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ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines
for Management of Patients
With Ventricular Arrhythmias and
the Prevention of Sudden Cardiac
Death
I BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI
Nel paziente senza patologie cardiache a riposo i BEV
non hanno significato prognostico
Nel paziente senza patologie cardiache durante sforzo i BEV
sembrano incrementare la mortalità
Nei pazienti con patologia cardiaca la presenza di BEV aumenta la mortalità
Nei pazienti post IMA la presenza di BEV incrementa la mortalità se la FE
è ridotta
QUANDO SI PARLA DI
MORTE CARDIACA IMPROVVISA ( MCI ) ?
In alcuni casi morte entro un’ora, per altri entro 24 ore
con quindi degli studi molto disomogenei
PREDITTORI DI MORTE CARDIACA IMPROVVISA
ETA’
il rischio aumenta fino a 80 anni poi decresce
TEMPO: il rischio aumenta nei 18 mesi post IMA
SESSO: i giovani maschi sono più colpiti
EREDITARIETA’
RAZZA : più colpiti gli afro-americani
Non esistono , oltre a quelli usati nella stratificazione del rischio coronarico,
altri metodi per stratificare il rischio della morte improvvisa cardiaca.
SUBSTRATI DELLA MORTE CARDIACA IMPROVVISA
CARDIOMIOPATIE ISCHEMICHE
75%
CARDIOMIOPATIE NON ISCHEMICHE
20%
WPW
SINDROME DEL QT LUNGO
SINDROME DEL QT CORTO
SINDROME DI BRUGADA
TV CATECOLAMINERGICA
0,15%
5%
PROLASSO MITRALICO NON DA’ MORTE CARDIACA IMPROVVISA
MECCANISMI DELLA MORTE CARDIACA IMPROVVISA
TV - FV
80%
BRADI-ASISTOLIA
20%
Clinical Presentations of Patients
with VA & SCD
•Asymptomatic individuals with or without electrocardiographic
abnormalities
•Persons with symptoms potentially attributable to ventricular
arrhythmias
♥ Palpitations
♥ Dyspnea
♥ Chest pain
♥ Syncope and presyncope
•VT that is hemodynamically stable
•VT that is not hemodynamically stable
•Cardiac arrest
♥ Asystolic (sinus arrest, atrioventricular block)
♥ VT
♥ Ventricular fibrillation (VF)
♥ Pulseless electrical activity
VALUTAZIONE GENERALE
Cardiopalmo,sincope e presincope sono i tre sintomi
sospetti per aritmia ventricolare.
Il cardiopalmo con inizio e termine improvvisi e la sincope
senza prodromi sono ad alto rischio
VALUTAZIONE NON INVASIVA
QT LUNGO O CORTO ( >440 msec o < 300 msec)
ECG A RIPOSO
BRUGADA
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA
DEL VENTRICOLO DESTRO
TV CATECOLAMINERGICA
ECG DA SFORZO
PAZIENTI AD ALTO RISCHIO ISCHEMICO
ECG sec Holter
VALUTAZIONE NON INVASIVA
HRV (heart rate variability)
TWA ( T-wave alternans )
ECOCARDIOGRAFIA
RMN :
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO
VALUTAZIONE INVASIVA
CORONAROGRAFIA
TEST ELETTROFISIOLOGICI
ARITMIE VENTRICOLARI E
MCI ASSOCIATA A PARTICOLARI
PATOLOGIE
I IIa IIb III
I IIa IIb III
LV Dysfunction Due to Prior MI
Aggressive attempts should be made to treat HF that may
be present in some patients with LV dysfunction due to prior
MI and VTs.
Aggressive attempts should be made to treat myocardial
ischemia that may be present in some patients with VTs.
I IIa IIb III
Coronary revascularization is indicated to reduce the risk
of SCD in patients with VF when direct, clear evidence of
acute MI is documented to immediately precede the
onset of VF.
LV Dysfunction Due to Prior MI
I IIa IIb III
If coronary revascularization cannot be carried out and there
is evidence of prior MI and significant LV dysfunction, the
primary therapy of patients resuscitated from VF should be
the ICD in patients who are receiving chronic optimal medical
therapy and those who have reasonable expectation of
survival with a good functional status for more than 1 year.
I IIa IIb III
ICD therapy is recommended for primary prevention to
reduce total mortality by a reduction in SCD in patients with
LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-MI,
have an LVEF less than or equal to 30% to 40%, are NYHA
functional class II or III, are receiving chronic
optimal medical therapy, and who have
reasonable expectation of survival with a good
functional status for more than 1 year.
LV Dysfunction Due to Prior MI
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Prophylactic antiarrhythmic drug therapy is not indicated
to reduce mortality in patients with asymptomatic
nonsustained ventricular arrhythmias.
Class IC antiarrhythmic drugs in patients with a past
history of MI should not be used.
Valvular Heart Disease
I IIa IIb III
Patients with valvular heart disease and ventricular
arrhythmias should be evaluated and treated following
current recommendations for each disorder.
I IIa IIb III
The effectiveness of mitral valve repair or replacement to
reduce the risk of SCD in patients with mitral valve prolapse,
severe mitral regurgitation, and serious ventricular
arrhythmias is not well established.
Congenital Heart Disease
I IIa IIb III
ICD implantation is indicated in patients with congenital heart
disease who are survivors of cardiac arrest after
evaluation to define the cause of the event and exclude
any reversible causes. ICD implantation is indicated in
patients who are receiving chronic optimal medical
therapy and who have reasonable expectation of survival
with a good functional status for more than 1 year.
I IIa IIb III
Patients with congenital heart disease and spontaneous
sustained VT should undergo invasive hemodynamic and EP
evaluation. Recommended therapy includes catheter ablation
or surgical resection to eliminate VT. If that is not
successful, ICD implantation is recommended.
MIOCARDITE ENDOCARDITE MIOCARDIOPATIA REUMATICA
La miocardite è un processo infiammatorio acuto miocardico
La miocardite a grandi
cellule idiopatia
La miocardite di Lyme
Le endocarditi infettive possono essere subacute o acute
streptocococco
Staffilococco aureo
ARITMIE ASSOCIATE A CARDIOMIOPATIE INFILTRATIVE
Sarcoidosi
Amiloidosi
Sindrome di Fabry da accumulo di galattosio
Emocromatosi
PATOLOGIE ENDOCRINE E DIABETE
tireotossicosi
feocromocitoma
acromegalia
L’iperaldosteronismo primario, l’iposurrenalismo
diabete
INSUFFICIENZA RENALE IN STADI AVANZATI
OBESITA’, DIETE, ANORESSIA
PATOLOGIE PERICARDICHE
IPERTENSIONE POLMONARE
ARITMIE TRANSITORIE DA CAUSE REVERSIBILI
Ischemia miocardica
Farmaci proaritmici
Disionie
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
mortalità a 5 anni è del 20% di cui 1/3 da MCI con FV /TV,
embolia polmonare, bradicardia, DEM.
Stratificare i pazienti a rischio è difficile:
La sincope incrementa il rischio di MCI
La TV indotta durante lo studio EF incrementa il rischio di MCI
Gli studi genetici non sono utili nella stratificazione
betabloccanti e ace inibitori hanno ridotto la mortalità
L’amiodarone ha ridotto la mortalità nelle forme non ischemiche
L’uso dell’ ICD è controverso
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
La MCI è di solito il 1° sintomo
La mortalità è del 1-6 %
La terapia è a base di betabloccanti e calcioantagonisti
L’ ICD ha ridotto la mortalità anche in pazienti senza episodi di TV/FV
ma con plurimi fattori di rischio
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO
T negative in V1-V3 e una durata del QRS > 110 msec
Ci sono alterazioni evidenti al ventricolo destro
ma ci sono pure casi di microlesioni
Non ci sono terapie mediche efficaci
L’ ICD ha ridotto la mortalità
DISORDINI NEUROMUSCOLARI
SCOMPENSO CARDIACO
Raccomandazione di classe I
L’ ICD è raccomandato nei sopravvissuti da TV - FV, nei pazienti
con sincope da TV con polso e FE < 40% e una sopravvivenza superiore a un anno
L’ICD è raccomandato nei pazienti con FE <40% con buona aspettativa di vita
L’ICD è raccomandato nei pazienti con FE <35% con buona aspettativa di vita
Il sotalolo e l’amiodarone sono farmaci di ausilio nei pazienti con ICD riducendo
gli episodi di TV asintomatici.
SINDROMI ARITMICHE GENETICHE
Avvengono in pazienti con cuore strutturalmente normale
Sindrome di Brugada: ST elevato in V1 V2
Sindrome del QT lungo: QT > 500 msec
Sindrome del QT corto: QT < 300 msec
TV catecolaminergica: TV indotta dallo sforzo
ICD è obbligatorio in pazienti sintomatici,
è in discussione per gli asintomatici
I betabloccanti hanno dimostrato ridurre la MCI nella
Sindrome del QT lungo e nella TV catecolaminergica
SINDROME DEL QT LUNGO
Il sintomo predominante è la sincope o la MCI
LQT1 : durante esercizio fisico, in particolare il nuoto
LQT2 : durante il riposo, gli stimoli acustici
LQT3 : durante il riposo, il sonno
Risultano quindi ovvie delle modifiche dello stile di vita:
LQT1 deve evitare il nuoto e lo sforzo fisico in generale↔ betabloccanti
LQT2 deve evitare rumori durante il sonno staccando allarmi e telefono.
Tutti devono evitare farmaci che allungano il QT.
L’analisi genetica stratifica il rischio
SINDROME DEL QT CORTO
Il QT è minore di 300 msec.
All’ECG si accompagna ad alterazione dell’onda T
che è appuntita asimmetrica con branca discendente molto ripida.
Sono solo 23 i casi noti con alta mortalità.
Non sono stati individuati fattori scatenanti.
Lo studio elettrofisiologico induce l’aritmia ventricolare
ma non è noto se è un fattore prognostico.
L’indagine genetica non ha dimostrato stratificare il rischio.
SINDROME DI BRUGADA
Il punto J è alto in V1 V2 V3 e vi è un BB destra,
ma tale alterazioni possono essere presenti periodicamente.
La MCI o una sincope appaiono per lo più nel sesso maschile
verso la 3°- 4° decade di vita.
L’iperpiressia è un fattore predisponente la MCI.
I test elettrofisiologici sono dibattuti nella stratificazioni
del rischio e una risposta certa non è nota
Le indagini genetiche non stratificano il rischio
SINDROME DI BRUGADA
L’ ICD è l’unica terapia attuale
Classe I: l’ICD è indicato nei pazienti con Brugada sopravvissuti all’arresto cardiaco
con probabilità di sopravvivenza oltre l’anno.
Classe IIa: nei pazienti con alterazioni all’ ECG tipo Brugada, sincope
con o senza alterazioni genetiche tipiche è indicato l’ICD.
Se invece le alterazioni ECGrafiche sono indotte farmacologicamente
si consiglia il monitoraggio dell‘ ECG.
E’ consigliato l’ ICD per i Brugada con documentati run di TV senza arresto
Classe IIb: il test elettrofisiologico può essere considerato nello stratificare Brugada
asintomatici con o senza alterazioni genetiche ed ST elevato
TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA CATECOLAMINERGICA
E’ una TV che compare durante stress fisico o emotivo con ECG a riposo nei limiti.
Il primo episodio si manifesta da bambini ma sono documentati casi tardivi
Utile il test da sforzo
Utili i betabloccanti e il l‘ ICD per ridurre i casi di MCI
Il test elettrofisiologico non è dirimente
ALTRE ARITMIE INDOTTE IN CUORE STRUTTURALMENTE NORMALE
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
POTASSIO
MAGNESIO
AGENTI TOSSICI
ALCOOL
FUMO
LIPIDI
ARITMIE VENTRICOLARI E MCI
IN PARTICOLARI POPOLAZIONI
ATLETI: in questa popolazione la MCI è più frequente
PAZIENTI ANZIANI: stesse considerazioni dei giovani ma valutare l’aspettativa
di vita
PAZIENTI CON ICD: l’alta frequenza di una TPSV può fare scattare
l’ ICD che interpreta in modo prioritario la frequenza. I betabloccanti riducono
tale problema. L’”arithmia storm” sono scariche ripetute dovute a un circolo vizioso
scarica-miocardio. La terapia e la stessa della TV incessante
SESSO E GRAVIDANZA
IL QT delle donne < 50 anni è più lungo degli uomini
Nella QTLS le donne sono a maggior rischio, in particolar modo nel post partum
Il farmaco di scelta è la lidocaina in fase acuta e i betabloccanti nella profilassi
Attenzione all’amiodarone che è teratogeno
In caso di cardiomiopatie note la gravidanza è un periodo ad alto rischio aritmico
La cardioversione elettrica in gravidanza è indicata
PAZIENTI PEDIATRICI
Il 70% delle MCI nei pazienti pediatrici è di origine cardiaca
I BEV sono frequenti e sono presenti nel 15% dei neonati.
Tale percentuale cala a meno del 5% nei bambini ma risale al 10% a 10 anni
e al 25 % nella adolescenza. Occorre sempre escludere cause organiche
Sono a maggio rischio quelli con LQTS, con anomalie cardiache congenite,
cardiomiopatie, anomalie delle arterie coronariche.
La terapia è uguale a quella dell’adulto
SIDS ( sudden infant death sindrome ) e LQTS ?????????
FARMACI E ARITMIE
DIGITALE
FARMACI CHE ALLUNGONO IL QT: : nel sito www.torsades.org
vi è l’elenco aggiornato di tutti i farmaci coinvolti
La terapia è a base di magnesio e potassio iv
In alcuni casi il pacing temporaneo è l’unico presidio utile
TOSSICITA’ DA BLOCCANTI IL CANALE DEL SODIO
OVERDOSE DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
PATOLOGIE NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHE E MCI
5-FLUOROURACILE : durante la prima somministrazione è a rischio aritmico e
il paziente va monitorizzato. La sintomatologia è simil-anginosa
TERAPIA DELLE ARITMIE
VENTRICOLARI
BETABLOCCANTI: riducono le MCI
SOTALOLO E AMIODARONE: attenti agli effetti proaritmici e agli effetti collaterali
ELETTROLITI: magnesio e potassio riducono la MCI
anche in pazienti senza carenze in quanto
intervengono sui circoli di rientro modificandoli
ASA E ANTICOAGULANTI: riducono la MCI di origine ischemica miocardica
STATINE: riducono la MCI
ACIDI GRASSI omega3 : non ci sono studi risolutivi ma sembra che
si comportino come antiaritmici
CARDIOVERTITORI
ESTERNI
INDOSSABILE
In attesa di ICD
ICD
Hanno portato a una
riduzione delle MCI
del 33%