Download Oral health status in children with chronic liver disease Stan zdrowia

J Stoma 2011, 64, 10: 760-774
© 2011 Polish Dental Society
http://www.czas.stomat.net
Oral health status in children
with chronic liver disease
Stan zdrowia jamy ustnej u dzieci
z przewlekłą niewydolnością wątroby
Dorota Olczak-Kowalczyk1, Joanna Pawłowska2, Wojciech Kowalczyk3
1 Department
of Paedodontics, Institute of Dentistry, MUW
Head: D. Olczak-Kowalczyk DDS, PhD
2 Department
of Gastroenterology, Hepatology and Immunology, Children’s Memorial Health Institute
Head: Prof. J. Ryżko MD, PhD
3 Private
practice W. Kowalczyk
Summary
Streszczenie
Introduction: Chronic liver disease (CLD) in children and adolescents is usually an outcome of a
long-term cholestasis, or a factor producing a direct hepatocellular damage. Chronic liver disease
results in the organ failure and a wide variety of
systemic complications. Occasionally, they are accompanied by jaundice and also adversely affect the
oral health status. Nutritional deficiency, anaemia,
hyperbilirubinaemia, immunodeficiency and coagulation disorders play a crucial role.
Aim of the study: To describe oral pathology occurring in children with chronic liver disease.
Conclusion: Liver dysfunction in children results in
multiple systemic complications manifesting themselves also in the dental and periodontal tissue, as
well as oral mucosa. The type and severity of oral
lesions in children with CLD depend on advancement of primary disease, its management and the
patient’s age.
Wstęp: przewlekłe choroby wątroby u dzieci i młodzieży są zwykle wynikiem długotrwającej cholestazy lub działaniem czynnika bezpośrednio uszkadzającego hepatocyt. Przewlekłe choroby wątroby,
prowadzą do jej niewydolności i wielu różnorodnych powikłań ogólnoustrojowych. Niekiedy towarzyszy im żółtaczka. Wpływają negatywnie także na
stan zdrowia jamy ustnej. Istotne znaczenie mają tu
niedobory pokarmowe, niedokrwistość, hiperbilirubinemia, niedobory odporności oraz zaburzenia
krzepnięcia.
Cel pracy: scharakteryzowanie patologii występującej w jamie ustnej u dzieci z przewlekłą choróbą
wątroby.
Podsumowanie: upośledzenie czynności wątroby u
dziecka jest przyczyną wielu powikłań ogólnoustrojowych, które ujawniają się także w tkankach zębów,
przyzębia oraz błonie śluzowej jamy ustnej. Rodzaj i
nasilenie zmian patologicznych w jamie ustnej zależy od stopnia zaawansowania choroby podstawowej
i sposobu leczenia, a także wieku dziecka.
KEYWORDS: children, chronic liver disease, jaundice, oral cavity
HASŁA INDEKSOWE: dzieci, przewlekła choroba wątroby, żółtaczka, jama
ustna
760
2011, 64, 10
Chronic liver disease
Introduction
Wstęp
The liver is an organ responsible for
numerous metabolic processes controlling
the normal function of the human body. It
participates in the metabolism of proteins
(synthesis of albumins, coagulation factors,
synthesis and metabolism of aminoacids,
production of urea), lipids (i.e. synthesis and
metabolism of cholesterol and phospholipids,
oxidation of fatty acids) and carbohydrates
(synthesis and storage of glycogen, regulation
of the blood glucose level). Its function
involves degradation and detoxication of
numerous toxic compounds (i.e. inactivation
of hormones, bilirubin, drugs), storage of iron,
vitamins (A, D, B9, B12), production and
secretion of bile.
Chronic liver disease (CLD), which leads to
the organ dysfunction, may cause a number of
systemic complications and pathologies within
other organs and systems. Liver failure and
extrahepatic complications may be an indication
to the organ transplantation. Epidemiological
data on the CLD prevalence in patients at
the developmental age are incomplete. The
demand for paediatric liver transplants has
been estimated at 2,000 to 10,000 live births.1-3
The causes of CLD include congenital
defects, numerous metabolic, infectious and
neoplastic diseases, toxic poisoning, adverse
effects of certain medications, nutritional
deficiency, injuries. Chronic liver disease in
children and adolescents is not infrequent.
In children, it is usually due to persistent
cholestasis resulting from a biliary defect
or disease, or a factor producing a direct
hepatocellular damage. The factors causing
CLD at the developmental age also include:
biliary atresia (obstruction), persistent
familial intrahepatic cholestasis), biliary
hypoplasia, Alagille’s syndrome, Budd-Chiari
Wątroba jest narządem, odpowiedzialnym
za przebieg wielu procesów metabolicznych
warunkujących prawidłową czynność organizmu człowieka. Bierze udział w metabolizmie
białek (synteza albumin, czynników krzepnięcia, synteza i przemiany aminokwasów, tworzenie mocznika), lipidów (m. in. synteza i
przemiany cholesterolu i fosfolipidów, spalanie kwasów tłuszczowych) i węglowodanów
(synteza i magazynowanie glikogenu, regulacja poziomu glukozy we krwi). W wątrobie następuje degradacja i detoksykacja wielu związków toksycznych dla organizmu (m.in. inaktywacja hormonów, bilirubiny, leków), magazynowanie żelaza, witamin (A, D, B9, B12),
tworzenie i wydzielanie żółci.
Przewlekłe choroby wątroby (chronic liver disease – CLD), w których dochodzi do
upośledzenia jej czynności, mogą być przyczyną wielu różnych powikłań ogólnoustrojowych oraz patologii w obrębie innych narządów i układów. Niewydolność wątroby oraz
jej pozawątrobowe powikłania mogą stanowić wskazanie do transplantacji tego narządu.
Dane epidemiologiczne dotyczące częstości
występowania przewlekłych chorób wątroby u
pacjentów w wieku rozwojowym są niepełne.
Potrzeby transplantacji wątroby u dzieci szacuje się na 2-10 tysięcy urodzeń.1-3
Wśród przyczyn CLD wymienia się: wady
wrodzone, wiele chorób metabolicznych,
infekcyjnych i nowotworowych, zatrucia
toksynami, działania niepożądane niektórych leków, niedobory żywieniowe, urazy.
Przewlekłe choroby wątroby u dzieci i młodzieży nie są rzadkością. U dzieci są zwykle
wynikiem długotrwającej cholestazy, spowodowanej wadą lub chorobą dróg żółciowych
bądź skutkiem działania czynnika bezpośrednio uszkadzającego hepatocyt. Czynnikami
761
D. Olczak-Kowalczyk et al.
syndrome, numerous metabolic conditions
(e.g. alpha-1-antitripsin deficiency, Wilson’s
disease, thyrozinaemia, haemochromatosis,
galactosaemia,
mucoviscidosis,
hepatic
glycogenoses), neonatal hepatitis, hepatitis B,
delta autoimmune hepatitis (AIH), biliary cysts,
primary sclerotising biliary inflammation and
hepatic carcinoma.2-7 The main causes of the
end-stage liver failure, which is an indication
to the organ transplantation in a child, are
cholestatic syndromes (mainly extrahepatic
biliary obstruction), and metabolic disease.8
Hepatic insufficiency may lead to various
systemic complications, e.g. hypoproteinaemia,
coagulation disorders, undernutrition and stature
deficiency, oesophageal and haemorrhoidal
varices,
hypersplenism,
hepatorenal
syndrome, hepatopulmonary syndrome,
ascites, encephalopathy, immunodeficiency
contributing to infections, particularly to
bacterial infections, spontaneous bacterial
peritonitis, hepatocellular carcinoma.4
Although in CLD the pathological process is
slow, it leads to irriversible organ destruction,
i.e. hepatic cirrhosis and failure. Initially, the
hepatic damage may produce no symptoms
or atypical ones (the so-called compensated
cirrhosis), such as weakness, malaise, and loss
of appetite. As the disease progresses, more
and more symptoms occur (i.e. decompensated
cirrhosis). In children, the most crucial
manifestations include undernutrition, ascites,
oedema, and coagulation disorders.4,5,6 Jaundice
is not a common symptom. The clinical picture
of CLD may be modified by overlapping
symptoms of an underlying pathology, which
is the cause of the liver damage, as well as
adverse effects of the administered drugs.
Metabolic diseases resulting in hepatic failure
may be accompanied by damage to other body
organs.9
In many cases, the present therapeutic
762
J Stoma
prowadzącymi do CLD w wieku rozwojowym
są m.in.: atrezja (niedrożność) dróg żółciowych, przewlekła rodzinna postępująca cholestaza (PFIC), hipoplazja dróg żółciowych,
zespół Alagille’a, zespół Budda-Chiariego,
wiele chorób metabolicznych (np. niedobór
alfa-1-antytrypsyny, choroba Wilsona, tyrozynemia, hemochromatoza, galaktozemia,
mukowiscydoza, glikogenozy wątrobowe),
noworodkowe zapalenie wątroby, wirusowe
zapalenie wątroby, zapalenie wątroby (AIH),
torbiele dróg żółciowych, pierwotnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych, nowotwory wątroby. 2-7 Za główne przyczyny schyłkowej niewydolności wątroby, która stanowi
wskazanie do transplantacji narządu u dziecka, są zespoły cholostatyczne (głównie niedrożność zewnątrzwatrobowych dróg żółciowych) oraz choroby metaboliczne.8
Niewydolność wątroby może być przyczyną
różnorodnych objawów ogólnoustrojowych,
m.in.: hipoproteinemii, zaburzeń krzepnięcia,
niedożywienia i niedoboru wzrostu, żylaków
przełyku i odbytu, hipersplenizmu, zespołu
wątrobowo-nerkowego, zespołu wątrobowo-płucnego, wodobrzusza, encefalopatii, niedoboru odporności sprzyjającego infekcjom,
zwłaszcza zakażeniom bakteryjnym, samoistnego zapalenie otrzewnej, raka wątrobowo-komórkowego.4
W przypadku CLD proces chorobowy w wątrobie rozwija się wprawdzie powoli, ale prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu, tj. marskości wątroby i jej niewydolności.
Początkowo uszkodzenie wątroby może nie
powodować żadnych dolegliwości lub powodować występowanie objawów nietypowych
(tzw. marskość skompensowana) takich, jak:
osłabienie, złe samopoczucie, utrata apetytu.
W miarę upływu czasu pojawia się jednak coraz więcej objawów (tzw. marskość zdekompensowana). U dzieci najważniejszymi są: nie-
2011, 64, 10
management of children with CLD which
includes diet, administration of pharmacological
agents, and organ transplantation, prevents the
development of numerous complications of
liver damage, or reduces their severity.
Systemic disorders in children with CLD
may also affect the health status of the teeth,
salivary glands, periodontium and mucous
membrane. In CLD, nutritional deficiencies
(proteins, vitamins A, D, E, K, group B
vitamins, macro- and microelements, i.e. iron,
calcium, phosphorus, magnesium, copper
and manganese), cholestasis (increased
bilirubin concentration), immunodeficiencies,
and coagulation disorders may be of high
significance.
Aim of the study
The authors attempted to characterise oral
pathologies that may occur in a child with
chronic liver disease.
Odontogenesis disorders
Systemic disorders caused by CLD may
affect the development of the masticatory
system, including odontogenesis, and
lead therefore, to dental developmental
abnormalities,
i.e.
hyperpigmentation,
hypoplasia and hypomineralization of the
enamel. Literature reports provide evidence
that early childhood nutritional deficiency, i.e.
protein-energy malnutrition (PEM), vitamin
deficiency, particularly of vitamins A and D
produce developmental abnormalities of the
enamel (opacity, hypoplasia) and delayed
eruption of teeth. Additionally, they contribute
to the onset of dental caries.10-12
Undernutrition is also associated with the
child’s immunodeficiency and predisposition
to infections.10 The infectious factor and
antibiotic therapy may be mutually responsible
Chronic liver disease
dożywienie, wodobrzusze, obrzęki, zaburzenia
krzepnięcia.4,5,6 Żółtaczka jest objawem niestałym. Obraz kliniczny CLD może być modyfikowany nakładaniem się objawów choroby podstawowej, będącej przyczyną uszkodzenia wątroby oraz działaniem niepożądanym
stosowanych leków. Chorobom metabolicznym prowadzącym do niewydolności wątroby mogą towarzyszyć uszkodzenia innych narządów.9
Współczesne postępowanie terapeutyczne u
dzieci z LCD, obejmujące leczenie dietetyczne, farmakologiczne i transplantację narządu,
w większości przypadków pozwala na niedopuszczenie do wystąpienia wielu powikłań lub
minimalizuje stopień ich nasilenia.
Występujące zburzenia ogólnoustrojowe u
dzieci CLD mogą wpływać negatywnie także na stan zębów, gruczołów ślinowych, przyzębia i błony śluzowej. W przypadku CLD
istotne znaczenie mają niedobory pokarmowe
(białek, witamin A, D, E, K, z grupy B, makro– i mikroelementów: żelaza, wapnia, fosforu, cynku, magnezu, miedzi i manganu), cholestaza (wzrost stężenia bilirubiny), niedobory
odporności oraz zaburzenia krzepnięcia.
Cel pracy
Celem pracy było scharakteryzowanie objawów patologicznych, które mogą pojawić się
w jamie ustnej u dzieci z przewlekłą niewydolnością wątroby.
Zaburzenia odontogenezy
Zaburzenia ogólnoustrojowe, spowodowane CLD mogą zaburzać przebieg procesów
rozwojowych narządu żucia, w tym procesu odontogenezy, prowadząc do nieprawidłowości rozwojowych zębów, zwłaszcza przebarwień, hipoplazji i hipomineralizacji szkliwa. W doniesieniach autorzy potwierdzają, że
763
D. Olczak-Kowalczyk et al.
for odontogenesis disorders. Frequent
developmental abnormalities of the enamel
have been reported in children with hepatic
insufficiency.13,14,16
However, reports on their prevalence in this
group of patients are varied. Seow et al.14
found enamel defects in all of the nine children
investigated while Hosey et al.16 confirmed
their presence only in six of fifty-five subjects
(Fig. 1). Wondimu et al.17 noted enamel
opacities and hypoplasia at the respective
prevalence rates of 76% and 36%.
Similar studies by Olczak-Kowalczyk18
did not demonstrate a statistically significant
difference in the prevalence of enamel
opacities and hypoplasia in liver recipients
at the developmental age or the control group
(19.38% of liver transplant recipients, enamel
opacities – 14.28%, hypoplasia – 4.48%;
14.49% of the control subjects; opacities –
14.28%, hypoplasia – 1.4%). A decrease in
enamel defects noted in children prior to and
following liver transplantation may be due to
a better understanding of the pathomechanism
of nutritional deficits in children with CLD,
J Stoma
niedobory pokarmowe – niedożywienie białkowo-energetyczne (protein-energy malnutrition – PEM), niedobory witamin, zwłaszcza
witaminy A i D, występujące we wczesnym
dzieciństwie są przyczyną nieprawidłowości rozwojowych szkliwa (zmętnienia, hipoplazja) i opóźnionego wyrzynania zębów, a
także sprzyjają rozwojowi choroby próchnicowej.10-12 Z niedożywieniem związane jest
również osłabienie odporności i predyspozycja do rozwoju infekcji.10 Zarówno czynnik
infekcyjny jak i stosowana antybiotykoterapia mogą być czynnikami współodpowiedzialnym za zaburzenia procesu odontogenezy. U
dzieci z niewydolnością wątroby opisywano
częste występowania nieprawidłowości rozwojowych szkliwa.13,14,16 Doniesienia określające częstość ich występowania w tej grupie pacjentów są jednak zróżnicowane. Seow i
wsp.14 stwierdzili obecność defektów szkliwa
u wszystkich spośród 9 badanych dzieci, zaś
Hosey i wsp.16 tylko u 6 spośród 55 dzieci (Fig.
1). W badaniach Wondimu i wsp.17 zmętnienia
i hipoplazja szkliwa występowały z częstością
odpowiednio 76% i 36%.
Fig. 1. a – opacity and hypoplastic enamel in permanent teeth in a girl with hepatic cirrhosis, short bowel
syndrome and intestinal pseudo-obstruction, receiving parenteral nutrition, b – an abnormal shape of deciduous teeth in a boy with congenital biliary atresia.
a – zmętnienia i hipoplazja szkliwa zębów stałych u dziewczynki z marskością wątroby, zespołem krótkiego
jelita i zespołem rzekomej niedrożności przewodu pokarmowego, żywionej pozajelitowo, b – nieprawidłowy
kształt zębów mlecznych u chłopca z wrodzona atrezją dróg żółciowych.
764
2011, 64, 10
and to administration of an adequate diet
therapy. It is crucial for this group of patients
to receive a significantly higher calorie intake
as compared to a healthy child peer.19 The
nutritional strategy consists of frequent meals
consumption (with high-calorie beverages
between meals and a reduced intake of other
liquids), and a well-balanced high-calorie diet
including adequate quantities of protein, MCT
fats (medium-chain triglycerides, compound
carbohydrates, i.e. maltodextrins, branched
aminoacids, the so-called BCAA – isoleucin,
leucin, valin, and vitamin supplementation.4,19
Until recently, it has been believed that an
intake of protein >2g/kg of body weight
(indispensible, among others, to form the
enamel and dentine structure) by infants with
hepatic insufficiency due to biliary atresia, may
result in encephalopathy. At present, protein
deficiency may be effectively supplemented
by the administration of lactulose and sodium
benzoate.4,19
Regardless of causes, hepatic insufficiency
may be accompanied by jaundice which,
additionally, increases malnutrition (increased
metabolism, anorexia, vomiting, diarrhoea,
impaired gastrointestinal absorption of lipids
and vitamins A, D, E, K). The most frequent
childhood cholestatic liver diseases include
biliary atresia, α1-anti-trypsin deficiency,
Alagille’s syndrome and progressive familial
intrahepatic cholestasis.19 The effect of
odontogenic cholestasis may manifest itself as
opacity and hypoplasia of enamel and greenishbrown hyperpigmentation of teeth resulting
from accumulation of biliverdin in dental
tissues (Fig. 2).20-22 Histology of a deciduous
tooth of a three-year-old child with biliary
atresia showed extensive disorders of dentine
mineralization, a number of faint yellow-brown
lines contouring the developmental pattern,
and a distinctive fluorescent line.21 Greenish-
Chronic liver disease
W podobnych
badaniach Olczak18
Kowalczyk, nie stwierdzono różnicy istotnej statycznie w częstości występowania
zmętnień i hipoplazji szkliwa u biorców wątroby w wieku rozwojowym i w grupie kontrolnej (19,38% biorców wątroby, w tym
zmętnienia – 15,31%, hipoplazja – 4,48%
oraz 14,49% dzieci z grupy kontrolnej, w
tym zmętnienia 14,28%, hipoplazja u 1,4%).
Obniżenie częstości występowania defektów
szkliwa obserwowanych u dzieci przed i po
transplantacji wątroby jest prawdopodobnie
wynikiem lepszego zrozumienia patomechanizmu niedoborów pokarmowych u dzieci z
CLD i stosowania odpowiedniej diety. W tej
grupie pacjentów niezbędne jest dostarczanie znacznie większej liczby kalorii w porównaniu do dziecka zdrowego w tym samym wieku.19 Strategia żywienia obejmuje
częste spożywanie posiłków (z wysokokalorycznymi napojami między posiłkami i ograniczeniem innych płynów) oraz stosowanie
zrównoważonej diety wysokoenergetycznej,
uwzględniającej odpowiednią ilość białka,
tłuszczów MCT, węglowodanów złożonych,
m.in. maltodekstryny, rozgałęzionych aminokwasów, tzw. BCAA – izoleucyny, leucyny, waliny oraz suplementację witamin.4,19
Do niedawna uważano, że spożycie białka
> 2g/kg M.C. (niezbędnego do formowania,
m.in. struktury szkliwa i zębiny) przez niemowlęta z niewydolnością wątroby spowodowanej atrezją dróg żółciowych, może powodować encefalopatię. Obecnie, dzięki wykorzystywaniu laktulozy i benzoesanu sodu
niedobory białkowe mogą być skuteczniej
uzupełniane.4,19
Niezależnie od przyczyny niewydolności
wątroby może towarzyszyć żółtaczka (jaundice), która dodatkowo pogłębia niedożywienie (wzrost przemiany materii, utrata łaknienia, wymioty, biegunki, zaburzenia wchła765
D. Olczak-Kowalczyk et al.
J Stoma
Fig. 2. a, b – greenish-brown hyperpigmentation of permanent dentition in children after liver transplantation
due to congenital intrahepatic biliary atresia.
a, b – Zielono-brunatne przebarwienia zębów stałych u dzieci po transplantacji wątroby z powodu wrodzonej
atrezji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
brown hyperpigmentation of teeth was found in
50% – 61.3% of patients at the developmental
age who had hyperbilirubinaemia and biliary
atresia.15,18 Children with CLD were also found
to have delayed tooth eruption and dilated pulp
chambers and radicular canals, most likely due
to vitamin D deficiency.14,20
Salivary glands and dental caries
Undernutriton may also result in altered oral
conditions dependent on the saliva. Studies
have shown that undernutriton is associated
not only with reduced saliva secretion, but
also with its altered composition, including
a decreased protein concentration, e.g.
antibodies, IgA, amylase, lysosyme.23 It has
also been reported that an impaired function
of the salivary glands caused by undernutrition
in early childhood may persist for a long time
after its compensation, and in the case of
chronic undernutrition, it may last from early
childhood until puberty.10
In their studies of adult patients with liver
cirrhosis, Bagan et al.24 reported a worse
dental health status and a decreased volume
of stimulated saliva in this group of patients
766
niania tłuszczu i witamin A, D, E, K z przewodu pokarmowego). Najczęstszymi chorobami wątroby przebiegającymi z cholestazą u
dzieci są: atrezja dróg żółciowych, niedobór
α1-antytrypsyny, zespół Alagille’a oraz postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa.19 Efektem wystąpienia cholestazy
w okresie odontogenezy mogą być zmętnienia i hipoplazja szkliwa oraz zielonkawo-brunatne przebarwienia zębów, powstające
na skutek nagromadzenia się biliwerdyny w
tkankach zębów (Fig. 2).20-22 Badanie histologiczne zęba mlecznego 3-letniego dziecka
z atrezją dróg żółciowych ujawniło rozległe zaburzenia w procesie mineralizacji zębiny, liczne słabe, żółto-brązowe linie obramowujące rozwijającą się tkanką oraz wyraźne linie fluorescencyjne.21 Zielono-brynatne
przebarwienia zębów obserwowano u 50
– 61,3% pacjentów w wieku rozwojowym
z hiperbilirubinemią i atrezją dróg żółciowych.15,18 U dzieci z CLD obserwowano także opóźnienie wyrzynania zębów oraz poszerzenie komory miazgi i kanałów korzeniowych, najprawdopodobniej na skutek niedoborów witaminy D.14,20
2011, 64, 10
as compared with the findings in the control
group. However, what they found was not
a reduced but an increased total protein and
immunoglobulin A concentrations in the tested
saliva. When the salivary gland assessment is
performed, one should also consider the impact
of the causal disease. According to reports in
literature, patients with autoimmune diseases
– including primary biliary liver cirrhosis and
chronic autoimmune hepatitis – may develop
Sjögren’s syndrome. Lymphoplasmacytic
infiltration, with predominant CD3 (+) T
lymphocytes, was found both in the liver and
the salivary glands of patients with AIH.25
However, Karp et al.26 demonstrated an
infrequent co-existence of Sjögren’s syndrome
with autoimmune hepatitis and primary
biliary cirrhosis (1.7% and 1% of patients
with Sjögren’s syndrome, respectively). An
impaired function of the salivary glands is
also associated with chronic hepatitis C (CHC)
and administered pharmaceutical agents, e.g.
interferon α. Xerostomia was diagnosed in
35.4% of patients; hyposalivation was noted
in 20.0% of subjects with chronic hepatitis
C. The HCV virus may also cause chronic
major salivary gland enlargement. The HCV
impact on the salivary gland function is
probably indirect, via immune mechanisms.27
An impaired secretion of stimulated saliva
in patients with CLD, especially with
accompanying cholestasis, may also be due
to easy fatigability and dysgeusia, resulting
in reluctant mastication. There have been no
literature reports on the function of the salivary
glands in children with hepatic insufficiency.
Opinions on the incidence and prevalence
of dental caries also vary, which is associated
with its multifactorial aetiology.15-18 However,
it appears to be vital to emphasize a likely
effect of the dietary treatment (frequent meals,
high-energy beverages between meals, a
Chronic liver disease
Czynność gruczołów ślinowych i próchnica zębów
Niedożywienie może być także odpowiedzialne za zmianę warunków w jamie ustnej
zależnych od śliny. Badania wykazały, że z
niedożywieniem łączy się nie tylko obniżenie ilości wydzielanej śliny, lecz także zmiana jej składu, w tym obniżenie stężenia białek, np. przeciwciał IgA, amylazy, lizozymu.23
Zauważono także, że zaburzenie czynności
gruczołów ślinowych spowodowane niedożywieniem w okresie wczesnego dzieciństwa
może utrzymywać się przez długi czas po jego
wyrównaniu, zaś w przypadku niedożywienia
przewlekłego – od wczesnego dzieciństwa do
okresu dojrzewania.10
W badaniach Bagan i wsp.24 u dorosłych
pacjentów z marskością wątroby zauważono
gorszy stan uzębienia i obniżenie ilości śliny
stymulowanej w porównaniu z grupą kontrolną. Stwierdzono jednak nie obniżenie, lecz
podwyższenie stężenia białka całkowitego i
immunoglobuliny A w ślinie. W analizie czynności gruczołów ślinowych u osób z niewydolnością wątroby powinien być brany pod
uwagę także wpływ choroby przyczynowej.
Zgodnie z doniesieniami u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, w tym z pierwotną marskością żółciową wątroby i przewlekłym autoimmunizacyjnym zapaleniem
wątroby, może dochodzić do rozwoju zespołu Sjögrena. Limfoplazmatyczną infiltrację, z
przewagą CD3 (+) limfocytów T, stwierdzono w wątrobie i gruczołach ślinowych u chorych z AIH.25 Karp i wsp.26 wykazali rzadkie współwystępowanie zespołu Sjögrena z
autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby i
pierwotną marskością żółciową wątroby (odpowiednio 1,7% i 1% badanych z zespołem
Sjögrena). Zaburzenia czynności gruczołów
ślinowych są łączone także z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (chronic
767
D. Olczak-Kowalczyk et al.
reduced intake of other drinks), an impaired
self-cleaning mechanism with frequent
consumption of soft foods (lazy chewing, a
decreased salivary gland stimulation).
Oral mucosa and gingiva
Oral mucosa and periodontal tissues are
sites where early complications of hepatic
insufficiency reveal themselves – first and
foremost undernutrition, jaundince, immune
deficiency and coagulations disorders. Oral
mucosa lesions in adult patients with liver
disease include lichen planus, noted mainly
in hepatitis B and C.9 In the total paediatric
population, lichen planus is a very rare (2.1%
– 11.2%). In a study of twelve children there
was no single case of a condition associated
with HBV or HCV infection.29
Hepatocellular damage causes deficiency of
prothrombin and other vitamin K-dependent
coagulation factors (VII, IX, X), which leads
to haemorrhagic diathesis and deficiency of
vitamin K-independent coagulation factors
(factor V), inhibitors of coagulation and
fibrinolysis. In patients with an advanced
liver disease, impaired coagulation associated
with serum deficiency of coagulation factors is
aggravated by thrombocytopaenia. The result
is manifested as small pinpoint hemorrhages,
called petechiae, and larger patches, called
ecchymoses, as well as spontaneous gingival
bleeding (Fig. 3).
Soft tissues of the oral cavity are considered
to be an indicator of adequate body nutrition.
The oral mucosa and periodontal tissues rapidly
respond to protein and energy deficiency,
qualitative deficiency, particularly those of
vitamins A, C, group B, iron and zinc, which
are the main complication of CLD.
Children with liver diseases manifest
cheilitis,
angular
fissures,
glossitis,
macroglossia, occasionally a beefy tongue
768
J Stoma
hepatitis C) i stosowanymi lekami, np. interferonem α. Xerostomię stwierdzono u 35,4%,
zmniejszenie wydzielania śliny u 20,0% pacjentów przewlekłym zapaleniem wątroby
typu C. Wirus HCV może powodować także
przewlekłe powiększenie dużych gruczołów
ślinowych. Wpływ HCV na czynność gruczołów ślinowych jest prawdopodobnie pośrednia, poprzez mechanizmy immunologiczne.27
Zaburzenia wydzielania śliny stymulowanej u
osób z CLD, zwłaszcza z towarzyszącą cholestazą, mogą także być spowodowane łatwym
męczeniem, zaburzeniami smaku i w konsekwencji niechęcią żucia. W dostępnym piśmiennictwie brak jest doniesień dotyczących
czynności gruczołów ślinowych u dzieci z niewydolnością wątroby.
Zróżnicowane są także poglądy dotyczące
częstości i intensywności występowania choroby próchnicowej, co wiąże się z jej wieloczynnikową etiologią.15-18 Istotne wydaje się
jednak podkreślenie możliwego wpływu stosowanego leczenia dietetycznego (częste posiłki, napoje wysokoenergetyczne pomiędzy
posiłkami, ograniczenie spożycia innych płynów), upośledzenia mechanizmu samooczyszczania z częstym spożywaniem pokarmów
miękkich (leniwe żucie, obniżenie stymulacji
gruczołów ślinowych).
Błona śluzowa jamy ustnej i dziąsła
Błona śluzowa jamy ustnej oraz tkanki przyzębia są miejscem wczesnego ujawniania się
powikłań uszkodzenia czynności wątroby,
przede wszystkim niedożywienia, żółtaczki,
niedoborów odporności oraz zaburzeń krzepnięcia. Wśród zmian chorobowych obserwowanych na błonie śluzowej pacjentów dorosłych z chorobami wątroby wymienia się lichen planus, głownie w przypadku wirusowego zapalenie wątroby typu B i C.9 W ogólnej
populacji dzieci liszaj płaski występuje bar-
2011, 64, 10
Chronic liver disease
Fig. 3. Dilated blood vessels and ecchymosis on the palate: a – in children with thrombocytopaenia, b – hepatic cirrhosis.
Rozszerzone naczynia i wybroczyny na podniebieniu; a – u dzieci z małopłytkowością, b – marskością wątroby.
Fig. 4. a – a fissured tongue, b – a purple tongue with partially atrophied foliate papillae in children with iron
deficiency anaemia in hepatic cirrhosis.
a – język pobruzdowany, b – purpurowy z częściowym zanikiem brodawek liściastych (b) u dzieci z anemią z
niedoboru żelaza w przebiegu marskości wątroby.
(raw meat glossitis), with fissures, pale or
purple, with atrophied filiform papillae (a bald
tongue), resulting from deficiencies of group
B vitamins (particularly PP, B6, B2) and iron
(Fig. 4, 5).19,30 Iron deficiency anaemia may
manifest itself as pallor of the oral mucosa and
predisposition to ulceration (Fig. 6). Atrophic
lesions of the oral mucosa and cheilitis may be
due to vitamin A deficiency.
Regardless of the severity of the disease,
a frequent qualitative deficiency in children
dzo rzadko (2,1% – 11,2% ). W badaniach 12
dzieci nie stwierdzono ani jednego przypadku
związanego z zakażeniem HBV lub HCV.29
Uszkodzenie wątroby jest przyczyną niedoboru protrombiny i innych czynników krzepnięcia zależnych od wit. K (VII, IX, X), czego
konsekwencją jest skaza krwotoczna oraz niedoborów czynników krzepnięcia niezależnych
od wit. K (czynnika V), inhibitoirów krzepnięcia i fibrynolizy. U pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby zaburzenia krzep769
D. Olczak-Kowalczyk et al.
Fig. 5. Cheilitis in a girl with iron deficiency anaemia in hepatic cirrhosis.
Cheilitis u dziewczynki z anemią z niedoboru żelaza
w przebiegu marskości wątroby.
Fig. 6. Pallor of the buccal mucosa, dilated blood
vessels, and lesions in a child with iron deficiency
anaemia and hepatic cirrhosis.
Bladość błony śluzowej policzka, poszerzone naczynia i nadżerki u dziecka z anemią z niedoboru żelaza
i marskością wątroby.
with CLD is due to zinc deficiency.31 Zinc
deficiency leads to various systemic disorders
affecting the central nervous system, digestive
system, immune system. It is the cause of
an impaired humoral and cellular immunity
and it increases susceptibility to infections.
Neurological disorders due to zinc deficiency
are associated with dysgeusia, allotriosmia and
anorexia.32 They may also be responsible for
770
J Stoma
nięcia związane z niedoborem osoczowym
czynników krzepnięcia pogłębia trombocytopenia. Efektem mogą być creating small pinpoint hemorrhages, called petechiae, and larger patches, called ecchymoses. oraz spontaneous gingival bleeding (Fig. 3).
Tkanki miękkie jamy ustnej są uważane za
wskaźnik właściwego odżywienia organizmu.
Błona śluzowa jamy ustnej i tkanki przyzębia, szybko reagują na niedobory białkowo-energetyczne, niedobory jakościowe, zwłaszcza witamin A, C, z grupy B, żelaza i cynku,
będące głównym powikłaniem CLD. U dzieci z chorobami wątroby obserwuje się cheilitis, angular fissures, glossitis (język powiększony, niekiedy o wyglądzie surowego mięsa, z pęknięciami, blady lub purpurowy z zanikiem brodawek nitkowatych – język łysy),
spowodowane niedoborami witamin z grupy
B (zwłaszcza PP, B6, B2) oraz żelaza (Fig. 4
i 5).19,30 Objawem anemii z niedoboru żelaza
może być także bladość błony śluzowej i predyspozycja do występowania owrzodzeń (Fig.
6). Zmiany zanikowe błony śluzowej jamy ustnej i cheilitis może być także wynikiem niedoboru witaminy A.
Częstym niedoborem jakościowym u dzieci
z CLD, bez względu na stopień nasilenia choroby, jest niedobór cynku.31 Niedobór cynku powoduje różnorodne zaburzenia ogólnoustrojowe, m. in. ośrodkowego układu nerwowego, pokarmowego i układu immunologicznego. Jest przyczyną zaburzeń odporności
humoralnej i komórkowej, przez co zwiększa się podatność na infekcje. Z zaburzeniami neurologicznymi spowodowanymi niedoborami cynku związane są zaburzenia smaku i węchu oraz brak apetytu.32 Mogą być
również odpowiedzialne za pieczenie ust.33
U osób z niedoborami cynku obserwuje się
szczeliny, owrzodzenia i nadżerki na wargach.
Gdy CLD towarzyszy nadmierne gromadze-
2011, 64, 10
Chronic liver disease
Fig. 7. Yellow hyperpigmentation of varied severity on the oral mucosa in children with jaundice in hepatic
cirrhosis.
W różnym stopniu nasilone żółte przebarwienia błony śluzowej jamy usnuj u dzieci z żółtaczką w przebiegu
marskości wątroby.
Fig. 8. a – atrophic candidiasis, b – gingivitis and lingual erosions in children with hepatic cirrhosis.
a – kandydoza zanikowa, b – zapalenie dziąseł i nadżerki na języku u dzieci z marskością wątroby.
stomatopyrosis.33 Patients with zinc deficiency
develop labial cracks, ulcers and erosions.
When CLD is accompanied by excessive
accumulation of bilirubin in blood, tissues with
a rich blood supply become hyperpigmented.34
Yellow pigmentation is most early present
on the sclera of the eye and oral mucous
membrane (palate, sublingual area, gingival
margin), and then, on the skin (Fig. 7).15,34
Jaundice becomes overt at a serum bilirubin
concentration over 34 do 43 mmol/l (2 to
2.5 mg/dl). In severe jaundice, e.g. in liver
cirrhosis, when a part of circulating bilirubin
nie się bilirubiny we krwi, wówczas dochodzi
do żółtego przebarwienia dobrze unaczynionych tkanek.34 Żółte przebarwienia występują
najwcześniej na twardówce i błonie śluzowej
jamy ustnej (podniebienia, okolicy podjęzykowej, brzegu dziąsła), następnie na skórze (Fig.
7).15,34 Żółtaczka uwidacznia się przy stężeniu
bilirubiny w surowicy powyżej 34 do 43 mmol/l (2 do 2,5 mg/dl). W ciężkiej żółtaczce, np.
w przebiegu wątroby, gdy część krążącej bilirubiny zostanie utleniona, zabarwienie tkanek
może przybierać odcień zielonkawo-brunatny.
U dzieci z przewlekłymi chorobami wątroby
771
D. Olczak-Kowalczyk et al.
J Stoma
becomes oxygenated, tissue pigmentation may
become greenish-brown.
In children with chronic hepatic disorders
one should expect onsets of oral mucosa
infection and episodes of gingivitis, more
frequently then in healthy patients, due to coexisting immune deficiency (Fig. 8)
The aetiology of impaired immune
mechanisms in CLD is complex, depending on
the severity of the organ damage, cause of the
disease and treatment methods. It may be due
to undernutrition, cholestasis, viral infections,
autoimmune processes, and administered
immunosuppression. Adult patients have been
found to manifest frequent oral infections
with Herpes simplex and Candida spp (Fig.
8a).27,35 However, no paediatric cases have
been reported.
należy liczyć się także z możliwością częstszego, niż u pacjentów zdrowych występowania
zmian infekcyjnych błony śluzowej jamy ustnej i zapaleń dziąseł, ze względu na współistniejące niedobory odporności (Fig. 8).
Patogeneza osłabienia mechanizmów odpornościowych w CLD jest złożona, zależna
od stopnia uszkodzenia wątroby, przyczyny
choroby i stosowanego leczenia. Może być
wynikiem niedożywienia, cholestazy, zakażeń
wirusowych, procesów autoimmunizacyjnych
i stosowania leków immunosupresyjnych. U
pacjentów dorosłych opisywano częste występowanie zakażeń wirusem Herpes simplex
i Candida spp. w jamie ustnej (Fig. 8a).27,35
Brak jest jednak doniesień dotyczących dzieci.
Conclusion
Upośledzenie czynności wątroby jest przyczyną wielu powikłań ogólnoustrojowych,
które ujawniają się także w tkankach zębów i
przyzębia oraz na błonie śluzowej jamy ustnej.
Rodzaj i stopień nasilenia zmian patologicznych w jamie ustnej u dziecka z CLD zależy od
wielu czynników, w tym od rodzaju powikłań
ogólnych, będących skutkiem zarówno CLD,
choroby podstawowej stosowanego leczenia,
wieku dziecka, w którym działają czynniki
szkodliwe, czasu ich występowania i siły oddziaływania.
Znajomość zależności między zdrowiem
jamy ustnej i wątroby oraz objawów klinicznych CLD w jamie ustnej jest ważne dla lekarzy dentystów. Pozwoli na właściwe ukierunkowanie wywiadu medycznego, co jest ważne
zwłaszcza w aspekcie przygotowania pacjenta
do leczenia stomatologicznego. Ułatwi także
wybór metod leczenia oraz stosowanych leków (m.in. środków miejscowo znieczulających).
Liver dysfunction results in multiple systemic
complications manifesting themselves also
in the dental and periodontal tissue, and oral
mucous membrane. The type and severity
of oral lesions in children with CLD depend
on numerous factors including the type of
systemic complications, resulting from CLD,
the underlying pathology, treatment methods,
the patient’s age when damaging factors are
active, their duration and degree of impact.
The knowledge of the correlation between
the oral health status and the liver as well
as the clinical manifestations of CLD in the
oral cavity is a matter of significance to the
dental practitioners. It will allow taking an
accurately-targeted medical history, which is
particularly crucial in preparing the patient for
dental treatment. This will also enable selecting
treatment procedures and pharmacotherapy
(i.e. local anaesthetics).
772
Podsumowanie
2011, 64, 10
References
1. Arya G, Balistreri W: Pediatric liver disease
in the United States; Epidemiology and impact. J Gastroenterology and Hepatology
2002; 17: 521-525.
2. Seaberg E C, Belle S H, Beringer K C,
Schivins J L, Detre K M: Liver transplantation in the US from 1987-1998: updated results from the Pitt-UNOS Liver Transplant
Registry Clin Transpl 1998; 17-37.
3. Schwimmer J B, Deutsch R, Kahen T, Lavine
J E, Stanley C, Behling C: Prevalance of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics
2006; 118, 4: 1388-1393.
4. Pawłowska J, Jankowska I, Teisseyre M:
Living-related donor transplantation – pretransplant management of a recipient
Pediatria Współczesna. Gastroenterologia,
Hepatologia i Żywienie Dziecka 2000; 3, 1:
211-214.
5. Hardy Stephenm Kleinman R E, 97-136 in
Liver Disease In children Suchy F J, Sokol
R J, Balistreri W F: Cambridge University
Press, 2007.
6. Murray K F, Carithers R L: AASLD Practice
guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005; 41, 6:
1407-1432.
7. McKiernan P J: Metabolic disease as cause of
chronic liver disease in children. Paediatrics
2006; 16, 1: 64-69.
8. Otte J B, de Ville de Goyet J, Reding R, Van
Obbergh L, Veyckemans F, Carlier M A, De
Kock M, Clement de Clety S, Clapuyt P, Sokal
E, Lerut J, Delbeke I, Dierick V, Janssen M,
Rosat R, Libert F: Pediatric liver transplantation: from the full-size liver graft to reduced,
split and living related liver transplantation.
Pediatr Surg Int 1998; 13: 308-318.
9. Golla K, DMD, Epstein J B, Cabay R J: Liver
disease: Current perspectives on medical and
dental management. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 516-521.
10. Psoter W J, Spielman A L, Gebrian B, St Jean
Chronic liver disease
R, Katz R V: Effect of childhood malnutrition
on salivary flow and pHArch Oral Biol 2008;
5, 3: 231–237.
11. Costa, Dijane Pereira et al. Protein-energy
malnutrition and early childhood caries. Rev.
Nutr. [online]. 2010; 23, 1: 119-126.
12. Amaral T H, Guerra Cde S, Bombonato-Prado
K F, Garcia de Paula E Silva F W, de Queiroz
A M: Tooth pigmentation caused by bilirubin:
a case report and histological evaluation. Spec
Care Dentist 2008; 28, 6: 254-257.
13. Zaia A A, Graner E, de Almeida O P, Scully
C: Oral changes associated with biliary atresia and liver transplantation. J Clin Pediatr
Dent 1993; 18, 1: 38-42.
14. Seow W K, Shepherd R W, Ong T H: Oral
changes associated with end-stage liver disease and liver transplantation: implications
for dental management ASDC J Dent Child.
1991; 58, 6: 474-480.
15. Y T Lin, Lin, Y T Chen: A Survey of the
Oral Status of Children Undergoing Liver
Transplantation. Chang Gung Med J 2003;
26: 184-188.
16. Hosey M T, Gordon G, Kelly D A, Shaw L:
Oral findings in children with liver transplants. Int J Paediatr Dent 1995; 5: 29-34.
17. Wondimu B, Nemeth A, Modeer T: Oral health
in liver transplant children administered cyclosporin A or tacrolimus. International J
Pediatr Dent 2001; 11: 424-429.
18. Olczak-Kowalczyk D, Pawłowska J, Śmirska
M, Syczewska M, Remiszewski A, Grenda R:
Assessment of mineralized teeth’s tissue status in developmental age patient after kidney
or liver transplantation. Part II – Disturbances
of hard teeth’s tissue. Nowa Stomatologia
2008; 3: 86-91.
19. Pop T L, Miu N: Nutritional guidelines in
children with cholestatic liver Disease. Nutr
Ther & Metabolism 2010; 28, 3: 117-128.
20. Morisaki I, Abe K, Tong LS, Kato K, Sobue S:
Dental findings of children with biliary atresia: report of seven cases. ASDC J Dent Child
1990; 57, 3: 220-223.
773
D. Olczak-Kowalczyk et al.
21. Majewski RF, Hess J, Kabani S Ramanathan
G: Dental findings in a patient with biliary
atresia. J Clin Pediatr Dent 1993; 18, 1: 3237.
22. Watanbe S, Yaginuma R, Ikejima K, Miyazaki
A: Liver diseases and metabolic syndrome. J
Gastroenterol 2008; 43, 7: 509-518.
23. Agarwal P K, Agarwal K N, Agarwal D K:
Biochemical changes in saliva of malnourished children. Am J Clin Nutr 1984: 39,
2:181-184.
24. Bagan J V, Alapont L, Sanz C del Olmo J A
Morcillo E, Cortijo J, Milian M A, Rodrigo J
M: Dental and salivary alterations in patients
with liver cirrhosis: a study of 100 cases. Med
Clin (Barc). 1998; 4; 111, 4: 125-128.
25. Matsumoto T, Morizane T, Aoki Y, Yamasaki
S, Nakajima M, Enomoto N, Kobayashi S,
Hashimoto H: Autoimmune hepatitis in primary Sjogren’s syndrome: pathological study
of the livers and labial salivary glands in 17
patients with Sjogren’s syndrome. Pathol inter 2005; 55, 2: 70-76.
26. Karp J K, Akpek E K, Anders R A: Autoimmune
hepatitis in patients with primary Sjögren’s
syndrome: a series of two-hundred and two
patients. Int J Clin Exp Pathol 2010; 25:582586.
27. Grossman Sde M, Teixeira R, de Aguiar M C,
de Moura M D, do Carmo M A: Oral mucosal
conditions in chronic hepatitis C Brazilian patients: a cross-sectional study. J Public Health
Dent 2009; 69, 3: 168-175.
28. Ismail S B, Kumar S K, Zain R B: Oral lichen
planus and lichenoid reactions: etiopathogenesis, diagnosis, management and malignant
transformation. J Oral Sci 2007; 49, 2: 89106.
29. Rybojad M, Moraillon I, Laglenne S, Vignon-
774
J Stoma
Pennamen M D, Bonvalet D, Prigent F, Saada
V, Merele F, Crouzet S, Cambiaghi S, Morel P.
Lichen planus in children: 12 cases. [Article
in French] Ann Dermatol Venereol 1998; 125,
10: 679-681
30. Pierro V S, Maia L C, Primo L G, Soares F D:
Case report: the importance of oral manifestations in diagnosing iron deficiency in childhood. Eur J Paediatr Dent 2004; 5, 2: 115118.
31. Umusing-Quitain P, Gregorio GV: High incidence of zinc deficiency among Filipino children with compensated and decompensated
liver disease. J Gastroenetrol Hepatol 2010;
25, 2: 387-390.
32. Tuerk J, Fazel: Nasim Zinc deficiency Curr
Opin Gastroenterol 2009: 25, 2: 136-143.
33. Cho G S, Han M W, Lee B, Roh J L, Choi S H,
Cho K J, Nam S Y, Kim S Y: Zinc deficiency
may be a cause of burning mouth syndrome
as zinc replacement therapy has therapeutic
effects. J Oral Pathol Med 2010; 39, 9:722777.
34. Morisaki, Siegel M A, Jacobson J J, Braun R
J: Diseases of the gastrointestinal tract 389406 w Burket’s Oral medicine Greenberg
MS, Glick M, Ship JA BD Decker Inc 2008.
35. Sulka A, Simon K, Piszko P, Kalecińska E,
Dominiak M.: Oral mucosa alterations in
chronic hepatitis and cirrhosis due to HBV
or HCV infection. Bull Group Int Rech Sci
Stomatol Odontol 2006; 47, 1: 6-10.
Address: 00-246 Warszawa, Miodowa 18
Tel.: 22 5022031
Fax: 22 5022030
e-mail: [email protected]
Paper received 20 September 2011
Accepted 23 November 2011