Download Protein

Shrouk Moataz Abdallah
Teaching assistant of pediatrics, pedaitric clinical nutrition
Malnutrition/short stature in CKD
• Strict attention to nutrition is essential to optimise linear growth,
wellbeing and survival.
• Without early nutritional intervention, losses of as much as 2 height
standard deviations may occur in the first 6 months of life (critical
phase).
• short stature and hypoalbuminemia at the start of dialysis is
associated with a 2-fold increased mortality risk
Causes of poor growth
• A) Many factors, mainly POOR NUTRITIONAL INTAKE:
1-Anorexia due to:
• abnormal taste sensation,
• frequent oral medications,
• preference for water in polyuria
2-Nausea and vomitting
3-Abdominal fullness (PD)
4-GERD and delayed gastric emptying (↑ polypeptide H.)
5-Protein & Volume restrictions with delayed initiation of dialysis
• B) Others: protein loss in dialysis, acidosis, chronic inflammation,
hormonal foctors..etc.
Routes of nutrient delivery
Spontaneous oral
intake
Adequate intake/weight gain?
Yes
No
Supplemental enteral feeding
(continous night feeds +/- daytime bolus)
Intradialytic enteral nutrition (IDEN)
NGT/gastrostomy (PEG)
Open or closed system
BMI for-height-age?
˂ 5th centile
Intradialytic parentral
nutrition (IDPN)
Nephrotect parentral formula
Closed system?
Energy
• 100% of the estimated average requirement for energy for
chronological age.
• Inadequate energy from non-protein sources→
-use of dietary protein for energy not growth.
-increase in plasma urea and potassium levels.
• Volume restriction: use nutrient dense foods (energy enhancers).
• Children on PD with glucose-containing dialysate may absorb up
10–12 extra kcal/kg/day
Protein
• Protein intake must provide at least 100% of the reference nutrient
intake (RNI) to prevent growth failure.
balance
Protein
excess
Protein
malnutrition
Targets
Albumin: normal
Plasma urea:
-less than 10 yrs→ ˂ 20 mmol/l
-after 10 yrs → ˂ 30 mmol/l
• It is suggested to maintain dietary protein intake at :
• 100% to 140% of the DRI for ideal body weight in children with CKD
stage 3 and at 100% to 120% of the DRI in children with CKD stages 4
to 5. (C)
• 100% of the DRI for ideal body weight plus an allowance for dialytic
protein and amino acid losses in children with CKD stage 5D. (C)
Protein and energy requirements
‫‪Energy and protein exchange of common foods‬‬
‫صنف الطعام‬
‫المقدار‬
‫البروتين (جم)‬
‫الطاقة (سعرحراري)‬
‫عيش‬
‫¼ رغيف بلدي او شريحة توست‬
‫‪3‬‬
‫‪60‬‬
‫أرز او مكرونة‬
‫‪ 3‬مالعق مسلوق‬
‫‪3‬‬
‫‪60‬‬
‫بطاطس‬
‫‪ 10‬اصابع مقلية او ½ كوب مسلوق او مطبوخ‬
‫‪3‬‬
‫‪80‬‬
‫فول مدمس‬
‫‪ 3‬مالعق كبيرة‬
‫‪7‬‬
‫‪60‬‬
‫خضار مشكل‬
‫‪ 1‬كوب مطبوخ مركز‬
‫‪1‬‬
‫‪50‬‬
‫بيض‬
‫‪ 1‬بيضة متوسطة او ¼ كوب بياض مسلوق‬
‫‪7‬‬
‫‪80‬‬
‫لحم مشفي‬
‫حجم بيضة متوسطة (‪50‬جم)‬
‫‪9‬‬
‫‪80‬‬
‫جبنة قريش دهن قليل‬
‫حجم بيضة متوسطة (‪50‬جم)‬
‫‪6‬‬
‫‪50‬‬
‫فراخ مشفية‬
‫حجم بيضة متوسطة (‪50‬جم)‬
‫‪10.5‬‬
‫‪120‬‬
‫حبوب ريري او سيريالك العادية‬
‫‪ 1‬مكيال ‪ 5‬جم‬
‫‪0.75‬‬
‫‪20‬‬
‫حبوب ريري التركيبة الخاصة‬
‫‪ 1‬مكيال ‪ 5‬جم‬
‫‪0.9‬‬
‫‪22‬‬
‫حبوب ريري فليكس‬
‫‪ 1‬مكيال ‪ 5‬جم‬
‫‪0.35‬‬
‫‪20‬‬
‫لبن بقري‬
‫½ كوب (‪100‬ملم)‬
‫‪3.5‬‬
‫‪67‬‬
‫زبادي سادة ‪%1‬‬
‫½ كوب (‪120‬جم)‬
‫‪4‬‬
‫‪70‬‬
• Inadequate oral and/or
enteral protein intake
should be considered
when children with CKD
stages 2 to 5 are unable
to meet their protein
requirements through
food with tight volume
restriction →
use protein supplements to
augment
1 scoop (5g)→ 4.5 g aminoacids
Ketoacid supplements with low protein diet!!
• Compound α-Ketoacid Tablets
• Combine with ammonia to form essential
aminoacids:
1. ↓ symptoms of uremia.
2. Protect the remaining renal functions
3. Guarantee the patients’ nutrition even
with reduced protein intake.
4. Improve the metabolic complications of
ureamia.
Ketosteril tablets: Indications & dosage
• CKD with GFR less than 25ml/min.
• Dosage: children aged 3 and older:
1 tab. / 5 kg BW / day or 100 mg / kg / day. 3 times / day with meals.
The tablets should be swallowed, without chewing.
Tips in protein and Energy calculations
• Euvolemic (DRY) weight should be used:
-HD→ average weight after hemodilaysis sessions
-PD→weight minus dialysis fluid in the peritoneal cavity
• Avoid underestimation in stunted patients:
use height age (the age at which the child's height would be on the
50th percentile).
• Avoid overestimation in obese:
use adjusted weight = ideal weight for height + 25% × [actual weight −
ideal weight].
Example: 2y 6 mo old
male, on PD, BW= 10kg,
length=82cm
• Length ˂ 5th centile
(stunted)
• Length age = 18 months
• Proteins (length age)=
1.4 × 10 = 14 g/day.
• Calories (length age)=
125 × 10 = 1250 kcal/day
‫‪Daily 14 g protein exchange‬‬
‫‪ 1‬كوب خضار (‪1‬جم)‬
‫½ كوب بطاطس مسلوقة (‪3‬جم)‬
‫½ كوب لبن (‪3.5‬جم)‬
‫‪ 1‬م‪ .‬كبيرة فول (‪2.5‬جم)‬
‫‪ 2‬مالعق كبيرة أرز (‪2‬جم)‬
‫‪ 6‬مكيال حبوب ريري فليكس (‪2‬جم)‬
‫‪Protein calories: 350 kcal‬‬
‫‪Remaining non-protein calories= 1250-350= 900 kcal‬‬
Adequate non-protein calories
through nutrient dense foods and
low protein alternatives
= maximium efficacy of protein
utilization
‫‪Rest of calories: non-protein sources‬‬
‫ الفواكه قليلة البوتاسيوم‪.‬‬‫ الخضروات قليلة البرويتن (مثل البصل‪ ،‬الباذنجان‪ ،‬الفاصوليا الخضراء‪ ،‬الفلفل‪ ،‬القرنبيط ‪،‬‬‫البروكلي)‪.‬‬
‫ العسل االبيض‪.‬‬‫ المربى‪.‬‬‫ الجيلي‪.‬‬‫ الزيوت النباتية‪.‬‬‫ نشا الذرة‬‫‪Energy enhancers or fortifiers-‬‬
Fortification of food
• 1- Duocal powder:
Protein free - Electrolytes free
Balanced blend of carbohydrates and fats
Included scoop= 1g powder= 5 kcal
Dilutuion:
gradually added to baby’s formula or enteral feeds (1 g scoop every
day) till maximium of
7 scoops/ 100ml → less than 6 months
10 scoops/ 100ml→ 6-12 months
In older children can be mixed with food up to 1:3 dilution with keeping
osmolarity of 310mosm
• 2-Other energy enhancers
• At age of weaning (4-6 month) and older we can replace it with a
mixture of carbohydrates and fats for natural sources:
• Carbohydrate sources:
-Cornstarch (1 tbsp= 10g= 35 kcal)
-Honey (1 tbsp = 60 kcal)
• Fat sources:
-Olive oil or any vegetable oil (1 tbsp= 15ml= 135 kcal)
Fluids: Tips in restricting oral fluid intake
• In orally fed:
-Reduce the intake of beverages, foods that are liquid or semiliquid at room
temperature (eg, ice, soup, Jell-O, ice cream, yogurt, pudding, and gravy).
-Drinking only when thirsty, taking small amounts throughout the day using
small cups or glasses.
-Sucking on crushed ice, eating cold fruit, chewing gum and avoiding highsodium or very sweet foods.
• Formula or nasogastric tude feedings:
The free water content of infant formulas (~90% by volume) and enteral
feedings (70% to 85%) should be considered when formulating feeding
regimens.
Sodium
• In case of oliguria→ restrict Na 1-2 mmol/kg/day (1 mmol= 23mg)
-Na content of Breast milk (0.8mmol/100ml) and standard infant
formulas (1-1.5mmol/100ml) are apropriate till 150ml/kg/day
-no added salt during food preparation
-low Na food alternatives (fresh food, avoid canned& proccessed)
-Consider Alkali therapy as part of the daily sodium allowance.
• In case of peritoneal dialysis→2-5 mmol/kg/day
• In case of polyuria → more liberal use of Na up to supplementing Na
if required (1/4 teaspoon of table salt = 17 mmol).
• One teaspooon of salt = 2300 mg Nacl
10% naturally
occuring in
food
Choose low Na
alternatives
Sodium
intake
75% added
during food
Processing
& canning
Replace with fresh food
5-10% table
salt added to
food
NO added salt
Replace with fresh
herbs & spices
Potassium
• In case of oliguria:
-restriction to 1 to 3 mmol/kg/d→1mmol=39mg) of K may be
reasonable to start.
-Breast milk has the lowest K (1.4 mmol/100ml) compared with
standard infant formulas (1.8 to 2.5 mmol/100ml)→Volumes of infant
formula greater than 165 mL/kg will exceed (3 mmol) K/kg → usually
not reached due to volume restriction
- Choose low K food alternatives.
- Peel, wash and soak vegetables with high K before cooking.
‫منخفضة البوتاسيوم‬
‫البطيخ )‪ 1‬كوب)‬
‫‪،‬التفاح وعصيره‪،‬‬
‫التوت بجميع انواعه ‪،‬‬
‫الكمثرى‬
‫متوسطة البوتاسيوم‬
‫الجريب فروت‪،‬‬
‫اليوسفي‪ ،‬التين‬
‫الشوكي‪ ،‬الليمون‪،‬‬
‫الفراولة‪ ،‬البرقوق‬
‫‪ ،‬الخوخ )ثمرة‬
‫صغيرة)‪ ،‬االناناس‬
‫القرنبيط‪ ،‬الكرنب ‪ ،‬الفلفل‬
‫االخضر وااللوان‪ ،‬الجزر‬
‫المطبوخ‪ ،‬الباذنجان‪،‬‬
‫البصل‪ ،‬البسلة‪ ،‬الكوسة‬
‫المقشرة‪ ،‬الخيار‪،‬‬
‫البروكولي النيء او المجمد‬
‫االرز‪ ،‬المكرونة‪،‬‬
‫الشعرية‪ ،‬الخبز‬
‫االبيض‬
‫عالية البوتاسيوم‬
‫الموز‪،‬البرتقال وعصيره‪،‬‬
‫الكنتالوب‪،‬الجوافة‪ ،‬االفوكادو‪،‬‬
‫المشمش ‪ ،‬التين البرشومي‬
‫الطازج والمجفف‬
‫(الياميش)‪،‬القراصيا‪ ،‬البلح‬
‫(‪5‬حبات) المانجو‪ ،‬الكيوي‪،‬‬
‫العنب‬
‫البطاطس‪ ،‬البطاطا‪،‬‬
‫القلقاس الجزر النيء‪،‬‬
‫الخرشوف‪ ،‬قرع العسل‪،‬‬
‫البامية‪ ،‬السبانخ‪ ،‬الطماطم‪،‬‬
‫البنجر‪ ،‬جميع عصائر‬
‫الخضروات‬
‫‪High& low K‬‬
‫‪altrenatives‬‬
‫العسل االسود‪،‬‬
‫الشوكوالتة‪،‬‬
‫المكسرات‪،‬‬
‫الخبز االسمر‬
‫بالردة‪ ،‬البقوليات‬
‫محتوى البوتاسيوم بالمليجرامات في مقادير بعض االطعمة الغنية بالبوتاسيوم‬
‫نوع الطعام‬
‫فاصوليا بيضاء‬
‫أفوكادو‬
‫بطاطس مشوية بالجلد‬
‫سبانخ‬
‫مشمش مجفف‬
‫زبادي منزوع الدسم‬
‫مانجو‬
‫بطاطا بالجلد‬
‫بلح‬
‫عصير برتقال‬
‫كوسة بالجلد‬
‫عيش الغراب‬
‫موز‬
‫طماطم مجففة‬
‫العسل االسود‬
‫الفول الحراتي‬
‫جوافة‬
‫عنب‬
‫بودرة الكاكاو‬
‫توابل بابريكا‬
‫تين برشومي‬
‫مشمش طازج‬
‫المقدار‬
‫‪ 1‬كوب مطبوخ‬
‫ثمرة متوسطة‬
‫ثمرة متوسطة‬
‫‪ 1‬كوب مطبوخ‬
‫½ كوب‬
‫‪ 1‬كوب‬
‫ثمرة متوسطة‬
‫ثمرة متوسطة‬
‫‪ 3‬ثمرات كبيرة‬
‫‪ 1‬كوب‬
‫‪ 1‬كوب‬
‫‪ 1‬كوب شرائح‬
‫موزة متوسطة‬
‫‪ 5‬ثمرات‬
‫ملعقة كبيرة‬
‫‪ 1‬كوب‬
‫ثمرة متوسطة‬
‫‪ 1‬كوب‬
‫ملعقة كبيرة‬
‫ملعقة كبيرة‬
‫ثمرة متوسطة‬
‫ثمرة متسطة‬
‫الوزن (جم)‬
‫‪179‬‬
‫‪201‬‬
‫‪173‬‬
‫‪180‬‬
‫‪245‬‬
‫‪336‬‬
‫‪114‬‬
‫‪72‬‬
‫‪248‬‬
‫‪180‬‬
‫‪108‬‬
‫‪118‬‬
‫‪10‬‬
‫‪20‬‬
‫‪110‬‬
‫‪55‬‬
‫‪92‬‬
‫‪5‬‬
‫‪5‬‬
‫‪40‬‬
‫‪35‬‬
‫محتوى البوتاسيوم (مجم)‬
‫‪1004‬‬
‫‪975‬‬
‫‪926‬‬
‫‪839‬‬
‫‪755‬‬
‫‪625‬‬
‫‪564‬‬
‫‪542‬‬
‫‪501‬‬
‫‪496‬‬
‫‪455‬‬
‫‪428‬‬
‫‪422‬‬
‫‪345‬‬
‫‪293‬‬
‫‪230‬‬
‫‪229‬‬
‫‪176‬‬
‫‪172‬‬
‫‪125‬‬
‫‪93‬‬
‫‪91‬‬
Phosphorus
• Normal Po4 level:
→ restrict to 100% DRI
• High Po4 level:
→ restrict to 80% DRI
• Breast milk is lowest 15mg/100ml
• Cow’s milk is highest 85mg/100ml
• Avoid high Po4 foods →
liver,yoghurt, egg yolk, whole
grains, nuts, preservatives.
NB: 1mmol of Po4= 32 mg
Instead of these higher phosphorus foods:
Choose these lower phosphorus foods:
Cow’s milk, yogurt
Rice milk (unfortified), stage 1 formulas
Processed cheese
low-fat cottage cheese
Ice cream or frozen yogurt
Sherbet
Soups made with higher phosphorus ingredients
(milk, dried peas, beans, lentils)
Soups made with lower phosphorus ingredients
(water-based)
Whole grains, including whole-grain (brown)
breads, cereal, rice and pasta
Refined grains, including white bread, cereals, rice
and pasta
Dried peas, beans (black, kidney) or lentils
Green peas, green beans
Organ meats, sardines
Lean muscle meat, poultry, tilapia fish
Nuts and seeds
Popcorn
Peanut butter and other nut butters
Jam, jelly or honey
Chocolate, chocolate drinks, Colas
Plain water, Carob, candy
Composition of breast milk and some commercial
formulas
formula
Calories kcal
Proteins g
Carbs g
Fat g
Na meq
K meq
Ca mg
Po4 mg
Human milk
68
0.9
7.2
3.9
0.8
1.4
35
15
Bebelac 1
67
1.4
7.5
3.5
1
1.8
52
26
Infatrini
100
2.6
10
5.4
1.6
2.5
100
56
Nutrini drink
150
3.4
18.7
6.9
2.9
3.8
84
74
Similac soy
isomil 1
Similac soy
isomil2
68
1.8
8.9
3.7
1.4
1.9
70
50
69
2.3
8.03
3.07
1.5
2.5
95
66
123
87
Cow milk
64
3.3
4.4
3.7
2.2
3.8
Vitamens and trace elements
• Without dialysis→withhold or minimize exposure to these renally
regulated micronutrients.
• With initiation of dialysis→ water soluble vitamins should be
supplemented (table), trace elemnts are not too much affected with
routine hemodialysis→ zinc can be supplemented to depleted child
(RDA).
Recommended doses of water soluble vitamins
ASPEN recommendation
Enteral dose
Parentral dose
Thiamine
Recommended (grade D)
0.2-1 mg/day
1.2 mg
Riboflavin
Recommended (grade D)
0.3-1 mg/day
1.4 mg
Pyridoxine
Recommended (grade D)
6.25-50mg/day
1 mg
Folate
Recommended (grade D)
0.4-1 mg/day
140 μg
Vitamin B12
Recommended(grade D)
0.5- 2.5 μg /day
1 μg
*ASPEN guidelines, 2005
Exercise: 3 month old male baby , weighing 4
kgs, UOP=0.7ml/kg/hr, vitally stable, no RRT
• Target nutriton plan:
-Fluid requirements
insensible = 0.24 × 400= 98 ml
Urine output= 68 ml
Total fluid intake
= 165 ml / day
= 180ml infant
formula
-Energy requirement = normal DRI(110) × 1.3 = 140 kcal /kg/day = 560 kcal/day
-Protein requirements= 2.2 g/kg/day= 8.5 gm/ day
Plan 1 (breast milk)
Meal type
Total volume
No of meals
Protein content (g)
Calories (Kcal)
Breast milk
180 ml
30ml × 6
1.5
120
Cerelac rice
2 scoop/feed
Put on milk feeds
7.2
240
Duocal powder
Maximum 3
scoops/feed
Put on milk feeds
Zero
90
Total calories= 450
Missing calories=110
Breast milk 1ml=0.67 kcal
Cerelac scoop= 20 kcal, 0.6 g protein
Duocal scoop= 5 kcal
Plan 2 (high caloric formula)
Meal type
Total volume
No of meals
Total proteins (g)
Total calories (kcal)
Infatrini milk
180 ml
30 ml × 6
4.6
180
Cerelac rice
1 scoop/ feed
Put on milk feeds
3.6
120
Duocal powder
Maximum 3
scoops/feed
Put on milk feeds
Zero
90
Total calories= 390
Missing calories=170
Infatrini 1ml=1 kcal
Cerelac scoop= 20 kcal, 0.6 g protein
Duocal scoop= 5 kcal
‫• االرشادات العامة لمرضى ارتفاع وظائف الكلى‬
‫• الغسيل الجيد والتقشير والنقع للخضروات الطازجة لمده ساعتين على االقل في ماء دافئ قبل تناولها او طهيها‬
‫• سلق الخضروات في كمية ماء كبيرة والتخلص من ماء السلق قبل طهيها‬
‫• يفضل استخدام الشوي او السلق او البخار او الفرن في الطبخ بدال من القلي‬
‫• الطبخ باستخدام زيوت نباتية فقط ( زيت ذرة ‪ ،‬زيت زيتون‪ ،‬زيت عباد شمس)‬
‫• تقليل كميات ملح الطعام المضاف اثناء الطهي مع امكانية استبداله بجميع انواع التوابل والنكهات االخرى (فلفل ‪ ،‬كمون‪،‬‬
‫قرفة ‪ ،‬جنزبيل ‪ ،‬كاري‪..‬الخ)‬
‫• االمتناع عن استخدام المرقة (ماجي) او الصلصات المعلبة في الطبخ أو الشوربات الحتوائها على نسبة عالية من البروتين‬
‫والدهون واالمالح‬
‫• االبتعاد عن تناول الخضروات المحفوظة والمعلبات والفواكه المجففة (الياميش) التي تحتوي على كميات كبيرة من االمالح‬
‫والمواد الحافظة‬
‫• تناول اللحوم البيضاء منزوعة الجلد او الحمراء قليلة الدهن او بياض البيض مرة اسبوعيا‬
‫• تجنب صفار البيض والكبدة والمكسرات وبعض انواع المأكوالت البحرية الحتوائها على نسبة عالية من الفسفور‬
‫• االمتناع عن استخدام اللبن البودرة واستخدام الحليب السائل قليل الدسم او منزوع الدسم قدر االمكان‬
‫• االبتعاد عن تناول الجبن الدهنية المصنعة عالية االمالح (الرومي‪ ،‬الشيدر‪ ،‬الكريمي) واستبدالها بجبن قريش قليلة الدسم‪.‬‬
‫• استخدام عسل النحل في التحلية بدال من السكر‪ ،‬تقليل العسل االسود الحتوائه على نسبة عالية من البوتاسيوم‬
‫• منع تناول الحلوى الصناعية والمخبوزات المكيسة (باتيه‪ ،‬مولتو‪ ،‬كرواسون) والسماح بتناول حلوى منزلية مرة اسبوعيا‬
‫• تقليل االطعمة عالية البوتاسيوم (الرجوع لجدول االطعمة)‬
‫• ممارسة رياضة خفيفة ان امكن‬
References
• Pediatric nutrition in practice 2nd edition , Koletzko B., 2015.
• NKF KDOQI GUIDELINES, 2008 update.
• www.barttersyndromefoundation.org.
• ASPEN, 2005.