Download torbiel prosta - Forum Ortodontyczne

Opis przypadku / Case report
P. Zawadzki et al.
Torbiel prosta – diagnostyka
i leczenie u pacjentów
leczonych ortodontycznie
Opis przypadków klinicznych
Simple cyst – diagnostics and
management in patients with
orthodontic treatment
Clinical cases report
Paweł Zawadzki1 A B D E
Błażej Bętkowski2 A B D E F
Michał Kotlarski3 A B D E F
Konrad Perkowski4 A B D
Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych
E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa
Authors’ Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation
E Manuscript Preparation F Literature Search
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Department of Maxillofacial Surgery, Oral Surgery and Implantology, Medical University of Warsaw
Zakład Ortodoncji, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Department of Orthodontics Medical University of Warsaw
1, 2, 3
4
Streszczenie
Według klasyfikacji WHO zmianę określa się jako SBC (simple
bone cyst). Około 10% wszystkich udokumentowanych
przypadków SBC dotyczy kości twarzowej części czaszki,
w tym w 98% przypadków – wyłącznie żuchwy. Etiopatogeneza
torbieli prostej nie jest jednoznacznie ustalona. Torbiel prosta
kości rozwija się bezobjawowo i najczęściej jest wykrywana
przypadkowo w badaniu radiologicznym. Cel. Zaprezentowanie
przypadków klinicznych torbieli prostych kości oraz ich
diagnostyki i leczenia prowadzonych w Klinice Chirurgii
Abstract
According to WHO classification, the lesion is referred to as
SBC (simple bone cyst). Approximately 10% of all documented
cases of SBC relate to the bones of the facial skeleton, including
98% of cases – only to the mandible. Etiopathogenesis of
the simple cyst is not clearly established. The simple bone
cyst demonstrates asymptomatic development and the most
frequently, it is accidently discovered in radiological
examination. Aim. Aim of this paper is to present simple
bone cysts as well as their diagnostics and treatment managed
dr n. med., specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej; Kierownik Kliniki Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej I Implantologii / DDS, PhD, Head of the Department of Maxillofacial Surgery, Oral Surgery and Implantology
2
lek. dent., lek., stażysta specjalizujący się w chirurgii szczękowo-twarzowej / DDS, Postgraduate Student
3
lek. dent., lek., stażysta specjalizujący się w chirurgii szczękowo-twarzowej / DDS, Postgraduate Student
4
dr n. med., specjalista ortodonta / DDS, PhD, specialist in orthodontics
1
Dane do korespondencji/correspondence address:
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy ustnej i Implantologii
Kampus Lindleya
Lindley'a 4 paw. 4
02-005 Warszawa
e-mail: [email protected]
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
130
Opis przypadku / Case report
Simple cyst – diagnostics and management in patients with orthodontic treatment. Clinical cases report
Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej
i Implantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
w latach 2009–2014 u pacjentów kwalifikowanych lub
będących w trakcie leczenia ortodontycznego.
Materiał i metody. W omawianym okresie leczeniu poddano
9 pacjentów (średni okres obserwacji wynosił 3 lata), w tym
5 kobiet i 4 mężczyzn w wieku między 18 a 40 rokiem życia
(średni wiek – 29 lat). Na podstawie badania
histopatologicznego, danych klinicznych i diagnostyki
radiologicznej (OPG i CBCT) uzyskano wynik SBC.
W znieczuleniu ogólnym przeprowadzano zabiegi
jednoczasowego łyżeczkowania jamy kostnej, augmentacji
materiałem autogennym z aspiratem krwi szpikowej z talerza
kości biodrowej z dojścia wewnątrzustnego. Wyniki. Na
podstawie przeprowadzonych badań kontrolnych stwierdzono
prawidłowy przebieg procesu gojenia kości w każdym
z prezentowanych przypadków. SBC stanowi rzadką zmianę
kości części twarzowej czaszki o nieustalonej jednoznacznie
etiologii i patogenezie. Wniosek. W prezentowanym materiale
uzyskano dobre wyniki leczenia, ale uzyskane rezultaty
wymagają dalszej okresowej kontroli klinicznej i radiologicznej
z uwagi na możliwość wystąpienia wznowy. (Zawadzki P,
Bętkowski B, Kotlarski M, Perkowski K. Torbiel prosta –
diagnostyka i leczenie u pacjentów leczonych
ortodontycznie. Opis przypadków klinicznych. Forum
Ortod 2016; 12: 130-8).
Nadesłano: 3.03.2016
Przyjęto do druku: 30.05.2016
Słowa kluczowe: gojenie kości, torbiel rzekoma, torbiel prosta
kości, torbiel kości, technika operacyjna, wyniki leczenia
chirurgicznego
Wprowadzenie
Patologiczna zmiana śródkostna, opisana przez Rudolfa
Virchowa w 1875 r. jako cystis solitaria, doczekała się wielu
różnych określeń: torbiel prosta, torbiel samotna, torbiel
krwotoczna, torbiel pourazowa lub torbiel idiopatyczna.
Według klasyfikacji WHO zmianę określa się jako SBC
(simple bone cyst) (1).
W większości przypadków występuje w kościach długich
(2, 3). Około 10% wszystkich udokumentowanych
przypadków SBC dotyczy kości twarzowej części czaszki,
w tym w 98% przypadków – wyłącznie żuchwy (4).
Najczęstszą lokalizacją jest jej trzon – odcinek bródkowy,
okolica zębów przedtrzonowych i trzonowych, znacznie
rzadziej okolica gałęzi oraz wyrostków kłykciowych (5, 6,
7, 8). Lokalizacja w kości jarzmowej, kościach oczodołu lub
w szczęce należy do rzadkości, podobnie jak występowanie
wieloogniskowe (9, 10, 11, 12). SBC stanowi około 1%
wszystkich torbielowatych zmian kości szczękowych (13, 14).
Torbiel prosta jest często niewykrywana lub dochodzi do jej
in the Clinic for Cranio-Maxillofacial Surgery, Oral Surgery
and Implantology of the Medical University of Warsaw within
2009–2014 in patients, who were qualified for or who were
undergoing orthodontic treatment. Material and methods.
Within discussed period, 9 patients underwent treatment
(mean observation period was 3 years), including 5 females
and 4 males in the age of 18-40 years (mean age – 29 years).
Diagnosis of SBC was established based on histopathological
examination, clinical data and radiological diagnostics (OPG
and CBCT). Under general anesthesia, simultaneous surgical
procedures were performed, which included bone cavity
curettage via an intraoral approach and augmentation with
autogenous material mixed with the bone marrow aspirate
collected from the wing of ilium. Results. Based on performed
control check-ups, normal course of the bone healing was
established in each of presented cases. SBC constitutes rare
lesion of the facial skeleton with no clearly established
etiology and pathogenesis. Conclusion. In presented material,
good treatment result were obtained, but obtained results
require further periodical clinical and radiological control
due to possible recurrence. (Zawadzki P, Bętkowski B,
Kotlarski M, Perkowski K. Simple cyst – diagnostics and
management in patients with orthodontic treatment.
Clinical cases report. Orthod Forum 2016; 12: 130-8).
Received: 3.03.2016
Accepted: 30.05.2016
Keywords: bone healing, pseudocyst, simple bone cyst, bone
cyst, surgical technique, surgical treatment results
Introduction
Pathological intraosseous lesion, described by Rudolf
Virchow in 1875 as cystis solitaria, is referred to many
terms as: simple cyst, solitaire cyst, hemorrhagic cyst,
posttraumatic cyst or idiopathic cyst. According to WHO
classification, the lesion is referred to as the SBC (simple
bone cyst) (1).
In majority of cases, it occurs in the long bones (2, 3).
Approximately 10% of all documented cases of SBC relate
to the bones of the facial skeleton, including 98% of cases
– only to the mandible (4). The most common location is
its diaphysis – the mental segment, the region of the
premolar and molar teeth, and significantly more rarely,
the region of the ramus and the condyloid process of the
mandible (5, 6, 7, 8). Location in the zygomatic bone, in
the orbital bones or in the maxilla is rare, similarly as
multifocal presentation (9, 10, 11, 12). SBC constitutes
approximately 1% of all cystic lesion in the maxilla (13,
14). The simple cyst, frequently stays undetected or it
undergoes spontaneous regression, which may significantly
affect epidemiological data.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
131
Opis przypadku / Case report
P. Zawadzki et al.
samoistnej regresji, co może mieć istotny wpływ na
dane epidemiologiczne.
SBC może być rozpoznana w każdym wieku, przypadki
jej występowania opisano u dzieci, ale także u osób po 70.
roku życia, jednak najczęściej diagnozowano ją u pacjentów
w drugiej dekadzie życia (15, 16, 17). Większa częstość
występowania torbieli prostych u pacjentów płci żeńskiej
nie jest jednoznacznie potwierdzona w piśmiennictwie
(18, 19).
Etiopatogeneza torbieli prostej nie została jednoznacznie
ustalona. Do potencjalnych przyczyn zalicza się przebyty
uraz, zakażenie lub zaburzenie wzrostu kości gąbczastej,
miejscowe zaburzenia metabolizmu kości oraz aseptyczną
martwicę kości gąbczastej wywołaną przez miejscowe
niedokrwienie w wyniku nieprawidłowości w funkcjonowaniu
naczyń krwionośnych śródkościa (20).
Torbiel prosta kości rozwija się bezobjawowo i najczęściej
bywa wykrywana przypadkowo w badaniu radiologicznym
(21). SBC rozwija się powoli w obrębie kości gąbczastej,
wyjątkowo powodując nieznacznie rozdęcie blaszki zbitej
kości przy znacznym zaawansowaniu procesu chorobowego.
Dolegliwości bólowe występują rzadko i są opisywane
w przypadkach, gdy dochodzi do wtórnego zakażenia
zębopochodnego (22). Zęby sąsiadujące ze zmianą mają
zachowaną żywą miazgę i tylko sporadycznie ulegają
przemieszczeniu. Torbiel prosta kości nie doprowadza do
zaburzeń czucia w obrębie unerwienia nerwu żuchwowego
V3, a okoliczne tkanki miękkie pozostają niezmienione
chorobowo (23).
W charakterystycznym obrazie radiologicznym jest to
dobrze ograniczona, najczęściej owalna, jednokomorowa
zmiana osteolityczna kości wpuklająca się pomiędzy korzenie
zębów. Wyróżnia się następujące kształty SBC: stożkowy,
owalny, nieregularny, okrągły oraz zmiany wielokomorowe.
Zmiana w każdej postaci wymaga różnicowania z innymi
chorobami kości części twarzowej czaszki (24).
W przypadku SBC zespół objawów klinicznych
i radiologicznych jest dość charakterystyczny, jednak
w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić występowanie
takich zmian jak torbiel prawdziwa, szkliwiak, rogowaciejącotorbielowaty guz zębopochodny, guz olbrzymiokomórkowy,
śluzak lub naczyniak.
Opis przypadków
Celem pracy jest zaprezentowanie przypadków klinicznych
torbieli prostych kości oraz ich diagnostyki i leczenia
prowadzonych w Klinice Chirurgii Czaszkowo-SzczękowoTwarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego w latach 2009–2014. W omawianym
okresie leczeniu poddano 9 pacjentów (średni okres obserwacji
wynosił 3 lata), w tym 5 kobiet i 4 mężczyzn w wieku między
18 a 40 rokiem życia (średni wiek – 29 lat), kwalifikowanych
lub będących w trakcie leczenia ortodontycznego.
SBC may be diagnosed in all ages; its cases were reported
not only in children, but also in persons in the age of more
than 70 years; however, it was the most often diagnosed in
teenagers (15, 16, 17). Higher incidence of the simple cysts
in female patients is not unequivocally confirmed in the
literature (18, 19).
Etiopathogenesis of the simple cyst is not clearly
established. Potential causes include past injury, infection
or growth disturbance in the spongy bone, local metabolic
disorders of the bone and aseptic necrosis of the spongy
bone caused by local ischemia resulted from abnormalities
in function of the blood vessels of the diploë (20).
The simple bone cyst demonstrates asymptomatic
development and the most frequently, it is accidently
discovered in radiological examination (21). SBC slowly
develops within the spongy bone, and in exceptional cases
it may cause insignificant bulging of the compact bone in
significantly advanced disease. Pain occurs rarely and it is
reported in cases, which are accompanied by secondary
odontogenic infection (22). Teeth adjoining the lesion
maintain their living pulp and occasionally they may shift.
The simple bone cyst does not lead to dysesthesia within
innervation of the madibular nerve V3, and surrounding soft
tissues remain unchanged (23).
In characteristic radiological picture, it is well-contoured, the
most commonly oval, unicameral osteolytic lesion of the bone
protruding in between roots of the teeth. There are the following
shapes of SBC: conical, oval, irregular, round and multicameral
cysts. Each form of the lesion requires differentiation with other
bone diseases of the facial skeleton (24).
In case of SBC, clinical and radiological picture is quite
characteristic, however, differential diagnostics should
consider occurrence of such lesions as genuine cyst,
adamantinoma, keratocystic odontogenic tumor, giant-cell
tumor, myxoma or angioma.
Case reports
Purpose of this paper is to present simple bone cysts as well
as their diagnostics and treatment managed in the Clinic for
Cranio-Maxillofacial Surgery, Oral Surgery and Implantology
of the Medical University of Warsaw within 2009–2014.
Within discussed period, 9 patients underwent treatment
(mean observation period was 3 years), including 5 females
and 4 males in the age of 18-40 years (mean age – 29 years),
who were qualified for or who were undergoing
orthodontic treatment.
In all patients, pathological lesion related to the body of
the mandible and it was accidentally discovered during
control pantomography (Fig. 1, 2). In the material, location
mainly included the region of premolar and molar teeth (5
patients), incisors (2 patients), the region of the angle of the
mandible (1 patient) and it extended from the region of the
mentum to the retromolar region (1 patient).
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
132
Opis przypadku / Case report
Simple cyst – diagnostics and management in patients with orthodontic treatment. Clinical cases report
U wszystkich pacjentów zmiana patologiczna dotyczyła
kości trzonu żuchwy i została wykryta przypadkowo podczas
kontrolnego badania pantomograficznego (Ryc. 1, 2). W materiale
lokalizacja dotyczyła głównie okolicy zębów przedtrzonowych
i trzonowych (5 pacjentów), zębów siecznych (2 pacjentów),
okolicy kąta żuchwy (1 pacjent) oraz rozciągała się od rejonu
bródki do okolicy zatrzonowcowej (1 pacjent).
Diagnostykę radiologiczną rozszerzono o badanie tomografii
komputerowej wiązki stożkowej (CBCT) i w ośmiu przypadkach
stwierdzono, że zmiana była widoczna jako dobrze ograniczone,
owalne ognisko osteolityczne niezwiązane z korzeniami zębów
(Ryc. 3). W jednym przypadku w badaniu CBCT stwierdzono
wielokomorowy ubytek osteolityczny z licznymi przegrodami
kostnymi. Ta zmiana obejmowała trzon żuchwy od okolicy
zęba 33 do zęba zatrzymanego 48, przy zachowaniu ciągłości
warstwy korowej kości.
Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego
w każdym z przypadków stwierdzono, że zęby sąsiadujące
ze zmianą mają prawidłową żywotność. Charakteryzują się
dodatnią reakcją miazgi w teście na chlorek etylu oraz
w elektrycznym teście miazgi i prawidłową stabilizacją
(ruchomość klasy I wg Millera). Pacjenci nie sygnalizowali
zaburzeń czucia w obrębie unerwienia nerwu zębodołowego
dolnego po stronie istniejącej zmiany śródkostnej. Jedynie
u pacjentki z najbardziej rozległą jamą kostną stwierdzono
rozdęcie trzonu żuchwy powodujące nieznaczną asymetrię
dolnego piętra twarzy oraz spłycenie przedsionka jamy ustnej.
Radiological diagnostics were extended with the cone
beam computed tomography (CBCT) and in eight cases, it
was established that the lesion was visible as well-contoured,
oval osteolytic focus unrelated to the teeth roots (Fig. 3). In
one case, CBCT revealed multicameral osteolytic defect with
numerous osseous septa. This lesion included the body of
the mandible from the area of the tooth 33 to the impacted
tooth 48, with maintained continuity of the cortical bone.
Based on conducted clinical examination, it was established
in all cases that the teeth adjoining the lesion revealed normal
vitality. They are characterized with positive reaction of the
pulp in the ethyl chloride vitality test and in the electric
vitality pulp test as well as with normal stabilization (class
1 mobility in Miller Classification). The patients did not
report dysesthesia within innervation of the alveolar inferior
nerve at the side of existing intraosseous lesion. Only in one
female patient with the most extensive bone cavity, it was
established that bulging of the body of the mandible was
present, which caused insignificant asymmetry of the inferior
part of the face, as well as shallow buccal cavity.
After evaluation of the clinical and radiological data,
performing biopsy of the pathological focus was planned.
Procedures were conducted under local anesthesia
(lignocainum NA 2%, 3 mL).
Ryc 1. OPG Pacjentka DS lat 18, stan przed leczeniem.
Fig. 1. OPG Female patient DS 18 years old, condition before
treatment.
Ryc 2. OPG Pacjent MW lat 19, stan przed leczeniem.
Fig. 2. OPG Male patient MW 19 years old, condition before
treatment.
Ryc 3. CBCT Pacjentka DS lat 18, stan przed
leczeniem.
Fig. 3. CBCT Female patient DS 18 years old,
condition before treatment.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
133
Opis przypadku / Case report
P. Zawadzki et al.
Ryc 4. OPG Pacjentka DS lat 18, stan po leczeniu chirurgicznym.
Fig. 4. OPG Female patient DS 18 years old, condition after
surgical treatment.
Ryc 6. Pacjentka DS lat 18, stan po leczeniu chirurgicznym.
Fig. 6. Female patient DS 18 years old, condition after surgical treatment.
Po ocenie danych klinicznych i radiologicznych
zaplanowano wykonanie zabiegu biopsji ogniska
patologicznego. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu
miejscowym (lignocainum NA 2%, 3 ml).
Śródzabiegowo nie stwierdzono obecności tkanki
guzopodobnej ani wyściółki nabłonkowej, korzenie zębów
sąsiadujących ze zmianą były pokryte prawidłową tkanką
kostną. Pobrano skąpy materiał kostny oraz łącznotkankowy,
który przesłano do badania histopatologicznego, a rany
szczelnie zaopatrzono szwami.
Na podstawie badania histopatologicznego, danych
klinicznych i diagnostyki radiologicznej (OPG i CBCT) uzyskano
wynik SBC. Następnie w znieczuleniu ogólnym przeprowadzono
zabiegi jednoczasowego łyżeczkowania jamy kostnej,
augmentacji materiałem autogennym z aspiratem krwi
szpikowej z talerza kości biodrowej z dojścia wewnątrzustnego.
Każdorazowo wykonywano cięcie Reinmollera i po
odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego uzyskiwano
dostęp do kości żuchwy. Przy zastosowaniu urządzenia
piezoelektrycznego (Piezosurgery, Mectron) przez wykonane
otwory w warstwie korowej kości trzonu żuchwy możliwy był
Ryc 5. OPG Pacjentka DS lat 18, stan po leczeniu chirurgicznym.
Fig. 5. OPG Female patient DS 18 years old, condition after
surgical treatment.
Ryc 7. Pacjent MW lat 19, stan po leczeniu chirurgicznym.
Fig. 7. Male patient MW 19 years old, condition after surgical treatment.
During the procedure, no tumor-like tissue and no epithelial
lining were established; roots of the teeth adjoining the
lesion were covered with normal bone tissue. Small amount
of osseous and connective tissue material was collected,
which was sent to histopathological examination, and wounds
were tightly sutured.
Diagnosis of SBC was established based on histopathological
examination, clinical data and radiological diagnostics (OPG
and CBCT). Then, under general anesthesia, simultaneous
surgical procedures were performed, which included bone
cavity curettage via an intraoral approach and augmentation
with autogenous material mixed with the bone marrow
aspirate collected from the wing of ilium.
Each time, the Reinmoller incision was performed and
after preparation of the mucoperiosteal flap, access to the
mandible bone was obtained. With use of piezoelectric
instrument (Piezosurgery, Mectron), the holes were made
in the cortical bone of the body of the mandible, which made
access to the lesion possible. Curettage of the cavity was
performed, which led to a clinical picture of healthy osseous
tissue. Then, collected bone fragments were crushed and
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
134
Opis przypadku / Case report
Simple cyst – diagnostics and management in patients with orthodontic treatment. Clinical cases report
dostęp do zmiany. Jamę łyżeczkowano, uzyskując obraz kliniczny
zdrowej tkanki kostnej. Następnie rozdrabniano pobrane
fragmenty kostne i mieszano z aspiratem krwi szpikowej
pobranej z talerza kości biodrowej. Po wysuszeniu ubytku
kostnego wprowadzono powstałą mieszaninę, a ubytki blaszki
korowej kości zaopatrywano siatką hemostatyczną z utlenionej
regenerowanej celulozy (Surgicel, Ethicon) i preparatem PRF
uzyskanym po odwirowaniu krwi żylnej pacjenta. Ranę
zaopatrzono chirurgicznie szwami w sposób warstwowy.
Podczas hospitalizacji zastosowano schemat dożylnej
antybiotykoterapii klindamycyną w dawce 2 x 600 mg,
podawaną w dobie przed zabiegiem i kontynuowaną przez
7 dni. Pacjenci w okresie okołooperacyjnym byli leczeni
przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo dexamethasonem
podawanym dożylnie oraz środkami przeciwbólowymi.
Kontrola ambulatoryjna była prowadzona w schemacie 14
dni oraz 3, 6, 12, 24, 36 miesięcy po zabiegu. Szwy usunięto
w 14. dobie po zabiegu. W trakcie wizyt kontrolnych
wykonywano badania radiologiczne (OPG, CBCT) oraz
kompletne badania kliniczne jamy ustnej z oceną żywotności
zębów (Ryc. 4, 5). We wszystkich przypadkach kontrole
kliniczne potwierdziły prawidłowy przebieg gojenia ran
wewnątrzustnych. Nie stwierdzono powikłań zapalnych w linii
cięć chirurgicznych i w tkankach otaczających (Ryc. 6, 7).
Obrzmienie pooperacyjne tkanek miękkich ustępowało
w różnym czasie i nie stwierdzono pooperacyjnego zaburzenia
funkcji nerwu zębodołowego dolnego. Podczas badań
kontrolnych nie odnotowano utraty żywotności zębów
w okolicy leczonych zmian patologicznych kości żuchwy. Na
podstawie przeprowadzonych kontrolnych badań
radiologicznych stwierdzono prawidłowy przebieg procesu
gojenia kości w każdym z podanych przypadków.
mixed with aspirated bone marrow collected from the wing
of ilium. After drying the bone defect, obtained mixture was
inserted, and defects of cortical layer of the bone were treated
with hemostatic net made of oxygenated regenerated cellulose
(Surgicel, Ethicon) and PRF obtained after centrifugation of
the patient’s own venous blood. The wound was surgically
closed with multilayer suturing.
During hospitalization, the regimen of intravenous
antibiotic therapy was used including administration of
clindamycin in the dose of 2 x 600 mg within the day before
the procedure and it was continued over the next 7 days.
The patients within the perioperative period underwent
anti-inflammatory treatment and antiedema therapy with
intravenous dexamethason as well as analgesics.
Outpatient control check-up was performed in the regimen
of 14 days and 3, 6, 12, 24, 36 months following the procedure.
The sutures were removed in the 14th day after the procedure.
During control visits, radiological examinations were
conducted (OPG, CBCT) as well as complete clinical
examinations of the oral cavity with evaluation of the teeth
vitality (Fig. 4, 5). In all cases, clinical controls confirmed
normal course of the intraoral wound healing. In the lines
of surgical incisions and in surrounding tissues, no
inflammatory complications were established (Fig. 6, 7).
Postoperative edema of the soft tissues receded in various
time period and no postoperative disturbance in function
of the inferior alveolar nerve was established. During control
check-ups, no loss in vitality was noticed within the area of
treated pathological lesions of the mandible bone. Based on
performed control radiological examinations, normal course
of the bone healing was established in each of presented cases.
Dyskusja
There are discussions in the literature regarding possible
qualification of the past injury according to potential causes
of SBC occurrence, but some authors did not observe this
relationship in their clinical material (25, 26). It is similar
to cases reported in the past, where no injury was established
in the area close to the lesion. For this reason, the term
posttraumatic cyst, is not confirmed in the facts, so it should
be no longer used.
In scientific publications related to cases with the simple
bone cyst, it was the most commonly diagnosed in teenagers.
Location of lesions in presented clinical material (lateral
segment of the body of the mandible as well as the angle
and the body of the mandible) is close to cases, which are
the most frequently reported in the literature.
With its radiological picture in OPG, the simple bone cyst
may be similar to other pathological lesions, such as
adamantinoma, keratocystic odontogenic tumor, giant-cell
tumor or myxoma. Therefore, in all patients, radiological
diagnostics was enriched with CBCT. Volumetric tomography,
due to multi-layer reconstruction, allows precise determination
W piśmiennictwie dyskutuje się nad możliwością
zakwalifikowania przebytego urazu do potencjalnych
przyczyn występowania SBC, aczkolwiek część autorów nie
zaobserwowała tej zależności w swoim materiale klinicznym
(25, 26). W opisywanych przypadkach w przeszłości również
nie stwierdzono wystąpienia urazu w okolicy zmian. Dlatego
określenie torbiel pourazowa, nie znajdując potwierdzenia
w faktach, nie powinno być dłużej stosowane.
W publikacjach naukowych na temat przypadków
wystąpienia torbieli prostej kości najczęściej rozpoznawano
ją w drugiej dekadzie życia. Lokalizacja zmian
w prezentowanym materiale klinicznym (boczny odcinek
trzonu żuchwy oraz kąt i trzon żuchwy) jest zbliżona do
tych, jakie najczęściej opisywano w piśmiennictwie.
Torbiel prosta kości swoim obrazem radiologicznym w OPG
może przypominać inne zmiany patologiczne, takie jak
szkliwiak, rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny,
guz olbrzymiokomórkowy czy śluzak. Z tego powodu u wszystkich
pacjentów diagnostykę radiologiczną rozszerzono o badanie
Discussion
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
135
Opis przypadku / Case report
P. Zawadzki et al.
CBCT. Tomografia wolumetryczna dzięki rekonstrukcji
wielopłaszczyznowej pozwala dokładnie określić wielkość
zmiany, jej lokalizację, położenie względem sąsiadujących
struktur anatomicznych oraz korzeni zębów. Ułatwia to
zaplanowanie zabiegu operacyjnego i zmniejsza ryzyko
wystąpienia powikłań. Badanie CBCT coraz częściej znajduje
zastosowanie w różnych dziedzinach stomatologii oraz
w chirurgii szczękowo-twarzowej (27, 28, 29).
W przypadku torbieli prostej kości leczeniem z wyboru jest zabieg
chirurgiczny. Niektórzy autorzy sugerują, że tego typu patologie mogą
ulec samoistnej regresji. Po postawieniu wstępnej diagnozy SBC
zalecają jedynie ścisłą obserwację i kontrolne zdjęcia radiologiczne
(30). Większość autorów wyraża opinię zgodną ze stanowiskiem
autorów tej pracy, którzy uważają, że – pomimo możliwości postawienia
wstępnego rozpoznania SBC na podstawie zespołu charakterystycznych
objawów klinicznych i cech radiologicznych – tego typu zmiany
osteolityczne wymagają weryfikacji histopatologicznej w celu
wykluczenia obecności np. torbieli, guzów zębopochodnych lub zmian
nowotworowych (31, 32).
Na podstawie dokładnej analizy wyników badania CBCT
w każdym prezentowanym przypadku stwierdzono wystąpienie
niezmienionej tkanki kostnej oddzielającej zmiany osteolityczne
od wierzchołków korzeni zębów. W badaniu klinicznym
stwierdzono również zachowanie prawidłowej żywotności
zębów sąsiadujących ze zmianą. Po postawieniu wstępnego
rozpoznania torbieli prostej kości odstąpiono od leczenia
endodontycznego tych zębów w ramach przygotowania
pacjenta do planowanego zabiegu chirurgicznego.
Po postawieniu wstępnego rozpoznania SBC u pacjentów
i po zweryfikowaniu zmiany za pomocą biopsji, zakwalifikowano
pacjentów do chirurgicznego zabiegu otwarcia zmiany oraz
wyłyżeczkowania ścian kostnych ubytków, które
przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym w celu
jednoczasowego pobrania aspiratu krwi szpikowej z talerza
kości biodrowej. Samo uzyskanie dostępu do światła zmiany
według piśmiennictwa ma właściwości terapeutyczne, gdyż
wywołane krwawienie powoduje powstanie ziarninowej
tkanki naprawczej na bazie skrzepu i w konsekwencji prowadzi
do odbudowy zdrowej kości (33). Śródoperacyjnie po uzyskaniu
dostępu do zmiany obserwuje się obraz jamy kostnej całkowicie
pustej lub zawierającej skąpą treść płynną. Charakterystyczny
jest prawie całkowity brak tkanek miękkich wewnątrz ubytku,
co znacznie utrudnia operatorowi właściwe pobranie materiału
tkankowego do badania histopatologicznego. Śródzabiegowe
stwierdzenie obecności pustej jamy w kości, w połączeniu
z występowaniem charakterystycznych objawów klinicznych
i radiologicznych, jest wystarczające do potwierdzenia
wstępnego rozpoznania SBC, co potwierdzają również
przykłady z piśmiennictwa. Należy jednak zawsze pobrać
materiał do badania histopatologicznego w celu jednoznacznego
ustalenia rozpoznania przez patologa (34).
Zaprezentowane leczenie przeprowadzono u pacjentów
ogólnie zdrowych, bez zaburzeń ogólnoustrojowych mogących
wpływać na proces gojenia. Podczas leczenia chirurgicznego
of the lesion size, its location, and relationship with adjoining
anatomic structures and teeth roots. It facilitates surgical
procedure planning and reduces risk of complications. CBCT
is more and more frequently used in various fields of dentistry
and maxillofacial surgery (27, 28, 29).
In case of the simple bone cyst, the surgical procedure is
treatment of choice. Some authors suggest that such type of
pathologies may undergo spontaneous regression. After
establishing preliminary diagnosis of SBC, they only
recommend close monitoring and control radiological
examination (30). Majority of authors express an opinion,
which is consistent with an opinion of authors of this paper,
who state that – despite possible preliminary diagnosis of
SBC based on characteristic clinical symptoms and radiological
signs – this type of osteolytic lesions require histopathological
verification in order to rule out presence of, e.g., cysts,
odontogenic tumors or neoplastic lesions (31, 32).
Based on detailed analysis of CBCT results, occurrence of
unchanged osseous tissue separating osteolytic lesions from
the apices of the teeth roots was established in each presented
case. The clinical study also revealed maintaining normal
vitality of the teeth adjoining the lesion. After establishing
a preliminary diagnosis of the simple bone cyst, endodontic
[root canal] treatment of these teeth was waived during the
patient’s preparation for the elective surgical procedure.
After establishing a preliminary diagnosis of SBC in patients
and after verification of the lesion with a biopsy, the patients
were qualified for surgical procedure of opening the lesion
and curettage of the walls of the bone defects, which were
conducted under general anesthesia in order to conduct
simultaneous collection of aspirated bone marrow from the
wing of ilium. According to the literature, obtaining access to
the lumen of the lesion demonstrates therapeutic properties,
because induced bleeding causes occurrence of granulation
reconstructive tissue on the base of the blood clot, which
consequently leads to reconstruction of the healthy bone (33).
During the surgery, after obtaining access to the lesion, the
bone cavity is observed, which is completely empty or filled
with small amount of fluid content. It is characteristic that
there is almost complete lack of soft tissues in the defect,
which makes significantly more difficult for the operator to
collect tissue material for histopathological examination.
Intraoperative detection of presence of an empty cavity in the
bone, accompanied by occurrence of characteristic clinical
and radiological symptoms is sufficient for confirming
preliminary diagnosis of SBC, which is also confirmed by cases
reported in the literature. However, material for
histopathological examination should be always collected in
order to establish diagnosis by the pathologist (34).
Presented treatment was performed in generally healthy
patients, without any systemic disorders, which may affect
healing process. During surgical treatment, after curettage
of the bone walls, due to size of existed bone defects, it was
decided to use simultaneous augmentation in order to
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
136
Opis przypadku / Case report
Simple cyst – diagnostics and management in patients with orthodontic treatment. Clinical cases report
po wyłyżeczkowaniu ścian kostnych, z uwagi na wielkość
powstałych ubytków kostnych, zdecydowano się na
jednoczasową augmentację, aby poprawić zdolności
regeneracyjne kości (35). Wybierając metodę leczenia, starano
się maksymalnie wykorzystać materiał autogennej kości
zbitej pobierany podczas uzyskiwania dostępu do zmiany.
Rozdrobnioną kość własną pacjenta wzbogacano o aspirat
szpikowy z talerza kości biodrowej zawierający
mezenchymalne komórki macierzyste w celu poprawy gojenia
i regeneracji kości (36). Zaletą zastosowania kości własnej
pacjenta w trakcie rekonstrukcji ubytku jest dostarczenie
komórek o właściwościach osteoindukcyjnych,
osteokondukcyjnych i osteogennych, a jednocześnie nie
występuje ryzyko wystąpienia zakażenia krzyżowego, jak
w przypadku stosowania materiałów allogennych.
Histologicznie ściana torbieli SBC jest wyścielona luźną,
dobrze unaczynioną tkanką łączną włóknistą, nierzadko
zawierającą obszary ziarniny resorpcyjnej ze szczelinami po
wypłukanych kryształach cholesterolu i/lub złogami
hemosyderyny. Płyn wypełniający jamę kostną zawiera
znaczącą ilość enzymów biorących udział w osteoklastogenezie,
głównie metaloproteinaz. Spotykany w niektórych przypadkach
całkowity brak treści płynnej w obrębie SBC prawdopodobnie
świadczy o zakończeniu procesu wzrostowego zmiany (37).
Lekarz ortodonta jest często pierwszym specjalistą, który
może wykryć zmianę osteolityczną kości szczęk i podjąć decyzję
o dalszym skierowaniu pacjenta na konsultację oraz ewentualne
leczenie chirurgiczne. Wiedza o charakterze zmian i przebiegu
ich leczenia pozwalają na kompleksowe planowanie leczenia.
Rozpoznanie SBC u pacjenta nie stanowi przeciwskazania do
leczenia ortodontycznego i może być rozpoczęte bądź
kontynuowane po zakończeniu leczenia chirurgicznego – we
wszystkich prezentowanych przypadkach ostateczne wyniki
leczenia były zgodne z planem i stabilne w okresie objętym obserwacją.
Rokowanie jest dobre, wznowy należą do rzadkości i dotyczą
głównie pacjentów z wielomiejscową lokalizacją. Po zakończonym
leczeniu chirurgicznym wskazane jest kontynuowanie
okresowych wizyt kontrolnych przez 3 lata, w trakcie których
należy wykonywać również kontrolne zdjęcia radiologiczne.
Wniosek
Podsumowując, SBC stanowi rzadką zmianę kości części
twarzowej czaszki o nieustalonej jednoznacznie etiologii
i patogenezie. W prezentowanym materiale uzyskano dobre
wyniki leczenia, przy czym uzyskane rezultaty wymagają
dalszej okresowej kontroli klinicznej i radiologicznej z uwagi
na możliwość wystąpienia wznowy.
improve regenerative abilities of the bone (35). While
selecting treatment method, operators tried to use material
of autogenous compacted bone collected during preparation
of access to the lesion. Crushed own bone of the patient was
enriched with bone marrow aspirated from the wing of ilium
containing mesenchymal stem cells in order to improve the
bone healing and regeneration (36). Advantage of using the
patient’s own bone during reconstruction of the defect is to
provide cells with osteoinductive, osteoconductive and
osteogenic properties, and at the same time, there is no risk
of cross infection, as in case of using allogeneic materials.
From histological point of view, the wall of SBC is lined
with loose, well-vascularized fibrous connective tissue, which
often contains the areas of resorptive granulation with
fissures remaining after washed cholesterol crystals and/
or hemosiderin deposits. Fluid, which is filling the bone
cavity, contains significant amount of enzymes participating
in osteoclastogenesis, mainly metalloproteinases. Complete
absence of fluid content within SBC, which is observed in
some cases, possibly means completion of the growth process
in the lesion (37).
The orthodontist is often the first specialist, who may
discover the osteolytic lesion of the maxilla and make decision
on further referral of the patient for consultation and potential
surgical treatment. Knowledge about nature of the lesion
and course of their treatment allow comprehensive treatment
planning. Diagnosing SBC in the patient does not constitute
contraindication for orthodontic treatment, and it may be
started or continued after completion of surgical treatment
– in all presented cases, final results of treatment were
consistent with a plan and stable in observation period.
Prognosis is good, recurrence is rare and it mainly relates
to patients with multifocal location. After completed surgical
treatment, it is indicated to continue periodical control visits
over the period of 3 years, and perform control radiological
evaluation as well.
Conclusion
Summarizing, SBC constitutes rare lesion of the facial skeleton
with no clearly established etiology and pathogenesis. In
presented material, good treatment result were obtained,
but obtained results require further periodical clinical and
radiological control due to possible recurrence.
Piśmiennictwo / References
1.
Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health
Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics
of Head and Neck Tumours. IARC Press 2005; 1: 283-328.
2.
Teoh KH1, Watts AC, Chee YH, Reid R, Porter DE. Predictive factors
for recurrence of simple bone cyst of the proximal humerus. J
Orthop Surg 2010; 18: 215-9.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
137
Opis przypadku / Case report
P. Zawadzki et al.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ehara S, Nishida J, Shiraishi H, Honda M, Abe M, Satoh T. Eccentric
Simple Bone Cyst of the Femoral Neck in Adults. J Clin Imaging Sci
1997; 21: 233-6.
20. Harnet JC1, Lombardi T, Klewansky P, Rieger J, Tempe MH, Clavert
JM. Solitary bone cyst of the jaws: a review of the etiopathogenic
hypotheses. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 2345-8.
Homem de Carvalho AL, Carrard VL, Martins MD, Rados PV, Filho MS.
Simple bone cyst: Report of cases and proposal for a minimal surgical
intervention. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74: 1449-51.
22. Donkor P, Punnia-Moorthy A. Biochemical analysis of simple
bone cyst fluid-report of a case. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;
23: 296-7.
Suei Y1, Taguchi A, Tanimoto K. A comparative study of simple
bone cysts of the jaw and extracranial bones. Dentomaxillofac
Radiol 2007; 36: 125-9.
Imanimoghaddam M, Javadian Langaroody A, Nemati S, Ataei
Azimi S. Simple Bone Cyst of the Mandible: Report of Two Cases.
Iran J Radiol 2011; 8: 43-6.
Sabino-Bezerra JR, Santos-Silva AR, Jorge J Jr, Gouvêa AF, Lopes
MA. Atypical presentations of simple bone cysts of the mandible:
A case series and review of literature. J Craniomaxillofac Surg
2013; 41: 391-6.
Saia G, Fusetti S, Emanuelli E, Ferronato G, Procopio O. Intraoral
endoscopic enucleation of a solitary bone cyst of the mandibular
condyle. J Oral Maxillofac Surg 2012; 41: 317-20.
Lerant G, Ivanyi E, Toth E, Levai A, Godeny M. Aneurysmal bone
cyst of the zygomatic arch: a case report. J Clin Imaging Sci 2013;
37: 957-61.
10. Verma RK, Kumar R, Bal A, Panda NK. Aneurysmal bone cyst of
maxilla with ectopic molar tooth – A case report. Otolaryngol Pol
2013; 67: 302-7.
11. Gawlik J, Składzień J, Stachura J, Tomaszewska R, Szpor J, Oleś K,
Tomik J. Torbiel odosobniona kości oczodołu i zatoki czołowej:
charakterystyka kliniczno - morfologiczna trzech przypadków.
Przegl Lek 2009; 66: 1000-2.
12. Tsukamoto G, Sasaki A, Mese H, Matsumara T. Atypical Simple
Bone Cyst of the Jaws — Multiple Cysts and Repeated Recurrence.
Asian J Oral Maxillofac Surg 2003; 15: 138-41.
13. Kaczmarczyk T, Stypułkowska J, Zaleska-Szczurek M. „Empty cyst”
of the mandibule- clinical and histopathological analysis of 21
cases in own material. J Craniomaxillofac Surg 2004; 32: 254-5.
14. Kaczmarczyk T, Stypułkowska J, Zaleska-Szczurek M. Torbiele
samotne - przegląd piśmiennictwa i analiza własnego materiału
klinicznego. Czas Stomatol 2004; 11: 729-32.
15. Dvori S, Shohat Y, Taicher S. Simple bone cyst in the mandible- a
rare occurrence in an elderly patient. Refuat Hapeh Vehashinayim
2006; 23: 27-30.
16. Hatakeyama D, Tamaoki N, Iida K, Yonemoto K, Kato K, Makita H,
Toida M, Shibata T. Simple bone cyst of the mandibular condyle in
a child: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70: 2118-23.
17. Madiraju G, Yallamraju S, Rajendran V, SrinivasaRao K. Solitary
bone cyst of the mandible: a case report and brief review of
literature. BMJ Case Rep 2014; 30: bcr2013200945
18. An SY, Lee JS, Benavides E, Aminlari A, McDonald NJ, Edwards
PC, Heo MS, Shin HI, Park JW, Jung JK, Choi KS, An CH. Multiple
simple bone cysts of the jaws: review of the literature and report
of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;
117: 458-69.
19. Discacciati ED, de Faria VM, Garcia NG, Sakai VT, Pereira AA,
Hanemann JA. Idiopathic bone cavity: case series involving
children and adolescents. J Investig Clin Dent 2012; 3: 103-8.
21. Suomalainen A, Apajalahti S, Kuhlefelt M, Hagström J. Simple
bone cyst: a radiological dilemma. Dentomaxillofac Radiol 2009;
38: 174-7.
23. Suei Y, Tanimoto K, Wada T. Simple bone cyst. Evaluation
of contents with conventional radiography and computed
tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: 296-301.
24. Copete MA, Kawamata A, Langlais RP. Solitary bone cyst of the
jaws: radiographic review of 44 cases. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 85: 221-5.
25. Shimoyama T1, Horie N, Nasu D, Kaneko T, Kato T, Tojo T, Suzuki T,
Ide F. So-called simple bone cyst of the jaw: a family of pseudocysts
of diverse nature and etiology. Oral Sci 1999; 41: 93-8.
26. Bensahel H1, Jehanno P, Desgrippes Y, Pennecot GF. Solitary bone
cyst: controversies and treatment. J Pediatr Orthop B 1998; 7:
257-61.
27. Krzyżostaniak J, Surdacka A. Rozwój i zastosowanie tomografii
wolumetrycznej CBCT w diagnostyce stomatologicznej – przegląd
piśmiennictwa. Dental Forum 2010; 38: 83-8.
28. Alamri HM1, Sadrameli M, Alshalhoob MA, Sadrameli M, Alshehri
Applications of CBCT in dental practice: a review of the literature.
MA Gen Dent 2012; 60: 390-402.
29. Cone Beam Ct For Dental and Maxillofacial Radiology EvidenceBased Guidelines. Directorate-General for Energy Directorate D
— Nuclear Energy Unit D4 — Radiation Protection 2012; 172:
71-9.
30. Damante JH, Da S Guerra EN, Ferreira Jr O. Spontaneous resolution
of simple bone cysts. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31: 182-6.
31. Pawlak W, Jagielska-Kirpluk A, Traumatic Bone Cyst of the
Mandible – Case Report. Dent Med Probl 2006; 43: 617-20.
32. Suei Y, Taguchi A, Tanimoto K. Simple Bone Cyst of the Jaws:
Evaluation of Treatment Outcome by Review of 132 Cases. J Oral
Maxillofac Surg 2007; 65: 918-23.
33. Homem de Carvalho AL1, Carrard VC, Martins MD, Rados PV,
Filho MS. Simple bone cyst: report of cases and proposal for a
minimal surgical intervention. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2010; 74: 1449-51.
34. Lokiec F, Wientroub S. Simple bone cyst: etiology, classification,
pathology, and treatment modalities. J Pediatr Orthop B. 1998;
7: 262-73.
35. Jonasz M, Samolczyk-Wanyura D, Zawadzki P. Potencjalne
możliwości zastosowania szpiku kostnego w regeneracji kości –
doniesienie wstępne. J Stomatol 2011; 64: 962-92.
36. Yandow SM1, Lundeen GA, Scott SM, Coffin C. Autogenic bone
marrow injections as a treatment for simple bone cyst. J Pediatr
Orthop 1998; 18: 616-20.
37. Harnet JC1, Lombardi T, Klewansky P, Rieger J, Tempe MH, Clavert
JM. Solitary bone cyst of the jaws: a review of the etiopathogenic
hypotheses. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 2345-8.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
138