Download cancer and low back pain

Low back pain is a symptom , not a
disease, and has many cause.
It is generally described as pain
between the costal margin and the
gluteal folds.
Low
back pain is extremely common.
Studies have shown a lifetime prevalence as
high as 84%.
Onset usually begins in the teens to early
40S.
Most Patients have short attacks of
pain that are mild or moderate and do
not limit activity.
A small percentage of low back pain
become chronic.
Anatomy
and
kinesiology
Lumbar curve carries
more weight and moves
the most
Spatial orientations of facet joints in C, T, and L-S spines
กลไกการทางานของกระดูกสั นหลังช่ วงบั้นเอว
เป็ นช่ วงทีต
่ ้ องแบกภาระหนักทีส่ ุ ดในการทางานของร่ างกายเพราะ
1. เป็ นช่ วงรับนา้ หนักตัวมากทีส่ ุ ดเพราะอยู่ช่วงล่าง กระดูกสั นหลังช่ วง
นีม้ ีขนาดใหญ่ กว่ าช่ วงอื่น
2.มีการเคลื่อนไหวได้ มากกว่ าช่ วงอื่น
การเคลื่อนไหว L5 –S1 ถึง 75% L 4-5 อีก 20%
การเคลื่อนไหวต้ องอาศัยความยืดหยุ่นของหมอนรองกระดูกสั นหลัง
เมื่อมีการเสื่ อมตัวก็เปราะเกิดการแตกหรื อฉีกขาดได้ ง่าย
ส่ วนประกอบกระดูกสั นหลัง
1 ข้ อ
1. one intervertebral disk with
vertebral end plates.
2. Two Zygapophyseal joints.
INTERVERTEBRAL
DISK
1. Internal nucleus pulposus ,gelatinus compose water90%
at birth,proteoglycan,collagen อายุมากขึน้ disk เสื่ อม
ความสู งลดลง
2. Outer annulus fibrosus มีหน้ าที่หลักช่ วย shock
absorbtion
“posterolateral of disk is most at risk when forward
flexion and lateral bending”
LOW
BACK
PAIN
(LBP)
1. Mechanical Low back pain
2. Lumbar Spondylosis
3. Disk Herniation
4. Lumbar Spinal stenosis
5. Lumbar Spondylolisthesis
6. Ankylosing Spondylitis
7. Cancer and Low back pain
8. Myofascial pain syndrome
1. MECHANICAL
(LBP)
 Majority has multifactorial cause of back pain.
 Include deconditioning, poor muscle , stress,
aging such as disk degeneration, arthritis,ligamentous
hypertrophy.
 Nearly 85% of those who seek medical care for LBP do
not receive a specific diagnosis.
 Mechanical LBP is perhaps best term for multifactorial
axial backache.
MECHANICAL LBP
 One of the main purpose of history is to rule out rare
but serious cause of back pain เช่ น spinal
malignancy, spinal infection, compression fracture,
disk herniate.
 No specific diagnostic tests.
 Tests and imaging used to exclude other Dx.
 Hx and P/E are variable.
TREATMENT of LBP
การรักษา LBP มีหลายวิธีทต
ี่ ่ างกัน
ในทาง
ปฏิบัตใิ นการรักษาผู้ป่วยแต่ ละรายเราจะ
เน้ นใช้ การรักษาหลายวิธีร่วมกัน เพื่อหวัง
ผลเสริมประสิ ทธิภาพการลดปวด
REASSURANCE ,PATIENT
EDUCATION
Reassurance that there is no serious
underlying pathology, that prognosis is
good.
Explanation as patients need in term
they can understand.
BACK SCHOOLS
 Group classes that provide education about back
pain.
 Include information about anatomy and
function of spine, common source of LBP,
proper lifting technique, ergonomic training,
advice exercise.
pushing
pulling
Apply hands at the height between waist
and shoulder
Bend the knees, one in front of the other
Maintain normal spinal curves and walk
Pushing and pulling with the whole body
weight
Large/heavy object
seek assistance
and move with
good castors
Head should always be nearer than
the feet
Head should be further away than feet
Making the bed, either bend both knees to half-squat with braced-back or
taking weight on one arm while the other moves the bed clothes
Avoid stoop to get to, squat in front in
stable position
Correct worktop height by either lower
yourself or raise the worktop
Stand firmly and symmetrically balanced,
directly beneath the job
Use firm stepladder, or other to stand on
Apply the rules and determine the
correct way to perform ordinary
task
Posture at home
การนั่งขับ
รถยนต์

นักขับรถยนต์ ท้งั หลาย มักชอบ
เลื่อนที่นั่งห่ างจากพวงมาลัยมาก ๆ
เวลาขับต้ องเหยียดแขน และ ขา
เต็มที่ ขณะเหยียบคลัทช์ หัวเข่ า
เหยียดตรง และอยู่ต่ากว่ าสะโพก
ทาให้ กล้ามเนื้อโคนขาด้ านหลังตึง
มาก ซึ่งจะมีผลสะเทือนไปถึง
พังผืดทีย่ ดึ กระดุกหลังถูกยืดออก
ทาให้ ปวดหลังได้
ท่ านั่งขับรถยนต์
ทีถ่ ูกต้ อง
 ท่ านั่งขับรถยนต์ ทถี่ ูกต้ อง
ต้ องเลื่อนทีน่ ั่งเข้ ามาหา
พวงมาลัย จนกระทัง่ เวลา
เหยียบคลัทช์ สุดแล้ วหัวเข่ า
ยังงออยู่และอยู่สูงกว่ าระดับ
สะโพก หรื ออย่ างเลวทีส่ ุ ด
ให้ อยู่ระดับเดียวกัน
EXERCISE
 Exercise has generally been found to be one of
the most effective treatments for decreasing pain and
increasing function in chronic LBP.
 The many other health benefits of exercise, along
with the low risk of causing harm, make it a first-line
treatment for mechanical LBP.
EXERCISE
 Most effective exercise for LBP includes an
individualized regimen.
 Increase endurance (ความทนทานของกล้ ามเนื้อ)
 Aerobic Activity เพิม
่ ความแข็งแรง
(strengthening) และเพิม่ ความยืดหยุ่น (flexibility)
ของกล้ ามเนื้อ
EXERCISE
Exercise prescriptions for mechanical
LBP generally begin with the goal of
improving alignment and posture.
The proper exercise to stretch tight
areas and strengthen weak areas.
AQUATIC
EXERCISES
 Exercising in water has several benefits, reduce
gravitational stress.
 Water decrease pain via the gate theory, which
sensory input from water temperature,
hydrostatic pressure,turbulence cause less pain.
 Decrease muscle guarding,muscle overactivity.
NSAIDS
MEDICATION
Muscle Relaxants
Antidepressant
Opioids
Anticonvulsants
Herbal medicine
Topical treatment
INJECTION
A
Cochrane review of injection therapy for
LBP pooled the results of multiple studies
that have found injections of trigger points
to be effective in the treatment of LBP.
ACUPUNCTURE
It appears to have multiple mechanisms of
action, including effects on the endogenous
opioid peptide system, on the sympathetic
nervous system, and alterations in pain
processing in the spinal cord and brain.
การฝังเข็ม
สรุปผลการฝังเข็ม
DE QI
ใน MUSCLE
ใน SPINAL CORD
ใน BRAIN
กระตุน้ SMALL MYELINATED TYPE II ,III
มีการหลัง่
ENKEPHALIN
DYNORPHIN
PERIAQUEDUCTAL – GRAY MATTER
หลัง่ SEROTONIN และ NOREPINEPHRINE
PITUITARY hypothalamic complex
หลัง่ ACTH เป็ น PRECORSOR ของ CORTISOL
หลัง่ B - ENDORPHIN
PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION CLINICS OF NORTH AMERICA
VOLUME 10 NUMBER 3 AUGUST 1999
สรุป Effect ของ
Acupuncture
1.
2.
3.
4.
5.
Acupuncture Analgesia
Anti Inflammation
Vasodilation and increase blood flow locally
มีผลต่ อ Blood chemistry
มีผลต่ อ Immune system
ACUPUNCTURE IN THE MANAGEMENT OF PAIN OF
MUSCULOSKELETAL AND NEUROLOGIC ORIGIN
Joseph Y. Wong, MD, FRCPC, and Linda M. Rapson, MD, CAFCI
NEUROPHYSIOLOGIC BASIS OF ACUPUNCTURE
In the hands of western physicians, thus far, acupuncture has served as a
therapeutic modality mainly for the following types of condition:
• Control of pain and surgical analgesia
• Autonomic nervous system disorders
• Control of addictions
• Promotion of tissue regeneration and healing.
PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION CLINICS OF NORTH AMERICA
VOLUME 10 NUMBER 3 AUGUST 1999
CURRENT EVIDENCE FROM CLINICAL TRIALS.
MAINLY SUPPORTS ITS EFFICACY
(COMPARED WITH PLACEBO)
- ALLEVIATION OF NAUSEA
- RELIEF OF VARIOUS TYPES OF PAIN
Acupunct Med vol.27 No.1 BMJ Journal 2009
CLINICAL EFFECTS MUSCULOSKELETAL PAIN
ARE BEST EXPLAINED
By inhibition of nociceptive pathway at dorsal horn
(segmental effects)
By activation of descending inhibitory pathways
Acupunct Med vol.27 No.1 BMJ Journal 2009
Action of acupuncture on “CNS”
Imaging studies with function MRI
and positron emission tomography
Provided good evidence of effects on various brain centres
involved in pain control, notably the limbic structures.
Acupunct Med vol.27 No.1 BMJ Journal 2009
SPINAL MANIPULATION
In most countries with national guidelines
for treatment of LBP, spinal manipulation is
recommended for acute LBP.
HEAT
ผลทางสรีรวิทยาของความร้ อนทีใ่ ช้ ในการรักษา
1. ลดความปวด (เพิม่ การหลัง่ Endorphin, เพิม่ pain
threshold ของ เส้ นประสาท, Gate Theory)
2. เพิม่ ความยืดตัวของเนื้อเยื่อ
3. ทาให้ ความฝื ดแข็งของข้ อลดลง
4. ลดอาการเกร็งของกล้ ามเนื้อ
5. เพิม่ การไหลเวียนของเลือด
6. บรรเทาการอักเสบและลดการบวม
HEAT
 แบ่ งเป็ น
1. Superficial heating modalities เป็ นเครื่ องมือทีใ่ ห้ ความร้ อน
สู งสุ ดอยู่ทผี่ วิ หนังของร่ างกาย เช่ นhot packs, hydrotherapy
2. Deep heating modalities เป็ นเครื่ องมือทีใ่ ห้ ความร้ อนซึ่ง
สามารถผ่ านผิวหนังไปได้ ลกึ เช่ น shortwave diathermy,
ultrasonic diathermy
ULTRASOUND
SHORTWAVE
HOT
PACK
HYDROTHERAPY
PELVIC TRACTION
LUMBAR SUPPORT
 Lumbar support are used to both treat and prevent
LBP.
 Hypothesis
- prevent excessive spinal motion.
- providing sensory feedback to remind patient not to
bend excessively.
- increase intraabdominal pressure.
TENS
 TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) was based
on gate theory of pain of Melzack and Wall.
 Stimulation of large afferent fibers inhibits small nociceptive
fiber, causing patient to feel less pain.
TENS
TENS
Metaanalyses of TENS outcomes show
trends toward better pain reduction, better
function, and satisfaction with treatment
compared with placebo.
MASSAGE
 Massage is one of the most commonly used
complementary therapies for LBP.
 Mechanism of action ช่ วย relaxation, pain relief,
restoring function.
MASSAGE
High-quality studies have also found
massage to be effective for improving
symptoms and functions in subacute and
chronic LBP, for acute LBP have not yet
been done.
COMPLEMENTARY
MOVEMENT THERAPY
Yoka– promotes relaxation, stretching and
strengthening exercises.
Multiple studies have found this to be as
effective for LBP as other group exercise
programs.
 Multidisciplinary Pain Treatment
Programs
Strong evidence exists that a
multidisciplinary program with
a goal of functional restoration
is helpful for severe chronic
pain.
2. LUMBAR SPONDYLOSIS
 หมายถึงสภาวะทีก่ ระดูกสั นหลังมีการ
เปลีย่ นแปลงไปในทางเสื่ อม โดยมีการเสื่ อมทั้ง
zygapophyseal joints ร่ วมกับการเสื่ อมของdisk
 ภาพถ่ ายรังสี พบการยุบตัวของdisk พบ
osteophyteบริเวณvertebral end plate ร่ วมกับ
พบการเสื่ อมตัวของ facet joints
LUMBAR SPONDYLOSIS
 อาการปวดหลัง เด่ น กว่ า ปวดขา
มี ความแตกต่ างของ
อาการโดยขึน้ อยู่กบั ระดับความรุนแรงของความเสื่ อม
 P/E
พบบ่ อยมี postural abnormalities, poor pelvic
girdle mechanics เสี่ ยงต่ อการเกิด MPS , Typically
พบ มี lumbar lordosis มากขึน้ เนื่องจากมี tight hip
flexors which increasing stress on posterior element.
LUMBAR
SPONDYLOSIS
Imaging studies are
not particularly
useful because many
asymptomatic people
have spondylotic
changes in their
spines.
TREATMENT SPONDYLOSIS
 ควรเริ่ ม จากเน้ น conservative
treatmentซึ่ ง
หลักการคล้ ายกับโรคข้ อเสื่ อมอื่น
 เน้ น Lifestyle and activity modifications เช่ น
weight control , relative rest and initially
limiting activities that result in increased pain
(เช่ นห้ ามนอนควา่ )
 Medication ใช้ analgesics, NSAID
TREATMENT SPONDYLOSIS
 Exercise
programs are generally designed
to decrease the forces acting on the
zygapophyseal joints which improving
postural control by reducing any
exaggerated lumbar lordosis.
 Lumbar brace for over weight patients.
3. DISK HERNIATION
 International Society for the Study of the Lumbar Spine
แบ่ งลักษณะการโป่ งยื่นของ disk ตามลักษณะพยาธิสภาพที่
เกิดขึน้ เป็ น ขั้นตอนออกเป็ น 4 พวก
1. Internal disruption of disc architecture
2. Protrusion
3. Extrusion
4. Sequestration
คนเปรียบเสมือน
ปั่นจักยกของ
•อาการปวดหลังทีผ
่ ้ ปู ่ วยต้ องมา
พบแพทย์ ส่ วนหนึ่งมีสาเหตุจาก
disk ทีม่ ีการเสื่ อมหรื อชารุ ดจาก
การใช้ งานในชีวติ ประจาวัน
แรงทีเ่ กิดขึน้ = นา้ หนักที่ยก x
ระยะทางจากจุดทีย่ กถึงจุดหมุน
ทีห่ ลังตรงช่ วงบั้นเอว
•ฉะนั้นถ้ าจะลดแรงกระทาต่ อ
disk ต้ องยกของในท่ าหลังตรง
DISK HERNIATION
 More than 95% of lumbar disk herniations
occur at L4-L5 and L5-S1 level.
 Posterolateral disk herniations are most
common because the annulus fibrosus is
weakest posterolaterally.
Whether sleeping, standing, or bending, the spine bears the weight throughout the day.
The pressure in the disc triples when move from lying down to sitting.
Slouching when lifting adds unnecessary stress.
Disk herniations can cause an
inflammatory response and mechanical
compression that affect nerve root.
Diagnosing diskogenic LBP is a
challenge because we know
asymptomatic subjects can have disk
herniations present on MRI.
TREATMENT
 Most patients with diskogenic pain do well
with conservative management.
 Treatment similar to mechanical LBP.
 Patient respond differently to various
exercise regimens because disk herniation
เป็ นผลจาก lumbar spine movements ทาให้
ปวดหรื อไม่
 Growing literature supports epidural steroid
injections as a pain management for disk
herniations with radiculitis.
 Most common surgical procedure is
diskectomy.
 Spinal fusion sometimes for instability.
 Recently prosthetic disk replacements แทน
spinal fusion.
 Positive risk factors for disk protrusion
1. Sedentary work
2. Family history of disk protrusion
3. Smoking
4. Occupation exposed to vibration
Failed back surgery syndrome (FBSS)
 คือการผ่ าตัดหลังทีไ่ ม่ บรรลุจุดประสงค์ ทาให้ ไม่ หายปวด
หรื อไม่ สามารถกลับไปทางานได้ เช่ นเดิม เกิดจากหลาย
สาเหตุเช่ น
1.Post-op spinal instability
2.Post-op degenerative change &stenosis
3.Post-op scar
4.Poor bony structure & muscular support
นอกจากนีย้ งั มีสาเหตุอื่นอีกหลายประเด็น
4. LUMBAR SPINAL STENOSIS
 Symptoms of spinal stenosis result from a
complex series of changes within lumbar spine.
 Narrowing of spinal canal that occurs in stenosis
results from degenerative change.
 Mechanical compression resulting from
narrowing of canal leads to symptomatic spinal
stenosis.
 Variable symptoms of spinal stenosis are due to the
fact that a single nerve or multiple nerve roots can be
affected at one or multiple locations within the
lumbar spine.
SYMPTOMS
 Neurologic claudication is the most common
presenting symptom of lumbar stenosis and
results from central canal narrowing.
 It is classically described as bilateral leg pain
initiated by walking, prolonged standing, and
walking downhill (relative lumbar extension).
 It is typically relieved by sitting or bending
forward.
Reported on a 10-year study of spinal stenosis
patients.
It is useful information that lumbar
stenosis does not mean rapid
neurologic deterioration, and that
conservative treatment for those
with mild to moderate symptoms is
warranted
Management Goal
Primary goals of conservative
management are pain control
and reducing the functional
limitations that result from
the lessened activity and the
pain of stenosis.
Management Program
Oral medications
Epidural steroids injection
Comprehensive functional
rehabilitation program.
 There is certainly a role for a therapeutic
exercise program in the management of
lumbar spinal stenosis.
 The basis of any protocol should be flexionbased lumbar stabilization exercises.
 This includes strengthening the abdominals
and pelvic girdle stabilizers.
 Aerobic conditioning is the final component.
Surgical consideration for lumbar stenosis
1. patients with intractable pain resistant
to nonoperative management.
2. progressive neurologic deficit.
3. lifestyle impairment.
Laminectomies are the most common
decompressive procedure.
5. LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS
 Anterior slippage of one vertebra on another
can result from many causes.
 Devided into six categories by etiology.
 Most common is isthmic spondylolisthesis.
 The isthmic slip occur as a result of
spondylolysis or “stress fracture” of pars
interarticularis.
spondylolisthesis
Degenerative
spondylolisthesis is seen
in older spine and is
relatived to long-standing
intersegmental instability
from degenerative facet
or disk disease.
Most common
degenerative slip is L4L5.
SYMPTOMS
 Typically presents with LBP.
 Sometimes complaint of intermittent
radicular symptoms related to a dynamic
radiculitis from nerve root irritation caused
by subtle instability at listhetic segment.
PHYSICAL EXAMINATION
 Focal tenderness , pain with lumbar
extension, hamstring tightness.
 Neurologic examination is usually
normal.
 A palpable step-off with
examination of spinous process
might be evident.
TREATMENT
Conservative Treatment
1. Patient education.
2. Avoidance of activities that increase pain.
(especially repetitive extension)
3. Lumbar support .
4. Rehabilitation program.
5. Medication.
Surgery อาจพิจารณาทา spinal fusion.
6. ANKYLOSING SPONDYLITIS (AS)
 Spondyloarthropathies are a group of
diseases associated with the HLA –B27
allele.
 Ankylosing spondylitis is the prototype
for the spondyloarthropathies.
 AS is 3 times more common in men than
in women.
SYMPTOMS OF AS
 It generally first presents with morning
stiffness and a dull ache in low back or
buttock.
 อาการจะทุเลาหลังจากมีการขยับหรื อออกกาลัง
 อาการปวดหลังจะมากขึน
้ เมื่อเริ่มเคลื่อนไหวใหม่
 ส่ วนมากเกิดในวัยกลางคนอายุระหว่ าง 17-35 ปี
PHYSICAL EXAMINATION OF AS
 There is decreased spinal mobility (modified Schober test),
decreased chest expansion and tenderness of the sacroiliac
joints.
AS
 Findings outside the spine are also common.
 Hip or shoulder arthritis is about 30%.
 Bony tenderness and enthesitis at mutiple sites,
such as heels, greater trochanters.
 Systemic disease manifestation include anterior
uveitis,heart disease,inflammatory bowel
disease.
RADIOGRAPHS & LAB
(AS)
Showing erosions and sclerosis of SI joints.
 มีการเชื่ อมติดของกระดูกสั นหลังทีเ่ รียก Bamboo spines.
 ไม่ มีการตรวจทางห้ องปฏิบัติการที่จาเพาะต่ อโรคนี้
 HLA-B27 gene is present 90%.

TREATMENT(AS)
•Initial
treatment
includes exercises that
promote spinal
extension.
•Evidence exists that
exercise promotes
mobility, improoves
function, and prevents
severe deformity in
many cases.
MEDICATION (AS)
NSAIDS are helpful to relieve pain and
inflammation, so that the exercises can
be done and function maintained.
Indomethacin is particularly effective
for this condition.
MEDICATION (AS)
 Disease-modifying agents such as the tumor
necrosis factor inhibitors are also used to treat
AS.
 They are effective in controlling articular
inflammation but do not appear to prevent joint
ankylosis.
 Sacroiliac injection under fluoroscopy can
reduce symptoms acutely but not long term.
Other SPONDYLOARTHROPATHIES
 Reiter syndrome , asymmetric sacroiliitis,
systemic symptoms are common, conjunctivitis
> 50%
 Psoriatic arthritis
 Enteropathic spondyloarthropathies occur 20%
of inflammatory bowel disease
7. CANCER AND LOW BACK PAIN
 Cancer is second cause of death in USA.
 Two thirds of cancer patients – metastases.
 Spine is most common site of bony metastases.
 Most common cancer metas to spine are lung,
breast,prostate and renal cell.
 Thoracic spine region is most commonly involved.
CANCER AND LOW BACK PAIN
 Constant ache not exacerbated by movement.
 Sudden onset because of pathologic fracture.
 Back pain unrelieved by bed rest >90%.
 Unexplained weight loss.
 Failure to improve with conservative care.
 New onset of back pain after age 50.
 Previus history of cancer.
8. Myofascial Pain Syndrome (MPS)
 MPS characterized by muscle pain caused by
Myofascial Trigger Points (MTrPs).
 Secondary to chronic repetitive minor muscle strain,
poor posture, neuromusculoskeletal lesion.
 Overuse or inappropriate use of muscle can activate
MTrPs.
Clinical characteristics of MTrPs
1. Painful or Tender Spot
2. Taut Band
3. Referred Pain
4. Local Twitch Responses
5. Motor Dysfunction
6. Autonomic Phenomena
Management MPS
 Treat Perpetuating Factors
1).Mechanical factor เช่ น abnormal posture,leg
length discrepancy, scoliosis, etc.
2).Systemic factors เช่ น nutritional def, vitamin
def, anemia, endocrine disorders.
 Inactivation MTrPs
Inactivation MTrPs
 Manual therapy
1. Stretching
2. Ischemic compression, acupressure
3. Spinal manipulation
 Physical modalities
1. Heat – hot pack, ultrasound
2. Laser
Inactivation MTrPs
Needling
1) Traditional acupuncture
2) Dry needling
3) MTrPs injection and preinjection
block
Combination