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ISSN 0034-7280 Versão impressa Publicação bimestral Vol. 74 - nº 1 - Janeiro/Fevereiro 2015 REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA JAN/FEV/ 2015 VOLUME 74 NÚMERO 1 P. 1-56 w Gatifloxacino e iodopovidine na contagem de colônias bacterianas w Achados histopatológicos humanos em linfangiogênese w Susac’s syndrome w Toric lenses in cataract surgery w Eyelid liquoric fistula secondary to meningocele 100 95 75 25 5 0 CAPA REVISTA-jan-fev-2015 sexta-feira, 6 de março de 2015 12:55:28 1 ISSN 0034-7280 Revista Brasileira de (Versão impressa) ISSN 1982-8551 (Versão eletrônica) Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA Sociedade Brasileira de Oftalmologia Indexada nas bases de dados: LILACS Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde SciELO Scientific Electronic Library OnLine WEB OF SCIENCE www.freemedicaljournals.com Disponível eletronicamente: www.sboportal.org.br Publicação bimestral Editor Chefe André Luis Freire Portes (RJ) Editor Executivo Arlindo José Freire Portes (RJ) Co-editores André Luiz Land Curi (RJ) Bruno Machado Fontes (RJ) Carlos Eduardo Leite Arieta (SP) Hamilton Moreira (PR) Liana Maria Vieira de Oliveira Ventura (PE) Marcony R. Santhiago (RJ) Mario Martins dos Santos Motta (RJ) Maurício Maia (SP) Newton Kara-Junior (SP) Niro Kasahara (SP) Renato Ambrósio Jr. (RJ) Rodrigo Jorge (SP) Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira (PE) Silvana Artioli Schellini (SP) Walton Nosé (SP) Corpo Editorial Internacional Baruch D. Kuppermann - Califórnia - EUA Christopher Rapuano - Phyladelphia - EUA Curt Hartleben Martkin - Colina Roma - México Daniel Grigera - Olivos - Argentina Deepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUA Felipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUA Felix Gil Carrasco - México – México Fernando Arevalo - Riyadh - Arábia Saudita Francisco Rodríguez Alvira – Bogotá - Colombia Howard Fine - Eugene - EUA Jean Jacques De Laey - Ghent - Bélgica Kevin M. Miller - Califórnia - EUA Lawrence P. Chong - Califórnia - EUA Lihteh Wu – San José - Costa Rica Liliana Werner - Utah - EUA Miguel Burnier Jr. - Montreal - Canadá Pablo Cibils - Assunção - Paraguai Patricia Mitiko Santello Akaishi – Arábia Saudita Peter Laibson - Phyladelphia - EUA Steve Arshinoff - Toronto - Canadá Corpo Editorial Nacional A. Duarte - Rio de Janeiro - RJ Abelardo de Souza Couto - Rio de Janeiro- RJ Abrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CE Alexandre Augusto Cabral de Mello Ventura - Recife - PE Alexandre H. Principe de Oliveira – Salvador – BA Alexandre Seminoti Marcon – Porto Alegre - RS Ana Carolina Cabreira Vieira – Rio de Janeiro – RJ Ana Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SP André Correa de Oliveira Romano – Americana - SP André Curi - Rio de Janeiro - RJ André Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ André Marcio Vieira Messias – Ribeirão Preto – SP Andrea Kara José Senra - São Paulo – SP Antonio Marcelo Barbante Casella - Londrina - PR Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ Beatriz de Abreu Fiuza Gomes – Rio de Janeiro - RJ Bruna Vieira Ventura - Recife - PE Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior http://www.capes.gov.br Rev Bras Oftalmol, v. 74, n. 1, p. 1 - 56, Jan./Fev. 2015 Bruno Diniz – Goiânia - GO Carlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PR Carlos Gabriel Figueiredo - São José do Rio Preto - SP Carlos Ramos de Souza Dias- São Paulo- SP Claudio do Carmo Chaves - Manaus - AM Cristiano Caixeta Umbelino - São Paulo - SP Daniel Lavinsky – Porto Alegre - RS David Leonardo Cruvinel Isaac – Goiania - GO Diego Tebaldi Q. Barbosa - São Paulo - SP Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belém- PA Eduardo Buchele Rodrigues – Florianópolis - SC Eduardo Cunha de Souza – São Paulo - SP Eduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJ Eduardo Dib – Rio de Janeiro - RJ Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA Eliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJ Enzo Augusto Medeiros Fulco – Jundiaí - SP Eugenio Santana de Figueiredo – Juazeiro do Norte - CE Fábio Marquez Vaz – Ondina – BA Felipe Almeida - Ribeirão Preto - SP Fernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MG Fernando Marcondes Penha - Florianópolis - SC Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG Fernando Roberte Zanetti – Vitória - ES Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ Francisco de Assis Cordeiro Barbosa - Recife - PE Frederico Valadares de Souza Pena – Rio de Janeiro - RJ Frederico Guerra - Niterói - RJ Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ Harley Biccas - Ribeirão Preto - SP Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ Hélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJ Helena Parente Solari - Niterói - RJ Heloisa Helena Abil Russ – Curitiba – PR Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS Iuuki Takasaka – Santa Isabel - SP Ivan Maynart Tavares - São Paulo - SP Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS Jair Giampani Junior – Cuiabá - MT Jeffersons Augusto Santana Ribeiro - Ribeirão Preto - SP João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS João Luiz Lobo Ferreira – Florianópolis – SC João Marcelo de Almeida G. Lyra - Maceió - AL João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI Jorge Carlos Pessoa Rocha – Salvador – BA JorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJ José Augusto Cardillo – Araraquara – SP José Beniz Neto - Goiania - GO José Ricardo Carvalho L. Rehder- São Paulo- SP Laurentino Biccas Neto- Vitória- ES Leonardo Akaishi - Brasília - DF Leonardo Provetti Cunha - SP Leticia Paccola - Ribeirão Preto - SP Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE Luiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJ Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS Marcelo Hatanaka – São Paulo – SP Marcelo Netto - São Paulo - SP Marcelo Palis Ventura- Niterói- RJ Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG Marco Antonio Bonini Filho - Campo Grande - MS Marco Antonio Guarino Tanure - Belo Horizonte - MG Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirão Preto- SP Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP Maria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJ Mário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJ Mario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SP Mário Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ Marlon Moraes Ibrahim – Franca - SP Mauricio Abujamra Nascimento – Campinas - SP Maurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJ Maurício Dela Paolera - São Paulo - SP Miguel Ângelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ Miguel Hage Amaro - Belém - PA Milton Ruiz Alves- São Paulo- SP Moyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJ Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG Nelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro – RJ Newton Kara-José - São Paulo - SP Newton Leitão de Andrade – Fortaleza – CE Núbia Vanessa dos Anjos Lima Henrique de Faria - Brasília-DF Octaviano Magalhães Júnior - Atibaia - SP Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ Otacílio de Oliveira Maia Júnior – Salvador - BA Patrick Frensel de Moraes Tzelikis – Brasília – DF Paulo Augusto de Arruda Mello Filho – São Paulo – SP Paulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SP Paulo Schor - São Paulo - SP Pedro Carlos Carricondo – São Paulo – SP Pedro Duraes Serracarbassa – São Paulo – SP Priscilla de Almeida Jorge – Recife – PE Rafael Ernane Almeida Andrade - Itabuna – BA Raul N. G. Vianna - Niterói - RJ Remo Susanna Jr.- São Paulo- SP Renata Rezende - Rio de Janeiro - RJ Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ Renato Luiz Nahoum Curi- Niterói- RJ Richard Yudi Hida – São Paulo – SP Riuitiro Yamane - Niterói - RJ Roberto Lorens Marback - Salvador - BA Roberto Pinto Coelho – Ribeirão Preto – SP Rodrigo França de Espíndola – São Paulo – SP Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP Rogerio de Almeida Torres - Curitiba - PR Rubens Belfort Neto – São Paulo – SP Rubens Camargo Siqueira- São José do Rio Preto- SP Sebastião Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG Sérgio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ Sérgio Kwitko - Porto Alegre - RS Sérgio Luis Gianotti Pimentel – São Paulo – SP Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP Suel Abujamra- São Paulo - SP Suzana Matayoshi - São Paulo - SP Tânia Mara Cunha Schaefer – Curitiba – PR Vitor Cerqueira - Rio de Janeiro - RJ Walter Yukihiko Takahashi – São Paulo – SP Walton Nose- São Paulo- SP Wener Passarinho Cella - Plano Piloto - DF Wesley Ribeiro Campos- Passos- MG Yoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ Redação: Rua São Salvador, 107 Laranjeiras CEP 22231-170 Rio de Janeiro - RJ Tel: (0xx21) 3235-9220 Fax: (0xx21) 2205-2240 Tiragem: 5.000 exemplares Edição:Bimestral Secretaria: Marcelo Diniz Editoração Eletrônica: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: Marco Antonio Pinto DG 25341RJ Publicidade: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: João Diniz [email protected] Revisão: Eliana de Souza FENAJ-RP 15638/71/05 Normalização: Edna Terezinha Rother Assinatura Anual: R$420,00 ou US$280,00 Impressão: Gráfica Stamppa Associada a ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos 2 Revista Brasileira de Oftalmologia Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ Tels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: [email protected] - www.sboportal.org.br Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Diretoria da SBO 2015-2016 Presidente: João Alberto Holanda de Freitas (SP) Vice-presidentes: Armando Stefano Crema (RJ) Durval Moraes de Carvalho Jr. (SP) Francisco de Assis Cordeiro Barbosa (PE) Miguel Hage Amaro (PA) Sérgio Kwitko (RS) Secretário Geral: Arlindo José Freire Portes (RJ) 1º Secretário: Oswaldo Ferreira Moura Brasil (RJ) 2º Secretário: Jorge Carlos Pessoa Rocha (BA) Tesoureiro: Mário Martins dos Santos Motta (RJ) Diretor de Cursos: Gustavo Amorim Novais (RJ) Diretor de Publicações: André Luis Freire Portes (RJ) Diretor de Biblioteca: Evandro Gonçalves de Lucena Junior (RJ) Conselho Consultivo: Carlos Alexandre de Amorim Garcia (RN) Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ) Marco Antonio Rey de Faria (RN) Conselho Fiscal: Efetivos: Jacqueline Coblentz (RJ) Marcelo Lima de Arruda (RJ) Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ) Suplentes: Arnaldo Pacheco Cialdini (GO) Helcio José Fortuna Bessa (RJ) Silvana Maria Pereira Vianello (MG) SOCIEDADES FILIADAS À SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea Presidente: Ari de Souza Pena Associação Maranhense de Oftalmologia Presidente: Romero Henrique Carvalho Bertand Associação Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Jair Giampani Junior Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Presidente: Alvio Isao Shiguematsu Associação Paranaense de Oftalmologia Presidente: Otavio Siqueira Bisneto Associação Rondoniense de Oftalmologia Presidente: Cleiton Cassio Bach Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Elson Yamasato Associação Sul-Mineira de Oftalmologia Presidente: Mansur Elias Ticly Junior Sociedade Alagoana de Oftalmologia Presidente: Mário Jorge Santos Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Presidente: Ronald Fonseca Cavalcanti Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares Presidente: Carlos Gabriel de Figueiredo Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Presidente: Guilherme Herzog Neto Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Presidente: Carlos Gabriel de Figueiredo Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Presidente: Leila Sueli Gouveia José Sociedade Brasileira Glaucoma Presidente: Francisco Eduardo Lopes Lima Sociedade Capixaba de Oftalmologia Presidente: Cesar Ronaldo Vieira Gomes Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Ramon Coral Ghanem Sociedade Cearense de Oftalmologia Presidente: Newton Andrade Júnior Sociedade Goiana de Oftalmologia Presidente: José Eduardo Simarro Rios Sociedade Norte-Nordeste de Oftalmologia Presidente: Carlos Alexandre de Amorim Garcia Sociedade de Oftalmologia do Amazonas Presidente: Leonardo Bivar Sociedade de Oftalmologia da Bahia Presidente: André Hasler Príncipe de Oliveira Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro Presidente: Mauro César Gobira Guimarães Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco Presidente: Alexandre Augusto Cabral de Mello Ventura Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte Presidente: Nelson Roberto Salustino Galvão Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul Presidente: Afonso Reichel Pereira Sociedade de Oftalmologia do Sul de Minas Presidente: Mansur Elias Ticly Junior Sociedade Paraense de Oftalmologia Presidente: Lauro José Barata de Lima Sociedade Paraibana de Oftalmologia Presidente: Saulo Zanony Lemos Neiva Sociedade Piauiense de Oftalmologia Maria de Lourdes Cristina Alcântara Paz Carvalho do Nascimento Sociedade Sergipana de Oftalmologia Presidente: Carlos Barreto Barbosa Jr. 3 Revista Brasileira de ISSN 0034-7280 (Versão impressa) ISSN 1982-8551 (Versão eletrônica) Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA Fundada em 01 de junho de 1942 CODEN: RBOFA9 Indexada nas bases de dados: LILACS Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde SciELO Scientific Electronic Library OnLine WEB OF SCIENCE www.freemedicaljournals.com Disponível eletronicamente: www.sboportal.org.br Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior http://www.capes.gov.br Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 74, n. 1, p. 1 - 56, Jan./Fev. 2015 Sumário - Contents Editorial 5 “Temos de nos tornar a mudança que queremos ver...” “We must become the change we want to see...” André Luis Freire Portes Artigos originais 7 Ocular surface and salivary gland involvement in patients with autoimmune thyroid desease Superfície ocular e envolvimento da glândula salivar em pacientes com tireoidite autoimune Flavia Pelinsari Lana, Carolina Ramos Mosena, Maria Emilia Xavier dos Santos Araújo 12 An analysis of the visual results when using toric lenses in cataract surgery Análise dos resultados visuais na utilização de lente tórica em cirurgia de catarata Astor Grumann Junior, Nayara Teixeira Flügel, Pedro Santa Ritta 16 Gatifloxacino e iodopovidine no pré-operatório de facectomia: influência na contagem de colônias bacterianas Gatifloxacin and iodopovidine preoperatively of phacectomy: influence on counting bacterial colonies Verônica Cardoso Santiago, Maria Isabel Lynch Gaete, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Fábio Coelho Alves Silveira, Leonardo Antônio de Souza Bezerra, Maria de Fátima Alves Diniz, Liliane Lima Melo 20 Microscopic alterations in silicone tubes surface after application of ophthalmological lubricants Alterações microscópicas na superfície de tubos de silicone após aplicação de lubrificantes oftalmológicos Jacqueline Sousa, Mirtha Dittrich, Carina Verna, Simone Bison, Paulo Schor 4 24 Principais achados do exame histopatológico de botões corneanos humanos com linfangiogênese The main findings in histopathological examination o human corneal buttons with lymphangiogenesis Karine Feitosa Ximenes, Jailton Vieira Silva, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos, Fernando Queiroz Monte 30 Anatomic and functional outcome of eyes with massive submacular hemorrhage secondary to retinal macroaneurysm submitted to vitrectomy Resultados anatômicos e funcionais em pacientes com hemorragia submacular maciça secundária à macroaneurisma arterial de retina submetidos à vitrectomia Leonardo Provetti Cunha, Luciana Virgínia Ferreira Costa Cunha, Carolina Ferreira Costa, Hugo Henrique Moreira, Mário Luiz Ribeiro Monteiro Relato de Casos 37 Bilateral Sturge-Weber Syndrome and glaucoma controlled with Ahmed valve implant Síndrome de Sturge-Weber e glaucoma bilateral controlado com implante de válvula de Ahmed Marcelo Jarczun Kac, Karina Nagao, Sansão Isaac Kac, Marcelo Palis Ventura 40 Branch retinal artery occlusion in Susac’s syndrome Oclusão de ramo arterial da retina na Síndrome de Susac Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Lorena Maria Araújo Gomes, Ieda Maria Alexandre Barreira, Francisco Holanda Oliveira Neto, Ariane Sá Vieira Bastos 43 Acute angle closure glaucoma following ileostomy surgery Glaucoma agudo de fechamento após cirurgia de ileostomia Mariana Meirelles Lopes, Ana Carolina Frota Tavares, Clara Bartha de Mattos Almeida, Tiffany Porraccio, Sergio Henrique Sampaio Meirelles 46 Eyelid liquoric fistula secondary to orbital meningocele Fístula liquórica palpebral secundária à meningocele orbitária Renato Antunes Schiave Germano, Mateus Violin Silva, Flávio Augusto Schiave Germano, Michele Madeira Brandão, Caroline Schiave Germano, Bárbara Leite de Souza, Rogério Masahiro Kawai, Jorge Estéfano Germano Artigo de Atualização 38 Drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis: a review Depósitos retinianos como drusas na glomerulonefrite tipo II mesangiocapilar: uma revisão Miguel Hage Amaro, Cristina Muccioli, Mario Martins do Santos Motta, Jorge Mitre, João Jorge Nassaralla, Luiz Augusto Siqueira Silva, Teruo Aihara Monte Carta ao Editor 53 Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde de família Retinopathy in patients with hipertension and/or diabetes in a family health unit Thiago Gonçalves dos Santos Martins, Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa, Otaviano Helene, Paulo Schor Instruções aos autores 54 Normas para publicação de artigos na RBO EDITORIAL 5 “Temos de nos tornar a mudança que queremos ver...” (Mahatma Gandhi, 1869-1948) “We must become the change we want to see...” P ublicada ininterruptamente desde 1942 a Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) é um dos periódicos científicos mais antigos da história oftalmológica nacional. Nesses mais de 70 anos de publicações (figuras 1 e 2) voltados para o conhecimento científico, visando à pesquisa e educação médica, a RBO sempre procurou propagar o conhecimento acadêmico adaptando-se às mudanças inerentes aos processos editoriais de publicação. Atualmente com a veiculação digital, a RBO está mais dinâmica e eficiente na sua editoração, facilitando o recebimento dos artigos, reduzindo tanto o tempo de tramitação entre os autores, revisores e editores, quanto à sua normatização e diagramação final. Utilizamos o sistema eletrônico de editoração de revistas /Open Journal Systems (SEER/OJS) para gerenciar a publicação usando ferramentas que ajudam a melhorar a qualidade da Revista. A plataforma digital eletrônica da Revista também permite a sua inclusão em diferentes bases de dados científicas, que reúnem de forma organizada e sistemática os registros de diversos periódicos científicos. Tanto a Biblioteca Científica Eletrônica em Linha (SciELO), quanto a Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) são exemplos importantes dos quais a RBO faz parte. Destacamos ainda a participação da RBO na Web of Science que também é uma base de dados vinculada ao Journal of Citation Report (JCR) do Institute for Scientific Information (ISI), que faz uma análise das revistas científicas baseadas em critérios que levam em consideração a relação do número de artigos citados, pelo número de artigos publicados no ano, gerando um índice chamado de Fator de Impacto (FI). O FI é um dos parâmetros usados pela Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior (CAPES), vinculado ao Ministério da Educação, para elaboração do QUALIS, que estratifica a qualidade da produção intelectual avaliando os Programas de Pós-graduação Stricto-Sensu. Referente ao último ano, a RBO teve 198.373 acessos pela página da SciELO, e apresentou o seu último Fator de Impacto de 0,163 com QUALIS B3 para o grupo de medicina III (que inclui oftalmologia). Outra base de dados científica, que também fornece informações relevantes sobre os periódicos científicos, é a SCOPUS/SCimago da Elsevier® (uma das maiores editoras de literatura médica mundial). Além de mostrar estatísticas sobre os periódicos e os seus artigos, também define critérios para qualificar as revistas. A RBO, que também é vinculada, teve a sua última avaliação em Q3. Um dos objetivos atuais da RBO é a sua indexação ao Pubmed/Medline, a maior base de dados da literatura médica mundial. Esse processo, que se iniciou recentemente, encontra-se na etapa de análise pela Sessão de Aquisições e Coleção de Desenvolvimento da National Library of Medicine (NLM). Para esse processo foi necessário a estruturação e adequação da RBO a determinados padrões. Uma das exigências é a criação de uma Revista com todo o conteúdo também em inglês, essencial ao entendimento e divulgação da produção científica em nível internacional. Para viabilizar, facilitando e dinamizando essa etapa, a RBO disponibiliza gratuitamente aos autores um serviço de tradução para os artigos enviados em português. Atualmente quase metade de todos os artigos científicos recebidos na RBO são escritos em inglês. Foram estabelecidas duas versões da Revista: uma impressa, com artigos em português e inglês, e outra versão internacional, digital, toda em inglês e disponível online. Entendemos que é muito importante para a RBO fazer parte do Pubmed/Medline para compartilhar conhecimento, aumentado a sua projeção internacional, ampliando os seus limites científicos e possibilitando a melhora da sua estratificação no QUALIS. A RBO e sua diretoria de publicação também fazem parte da Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC), entidade que desenvolve e aprimora a publicação de periódicos científicos nacionais. O conteúdo da Revista é diversificado e abrangente, envolvendo na sua grande maioria artigos originais voltados para a prática e exercício da medicina, assuntos de pesquisa epidemiológica, experimental, básica, estudos controlados clínicos e cirúrgicos, etc. Também são aceitos relatos de caso, cartas ao editor e artigos de revisão e atualização, esses dois últimos mediante convite do Corpo Editorial. Esse amplo perfil literário reflete um importante Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 5-6 6 Portes, ALF papel da RBO no ensino e divulgação do conteúdo científico nacional, assim como na elaboração de políticas de atenção à saúde ocular. A RBO tem trabalhado progressivamente durante os últimos anos para o seu desenvolvimento e aprimoramento. É um processo lento e gradativo que a atual diretoria (2015-2016) tem a missão de seguir, continuando a mudar a Revista, procurando aumentar a sua eficiência nos processos editoriais, melhorar os seus índices de qualidade e promover uma maior visibilidade. Assim como em todo o mundo é importante que o Brasil tenha opções de bons periódicos científicos para o desenvolvimento acadêmico e fortalecimento da literatura científica nacional. Desejamos a todos uma boa leitura... “Não é o mais forte que sobrevive, nem o mais inteligente, mas o que melhor se adapta às mudanças.” (Leon C. Megginson, 1921-2010) Arquivo SBO André Luis Freire Portes Prof. adjunto da disciplina de Oftalmologia do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá (UNESA- RJ) Doutor em Ciências do Programa de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP-SP) Editor-chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia (2015-2016) Arquivo SBO Figura 1: Primeiro número da Revista Brasileira de Oftalmologia. Publicada trimestralmente na época, a Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) foi fundada e dirigida inicialmente por Evaldo Campos, Jonas de Arruda, Lincoln Caire e Oswaldo Barbosa Figura 2: Almoço das Comissões Executivas das “Jornadas Oftalmológicas”, em 6/11/1945, na sede da Associação Brasileira de Imprensa (ABI). Na cabeceira da mesa, Carlos Paiva Gonçalves, presidente da SBO. Da esquerda para a direita, Sylvio de Almeida Toledo, Laborne Tavares, dois dos diretores da RBO, Evaldo Campos e Jonas de Arruda, Moacyr Álvaro, Sylvio Fialho, Geraldo Queiroga, Hilton Rocha, Natalício Farias e Aldehyr Esteves Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 5-6 ARTIGO ORIGINAL 7 Ocular surface and salivary gland involvement in patients with autoimmune thyroid disease Superfície ocular e envolvimento da glândula salivar em pacientes com tireoidite autoimune Flavia Pelinsari Lana1, Carolina Ramos Mosena1, Maria Emilia Xavier dos Santos Araújo1 ABSTRACT Purpose: Many reports have indicated an association between thyroid dieases and primary Sjögren’s syndrome (pSS). The aim of our study was to evaluate the outcomes of the tests used for dry eye diagnosis and salivary gland involvement in patients with autoimmune thyroiditis. Methods: Forty-two patients (group 1) with autoimmune thyroid disease and 30 controls (group 2) were selected. Tear film break up time, Schirmer I test, Schirmer II test, ocular staining with 1% rose Bengal and salivary gland cintilography were performed in both groups. Results: Regarding the ocular surface damage observed by Rose Bengal test there was no difference between groups (p=0.77). For tear film break up time the groups did not differ statistically (p=0.46). There was no statistical difference between groups 1 and control in scintigraphy of the salivary gland (p=0.99). A statistical difference between the patients with thyroid disease and the control group was seem only in the Schirmer II test (p=0.0009). Conclusion: No patients fulfilled all criteria for Sjögren’s syndrome. It is possible that it could be underestimated. Keywords: Autoimmune thyroid disease; Sjögren’s syndrome; Lacrimal gland; Hashimoto’s disease; Dry eye syndrome RESUMO Objetivo: Muitos trabalhos mostraram uma associação entre doenças da tireoide e síndrome de Sjögren primária (pSS) . O objetivo do nosso estudo foi avaliar os resultados dos testes utilizados para o diagnóstico de olho seco e envolvimento das glândulas salivares em pacientes com tireoidite autoimune. Métodos: Quarenta e dois pacientes (grupo 1) com doença autoimune da tireoide e 30 controles (grupo 2 ) foram selecionados. Nos dois grupos foi realizada a mesma sequência de exames: tempo de ruptura do filme lacrimal, teste de Schimer I, teste de Schirmer II, avaliação da córnea e conjuntiva com corante de Rosa Bengala. Também foi realizado cintilografia da glândula salivar para avaliar seu envolvimento. Resultados: Em relação aos danos na superfície ocular observado pelo teste rosa bengala não houve diferença entre os grupos (p=0,77), o mesmo ocorrendo no tempo de ruptura do filme lacrimal (p=0,46) e na cintilografia da glândula salivar (p=0,99). Apenas no teste de Schirmer II houve diferença estatística significante (p=0,0009). Conclusão: Nenhum paciente cumpriu todos os critérios para a síndrome de Sjögren. É possível que este resultado esteja subestimado. Descritores : Doença autoimune da tireoide; Síndrome de Sjögren; Glândula lacrimal; Doença de Hashimoto; Síndrome do olho seco Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – São Paulo (SP), Brazil. 1 The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 18/3/2014 - Aceito para publicação em 28/08/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 7-11 8 Lana FP, Mosena CR, Araújo MEXS INTRODUCTION METHODS S jogren’s syndrome (SS) is a cronic systemic autoimmune inflammatory disease, whose targets are exocrine glands, mainly lacrimal and salivary. It is also known as Sicca syndrome due to diminished secretion by these glands, that are infiltrated by an intense lymphoplasmocytic reaction(1). SS can be a primary exocrine gland disease (pSS) or be associated with other autoimmune diseases as secondary SS(2). Depending on its diagnostic criteria and the population studied, SS was estimated to affect between 0,05% and 4,8% of adults(3). Although the disease affects primarily the salivary and lacrimal glands in it’s early stage, it can subsequently involve other organs or systems of the body such as the lungs, kidneys, thyroid, the circulatory system and central nervous system(4). Thyroid autoimmune diseases have been described in many cases of primary SS. Among these, two entities can be highlighted: Graves disease and Hashimoto’s thyroiditis, both are characterized by an intense immune response to thyroid selfantigens: thyroglobulin, thyroperoxidase and thyrotropin receptors (5). There are some similarities between the imunopatology of thyroid autoimmune diseases and SS sialoadenites: activated T linfocyte infiltrates, B cells clonal expansion and the inappropriate expression of class II human leucocyte antigens (HLA). Beyond this, both share a genetic connection by HLA- DR3/DR4 alleles. Dias et al. demonstrated the presence of thyroid hormone receptor in lacrimal gland, cornea and conjuntiva epithelial cells. This finding associated with augmented expression of this receptor in patients with hypothyroidism indicates that lacrimal gland is a target organ for thyroid hormone(6). There are still controversies about the association of these two diseases due to different results in literature. Pioneer studies found an association between both conditions in 10%(7), 14%(8), and 18%(9) of cases. In a study performed by Karsh and Perez E et al., 50% of primary SS presented antithyroid antibodies and signs of thyroid disfunction reflected by increased TSH level (10). Anderson et al. showed an increased prevalence of antithyroglobulin antibodies in SS patients, but SS prevalence in patients with autoimmune thyroiditis is still poorly researched (11). To our knowledge, few studies have investigated the association between pSS and thyroid disorders prior to their pSS diagnosis. The aim of our study was to explore the risk of pSS in patients with thyroid disease. This cross sectional study was performed at the corneal and external disease department of Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (SP), Brazil. The research protocol was approved by Ethics and Research Committee, with number 0115/09. The study group Inclusion criteria: patients with clinical and serologic diagnosis of Hashimoto’s or Graves’ thyroiditis, with anti-peroxidase level > 100UI/mL (value of reference 0-35) and antiTSH receptor antibody level > 1.75UI/mL (value of reference until 1.75UI/mL ). All patients were of age and signed the term of consent. Exclusion criteria: patients using ocular medication or contact lens within 7 days prior to evaluation, patients with previously diagnosed ocular diseases which compromise lacrimal production or drainage (Sjögren’s syndrome, Stevens Johnson syndrome, ocular pemphigoid, chemical burn, trachoma, meibomian disfunction ), continuous use of anticolinergic medications, pregnants and lactants, Graves disease with NO SPECS (12) classification > 1 (only signs, no symptons/ lid retraction,stare, lid lag), table 1. The control group Inclusion criteria: patients without clinical and serologic diagnosis of Hashimoto’s or Graves’ thyroiditis who sought outpatient service for a routine. All patients were of age and signed the term of consent. Exclusion criteria: patients using ocular medication or contact lens within 7 days prior to evaluation, patients with previously diagnosed ocular diseases which compromise lacrimal production or drainage (Sjögren syndrome, Stevens Johnson syndrome, ocular pemphigoid, chemical burn, trachoma, meibomius disfunction), continuous use of anticolinergic medications, pregnants and lactants. Clinical examination The most accepted criteria for SS diagnosis are the ones presented at American-European consensus(13),which are: a) minor salivary gland biopsy showing focal sialoadenitis with lymphocytic infiltration with more than 1 focus/4mm2 or a benign lymphoepithelial lesion localized in a major salivary gland; b) Rose Bengal staining demonstrating corneo-conjunctival compromise, and reduction of tear meniscus or reduction of tear Table 1 Classification of Graves’ eye disease (mnemonic no specs) Class 0 - no signs or symptoms Class 1 - only signs (limited to upper eyelid retraction and stare, with ou without lid lag) Class 2 - soft tissue involvement (conjuntival and eyelid edema, conjuntival injection, etc.) Class 3 - proptosis Class 4 - extraocular muscle involvement Class 5 - corneal involvement Class 6 - sight loss (due to optic nerve involvement) Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 7-11 9 Ocular surface and salivary gland involvement in patients with autoimmune thyroid disease film break up time or Schirmer’s test (without anesthetic) less than or equal to 5mm in 5 minutes(14). We chose not to perform a biopsy of the salivary gland due to its invasive nature, but to assess the salivary impairment objectively we used the salivary gland scintigraphy. Keratoconjunctivitis sicca was diagnosed when: rose bengal staining was greater than 4 on a scale of van Bjesterveld(15), Schirmer I and II below or equal to 5 mm and tear film break up timeless than 10 seconds. SS was defined by the presence of keratoconjunctivitis sicca and xerostomia. There is no consensus in the literature regarding the ideal sequence for tests of dry eye, so that the proposal in this study was designed to avoid the most that conducting a test influenced the performance of the next test. The scintigraphy of the salivary gland was subsequently performed ophthalmologic evaluation. All patients in both groups were evaluated by the same researcher (who didn’t know wich group the patients were) according to the following sequence: - Tear film break up time: The examination was performed with a slit lamp and illumination of cobalt. A drop of 1% fluorescein was instilled into the lower fornix of both eyes of the patients. Patients were asked to blink a few times and then stop blinking when the timer was immediately fired. The length of time of appearance of the first break point of the tear film on the corneal surface. Three measurements were recorded so that the average was obtained. - Schirmer I test: Also called the Schirmer’s test without topical anesthesia was performed simultaneously in both eyes, placing the lateral third of each of the lower eyelids and standardized millimeter strip of filter paper Wathman number 41 (Ophthalmos, São Paulo, Brazil). Patients were instructed to remain with eyes closed for five minutes. - Schirmer II test: same procedure as above plus nasal stimulus with a swab. - Rose bengal: realized thirty minutes after the Schirmer test. Was applied to the superior bulbar conjunctiva of each eye a micro drop of rose bengal 1% (Ophthalmos) using a capillary tube of plastic. Then, patients were evaluated at the slit lamp with lighting and light filter anerita. Each eye received a score of 0-9, based on the sum of the degree of staining of the conjunctiva lateral, medial conjunctiva and cornea, according to the classification proposed by Van Bijsterveld, 0 being absence of commitment and 9 maximum damage. - Salivary gland scintigraphy: held in gamma camera, the above incidences, and extended side after intravenous introduction of 99m Tc-free. Statistical Analysis The paired Student t test was used to assess the existence of difference between Schirmer 1 and 2 in the case group. The paired Student t test was used to assess the existence of difference between Schirmer 1 and 2 in group control. The Student t test was used to assess the existence of differences between the Schirmer 1 in the case group and Schirmer 1 in the control group. The Student t test was used to assess the existence of difference between Schirmer 2 in the case group and in the control group. The Mann-Whitney test was used to assess the existence of difference between Rose Bengal in the case group and Rose Bengal in the control group. The Fisher exact test was used to assess the existence of differences between radionuclide scintigraphy in the case group and the control group. The Fisher exact test was used to assess the existence of difference but in the case group and the control group. The significance level was Table 2 Average and standard deviation from Schirmer’s test Schirmer 1 Schirmer 2 1 2 Case group Control group p1value 12.67mm ± 9.03 14.14mm ± 7.37 12.70mm ± 10.33 20.53mm ± 8.14 0.99. 0.0009 p value from t student test; case group versus control group p value from paired t student test. Schirmer 1 versus Schirmer 2 Table 3 Median, maximum value and minimum value from Rose Bengal test Case group Controlgroup p1value 0 0-9 0 0-4 0.77 Median Minimum-maximum 1 p value from t Mann-Whitney test; case group versus control group Table 4 Tear film break up time results <10s >10s 1 Case group Control group p1value 17 25 9 21 0.46 p value from exact Fisher test Table 5 Scintigraphy results Case group Control group p1value normal salivary gland involvement 1 7 14 6 10 0.99 p value from exact Fisher test 5%. The tests were performed using the software GraphPad Prism 5.00 (GraphPad Software, San Diego, USA ) RESULTS Were selected according to the criteria mentioned, 42 patients with autoimmune thyroid disease (group 1), 30 with hypothyroidism , 12 patients with Graves’ disease and 30 without control group (group 2 ). In group 1, 31 patients were female and 11 were male and mean age 42.85 years (range 26-73 years). In the control group, 26 patients were female and 4 male and mean age was 55.8 years (range 31-85 years) . In group 1, 37 patients (88.1%) were treated for thyroid dysfunction with levothyroxine monotherapy and 5 patients (11.9%) were taking propylthiouracil. Just 21 patients from group 1 underwent salivary gland scintigraphy and 16 patients from control group. Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 7-11 10 Lana FP, Mosena CR, Araújo MEXS Table 2 show a statistical difference between groups 1 and 2 only on the Schirmer II test ( p=0.009). With respect to ocular surface damage observed by Rose Bengal test there was no difference between groups (p=0,46), table 3 . For the time of the tear film break the groups did not differ statistically (p=0.99), table 4 . According to table 5, there was no statistical difference between groups 1 and 2 in scintigraphy of the salivary gland (p=0.99). DISCUSSION Prevalence studies have shown different results. The large variability could be explained by differences in genetic and environmental factors, but primarily it may also reflect on differences in the methodology. Many classification criteria for SS had been proposed, modified, and revised before and during the International Symposium in Compenhagen in 1986. Nowadays, in spite of some limitations, the American- European Consensus is used widely to classify SS(16). Studies had pointed that more than 45% of patients with primary SS develop most commonly autoimmune thyroid disease (17). D’Arbonneau and cols.(18)confirmed that thyroid disease is 30% more common in patients with primary SS compared to control group . But few have published works on the prevalence of primary SS in patients with autoimmune thyroiditis as we did in this study. Ramos-Casals et al. found no significant difference in the prevalence of thyroid disease compared with patients of the same sex and age (with or without primary SS)(19). Williamson et al. found no increased prevalence of primary SS patients with thyroid diseases to carry out evaluation of the tear film (Schirmer test, rose bengal) and also showed that control patients had abnormal sialography examinations more frequently than the disease group(20). Finally, Petri et al., reported that there was no increase in the frequency of rheumatic symptoms, including dry eyes and mouth, and systemic autoantibodies except anti-nuclear factor (ANF) but including anti-Ro and anti-La, in patients with autoimmune thyroiditis compared to patients with not autoimmune thyroid disease(21). In the study by Hansen et al. 19/63 patients enrolled were tested for xerostomia by sialometry and/or salivary gland biopsy and keratoconjunctivitis sicca by three objective tests. Six of these had keratoconjunctivitis sicca and xerostomia, while 2 of these 6 had autoimmune sialadenitis in the biopsy of lip(9). Coll et al. studied the prevalence of xerostomia and keratoconjunctivitis sicca in 176 asymptomatic patients with autoimmune thyroiditis. Nineteen of the 52 patients tested for xerostomia by salivary gland scintigraphy and/or gland biopsy and 9/170 patients examined for keratoconjunctivitis sicca by Schirmer’s test and Rose Bengal had positive results. The authors reported that SS was diagnosed in 24% of patients. SS was defined by the presence of keratoconjunctivitis sicca and/or xerostomia(22). Another factor that must be considered in our study is the influence of age for both eye tests and the oral test(14). Both Schirmer test and tear film breakup time show inversely data proportional to age. In addition, postmenopausal women occur with decreased levels of androgens , a situation which leads to an imbalance of the ocular surface and tear film (23). This may explain the absence of statistical difference between the two Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 7-11 groups regarding the Schirmer test and the tear film break up time. The Schirmer II test (with nasal stimulation ) was the only one to show a statistical difference compared to the control group, confirming that this test is the most accurate to demonstrate change in tear function and should be used as screening in patients with likely SS(24). The Rose Bengal test was inconclusive in our study, against the results of Coll(22), which showed positivity in 23 % of 170 patients. The fact that only 21/42 patients from group 1 and 16/30 patients in group 2 had the examination of salivary gland scintigraphy was due to the fact that it is an uncomfortable method. Wernicke et al. reported that ultrasonography has a specificity greater than 90% and sensitivity close to 60% to demonstrate changes of submandibular glands in patients with SS and it’s a noninvasive and therefore good option for SS diagnosis(25). It is known that after the commencement oflevothyroxine sodiumhormone replacement, serum TSH takes about 4 to 8 weeks to settle. In group 1, all patients were being treated but it was not taken into account: disease duration and treatment time. It is presumed that replacement with levothyroxine may have eliminated symptoms in patients studied here, however no study has clearly shown the action of this drug in the tear film. It would be interesting to include in the research dosage of anti-Ro/anti-La since they are positive in approximately 60% of SS patients, even not being organ-specific autoantibodies(26). It is also known that the identification of anti-Ro/La at the beginning of SS demonstrates that these patients have a greater chance of developing thyroid dysfunction(18). Tektonidou et al. published that SS happens in 1/10 patients with thyroiditis autoimmune who have positive antinuclear antibodies (ANA)(27), being suggested by others to search in all patients with severe dry eye( 28). The data presented in this study, showed that assessments of tear function tests and salivary gland involvement in patients with autoimmune thyroid diseases had no significant differences compared with the control group. Some factors limit the interpretation of the data, the small sample of patients, the heterogeneity of the disease diagnosis time and the fact that the evaluation was done in a short period of time. No patients fulfilled all criteria for Sjögren’s syndrome. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tzioufas AG, Moutsopoulos HM. Sjögren syndrome. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman M. editors. Rheumatology. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2003.p.1431-43. Moutsopoulos HM, Talal N. New development in Sjögren’s syndrome. Curr Opin Rheumatol .1989;1(3):322-8. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Arthritis Rheum. 2008;58(1):15-25. Kang JH, Lin HC. Comorbidities in patients with primary Sjögren’s syndrome: a registry- based case-control study. J Rheumatol. 2010;37(6):1188-94. Weetman AP, McGregor AM. Autoimmune thyroid disease: Further developments in our understanding. Endocr Rev .1994;15(6):788-830. Dias AC, Módulo CM, Jorge AG, Braz AM, Jordão AA, Filho RB, Silva de Paula J, Rocha EM. 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For analysis purposes, it was considered successful when the residual astigmatism was d”0.75 diopters. The Wilcoxon test for related samples was used to compare non-parametric samples, while the Student T test was used for samples with normal distribution. A p d”0.05 significance level was granted. Results: The average age of the population was 73.00 (±10.87), there was a higher incidence of females (56.8%) and no difference in the side of the affected eye. The average preoperative spherical component was 0.86 (±2.89), since the average cylindrical component was -1.53 (±1.09), with a predominance of the shaft against the rule (51.6%). The logarithmic visual acuity (logMAR) preoperative average was 0.32 (±0.25). The average postoperative spherical component was -0.02 (±0.53). Surgical success was obtained in 71 eyes (74.7%) having a significant decrease (p <0.001) in the cylindrical component and postoperative logarithmic visual acuity, with the respective values of 0.61 (±0.55) and 0.08 (±0.14), with the remaining axis against the rule (33.7%). Conclusions: The toric lenses were safe and reproducible with regards to postoperative results and therefore an important option for obtaining excellent final refractometric results. Keywords: Eye; Cataract; Phacoemulsification; Lens implantation intraocular; Elderly RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados pós-operatórios da utilização da LIO tórica durante a facoemulsificação. Métodos: Estudo retrospectivo tipo coorte de 95 olhos de 67 pacientes, selecionados através de censo. Foram analisados pacientes com catarata, submetidos à facoemulsificação, com colocação da LIO tórica Acrysof®, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2012. No entanto, foram excluídos os que realizaram outro tipo de cirurgia ou tiveram outro tipo de lente para correção da catarata e/ou prontuários incompletos. Considerou-se como sucesso o astigmatismo residual ≤0,75 dioptrias. O teste de Wilcoxon para amostras correlatas foi utilizado para comparação de amostras não paramétricas, enquanto o Teste t de Student para amostras com distribuição normal. Foi admitido ≤0,05 como nível de significância. Resultados: A média de idade da população foi de 73,00 (±10,87), com maior incidência do sexo feminino (56,8%) e não houve diferença no lado do olho acometido. O componente esférico pré-operatório médio foi de 0,86 (±2,89), já o componente cilíndrico médio foi de –1,53 (±1,09), com predomínio do eixo contra a regra (51,6%). A acuidade visual logarítmica (logMAR) pré-operatória média foi de 0,32 (±0,25). O componente esférico pós-operatório médio foi de -0,02 (±0,53). O sucesso cirúrgico foi obtido em 71 olhos (74,7%), havendo uma diminuição significativa (p<0,001) do componente cilíndrico médio e da acuidade visual logarítmica pós-operatórios, com valores respectivos de –0,61 (±0,55) e 0,08 (±0,14), permanecendo o eixo contra a regra (33,7%). Conclusão: As lentes tóricas mostraram-se seguras e reprodutíveis quanto aos resultados pósoperatórios, tornando-se uma opção importante para obtenção de excelência nos resultados refratométricos finais. Descritores: Olho; Catarata; Facoemulsificação; Implante de lente intraocular; Idoso Clínica de Olhos São Sebastião; Centro Oftalmológico de Diagnose e Terapêutica – Florianópolis, (SC); Hospital Regional São José, São José (SC); Universidade do Sul de Santa Catarina – Palhoça (SC), Brazil; 2 Universidade do Sul de Santa Catarina – Palhoça (SC), Brazil; 3 Clínica de Olhos São Sebastião; Centro Oftalmológico de Diagnose e Terapêutica – Florianópolis (SC), Brazil; 1 The study was conducted at Clínica de Olhos São Sebastião and Centro Oftalmológico de Diagnose e Terapêutica – Florianópolis (SC), Brazil This work was presented as a poster at the Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) from the 5th to the 9th of october, 2013 in Amsterdam in the Netherlands The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 2/9/2014 - Aceito para publicação em 21/10/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 12-5 An analysis of the visual results when using toric lenses in cataract surgery 13 INTRODUCTION T he burden of blindness by cataracts is a major challenge for all countries in the developing world(1,2,3). One third of the population with around 65 years of age have cataracts in one or both eyes, and about 50% of world blindness is caused by cataracts(2,3,4). Cataract surgery is the most commonly performed eye surgery in the world(1,2). A rapid change has occurred in the technique used for cataract surgery in all developed countries, with a progressive increase of phacoemulsification and more recently it has been associated with the use of femtosecond laser(5,6,7). These procedures have increasingly gained a refractive purpose, demanding perfect visual results(1,7,8,9). One of the great difficulties of obtaining this refractive excellence is the existence of a preoperative astigmatism. It is estimated that the pre-surgical corneal astigmatism of 0.75 to 1.50 diopters is present in 41% of patients(10) and more than 1.50 diopters in 18% of patients(11,12). In addition, the surgical incision itself can be the cause of a postoperative induction cylinder(6,10,12). As for the options for the correction of astigmatism after phacoemulsification there are various models available of toric IOLs, including the AcrySof®(7,13). Thus, this study aims to analyze postoperative results when considering the visual acuity, residual refractive error and astigmatism after phacoemulsification, with the implantation of a toric IOL. METHODS A retrospective cohort study based on 95 eyes of 67 cataract patients who had undergone phacoemulsification placement with AcrySof® IOL toric (Alcon Laboratories, Inc., Forth Worth, Texas) from january 2010 to december 2012. The sample was selected by conducting a census which included all the patients of the São Sebastião Eye Clinic, who had undergone phacoemulsification placement with a AcrySof® toric IOL corrective cataract in the Ophthalmological Center of Diagnosis and Therapy, between the 1st january, 2010 and the 31st december, 2012. Both clinics are located in Florianópolis (SC), Brazil. We excluded those who had undergone other types of surgery or who had another type of lens to correct cataracts and/or those with incomplete records. All phacoemulsifications in this study were performed using the authors’ specifiers (a microincision through a 2.2 mm IOL is positioned ‘in the bag’ as previously marked). The biometrics inferometria was performed with the IOL Master 500 and the calculated IOL was performed on site, supplied by the manufacturer. The evaluation of the postoperative results was conducted a minimum of 3 months after phacoemulsification. For analysis purposes success was considered with a residual astigmatism of ≤0.75 diopters. The results were entered into Excel and exported to the program SPSS 19.0 for analysis and described in the form of absolute and relative frequency for qualitative variables, mean, median and standard deviation for quantitative variables. The comparison of pre-and postoperative data was performed using the Student T test for normally distributed variables and the Wilcoxon test for nonparametric samples. The level of significance was set at p ≤0.05. This work is based on Resolution 196/96 of the National Table 1 Demographic characteristics of the affected eye and of the preoperative corneal astigmatism Variables Sex female male Age in years 48 ≤ and < 55 55 ≤ and < 65 65 ≤ and < 75 75 ≤ and < 85 85 ≤ and < 95 Affected eye right left Preoperative corneal astigmatism (diopters) -7.00 ≤ and < -5.00 -5.00 ≤ and < -2.00 -2.00 ≤ and < 0.00 n % 95 54 41 95 4 20 28 27 16 95 48 47 95 2 42 51 100.0 56.8 43.2 100.0 4.2 21.1 29.5 28.4 16.8 100.0 50.5 49.5 100.0 2.1 44.2 53.7 Health Council and how research is developed from the analysis of records. As it was not possible to obtain consent to use patient data, there is justification for not using the Informed Consent Form (ICF). Data collection began only after the release of the opinion consubstantiated by the Universidade do Sul de Santa Catarina Ethics Committee (12.101.4.01.III). RESULTS In the period from 2010 to 2012, 95 eyes of 67 patients who were undergoing phacoemulsification with the implantation of AcrySof® toric IOL for the correction of cataracts were analyzed, and of these, there were a higher incidence of females (56.8%). The mean and median age of the population was 73.00 (±10.87), ranging 48-94 years. There was a similar distribution between the affected eye. The preoperative corneal astigmatism ranged from -6.55 to -0.75 diopters with a mean of -2.19 (±1.04) and a median of -1.95, as described in table 1. Table 2 shows the variables analyzed at two different times from the same patient before and after phacoemulsification. The mean preoperative spherical component was 0.86 (±2.89), since the average cylindrical component was -1.53 (±1.09), with a predominance of the shaft against the rule (51.6%). The logarithmic visual acuity (logMAR) preoperative mean was 0.32 (±0.25). Of the 95 eyes examined, the mean postoperative spherical component was -0.02 (± 0.53). Surgical success (residual astigmatism ≤0.75 diopters) was achieved in 71 of these (74.7%), with a significant decrease in the mean cylindrical component and postoperative visual acuity logarithmic, with values of -0.61 (±0.55) and 0.08 (±0.14), remaining predominantly against the axis (33.7%). In the population studied, the potential visual acuity was 0.11; however, the postoperative visual acuity was better than that estimated by PAM, 0.08, as shown in table 3. This comparison was statistically significant (p value by Wilcoxon 0.010). Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 12-5 14 Grumann Junior A, Flügel NT, Ritta PS Table 2 Characteristics of spherical and cylindrical refractions, eyesight and axis of astigmatism Variables Preoperative Postoperative Mean (SD) Median Mean (SD) Median Spherical refraction (diopters) 0.86 (±2.89) 0.75 -0.02 (±0.53) 0.00 <0.001 Visual acuity(logMAR) 0.32 (±0.25) 0.30 0.08 (±0.14) 0.00 <0.001 Cylindrical refractive(diopters) -1.53 (±1.09) -1.50 -0.61 (±0.55) -0.50 <0.001 95.79 (±50.85) 90.00 63.79 (±59.48) 60.00 <0.001 Axis of astigmatism(degrees) p value* p (*)p value by Wilcoxon Test SD: standard deviation logMAR: logarithmic visual acuity Table 3 Features of PAM and postoperative visual acuity Variables Mean (SD) Median PAM (logMAR) 0.11 (±0.16) Visual acuity afteroperative (logMAR) 0.08 (±0.14) 0.09 0.14 SD: standard deviation logMAR: logarithmic visual acuity PAM: potential visual acuity DISCUSSION Cataract surgery with IOL implantation is one of the most common surgical procedures in the world. The replacement of the opacified lens with a transparent artificial IOL allows the correction of the refraction error of the patient. In the present study, it demonstrated a greater frequency of cataract surgery in female participants, similar to many recently published works (8,10,14,15,16,17,18). This analysis may be related to two factors: women’s greater concern for their health, therefore seeking more medical care and the longevity of eldery women. Regarding the age of the participants, it is evident that the cataract is a disease related to aging (mainly from the age of 60). Studies such as Acharya et al.(4) claim that almost half of the elderly in developing countries, have a clouding of the lens. The preoperative corneal astigmatism, there was a tendency of lower values, with a mean of -2.19, similar to studies such as Ahmed et al. (10) of -1.70, and Lee et al (18), of -1.76. However, the study by Hoffmann et al.(17) observed higher values of corneal astigmatism before surgery, -3.55. This difference, compared with the research cited above, is due to the fact that in Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 12-5 the latter, very young patients were included (from 32 years), resulting in refractive surgery and cataract correction not having larger cylindrical values. The refractive results, there was a significant decrease of the residual degree after surgery in both the spherical and the cylindrical component, with a tendency to emmetropia. The logarithmic visual acuity showed a significant improvement in vision after phacoemulsification, tending to normality. With the improvement of cataract surgery, ocular incisions to extract the opacified posterior lens and IOL placement are becoming smaller, generating less postoperative astigmatism and, consequently, with less variation in the axis of astigmatism. All of these statistically significant findings seem to support the reasoning of worldwide literature(8,15,17,18,19). Except the axis of astigmatism, which varies greatly between studies, as in Ahmed et al.(10), that preoperatively the trend was in favor of the rule and after phacoemulsification it became the majority against the rule. This can be explained by the fact that patients in this survey were mostly young, so the axis tends to be in favor of the rule preoperatively. Moreover, in this study, patients are mostly elderly, therefore the shaft tends to be against the rule before surgery with the tonicity of the lid and/or alterations of the cornea. In addition, ophthalmic surgery is, by its very nature a variable procedure, from eye to eye and from surgeon to surgeon, and this can have a significant effect on results. Some of the factors that can change the axis of astigmatism is the process of marking the cornea, to properly align to the toric lens; the size and location of the incision for the extraction of the natural crystalline lens and IOL placement; the shaft alignment achieved at surgery and the rotation of the lens during the postoperative period. Regarding the potential visual acuity, this had a better logMAR value than expected after placing the toric IOL, the PAM in most cases, underestimated the visual acuity after phacoemulsification. As Chiacchio et al. (20) have reported, PAM has some limitations, as it requires a good understanding of the patient An analysis of the visual results when using toric lenses in cataract surgery being examined, the resources and the need for transparency. It is therefore not a good method for dense cataracts. However, its use as a preoperative examination for the function of only revealing an estimate of the postoperative visual acuity, should not be the determining factor in the indication or contraindication of the surgical procedure, but as another parameter that should be added to the picture of the clinical patient. In this work, with regard to surgical success (residual astigmatism ≤0.75 diopters), the majority of patients (71 eyes) who had undergone phacoemulsification with IOL placement toric AcrySof® had a significant improvement in vision in relation to the spherical and cylindrical refractions, therefore becoming less dependent on glasses, especially for distance vision. According to literature, the primary cause of failure in the use of toric IOLs is the rotation within the capsular bag. In this research it was not possible to confirm this finding, as due to the patients older age there was unsatisfactory pupil dilation and even under mydriasis medicine it was not possible to observe the IOL markings in the vast majority of them. 15 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. CONCLUSION 14. The present study showed that toric IOLs are an alternative for the correction of refractive errors and astigmatism in cataract patients. Its results are predictable and reproducible therefore becoming an important option for achieving excellence in refractometric results, providing an improved final vision and hence a better quality of life for the patients. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aghaji AE, Natchiar G. Structured extracapsular cataract extraction– intraocular lens microsurgical training: Report of a trainee’s experience. Niger J Clin Pract. 2011;14(1):71-3. Marback R, Temporini E, Kara Junior N. Emotional factors prior to cataract surgery. Clinics. 2007;62(4):433-8. 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Corresponding author Astor Grumann Junior Rua Doutor Arminio Tavares, nº 77 – Centro Florianópolis (SC), Brazil Tel: (+548) 3222-4866 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 12-5 ARTIGO ORIGINAL 16 Gatifloxacino e iodopovidine no pré-operatório de facectomia: influência na contagem de colônias bacterianas Gatifloxacin and Iodopovidine preoperatively of phacectomy: Influence on counting bacterial colonies Verônica Cardoso Santiago1, Maria Isabel Lynch Gaete2, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira2, Fábio Coelho Alves Silveira3, Leonardo Antônio de Souza Bezerra4, Maria de Fatima Alves Diniz5, Liliane Lima Melo6, Célia Maria Machado Barbosa de Castro4 RESUMO Objetivo: Analisar dois método de redução da microbiota conjuntival em indivíduos submetidos à facectomia. Métodos: Ensaio clínico, com amostra de conveniência de 57 pacientes, com diagnóstico de catarata senil (57 olhos), submetidos à facoemulsificação com implante de lente intraocular em Recife entre 2011 a 2013. Os pacientes foram alocados em dois grupos: ATB (27 olhos) no qual foi instilado colírio antibiótico (gatifloxacino a 0,3%) e ASS (30 olhos) colírio antisséptico (iodopovidine a 5%), ambas as medicações foram instiladas três vezes (uma gota a cada 20 minutos, uma hora previamente à cirurgia). Os grupos foram avaliados a partir de duas coletas de material conjuntival: a primeira antes de instilar algum colírio e a segunda imediatamente após a cirurgia.Foi realizada bacterioscopia, cultura e antibiograma. Resultados: Comparando-se a redução no número de bactérias encontrado nas lâminas no pré e pós-operatório, não se verificou diferença estatística significativa nos dois grupos. Conclusão: Tanto o uso do antisséptico como do antibiótico usados como profiláticos para a endoftalmite reduzem a microbiota conjuntival Descritores: Endoftalmite; Antibioticoprofilaxia; Túnica conjuntiva/microbiologia ABSTRACT Objective: To analyze two methods of reducing conjunctivalmicrobiota in patients undergoing cataract surgery. Methods: A clinical trial with a convenience sample of 57 patients diagnosed with senile cataract (57 eyes) who underwent phacoemulsification with intraocular lens implantation in Recife from 2011 to 2013. Patients were divided into two groups: ATB (27 eyes) in which was instilled antibiotic eye drops (gatifloxacin 0.3%) and ASS (30 eyes) with antiseptic eye drops (iodopovidine 5%); both medications were instilled three times (one drop every 20 minutes, an hour prior to surgery). The groups were evaluated from two collections of conjunctival material: first before instilling some eye drops and the second one immediately after surgery. Gram stain, culture and sensitivity were performed. Results: Comparing the reduction in the number of bacteria found in the slides in the pre-and postoperative, there was no statistically significant difference in both groups. Conclusion: Both use of antiseptic or antibiotic, used as prophylaxis forendophthalmitis, can reduce the conjunctivalmicrobiota. Keywords: Endphthalmitis; Antibiotic prophylaxis; Conjunctiva/microbiology Programa de Pós-graduação em Cirurgia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. Departamento de Cirurgia, Centro de Ciências da Saúde , Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. 3 Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. correto 4 Setor de Lente de Contato, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. 5 Laboratório de Microbiologia e Imunologia do LIKA, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. 6 Programa de Pós-graduação em Biologia Aplicada, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. 1 2 os autores declaram não haver conflito de interesse Recebido para publicação em 2/9/2014 - Aceito para publicação em 21/10/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 16-9 Gatifloxacino e iodopovidine no pré-operatório de facectomia: influência na contagem de colônias bacterianas A 17 INTRODUÇÃO endoftalmite infecciosa caracteriza-se como um pro cesso inflamatório intraocular, que pode ocorrer após cirurgias oftalmológicas; traz resultados desastrosos para a visão, muitas vezes, levando à cegueira ou a deficiência visual importante.(1-9) Estudos evidenciam que em pacientes com infecção intraocular, 82% das bactérias encontradas no vítreo eram geneticamente indistinguíveis das encontradas na conjuntiva, pálpebras e nariz, o que reforça a importância da influência da flora bacteriana junto aos cílios na etiologia da infecção intraocular. (3,10) Embora a antibioticoprofilaxia leve a redução da flora conjuntival, pesquisadores mostraram que o uso de antibióticos de quarta geração na profilaxia de cirurgias de catarata não levou a uma maior redução na incidência de endoftalmite pós-operatória.(5,6) O objetivo do estudo foi analisar de que forma a contagem de colônias de bactérias da flora conjuntival ocular dos indivíduos submetidos à facoemulsificação se comporta com o uso tópico prévio das medicações gatifloxacino a 0,3 % e iodopovidine a 5%. Figura 1: Tubos: pré (turvo) e pós (límpido) MÉTODOS Trata-se de um ensaio clínico não aleatorizado, com amostra de conveniência composta de 57 pacientes, com diagnóstico prévio de catarata senil candidatos à cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular (FACO+LIO), com idade entre 60 e 69 anos. A pesquisa foi realizada em Recife, Brasil no período de 2011 a 2013, após aprovação do Comitê de Ética (nº 342/2009). O estudo está registrado na plataforma de Registro Brasileiro de Ensaios Clínico (UTN 1111-11573653). Todos os indivíduos que concordaram em participar deste estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos pacientes que apresentavam enfermidade ocular (glaucoma, conjuntivite, alterações corneanas, entrópio, ectrópio, blefarite), os que estavam em uso tópico de medicação ocular e os que tinham doenças sistêmicas diagnosticadas (como Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica). Os pacientes foram alocados em dois grupos: o grupo ATB (27 olhos) usou colírio de antibiótico (gatifloxacino a 0,3%), e o grupo ASS (30 olhos) usou colírio antisséptico (iodopovidona a 5%). Nos dois grupos, foram realizadas duas coletas de material da conjuntiva ocular inferior com um swab estéril para cada paciente. A primeira coleta no pré-operatório (imediatamente antes do uso da medicação testada ou de midriáticos), e a segunda coleta no pós-operatório imediato (realizada antes da colocação do curativo oclusivo). Ambos os grupos tiveram os colírios instalado na forma de uma gota a cada vinte minutos, no total de três aplicações, começando uma hora antes da cirurgia. A técnica de coleta foi realizada por um swab (haste com algodão estéril) para se coletar o conteúdo do fundo de saco conjuntival inferior. Foi solicitado ao paciente que olhasse para cima; com uma das mãos o pesquisador evertia a pálpebra inferior. Com a outra mão, colhia o material com um movimento de rotação e deslizamento do swab no fundo de saco conjuntival inferior no sentido medial para lateral e lateral para medial, sem tocar nas margens palpebrais e cílios. Para a bacterioscopia foi utilizado soro fisiológico a 0,9% estéril, zaragatoas estéreis, lâminas e álcool etílico a 70% (para limpeza das lâminas). Os swabs coletados foram rolados sobre as lâminas de vidro para a microscopia óptica. Figura 2: A e B: Placa de Petri com meio de cultura sólido (estrias paralelas, cobrindo toda a superfície do meio). Para a cultura foi utilizado soro fisiológico a 0,9% estéril, zaragatoas estéreis e um tubo contendo uma mistura de BHI (Brain and Heart Infusion) (Figura 1). Foi usada placa com ágar sangue para crescimento e cultivo das bactérias. O material coletado pelo swab foi rolado em uma placa de Petri com meio de cultura sólido e com o auxílio de uma alça de platina foi espalhado na placa, em estrias paralelas, cobrindo toda a superfície do meio (Figura 2). Este procedimento permitiu o crescimento isolado das colônias. Posteriormente, as placas foram incubadas à temperatura de 36°C ± 1°C por 24 a 48h e nos casos de cultura positiva, foi realizado antibiograma. Para a realização do antibiograma utilizamos discos com antibióticos de gatifloxacino, vancomicina, cloranfenicol, penicilina, eritromicina, oxaciclina, gentamicina, ciprofloxacino, ceftriaxona, amicacina, tobramicina e novobiocina. Os cálculos estatísticos foram realizados no software SPSS for Windows versão 18.0 Statistical Package for the Social Sciences. RESULTADOS Análise descritiva Foram avaliados 57 olhos de 57 pacientes que utilizaram medicação no pré-operatório de cirurgia de catarata. Não houve diferença significativa entre os grupos com relação aos dados demográficos idade, gênero e olho. (Tabela 1) Análise comparativa Não houve efeito estatisticamente significante da interação entre Grupo e Tempo (p = 0,263), dessa forma, avaliou-se o efeito de grupo (conjuntamente para os tempos pré e pós) e o efeito de tempo Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 16-9 18 Santiago VC, Gaete MIL, Lira RPC, Silveira FCA, Bezerra LAS, Diniz MFA, Melo LL, Castro CMMB A interação nesse caso foi significativa (p<0,05) o que indica que as diferenças entre grupos dependem do tempo ou as diferenças entre os tempos dependem do grupo. Dessa forma, avaliou-se o efeito de grupo para cada tempo separadamente e o efeito de tempo para cada grupo em separado. Analisando o efeito dos colírios testados nos dois grupos, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos tanto na cultura no pré (p = 0,492) quanto na cultura no pós (p = 0,439). Em relação ao tempo no grupo ASS houve uma redução estatisticamente significante da cultura positiva no pré para o pós (p = 0,006), porém esse efeito não foi verificado no grupo ATB (p = 0,258) (Tabela 3). DISCUSSÃO (conjuntamente para ambos os grupos) está estranha/pouco clara ou redudante essa afirmação. Pelo resultado da análise de variância podese afirmar que não existe diferença significativa entre os grupos, independente do tempo analisado (p = 0,654). Quando comparamos os momentos pré e pós-opératório, verifica-se que houve redução estatisticamente significante (p = 0,001), nos dois grupos avaliados. Assim podemos concluir que os grupos tiveram comportamentos similares em relação ao número de bactérias, com redução no momento pós, conforme pode ser observado na tabela 2. Para analisar a variável da cultura (positiva x negativa) que é uma variável qualitativa foi utilizada a metodologia de Equação de Estimação Generalizada (GEE), usando como função de ligação a função logit, pois utilizamos a distribuição binomial. Nesta análise foram avaliados os efeitos do grupo, os efeitos do tempo e os efeitos da interação entre grupo e tempo. Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 16-9 A cirurgia de catarata é um procedimento de grande valor social, tanto por possibilitar a reabilitação visual como por melhorar a qualidade de vida dos pacientes, no tocante à elevação da autoestima, retorno às atividades diárias e à vida independente.(,11,12) Estudos demonstram que crenças pessoais como “medo de ficar cego”, “medo de morrer durante a cirurgia”, “medo de sentir dor” e até “medo da anestesia”, somados à falta de conhecimento à cerca do procedimento cirúrgico e de suas complicações levam a uma demora na procura pela cirurgia de catarata.(11,12) Dentre as complicações, a mais temida pelos cirurgiões é a endoftalmite, que pode trazer resultados visuais sombrios, podendo culminar com a perda da visão. (1-9) Considerando-se que a catarata senil é a maior causa de cegueira no mundo (13-15) e levando-se em conta o crescente número de idosos, os procedimentos ambulatoriais apresentamse como uma ferramenta importante na oftalmologia. A cirurgia de catarata com implante de lente intraocular (LIO) utilizando-se as técnicas de extração extracapsular manual do cristalino (EECP) e a de facoemulsificação (FACO), são procedimentos ambulatoriais seguros e largamente utilizados, devido aos benefícios que trazem aos operados, como a não necessidade de internação, menor tempo de permanência hospitalar, e particularmente com o advento da FACO, o uso de anestesia tópica (colírio), incisão menor para implante da lente intraocular, menor índice de complicações trans e pós-operatórias, recuperação visual mais precoce, e consequentemente menor número de consultas no pós-operatório.(16,17) Todos estes benefícios trazem segurança e conforto aos médicos e sua equipe, aos pacientes e seus familiares, propiciando um retorno à vida normal de forma independente, além de minimizar custos operacionais, uma vez que um grande contingente é operado em Hospitais Públicos, geridos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que dependem de recursos liberados pelo Governo Federal como ficou bem demonstrado no estudo feito por Kara-Júnior et al.( 17) Dentre os cuidados pré-operatórios estão o exame detalhado da superfície ocular, a correta indicação cirúrgica, esterilização dos instrumentos cirúrgicos ou o uso de instrumentos descartáveis e a instilação ocular de agentes antimicrobianos como antibióticos e/ou antissépticos. No presente estudo, com o uso profilático de antibiótico e de antisséptico no pré-operatório de facectomia, observamos uma diminuição na quantidade de colônias de bactérias da flora conjuntival ocular, corroborando os achados encontrados na literatura. (18) Houve redução no número de colônias de bactérias das lâminas no pré e pós-operatório quando comparamos o grupo que usou o colírio do antibiótico gatifloxacino 0,3% com o grupo que fez uso do colírio de iodopovidona a 5%, embora esta diferença na redução não tenha sido estatisticamente significativa (p = 0,492 no momento pré e p = 0,439 no momento pós), demostrando que ambas as medicações são capazes de reduzir a Gatifloxacino e iodopovidine no pré-operatório de facectomia: influência na contagem de colônias bacterianas microbiota conjuntival ocular. Já em relação ao tempo (pré x pós), observou-se uma redução maior no número de colônias de bactérias no grupo que fez uso profilático do antisséptico (p = 0,006) do que no grupo que fez uso profilático do antibiótico (p = 0,258); este achado se deve provavelmente ao fato de que o tempo cirúrgico médio de uma facectomia é em torno de 30 a 45 minutos, e o tempo necessário para que o antibiótico atinja a concentração inibitória mínima é maior do que o tempo de ação do antisséptico. Em relação aos patógenos, os mais frequentemente encontrados foram os cocos Gram positivos (sendo o Staphylococus o mais comum), seguidos dos bacilos Gram positivos. Outros agentes encontrados foram: S. Saprophyticus, Citrobacter Ferundii, Enterococos, Streptococos (Grupo Viridans), E. Coli, Serratia Liquefaciens, Corynebacterium sp, todos também descritos em diversos estudos da flora conjuntival ocular (19-22). Os agentes antimicrobianos aos quais houve maior susceptibilidade foram o gatifloxacino, vancomicina, tobramicina e a oxaciclina; este mesmo achado também é encontrado na literatura.(4,5) A importância do uso destes agentes se deve ao fato de que pesquisas comprovam que 82% das bactérias isoladas em endoftalmite pós-operatória são geneticamente idênticas às bactérias isoladas da pálpebra e da conjuntiva dos próprios pacientes.(1) O conhecimento da flora conjuntival e sua sensibilidade às drogas testadas é importante na escolha do antibiótico no pósoperatório, o qual deve ter amplo espectro de ação, alta potência bactericida, ação rápida, biodisponibilidade apropriada e baixa toxicidade; a fim de minimizar a probabilidade de resistência e otimizar o tratamento, com menor tempo de uso; Muitos oftalmologistas orientam a instilação dos agentes antimicrobianos no pré e pós- operatório das cirurgias oftalmológicas, mas esta não é uma prática unânime entre estes profissionais e é considerada por muitos como controversa. (6,7) Em nosso estudo, todos os pacientes que receberam préoperatoriamente antibiótico ou antisséptico como agentes profiláticos, foram orientados a instilar antibióticos no pós-operatório, sendo esta medida um consenso entre os oftalmologistas, e também amplamente preconizado na literatura (5,6); embora não exista estudo especificando qual antibiótico com sua respectiva dose seria mais adequado (5,6,20). Não houve nenhum caso de endoftalmite nos pacientes estudados, independente do agente antimicrobiano instilado no préoperatório, isso se deve ao fato de que esta patologia tem uma baixa incidência (0,07 a 0,267 %), o que demandaria em torno de 15 mil pacientes para que obtivéssemos 01 (um) caso da doença, o que inviabilizaria a pesquisa em um curto espaço de tempo. Entendemos como limitações do presente estudo, o número reduzido de pacientes elegíveis para a pesquisa proposta (n = 60) considerando-se os critérios de inclusão, e a dificuldade de acompanhamento mais prolongado destes pacientes operados, com novas coletas de amostras do raspado conjuntival. Também não podemos descartar o efeito mecânico do próprio ato cirúrgico (como o uso de soluções de irrigação no intraoperatório), pois não estabelecemos um grupo controle sem medicação. De qualquer modo, este estudo ratifica que tanto o uso do antisséptico como do antibiótico usados como profiláticos para a endoftalmite reduzem a microbiota conjuntival e podem ser medidas coadjuvantes uteis na prevenção da endoftalmite. REFERÊNCIAS 1. Isenberg S, Apt L, Yoshimori R, Khwarg S. Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery. Comparison of povidine-iodine on the conjunctiva with a prophylactic antibiotic. 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Methods: Experimental, descriptive and longitudinal study consisted of the application of ophthalmological lubricants in silicone tubes. The tubes were divided in: Group 1 (Cylocort®), 2 (Epitezan®), 3 (Labcaína®), 4 (Liposic®), 5 (Maxinom®) and 6 (Vista Gel®). One tube was not exposed to any lubricant, used as control. The tubes were observed and photographed after 2 hours, 30 days, 45 days before and after cleaning the surface and lumen. The following aspects were observed: surface (regularity, transparency, quantity,–size and shape of the substances) and lumen (obstruction). Results: Control: irregular surface with pores after 2 hours: Group 1 – irregular surface with presence of film; Groups 2, 3 and 5 – abundant and irregular quantity of ointment at the surface; Group 4 – discrete modification at the surface; Group 6 – growth of pigmented (brownish) structures with filaments in the lumen, with discrete film in the surface. 30 Days: Groups 1, 4 and 5 – increase of the irregular superficial film; Group 2 – crust with notorious horizontal lines; Group 3 – diminution of the superficial film; Group 4 – crust less evident. Group 6 – increase of the structure seen with 2 hours of exposition, arboriform aspect. Forty-five days pre cleaning: Group 4 – diminution of the surface crust; Group 6 – expansion of the arboriform structure; unaltered findings in other groups. 45 days after cleaning: Groups 1 and 5 – light diminution of the surface crust; Groups 2, 3 and 4 – kept the modifications; Group 6 – the structure inside the lumen was not identified, clear surface, without evidence of film. Conclusion: Microscopic morphological alterations in the surface and lumen of silicone tubes can occur when those remain in contact with determined ophthalmological lubricants. Keywords: Silicone tubes; Microscopic alterations; Ophthalmological lubricants RESUMO Objetivo: Identificar alterações morfológicas na superfície de tubos de silicone usados para intubação do sistema lacrimal após exposição a lubrificantes oftalmológicos. Métodos: Estudo experimental, descritivo e longitudinal que consistiu na aplicação de lubrificantes oftalmológicos em tubos de silicone. Os tubos foram divididos em: Grupo 1 (Cylocort®), 2 (Epitezan®), 3 (Labcaína®), 4 (Liposic®), 5 (Maxinom®) e 6 (Vista Gel®). Um tubo não foi exposto a nenhum lubrificante, sendo usado como controle. Os tubos foram observados e fotografados após 2 horas, 30 dias, 45 dias antes e após limpeza da sua superfície e lúmen. Os seguintes aspectos foram observados: superfície (regularidade, transparência, quantidade, tamanho e formato das substâncias) e lúmen (obstrução). Resultados: Controle – superfície irregular com poros. Após 2 horas: – Grupo 1 – superfície irregular com presença de filme; Grupos 2,3 e 5 – quantidade abundante e irregular de pomada na superfície; Grupo 4 – discreta modificação da superfície; Grupo 6 – crescimento de estrutura pigmentada (marrom) com filamentos no lúmen, com discreto filme na superfície. Trinta dias: Grupos 1, 4 e 5 – aumento do filme irregular na superfície; Grupo 2 – crosta com linhas horizontais; Grupo 3 – diminuição do filme superficial; Grupo 4 – crosta menos evidente; Grupo 6 – aumento da estrutura vista com 2 horas de exposição, aspect arboriforme. Quarenta e cinco pré-limpeza: Grupo 4 – diminuição da crosta superficial; Grupo 6 – aumento da estrutura arboriforme; os demais grupos sem alterações. Quarenta e cinco dias pós-limpeza: Grupo 1 e 5 – discreta diminuição da crosta superficial; Grupos 2, 3 e 4 – modificações mantidas; Grupo 6 – a estrutura dentro do lúmen não foi visualizada, superfície limpa sem evidência de filme. Conclusão: As modificações na morfologia microscópica na superfície e lúmen de tubos de silicone podem ocorrer após contato com determinados lubrificantes oftalmológicos. Descritores: Tubos de silicone; Alterações microscópicas; Lubrificantes Oculoplastic Surgery Service and Ocular Bioengineering, Department of Ophthalmology and Visual Sciences – (Unifesp) Universidade Federal de São Paulo (SP), Brazil 1 The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 2/9/2014 - Aceito para publicação em 21/10/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 20-3 Microscopic alterations in silicone tubes surface after application of ophthalmological lubricants INTRODUCTION I ntubation of the lacrimal drainage system is an established procedure for the treatment of congenital obstructions and also to maintain the surgical ostium after dacryocystorhinostomy. Silicone is the standard material for intubation. Based on empirical individual experiences, most ophthalmologists agree that the lubrication of silicone tube during intubation of the lacrimal system is important to avoid mechanical change in the structure of the lacrimal drainage system. The lubricant chosen must be harmless to the patient and the chemical nature of the probe. There are reports describing interaction between polymers used in medical devices and chemicals causing modification of the structure and tension of the material(1,2). However, there are no studies in the literature showing the appearance of the silicone surface after exposure to ocular formulations. This study aims to identify microscopic morphological changes resulting from the application of eye lubricants on the surface of silicone tubes used for intubation of the lacrimal system. 21 MRC, Carl Zeiss, Germany) and colorful computer monitor (Samsung). The images were processed and analyzed by the program AxioVision version 4.3 (Carl Zeiss, Germany). The images were taken after a period of 2 hours of exposition, 30 days of exposition, 45 days of exposition before and after cleaning the surface and lumen of the tubes with filtered flow water. For each tube, the following aspects were observed: surface (regularity, transparency, quantity, form and shape of the substances) and lumen (obstruction). The results were consequence of visual comparison of the photographic documentation. RESULTS The control tube presented with slightly irregular surface with small pores, transparent and free lumen throughout the period of experimentation (figure 1). After 2 hours of exposure, the group 1 (Cylocort ®) showed slightly irregular due to the presence of the ointment surface, forming a film with little change in transparency, allowing view the totally free lumen. Groups 2 (Epitezan®), 3 ( Labcaína®) METHODS Experimental, longitudinal and descriptive study consisted of application of ophthalmic lubricants in silicone tubes used clinically for intubation of the lacrimal system. The tubes were from the same batch and all the materials were within the expiry date and on storage conditions recommended by the manufacturers. Silicone tubes measured 5 cm in length, the area observed was standard with length of 10 mm. The characteristics of the tube were: 0.8mm external diameter and 0.3mm internal diameter. Each tube was placed on a slide for microscopy and applied lubricant. Nineteen tubes were tested in total and divided into seven groups; six groups of three tubes each exposed to six different materials: group 1 (Cylocort ® ointment), group 2 (Epitezan® ointment), group 3 (Labcaína® jelly), group 4 (Liposic® gel), Group 5 (Maxinom® ointment) and group 6 (Vista Gel® gel) (table 1). The remaining tube was not exposed to any lubricant, used as the control. After application of the substances, the silicone tubes remained at room temperature without exposition to sunlight. The tubes were observed and photographed with a 4 times increase with the light microscope. The digital images were taken by a computerized system, constituted by light microscope (Carl Zeiss, Germany) adapted to a high-resolution camera (AxioCam Table 1 Lubricants used in each group Group Tradename Laboratory Presentation 1 2 3 4 5 6 Genom Allergan Pharlab Bausch + Lomb Genom Croma Pharma Ointment Ointment Jelly Gel Ointment Visco-elastic solution Cylocort® Epitezan® Labcaína® Liposic® Maxinom® Vista Gel® Figure 1: Photographic images of the silicone tubes in 2 hours, 30 days and 45 days (pre and post cleaning): Control: irregular surface with pores and free lumen during all the period of experimentation; After 2 hours: Group 1 – irregular surface with presence of film, little alteration of the transparency and free lumen free; Groups 2, 3 and 5 – similar characteristics with group 1, but with abundant and irregular quantity of ointment at the surface, and moderated difficulty for viewing the lumen; Group 4 – discrete modifications at the surface when compared with the group control; Group 6 – presence of pigmented (brownish) structures with filaments in the lumen, with discrete film in the surface; 30 Days: Groups 1, 4 and 5 – increase of size of the superficial film verified with 2 hours of exposition, irregular crust and difficulty of observing the lumen; Group 2 – crust formation with notorious horizontal lines, without alterations in the lumen; Group 3– diminution of the superficial film, similar to control tube; Group 4 – crust less evident; Group 6 – increase of size of the structure seen with 2 hours of exposition, arboriform aspect; 45 days pre cleaning: Group 4 – diminution of the surface crust with free lumen free; Group 6 – expansion of the arboriform structure;the other groups presented unaltered findings. 45 days after cleaning: Groups 1 and 5 – light diminution of the surface crust, without alterations in the lumen; Groups 2, 3 and 4 – kept the modifications in the surface and lumen; Group 6 – the structure inside the lumen was not identified, clear surface, without evidence of film Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 20-3 22 Sousa J, Dittrich M, Verna C, Bison S, Schor P Figure 2: Photomicrograph demonstrating the leaf fern aspect seen in the lumen of the group 6 tubes (Vista Gel®) and 5 (Maximon®) exhibited similar characteristics, uneven surface, abundant ointment caused moderately difficult to distinguish the lumen. The group 4 (Liposic®) showed only slight change in the surface when compared with the control group. In group 6 (Vista Gel®) there was grew of a pigmented filamentary structure at the lumen of the 3 tubes exposed to this substance, with a slight film on the surface (figure 2) With 30 days of exposure, groups 1 (Cylocort ®), 4 (Liposic®) and 5 (Maxinom®) showed an increased size of the surface film observed with 2 hours of exposure, causing an uneven crust on the surface of the tubes, making it hard to observe the lumen. For group 4 (Liposic®), the crust was less obvious. In group 2 (Epitezan®) there was a crust formation with noticeable horizontal lines, without changes in the lumen. In group 3 (Labcaína®) we observed a decrease in the surface film, with similar appearance to the control tube. In group 6 (Vista Gel®), there was an increase of the filamentary structure seen with 2 hours of exposure, with arboriform aspect. Following 45 days of exposure, the only groups that showed changes were groups 4 and 6. Group 4 (Liposic®) had a significant decrease in the crust on the surface of the tubes, making possible to see a free lumen. Group 6 (Vista Gel®) continued with the growth of the arboriform structure within the lumen in the 3 tubes, with an increase of size and pigmentation. After washing the silicone tubes with filtered flow water at the 45th day of exposure, groups 2 (Epitezan®), 3 (Labcaína®) and 4 (Liposic®) did not showed alterations on the surface and lumen of theirs tubes. Groups 1 (Cylocort®) and 5 (Maximon®) had a slight decrease of the crust on the surface, without changes in the lumen. In group 6 (Vista Gel®) we could not identify the intra-luminal contents previously observed in the 3 tubes, the surface became transparent without evidence of film. tubes used for intubation of the lachrymal system after exposure to ophthalmological lubricants. The lubricants with presentation ointment (groups 1 - Cylocort®, 2 - Epitezan® and 5 - Maxinom®) showed up the biggest modifications in the surface, with irregular crusts that did not changed after washing with flow water. The groups 3 (Labcaína®), 4 (Liposic®) and 6 (Vista Gel®), with presentation of jelly, gel and visco-elastic solution respectively, presented little modification of the silicone tubes surfaces when comparing to the control tube. Group 6 (Vista Gel®) was the only group that presented a progressive growth of a fern pattern structure in the lumen of the tubes. This structure disappeared after cleaning with filtered flow water. Possibly, this appearance was caused by crystallization of the material. Londa described as characteristics of cellulose polymers the porosity and crystallization(4,5). After cleaning the tubes, the lumen was completely free, which would not occur with biofilms. Knowing that the tubes were not from patients, the tubes were not submitted to culture. Parsa et al.(6) demonstrated that biofilm may occur in Crawford probe with micro and macro bacterial colonies of different morphologies (rods, spirochetes, fusiform and coconuts) in all its internal and external surface. This must be remembered as a cause of change in the structure of the silicon tubes. Biofilms can also cause persistent and difficult to control infection. Others silicone materials used in ophthalmological routine can develop biofilm with serious infection, as the silicone band for retinopexy, lachrymal plug, intraocular lens and contact lens(7,9). The limitation of this study is in the fact that it researched only the morphological aspect of the silicone tubes in laboratory. For recommendations in vivo will be necessary more comparative clinical studies. CONCLUSION This study determined that morphological changes in the microscopic appearance of the surface and lumen of silicone tubes can occur when these remain in contact with certain ophthalmic lubricants. More studies are needed to assess whether this change also extends to the physical chemistry structure of the silicone tube during intubation of the lacrimal system. Also, if there are changes in its resistance and increasing the risk of rupture in the postoperative period and/or facilitating the biofilm formation on its surface. DISCUSSION The breakage or slippages of the silicone tube are complications that may be related to the damage to its surface. One of the possible causes of changes on the silicone tube can be the use of lubricants during the surgical procedure. Ophthalmic ointments can be hydrophobic with a high fat content (ointments in fact) or hydrophilic (gel). Among hydrophobic compounds, it is known that Vaseline can affect the integrity of the materials made of latex (gloves, catheters, probes)(1-3). There are no studies in the scientific literature about possible harmful effects of lubricants in silicone materials used in Medicine, nor even about its influence in the surface of silicone tubes. The objective of this study was to identify microscopic morphological alterations in the surface of silicone REFERENCES 1. 2. 3. 4. Curtis J, Klykken P. A Comparative assessment of three common catheter materials [Internet]. Dow Corning Corporation. Available: http:// www.dowcorning.com/content/publishedlit/52-1116.pdf Department of Health, National Agency of Sanitary Vigilance (ANVISA). The first world challenge for security of the patient. Informative sheet 6: I use of Gloves (technical). Brasilia: Department of the Health, 2014. Available: www.who.int/gpsc/en/index.html Gaspar-Sobrinho FP, Esperidão AC, Lessa HÁ. 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Botucatu, nº 821 – Vila Clementino Zip code: 04023-062 – São Paulo (SP), Brazil Phone: 55 (11) 5085-2010 E-mail: [email protected] ARTIGO ORIGINAL 24 Principais achados do exame histopatológico de botões corneanos humanos com linfangiogênese The main findings in histopathological examination of human corneal buttons with lymphangiogenesis Karine Feitosa Ximenes1, Jailton Vieira Silva2, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos3, Fernando Queiroz Monte4 RESUMO Objetivo: Detectar a presença de vasos linfáticos na córnea através do exame histopatológico, buscando identificar os achados que são encontrados com maior frequência junto à presença desses vasos nesse tecido. Métodos: Estudo retrospectivo descritivo de botões corneanos humanos com linfangiogênese. Os tecidos foram provenientes de ceratoplastia penetrante no período compreendido entre os anos de 2006 e 2013. Foi realizada revisão de prontuários em busca de informações sobre sexo, idade e etiologia do transplante. Resultados: Foram incluídos 89 botões corneanos, sendo 37 de pacientes do sexo feminino e 52 do sexo masculino. A média das idades foi de 47,70 ± 23,95 anos (média ± DP). Linfangiogênese foi encontrada principalmente associada à hemangiogênese. Linfangiogênese isolada, no entanto, foi observada em 28 (31,46%) casos. Em 18 (20,22%) casos foram encontrados uma quantidade de vasos linfáticos cerca de quatro vezes maior que aquela encontrada na maioria das amostras. Em um grande número de casos foram encontrados condições inflamatórias como infecção e perfuração. Nas proximidades da linfangiogênese, encontramos muitos casos de sinéquia anterior e miofibroblastos. Em 17 (16,35%) casos nenhuma alteração foi evidenciada nas proximidades dos vasos linfáticos corneanos. Conclusão: Demonstramos, através do exame histopatológico, que achados reconhecidamente associados à linfangiogênese, como os processos inflamatórios, são encontrados também com frequência em casos de córneas humanas que possuem vasos linfáticos. Porém, outros achados evidenciados, como a linfangiogênese desacompanhada de angiogênese, a presença de uma maior quantidade de vasos em alguns casos e a linfangiogênese sem alterações em sua proximidade, permanecem necessitando de uma melhor compreensão. Descritores: Linfangiogênese; Angiogênese; Córnea/patologia; Ceratoplastia ABSTRACT Objective: To detect the presence of lymphatic vessels in the cornea through histopathological examination, trying to identify findings that are most commonly found with the presence of these vessels in this tissue. Methods: Retrospective descriptive study of human corneal buttons with lymphangiogenesis. Tissues were obtained from penetrating keratoplasty in the period between the years 2006 and 2013. A medical record review was conducted looking for information about sex, age and graft etiology. Results: 89 corneal buttons were included, out of which 37 were from female patients and 52 were from male patients. The average age was 47.70 ± 23.95 years (mean ± SD). Lymphangiogenesis was found mainly associated with hemangiogenesis. However, isolated lymphangiogenesis was observed in 28 (31.46%) patients. In 18 (20.22%) cases were found an amount of lymphatic vessels approximately four times higher than that found in most part of the sample. A lot of cases were found in inflammatory conditions such as infection and perforation. Near the lymphangiogenesis, we found many cases of anterior synechia and myofibroblasts. In 17 (16.35%) cases, no change was observed in the vicinity of corneal lymphatic vessels. Conclusion: We demonstrated through a histopathological examination, that findings admittedly associated with lymphangiogenesis like inflamamatory processes, are also frequently found in cases of human corneas that have lymphatic vessels. However, other findings such as lymphangiogenesis without the presence of angiogenesis, the presence of a greater amount of vessels in some cases and lymphangiogenesis without changes in its proximity remain in need of a better understanding. Keywords: Lymphangiogenesis; Angiogenesis; Cornea/pathology; keratoplasty Banco de Olhos do Estado do Ceará – Fortaleza (CE), Brasil; Universidade Federal do Ceará – Fortaleza (CE), Brasil; 3 Preceptoria de Residência Médica de Oftalmologia – Hospital Geral de Fortaleza (CE), Brasil. 1,4 2 Trabalho realizado Banco de Olhos do Estado do Ceará, Fortaleza (CE), Brasil Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 23/9/2014 - Aceito para publicação em 5/1/2015 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 24-9 Principais achados do exame histopatológico de botões corneanos humanos com linfangiogênese 25 INTRODUÇÃO O sistema linfático foi descrito pela primeira vez no século XVII(1). Quando comparados com os vasos sanguíneos, que foram intensivamente estudados no passado, no entanto, os vasos linfáticos sofreram séculos de ignorância(2). A linfangiogênese vem sendo, então, tradicionalmente ofuscada pela ênfase dada ao sistema vascular sanguíneo. Isso é em parte devido à ausência de identificação de fatores linfangiogênicos(3), bem como de proteínas marcadoras que fossem exclusivamente expressas por células endoteliais linfáticas, permitindo a diferenciação dessas com o endotélio sanguíneo(3,4). Esse cenário está mudando rapidamente após a identificação do primeiro fator linfangiogênico, o fator de crescimento endotelial vascular C (VEGF-C) (3,5) . O segundo grande avanço no campo da linfangiogênese veio com a descoberta dos marcadores específicos do endotélio linfático(3). São exemplos desses marcadores: a podoplanina, uma glicoproteína da membrana dos podócitos glomerulares(6); o fator de transcrição Prox1, envolvido na diferenciação de células endoteliais para o fenótipo linfático(7,8); e LYVE-1, um receptor de ácido hialurônico específico do endotélio dos vasos linfáticos(9). Devido à sua localização acessível e sua característica única de heterogeneidade tecidual, o olho é um excelente local para o estudo dos linfáticos. Um amplo espectro de desordens também foram identificados no olho, sejam elas formas locais ou manifestações de doenças sistêmicas(2). Foi sugerido que os linfáticos ou a linfangiogênese estejam relacionados à patogenia do transplante de córnea, do glaucoma e de tumores oculares. Os linfáticos ou a linfangiogênese também podem ter um papel importante na patologia da uveíte, neovascularização coroidal e edema macular, por causa do papel dos linfáticos na inflamação e no edema tecidual. A linfangiogênese pode, então, ser um alvo terapêutico para algumas desordens do olho(10). Diante do exposto, temos como objetivo detectar a presença de vasos linfáticos na córnea através do exame histopatológico, buscando identificar os achados que são encontrados com maior frequência junto à presença desses vasos nesse tecido. Reconhecer que existem algumas condições que ocorrem com maior ou menor frequência junto aos vasos linfáticos na córnea poderá permitir um melhor conhecimento sobre a linfangiogênese do olho, assim como fornecer orientações sobre quais casos se beneficiariam de possíveis terapias antilinfangiogênicas, ajudando na diminuição da morbidade ocular. MÉTODOS Com aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza, examinamos botões corneanos provenientes de ceratoplastia penetrante no período compreendido entre 2006 e 2013, enviados para exame histopatológico ao Banco de Olhos do Estado do Ceará. Os tecidos foram primeiramente enviados para o setor de Anatomia Patológica, onde eram fixados em formol neutro a 10% e recortados. A inclusão foi feita em parafina, com cortes subsequentes de 2 a 5µm, e a coloração foi realizada com Hematoxilina-eosina. Após o preparo, os tecidos foram examinados com microscópio óptico pelos autores. Como não dispúnhamos de meios especiais de detecção de linfáticos e utilizamos coloração de rotina, precisamos selecionar os casos que participariam da pesquisa. Selecionamos então Figura 1: Presença de vasos linfáticos em um caso de edema corneano: (L) – alguns dos vasos linfáticos considerados no estudo; (E) – espaços vazios entre ceratócitos e fibras colágenas corneanas devido ao acúmulo de líquido pelo edema, ressaltando a diferença entre os vasos linfáticos considerados no estudo e esses espaços; (B) – representa uma grande bolha estromal Figura 2: Presença de vasos linfáticos (L) – tecido corneano com sinéquia anterior; (C) – apontados por setas espaços vazios que podem ser considerados capilares apenas os casos em que pudemos identificar com certeza como vaso linfático, ou seja, aqueles em que foi possível a identificação evidente das células endoteliais, não sendo também visualizados leucócitos ou eritrócitos no seu interior (figuras 1 e 2). Devido à maior dificuldade de identificação do endotélio nos capilares, esses não foram incluídos (figura 2). Aqueles vasos linfáticos que, por algum motivo, se apresentaram na lâmina com extremidades mais pontiagudas também não fizeram parte do estudo, devido à possibilidade de confusão com os espaços vazios encontrados entre os ceratócitos e fibras colágenas estromais em casos de edema corneano (figura 1). O estudo foi retrospectivo e descritivo dos achados em exame histopatológico de botões corneanos humanos com linfangiogênese. Assim, devido ser o estudo descritivo, verificamos somente a proporção de aparecimento desses achados. Outro fator que justificou utilizarmos esse tipo de estatística foi o rigor na seleção e inclusão de casos, uma vez que a coloração Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 24-9 26 Ximenes KF, Silva JV, Vasconcelos KFX, Monte FQ Gráfico 1: Composição da amostra de transplantados entre 20062013 que apresentaram linfangiogênese quanto à faixa etária em anos Gráfico 3: Distribuição dos casos da amostra estudada de transplantados entre 2006-2013 quanto à quantidade média de vasos linfáticos encontrada por caso Gráfico 4: Distribuição dos casos da amostra estudada quanto à patologia corneana encontrada e quantidade média de vasos linfáticos identificados por caso Gráfico 2: Distribuição dos casos da amostra de transplantados entre 2006-2013 quanto à presença de neovascularização utilizada não era um método específico de detecção de vasos linfáticos, levando-nos a acreditar na existência de uma possível subnotificação. Em estudos posteriores, que venham a utilizar meios específicos de detecção de linfáticos, poderão ser realizadas estatísticas de probabilidade. Após selecionados os casos que possuíam linfangiogênese corneana, respondemos a um protocolo em que foram obtidas informações através do exame das lâminas e de uma revisão de prontuários. No exame das lâminas, procuramos a presença de linfangiogênese e/ou hemangiogênese, a quantidade de vasos linfáticos por lâmina, se esses vasos estavam agrupados ou próximos de alguma alteração corneana e se existiam outros achados no tecido examinado. Na revisão dos prontuários, buscamos informações sobre sexo, idade e etiologia do transplante. RESULTADOS Foram incluídos 89 botões corneanos, sendo 37 de pacientes do sexo feminino e 52 do sexo masculino. As idades variaram de 1-89 anos, sendo a média de 47,70 ± 23,95 anos (média ± DP). No gráfico 1, temos uma distribuição mais detalhada dos casos de linfangiogênese corneana de acordo com a idade, onde observamos uma grande quantidade a partir de 61 anos, sendo Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 24-9 encontrados 30 (33,71%) casos nessa faixa etária. No gráfico 2 é demonstrada a distribuição dos casos estudados quanto à presença de neovascularização. Observamos que a maioria dos casos (68,54%) apresentou linfangiogênese associada à angiogênese. Em 28 (31,46%) casos, no entanto, a linfangiogênese foi encontrada desacompanhada da presença de vasos sanguíneos. A média de vasos linfáticos encontrada por caso pode ser vista no gráfico 3, onde observamos que a maioria dos casos estudados (79,77%) possui uma média relativamente pequena de linfáticos (4,99 vasos). Em 18 (20,22%) casos porém, foram encontrados uma quantidade média de vasos (19,78 vasos) cerca de quatro vezes maior que aquela encontrada na maioria dos casos da amostra (4,99 vasos). Nesses 18 casos, a quantidade de vasos também foi bem superior à encontrada ao considerarmos a média de vasos na amostra total (7,98 vasos). As patologias corneanas encontradas nos casos de linfangiogênese estudados estão evidentes no gráfico 4. Observamos aqui grande número de casos em condições inflamatórias (figura 3), como infecções e perfuração (figura 4), contabilizando 44 (49,44%) casos nesse grupo. Uma maior quantidade de vasos por caso foram encontrados nos de perfuração (9,04 vasos). Quanto às alterações encontradas nas proximidades dos Principais achados do exame histopatológico de botões corneanos humanos com linfangiogênese 27 Gráfico 5: Alterações do tecido corneano encontradas próximas à linfangiogênese na amostra estudada pelos autores Figura 3: Vasos linfáticos (L) em um processo inflamatório corneano vasos linfáticos corneanos, observamos grande quantidade de casos próximos a miofibroblastos (figura 5) e à sinéquia anterior (figura 2), tendo sido essas duas alterações encontradas próximas à linfangiogênese em um total de 38 (36,53%) casos, conforme demonstra o gráfico 5. Nenhuma alteração especial nas proximidades da linfangiogênese foi evidenciada em 17 (16,35%) casos. DISCUSSÃO Figura 4: Vasos linfáticos (L) em um caso de perfuração corneana Figura 5: Vasos linfáticos (L) nas proximidades de miofibroblastos que estão substituindo a camada de Bowman da córnea Em paralelo ao sistema circulatório sanguíneo, a rede linfática penetra na maioria dos tecidos do corpo e desempenha papéis importantes em muitas funções. Essas incluem, porém sem ser a elas limitadas: as respostas imunes(2,10,11,12), metástases do câncer(2,3), absorção de vitaminas e gorduras (2,11) e equilíbrio tecidual de fluidos(2,10,11,12). O sistema linfático tem, então, duas principais funções: drenar o excesso de fluido extracelular do leito capilar para retornar à circulação sanguínea e capturar antígenos para apresentação ao sistema imune no compartimento linfóide (por exemplo, nos nódulos linfáticos)(12). As disfunções dos linfáticos também podem ser associadas a muitas doenças como condições inflamatórias (2,10,11,13) , metástase do câncer(2,3,10,11,13), linfedema(2,10,13), rejeição de transplantes(2,13,14), diabetes(2), doenças imunes(2,13) e cicatrização retardada de feridas (13) . No olho, também era pensado que não existiam linfáticos, exceto pela conjuntiva, até a identificação dos marcadores endoteliais de linfáticos e fatores linfangiogênicos(10). Estudos recentes, no entanto, demonstraram que o corpo ciliar(15), glândula lacrimal, meninges orbitais e músculos extraoculares(16) contêm vasos linfáticos e que a coróide tem um sistema semelhante ao linfático (10). Uma via de drenagem através de linfáticos conjuntivais tem sido relatada para antígenos a partir da câmara anterior ou do vítreo(17,18). Uma grande população de células não endoteliais LYVE-1+ derivadas da medula óssea também foi demonstrada na maioria dos tecidos oculares, e uma subpopulação delas pode representar células precursoras residentes necessárias para a formação de novos vasos linfáticos oculares ou orbitais(19). Ao contrário da maioria dos tecidos do corpo que são normalmente dotados de vasos linfáticos, os tecidos oculares são, então, de natureza heterogênea: enquanto a conjuntiva é rica em linfáticos, a córnea e a retina são desprovidas deles; a córnea também pode desenvolver linfangiogênese em condições inflamatórias(2). A córnea normal é desprovida de vasos sanguíneos e linfáticos(2,12,20), mas pode tornar-se vascularizada secundariamente a uma variedade de doenças corneanas(2,20) e à manipulação Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 24-9 28 Ximenes KF, Silva JV, Vasconcelos KFX, Monte FQ cirúrgica(20). Assim como em outros órgãos, enquanto o crescimento anormal de vasos sanguíneos sobre a córnea tem sido estudado por muitos anos, o estudo dos vasos linfáticos corneanos também foi dificultado até a recente descoberta dos marcadores específicos de linfático(12). Hoje, a córnea é, porém, o tecido ocular melhor estudado e caracterizado na pesquisa de vasos sanguíneos e linfáticos(2,20). Do ponto de vista de uma perspectiva mais ampla, então, a córnea também é um tecido ideal para o estudo dos linfáticos devido à sua localização acessível, sua natureza transparente, e pelo seu perfil livre ou indutível de linfáticos. Prevê-se que os resultados dos estudos corneanos também podem vir a melhorar nossa compreensão sobre outras doenças relacionadas aos linfáticos(2). Realizamos, então, estudo retrospectivo descritivo de botões corneanos provenientes de ceratoplastia penetrante que possuíam vasos linfáticos, onde observamos que um grande número de casos estavam na faixa etária acima de 61 anos (33,71%), conforme demonstrado no gráfico 1. Até onde vai o nosso conhecimento, não há relatos na literatura de que a presença de vasos linfáticos corneanos esteja relacionada à idade mais avançada. Observamos, porém, que essa faixa etária é compatível com aquela encontrada em casos de ceratopatia bolhosa(21-23). Questionamos, então, se não teríamos grande quantidade de casos de ceratopatia bolhosa com linfangiogênese corneana, e se a presença de vasos linfáticos em tecidos com edema não seria uma tentativa de clareamento de fluidos, devido ao seu reconhecido papel na manutenção do equilíbrio tecidual de fluidos. A maioria dos casos estudados, conforme evidenciado no gráfico 2, apresentou linfangiogênese associada à hemangiogênese (68,54%). Encontramos, porém, vasos linfáticos sem a presença de vasos sanguíneos em 28 (31,46%) casos. Concordando com a maioria dos casos encontrados em nosso estudo, muitos trabalhos na literatura citam que linfangiogênese e angiogênese são processos relacionados(24-27). Fatores de crescimento em comum entre angiogênese e linfangiogênese também têm sido relatados, embora alguns se liguem preferencialmente a receptores de linfáticos e outros, ao endotélio dos vasos sanguíneos(28). Nagy et al. relataram que o fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) além de induzir angiogênese, também induz forte resposta linfangiogênica(29). Shin et al. citam além dos importantes papéis dos fatores de crescimento fibroblásticos na angiogênese, que a sinalização do fator de crescimento fibroblástico (FGF) através do receptor 3 do fator de crescimento fibroblástico (FGFR-3) desempenha importante papel no desenvolvimento precoce do sistema vascular linfático. Também foi demonstrado que os fatores de crescimento fibroblásticos 1 e 2 (FGF-1 e FGF-2) promovem proliferação, migração e sobrevivência de células endoteliais linfáticas cultivadas sem envolvimento do FGFR-3(8). Tudo isso tem levado a suposição de que a orientação angiogênica seria um prérequisisto para a linfangiogênese. Em controvérsia com o achado da maioria dos casos do nosso estudo, apoiando porém a minoria (31,46%) de casos em que encontramos linfangiogênese isolada, temos alguns poucos estudos que citam a possibilidade da ocorrência de vasos linfáticos sem a presença de vasos sanguíneos. Nakao et al., utilizando córneas de ratos, introduziram a expressão fisiológica de linfáticos sem vasos sanguíneos, indicando que linfangiogênese e a angiogênese, embora intrinsecamente relacionadas, podem ocorrer independentemente(30). Chang et al., utilizando o ensaio de microbolsa na córnea, revelaram que baixa dose de FGF-2 causa linfangiogênese seletiva, fornecendo mais uma evidência de que o crescimento linfático é Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 24-9 possível sem angiogênese em córneas de ratos(31). Quanto à quantidade de vasos linfáticos por caso, observamos no gráfico 3, que a maioria dos casos (79,77%) apresentou uma média de 4,99 vasos. Em 18 casos, no entanto, ressaltamos o achado de uma média de 19,78 vasos/caso, uma quantidade bem maior de vasos tanto em relação a maioria dos casos estudados (4,99 vasos) como em relação à amostra total (7,98 vasos). Uma grande quantidade de vasos linfáticos como a encontrada relembra o aspecto dos linfangiomas. Essas lesões são caracterizadas pela dilatação de vasos linfáticos que contém linfa e aparecem como lesões multiloculadas semelhantes a cistos. Histologicamente, mostram proliferação e ectasia linfática com uma rede de canais vazios revestidos por um endotélio achatado(32). Para afirmarmos a existência de linfangiomas corneanos seria necessário, no entanto, a realização de um estudo mais detalhado sobre esses casos. As patologias corneanas encontradas em uma grande quantidade dos casos estudados foram condições inflamatórias, como infecções e perfuração, o que correspondeu a 49,44% dos casos (gráfico 4). Este achado também encontra respaldo na literatura, sendo citado que linfáticos são induzidos na córnea após insultos tóxicos, inflamatórios, infecciosos, traumáticos e químicos(2). Os métodos confiáveis para exame da linfangiogênese corneana utilizando modelos de inflamação induzidos por sutura(27) ou por queimadura com álcali(33) também são descritos. Assim, utilizando o modelo em ratos da neovascularização corneana induzida por sutura, foi demonstrado que após um insulto inflamatório temporário da córnea, há inicialmente crescimento de vasos tanto sanguíneos como linfáticos, sendo porém que a regressão dos linfáticos ocorre mais cedo(27). Ecoiffier et al., mais uma vez através do modelo de colocação de suturas em córneas de ratos, demonstraram respostas diferentes da linfangiogênese e hemangiogênese ao estímulo inflamatório, correlacionando esse achado com outros que falam sobre períodos de regressão diferentes(34). Quanto às alterações encontradas nas proximidades da linfangiogênese (gráfico 5), miofibroblastos e sinéquia anterior foram observadas em grande quantidade de casos, tendo sido encontradas em 23 (22,11%) e 15 (14,42%) casos, respectivamente. Sinéquia anterior, considerando-a como possível sequela de processos inflamatórios, poderia novamente representar a associação da linfangiogênese corneana com a inflamação, sendo que agora na sua proximidade. A inflamação em si, embora reconhecidamente um fator indutível de vasos linfáticos, não apresentouse com frequência nas proximidades desses vasos, uma vez que infiltrados inflamatórios foram encontrados próximos da linfangiogênese apenas em 5 (4,81%) casos. Já ps miofibroblastos poderiam representar a linfangiogênese durante a cicatrização de feridas como descrevia Pepper(3). Conforme já citado anteriormente, Shin at al. também ressaltam a participação dos FGFs no desenvolvimento do sistema vascular linfático(8). Por fim, ainda no gráfico 5, observamos que em 17 (16,35%) casos nenhuma alteração foi encontrada nas proximidades dos vasos linfáticos corneanos, evidenciando que muito ainda resta a ser desvendado sobre o aparecimento da linfangiogênese neste tecido. CONCLUSÃO Demonstramos através do exame histopatológico que condições inflamatórias ou cicatriciais, achados reconhecidamente associados à linfangiogênese, são também encontrados com frequência em casos de córneas humanas que possuem vasos 29 Principais achados do exame histopatológico de botões corneanos humanos com linfangiogênese linfáticos. Outros achados, no entanto, como a presença de linfangiogênese desacompanhada de angiogênese, a grande quantidade de vasos encontrada em alguns casos e a presença de casos de linfangiogênese corneana sem alterações em sua proximidade, uma vez que ainda necessitam de maiores esclarecimentos, demonstram que muito resta a ser compreendido sobre este assunto. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Aselli G. De lacteibus sive lacteis venis, quarto vasorum mesaraicorum genere, novo invento. Milano: Mediolani; 1627. Chen L. Ocular lymphatics: state-of-the-art Review. Limphology. 2009;42(2):66-76. Pepper MS. 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Autor correspondente: Karine Feitosa Ximenes Rua Andrade Furtado, nº 150 - apto.1501 Bairro: Cocó CEP 60192-070 – Fortaleza (CE), Brasil Tel: (85) 3262-6781/(85) 9673-3132 e-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 24-9 ARTIGO ORIGINAL 30 Anatomic and functional outcome of eyes with massive submacular hemorrhage secondary to retinal macroaneurysm submitted to vitrectomy Resultados anatômicos e funcionais em pacientes com hemorragia submacular maciça secundária à macroaneurisma arterial de retina submetidos à vitrectomia posterior Leonardo Provetti Cunha1,2, Luciana Virgínia Ferreira Costa Cunha2, Carolina Ferreira Costa2, Hugo Henrique Moreira3, Mário Luiz Ribeiro Monteiro4 ABSTRACT Purpose: To report the anatomic and functional outcome in patients with severe visual loss after acute massive submacular hemorrhage secondary to retinal arterial macroaneurysm submitted to vitrectomy and subretinal recombinant tissue plasminogen activator injection. Methods: Retrospective, observational, case-series of 4 eyes of 4 patients submitted to pars plana posterior vitrectomy (ppV) combined with internal limiting membrane (ILM) removal and subretinal recombinant tissue plasminogen activator (rtPA-12.5 mg/0.1 ml) injection with dilute (20%) sulfur hexafluoride (SF6) gas in the vitreous cavity of eyes with recent onset (≤7 days) massive macular hemorrhage due to retinal arterial macroaneurysm (RAMA). Optical coherence tomography (OCT) was obtained both at presentation and during follow up. Results: Patients ranged in age from 63 to 78 years and all had systemic arterial hypertension. Visual acuity at presentation ranged from hand motions to count fingers at 50 cm. All eyes showed extensive retinal hemorrhage involving more than two-thirds of macular area. The time between the onset of symptoms and the surgery ranged from 3 to 7 days. After a mean postoperative follow-up of 15.5 ± 5.19 months (range, 10-22 months), all eyes showed visual acuity improvement and final visual acuity ranged from 20/30 to 20/80. All had complete displacement of the subretinal hemorrhage from the fovea after the surgery. OCT images showed neurosensory retina thinning and disruption of the reflective line that represents the junction between inner and outer photoreceptors segments (IS/OS line) beneath the macular area and absence of the external limiting membrane (ELM). Conclusion: ppV associated with subretinal rtPA injection with intravitreal gas seems to be a safe and effective technique to promote visual improvement in patients with multilevel macular hemorrhage secondary to RAMA. Despite functional improvement, OCT images demonstrate that submacular hemorrhage leads to permanent structural damage to the neurosensory retina, especially to the outer photoreceptors layers. Keywords: Eye hemorrhage; Retinal arterial/pathology; Aneurysm; Vitrectomy/methods; Tissue plasminogen activator; Macula lutea/pathology Universidade Federal de Juiz de Fora (MG), Brazil; Hospital de Olhos Juiz de Fora (MG), Brazil; 4 Universidade de São Paulo (SP), Brazil. 1,3 2 This work was performed at Hospital de Olhos Juiz de Fora (MG), Brazil The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 19/11/2014 - Aceito para publicação em 12/2/2015 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 30-6 Anatomic and functional outcome of eyes with massive submacular hemorrhage secondary to retinal macroaneurysm submitted to vitrectomy 31 RESUMO Objetivo: Relatar os resultados anatômicos e funcionais em uma série de pacientes com perda visual grave por hemorragia submacular maciça aguda secundária a macroaneurisma arterial de retina (MAR) e descrever a técnica cirúrgica utilizada. Métodos: Este é um estudo retrospectivo, observacional, série de casos, incluindo 4 olhos de 4 pacientes que foram submetidos à cirurgia de vitrectomia posterior (VP), associada a peeling da membrane limitante interna (MLI) e injeção sub-retiniana de ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA-12,5 mg/0.1 ml) por hemorragia submacular maciça recente (≤7 dias) secundária MAR. Em todos os casos, o exame de tomografia de coerência óptica (OCT) foi obtido na consulta inicial e nas subsequentes para avaliação das alterações estruturais da retina. Resultados: A idade dos pacientes variou entre 63 a 78 anos e todos apresentavam hipertensão arterial sistêmica. A acuidade visual inicial nos olhos afetados variou de movimento de mãos a conta dedos a 50 cm. Todos os olhos apresentaram hemorragia retiniana extensa ocupando mais do que dois terços da região macular. O tempo decorrido entre a perda visual e a cirurgia variou entre 3 a 7 dias. Após um seguimento médio de 15.5 ± 5.19 meses (variando entre 10 a 22 meses), a acuidade visual pós-operatória variou entre 20/30 e 20/80. Todos os olhos apresentaram um deslocamento completo da hemorragia subretiniana da região macular central no pós operatório. As imagens seccionais da retina obtidas pela OCT revelaram um afilamento da retina neurossensorial e interrupções na linha refletiva que representa a junção entre os segmentos internos e externos dos fotorreceptores na região macular, além de falhas na membrane limitante externa em todos os casos. Conclusão: De acordo com os resultados do presente estudo, a VP associada à injeção sub-retiniana de rtPA parece ser uma técnica segura e eficaz em promover melhora visual em pacientes com hemorragia submacular maciça secundária a MAR. Os achados do OCT revelaram que, apesar da grande melhora visual apresentada, a presença de hemorragia submacular pode promover danos estruturais permanentes da retina neurossensorial, em especial ao segmento externo dos fotorreceptores. Descritores: Hemorragia ocular; Artéria retiniana/patologia; Aneurisma; Vitrectomia/métodos; Ativador de plasminogênio tecidual; Mácula lútea/patologia INTRODUCTION S ubmacular hemorrhage (SMH) is a potentially visual devasting condition. Its treatment is controversial and represents one of the most challenging topics in vitreoretinal surgery. SMH may result from multiple etiologies, including age-related macular degeneration (AMD), retinal arterial macroaneurysms (RAMA), polypoidal choroidal vasculopathy and trauma(1,2). RAMA are characterized by fusiform or round dilatations of a retinal arterioles on one of the four major branch retinal arteries, typically occurring within occurring within the third-order branches. They are commonly located at the site of an arteriovenous crossing or arteriolar bifurcations(3), presumably secondary to focal arteriolar wall disease(4). RAMA occur more frequently in women usually in sixth or seventh decade of life and are associated with systemic hypertension (3,5). Although RAMA can be asymptomatic it may also cause sudden and severe visual loss as a result of massive retinal hemorrhage in macular area affecting multiple levels of the retina, including subinternal limiting membrane, intraretinal and subretinal spaces(4). The natural history of SMH varies depending on the extension of hemorrhage. SMH secondary to RAMA usually portends a specially poor visual prognosis if left untreated(2), due to several factors, including: direct toxic effects of iron and hemosiderin to the photoreceptors, metabolic impairment of photoreceptors, anatomic injury from clot contraction and submacular fibrotic scar formation(6,7). Treatment of SMH secondary to RAMA is controversial but most authors agree that early treatment, preferably within the first week, is a crucial factor for a favorable recovery in patients with massive bleeding(8). There are a number of treatment strategies for SMH, such as observation, laser photocoagulation, intravitreal gas injection, and pars plana vitrectomy with subretinal or intravitreal injection of recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) but there are no formal guidelines regarding the optimal management (9,17). According to some published serial cases, pars plana vitrectomy (ppV) associated with subretinal rtPA injection seems to be a safe and effective technique in the management of acute massive SMH (18-20). Despite the visual improvement achieved in most patients with massive SMH secondary to RAMA who underwent ppV with subretinal rtPA injection, some of them may exhibit variable degrees of permanent visual loss, presumably related to structural macular changes(21). Recent technological advances in optical coherence tomography (OCT) have allowed more detailed observation of ultra structural macular changes in many diseases. In a previous study, Tsujikawa et al.(21) examined the OCT images of 44 eyes with exsudative or hemorrhagic complications of RAMA and investigated the association between retinal structural changes and visual prognosis. The authors demonstrated destruction of the foveal outer photoreceptor layer, resulting in poor visual outcome. Therefore, the ultra highresolution OCT can be a useful tool in detecting structural changes of the macula secondary to hemorragic complications of RAMA and provide a better understanding of the correlation between these structural changes and residual visual loss in such cases. The purpose of this study is to report the anatomic and functional outcomes in a series of patients with severe visual loss after acute massive submacular hemorrhage secondary to retinal arterial macroaneurysm and to describe the surgical technique. METHODS This is a retrospective, observational, case series of 4 eyes submitted to ppV combined with ILM removal and subretinal rtPAassisted pneumatic displacement for the treatment of recent (≤7 days) massive macular hemorrhage secondary to RAMA involving the center of the fovea. Only eyes with preretinal, subILM, and subretinal hemorrhage were included in the study. All patients underwent a complete ophthalmic examination, fluorescein angiography and OCT examination (Stratus OCT3000, Carl Zeiss, Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 30-6 32 Cunha LP, Cunha LVFC, Costa CF, Moreira HH, Monteiro MLR Dublin, CA; case 1 and 3D OCT-2000, Topcon, Tokyo, Japan; cases 2,3 and 4). Repeat ophthalmic examination and OCT were (also) obtained at each follow-up visit. The diagnosis of retinal arterial macroaneurysm was based on fundus examination with the typical findings of hemorrhages in multiple levels, including preretinal, intraretinal, and subretinal involvement in macular area (figure 1). Fluorescein angiography showed hyperfluorescence corresponding to the active leakage of retinal macroaneurysm in one eye (case 3) and hypofluorescence secondary to blockage from the hemorrhage in the other 3 patients. OCT showed hyperreflection of the inner retina, which indicates preretinal and sub-ILM hemorrhage, and extensive subretinal blood. All surgeries were performed by a single surgeon (LPC). All patients underwent three-port 25-gauge sutureless ppV and a posterior vitreous detachment was created if not already present. In all patients, after removal of the posterior hyaloid membrane, the blood located above the retina could be easily aspirated. In order to remove the remaining blood, the peeling of internal limiting membrane (ILM) was performed. No vital dyes were used, except for triamcinolone acetonide to assist posterior hyaloid membrane identification. Subsequently, an injection of 12.5 mg/0.1 ml of recombinant tissue plasminogen activator (rtPA, Ophtalmos, São Paulo, Brazil) through a 41-gauge flexible microcannula (Synergetics TM) was performed. The rtPA was gently injected to create a soft retinal detachment encompassing the entire blood clot. The injection was carefully located at the apex of the subretinal hemorrhage, avoiding the central macular area, near large retinal vessels. Great care was exercised so to avoid injecting air bubbles into the subretinal space. Finally, a fluid-air exchange was performed and dilute (20%) sulfur hexafluoride (SF6) gas was placed in the vitreous cavity. Patients were instructed to maintain a postoperative face down position during 5 consecutive days. In all cases the preretinal (subhyaloid), sub-IML and subretinal location of hemorrhage was confirmed during surgery. No argon laser photocoagulation was applied at the site of rtPA injection or at the macroaneurysm. Maneuvers such as manual extraction of clot, large retinotomy and infusion of liquid perfluorcarbon were not performed. No significant intra or postoperative complications were observed. RESULTS Four eyes of 4 patients (3 female) were studied. All patients complained of a sudden visual loss. Table 1 summarizes the clinical data. Age ranged from 63-78 years and all patients had a medical Figure 1: Four cases (rows 1 through 4) of massive submacular hemorrhage secondary to retinal artery macroaneurysm; A – the fundus photography in the first week; B – fundus image 4 weeks after surgery Table 1 Clinical data of all 4 eyes with massive multilevel macular hemorrhage secondary to retinal arterial macroaneurysm treated with pars plana posterior vitrectomy associated with subretinal recombinant tissue plasminogen activator injection Patient no. sex/age(y)/eye Preoperative VA Follow-up(months) Final VA 1 2 3 4 M/75/OD F/57/OS F/81/OD F/87/OS HM CF 50cm CF 50cm CF 30cm 17 10 22 13 20/80 20/30 20/30 20/60 Lens status pseudophakic pseudophakic pseudophakic pseudophakic Subfoveal Duration of hemorrhage hemorrhage (days) yes no no yes M: male; F: female; OD:right eye; OS: left eye; y: years; VA: visual acuity; HM: hand motion; CF: count fingers Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 30-6 7 3 3 7 Anatomic and functional outcome of eyes with massive submacular hemorrhage secondary to retinal macroaneurysm submitted to vitrectomy 33 Figure 2: Case 1 – six weeks after posterior vitrectomy with subretinal rtPA injection, the subretinal blood in the macula was almost completely displaced and shifited inferiorly (fundus photograph on the left); OCT scan (in the middle) showed an indistinct external limiting membrane and disrupted IS/OS line and marked neurosensory retina thinning in nasal and temporal inner segments and inner and outer inferior segments (ETDRS map on the right); the final visual acuity was 20/80 Figure 3: Case 2 – six weeks after treatment, the subretinal blood in the macula had been completely displaced and shifted inferiorly (left); OCT scan (middle) shows abrupt interruption of IS/OS line (white arrow) and a slight decrease of macular thickness (measurements) on the inner and outer temporal segments (ETDRS map on the right); the final visual acuity was 20/30 history of systemic arterial hypertension. None had history of Valsalva maneuver, use of anticoagulant or ocular disease, except for uncomplicated cataract surgery. One patient (case 2) was a heavy smoker. The visual acuity of the affected eyes at presentation ranged from hand motions to count fingers at 50cm. The slit-lamp examination revealed posterior chamber IOL IN all eyes. Pupils and intraocular pressure measurements were unremarkable and all eyes showed extensive retinal hemorrhage involving more than two-thirds of macular area. In each case, macroaneurysm was located at the inferior temporal branch of the retinal artery (figure 1). The time delay between the onset of symptoms and the surgery ranged from 3 to 7 days. After a mean follow-up of 15.5 ± 5.19 months (range, 10-22 months), the postoperative visual acuity ranged from 20/30 to 20/80. All eyes demonstrated complete inferior displacement of the subretinal hemorrhage from the fovea within 10 days after the surgery (figure 1B). The mean time elapsed from surgery to complete reabsorption of subretinal hemorrhage from the macular area was 8 weeks (range, 6-10 weeks). The OCT image demonstrated recovery of the foveal contour in all cases. In case 1, a massive subretinal hemorrhage beneath total macular area was visualized during vitrectomy. OCT sectional images after surgery showed marked neurosensory retina thinning in nasal and temporal inner segments and inner and outer inferior segments (on ETDRS map) with degenerated foveal structure, predominantly in its outer layers. The reflective line representing the junction between inner and outer segments of the photoreceptors (IS/OS line) beneath fovea was disrupted and almost complete absence of external limiting membrane (ELM) was observed (figure 2). In case 2, the hemorrhage was located lower and temporally to the fovea while there were no intraoperative signs of subretinal hemorrhage underneath the fovea. OCT performed after the surgical procedure demonstrated a slight decrease of macular thickness measurements on the inner and outer temporal segments and an abrupt interruption of IS/OS line (figure 3). There was thicker subretinal hemorrhage in temporal inferior macular area and no blood beneath the fovea in case 3. The OCT sectional images obtained after vitrectomy revealed mild irregularity in the contour of inner retina and irregularities Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 30-6 34 Cunha LP, Cunha LVFC, Costa CF, Moreira HH, Monteiro MLR Figure 4: Case 3 – six weeks after treatment, the subretinal blood in the macula had been completely displaced and shifted inferiorly (left). OCT scan (middle) revealed an irregularity contour of inner retina (white arrow) and irregularities and discontinuity in reflective IS/OS line and ELM (yellow arrow). The final visual acuity was 20/30 Figure 5: Case 4 – six weeks after treatment no subretinal blood on the macula was (is) observed (fundus retinography on the left); OCT scan (in the middle) showed mild irregularity in the contour of inner retina (white arrow) and almost complete absence of IS/OS line beneath and temporally to the fovea (yellow arrow); a small hipereflective sign above the corresponding line of RPE (black arrow) was observed; the final visual acuity was 20/60 and discontinuity in both IS/OS line and ELM (figure 4). In case 4, subretinal blood beneath the fovea was visualized during the surgery. OCT performed on follow up visits showed a moderate decrease of macular thickness measurements on the inner and outer temporal segments (ETDRS map). The OCT ultrastructural changes were: mild irregularity in the contour of inner retina and almost complete absence of IS/OS line beneath and temporally to THE fovea. A small hipereflective sign above the corresponding line of RPE was also observed (figure 5). DISCUSSION Visual outcome following SMH hemorrhage secondary to rupture of RAMA is variable but prognosis is particularly poor if untreated, especially when bleeding is massive(6,7,15). While the best form of treatment is not established, many authors agree that the blood should be moved out of macular area. Basically, this can be achieved using pneumatic displacement, with or without vitrectomy. The use of rtPA to assist the mechanical displacement of submacular hemorrhage appears to be an effective adjuvant technique, since it promotes lysis of fibrin Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 30-6 and liquefies the clot, facilitating pneumatic displacement of THE blood(22-23). Hassan et al. investigated the efficacy and safety of treating thick SMH with intravitreous rtPA and pneumatic displacement(24). Hemorrhages were secondary to age-related macular degeneration in 13 eyes and macroaneurysm and trauma in 1 eye each. In all eyes, the procedure resulted in complete displacement of thick submacular hemorrhage out of the foveal area. However, authors reported some serious complications such as breakthrough vitreous hemorrhage in three eyes and endophthalmitis in one. Four eyes developed recurrent hemorrhage 1 to 3 months after treatment, three of which were retreated with the same procedure. In more severe cases with the presence of massive submacular hemorrhage, this technique may present some limitations in mobilizing the clot and it is still controversial whether intra vitreous injection of rtPA is able to promote sufficient concentrations of this substance in subretinal space to promote clot lysis. The rtPA molecule exceeds the experimentally determined molecular exclusion limit of human retina(25). Indeed, in the experiments of Kamei et al., rtPA injected into the vitreous of rabbits failed to pass through the intact retina(26). In addition, adequate interface between the gas bubble Anatomic and functional outcome of eyes with massive submacular hemorrhage secondary to retinal macroaneurysm submitted to vitrectomy and submacular hemorrhage may not be achieved by attached or syneretic vitreous, which could adversely affect the pneumatic displacement of blood. Modern ppV provides a means of removing sub-retinal hemorrhage and its usefulness to promote a complete displacement of submacular hemorrhage over pneumatic displacement was demonstrated in a recent study by Hillenkamp et al. (20). The authors evaluated 47 eyes with SMH and compared the efficacy of ppV plus gas with intravitreal or subretinal injection of rtPA. They concluded that ppV with subretinal injection of rtPA plus intravitral gas was more effective than ppV with intravitreal injection of rtPA and gas in terms of complete displacement of SMH and functional improvement was observed in the majority of patients. Moreover, the direct retinal toxicity of subretinal rtPA injection was avoided. However, no OCT and electrophysiological tests were obtained in this study. In our cases, the complete displacement of SMH was achieved around the tenth day in all cases. In addition, no manual surgical extraction of the formed or liquefied clot was performed. These maneuvers may increase the risk of damage to the underlying RPE as well as to the photoreceptors and may be related to poor visual outcomes once the RPE cells and photoreceptors tend to be removed along with the clot due to their tight adherence to the hemorrhagic clot. Thereafter, large areas of RPE atrophy and retinal detachments resulting from the large retinotomy may occur in these cases(20,24,27). The four eyes cases reported in the present study had very poor visual acuity and massive SMH at presentation and showed great visual improvement after surgery. In a comparable study, in which 4 patients with acute (≤ 7 days) multilevel SMH secondary to RAMA were treated with a similar technique (i.e. ppV associated with subretinal injection of rtPA), the authors also reported marked visual improvement with no significant complications, except mild nuclear sclerosis(27). The final visual acuity ranged from 20/100 to 20/30 and OCT scans obtained at final visit showed a well-preserved foveal structure in all eyes(27). However, some questions should be addressed. In the present study as well as in the study by Sonmez et al.(27), despite the significant visual improvement, a mild or moderate permanent visual loss remained in all eyes. Since our 4 cases were pseudophakic, the reason for this residual visual loss cannot be media opacity and OCT findings could be useful for better understanding the structural and functional relationships in these cases. Abrupt rupture of RAMA often causes subretinal hemorrhage, that could be associated to sub-ILM and preretinal hemorrhage(4,12). By penetrating the retina vertically, sudden massive bleeding from aneurysm can extend to all layers of the retina and to the subretinal space. Despite the early intervention, the presence of hemorrhage within retinal layers may lead to permanent visual loss by destruction of photoreceptor layer and impairment of metabolic exchanges. In fact, all cases presented signs of localized or diffuse macular thinning, suggesting a diffuse involvement of all retinal layers. Previous studies have shown the importance of the IS/OS line as the hallmark of the integrity of the outer photoreceptor layer(28-30). OCT reflections from the IS/OS are thought to arise from the abrupt change in the optical index of refraction at the boundary between the inner segments and the highly organized structure of the outer segments. Tsujikawa et al. reported that even after removal of subretinal hemorrhage beneath the fovea, 35 significant damage to the integrity of the foveal photoreceptors layer was found and limited visual recovery was achieved. However, they did not mention the surgical procedure performed or the duration of SMH(21). Large defects in the inner and outer segments of photoreceptors beneath the fovea may be responsible for poor visual acuity in such cases. In fact, in the present study, the two cases that presented with subfoeval hemorrhage and more severe visual loss (20/80 and 20/60), showed on OCT scans more pronounced IS/OS line disruption, suggesting that THE IS/ OS line integrity and the location of subretinal hemorrhage are vital for visual recovery. Another reasonable explanation for these structural findings may lie in the toxic action of rtPA into the subretinal space. Some experimental and clinical studies showed the toxicity of high dosage (>50µg) of intravitreal rtPA to the retina,WHILE others have shown good tolerability at lower concentration(27,31,32). Although we used a dosage considered to be safe (12,5 µg), we cannot assume that there was no toxic effect induced by rtPA in the subretinal space. Some complications related to ppV associated with subretinal injection of rtPA, such as retinal detachment, retinal break, vitreous hemorrhage, macular epiretinal membrane, macular hole and cataract have been previously reported. Nevertheles, no serious complications occurred during our follow-up period. The current study was primarily limited by its retrospective nature and also by small number of patients studied together with the lack of standardized follow-up visits. Based on our findings we conclude that the pars plana posterior vitrectomy associated with subretinal rtPA injection with intravitreal gas seems to be a safe and effective technique to promote visual improvement in patients with multilevel macular hemorrhage secondary to retinal arterial macroaneurysm. The OCT findings showed that despite the great functional improvement, the presence of submacular blood, especially in cases with subfoveal involvement, promotes a permanent structural damage to the neurosensory retina, especially in outer photoreceptors layers, which may explain, at least in part, the presence of permanent visual function impairment in such cases. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bopp S. [Subretinal hemorrhage. Natural course and staging]. Ophthalmologe, 2012. 109(7): 635-43. German. Avery RL, Fekrat S, Hawkins BS, Bressler NM. Natural history of subfoveal subretinal hemorrhage in age-related macular degeneration. Retina. 1996;16(3):183-9. 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Barão Rio Branco, nº 4051 – Bairro Bom Pastor Juiz de Fora (MG), Brasil Zip code: 36021-630 E-mail: [email protected] RELATO DE CASO 37 Bilateral Sturge-Weber Syndrome and glaucoma controlled with Ahmed valve implant Síndrome de Sturge-Weber e glaucoma bilateral controlado com implante de válvula de Ahmed Marcelo Jarczun Kac1, Karina Nagao2, Sansão Isaac Kac3, Marcelo Palis Ventura2 ABSTRACT Sturge-Weber Syndrome is a rare neuro-oculocutaneous disorder. The authors describe the case of a 13 years old boy, presented with bilateral Sturge-Weber Syndrome and glaucoma. Surgical treatment with Ahmed valve implantation in both eyes was carried out achieving lower levels of intraocular pressure. Keywords: Glaucoma; Glaucoma drainage implants; Sturge-Weber Syndrome; Port-wine stain; Case reports RESUMO A síndrome de Sturge-Weber trata-se de uma doença neuro-óculocutânea rara. Os autores relatam o caso de um paciente do sexo masculino, de 13 anos de idade, que se apresentou com Síndrome de Sturge-Weber bilateral e glaucoma. Foi realizado o tratamento cirúrgico com implante de válvula de Ahmed em ambos os olhos e alcançado a redução da pressão intraocular bilateral. Descritores: Glaucoma; Implantes para drenagem de glaucoma; Síndrome de Sturge-Weber; Mancha vinho do porto; Relatos de casos Universidade do Estado do Rio de Janeiro (RJ), Hospital Universitário Pedro Ernesto – Rio de Janeiro (RJ), Hospital Universitário Antônio Pedro – Niterói (RJ), Universidade Federal Fluminense – Niterói (RJ), Brazil; 2 Universidade Federal Fluminense – Niterói (RJ), Hospital Universitário Antônio Pedro – Niterói (RJ), Brazil; 3 Hospital Federal dos Servidores do Estado – Rio de Janeiro (RJ), Brazil. 1 Institution where the work was performed: Department of Ophthalmology, Universidade Federal Fluminense, Hospital Universitário Antônio Pedro – Niterói (RJ), Brazil The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 10/2/2013 - Aceito para publicação em 19/9/2013 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 37-9 38 Kac MJ, Nagao K, Kac SI, Ventura MP INTRODUCTION S turge-Weber Syndrome (SWS) is one of the systemic hamartomatoses (phakomatoses). It is a rare neurooculocutaneous disorder(1). Clinically, the neurological component manifests as epilepsy, mental retardation, and hemiplegia; the ocular component manifests as glaucoma and vascular malformations of the conjunctiva, episclera, choroid, and retina ; and the dermal as the familiar nevus flameus, or portwine stain(2). Glaucoma is more common in SWS than in any other systemic hamartosis, but its precise incidence is unknown(3). It occurs as often as in 50% of the cases when the port-wine stain involves the maxilar and ophthalmic divisions of the trigeminal nerve(4). The results of therapy for glaucoma associated with the Sturge-Weber syndrome are often disappointing(5). In this case report we describe a 13 year-old boy presented with bilateral SWS and glaucoma controlled after surgery with Ahmed implants. Figure 1: Bilateral facial angioma presents in patient with SturgeWeber Syndrome Figure 3: Biomicroscopy pictures showing Ahmed valve positioned over the temporal superior sclera in both eyes Case report A 13 year-old boy was refereed from the neurological department in 2010 for evaluation of Sturge-Weber Syndrome and low visual acuity. By this time he was already in use of Travoprost, Dorzolamide and Timolol Maleate ophthalmic solutions; and carbamazepine, clobazam and lamotrigine for the neurologic symptoms. He carried a bilateral facial angioma since birth (figure 1). Visual acuity was 1.0 in the right eye (OR) (refraction: -0.25 -0.50 X 15 o) and 0.2 in the left eye (OS) (refraction: -3.50 -0.75 X 130º). Intraocular pressure was 22/ 24mmHg in OR and OS respectively at 09:30am. At gonioscopy, blood was observed in Schlemm’s canal in OS. Scleral spur was seen in both eyes. Central corneal thickness was 612/600µm in OR and OS respectively. Fundoscopy revealed a cup to disk ratio of 0.6 X 0.6 in OR and 0.9 X 0.9 in OS (figure 2A). Patient was submitted to surgical Ahmed valve implantation in both eyes. One month separated both procedures. Two years after the surgery, the patient presents intraocular pressure of 15mmHg at 10:00am in both eyes under fixed combination of dorzolamide and timolol maleate bid. Gonioscopy examination did not reveal blood in Schlemm’s canal any longer. Visual acuity was still 1.0 in OR but dropped to count fingers at 1 meter in OS. There was no apparent progression between 2010 and 2012 of the cup to disk ratio as observed in retinographies (figure 2B). The Ahmed valves were implanted over the temporal superior sclera in a one stage procedure without any further complications (figure 3). DISCUSSION Figure 2: A – Cup to disk ratio of 0.6 X 0.6 in right eye and 0.9 X 0.9 in left eye in 2010; B – Cup to disk ratio in right and left eyes in 2012 without glaucomatous damage progression Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 37-9 Glaucoma associated with SWS is a rare and usually unilateral condition(4). Here we describe a case of a bilateral disease with asymmetric optic disk damage. The glaucoma’s pathophysiology in SWS has been investigated for many years. Two mechanisms for glaucoma are theorized. In cases with buphthalmos and congenital glaucoma, the chamber angle is often anomalous, as in other types of congenital glaucoma. In later onset juvenile cases, the chamber angle more often appears normal. A premature aging of the 39 Bilateral Sturge-Weber Syndrome and glaucoma controlled with Ahmed valve implant trabecular meshwork and the Schlemm’s canal complex, as shown by Cibis et al. histopathologically, is a primary cause of juvenile glaucoma(6). It is suggested that both mechanisms relate to the abnormal hemodynamics of episclera and chamber angle, due to persistence of Streeter’s primordial vascular plexus (6). More recent studies support the hypothesis that elevated episcleral venous pressure plays an important role in eyes with SWS glaucoma(7). Frequently, patients with SWS and glaucoma have choroidal hemangiomas and/or episcleral or conjunctival hemangiomas(4), however this patient did not present any of these. Clinical therapy for glaucoma in SWS if often ineffective and most patients require glaucoma surgery for a better intraocular pressure control. Trabeculectomy is associated with a high number of post-operative complications as choroidal effusion(8). Other options for treatment described are goniotomy and trabeculotomy in early onset cases(4). Van Emelen et al. had good results with cryocoagulation of the ciliary body combined with topical medication (9) . Some authors described less complications with glaucoma implants(1,10,11), which is why we have chosen to perform this type of procedure primarily. REFERENCES 1. 2. Awad AH, Mullaney PB, Al-Mesfer S, Zwaan JT. Glaucoma in SturgeWeber syndrome. J AAPOS. 1999;3(1):40-5. Sullivan TJ, Clarke MP, Morin JD. The ocular manifestations of the Sturge-Weber syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29(6):349-56. 3. Nelson LB, Calhoun JH, Harley RD. Pediatric ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1991. p. 437-40. 4. Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Moroi SE, Rhee DJ. Shield´s textbook of glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 5. Ozieb³o-Kupczyk M, Urban B, Mrugacz M, Bakunowicz-Lazarczyk A. [The evaluation of the efficacy of treatment in glaucoma associated with Sturge-Weber syndrome]. Klin Oczna. 2007;109(1-3):46-8. Polish. 6. Cibis GW, Tripathi RC, Tripathi BJ. Glaucoma in Sturge-Weber syndrome. Ophthalmology. 1984;91(9):1061-71. 7. 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Nossa Sra. de Copacabana, nº 680 – sl. 1203 ZIP Code: 22050-001 – Rio de Janeiro (RJ), Brazil Fax: 55 (21) 2236-2799 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 37-9 40 RELATO DE CASO Branch retinal artery occlusion in Susac’s syndrome Oclusão de ramo arterial da retina na Síndrome de Susac Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão1, Lorena Maria Araújo Gomes2, Ieda Maria Alexandre Barreira3, Francisco Holanda Oliveira Neto4, Ariane Sá Vieira Bastos5 ABSTRACT Susac’s syndrome is a rare disease attribuited to a microangiopathy involving the arterioles of the cochlea, retina and brain. Encefalopathy, hearing loss, and visual deficits are the hallmarks of the disease. Visual loss is due to multiple, recurrent branch arterial retinal occlusions. We report a case of a 20-year-old women with Susac syndrome presented with peripheral vestibular syndrome, hearing loss, ataxia, vertigo, and vision loss due occlusion of the retinal branch artery. Keywords: Vasculitis; Cerebrovascular disorders; Retinal artery occlusion; Hearing loss; Susac’s Syndrome RESUMO Síndrome de Susac é uma microangiopatia rara que afeta as arteríolas da cóclea, retina e encéfalo. Encefalopatia, perda auditiva e baixa da acuidade visual formam a tríade clássica da doença. A baixa de acuidade visual ocorre devido a múltiplas e recorrentes oclusões de ramo arterial da retina. Relatamos o caso de uma paciente de 20 anos com síndrome de Susac apresentando síndrome vestibular periférica, perda auditiva, vertigem, ataxia e baixa da acuidade visual por oclusão de ramo arterial de retina. Descritores: Vasculite; Transtornos cerebrovasculares; Oclusão da artéria retiniana; Perda auditiva; Síndrome de Susac Doutor em Medicina pela Universidade de Regensburg – Alemanha; preceptor de Retina do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brazil; 2,4,5 Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brazil; 3 CIDH - Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão do Estado do Ceará – Fortaleza (CE), Brazil. 1 Study carried out at Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brazil The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 31/3/2013 - Aceito para publicação em 14/6/2013 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 40-2 Branch retinal artery occlusion in Susac’s syndrome INTRODUCTION S usac’s syndrome (SS) is a rare disease characterised by the clinical triad of vision disturbances, encephalopathy, and sensorineural hearing loss. The exact prevalence of SS is unknown, and its pathogenesis is still unclear autoimmune vasculitis process that leads to an occlusion of small vessels in the brain, retina and inner ear are belived to play an important role(1). Typically, the SS afects young women between 20 and 40(2). The prognosis mainly depends on the severity, the often self-limited and monophasic, sometimes fluctuating and rarely relapsing clinical course, and the appropiate treatment. Retinal infarction, due recurents brach retinal artery occlusions (BRAO), presenting with scotoma is one of the clinical hallmarks although often not predominant. Patients can present with episodic or permanent vision loss(1). This syndrome was first described by John O. Susac in 1979 in two young women presenting with the classic clinical triad. Since then, more than 60 cases have been reported(3). This condition is often under diagnosed or misdiagnosed as multiple sclerosis or systemic lupus erythematosos(4-6). Case report A 20-year-old caucasian woman was referred to our service to confirm the presence of a Susac’s Syndrome due to visual loss in the right eye. She started 2 months before with headache, vertigo, hearing loss, ataxia, vomiting, and weakness in the left side of the body. Laboratory studies, including lupus anticoagulant, cerebrospinal fluid analysis, and sorologies were normal. Chest X-ray, and electrocardiogram did not reveal alterations. Cerebral MRI (magnetic resonance imaging) showed multiple small foci of high signal intensity in the periventricular white matter, corpus callosum and left centrum semiovale. The aspect and distribution of these lesions favored the diagnosis of multiple sclerosis.The standard audiometric tests showed an asymmetric neurosensory hearing loss with right side predominance. The visual acuity was 20/100 OD, 20/20 OS . Campimetry disclosed visual field deficits on the right eye, and on the left was normal. The anterior segment biomicroscopy did not show note- Figure 1: Extensive ischemic retinal edema of the superior part of macula patially involving fovea, and palor of the optic disc on the right eye 41 worthy findings. The fundoscopy revealed extensive ischemic retinal edema of the superior part of macular area of the OD (figure 1). Fluorescein angiography (FA) showed lack of perfusion in the involved artery of the superior part of the macular area and artery wall hyperfluorescence, obstruction in the peripheral retina of the OD, and hyperfluorescence in retinal artery with a “boxcar” segmentation of the blood column (figure 2). The patient has been treated with pulse corticosteroid therapy with 1g of methylprednisolone IV once a day for five days followed by 80mg once a day. Immunoglobulin was decided to be started. The patient showed no improvement of the visual, auditory and neurological complains. She was maintained on treatment in the hospital. DISCUSSION Susac’s Syndrome consists of the clinical triad of encephalopathy, branch retinal artery occlusions, and hearing loss due to a microangiopathy involved the vessel of the brain, cochlea and retina. The syndrome was first described in 1975 by John O. Susac, when he saw two young women with the classical triad. Acronyms have been suggested; RED-M: retinopathy, encephalopathy, hearing loss associated microangiopathy and SICRET: small infarcts of cochlear, retinal, and encephalic tissues. There is a female predominance of 3 to 1, and the age extending from 16 years to 58 years(7). Headache is often the initial symptom followed by cognitive changes, ataxia, confusion, and memory and psychiatric disturbance due to involvement of the brain(8). Following by hearing loss and visual impairment due to cochlea and retinal arterial branch involvement respectively. Our patient presented with vertigo, ataxia, and hearing loss 6 months before ocular complaint. Sometimes the triad may become complete only after a delay of weeks or even years(6). The clinical course of the SS is usually self-limited, fluctuating, and monophasic. It can last from 2-4 years or can also be as short as 6 months or as long as 5 years. Partial forms of the triad have been reported, making the diagnosis more challenging. Encephalopathic symptoms may also obscure initial visual or auditory complaints. Neuropsychiatric disturbance may be seen in 75% of cases; in only 10% of Figure 2: Fluorescein angiogram on the right eye shows obstruction perfusion caused by serous deposit along the vessel wall known as Gass plaques (arrow); revealed also leaking in arterioles characterizing vasculitis Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 40-2 42 Aragão REM, Gomes LMA, Barreira IMA, Oliveira Neto FH, Bastos ASV cases the disease is reveled by ophthalmologic or cochlear symptoms (3,7). Some patients recover with little or no residual disease, albeit some are profoundly impaired with deafness, gait disturbance and cognitive deficits. The pathogenesis is still unknown, response to immunosuppressive therapy suggests an autoimmune basis, leading to small vessels vasculitis causing infarction in the related tissues. MRI findings in SS always show corpus callosum involvement. The lesions are typically small, multifocal, and frequently enhance during the acute stage. Involve typically the central fibers and spare the periphery. The white matter is also involved. Our case reported typical brain lesions of the corpus callosum and white matter. The cranial nerves are not involved in SS. Characteristic audiological findings included low-frequency hearing loss, vertigo, and tinnitus due to microangiopathic lesions of the apical cochlea end arterioles, as presented in our case. Branch retinal arterial occlusions in patient with SS are due to vasculitis. They tend to be bilateral, and to be multiple, widely disseminated in the retina, and temporally separated by as long as several months. They are not seen in the very onset. The white material in the arterial lumen may represent aggregations of immune complexes or debris from damaged endothelium. Multiple peripheral retinal arteriolar branch occlusions can be seen on ophthalmoscopic examination or on retinal fluorescein angiography. The occlusions may be quite extensive or may be very subtle. Segmental loss of vision in one or both eyes and scintillating scotomas are a typical visual complaint. Retinal fluorescein angiography is the best method for detecting the retinal arteriolar occlusions(3). A characteristic feature on FA is arterial wall hyperfluorescence, often proximal to sites of occlusion, as shown in our patient. Histopathological descriptions of a SS in the retina and optic nerve head confirm the clinical observations of vascular occlusions and subsequent ghost vessels. Serous deposits with compression of retinal vessel lumens observed histologically probably represent the “string of pearls” described clinically in SS. Chronic extension of these serous deposits along the vessel wall are possibly the cause of retinal arterial wall plaques as described as Gass plaques (figure 2), typically seen in SS(9). The diagnosis of SS is not easy because its characteristic signs often do not occur simultaneously or may be too subtle(5). In one case report presented with encephalopathy 10 years before hearing loss, with recurrence of encephalopathy 18 years later, another patient experienced multiple BRAO episodes over 30 years, followed with lesions on corpus callosum on MR without signs of encephalophaty(10,11). It can mimic several others diseases and is frequently misdiagnosed(6). Multiple sclerosis, migraine, Behcet’s disease, systemic lupus erythematosus, acute and Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 40-2 chronic encephalitis, thromboembolic stroke must be rule out to confirm the diagnosis. Treatment remains controversial and includes high-dose intravenous corticosteroids, anticoagulants, and immunomodulatory medications(12). Although this rare a syndrome, it is probably more common than thought(6). The early recognition of this syndrome is a very important factor, because the triad has a good prognosis when treated promptly, and therefore permanent cognitive, audiologic and visual sequelae may be avoided. REFERENCES 1. Brandt AU, Zimmermann H, Kaufhold F, Promesberger J, Schippling S, Finis D et al. Patterns of retinal damage facilitate differential diagnosis between Susac’s syndrome and MS. Plos One. 2012;7(6):e38741. 2. Aviño JA, España E, Peris-Martínez C, Menezo JL. 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Corresponding author Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão Rua Osvaldo Cruz, nº 2335 – Bairro Dionísio Torres Zip Code: 60125-151 – Fortaleza (CE), Brazil E-mail: [email protected] RELATO DE CASO 43 Acute angle closure glaucoma following ileostomy surgery Glaucoma agudo de fechamento angular após cirurgia de ileostomia Mariana Meirelles Lopes1,2, Ana Carolina Frota Tavares1,2, Clara Bartha de Mattos Almeida1,2, Tiffany Porraccio3, Sergio Henrique Sampaio Meirelles1,2 ABSTRACT Angle-closure glaucoma can be induced by drugs that may cause pupillary dilatation. We report a case of a patient that developed bilateral angle closure glaucoma after an ileostomy surgery because of systemic atropine injection. This case report highlights the importance of a fast ophthalmologic evaluation in diseases with ocular involvement in order to make accurate diagnoses and appropriate treatments. Keywords: Ileostomy/adverse effects; Glaucoma, angle-closure/etiology; Glaucoma, angle-closure/diagnosis; Case reports RESUMO O glaucoma de fechamento angular pode ser induzido por drogas que podem causar dilatação da pupila. Nós relatamos um caso no qual a paciente desenvolveu fechamento angular em ambos os olhos após injeção sistêmica de atropina. Este caso mostra a importância de uma pronta intervenção em doenças com envolvimento ocular com o objetivo de realizar o tratamento adequado. Descritores: Ileostomia/efeitos adversos; Glaucoma de ângulo fechado/etiologia; Glaucoma de ângulo fechado/diagnóstico; Relatos de casos Piedade Municipal Hospital – Rio de Janeiro (RJ), Brazil Universidade Gama Filho – Rio de Janeiro (RJ), Brazil 3 McGill University – Montreal, Canada 1 2 The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 16/10/2003 - Aceito para publicação em 30/9/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 43-5 44 Lopes MM, Tavares ACF, Almeida CBM, Porraccio T, Meirelles SHS INTRODUCTION A cute angle-closure glaucoma can be induced by drugs that cause pupillary dilation, among other causes. Individuals with narrow angles, undiagnosed primary angle-closure glaucoma, shorter axial length, hyperopia, increased ratio of lens thickness to axial length and patients with shallow anterior chambers are more prone to develop angle closure(1). This paper reports a case of angle-closure glaucoma following ileostomy surgery(1). induced by systemic medication. The previous treatment with oral steroids was interrupted and appropriate treatment was initiated with pilocarpine 2% (1 drop every 30 minutes), brinzolamide (1 drop OS) and timolol maleate 0,5% (1 drop OS). Ninety minutes later, intra-ocular pressure had dropped to 8mmHg on the left eye, breaking the acute crisis. An ndYAG-laser (Laserex LQP 3106, Ellex Medical PTY. LTD) iridotomy was performed on OS on the same day disclosing a wider anterior chamber right after the procedure (Figure 2) and gonioscopy revealed an open angle (Schaffer 3). Intraocular pressure was then controlled without hypotensive medication and a prophylactic laser iridotomy was performed on OD. Visual acuity remained 20/20 OU. Case report A 55 year-old white female patient was admitted to the surgery clinic to perform an ileostomy. On the fourth day after surgery, the patient developed pulsatile hemicranial headache, especially in the left temporal area, associated with ipsilateral sudden vision loss, eye pain, tearing and redness. The neurology clinic started the patient on oral steroids and indometacin as a treatment for temporal arteritis. On the sixth day after surgery, the patient remained with the same complaints and then was referred for ophthalmology evaluation. Past medical history revealed familial poliposis, which lead the patient to surgery. Past ocular history was unremarkable. Ophthalmologic examination showed best corrected visual acuity of 20/20 in both eyes (OU). Refraction was +1.75/ -0.5 x150 on the right eye (OD) and +0.25/-1.0x20 on the left eye (OS). Moderate conjunctival congestion was seen on OS. Biomicroscopy revealed a normal reactive pupil on OD and a mid-dilated pupil with sluggish reaction on OS. Corneas were transparent and shallow anterior chambers were evident (figure 1) on OU. Gonioscopy revealed a narrow angle, visible until the Schwalbe’s line (Shaffer 1) on OD and a 360 angle-closure on OS (Schaffer 0). Intra-ocular pressure (IOP) was 15mmHg OD and 40mmHg OS, measured with a Goldman applanation tonometry at 12:15pm. Fundus examination disclosed cup-to-disc ratios of 0.2x0.2 OD and 0.4x0.4 OS. The patient chart review revealed the use of several systemic drugs such as ranitidine, intravenous atropine, midazolam, fentanyl citrate and propofol. Based on the clinical history and physical examination, we diagnosed the patient as having an angle-closure glaucoma There are several risk factors for angle-closure glaucoma such as Ethnicity (Eskimo, asian and hispanic), narrow angles, shallow anterior chambers, hyperopia, nanophthalmos, previous acute glaucoma attacks, family history, age, female gender, drugs with mydriatic effects and adrenergic discharge situations(1-6). We reported a case of angle-closure glaucoma following intestinal surgery in a 55 year-old patient with familiar polyposis. Systemic drugs, beyond other factors inherent to the surgical procedure itself, may change the IOP and precipitate an acute angle-closure crisis or aggravate previous angle-closure glaucoma in predisposed individuals. Several drugs can trigger this clinical picture by different mechanisms such as narrowing of the anterior chamber by pupillary dilation and/or forward movement of the iris/lens diaphragm or swelling of the ciliary body epithelium, lens or vitreous body(2). Next, we discuss the drugs used by the patient and their possible effects on the IOP augmentation or induction of the acute attack. Atropine is often used to treat bradycardia related to general anesthesia. It is a parasympatholytic drug that acts by blocking the muscarinic acetylcholine receptor(7). This effect in the eye may cause paralysis of the ciliary muscle and iris sphincter leading to mydriasis and cycloplegia, which may cause an angleclosure attack in susceptible individuals(8-10). Ranitidine is a histamine H2 receptor antagonist, used to Figure 1: Narrow anterior chamber prior to the iridotomy Figure 2: Enlarged anterior chamber after iridotomy Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 43-5 DISCUSSION 45 Acute angle closure glaucoma following ileostomy surgery inhibit gastric secretion. It has a weak anticholinergic effect, which can also induce pupillary dilation and acute angle closure glaucoma(2,8,11-13). However, so far there is no sufficient evidence that this class of drug would increase IOP(14). Midazolam is a benzodiazepine drug used as tranquilizer in the anesthetic induction. Some authors contraindicate the use of this drug, because of its possible anticholinergic effects(1). A case of angle-closure glaucoma has been reported in a patient taking diazepam (15) . Betinjane et al. did not observe IOP augmentation with this medication in both normal subjects and glaucoma patients(16). Sedatives including propofol and fentanyl may induce pupillary dilation in toxic doses(8). Piridostigmina is an anticholinesterase drug used to reverse the neuromuscular blockage. Its possible ocular side effects include marked miosis, conjunctival congestion, ciliary spasm and hypertension followed by ocular hypotension(1,8). Angle-closure glaucoma has been previously reported in patients undergoing general anesthesia for non-ophthalmologic surgery(8,12,17-19). Many factors may contribute to the onset of an acute angle closure attack during anesthesia in predisposed individuals: CO 2 retention (20,21) ; endotracheal intubation associated with laryngospasm and cough leading to IOP augmentation, and the use of anticholinergic and adrenergic drugs. Moreover, the preoperative period carries the risk of psychological stress and darkness-induced mydriasis that may increase the risk of glaucoma attacks(17). This case report highlights the importance of a fast ophthalmologic evaluation in diseases with ocular involvement in order to make accurate diagnoses and appropriate treatments. In this particular case, if the patient had not been correctly treated she would have ended up blind. However, in other cases a delay in treatment would cause irreversible and serious consequences. Ophthalmologist and non-ophthalmologist doctors should be aware of potential ocular side effects of systemic drugs. Ophthalmologists should be able to identify the patients that are at risk of developing an angle crisis in order to prevent undesirable outcomes. Gonioscopy should be performed in all patients that present with shallow anterior chambers and patients with narrow angles should be aware of the side effects of certain drugs. One should always be aware of other medications used by their patients and not only care about topical drugs used in the eye. In some situations, the combination of ocular findings and the necessity of using systemic therapy is an indication for prophylactic iridotomy. REFERENCES 1. 2. Amêndola AC, Milani JA. Glaucoma e drogas não esteróides. In: Almeida HG, Cohen R. Glaucomas secundários. 2a ed. São Paulo: Roca; 2005. p. 251-8. Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C. Drug-induced glaucomas: mechanism and management. Drug Saf. 2003;26(11):749-67. Review. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Salmon JF. Predisposing factors for chronic angle-closure glaucoma. Prog Retin Eye Res. 1999;18(1):121-32. Review. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma (basic and clinical science course: section 10; 2000-2001). San Francisco (CA): The Foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2000. 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Corresponding author: Ana Carolina Frota Tavares Post-Doctoral Fellow McGill University, Canada 1460, Dr. Penfield Ave, Apt 702 Montreal, QC – Canada, H3G1B8 Phone: (514)9153452 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 43-5 46 RELATO DE CASO Eyelid liquoric fistula secondary to orbital meningocele Fístula liquórica palpebral secundária à meningocele orbitária Renato Antunes Schiave Germano1, Mateus Violin Silva2, Flávio Augusto Schiave Germano3, Michele Madeira Brandão2, Caroline Schiave Germano4, Bárbara Leite de Souza5, Rogério Masahiro Kawai6, Jorge Estéfano Germano6 ABSTRACT Liquoric fistula (LF) is defined as the communication of the subarachnoid space with the external environment, which main complication is the development of infection in the central nervous system. We reported the case of a patient with non-traumatic eyelid liquoric fistula secondary to orbital meningocele (congenital lesion), which main clinical manifestation was unilateral eyelid edema. Her symptoms and clinical signs appeared in adulthood, which is uncommon. The patient received surgical treatment, with complete resolution of the eyelid swelling. In conclusion, eyelid cerebrospinal fluid (CSF) fistula is a rare condition but with great potential deleterious to the patient. It should be considered in the differential diagnosis of unilateral eyelid edema, and surgical treatment is almost always mandatory. Keywords: Meningocele; Eyelid; Edema; Magnetic resonance imaging; Anatomy; Cerebrospinal fluid; Diagnosis, differential; Case reports RESUMO Fístula liquórica (FL) é definida como a comunicação do espaço subaracnóide com o ambiente externo, cuja principal complicação é o desenvolvimento da infecção no sistema nervoso central. Relatamos o caso de um paciente com fístula liquórica palpebral não traumática secundária à meningocele orbitária (lesão congênita) sendo que a principal manifestação clínica foi o edema palpebral unilateral. Os sintomas e sinais clínicos da paciente apareceram apenas na idade adulta, o que é incomum. A paciente recebeu tratamento cirúrgico, com resolução completa do edema palpebral. Concluimos que fístula liquórica palpebral é uma condição rara, mas com grande potencial deletério para o paciente. Deve ser sempre considerarada no diagnóstico diferencial do edema da pálpebra unilateral, e o tratamento cirúrgico é quase sempre obrigatório. Descritores: Meningocele; Pálpebras; Edema; Imagem por ressonância magnética; Anatomia; Líquido cefalorraquidiano; Diagnóstico diferencial; Relatos de casos Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP), Brazil; Neurosurgery Service, Hospital Beneficência Portuguesa de Bauru (SP), Brazil; 3 Universidade Nove de Julho – São Paulo (SP), Brazil; 4 Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo (SP), Brazil; 5,6 Centro de Excelência em Oftalmologia – Bauru (SP), Brazil. 1 2 Study carried out at Centro de Excelência em Oftalmologia de Bauru (SP), Brazil. The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 20/9/2014 - Aceito para publicação em 21/10/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 46-8 Eyelid liquoric fistula secondary to orbital meningocele 47 INTRODUCTION L iquoric fistula (LF) is defined as the communication of the subarachnoid space with the external environment, which main complication is the development of infection in the central nervous system(1). The Roman physician Galen was the first to investigate the leak of cerebrospinal fluid (CSF) when he described how the fluid within the ventricles exits through the nose(2). Anatomically, the opening can occur at the anterior skull base or temporal bone. In rare cases, the CSF may occasionally migrate to the eyelids, where there is no leakage of CSF to the external environment, but eyelid edema affected. Ommaya et al.(3) proposed a classification of LF, dividing them into traumatic or nontraumatic origin. Traumatic LF may be iatrogenic (post surgery) or accidental, whereas the nontraumatic can be spontaneous (idiopathic) or secondary to inflammatory, congenital or tumor lesions of the skull base, and may be related to intracranial hypertension. Orbital meningocele is a very rare congenital abnormality in which the meninges, along with CSF, herniate into the orbit. The protrusion may occur by a defect in the bony orbital walls or, more rarely, can occur in natural openings such as sphenoid fissure or optic foramen(4). We reported the case of a patient with non-traumatic eyelid LF secondary to congenital lesion, which main clinical manifestation was unilateral eyelid edema. Figure 2: Tomography showing area of bone discontinuity in the right orbital roof (arrows) in coronal section (2A); axial section (2B) and sagittal section (2C); brain MRI with T2-weighted imaging in sagittal section shows the presence of CSF through the solution of bone continuity of the right orbital roof, infiltrating the eyelids (2D) Figure 1: Clinical appearance of the patient with right eyelid edema Figure 3: Intraoperative aspect showing bone defect in the right orbital roof (circle) Case Report A 51-years-old female patient, brazilian, white searched an ophthalmologist for the first time complaining of swelling eyelid in right eye when she awoke four days before. She presented an improvement of the edema with the course of the day. She was already using Alcaftadine, Fexofenadine, Betamethasone IM and Neomycin, Polymyxin and Dexamethasone ointment prescribed by another service, but with no improvement with that treatment (figure 1). She referred she already had swelling in this same eye, when she woke up with spontaneous improvement with the course of the day, but she refers constant bloating four days ago. She denied antecedents of head trauma. She was using Pantoprazol, Losartana, Metformin, Orlistat, Escitalopram and Calcium. The ophthalmologic exam presented visual acuity 20/20 in both eyes, normal ocular motility, normal fundoscopy and anterior biomicroscopy without edema and normal intraocular pressure in both eyes. The dermatologist admitted the pacient, prescribing her intravenous high-dose of corticoids due to a suspicion of an allergic reaction and also she had no improvement. Neurosurgical evaluation was requested, and neurological anamnesis did not detect a history of head injury, infections of the central nervous system or other neurological pathologies prior. On neurological examination, the patient had no focal deficits. Computed tomography (CT) and brain magnetic resonance imaging (MRI) were performed for diagnosis. CT of the brain and orbits revealed an area of bone discontinuity in the right orbital roof (figures 2A, 2B and 2C). Brain MRI showed the presence of CSF through the solution of continuity of bone right orbital roof, infiltrating the eyelid tissue, without any other abnormal brain (figure 2D). Through the clinical and neuroradiological findings, it was decided neurosurgical intervention for treatment of CSF leak through a right frontal craniotomy with subfrontal access to the right orbital roof, where the bone defect was identified with Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 46-8 48 Germano RAS, Silva MV, Germano FAS, Brandão MM, Germano CS, Souza BL, Kawai RM, Germano JE Figure 4: Image of the patient with 15-day postoperative outcome after closure of the CSF leak overlying dural continuity solution (figure 3) confirming the diagnosis of an orbital meningocele as a source of CSF leak. The dural opening was sutured, and then it was applied biological glue on this suture and on the area of bone defect of the right orbital roof. The immediate postoperative evolution was satisfactory, with complete regression of the right eyelid infiltration by CSF (figure 4). Ten days after surgical procedure she presented convulsive crisis, being prescribed 100mg Phenytoin with clinical improvement. As sequel, she presented discreet ptosis in RE, which has been spontaneously reverted over time. in the structures of the skull base. The study, however, did not show abnormalities that could characterize the FLEP. Blepharocele clinically presents as unilateral upper eyelid edema, painless appearance transluminescence(7). The correct diagnosis of CSF is extremely important for management, also to programming the best treatment option. In the past, spontaneous CSF was difficult to diagnose, however most recent studies have shown a higher incidence. Recently, image analyses are the gold standard for diagnosis of fistulas. Although computed tomography provide sufficient information to assess FL, MRI is the best test for diagnosis(9) and is useful in demonstrating fractures of the orbital wall and intra-orbital CSF collection. We could not find any reference in the literature on orbital meningocele manifesting in adulthood. In our study, the patient had never presented any changes related to cerebrospinal fluid fistula until the present moment, so this is the first described case report that describes the onset of signs and symptoms related to orbital meningocele in adulthood. Eyelid CSF fistula is a rare condition but with great potential deleterious to the patient. It should be considered in the differential diagnosis of unilateral eyelid edema, and surgical treatment is almost always mandatory. REFERENCES 1. 2. DISCUSSION The fistula communicating the cerebrospinal fluid (CSF) and the eyelid, also known as blepharocele, is a rare clinical manifestation (5) that causes eyelid swelling. It is more documented secondary trauma(5-7), with no mention of nontraumatic form. Most cases of blepharocele have been reported in children and our case is the first reported in adults secondary to congenital orbital lesion non-traumatic blepharocele. Ommaya et al. (3) proposed a pathophysiological explanation for the CSF non-traumatic normal pressure and without apparent cause. In this theory, called focal atrophy, cribriform structures and sela turcica could reduce volume, possibly by ischemic mechanism. The space created would be filled by CSF forming small pockets. They allow oscillation of the normal CSF pressure that creates a continuous, erosive and focal force in the skull. They have postulated also that bone defects in the skull base allow the formation of small meningeal and meningo-cerebral hernias, which, under the force of the oscillation in CSF pressure, would lead to open by forming FL. Such opening would occur in adults, considering that intracranial pressure is three times higher than in children. Giannetti(8) has studied CT images of 20 cases of patients with primary spontaneous cerebrospinal fluid leak (CSF) to evaluate the existence of predisposing anatomic abnormalities Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 46-8 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pappas DG Jr, Hammerschlag PE, Hammerschlag M. Cerebrospinal fluid rhinorrhea and recurrent meningitis. Clin Infect Dis. 1993;17(3):364-8. Bongartz E B, Nau H E, Liesegang J. The cerebrospinal fluid fistula. Rhinorrhoea, otorrhoea and orbitorrhoea. Neurosurg Rev. 1981;74(1):195–200. Ommaya AK, Di Chiro G, Baldwin M, Pennybacker JB. Non traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhoea. 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Eneas de Carvalho Aguiar, nº 255 São Paulo (SP), Brazil Phone: 55 (11) 98112-2413 Email: [email protected] ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO49 Drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis: a review Depósitos retinianos como drusas na glomerulonefrite tipo II mesangiocapilar: uma revisão Miguel Hage Amaro1, Cristina Muccioli2, Mario Martins do Santos Motta3, Jorge Mitre4, João Jorge Nassaralla5, Luiz Augusto Siqueira Silva6, Teruo Aihara7 ABSTRACT The aim of this paper is to do a review of Drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis. Drusenlike beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis appear to develop at an early age, often second decade of life different of drusen from age-related macular degeneration (AMD).Long term follow-up of the cases in this disease shows in the most of them, no progression of the of drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonefritis, the most of subjects retain good visual acuity and no specific treatment is indicated. Keywords: Retinal drusen; Glomerulonephritis, membranoproliferative RESUMO O objetivo deste artigo é fazer uma revisão dos trabalhos publicados sobre depósitos que se assemelham a drusas, na retina de pacientes com a glomerulonefrite mesangiocapilar tipo 2. Um trabalho da Universidade de Iowa sobre as características destes depósitos foi incapaz de diferenciá-lo das drusas retinianas. O acompanhamento a longo prazo destes depósitos parecem demonstrar que não há grande tendência a modificação e a maioria dos pacientes mantém boa visão. Descritores: Drusas retinianas; Glomerulonefrite membranoproliferativa Instituto de Olhos e Laser de Belém (PA), Brazil; Universidade Federal de São Paulo (SP), Brazil; 3 Professor, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – (RJ), Brazil; 4 Faculdade de Medicina do ABC – Santo André (SP), Brazil; 5 Instituto de Olhos de Goiânia – Goiânia (GO), Brazil; 6 Oftalmologista – Belém (PA), Brazil; 7 Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SP), Brazil. 1 2 Study carried out at Instituto de Olhos e Laser de Belém, (PA), Brazil The authors declare no conflicts of interest Recebido para publicação em 6/6/2014 - Aceito para publicação em 13/12/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 49-52 50 Amaro MH, Muccioli C, Motta MMS, Mitre J, Nassaralla JJ, Silva LAS, Aihara T INTRODUCTION T he presence of drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis (MCGN) was first described in 1989 by Duvall-Young et al.(1,2) at the Manchester Royal Infirmary Renal Unit analyzing subjects with biopsy proved glomerular disease. They demonstrated the occurrence of deposits in the choriocapillaris and Bruch’s membrane which have the clinical appearance of retinal drusen but the histopathological characteristics of deposits in the glomerulus. Hageman’s team(3) at the University of Iowa analyzing eyes obtained from two human donors concluded that subretinal pigment epithelial deposits found are numerous and indistinguishable , both structurally and compositionally , from drusen in donors with AMD and exhibit sudanophilia , bind filipin, and react with antibodies directed against vitronecyin, complement C5 and C5b-9 complexes, TIMP-3 and amyloid P component. Reacted too with peanut agglutinin and antibodies directed against MHC class II antigens and IgG. They concluded that the ultrastructural characterstics of these deposits were also identical with those of AMD associated Drusen. Type II mesangiocapillary glomerulonephritis is descriptively know as dense deposits disease(4). Patients have C3 nephritic factor resulting in a loss of complement regulation systemically, characteristc histologically by the development histologically by development of electron dense material diffusely within the glomerular basement membrane accompanied by subendotelial and a subepithelial deposits. Subjects with type II mesangiocapillary glomerulonephritis may present nephrotic syndrome or hematuria or proteinuria in the non-nephrotic range. Spontaneous remission are rare, most of them developing chronic renal failure within 10 years of initial symptoms of the disease (5). Type II mesangiocapillary glomerulonephritis may be associated with partial lipodystrophy (PLD). Drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis appear to develop at an early age, often second decade of life different of drusen from age-related macular degeneration (AMD)(1,2). Drusen can appears in younger age in individuals with other retinopathies, including, for example: individuals with pattern macular dystrophy(6,7), dominant drusen (Malattia Leventinese or Doyne’s honeycomb retinal dystrophy)(8). Recent genetic studies in patients with Drusen have found heterozygous Tyr402His AMD risk variant of Complement Factor H (CFH ) in five families of 30 probands. The association of the same variant in type II membranoproliferative Figure 1: Colors photos of drusen-like beneath retinal deposits in right eye, 2 years ago Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 49-52 Figure 2: Color photos of drusen-like beneath retinal deposits in left eye, 2 years ago Figure 3: Red-free photos showing drusen-like beneath retinal deposits in both eyes, 2 years ago glomerulonephritis, wich also has drusen-like deposits as a feature (9). Clinical data accumulated from a number of investigations(10-16) have revealed that patients with MPGN-II frequently also develop drusen-like deposits beneath the RPE. The aim of this paper is to do a review, to show the 2 years follow up of drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis and to describe a multimodal analyses of a case. In the Duvall-Young cases and others, none of patients had ocular symptoms. All the anterior segments appeared normal and no hypertensive retinopathy was detected. Fluorescein angiography shows hyperfluorescent spots corresponding to scattered deposits posteriorly in the ocular fundus. A clinical case of extensive drusen in type II mesangiocapillary glomerulonefritis was published and the optical coherence tomography(OCT) shows focal retinal pigment epithelial elevation(17). Other report(18) a case of patient that had lost vision after renal transplant from a possible occult choroidal neovascular membrane or posterior chorioretinopathy associated with organ transplantation as was described by Gass(19). Subretinal fluid(20) and central serous chorioretinopathy(21) were related associated with MPG type II. For the researchers(17) who related the case, the extent of ocular involvement did not consistently appear to be related to the renal involvement but was a relationship between the presence of ocular lesions and the duration of the disease. For the same authors(17) the fundus changes range from scattered “small basal laminar drusen” to more extensive “soft” drusen involving the posterior pole that spread up to and beyond the equator often associated with pigmentary changes. We described one case with scattered drusen-like deposits beneath the retina in posterior pole of the eye (unpublished report). The presentation of our case is similar a figure 2 page 902 case 18 as published by Duvall–Young et al.(1). Our case show drusen-like deposits beneath retina, in the posterior pole, in both eyes,on colors photos and red-free 2 years Drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis: a review Figure 4: Colors photos of drusen-like beneath retinal deposits in right eye, 2 years later 51 early (figure 1-3), no in peripheric retina but it was related(1,22) in the follow-up 2 years later, colors photos (figures 4,5); fundus autofluorescence (figures 6,7), and spectral-domain OCT (figures 8,9) with no abnormalities. In conclusion, long term follow-up of the cases in this disease shows in the most of them, no progression of the of Drusen-like beneath retinal deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis(23), the most of subjects retain good visual acuity and no specific treatment is indicated. Acknowledgments We would like to express our very great appreciation to Lawrence Yannuzzi, MD, Richard Spaide,MD and K. Bailey Freund,MD for their valuable and constructive analyses of the case cited in this review. Their willingness to give their time so generously has been very much appreciated. REFERENCES Figure 5: Color photos of drusen-like beneath retinal deposits in left eye, 2 years later 1. 2. 3. 4. Figure 6: Fundus autofluorescence with no abnormalities in left eye, 2 years later 5. 6. 7. 8. 9. Figure 7: Fundus Autofluorescence with no abnormalities in rigt eye, 2 years later 10. 11. 12. 13. Figure 9: SD-OCT with no abnormalities in left eye , 2years later Duvall-Young J, MacDonald MK, McKechnie N. Fundus changes in (type 2) glomerulonephritis simulating drusen: a histological report. Br J Ophthalmol. 1989; 73(4): 297"30. Duvall-Young J, Short CD, Raines MF, Gokal R , Lawler L. 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Correspondong author: Miguel Hage Amaro, MD Travessa Quintino Bocaiúva, nº 516 Zip code: 66053-249 – Belém (PA), Brazil E-mail:[email protected] CARTA AO EDITOR53 Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde de família Retinopathy in patients with hipertension and/or diabetes in a family health unit Thiago Gonçalves dos Santos Martins1, Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa2, Otaviano Helene2, Paulo Schor1 Caro editor, Gostaríamos de reforçar a importância do comentado no artigo Retinopatia em pacientes hipertensos e/ou diabéticos em uma unidade de saúde de família, sobre a necessidade do adequado exame de oftalmoscopia direta no rastreio e acompanhamento de pacientes com hipertensão arterial sistêmica e diabetes, possibilitando ao médico generalista um maior controle sobre a evolução clínica desses pacientes, e levando a indicações mais precisas de avaliações com médicos oftalmologistas(1). Nota-se atualmente uma dificuldade por parte dos médicos generalistas em realizar a oftalmoscopia direta, e o ensino desta tem sido concentrado na residência específica. Para comprovar este fato, realizamos uma pesquisa com 133 médicos não oftalmologistas de dois hospitais universitários brasileiros. Estes foram aleatoriamente escolhidos para preencher um questionário aprovado pelo comitê de ética das Universidades Federais de São Paulo e do Rio de Janeiro. Questionamos sobre o nível de confiança em diagnosticar retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética, escavação suspeita e papiledema através do exame de oftalmoscopia direta. As questões foram baseadas no conhecimento esperado pelo Conselho Internacional de Oftalmologia e pela Associação de Faculdades dos Estados Unidos para médicos generalistas(2). Incluímos as doenças de grande prevalência, com risco de vida ou de cegueira para os pacientes. Os médicos participantes formaram-se entre os anos de 1967 e 2013. Avaliamos o nível de confiança através de uma escala de zero (pouca confiança) até quatro (máxima confiança) no questionário aplicado. Sessenta e cinco por cento dos entrevistados apresentaram respostas de zero ou um, representando uma baixa confiança dos médicos no diagnóstico dessas patologias através da oftalmoscopia direta. Frente ao problema no ensino da oftalmoscopia direta na graduação, decidimos desenvolver um modelo de ensino, baseado em cálculos físicos, para simular o olho humano de maneira fidedigna, com um baixo custo e que permita ao aluno participar de todo processo de construção. O modelo é composto por uma esfera de polimetilmetacrilato 1 2 para simular as dioptrias do olho humano, uma caixa com pupilas de diferentes tamanhos e diversos fundos com palavras e fotos simulando inúmeras patologias. As imagens foram obtidas a partir de um arquivo de retinografias, reduzidas ao tamanho de 1x1cm, mantendo o disco óptico próximo ao tamanho real de 1,5mm de diâmetro e com resolução de 900dpi. Também foram impressas palavras para serem colocadas no interior do modelo, permitindo a leitura pelo aluno e um retorno imediato ao professor(3). Para atrair a atenção dos alunos, associamos ao modelo máscaras de personalidades conhecidas pela faixa etária dos estudantes. Ao comparar o resultado dos alunos que treinaram com o modelo com o resultado dos que treinaram da forma tradicional, notamos que, 93% dos alunos que treinaram com o modelo previamente, conseguiram descrever alterações retinianas ao realizar a oftalmoscopia direta em um paciente dilatado, contra apenas 13% dos alunos treinados da forma tradicional. Com essa metodologia de ensino, conseguimos melhorar o aproveitamento dos alunos e acelerar sua curva de aprendizado. Dessa forma, podemos colaborar para a valorização deste importante exame e seu aprendizado durante a graduação. Isso refletirá em uma população com melhores cuidados e com maior chance de diagnóstico precoce de doenças que ameaçam a visão e a vida do paciente, para que esses possam ser encaminhados precocemente para um serviço de oftalmologia, que na maioria dos estados brasileiros não se encontram em serviços de atendimento primário. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. Alves AP, Santos RW, Almeida Sobrinho EF, Rocha SP, Loch AC. Retinopathy in patients with hypertension and/or diabetes in a family health unit. Rev Bras Oftalmol. 2014;73(2):108-11. Bensassat J, Polak BC, Javitt JC. Objectives of teaching direct ophthalmoscopy to medical students. Acta Ophthalmol. 2012;90(6): 503-7. Martins TG, Costa AL, Martins RV, Martins EN, Alves MR, Helene O, Schor P. Modelo para ensino de oftalmoscopia direta. Rev Bras Ensino Física. 2014; 36(2):1-8. Universidade Federal de São Paulo (SP), Brasil; Universidade de São Paulo (SP), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 11/7/2014 - Aceito para publicação em 28/8/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 53 54 Instruções aos autores A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinado tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências. Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS Preparo do Manuscrito: A) Folha de Rosto deverá conter: • Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho; • Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista; • Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas. • Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; • Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; • Declaração de inexistência de conflitos de interesse. O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado. A esta carta devem ser anexados: • Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais; • Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa; • Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Informado. Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração de Helsinki. A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação a matérias assinadas. Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglês ou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenas em inglês. A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas: Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências. Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 54-6 B) Segunda folha Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/ Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)* C) Texto Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores. Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o motivo do trabalho. 55 Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa. Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais). Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em Tabelas, Gráficos ou Figuras. Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente. Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos. Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a inclusão como autor. Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=journals. Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al. Artigos de Periódicos: Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular lens: clinical report with pathological correlation. Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3. Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol. 2006;142(3):419-28. Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. Capítulos de Livro: Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R. Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. Dissertações e Teses: Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1990. Publicações eletrônicas: Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores. Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto. Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas das tabelas e figuras. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada. O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows 6.0. A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados. Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão eletrônica será em inglês. A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica antecipadamente a publicação impressa (ahead of print). * Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/ /clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>. O número de identificação deverá ser registrado abaixo do resumo. Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 54-6 56 Revista Brasileira de Oftalmologia Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores) Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais. Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões. Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito. Título do Manuscrito___________________________________________________________________________ Nome dos Autores_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima. Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Rev Bras Oftalmol. 2014; 74 (1): 54-6