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TRAUMA NA GESTANTE
Dr. João Marcelo Coluna
Ginecologia e Obstetricia
Coordenador Academico Faculdade Medicina
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Trauma na gestante
 Causa
não obstétrica mais freqüente de morbidade 6-
7%

55% acidente automobilístico

44% trauma fechado: quedas

1% penetrante
 Mortalidade
 Alterações
materna taxa 10-11% no trauma
anatomo-fisiológicas que alteram a resposta
ao trauma
 Seqüência
de atendimento ao trauma igual a paciente
não gestante – considerando alterações anatômicas e
fisiológicas
+
Trauma fetal
 Taxa
de mortalidade fetal de ate 65%
 Placenta prévia
 Trauma direto
 Choque hipovolêmico materno
 Coagulação intravascular disseminada
Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte 1 / 1995
+
Trauma em paciente do sexo
feminino
A
paciente está grávida ?
 Idade
fértil ? 10-50 anos
 Aumento
 Teste
uterino ?
de Gravidez ?
+
Alterações anatômicas
12 sem – pelve
20 sem – cicatriz umbilical
36 sem – rebordo costal
+
Trauma na gestante
Alterações fisiológicas

Cardiovasculares

Hematológicas

Pulmonares

Gastrointestinais

Urinárias

Neuroendócrinas
+
Trauma na gestante
Alterações cardiovasculares

Aumento do volume sanguíneo

Aumento do débito cardíaco

Diminuição do PVC (compressão aortocaval)

Posição do coração- deslocado superiormente
+
Alterações cardiovasculares

Posicao de decubito reduz retorno venoso
Se possivel decubito lateral
esquerdo

Perda de até 30% da volemia sem alteração de dados vitais

Se necessária toracotomia: em EIC mais alto 2-3
+
Alterações sanguíneas

Aumento de hemácias com anemia dilucional- falsa anemia

Aumento de leucócitos pode confundir com infecção

Aumento de fatores de coagulação: aumenta risco para TEP ou TVP

Diminuição de albumina
+
Alterações Ventilatórias

Aumento da ventilação e volume corrente

Aumento da freqüência respiratória

Diminuição da capacidade funcional residual
Alcalose persistente
+
Alterações gastrointestinais

Lentificação do esvaziamento gástrico

Diminuição da motilidade intestinal

Refluxo gastro-esofágico
Risco aumentado para aspiração- sonda NG
+
Alterações Urinárias

Aumento do fluxo e filtração glomerular

Dilatação do sistema calicial (D > E)

Hidronefrose fisiológica e maior risco de ITU
+
Alterações Urinárias

Aumento da hipófise 30-50% - (Sd de Sheehan)

Eclâmpsia pode simular TCE ( convulsão, hiperreflexia e
proteinúria )
+
Trauma Fechado

Parede abdominal , miométrio e líquido amniótico – proteção
natural ao feto

Contra golpe, desaceleração e compressão súbita – aumento
risco de descolamento de placenta

Cinto de segurança – 3 pontas
+
 Cinto de segurança
 reduz em 50% o risco de lesão grave e morte
 SOMENTE 46% O USAM CORRETAMENTE
 O posicionamento adequado do cinto de segurança é importante
 A faixa inferior passa abaixo do abdome, sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores
 A faixa superior deve estar entre as mamas
 A ativação dos airbags não está associada a uma maior taxa de
lesão materna ou fetal
+
Trauma abdominal penetrante

Feto é atingido em 2/3 dos casos

41-71 % de mortalidade do feto

Menos de 5% de mortalidade materna

Em 80 % das gestantes com choque hemorrágico na
admissão – ocorre óbito fetal
+
Atendimento a gestante

A: como na não gestante

B: como na não gestante

C: decúbito lateral esquerdo e repor volume

D: eclâmpsia x lesão cerebral

E: como na não gestante

F: cuidados com o feto
+
ABC…

Via AEREA = não gestante
*evitar canula nasotraqueal, edema de tecidos, risco maior de
sangramento
*dificuldade para entubar: aumento de peso e edema da
laringe aumenta chance de sangramento
*sempre considerar paciente com estômago cheio- seqüência
rápida comprimindo a cricoíde
+
+
B…

VENTILACAO:
Via area estabelecida- hiperventilação, tendência para acidose
respiratória quando em hipoxia ou hipoventilada
*normal é alcalose respiratória
Hiperventilar com 02 100%
+
C…

CIRCULAÇÃO
*melhorar o retorno venoso diminuindo a pressão sobre a VCI:
Decúbito lateral E se não for possível
Elevar somente o quadril a direita
*reposição volêmica agressiva- hipovolemia –vasoconstrição
uterina
Se PCR não rodar totalmente a paciente- diminui a força da
massagem
+
Via aérea
27o de
inclinação
para a
esquerda
Apoio
humano
Compressão
torácica externa
+
Transfusão Fetomaternal

Ocorre de 10-30% das gestantes após trauma

1ml de sangue RH positivo fetal causa isoimunização mãe rh
negativo 70%

se ocorreu hemorragia fetomaternal- Rhogan até 72 horas do
trauma
+
Atendimento: feto

Reanimar a mãe

Monitorar o BCF

Suspeitar de lesão fetal quando:
- sangramento vaginal
- descolamento placenta
- dor a palpação uterina
- trabalho de parto
+
Exame secundário

Exame especular SE NÃO HOUVER SANGUE NA VAGINA,
risco de placenta prévia

Monitorização fetal – avaliação do obstetra

25% apresenta TPP
+
Exames complementares

Gravidez não contra-indica investigação RX

Exame radiológico: < 5 rads seguro

Ecografia

TAC

Avaliação laboratorial
Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte
+
Exames complementares
TAC
US
LPD
Vantagens
Detalhe
anatomico/retrop
eritoneo
Nao invasivo/sem
radiacao/boa
visao do feto e de
liquido na
cavidade
desvantagens
Pacte dever estar
estavel/radiacao
minima mas existe
Examinador
dependente/dific
uldade para
identiificar a
origem do liquido
na cavidade
Pcte instavel/boa
sensibidade para
sangramenteo
Nao identifica
sangramento em
retroperitoneo/inv
asivo
+
Cesarea de emergência

Somente >24 sem, melhora a resposta da mae as manobras
de RCP

45% de sobrevida fetal e 72% materna

Cesárea perimortem: se PCR < 4 min.
ATLS / SAVT 1997
+
Trauma penetrante
 Gestante
de
aproximadamente
35 sem.
Útero palpável 5 cm
acima da cicatriz
umbilical.
 Laparotomia
Presença de
grande quantidade
de líq. amniótico na
cavidade, lesão
puntiforme do útero.
Ausência de lesões
em outros órgãos.
+
 Realizada
cesariana e histerorrafia.
+
Violência doméstica
Aumenta na gestacao, tendo o abdomen como alvo principal

Suspeitar quando:
- lesões desproporcionais à história referida
- redução da auto estima
- consultas freqüentes ao PS
- auto acusação pelas lesões apresentadas
- presença insistente do parceiro na consulta
+
+
Importante!!!!!!!!!!

A gestante pode perder ate 30% do volume circulante antes de
apresentar qualquer manifestação clínica

BCF são mais sensiveis a perda sanguínea materna

Trauma fechado é a principal causa de trauma na gestante

Na gestação aumenta a incidência de violência doméstica

Cesarea perimorten deve ser feita ate 4 minutos da PCR
materna

Todo o manejo do trauma na gestante deve priorizar a
sobrevida materna

O prognóstico do feto é melhor quanto melhor for o da mae

Gestação >20 semanas pode haver compressão da vci pelo
utero
-ATLS
-Crit Care Med 2005 vol.33, No.10
-Emergency Medicine Reports/july
2000
-Obstet Gynecol Clin N Am
34 (2007) 555–583