Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Opis przypadku Case report Tom 7, nr 4, 2011 Volume 7, no 4, 2011 Oral cavity soda lye burn – case report Oparzenie chemiczne jamy ustnej ługiem sodowym – opis przypadku Piotr Zgardziński1 B E F Izabella Dunin-Wilczyńska2 Wkład autorów: B E F A – Plan badań; B – Zbieranie danych; C – Analiza statystyczna; E – Redagowanie pracy; F – Wyszukiwanie piśmiennictwa D – Interpretacja danych; Authors’ Contribution: A – Study design; B – Data Collection; C – Statistical Analysis; D – Data Interpretation; E – Manuscript Preparation; F – Literature Search 1, 2 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej UM w Lublinie Department of Jaw Orthopedic Medical University of Lublin Streszczenie Abstract Oparzenia chemiczne jamy ustnej najczęściej zdarzają się u dzieci w wieku 2-4 lat. Odpowiedzialność za taki stan rzeczy ponoszą opiekunowie, często pozostawiający niewłaściwie zapakowane substancje w zasięgu dziecka. W zależności od rodzaju, stężenia, stanu skupienia i czasu kontaktu błony śluzowej ze środkiem chemicznym można zaobserwować różne skutki oparzeń. Preparaty o charakterze kwasów w kontakcie ze śluzówką wywołują oparzenie powodujące martwicę skrzepową tkanek. Ten rodzaj martwicy z reguły obejmuje powierzchowne warstwy błony śluzowej, rzadko doprowadzając do głębszej perforacji. Dużo gorsze rokowanie mają oparzenia środkami o charakterze zasady. Substancja ta w kontakcie z błoną śluzową powoduje znacznie głębsze zniszczenie śluzówki doprowadzając do martwicy rozpływnej. Gojenie takiego uszkodzenia wiąże się z powstaniem rozległych blizn ściągających często doprowadzających do zamknięcia światła narządu i niedrożności. Celem pracy było przedstawienie stanu jamy ustnej pacjenta po Chemical burns of the mouth happen most often in 2- to 4-year-old children. Child minders are responsible for them since they often leave dangerous substances improperly packaged and within easy reach of children. Depending on the kind of substance, its concentration, state and time of the oral mucosa`s exposure to it, chemical burns of different severity may develop. When in contact with the mucous membrane, acidic preparations cause burns resulting in coagulation scar necrosis. This type of necrosis commonly involves superficial layers of the mucosa, rarely leading to deeper perforation. Chemicals of the alkaline nature bring about much more severe burns with dismal prognosis. Alkaline substances, when in contact with the mucosa, cause much more damage to the mucous membrane leading to extensive necrosis. In the healing process of this kind extensive constricted scars are produced, which often results in total obstruction of the lumen of the organ and lack of its patency. The aim of the study was to present the state of 1 2 Lekarz stomatolog; Dentist adiunkt; MDS, assistant professor Adres do korespondencji, correspondence address: ul. Karmelicka 7, 20-081 Lublin, Poland e – mail: [email protected] ForumOrthodontic Ortodontyczneforum 204 Opis przypadku Case report Tom 7, nr 4, 2011 Volume 7, no 4, 2011 przypadkowym spożyciu preparatu do udrażniania rur kanalizacyjnych "Kret". (Forum Ortod. 2011; 7: 204 - 10). Nadesłano: 1.10.2011 Przyjęto do druku: 6.12.2011 Słowa kluczowe: chemiczne, jamy ustna soda kaustyczna, oparzenie the mouth in a patient who accidentally drank "Kret", a toxic chemical substance used for clearing drain pipes. (Orthod. Forum 2011; 7: 204 -10). Received: 1.10.2011 Accepted: 6.12.2011 Key words: caustic soda, chemical burns, oral cavity Wstęp Introduction Oparzenia chemiczne jamy ustnej zdarzają się coraz częściej i są w większości przypadków wynikiem przypadkowego spożycia substancji żrącej. Około 80% wszystkich oparzeń chemicznych jamy ustnej dotyczy dzieci w wieku 2 – 4 lat (1,2,3,4,5). Przyczyną takiego stanu rzeczy jest charakterystyczna dla tego wieku chęć poznania otaczającego świata, któremu towarzyszy znaczny rozwój motoryki dziecka, przy braku zdolności rozpoznawania zagrożenia (2,6,7,8). Odpowiedzialność za oparzenia w tej grupie wiekowej ponoszą opiekunowie, którzy zostawiają często niewłaściwie przechowywane substancje toksyczne w zasięgu dziecka (2,6,7,9). W zależności od rodzaju substancji żrącej, obserwuje się różne skutki oparzeń. Preparaty o charakterze kwasów (Cilit, Ajax, płyn akumulatorowy) w kontakcie ze śluzówką wywołują oparzenie, które powoduje martwicę skrzepową tkanek. Ten rodzaj martwicy z reguły obejmuje powierzchowne warstwy błony śluzowej, rzadko doprowadzając do głębszej perforacji. Dużo gorsze rokowanie powodują oparzenia środkami o charakterze zasady (Kret, Clorox, Ace). Substancja ta w kontakcie z błoną śluzową powoduje znacznie głębsze zniszczenie śluzówki doprowadzając do martwicy rozpływnej (6,8,10,11). Najczęściej stosowaną klasyfikacją oparzeń chemicznych jamy ustnej i przełyku jest klasyfikacja Zargara (6,12) . Dzieli ona oparzenia w zależności od stopnia uszkodzenia błony śluzowej na typ: • 0 – błona śluzowa bez zmian • I – obrzęk i przekrwienie błony śluzowej • IIA – błona śluzowa jest krucha z wybroczynami i nadżerkami; mogą być widoczne także błony rzekome oraz płytkie owrzodzenia • IIB – wszystkie objawy z typu 2A dodatkowo z głębokimi lub okrężnymi owrzodzeniami • IIIA - występują masywne owrzodzenia i drobne ogniska martwicy • IIIB – pojawiają się masywne ogniska martwicy Stężona substancja zasadowa („Kret”), w kontakcie z błoną śluzową doprowadza najczęściej do oparzenia typu IIA B i IIIA. Gojenie takiego uszkodzenia wiąże się z powstaniem rozległych blizn ściągających, często doprowadzających do zamknięcia światła narządu i jego niedrożności. Kolejnym czynnikiem wpływającym na stopień uszkodzenia śluzówki jest stan skupienia spożytej substancji chemicznej. Preparaty w formie cieczy są Chemical burns of the mouth are more and more common these days and the majority of them result from accidental ingestion of a caustic substance. Approximately 80% of all chemical burns occur in 2-to 4-year-old children (1,2,3,4,5). The reason for it is typical of this age curiosity and eagerness to explore and learn about the world around, usually accompanied by considerable motor development of the child, and in the absence of mechanisms enabling identification of danger (2,6,7,8). In this age group the children`s carers who store toxic substances within easy reach of children are responsible for this type of burns (2,6,7,9). Different severity of chemical burns depends on the type of the caustic substance. In the case of accidental contact of the oral mucosa with preparations of acidic nature (Cilit, Ajax, battery liquid), the produced burns will inevitably result in thrombotic necrosis of the tissue. This kind of necrosis usually involves superficial layers of the mucosa and rarely leads to deeper perforation. For the burns produced by alkaline agents (Kret, Clorox, Ace) the prognosis is much worse. If this substance comes into contact with the mucosa, the depth of the provoked mucosal lesions increases drastically leading to liquefaction necrosis (6,8,10,11). The Zadgar`s classification is routinely used to classify chemical burns of the mouth and esophagus (6,12). It divides those burns according to the degree of the mucosal injury they provoke as follows: • 0 – no change in the mucosa • I – edema and hyperemia of the mucosa • IIA –fragile mucosa with hemorrhages and erosions; also visible alleged membranes and shallow ulcerations • IIB – all the symptoms of IIA type with additional deep or circular ulcerations • IIIA – occurrence of massive ulcerations and small necrotic foci • IIIB – occurrence of massive necrotic foci Any contact of a concentrated alkaline substance (e.g.”Kret”) with the oral mucosa will inevitably produce the burns of IIA B and IIIA type. The healing process of this type of lesions always results in the formation of extensive vicious cicatrices, which, in turn, leads to the obstruction of the organ lumen as well as its patency. Another factor contributing to the extent of the ForumOrthodontic Ortodontyczneforum 205 Opis przypadku Case report Tom 7, nr 4, 2011 Volume 7, no 4, 2011 znacznie łatwiejsze do połknięcia niż preparaty w formie stałej (granulki, proszki), dlatego oparzeniom jamy ustnej cieczami znacznie częściej towarzyszą oparzenia przełyku. Kontakt granulatu lub proszku z błoną śluzową jamy ustnej powoduje tak silne dolegliwości bólowe, że preparat z reguły zostaje odruchowo wypluty przez pacjenta (11,13). Jeżeli preparat zostanie połknięty może doprowadzić do powstania ogromnych owrzodzeń przełyku i żołądka, perforacji a czasem nawet zgonu pacjenta (2,6,11,14). Kolejnymi czynnikami wpływającymi na stopień uszkodzenia błony śluzowej jest czas kontaktu i stężenie substancji chemicznej. Im wyższe stężenie i dłuższy czas ekspozycji na substancję żrącą tym większe uszkodzenie tkanek miękkich pacjenta (11,15,16). Odległe powikłania po spożyciu żrącego środka zasadowego obejmują zwężenia jamy ustnej, przełyku, żołądka, perforację narządów a nawet śmierć. Według niektórych autorów u pacjentów po spożyciu stężonej zasady ryzyko rozwoju raka przełyku i żołądka wzrasta trzy tysiące razy, a nowotwór występuje najczęściej około trzydzieści lat po incydencie (11,17). Preparat „Kret” zaliczany jest do grupy środków zasadowych. Występuje w sprzedaży w formie granulatu koloru od białego do szarego. Jest bezwonny, silnie higroskopijny, reaguje z wieloma substancjami, najmocniej z kwasami, uwalniając ciepło. Temperatura wrzenia preparatu wynosi 1390 stopni Celsjusza. Kontakt z wilgotną błoną śluzową powoduje natychmiastowe zainicjowanie egzotermicznej reakcji chemicznej. mucosa destruction is the state of the ingested chemical substance. Liquid preparations are much easier to swallow than solid preparations (granules, powders), therefore, the burns of the mouth are much more often accompanied by the burns of the esophagus. Any contact of granulates or powder with the mucosa causes such a severe pain that the substance is usually spontaneously spat out by the patient (11,13). Swallowing this preparation may result in ulceration of the esophagus and stomach, perforation and even sometimes in death of the patient (2,6,11,14). Another factor influencing the degree of the mucosa destruction is the time of contact with the chemical substance and its concentration. The higher the concentration of the chemical substance and the longer the exposure to its action, the more extensive the destruction of the patient`s soft tissue (11,15,16). The long-term complications following ingestion of an alkaline caustic agent include stenoses of the oral cavity, esophagus and the stomach as well as organ perforation and even death. In the view of some authors the risk of developing esophageal or gastric cancer in the patients who ingested a concentrated alkaline preparation increases 3,000 times, and the cancer develops approximately thirty years after the incident (11,17). The “Kret” preparation is regarded as one of the alkaline preparations. It is available on the market in the form of white or grey granulates. It is odorless, strongly hygroscopic, reacts with numerous substances, most strongly with acids, releasing heat. The preparation boils at 1390 degrees Celsius. In the case of contact with the moist mucosa it immediately initiates an exothermic chemical reaction. Cel pracy Objective of the study Celem pracy było przedstawienie stanu jamy ustnej pacjenta po przypadkowym spożyciu preparatu „Kret” stosowanego do udrażniania rur kanalizacyjnych. Opis przypadku The aim of the study was to present the state of the mouth of a patient after accidental ingestion of “Kret”, a preparation commonly used for clearing sewage pipes. Case report Pacjent w wieku 9 lat i 6 miesięcy zgłosił się do ortodonty celem leczenia ortodontycznego wady zgryzu. W wieku 2 lata i 8 miesięcy przypadkowo spożył preparat do udrażniania rur kanalizacyjnych „Kret”. W wyniku spożycia silnie alkalicznej substancji doszło do oparzenia chemicznego wargi górnej i dolnej, błony śluzowej policzków, języka, tylnej ściany gardła. W badaniu endoskopowym nie stwierdzono zmian w przełyku. W wieku 3 lat wykonano u pacjenta pierwszy zabieg chirurgiczny, przecięcie blizn z równoczesnym pokryciem wolnym przeszczepem skóry. W wieku 3.6 u pacjenta przeprowadzono kolejny zabieg przecięcia blizn z założeniem dystraktora rozszerzającego jamę ustną. Zabieg dystrakcji powtarzany był jeszcze A patient aged 9 years and 6 months sought orthodontic treatment because of malocclusion. At the age of 2 years and 8 months he accidentally ingested “Kret”, a preparation used for clearing sewage pipes. Ingestion of this strongly alkaline substance provoked chemical burns of the upper and lower lip, buccal and lingual mucosa and of the rear pharyngeal wall. Endoscopy did not reveal any esophageal changes. At the age of three the patient underwent his first surgical procedure involving cutting into the scars with concomitant covering the area with a defect-free skin graft. Half a year later the boy underwent another operation involving another cutting into the scars and placing a distractor in order to dilate the oral cavity. ForumOrthodontic Ortodontyczneforum 206 Opis przypadku Tom 7, nr 4, 2011 Case report Volume 7, no 4, 2011 dwukrotnie w wieku 4 lat 11 miesięcy i 6 lat z powodu ogromnych nawracających bliznowatych przykurczów jamy ustnej. Warga dolna oddzielona została od tkanki bliznowatej wypełniającej przedsionek jamy ustnej w wieku 7 lat 11 miesięcy. W trakcie pobytu w szpitalu pacjent zawsze informowany był o konieczności przeprowadzania zabiegów higienicznych jamy ustnej po każdym posiłku i ochrony przed urazami. W wieku 9 lat i 4 miesięcy u pacjenta odnotowano epizod niedrożności przełyku. Konieczne było wykonanie tracheostomii. Endoskopowo stwierdzono pierścieniowate zwężenia przełyku na odcinku 2-3 cm i tkwiące w nim ciało obce. Ciało obce zostało usunięte. Aktualne badanie endoskopowe nie wykazało żadnych zmian. Pacjent w dalszym ciągu pozostaje pod kontrolą chirurgów plastycznych i wymaga dalszego leczenia. W ortodontycznym badaniu klinicznym stwierdzono rozległą bliznę ściągającą czerwieni wargowej wargi dolnej. Analiza ułożenia warg w spoczynku wykazała całkowity brak ukazywania czerwieni wargowej wargi dolnej, zmniejszenie szerokości ust w stosunku do linii poprowadzonych przez przyśrodkowe brzegi źrenic. W analizie uśmiechu ukazywanie siekaczy górnych przyśrodkowych wynosiło około 30% ich długości przy całkowitym braku ukazywania siekaczy bocznych, kłów i zębów przedtrzonowych. W profilu zaobserwowano całkowity brak rowka wargowo-bródkowego, niewidoczną czerwień wargi dolnej, warga górna i dolna położone były dotylnie w stosunku do linii estetycznej Rickettsa. Wg Hellmana profil pacjenta zaliczono do typu skośnego do tyłu (Ryc. 1). Napotkano ogromne trudności w przeprowadzeniu badania wewnątrzustnego. Zakres otwierania ust wynosił 16 mm, a całe wnętrze jamy ustnej pokryte było przykurczającą tkanką bliznowatą. W badaniu stwierdzono znaczne zwężenie szczęki i żuchwy, przesunięcie linii pośrodkowej górnej w stronę lewą, próchnicę zębów siecznych dolnych stałych ze znacznym ich rozchwianiem. Język wykazywał minimalną ruchomość co znacznie utrudniało mowę. Higiena została oceniona jako niedostateczna, pomimo wielkiego zaangażowania matki i samego pacjenta w codzienne zabiegi higieniczne (Ryc. 2). Obejmowały one próbę szczotkowania i stosowanie preparatów z fluorem do płukania jamy ustnej. Z uwagi na blizny ściągające błony śluzowej jamy ustnej i języka niemożliwa była ocena zębów bocznych w żuchwie. Wykonano wycisk szczęki pacjenta na płytce woskowej gdyż wprowadzenie łyżki wyciskowej standardowej było niemożliwe. Rozległe blizny uniemożliwiły pobranie wycisku łuku dolnego pacjenta. Na modelu szczęki wykonano pomiary: szerokość łuku zębowego górnego mierzona wg McNamary na pierwszych trzonowcach wynosiła 15 mm (niedobór – 20 mm), co świadczyło o zwężeniu szczęki. Stwierdzono również całkowity brak miejsca dla kłów i drugich przedtrzonowców. This dilatation procedure was repeated twice, when the patient was 4 and 11 months old and next at the age of 6, because of massive recurrent cicatricial contractures of the mouth. The lower lip was separated from the scar tissue filling the oral vestibule when the patient was 7 years and 11 months old. During hospitalization the patient was informed and reminded of the necessity to perform hygienic procedures after every meal and avoid an injury. When the boy was 9 years and 4 months old, an episode of esophageal obstruction was observed. Performing tracheostomy became necessary. Endoscopy revealed annular stenoses of the esophagus at its 2-3cm section and a foreign body that was stuck to it. The foreign body was removed. Current endoscopy detected no changes. The patient is still being taken care of by plastic surgeons and requires further treatment. Orthodontic clinical examination revealed an extensive contracted scar tissue of the lip redness in the lower lip. Analysis of the lips position at rest displayed a total lack of redness of the lower lip as well as a decreased width of the lips in relation to the lines drawn across the proximal edges of the pupils. Analysis of the smile revealed approximately 30% visibility of the proximal upper incisors with regard to the length, while the lateral incisors, canines and premolars were not visible at all. Analysis of the facial profile revealed a total lack of the labiomental groove as well as the lack of the lip redness in the lower lip, the upper and lower lips were positioned posteriorly in relation to the Ricketts` esthetic line. According to Hellman, the patient`s profile was of the posterior oblique type (Fig. 1). The intraoral examination was hard to perform in the patient. The mouth opening range was 16mm and the whole interior of the oral cavity was covered with the contracted scar tissue. On examination, a marked narrowing of the mandible and maxilla was noted as well as a shift to the right of the upper median line, carious lower permanent incisors were considerably loosened. The tongue presented the minimum of mobility, which impeded speech. The oral hygiene was assessed as insufficient despite the patient`s, as well as his mother`s, great involvement in performing everyday oral hygiene procedures (Fig. 2) The oral hygiene included attempts to do the brushing and the use of fluoridated mouth rinses. Because of the extensive scar tissue of the oral mucosa, assessment of the mandibular lateral teeth was impossible. An impression of the patient`s maxilla was performed on a wax plate, since inserting of a standard impression spoon was not possible. The extent of the scars made it impossible to obtain an impression of the patient`s lower dental arch. Measurements were performed on the model of the maxilla: the width of the upper dental arch measured according to McNamara on the first molars was 15 mm (deficiency –20mm), which was indicative of a narrowing of the maxilla. The total ForumOrthodontic Ortodontyczneforum 207 Opis przypadku Case report Tom 7, nr 4, 2011 Volume 7, no 4, 2011 W łuku zębowym obecne były zęby: 16, 14, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 26. Badaniem radiologicznym na zdjęciu pantomograficznym stwierdzono znaczne zcieńczenie trzonu żuchwy, obecność wszystkich zawiązków zębów stałych za wyjątkiem trzecich trzonowców. Nieprawidłowo ułożone w kości były zęby 15, 25, 43, 44. Nieprawidłową budowę morfologiczną wykazywały zęby: 32, 43, 44. W zębie 46 zaobserwowano zagięcie koronowokorzeniowe. Korony dolnych pierwszych trzonowców pokryte były warstwą błony śluzowej uniemożliwiającą ich wyrznięcie w terminie. Zęby te wykazywały cechy pierwotnego zatrzymania. Ocena wieku zębowego wg Demirijana wskazywała na opóźnienie w stosunku do wieku kalendarzowego wynoszące 6 miesięcy. Analiza cefolometryczna wykazała cofnięcie szczęki, żuchwy (SNA, SNB, ANB, Wits) i bródki (SNPg). Stwierdzono także przechylenie siekaczy górnych i dolnych (1+:NA, 1+:SN, 1+:1-, 1-:NB, 1-:ML). Dojrzewanie kręgów szyjnych oceniono według McNammary i Baccettiego i uznano za CVS2 – pacjent przed skokiem wzrostowym (Ryc. 3). a D FORUM ORTODONTYCZNE b absence of space for the canines and second premolars was also noted. In the dental arch the following teeth were present: 16,14,12,11,22,23,24,26. Marked thinning of the mandibular shaft was detected by pantomography, the presence of all the buds of permanent teeth except the third molars was also noted. The teeth: 15, 25, 43, 44 were incorrectly positioned in the bone. The teeth 32, 43, 44 had an incorrect morphological structure. In the tooth 46 a crown-root bending was spotted. The crowns of the lower first molars were covered by a layer of mucosa, which made their eruption within the normal time impossible. Those teeth had features of primary retention. Assessment of the dental age according to Demirijan indicated retardation in relation to the calendar age which is 6 months. Cephalometric analysis revealed withdrawal of the maxilla, mandible (SNA,SNB,ANB,Wits) and the mentum (SNPg). Tilting of the upper and lower incisors was also observed (1+:NA, 1+:SN, 1+:1-, 1-:NB,1-:ML). Cervical vertebral maturation was assessed according to McNamara and Baccetti and was assumed as CVS2 – the patient before the growth spurt (Fig. 3). C rycina 1. A - Całkowicie niewidoczna czerwień wargi dolnej, B - stopień ukazywania siekaczy górnych w uśmiechu wynosił 30%, C - ściągająca blizna wargi dolnej, brak rowka wargowo bródkowego, D - tkanka bliznowata pokrywająca czerwień wargową wargi dolnej. figure 1. A - total invisibility of the lower lip vermillion border, b – while smiling the degree of the upper incisors` visibility was 30% , C- constricted scar of the lower lip, absence of the labiomental groove, D – scar tissue covering the lower lip vermillion. 208 ORTHODONTIC FORUM Opis przypadku Case report Tom 7, nr 4, 2011 a Volume 7, no 4, 2011 b C rycina 2. A, B, C- Zakres otwierania ust mierzony pomiędzy brzegami siekaczy górnych i dolnych wynosił 16 mm. Widoczne rozległe blizny błony śluzowej jamy ustnej. figure 2 . A, b ,C – Range of mouth opening measured between the edges of the upper and lower incisors was 16 mm . visible extensive mucosal scars in the oral cavity. b rycina 3. A- cefalogram boczny, B-pantomogram figure 3 . A – Lateral cephalograph , b- pantomograph a Wnioski Conclusions Ciężkie odległe skutki oparzeń chemicznych jamy ustnej stanowią bardzo trudne wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności. Powstające po oparzeniu ogromne blizny przykurczające hamują prawidłowy rozwój kości i wyrzynanie zębów często uniemożliwiając przeprowadzenie leczenia ortodontycznego. Publikacje dotyczące roli ortodonty w leczeniu skutków oparzeń chemicznych jamy ustnej są bardzo rzadko publikowane. Severe long-term complications resulting from chemical burns of the oral mucosa are a challenge for many specialists. Formation of extensive contracted scars, which is an inevitable consequence of the sustained burns, inhibits the correct development of the bones as well as teeth eruption, which most often makes it impossible to carry out orthodontic treatment. Reports on the role of the orthodontist in the treatment of consequence of chemical burns of the oral mucosa are scarce. FORUM ORTODONTYCZNE 209 ORTHODONTIC FORUM Opis przypadku Case report Tom 7, nr 4, 2011 Volume 7, no 4, 2011 Piśmiennictwo / References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pearn J, Nixon J, Ansford A, Corcoran A. Accidental poisoning in childhood: five year urban population study with 15 year analysis of fatality. Brit Med Jour 1984; 228: 44-6. 9. Massa N, Ludemann JP. Pediatric caustic ingestion and parental cocaine abuse. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 1513-7. Bautista CA, Estevez ME, Varela CR, Villanueva JA, Tojo SR, Cadranel S. A retrospective analysis of ingestion of caustic substances by children. Ten-year statistics in Galicia. Eur J Pediatr 1997; 156: 410-14. 10. Ryan F, Witherow H, Mirza J, Ayliffe P. The oral implications of caustic soda ingestions in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol and Endodont 2006; 101: 129-34. Previtera C, Giusiti F, Guglielmi M. Predictive value of visible lesions (cheeks, lips, oropharynx) in suspected caustic ingestion: may endoscopy reasonably be omitted in completely negative pediatric patients?. Pediatr Emerg Care 1990; 6:1768. 12. Zagar SA, Kochhar R, Mehta S. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37: 165-9. Edmonson MB. Caustic alkali ingestions by farm children. Pediatrics 1987; 79: 413-6 Vergauwen P, Moulin D, Buts JP, Veyckemans F, Hamoir M, Hanique G. Caustic burns of the upper digestive and respiratory tracts. Eur J Pediatr 1991; 150:700-703 11. Mamede RC, de Mello Filho FV. Ingestion of caustic substances and its complications. Sao Paulo Med. J/Rev Paul Med 2001; 119: 10-15. 13. Kikendall JN. Caustic ingestion injuries. Gastroenterology Clinics of North America 1991; 20: 847-57. 14. Ranzato R, Busto A, Tropea A, D’Amico C, et al. Esophagogastric lesions caused by caustics. Annali Italiani di Chirurgia 1992; 63: 605-9. Wąsowska-Królikowska K, Toporowska-Kowalska E, Kołaciński Z, Rzepecki J. Caustic esophageal burns in children Part I,II,III. Analysis of caustic agents, „first aid” and degree of luminal injury. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2002; 4:141-54. 15. Kotwica M. Zatrucia o charakterze demonstracyjnym lub samobójczym wśród łódzkich dzieci w latach 1991-1995. Ostre Zatrucia Informacja Ekspresowa 2000; 2:1-9 Grybowski JD. The Mounth and esophagus. Traumatic injury. [w:] Pediatric gastrointestinal disease.(red.) W.A. Walker, P.R. Durie, J.R. Hamilton I wsp. B.C. DECKER Inc., Hamilton Ontario 2000; 351-78. Sugawa C, Lucas CE. Caustic injury of upper gastrointestinal tract in adults: a clinical and endoscopic study. Surgery 1989; 106: 802-07. 16. Mesner AH, Browne JD, Geisinger KR. Effect of intermittent acid and pepsin exposure mucosa. Am J Otolaryng 1996; 17: 45-9. 17. Andreoni B, et al. Emergency management of caustic ingestion in adults. Surgery Today 1995; 25: 119-24. ForumOrthodontic Ortodontyczneforum 210