutenção da acuidade visual de 20/25 depois de um ano de acompanhamento. O tratamento com laser deve ser considerado quando houver qualquer evidência angiográfica de má perfusão retiniana, e antes do desenvolvimento de qualquer sinal de neovascularização de retina. A case of a 14 year-old boy that was admitted complaining of bilateral ocular visual blurring for 2 years is reported. The ophthalmological examination disclosed bilateral mild optic disc hyperemia and swelling, retinal exudation, few retinal hemorrhages, multiple aneurysms, as well as vasculitis. Fluorescein angiography showed extensive peripheral retinal ischemia, dilatations and hyperfluorescence of the vessels walls, and leakage of the optic disc in the late phases in both eyes. This rare case represents an entity characterized by peripheral retinal vascular occlusion, retinal vasculitis, multiple posterior retinal aneurysms, and neuroretinitis (IRVAN). Systemic evaluation and laboratory work-up did not suggest any systemic abnormality. Panretinal laser photocoagulation was performed in both eyes, and the patient was treated with oral prednisone with maintenance of the visual acuity after 1 year of follow-up. Laser treatment should be considered when angiographic evidence of widespread retinal no perfusion is present, and before the development of signs of retinal neovascularization. Descritores: Uveíte; Retinite/diagnóstico; Aneurisma/diagnóstico; Vasculite retiniana/ diagnóstico; Angiofluoresceinografia; Glucocorticoides/uso terapêutico; Síndrome; Humanos; Masculino; Adolescente; Relato de casos Keywords: Uveitis; Retinitis/diagnosis; Aneurysm/diagnosis; Retinal vasculitis/diagnosis; Fluorescein angiography; Glucocorticoids/therapeutic use; Syndrome; Humans; Male; Adolescent; Case reports INTRODUÇÃO O diagnóstico da síndrome caracterizada por vasculite retiniana idiopática, aneurismas e neurorretinite (IRVAN) é baseado na presença de diversos achados clínicos. Três critérios maiores (vasculite retiniana, dilatações aneurismáticas nas bifurcações arteriais e neurorretinite), e 3 critérios menores (não perfusão capilar periférica, neovascularização de retina e exsudação macular) já foram bem definidos e são utilizados para auxiliar no diagnóstico de IRVAN(1). Esta é uma rara entidade clínica cujas alterações típicas já foram bem caracterizadas e seu estadiamento clínico já proposto anteriormente(1-4). Inicialmente, acreditava-se ser uma condição autolimitada e benigna, entretanto, hoje se sabe que esta condição pode levar à perda visual grave quando não devidamente diagnosticada e tratada(1). Neste artigo relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 14 anos, com diagnóstico de IRVAN e que foi submetido precocemente ao tratamento clínico, obtendo manutenção da acuidade visual ao longo do seguimento. par tamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo queixando-se de múltiplos episódios de turvação visual intermitente em ambos os olhos há cerca de dois anos. Ao realizar um exame de rotina há dois meses, foi evidenciado edema de disco óptico bilateral. O paciente negava antecedentes pessoais, familiares e oculares, assim como negava a presença de queixas sistêmicas. A acuidade visual melhor corrigida era 20/25 no olho direito e 20/25 no olho esquerdo. Ao exame de biomicroscopia, observava-se conjuntiva clara, córnea e cristalino transparentes, ausência de células ou flare na câmara anterior de ambos os olhos, porém apresentava 2+ de células no vítreo anterior bilateralmente. A pressão intraocular era de 14 mmHg e o exame de gonioscopia mostrava ângulo aberto (sendo visto até a banda do corpo ciliar) em ambos os olhos. O exame de fundoscopia evidenciava nervo óptico hiperemiado e edemaciado bilateralmente, com contornos mal definidos e presença de exsudação lipídica peridiscal. Além disso, observava-se embainhamento vascular difuso nos 2 olhos associado a dilatações aneurismáticas em veias e artérias, e áreas extensas de não perfusão na periferia. Os exames foram solicitados. Dentre estes angiofluoresceinografia (AFG), tomografia de coerência óptica (OCT), além de exames laboratoriais para realizar extensa investigação clínica quanto a doenças reumatológicas, inflamatórias e infecciosas. Encontramos: soro- RELATO DE CASO Paciente de 14 anos, masculino, branco, solteiro, natural e procedente de São Paulo, compareceu ao setor de Uveítes/AIDS do De - Submetido para publicação: 8 de abril de 2011 Aceito para publicação: 3 de julho de 2011 Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP. 1 2 Médico, Setor de Úvea/AIDS, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. Médico, Setor de Retina e Vítreo, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 140 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2 Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. Divulgação de potenciais conflitos de interesse: K.F.P.Rodrigues, Não; V.C.Lima, Não; T.E.F.Arantes, Não; K.T.F.Matos, Não; C.Muccioli, Não. Endereço de correspondência: Kelly Fernandes de Paula Rodrigues. Rua Dr. Diogo de Faria, 671 São Paulo (SP) - 04037-002 - Brasil - E-mail: [email protected] Rodrigues KFP , et al. logias IgG positivas e IgM negativas para citomegalovírus e herpes simples; anti-HBs positivo, indicativo de vacinação prévia, e demais sorologias para sífilis (VDRL e FTA-Abs), hepatite C, anti-HIV negativas. Os demais exames solicitados estavam dentro da normalidade (hemograma, PPD, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, eletroforese de hemoglobina, urina I, tomografia de tórax, uréia, creatinina, função e perfil hepáticos). Uma avaliação da reumatologia pediátrica também foi solicitada e não sugeriu nenhuma anormalidade (FAN, FR, antiDNA nativo, ENA - antiRo, antiLa, antiSm - negativos). O paciente não apresentava manifestação clínica ou queixas compatíveis com qualquer doença sistêmica cujo diagnóstico é predominantemente clínico; como também história epidemiológica para doenças sexualmente transmissíveis, contatos com animais e viagens. O exame de AFG evidenciou áreas extensas de isquemia retiniana em ambos os olhos, presença de sinais de vasculite difusa, e extravasamento de contraste na cabeça do nervo óptico nas fases tardias do exame, sendo este mais intenso no olho esquerdo (Figura 1). O OCT apresentou um espessamento da hialóide no olho esquerdo, sem outras alterações, que se manteve durante todo o seguimento. Devido à presença de vasculite retiniana idiopática, dilatações aneurismáticas e neurorretinite, sem alterações sistêmicas associadas, o diagnóstico de IRVAN foi sugerido. Como o paciente apresentava sinais de inflamação, prednisona oral 40 mg/dia em esquema regressivo lento foi iniciado, com redução de 5 mg/semana até ser atingido 10 mg e após, de acordo com a resposta do paciente, 2,5 mg a cada 10 dias. Além disso, foi iniciado a fotocoagulação de retina com laser de argônio para o tratamento das regiões de isquemia, baseado na AGF. Após o tratamento, houve melhora do quadro inflamatório, que também pode ser observado na AGF (Figura 2). O paciente evoluiu com muitos efeitos colaterais e intolerância ao corticoide quando em uso de 20 mg/dia, por esse motivo uma droga imunossupressora (metotrexato 15 mg/semana) foi associada ao tratamento. O mesmo está sendo acompanhado regularmente e apresenta quadro clínico estável após um ano de seguimento, ainda em uso do imunossupressor. DISCUSSÃO A associação clínica entre macroaneurismas e vasculite retiniana, predominantemente arterial, foi inicialmente descrita por alguns autores em 1983(5). OD A síndrome de IRVAN foi primeiramente descrita em 1995 em uma série de 10 pacientes(1) e o conjunto único de achados que compõem essa rara entidade clínica fez com que esta fosse mais amplamente reconhecida entre os especialistas. Como a fisiopatogenia da doença envolve a vascularização da retina, o prognóstico depende do início precoce do tratamento da isquemia retiniana e de suas complicações(2). Sabe-se que quanto mais precocemente o tratamento das áreas isquêmicas for instituído, menor será a taxa de progressão da doença e melhores serão os resultados para acuidade visual a longo prazo(2). Além das complicações neovasculares, como hemorragia vítrea e glaucoma, a maculopatia exsudativa é uma das principais causas de baixa acuidade visual nestes pacientes. Uma classificação baseada no grau de isquemia retiniana e suas sequelas foi proposta por Samuel et al.(2), e divide a doença em 5 estágios (Tabela 1). Os mesmos autores concluíram que o início da panfotocoagulação de retina antes ou logo após o desenvolvimento de qualquer neovascularização pode reduzir o risco de progressão da doença e perda visual grave(2). Na mesma série de casos, pacientes no estágio 3 da doença apresentaram altas taxas de complicações neovasculares, apesar do tratamento com laser, e pacientes nos estágios 4 e 5 apresentaram prognóstico visual ruim, o que sugere a grande dificuldade em controlar as complicações neovasculares da doença. Por apresentar áreas de isquemia 360o em ambos os olhos, o nosso paciente se classifica como estágio 2, sendo portanto realizado tratamento com panfotocoagulação retiniana. A lista de diagnósticos diferenciais de IRVAN inclui uma série de doenças vasculares, inflamatórias e infecciosas. Em casos relatados previamente, nenhuma associação com doenças sistêmicas foi identificada(2). Entretanto, anamnese e interrogatório sistemático cuidadosos devem ser realizados em todos os casos para que sejam solicitados avaliação médica e exames laboratoriais direcionados, se necessário. Em nosso caso, avaliamos exaustivamente o paciente, não sendo encontrada nenhuma manifestação clínica compatível com qualquer doença sistêmica. O papel do uso dos corticosteroides no tratamento do IRVAN ainda permanece controverso. Apesar da existência de células inflamatórias na câmara anterior ou vítreo corroborar com a etiologia inflamatória da doença, essas drogas não têm mostrado redução das áreas de vasculite ou de neovascularização a longo prazo. Em nosso OE Figura 1. Montagem da angiofluoresceinografia, podendo-se observar áreas extensas de isquemia retiniana nos olhos direito (OD) e esquerdo (OE) (setas brancas finas), presença de sinais de vasculite difusa (setas pretas grossas), e extravasamento de contraste na cabeça do nervo óptico (setas pretas curvas) nas fases tardias do exame, sendo este mais intenso no OE. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2 141 Retinite idiopática, vasculite, aneurismas e neurorretinite (IRVAN): relato de caso OD OE Figura 2. Angiofluoresceinografia após tratamento nos olhos direito (OD) e esquerdo (OE), apresentando redução da vitreíte, das áreas de vasculites (setas brancas finas) e do extravasamento do disco de ambos os olhos (setas pretas grossas). Tabela 1. Classificação baseada no grau de isquemia retiniana e suas sequelas, proposta por Samuel et al.(2) Estágios Manifestações clínicas Estágio 1 Macroaneurisma, exsudação, neurorretinite e vasculite retiniana; Estágio 2 Não perfusão capilar (evidência angiográfica); Estágio 3 Neovascularização do segmento posterior, do disco ou de outra região, e/ou hemorragia vítrea; Estágio 4 Neovascularização do segmento anterior (rubeosis iridis); Estágio 5 Glaucoma neovascular. caso, resolvemos acrescentar prednisona, pela presença de sinais inflamatórios e acreditamos que apesar de algumas áreas de vasculite terem persistido após um ano de acompanhamento, houve redução da vitreíte, das áreas de vasculite e da hiperemia de disco em ambos os olhos. A função da terapia imunossupressora ainda não é totalmente esclarecida, já que apenas poucos pacientes com a doença são tratados com ciclosporina ou metotrexato(6), como também pela raridade do caso. Nosso paciente apresentou intolerância à corticoterapia, com diversos efeitos colaterais, dentre eles ganho de peso, labilidade emocional e estrias. Por esse motivo, optou-se por introduzir uma droga imunossupessora para que o corticoide fosse reduzido gradativamente. Quanto às injeções intravítreas, apesar de serem uma opção, preferimos fazer uso da terapia imunossupressora por ser um quadro bilateral e crônico, como também o paciente muito jovem, tentandose evitar, dessa maneira, o desenvolvimento de complicações. O paciente descrito neste caso apresentou uma boa resposta à panfotocoagulação retiniana, com regressão das áreas de vasculite e 142 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):140-2 hemorragias e redução do vazamento ao redor do disco detectado pela AFG. O corticoide foi introduzido devido à presença de sinais inflamatórios e, posteriormente, devido à intolerância medicamentosa o imunossupressor foi associado, com estabilização do quadro. É importante salientar a importância do tratamento precoce com fotocoagulação de retina nas áreas não perfundidas. Além disso, o papel do corticóide e do imunossupressor necessitam de melhor avaliação em estudos prospectivos a longo prazo, o que traz bastante relevância ao caso, já que houve uma boa resposta ao metotrexate, sempre lembrando da raridade da doença e devido a isso, da impossibilidade de estudos de maior extensão quanto à resposta das medicações referidas. Por corresponder a uma condição vascular retiniana rara, IRVAN deve ser reconhecida rapidamente e tratada adequadamente para que não haja perda visual bilateral grave. REFERÊNCIAS 1. Chang TS, Aylward GW, Davis JL, Mieler WF, Oliver GL, Maberley AL, et al. 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Animal models have been developed to the study of the physiopathogenesis of autoimmune uveitis due to the difficulty in obtaining human eye inflamed tissues for experiments. Most of those models are induced by injection of specific photoreceptors proteins (e.g., S-antigen, interphotoreceptor retinoid-binding protein, rhodopsin, recoverin, phosducin). Non-retinal antigens, including melanin-associated proteins and myelin basic protein, are also good inducers of uveitis in animals. Understanding the basic mechanisms and pathogenesis of autoimmune ocular diseases are essential for the development of new treatment approaches and therapeutic agents. The present review describes the main experimental models of autoimmune ocular inflammatory diseases. A inflamação ocular é uma das principais causas de perda visual e cegueira. As uveítes constituem um grupo complexo e heterogêneo de doenças caracterizadas por inflamação dos tecidos intraoculares. O olho pode ser o único órgão envolvido ou a uveíte pode ser parte de uma doença sistêmica. A etiologia é desconhecida em um número significativo de casos, que são considerados idiopáticos. Modelos animais têm sido desenvolvidos para estudar a fisiopatogênese da uveíte autoimune devido às dificuldades na obtenção de tecidos de olhos humanos inflamados para experimentos. Na maioria desses modelos, que simulam as uveítes autoimunes em humanos, a uveíte é induzida com proteínas específicas de fotorreceptores (antígeno-S, proteína ligadora de retinoide do interfotoreceptor, rodopsina, recoverina e fosducina). Antígenos não retinianos, como proteínas associadas à melanina e proteína básica de mielina, são também bons indutores de uveíte em animais. Entender os mecanismos básicos e a patogênese dessas doenças oculares é essencial para o desenvolvimento de novas formas de tratamento das uveítes autoimunes e de novos agentes terapêuticos. Nesta revisão serão abordados os principais modelos experimentais utilizados para o estudo de doenças inflamatórias oculares autoimunes. Keywords: Animal models; Uveitis/etiology; Autoimmune diseases; Inflammation Descritores: Modelos animais; Uveítes/etiologia; Doenças autoimunes; Inflamação INTRODUCTION The first descriptions of ocular inflammation date back to 1500 BC (Ebers’s papyrus) (1). The term uveitis was first used to characterize any type of intraocular inflammation with non-infectious etiology. Autoimmune uveitis is a constant challenge for researchers due to its variable clinical presentation, evolution, recurrence rates, and etiology, which is still not completely understood. Uveitis is classified as autoimmune according to clinical criteria(2). Basically, non-infectious intraocular inflammation that presents good response to anti-inflammatory drugs is classified as autoimmune. In some cases, an association with major histocompatibility complex (MHC) molecules can be found. In order to understand the pathophysiology of autoimmune uveitis and develop new therapies, it is important to identify the possible antigens involved in the disease. The use of experimental models is important as there are many difficulties involved in getting intraocular tissue from patients’ eyes, including technical and ethical issues. Experimental models are important for the development of new therapeutic agents as they are useful to evaluate the efficacy and toxicity of systemic and intravitreous drug delivery, such as antibiotics(3-5), corticosteroids(6,7), immunosuppressive drugs(8,9), and more recently anti-VEGF(10,11), and biological agents (e.g., tacrolimus, sirolimus, etanercept, infliximab, adalimumab, and rituximab)(12-19). The aim of this paper is to review the most used experimental autoimmune ocular inflammatory diseases models used in Ophthalmology and their most important aspects. Submitted for publication: January 2, 2012 Accepted for publication: January 26, 2012 Study carried out at Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 1 2 3 4 Physician, Universidade de São Paulo - USP, São Paulo (SP), Brazil. Medical student, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil. Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil. Medical student, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA), Brazil. MODELS OF AUTOIMMUNE OCULAR DISEASE AND OCULAR INFLAMMATION In the past 50 years, several experimental models of non-infectious ocular inflammation have been described(20-25). Different parts of the eye of the animal model can become inflamed, simulating the different types of uveitis humans. The most used model is the experimental autoimmune uveitis (EAU). Inflammation can be induced by retinal antigens, such as S-antigen and the interphotoreceptor retinoid-binding protein (IRBP), but other non-retinal antigens and non-ocular antigens can also be used, as bacterial endotoxin and cytokines. Animal models are very heterogeneous in terms of inflammatory response. Even animals of the same species do not respond the same way to the same antigen, so the information obtained from each of Funding: No specific financial support was available for this study. Disclosure of potential conflicts of interest: F.Gasparin, None; B.S.Takahashi, None; M.R.Scolari, None; F.Gasparin, None; L.S.Pedral, None; F.M.Damico, None. Correspondence address: Fabio Gasparin. Av. Princesa Izabel, 274 - apto. 201 - Uberlândia - MG - 38400-192 - Brazil - E-mail: [email protected] Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):143-7 143 Experimental models of autoimmune inflammatory ocular diseases the available models are complementary(25). Table 1 shows the most used models for the study of autoimmune ocular inflammatory diseases. share epitopes of antigenic similarity. These findings may suggest a possible association between host and microbial proteins, which may be a potential mechanism in the development of human uveitis(32). 1. EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE UVEITIS (EAU) 1.2 Interphotoreceptor retinoid-binding protein EAU is the most used model for the study of autoimmune ocular inflammation, especially in the posterior segment. It is induced by the subcutaneous injection of a single dose of soluble retinal antigen(21,26). The EAU clinical and pathological characteristics depend on the species and the antigen used for induction, but T-cell mediated inflammatory response is always present, mainly CD4+ cells. CD4+ cells recognize antigens presented by antigen presenting cells (APC) in the context of class II main histocompatibility complex (MHC) molecules. Pro-inflammatory cytokines, such as IL-2, IFN-γ, and TNF-α are produced by the subset Th1 and are important mediators of the cellular immune response(27). IRBP is a protein found primarily between the retinal pigment epithelium (RPE) and the photoreceptor cells. It plays a role in the transport of the retinoids, a product of vitamin A, between the retina and the RPE cells(33,34). Uveitis is induced by subcutaneous injection of isolated bovine IRPB or part of bovine IRPB associated to per tussis toxin with CFA as vehicle(35). IRBP is a strong uveitis inducer in rats(36), monkeys(37), rabbits(38), and mice(22). However, it is a weak inducer in guinea pigs(39). The clinical course and severity of EAU depend on the antigen dosage, the animal species, and the association of pertussis toxin at the moment of induction. In Lewis rats, the acute inflammation may be severe and begin from 8 to 12 days after immunization, lasting 5 to 10 days(36). In mice, uveitis has longer incubation and lasts longer. Mild anterior uveitis may be present and the prominent retinal findings are vasculitis, granuloma, serous detachment, and loss of photoreceptors. Other findings include sub-RPE infiltrates (clinical equivalent of Dallen-Fuchs nodules) and thickening of the choroid and ciliary body(40). IRBP molecule has 1,264 amino acids, forming 4 repeated units of 300 amino acids each. Each unit presents an uveitogenic site. The peptide 1117-1191 of bovine IRBP is capable of generating important uveal inflammation(41,42). Another study suggests that the rat IRBP peptide 273-283 also elicits severe uveitis(43). Approximately 84% of the bovine and human IRBP present identical sequence of amino acids(44,45). Many studies using EAU models induced by IRBP have aimed the identification of the exact immunogenic epitopes(46-48) and interactions with the MHC molecules. Specific IRBP epitopes have already been recognized as uveitogenic in susceptible mice strains: Peptide 1-20 for C57BL/6, 161-180 for B10.RIII, and 201-216 for B10.A(49), and recent studies revealed several additional uveitogenic epitopes of human IRBP molecule that elicit EAU in mice(48). 1.1 S-Antigen The S-antigen, also called S-arrestin, is a photoreceptor protein present in abundance in photoreceptors and pineal gland cells(21). It plays a physiological role in desensitization of the photoactivated transduction cascade by inhibiting coupling of rhodopsin to transducin. In addition, S-antigen is highly antigenic and is a potent inducer of autoimmune uveoretinitis in animals. EAU is induced by the subcutaneous injection of bovine S-antigen along with the complete Freund’s adjuvant (CFA) as vehicle(28). The inflammatory response begins between 10 days and 2 months and lasts from few days to 1 year, depending on the species and the dose of the antigen. In Lewis rats, the inflammation is acute and selflimited but it causes important damage to the retina and choroid within few days(29). The disease is less severe and subacute in other rat strains, guinea pigs, and monkeys. In the latter, the disease may present a longer course with progressive destruction of the retina(29). Each antigen has a group of antigenic determinants called epitopes. Epitopes are sequences of amino acids that elicit inflammatory response after recognition by the immune system. Some antigens may present various different epitopes, or the same epitopes may be present more than once in the same protein. Peptide M is an 18-amino acid component of S-antigen that has been shown to be highly uveitopathogenic in different species, such as rats, guinea pigs, and monkeys, producing inflammatory changes in eyes very similar to those induced by native S-antigen(30). In humans, the amino acids sequence of the S-antigen corresponding to peptide M was found to be virtually identical to that of the bovine S-antigen(31). Immunological mimicry between host and microbial proteins has been suggested as a potential mechanism in the development of uveitis in humans. Cross-reactivity between anti-streptococcal monoclonal antibodies with retinal S-antigen from rods of the human eye human eye has been demonstrated, suggesting that both molecules 2. EXPERIMENTAL MELANIN PROTEIN-INDUCED UVEITIS (EMIU) Non-soluble melanin proteins isolated from pigmented bovine eye tissues can induce an uveitis model named EMIU(50,51). According to Matteson et al.(52), this model can be induced by subcutaneous injection of melanin proteins in association with Hunter adjuvant. CD4+ T cells are the primary mediators of the inflammatory response, as well as in EAU(53), but the target tissue is the uvea, where the melanocytes are located, not the retina. Therefore, ocular inflammation is mostly evident in the iris, ciliary body, and choroid. Clinical manifestations begin 10 to 14 days after induction and consists of conjunctival hyperemia, corneal edema, anterior uveitis, iris vessels dilation, hypopyon, and synechiae(40). The 2-week acute uveitis may present spontaneous recurrences as observed in EAU in mice(54). Table 1. Comparison among animal models for the study of autoimmune uveitis Model 144 Antigen Target Clinical relevance Experimental autoimmune uveitis (EAU) S-Antigen IRBP Rodpsin Recoverin Phosducin Photoreceptors Posterior uveitis Experimental melanin protein-induced uveitis (EMIU) Melanin protein Uveal melanocytes Anterior uveitis Posterior uveitis Difuse uveitis Encephalitis associated uveitis (EAE/AU) Mielin binding protein Iris myelinated nerves and spinal cord Anterior uveitis Multiple sclerosis Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):143-7 Gasparin F, et al. Histologically, ocular inflammation is characterized by the presence of macrophages and lymphocytes. Except on severe and recurrent cases, the RPE, retina, and optic nerve are rarely involved, even though they can be affected when low dose endotoxins are added(55). IL-2 and IFN-γ are the predominant intraocular cytokines produced early in the disease, then IL-12, and finally TNF-α at the peak of the inflammation. Other inflammatory mediators such as nitric oxide are also involved in the inflammatory response(40,52). Yamaki et al. described the induction of uveoretinitis in rats by peptides derived from tyrosinase, a melanocyte differentiation protein(56,57). After immunization, animals develop uveitis, cutaneous vitiligo, and meningitis, a disease similar to Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) disease in humans. Damico et al. have shown the importance of peptides derived from human melanocyte differentiation proteins on the pathogenesis of VKH disease in humans, reinforcing the important role of melanin proteins in the pathogenesis of certain autoimmune uveitis(58). 3. EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE ENCEPHALITIS ASSOCIATED TO ANTERIOR UVEITIS (EAE/AU) This experimental model is characterized by relapsing anterior uveitis associated to encephalitis. Myelin basic protein (MBP) induces inflammation in rats eyes after subcutaneous injection associated to CFA(59). MBP is highly expressed in the peripheral nervous fibers and in the central nervous system. This protein is produced by myelinated cells from the iris nerves and oligodendrocytes, and these cells may be the target of the autoantigens in multiple sclerosis associated uveitis(40). Ten to 12 days after immunization, eyes present with iris vessel dilation, anterior uveitis, hypopyon, and synechia, which persist for about 30 days(60). Inflammation severity depends on the species susceptibility, myelin quantity in each animal, and MBP dose(25). If severe, the inflammation affects the posterior segment, with optic nerve inflammation. Encephalitis and uveitis usually begin at the same time, but uveitis has longer duration and uveitis is still ongoing even after the encephalitis resolves(61,62). IL-2 and IFN-γ produced by Th1 cells are the major inflammatory mediators present in this animal model. Even though the mechanisms for anterior uveitis relapses are not well known, studies suggest that MBP minor epitopes are involved in the relapses by expansion of the sensitized T cells(63). In Lewis rats, inflammatory recurrences are related to some specific MBP epitopes, specifically peptides 100-120, 121-141, and 142-67(64). This relapsing anterior uveitis model is especially important for the study of some types of auto-immune uveitis in humans, which are usually recurrent in nature. 4. NON-OCULAR ANTIGEN MEDIATED UVEITIS Some experimental uveitis models can be induced by non-ocular antigens, mainly bacterial endotoxins. Endotoxin-induced uveitis (EIU) can be induced by intravenous, intraperitoneal, or subcutaneous injection of low doses of endotoxins, such as E. coli lipopolysaccharide (LPS)(64). LPS is an important component of the outer membrane of Gram-negative bacteria, contributing to the structural integrity and helping to stabilize its membrane structure. LPS induces a severe immune response in animals. In the rats, ocular inflammatory signs appear few hours after LPS injection and may spontaneously resolve within few days. Repeated injections of LPS seem to result in a state of tolerance and the animals no longer develop uveitis(65). Anterior uveitis in Lewis rats can also be induced only by the injection of CFA in around 22% of cases. When Mycobacterium butyricum is added, the uveitis incidence rises to 50% or more(66). The intraocular injections of some cytokines, such as IL-1, IL-6, IL-8, and TNF-α, can also be used to induce uveitis in experimental models(67,68). New discoveries on the role of cytokines in ocular inflammation, as well as clinical results of cytokine-blocking agents, have been made using transgenic animals, which can overexpress or do not express the citokines genes. 5. NEW MODELS OF EXPERIMENTAL AUTOIMMUNE UVEITIS A particular EAU model can be induced in transgenic mice. These animals do not express MHC molecules. Instead, they present the human HLA class II molecules HLA-DR3, -DR4, -DQ6, or -DQ8(69). As with the parental strain C57BL/10, these transgenic mice develop uveitis when immunized with IRBP. However, unlike the parental strain, they also develop uveitis when in contact with S-antigen(70). This humanized EAU model supports the notion that responses to S-antigen drive uveitis in humans and may help to identify additional uveitogenic peptides presented by specific HLA molecules(49). Transgenic mice that express two human HLA alleles, such as DR3 and DQ6, have been shown to be more susceptible than mice that express only one allele. This suggests that there are complementing influences between different HLA molecules, and it is possible that some alleles combinations may play a protective role(49). Another model of EAU can be induced by IRBP peptides associated to dendritic cells (DC). Dendritic cells are APCs and probably the main ones capable of stimulating immature T cells(49). This model can be induced by the infusion of DC, matured in vitro with LPS and anti-CD40, and pulsed with IRBP peptide 161-180(71). This EAU model differs in immunological, clinical, and pathological characteristics from the traditional IRBP-CFA model, in which the disease is shorter and less severe. The fundus lesions are punctates and there are more neutrophils than monocytes(48). This autoimmune uveitis model de monstrates that the same antigen may induce different forms of uveitis, depending on how they are presented to the immune system, and may help to explain the heterogeneity of human uveitis(48). CONCLUSION Researches on experimental models have been important to explain the pathophysiological mechanisms involved in different ocular autoimmune inflammatory diseases. EAU is one of the most used animal models. After immunization with uveitogenic antigens, animals develop an immune response mediated primarily by CD4+ T cells. Clinical findings are somewhat similar to some human autoimmune uveitis. Even though these models contribute for a better understanding of the pathophysiology of autoimmune uveitis in humans, there are still many questions to be answered, such as triggers, recurrences, and individual susceptibility. Heterogeneous clinical findings may be related to the observation that each subject may respond to more than one epitope per antigen and respond differently to each one of them, depending on how it is presented and how it is recognized by the immune system. Lately, new ocular inflammatory experimental models have been available due to the advances in genetics and molecular engineering. These models may help the development of news therapies, with more specific and efficient drugs, avoiding side effects. In addition, animal models are important for the study of new routes of drug delivery, especially by intravitreal injection. REFERENCES 1. Meira DM, Rocha ML, Oréfice F. 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It came to my attention, due to an e-mail sent to me by Dr. ShihChen Chang, that the cited reference number 84 in the text should Submitted for publication: May 15, 2012 Accepted for publication: May 15, 2012 1 Professor, Setor de Neurologia, Universidade Metropolitana de Santos - UNIMES - Santos (SP), Brazil; Neurocientist, Insitute of Medical Sciences, Aberdeen, Scotland. 148 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):148 be addressed to reference 85. The text statement is correct, but we would like to make an erratum, stating that reference 85 (Narkewicz MR, et al.) should replace reference 84 (Kabbaj N, et al.) in the paragraph that mentions side effects of interferons in children. Thank you for the opportunity to correct our mistake. Yours sincerely Yara Dadalti Fragoso Correspondence address: Yara Dadalti Fragoso. Faculdade de Medicina UNIMES - Rua da Constituição 374 - Santos (SP) - 11015-470 - Brazil - E-mail [email protected] Instruções para Autores | O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 00042749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização dos profissionais relacionados à área. METODOLOGIA São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão ser caracterizados em uma das seguintes modalidades: ESTUDOS CLÍNICOS Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais. ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas. ESTUDOS TEÓRICOS Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente na literatura. TIPOS DE MANUSCRITOS A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final da discussão, portanto, não participam da contagem a página de rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras incluindo legendas. EDITORIAIS Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a artigos publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000 palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências). ARTIGOS ORIGINAIS Artigos originais apresentam experimentos completos com resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título, resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências). A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades abaixo: 1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com metodologia adequada. 2. Repetição de informação existente na literatura ainda não comprovada regionalmente baseada em estudo com metodologia adequada. 3. Repetição de informação existente na literatura e já comprovada regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia adequada. * Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas, não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo com metodologia inadequada. INSTRUCTIONS TO AUTHORS RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS Relatos de casos ou série de casos serão considerados para publicação se descreverem achados com raridade e originalidade ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000 palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no total e 10 referências). CARTAS AO EDITOR As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos originais com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpre tação de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas cartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 5 referências). MANUSCRITOS DE REVISÃO Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limites máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8 figuras ou tabelas no total e 100 referências). PROCESSO EDITORIAL Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após a notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o manuscrito será excluído. Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha edito rial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonimato dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O anonimato dos autores não é implementado. Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliadores podem ser encaminhados aos autores como orientação para as mo dificações que devam ser realizadas no texto. Após a implementação das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta (enviada como documento suplementar) indicando pontual mente todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos que não vierem acompanhados da carta indicando as modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma. O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias após a comunicação da necessidade de modificações, sendo excluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação final dos editores. Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos editores. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):149-52 149 AUTORIA Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas seguintes três fases do manuscrito: I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou análise e interpretação dos dados. II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com relação ao seu conteúdo intelectual. III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada. O ABO requer que os autores garantam que todos os autores preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO não aceita a participação de autores honorários. É necessário que o autor correspondente preencha e envie o formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento suplementar. PREPARAÇÃO DO ARTIGO Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica, pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo: Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho seja considerado para análise. O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página. As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto, Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas (opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda. 1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou espanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) título resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os es paços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando houver, depar tamento, escola, Universidade); f ) nome, endereço, telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio à pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsável pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos conflitos de interesses de todos os autores; j) número do registro dos ensaios clínicos em uma base de acesso público. *Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos, sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa. As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração de Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem seguir os princípios propostos pela Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO). É necessário que o autor correspondente envie, como documento suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. 150 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):149-52 Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores (mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9. É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse como documentos suplementares. Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na página de rosto, número de registro em uma base internacional de re gis tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National Insti tutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials Registry, Inter national Standard Randomised Controlled Trial Number - ISRCTN, University Hospital Medical Information Network Clinical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register). 2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods, Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical Subject Headings). 3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores, em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores em Ciências da Saúde). 4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação nominal dos autores. 5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimento, mas que não justificam suas inclusões como autores, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos nesta seção. 6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação deve estar baseada no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos que se seguem. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine. Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros, seguidos da expressão et al. Exemplos de referências: Artigos de Periódicos Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62(5):577-80. Livros Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991. Capítulos de livros Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72. Anais Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido. In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12. Teses Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997. Documentos Eletrônicos Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo. br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000 12&lng=pt&nrm=iso 7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas e serem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais ou preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas devem estar contidas no documento principal do manuscrito após as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento suplementar. 8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus critos com figuras coloridas apenas serão publicados após o pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por manuscrito. Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos por tabelas ou as informações serem descritas no texto. Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels, para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na avaliação do manuscrito. Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento suplementar. No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo arábico. Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo: “grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”. 9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas do nome correspondente completo ao qual se referem, quando citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras (mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto). Não devem ser usadas no título e no resumo. 10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades. 11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou ™ em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th edition deverá ser consultado. 12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou animais; o termo de consentimento informado assinado por todos os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração de conflito de interesse de todos os autores, além dos registros dos dados colhidos para os resultados do trabalho. 13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito. Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade de um manuscrito enviado para publicação for levantada, é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas situações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo Committee on Publication Ethics (COPE). LISTA DE PENDÊNCIAS Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar que todos os itens abaixo estão disponíveis: □ Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores. □ Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados para o tipo de manuscrito. □ Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal do manuscrito. □ Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem enviadas separadamente como documentos suplementares. de Declaração da Participação dos Autores preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como documento suplementar. □ Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para serem enviados como documentos suplementares. □ Número do registro na base de dados que contem o protocolo do ensaio clínico constando na folha de rosto. □ Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento suplementar. □ Formulário Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):149-52 151 LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET Interface de envio de artigos do ABO http://www.scielo.br/ABO Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos Autores.pdf International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) http://www.icmje.org/ Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals http://www.icmje.org/urm_full.pdf Declaração de Helsinque http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html Princípios da Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) http://www.ar vo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=ar vo2& webcode=AnimalsResearch Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9. http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf Princípios de Autoria segundo ICMJE http://www.icmje.org/ethical_1author.html Australian and New Zealand Clinical Trials Registry http://www.anzctr.org.au International Standard Randomised Controlled Trial Number - ISRCTN http://isrctn.org/ University Hospital Medical Information Network Clinical Trials Registry - UMIN CTR http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm Nederlands Trial Register http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp MeSH - Medical Subject Headings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term= DeCS - Descritores em Ciências da Saúde http://decs.bvs.br/ Formatação proposta pela International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html List of Journal Indexed in Index Medicus http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals AMA Manual of Style 10th edition http://www.amamanualofstyle.com/ Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf Protocolos da International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html U.S. National Institutes of Health http://www.clinicaltrials.gov Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE) http://publicationethics.org/flowcharts Editada por IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A. Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba CEP 09290-415 - Santo André - SP Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557 Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann; Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf; Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 8.000 exemplares 152 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2):149-52 Publicidade CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia São Paulo - SP - CEP 04546-004 Contato: Fabrício Lacerda Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953 E-mail: [email protected] DESCOBRIR QUE MINHAS LENTES PODEM FICAR CONFORTÁVEIS DESDE QUANDO AS COLOCO PELA MANHÃ ATÉ O FINAL DO DIA www.acuvue.com.br Johnson & Johnson do Brasil Ind. e Com. Produtos para Saúde LTDA’MAIO12 O QUE É CONFORTO PARA VOCÊ? Conforto ACUVUE® é ACESSE O WEBSITE EXCLUSIVO PARA OFTALMOLOGISTAS: www.jnjvisioncare.com.br PARA MAIS INFORMAÇÕES, LIGUE PARA 0800 7288281 OU ENVIE E-MAIL PARA [email protected] ACUVUE® ADVANCE® com HYDRACLEAR® é marca registrada de © Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda. Veiculado em maio de 2012. Senofilcon A - 1ACUVUE® OASYS® com HYDRACLEAR® PLUS, 2ACUVUE® OASYS® para ASTIGMATISMO com HYDRACLEAR® PLUS, Galyfilcon A - 3ACUVUE® ADVANCE® com HIDRACLEAR®, Etafilcon A - 4ACUVUE® 2, 5 1-DAY-ACUVUE® MOIST®, 6ACUVUE® 2 COLOURS, 7ACUVUE® CLEAR e 8ACUVUE® BIFOCAL. Regs. ANVISA/MS 801486-2.0045; 801486-2.0026; 801486-2.0019; 801486-2.0036; 801486-2.0013; 801486-2.0021; 8014862.0054; 801486-2.0016; 801486-2.0052. Caixas com 305, 61,2,3,4,6,7,8 ou 26 lentes de contato (LC). Indicações: LC Esféricas1,3,4,5,6,7: Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Esféricas Coloridas6: Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Bifocais8: Presbiopia afácica ou não afácica associada ou não a miopia ou hipermetropia. LC Tóricas2: Astigmatismo afácico ou não afácico associado ou não a miopia ou hipermetropia. Antes de utilizar LC consulte um Oftalmologista. Contra-Indicações: Qualquer inflamação, infecção, doença ocular, lesão ou anormalidade que afete a córnea, conjuntiva ou pálpebras. Qualquer doença sistêmica que venha a afetar os olhos ou ser agravada pelo uso de LC; reações alérgicas das superfícies oculares ou anexas Qualquer infecção ativa da córnea; olhos vermelhos ou irritados. Precauções e Advertências: Problemas oculares, incluindo úlceras de córnea, podem se desenvolver rapidamente e causar perda da visão. Em caso de desconforto visual, lacrimejamento excessivo, visão alterada, vermelhidão nos olhos ou outros problemas, retirar imediatamente as LC e contatar o Oftalmologista. Usuários de LC devem consultar seu Oftalmologista regularmente. Não usar o produto se a embalagem estéril de plástico estiver aberta ou danificada. Reações Adversas: Ardor, coceira ou sensação de pontada nos olhos. Desconforto quando a LC for colocada pela primeira vez. Sensação de que há algo no olho (corpo estranho, área raspada). Lacrimejamento excessivo, secreções oculares incomuns ou vermelhidão dos olhos. Acuidade visual deficiente, visão embaçada, arco-íris ou halos ao redor de objetos, fotofobia, ou olho seco, podem ocorrer caso as LC sejam usadas continuamente ou por tempo excessivamente longo. Se o usuário relatar algum problema, deve RETIRAR IMEDIATAMENTE AS LENTES e contatar o Oftalmologista. Posologia: Uso prolongado1,2,4,6,8 – Um a 7 dias/6 noites de uso contínuo, inclusive durante o sono. Uso diário1,2,3,4,6,7,8 – Períodos inferiores a um dia de uso enquanto acordado. Descartáveis diárias5 – uso único. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA REFRACIONAL. Johnson & Johnson Industrial Ltda. Rod. Pres. Dutra, Km 154 - S. J. dos Campos, SP. CNPJ: 59.748.988/0001-14. Resp. Téc.: Evelise S. Godoy – CRQ No. 04345341. Mais informações sobre uso e cuidados de manutenção e segurança, fale com seu Oftalmologista, ligue para Central de Relacionamento com o Consumidor: 0800-7274040, acesse www.acuvue.com.br ou consulte o Guia de Instruções ao Usuário. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. 05/2012 J&J AUDAZ, FINALIZADO POR: LETÍCIA LIMA / (19) 3471.0800 JOB 5725 ESPECIAIS ESCALA C M Y K Optifog é uma marca registrada da Essilor International. LENTE OPTIFOG ATIVADA PELO ATIVADOR OPTIFOG OPTIFOG A NOVA TECNOLOGIA CONTRA O EMBAÇAMENTO Todos os usuários de óculos podem sofrer com o embaçamento em diversos momentos e situações do cotidiano: ao ingerir bebidas quentes, ao sair do carro com ar condicionado nos dias quentes, ao praticar esportes ou ainda durante o trabalho. Por isso, 75%* dos usuários desejam uma proteção anti-embaçamento para suas lentes. A nova categoria de lentes Optifog é a melhor e a mais duradoura solução contra o embaçamento. Quando ativada pelo Ativador Optifog, as lentes Optifog oferecem uma visão livre de embaçamento, sem distorção nem perda de contraste por até uma semana. Além disso, também reduzem os reflexos, são resistentes a arranhões, anti-estáticas e mais fáceis de limpar. A Essilor oferece garantia de 12 meses de resistência a arranhões e para durabilidade do anti-embaçamento. Disponíveis em lentes prontas Orma e em lentes surfaçadas da Essilor e Brasilor, em todos os materiais, exceto em mineral e bifocal. www.optifog.com.br | SAC 0800 727 2007 *Estudo internacional de 2010 sobre lentes anti-reflexo,7 paises, 1493 usuários