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TRAUMA ABDOMINAL Leonardo Oliveira Moura Trauma Abdominal • Órgãos sólidos: Fígado, baço, pâncreas e rins • Órgãos ocos: Esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e bexiga • Vasos calibrosos: Aorta, artérias iliacas, vasos mesentéricos, veias cava e porta Trauma Abdominal • Outras estruturas: Diafragma, bacia e coluna O trauma abdominal leva as vítimas a óbito na fase inicial do atendimento devido a hemorragias não controladas Trauma Abdominal • Ocorre muitas vezes em associação com trauma torácico • Contusões e ferimentos penetrantes frequentemente atingem o tórax também • Dificuldade de diagnóstico precoce ao exame físico (importância da informação sobre a natureza do trauma) Trauma Abdominal Classificação • Trauma abdominal fechado • Trauma abdominal aberto Trauma Abdominal • Trauma abdominal fechado – Contusão do abdome: ocorre quando há transmissão de energia cinética através da parede abdominal para os órgãos internos com lesão dos mesmos Trauma Abdominal Fechado • Choque ou compressão contra anteparos: painel de carro, cinto de segurança abdominal, volante de veículos, trauma em atividades desportivas e ondas de choque de explosões Trauma Abdominal Fechado • Em crianças, comum em equipamentos de recreação (parques) e bicicletas Trauma Abdominal Fechado • Choque por desaceleração em quedas de telhados e andaimes • Associação frequente do trauma com fratura da bacia e sangramento para a cavidade abdominal ou para o retroperitônio, sem sinais externos de hemorragia Trauma Abdominal Fechado • Ruptura diafragmática com migração de órgãos abdominais pra o tórax e diminuição da expansibilidade pulmonar e da ventilação Trauma Abdominal Fechado Trauma Abdominal Fechado Trauma Abdominal Aberto • Ocorre com a solução de continuidade da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas ou ruptura por esmagamentos Trauma Abdominal Aberto • Lesões produzidas por projéteis : Transferência de energia por cavitação e por evaporação de líquidos teciduais Formação de projéteis secundários por fragmentação Trauma abdominal aberto Trauma Abdominal Aberto Trauma Abdominal Aberto Trauma Abdominal • Sinais Indicativos de Lesão Abdominal Fraturas das costelas inferiores Equimose da parede abdominal Ferimentos na parede abdominal, dorso e tórax Sangramento pela uretra, vagina ou reto Diagnóstico Trauma fechado • Hemodinamicamente estáveis: - Sem outras lesões graves: USG abdominal/ TC abdominal - Lesões graves associadas: Lavado peritoneal na sala de cirurgia Diagnóstico Radiografia simples • RX de tórax: Pneumoperitôneo Conteúdo abdominal no tórax Fraturas das costelas inferiores Diagnóstico • Pielografia intravenosa e cistografia retrógrada: - Em pacientes com hematúria • Radiografia da pelve: - Tem sido questionada em pacientes estáveis devido ao uso da TC abdominal Diagnóstico Lavado Peritoneal Diagnóstico • Rápido e acurado para identificar lesões intra abdominais depois de um traumatismo fechado em pacientes hipotensos ou irresponsivos • Tem uma alta sensibilidade porém baixa especificidade e pouca acurácia nas lesões de víscera oca Diagnóstico USG • Objetivos: - Buscar líquido intraperitoneal livre - Rápido e tão acurado como LPD - Também pode avaliar fígado, baço e rim - Não retarda a ressucitação - aparelhos portáteis na ST - Não invasivo Diagnóstico Diagnóstico • TC Abdominal É o método mais usado para avaliar o paciente estável com traumatismo abdominal fechado O retroperitônio é melhor avaliado Diagnóstico • Laparoscopia diagnóstica: É muito limitado, invasivo e dispendioso Acredita-se que seja o melhor método para avaliar lesões diafragmáticas em traumas toraco-abdominais penetrantes Diagnóstico Diagnóstico • Hemodinamicamente Instável: - USG na sala de trauma (se disponível) ou lavado peritoneal Trauma aberto: Trauma penetrante isoladamente com instabilidade hemodinâmica ou irritação peritoneal deve ser levado ao CC Rx simples • Pouca contribuição • Pneumoperitôneo (ruptura de víscera oca ou hérnia diafragmática) • Decúbito lateral esquerdo • Retropneumoperitôneo – supina ou ortostática • Fraturas de costelas inferiores, coluna lombar, processos transversos e pelve – fígado, baço e rins • Trauma abdominal penetrante – estado hemodinâmico • Corpos estranhos radiopacos • Rx simples da pelve Radiografias contrastadas • Estabilidade hemodinâmica • Uretrocistografia - Suspeita de lesão uretral: uretrorragia, próstata alta ou não palpável e hematoma de períneo • Cistografia – trauma pélvico com hematúria macroscópica • Urografia excretora x TC - trauma renal • Seriografia EED e enema – lesão duodenal e cólon retroperitoneal US • “FAST” ou estudo adjuvante • Detecção e quantificação do hemoperitôneo • 80 a 99% - sensibilidade • • • • Saco pericárdico Fossa hepatorrenal (espaço de Morrison) Fossa esplenorenal Pelve • • • • Fácil utilização Rápida execução Pode ser repetido Sem radiação • • • • Obesidade Enfisema subcutâneo Distensão gasosa Cirurgias prévias O que é FAST? • Focused Assessment with Sonography in Trauma – Subhepático – Perirenal – Periesplênico – Pélvico – Subpleural FAST • Quadrante superior D • Quadrante superior E • Cardíaco – Subxifóide – Paraesternal • Suprapúbico • FAST extendido – Espaços pulmonares Liver Diaphragm Morrison’s Pouch Kidney Spleen Kidney Diaphragm Liver Apex RV LV RA LA RV collapse RV collapse Bladder Bladder Pouch of Douglas Pouch of Douglas Uterus Posterior to bladder Pouch of Douglas Bone Fracture TC • Hemodinamicamente instável e sinais óbvios de peritonite • Cuidados no transporte e monitorização • Contrastes • Traumas penetrantes no dorso e flanco – contraste por enema • Gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas • Trauma abdominal contuso associado a líquido livre • Organ injury scaling (OIS) • 1 a 3 - lesões minor • 4 e 5 - lesões major • Baço 40% a 55% • Fígado 25% a 45% • Retroperitêneo 15% • Compressão • Desaceleração • Lesões associadas Lesão esplênica • • • • Hematoma Fratura Desvascularização Laceração • Tratamento conservador 91% Lesão hepática • Hematoma • Laceração • Desvacularização • Direita 75% e Esquerda 25% Lesão pancreática • Alta mortalidade • Complicações tardias • Fístula, abscesso, pancreatite, psudocisto pancreático e estenoses ductais Trauma de alça intestinal • • • • 5% Compressão Desaceleração Aumento da pressão • Ligamento de Treitz • Válvula ileocecal • Descontinuidade da parede • Constraste extraluminal • Ar extraluminal • Espessamento parietal • Aumento ou redução do realce parietal Trauma do mesentério • • • • Extravazamento do contraste Alteração do calibre do vaso Padrão em “Rosário” Interrupção dos vasos mesentéricos • Líquido • Hematoma Trauma renal • Hematúria macroscópica • Microscópica + PAS menor que 90 mmHg • Microscópica + lesões associadas • • • • Contusão Hematoma Laceração Lesão vascular