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Clinical–Pathological Conference
A Woman With Treatment-Resistant Hypertension
Gemma Currie, Christian Delles, Rhian M. Touyz, Jan A. Staessen, Anna F. Dominiczak,
Garry L.R. Jennings, Ji-Guang Wang
• Online Data Supplement
Presentation of Case
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clinic documentation revealed that clinic blood pressure was
elevated for at least 10 years with systolic readings ranging
from 150 to 200 and diastolic between 90 and 100 mm Hg.
The patient was admitted to the investigation ward for
a week of workup. During this time, routine biochemistry
showed normal renal function and electrolytes. Urine albumin/creatinine ratio was within the microalbuminuric range
at 4.2 mg/mmol. Cardiac and mediastinal contours seemed
normal on chest x-ray, and neither ECG nor echocardiogram
showed significant left ventricular hypertrophy (LVH). No
biochemical evidence to suggest pheochromocytoma or primary aldosteronism was found. Renal ultrasound exhibited
2 normal sized nonobstructed kidneys with no evidence of
cortical thinning, and magnetic resonance angiography displayed normal renal vasculature with no evidence of renal
artery stenosis. The patient also had an isotope renogram that
displayed normal tracer uptake, excretion, and drainage and
revealed that both kidneys were contributing equally to renal
function.
Although this is not a particularly unusual or rare case of
hypertension, it highlights the challenges we have as clinicians in managing such patients. The patient, a 60 year-old
woman, was referred to the tertiary blood pressure clinic at
Glasgow’s Western Infirmary 5 years ago by a consultant cardiologist for management of resistant hypertension. This lady
has a vasculopathy with ongoing intermittent claudication and
had previous bilateral superficial femoral artery occlusions on
a background of hypercholesterolemia and a significant smoking history. The patient has problematic underlying ischemic
heart disease, having had angina since 2001, numerous percutaneous interventions, and a 2-vessel coronary artery bypass
graft. Despite this, she had a non–ST-segment–elevation myocardial infarction (MI) 2 years before presentation.
Blood pressure at first visit to the clinic was 182/106
mm Hg despite numerous antihypertensive medications,
including an angiotensin-converting enzyme inhibitor, calcium channel blocker, 2 different diuretics, α-blocker, and
β-blocker in addition to her antianginal and secondary preventative medications (Table). Review of case notes and previous
Further Investigations?
Professor Christian Delles: I want to take the opportunity to
go through the list of medications again (Table); she is on a
large number of antihypertensive agents. Treatment-resistant
hypertension is commonly defined as being uncontrolled with
a blood pressure of >140/90 mm Hg despite ≥3 antihypertensive agents of which one should be a diuretic. So, the patient
fulfills the criteria for resistant hypertension.
There are many epidemiological studies on the prevalence of resistant hypertension. The majority agree that 8%
to 10% of the hypertensive population are treatment resistant,1 but this may also be a discussion point from your own
experience: how many patients do we really see with this
condition? It is quite typical that these patients are often
already on a large number of drugs when they are referred
to us as specialists. The European Society of Hypertension
guideline chart shows a number of combination therapies
that are recommended, and I think most of the treatmentresistant patients that we see have all of these drugs already.2
However, when we look beyond, the treatment that is usually
recommended the guidelines are very, very vague. For example, if you look at the European Society of Hypertension
guidelines, you do not find a lot of drugs that are named for
treatment options of resistant hypertension or for hypertension where the first-, second-, or third-line treatment does
not work anymore.2
The opinions expressed in this article are not necessarily those of the
editors or of the American Heart Association.
From the Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, College of
Medical, Veterinary and Life Sciences, University of Glasgow, Glasgow,
United Kingdom (G.C., C.D., R.M.T., A.F.D.); Studies Coordinating
Centre, Research Unit Hypertension and Cardiovascular Epidemiology,
KU Leuven Department of Cardiovascular Sciences, University of
Leuven, Leuven, Belgium (J.A.S.); Baker IDI Heart and Diabetes Institute,
Melbourne, Victoria, Australia (G.L.R.J.); and Centre for Epidemiological
Studies and Clinical Trials, Shanghai Key Laboratory of Hypertension, The
Shanghai Institute of Hypertension, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong
University School of Medicine, Shanghai, China (J.-G.W.).
Presented as part of the Clinical–Pathological Conference chaired by
Professor Anna F. Dominiczak and Professor Rhian Touyz at the 25th
European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection (ESH
2015), Milan, Italy, June 14, 2015. Drs Currie and Delles presented the
case and literature review.
The online-only Data Supplement is available with this article at http://
hyper.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.
115.06756/-/DC1.
Correspondence to Gemma Currie, University of Glasgow, Institute
of Cardiovascular and Medical Sciences, BHF Glasgow Cardiovascular
Research Centre, 126 University Pl, Glasgow G12 8TA, United Kingdom.
E-mail [email protected]
(Hypertension. 2016;67:243-250.
DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06756.)
© 2015 American Heart Association, Inc.
Hypertension is available at http://hyper.ahajournals.org
DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06756
243
244 Hypertension February 2016
Table. Total Daily Dose of Antihypertensive Medications:
An Overview of Antihypertensive Medication at the Time
of Referral to the Clinic (2010), Before RDN (2012) and
Immediately After RDN (2012), and in 2015
Medication
2010
2012 Before 2012 After
RDN
RDN
2015
Nifedipine XL, mg
90
90
30
30
Ramipril, mg
5
10
…
…
Bendroflumethiazide, mg
2.5
2.5
…
…
Furosemide, mg
40
80
40
20
…
Bisoprolol, mg
10
10
2.5
Doxazosin, mg
8
16
…
…
Spironolactone, mg
…
25
…
…
RDN indicates renal denervation.
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Of the possible fourth- or fifth-line therapies available, the
one drug that stands out is spironolactone because there is reasonable trial evidence demonstrating benefit, albeit from small
studies. For example, an analysis of the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) data showed that addition
of spironolactone to the usual antihypertensive medication
reduced blood pressure significantly.3 Spironolactone is suggested in many guidelines, but the guidelines do not mention
much about any other antihypertensive agents that we may
consider. There is also some development of new antihypertensive drugs, but it is probably fair to say that none of them
has really reached the market yet.4 So, I think at the moment,
we need to work with what is available.
Professor Rhian Touyz: We have here a very interesting
patient who has presented with resistant hypertension. She
is on the classical drugs that we would expect based on the
guidelines. I have some questions, but at this point, we will
open the questions to the floor.
Professor Jan Staessen: First of all, why was this patient
on a thiazide diuretic plus a loop diuretic? The second question is I don’t know the normal values of renin in your lab
but if a patient is on ramipril, a thiazide diuretic and a loop
diuretic, what you would expect is an increase in renin activity
if the patient is adherent, even if she is taking a β-blocker. So,
please inform us on the range of renin values in your lab and
whether it was elevated, normal, or low. The third question,
I think the most important one, I have not seen ambulatory
blood pressure and that is the gold standard. These days you
cannot diagnose, treat, or manage any patient with hypertension or referred for hypertension without ambulatory blood
pressure monitoring.
Dr Gemma Currie: Your point on ambulatory blood pressure monitoring is absolutely correct and that will be presented
in the next phase of discussion. From the point of view of medication, we are not saying this is an example of the gold standard
way to manage a case. I think there was potentially an element
of “too many cooks” since this woman was also attending a
number of secondary and tertiary referral clinics with everyone
making adjustments to her medication. That is probably the reason for some counter intuitive treatment decisions.
Professor Delles: The renin levels were in the normal
range. It is probably worth discussing how much we can
interpret these results. I fully agree with you that a number of
these drugs should have increased the renin, on the other hand,
she was on a β-blocker as you quite rightly said. I’m not sure
if we really have hard data to say how to interpret plasma renin
if someone is on an angiotensin receptor blocker, a diuretic
and a β-blocker.
Professor Anna Dominiczak: I have a related question.
I am worried that a woman with such high blood pressure
presumably for a considerable amount of time has no LVH
at all, and I still worry about adherence. I have been very
taken by a talk given yesterday by Professor Bryan Williams
where they showed that people on 6 drugs are 100% nonadherent. So, does she really have resistant hypertension
or is it a case of well-covered “I always take my tablets,
doctor” type of noncompliant, nonadherent patient. Please
persuade me.
Professor Delles: We will discuss the adherence issue in
a minute, and we certainly had the same queries as yourself.
There is organ damage in this lady: she has had MIs and
has peripheral artery disease. So, I would not agree that she
has a falsely high blood pressure and no organ damage just
because we didn’t find LVH. So, how far do we rely on these
typical organ damages like renal failure, increased albumin/
creatinine ratio, and LVH? Would we not say that this patient
also has hypertensive organ damage already because she had
an MI?
Dr Pervaiz Iqbal: My question is about compliance, and
this particular patient is in a lucky position to be in the hospital where a treatment could be given under direct supervision.
Was that done?
Dr Currie: We can give you the answer to that shortly.
Professor Garry Jennings: I just take issue with the last
point of Professor Delles that there is target organ damage in
this lady. She has 40 pack years of tobacco smoking behind
her. She has hypercholesterolemia. She has high cardiovascular risk anyway and you would almost be surprised if she
didn’t have atherosclerosis irrespective of what her blood
pressure was.
Professor Delles: Yes. We will show something on her
carotid ultrasound in a bit. I think it would be interesting to
find out what the audience thinks because we do see patients
who definitely have high blood pressure but relatively little
organ damage. Let’s not discuss it with this patient specifically, but we have patients where we think it is kind of the
wrong way around and we do not understand the mechanism
very well.
Professor Touyz: Professor Delles brings up a really
important point. We see increasingly in our clinics patients
with confirmed very high blood pressure based on ambulatory readings, and yet absolutely normal renal function,
no evidence of LVH, no ischemic heart disease. We don’t
really understand what is happening and we often question whether there might be a differential between central
blood pressure and peripheral blood pressure. Perhaps this
is something we may be able to discuss later as we progress
this case.
Professor Staessen: You also asked which drug we would
not prescribe to this patient. I think this lady is extremely vulnerable to heart failure because she has previous MI. She has
Currie et al A Woman With Treatment-Resistant Hypertension 245
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coronary heart disease even if she doesn’t have LVH. Because
of her blood pressure level, she is prone to develop heart failure. Now if you look at the trials of moxonidine, there is an
increased mortality in patients with heart failure. That drug I
would certainly not have prescribed to this patient, although it
is very popular among cardiologists.
Professor Delles: Thank you very much for confirming
this. This was the only drug that I mentioned in some of the
clinic letters specifically and said this is the one I don’t want
her to take for exactly the reasons that you said.
Audience participant: It is amazing not to have more pronounced albuminuria and “just” to have heart disease. It’s not
just about organ damage because maybe she would also have
atherosclerotic disease, so there are very stiff arteries. I think
this is something we have in mind for this patient.
Professor Delles: You are prompting us in a wonderful
way.
We Learn More…
Between 2010 and 2012, the patient continued to attend the
blood pressure clinic on a regular basis. Body mass index was
relatively normal, ≈26 kg/m2, but some dietary changes in terms
of calorie and salt restriction were made resulting in a 3-kg
reduction in weight over a 6-month period. The antihypertensive
regime was adjusted: furosemide dose was increased, ramipril
was doubled, α-blockade was doubled, and spironolactone
was added at a dose of 25 mg once daily. Again, this patient is
attending many clinics, seeing cardiologists, vascular surgeons,
and the blood pressure service. It does not seem that all of these
changes were made by the staff at the blood pressure clinic.
Parallel to this, ischemic heart disease continued to be
problematic, and a further non–ST-segment–elevation MI
occurred toward the end of 2010 requiring another percutaneous procedure. Ivabradine was then commenced for control
of angina.
The first ambulatory blood pressure monitor for this patient
in 2011 had a suboptimal number of readings. Nevertheless,
it confirmed that overall blood pressure was 155/90 mm Hg
but with quite a degree of variation in readings. The minimum
blood pressure was 119/56 mm Hg and maximum 203/119
mm Hg.
The audience raised many discussion points; the first of
which was the issue of compliance. During this patient’s week
on the ward, the antihypertensives were administered by nursing staff, and 12-hour daytime average blood pressure during
admission was 144/86 mm Hg.
The next interesting point is a note in a clinic letter following one of several percutaneous coronary interventions.
It states that the invasively monitored central blood pressure
was significantly less than the peripheral reading. Systolic
blood pressure during the procedure ranged between 83 and
130 mm Hg and diastolic blood pressure between 45 and 55
mm Hg. This raises the question of whether the peripheral
blood pressure readings are falsely high because of increased
vascular stiffness.
Adherence and Vascular Stiffness
Professor Delles: Two points we would like to discuss are
adherence and vascular stiffness leading to probably falsely
high peripheral pressures.
We have data for patients who were worked up for renal
denervation, which we will discuss later during the case.5
One should assume that these patients were fully investigated
before admission for an invasive procedure. But if you look at
these data, treatment adjustment normalized blood pressure
in almost half of these patients. There were many other considerations, such as nonexcluded secondary hypertension and
other factors that may account for apparent treatment resistant
hypertension.
We think that we at least adjusted drug treatment, whether
it was in the optimal way is still open for discussion. We are
fairly sure that we have not missed too many reasons for secondary hypertension. However, poor drug adherence is still
quite a significant contributor to resistant hypertension.
Also to prompt the discussion, we now have methods for
drug metabolite monitoring available. Would this really play
a role in patient management? Very briefly, what these data
from Tomaszewski et al6 in Leicester show is that people who
have no discrepancy (near 0) between the number of drugs
prescribed and the number of drugs found in their urine as
metabolites have much lower blood pressure than people with
discrepancy of ≤6. That accounts for all clinic and ambulatory
blood pressure measurement. Do these new methods have a
role in clinical practice or is it more useful as a research tool
for very specific cases? How do we actually handle such information? If we obtain it, how do we inform the patients that we
do these measurements?
The other issue mentioned by Dr Currie is that the patient
may have increased vascular stiffness, which could certainly
lead to a high peripheral blood pressure, whereas the central
blood pressure may be much lower.
The patient recently attended our noninvasive vascular
phenotyping clinic in the clinical research facility for vascular functional and structural studies. The carotid intima-media
thickness is slightly increased at 1.6 mm that is higher than
expected for her age. She does not have significant carotid stenosis, but images showed a small plaque. This confirms some
organ damage, at least atherosclerotic disease.
Pulse wave velocity was also measured using the new
SphygmoCor system that uses oscillometric assessment.
Measurement was performed repeatedly, and we present the
best tracing obtained. It shows a pulse wave velocity of 11.4
m/s that is not extremely high. It would actually be in the
normal range for someone at that age. At the time of investigation, peripheral blood pressure was 152/88 mm Hg and central estimated/calculated blood pressure was 145/89 mm Hg.
There is not a large discrepancy.
What is the relevance of central blood pressure if it can
be reliably measured? There are reference values now available for central blood pressure, published last year by Annie
Herbert in the European Heart Journal,7 but would this really
influence treatment? Would we be brave enough to target our
treatment to central blood pressure? In one of the recent issues
246 Hypertension February 2016
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of Artery Research, there was a very nice discussion about
whether we should use central blood pressure in the clinic.8,9
There are some data from the Conduit Artery Functional
Endpoint (CAFE) study showing that blood pressure medication affects central and peripheral blood pressure differently;
specifically, it was very clear that amlodipine-based therapy
lowered both central and peripheral blood pressure, whereas
the β-blocker atenolol lowered only the peripheral blood
pressure.10
Professor Staessen: I would like to make a comment on
the last slide you showed from the CAFE study. I think when
you look at the Table of this article, there is absolutely no
difference in predictive value of peripheral and central pulse
pressure. I think that looking at central pressure will not, at
least at this stage of scientific development, help in managing treatment of hypertensive patients. I think measuring
central pressure is a nice tool for research but not for clinical
practice.
And then the other thing is I noticed there was a very big
difference between systolic and diastolic pressures. Now you
have the heart rate relatively high, so did you look at the aortic valve? I also noticed that if you look at the tracing of the
artery, there is no incisura, so no sign of closure of the aortic
valve and she has calcification. Is there calcification of the
aortic valve? Is there aortic insufficiency? This might explain
the big difference between systolic and diastolic pressures.
Dr Currie: Your point with the central blood pressure reading is well taken and I think that was the point we were trying to make. Although these tools are available and we have
reference ranges for them, we still don’t really know how to
use them or interpret them in the clinical context. I don’t think
anyone would in their clinical day to day practice rely on a
central rather than a peripheral blood pressure reading.
Her aortic valve was normal in echocardiogram on admission to the investigation unit, but I should raise the point that
these vascular studies were only done last week and there has
not been a repeat echo in the recent past. Therefore, we cannot be sure whether there has been a change and her valve has
become more calcified.
Professor Delles: We had discussions as well in recent
sessions at this meeting about the workup of patients with
resistant hypertension and workup of patients with secondary
hypertension. I think one of the messages that was very, very
clear is that we should not just do our investigations at a single
time point. Generally, clinicians are reluctant to do too many
echocardiograms in “normal” hypertensive patients because
there is not much to gain from this, but in this patient with
resistant hypertension, we should definitely have performed
another echo more recently.
Professor Touyz: I think Professor Dominiczak and I both
have questions regarding her treatment. I just want to go back
to the therapy. She is now on 3 diuretics, is this correct?
Professor Delles: That is correct.
Professor Touyz: Why is she still on 3 diuretics and does
she have any evidence of heart failure, and if not, why is she
still on furosemide?
Delles: Well spotted. If we want to criticize something in
the management, then it is probably this: there were multiple
teams involved. The cardiologists were reasonably keen on
the furosemide for reasons that I do not fully understand. It
was also a subjective factor that the patient required the furosemide to some extent. As mentioned by Professor Staessen,
this combination of the thiazide and the loop diuretic to start
with was probably not a very rational idea. Then to add the
spironolactone because we think we have some evidence, but
not realizing that this adds a third diuretic was probably not
the cleverest step. I cannot 100% defend this.
Professor Dominiczak: Could I come back to the drug
screen measuring metabolites in the urine? Having heard
and seen presentations at this meeting and read the previous
paper that you referred to, this is really a cheap and good way
to check adherence and compliance. I think we don’t use it
enough, and one message for me from this case is that it would
have been much easier to do a drug screen earlier even if you
need to send the urine somewhere and make sure that it is done
properly. In another room, just an hour ago, we were talking
about measuring thousands of metabolites for research. Why
can’t we measure 6 drug metabolites that are well known to
toxicologists in the urine of our patients? It seems rational,
easy, and I think a patient confronted with the result where
there is zero drug level might start taking tablets. It is not just
for your knowledge, but it is for the benefit of the patient who
might become compliant being confronted with the truth.
Professor Touyz: You bring up a really interesting point
there because the question then arises why is the patient
not taking the medication and exactly how do you confront
the patient? I think there is some evidence that confronting
patients in such a way actually pushes them away even further
and they do not come back to the clinic for follow-up. We
have something quite interesting with respect to behavioral
changes and how one as a clinician and healthcare provider
deals with these very complex psychological factors that we
haven’t really thought about in the past.
Dr Melvin D. Lobo: Coming back to the idea of which
drugs you may or may not give somebody with uncontrolled
hypertension, I would take issue with what has been said so
far. I would say that if you prove extremely refractory hypertension, there are no holds barred on any drug that you might
prescribe to get blood pressure down. Because in the face of
an unremitting afterload, your options are actually dictated by
getting the afterload down. You can worry about various studies that don’t incorporate this kind of patient or you can just
get on and sort out the blood pressure.
Now, is this woman actually hypertensive? I haven’t heard
any discussion of why the blood pressure is normal in the
cardiac catheterization lab, which is the greatest stimulus to
hypertension man knows. We frequently have patients sent
back from cardiac catheterization because they are so nervous
about the procedure. Why isn’t intra-arterial monitoring giving us these blood pressures?
Then observed tablet taking in hospital, how well was it
done? Did you actually check her mouth afterward to ensure
the tablets had been ingested?
Professor Delles: The blood pressure in the cardiac catheterization laboratory was probably the feature that was really
striking for us. She should have been a little bit more hypertensive there, but again it is unknown exactly how sedated the
patient was at that time so that may have contributed.
Currie et al A Woman With Treatment-Resistant Hypertension 247
Downloaded from http://hyper.ahajournals.org/ by guest on June 17, 2017
As you know, cardiologists do not assess blood pressure
very precisely during these procedures. If this was really measured in parallel or if at some point, they had a central pressure
that was lower but did not have the corresponding peripheral
blood pressure at exactly the same time, it is difficult to say.
Dr Currie: With regard to observed medication taking, this
is something that our inpatient nurses do regularly. I would be
fairly convinced that they check the patient has ingested the
medication and would be quite alert to observing any behavior
that might suggest it was not ingested. Although the 12-hour
daytime blood pressure during inpatient stay was significantly
lower, I think if the patient wasn’t taking all of those 7 antihypertensive agents and then suddenly took them all as an inpatient, would we not expect it to be even lower? Would she be
symptomatically hypotensive?
Professor Jennings: I want to talk about the issue of drug
metabolites which I think are the thing of the future. I think
they are very, very useful and we certainly do it. However,
we’ve already encountered a well-known form of nonadherence. That is people would take the drugs just before they go to
see the doctor and sometimes that presents as masked hypertension. So, I wouldn’t want us to get too carried away that
this is going to solve all our issues in terms of nonadherence.
Professor Delles: When we talk about adherence we usually mean a longer term adherence and not adherence in terms
of taking the tablets on the day before the visit.
Dr Iqbal: Just to continue on the same point, I have a poster
in the session tomorrow about 3 patients who were brought to
hospital with resistant hypertension and a blood pressure of
over 200 mm Hg systolic. Within 24 hours of admission, all 3
patients had systolic blood pressure close to 100 mm Hg and
that was only because the nurses stood by the bedside and
made sure all drugs were taken. One of the patients unfortunately ended up suffering a transient ischemic attack due to
low blood pressure.
Professor Ji-Guang Wang: I want to add 2 things. The first is
whenever you measure blood pressure invasively, for instance
in the catheter lab, you have to also measure noninvasive blood
pressure simultaneously. Otherwise, you would have under
estimation in the invasively measured blood pressure.
The other issue is about home blood pressure monitoring.
I don’t know whether this patient has ever measured blood
pressure at home regularly. Going to the current guidelines,
you should measure blood pressure in the morning and in the
evening for at least 5 successive days, preferably 7 days. Then
you may evaluate according to these home blood pressure
monitoring results.
Professor Delles: I think your first point doesn’t need
further comments, I fully agree with this. In terms of home
blood pressure monitoring, we have not done this formally in
this case. I agree, in retrospect, this would have been a very
good tool because any additional information would help in
this case.
Professor Touyz: Could I ask you one more question about
the patient? Could you just remind us what her pulse rate was?
Professor Delles: In the original measurements, it was
about 80 bpm.
Professor Touyz: And she was on a β-blocker?
Professor Delles: Yes.
Professor Touyz: Isn’t that in itself a little bit curious.
Professor Delles: Yes, and we will see that it is getting
more curious now.
Next Steps
The question was how to proceed next with this patient. She
was discussed at our blood pressure multidisciplinary team
meeting. Perhaps another clue toward her compliance is that
the patient expressed that she no longer wanted to take any
additional antihypertensive medications. The decision at that
point was made to refer for consideration of renal denervation.
A quick reminder of the procedure: the renal sympathetic
nerves are destroyed as they travel along the renal artery using
a radiofrequency ablation catheter that is inserted percutaneously through the groin.11 This was not a routine procedure
in our clinical practice; therefore, she was referred to take
part in a clinical study that was ongoing in Glasgow using the
Medtronic catheter.
In the context of this study, all the procedures were carried
out by the same interventional radiologist who attempted to
use a rotational ablation and administered at least 5 burns on
each side.
The patient’s noninvasively measured blood pressure
before procedure was 170/90 mm Hg and that was on the 7
antihypertensive medications. During the procedure, this lady
became profoundly hypotensive with blood pressure of 84/42
mm Hg and developed a profound bradycardia at 34 bpm.
Resuscitation with intravenous fluids and administration of
intravenous atropine were required.
Because of the dramatic response to the procedure, she
remained an inpatient for 48 hours after procedure, during
which time her hemoglobin, renal function, and ECG were
all shown to be normal. On discharge from hospital 48 hours
later, peripheral blood pressure was 105/64 mm Hg, and she
continued to complain of orthostatic symptoms for at least
the next 6 months after the procedure. Her ECG immediately
post procedure shows that she is in sinus rhythm at the rate of
56 bpm that is slower than her previous resting heart rate. At
the point of discharge, she remained on bisoprolol, nifedipine,
and furosemide.
Because of her profound bradycardia, she was referred as
an outpatient for 24-hour ECG, and this confirmed that she
remained significantly bradycardic with the lowest heart rate
of 38 bpm. At this point, the β-blocker and ivabradine were
discontinued.
Summary of Treatment Pre and Post Procedure
Before denervation, the patient was on 7 agents. Immediately
after the procedure, she was on 3 mg, and most recently in
2015, she remains on just 20 mg of furosemide and 30 mg
of nifedipine (Table). I believe that there have been attempts
to discontinue the furosemide. We have no evidence of heart
failure, whatsoever, but this lady subjectively feels that her
ankles become swollen and uncomfortable every time it is
withdrawn.
A second ambulatory monitor was done 1 month post procedure. Again, there are a suboptimal number of readings, but
nonetheless, mean blood pressure is much reduced at 117/73
mm Hg. There is also far less variability in the minimum and
248 Hypertension February 2016
maximum readings, although there is only 1 overnight reading.
The reduction in blood pressure has been sustained to 10 months
post procedure with a mean blood pressure at that stage of
134/78 mm Hg (Figure S1 in the online-only Data Supplement).
Renal Denervation Response: Is It Possible to
Predict?
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The story started with the Symplicity Hypertension (HTN)-1
proof of concept study.12 Fifty patients were enrolled with
quite a significant blood pressure response demonstrated. The
true efficacy was questioned by the most recent Symplicity
HTN-3 trial that was a sham-controlled randomized trial.13
Between the 2 treatment arms, there was no significant difference in the blood pressure response.
In the United Kingdom, there is currently a moratorium on
the routine use of renal denervation.14 Clinical research studies
continue, but the procedure is not offered to routine patients
in the clinic because of the experience from the Symplicity
HTN-3 study.
The Symplicity HTN-3 study was not yet published at the
time this patient underwent the procedure. Today, everybody
reports that they have patients responding dramatically to the
procedure as our patient has. The question is could this have
been predicted? Is it possible to identify preprocedure those
who will be treatment responders versus nonresponders?
If denervation is done properly, sympathetic nerve activity will be reduced post procedure, which is a measure of the
success of the intervention.11 However, it is still very difficult to predict which patients will respond to treatment using
readily available markers. Traditional markers, such as age or
blood pressure, do not seem to predict the response to treatment. In such circumstances, biomarker studies may be more
informative.
One such study published by Dörr et al15 occurred when
the authors realized that there were a few patients who respond
extremely well to the procedure and others did not respond
at all. Many biomarkers were examined, but the discrimination is not particularly good; so these biomarkers will not be
clinically useful to predict response to renal denervation. A
very cautious commentary in the same issue of Hypertension
indicated that there is still a long way to go to find predictors
of response.16
Final Discussion
Professor Delles: Thinking back 2 years ago, would you also
have used renal denervation in this patient? Or would you
think it is a dangerous procedure given the patient’s other
vascular conditions? And, is there anything in the case that
explains this response? What have we done to this lady’s sympathetic nervous system?
Professor Staessen: We did an individual subject meta-analysis of patients undergoing renal denervation in the European
Network Coordinating Research on Renal Denervation in
Treatment-Resistant Hypertension (ENCOReD) network.
There were 2 patients like yours who had a dramatic fall in
blood pressure, and when you go to our publication in the
Journal of Human Hypertension,17 you will see that there are
really outliers in the percent decrease in the blood pressure
level. There were 2 patients who did not tolerate any drug.
So, they probably were not taking any drug, they were renally
denervated, and there was a dramatic fall in pressure. These
were 2 Lausanne patients who needed supportive measurements for their blood pressure to be sustained afterward.
Professor Delles: Personally, without being able to give
you evidence, I’m quite convinced that this is also the case
in this patient. But just to draw the alternative explanation,
perhaps this is a lady with an extremely high sympathetic
drive that was not blocked properly despite treatment with
β-blockers, so she still had a raised heart rate. She would have
had such a high sympathetic drive that we needed to disrupt
this, resulting in much lower sympathetic drive post procedure. This would explain both the blood pressure and the heart
rate response. I do not have direct evidence to prove this, but
both cases are possible.
Dr Dan K. Gikonyo: I have only 2 small points. One, I still
take exception to using loop diuretics as primary antihypertensives because they are not in the guidelines. For this particular
patient, furosemide and nifedipine combination does not seem
a wise choice. We know that nifedipine itself does sometimes
cause fluid retention and swelling around the ankles. If this
lady is still having some swelling around that area maybe the
answer is not to use furosemide but just withdraw the nifedipine and maybe use another type of calcium channel or another
type of drug that does not cause fluid retention.
Number 2, by the time a patient becomes dishonest with
his doctor, because that is what noncompliance means, basically the question is, is it the patient or is it the physician? Is
it us who are not taking enough time to explain to the patient
why they need to use this medication? Because in my experience, the most important treatment for hypertension is the first
visit with the patient. They must understand why they have
to take the medication. What is the risk? How long must they
take medication and what are the benefits? If you don’t have
enough time to explain that on the first visit, we end up with
a lot of noncompliance. Sometimes we blame the patient and
confront them when in fact, we should be blaming ourselves
(audience applause).
Dr Currie: You make a couple of excellent points. Once
again, regarding her antihypertensive treatment, we are by no
means saying that this is a shining example of the gold standard of how to manage these patients. There are a number
of decisions, when we look back through her case records,
we think are somewhat illogical. I will reiterate the point that
there were numerous specialists involved in this lady’s care.
But you are absolutely right. Patients are not going to necessarily comply with their medication unless they are absolutely convinced of the reason behind this.
Professor Jennings: Two small points in relation to fluid
balance. The fact that this lady with normal renal and cardiac
function doesn’t like being off her furosemide just raises the
possibility of cyclical edema. Somebody who is taking tablets
for a few days and then getting a rebound and then thinks they
need it. Perhaps another pointer toward an adherence issue in
this particular lady.
Professor Delles: Very much so and especially with this
ridiculous once daily 20 mg that is not a therapeutic dose, not
really following the half-life of the drug.
Currie et al A Woman With Treatment-Resistant Hypertension 249
Downloaded from http://hyper.ahajournals.org/ by guest on June 17, 2017
Professor Jennings: The second point is in relation to fluid
balance. We often feel a little smug when we get someone in
the hospital and find that their previously uncontrolled blood
pressure is normal. But there is an effect of recumbency and in
the first 72 hours after hospitalization, you have a significant
diuresis and should expect blood pressure to be somewhat
lower. It doesn’t always nail the issue of nonadherence.
Dr David Silverstein: We were all thinking in the beginning she wasn’t taking her blood pressure medicine. Her dramatic response would certainly suggest, as you thought also,
that she probably was taking her medicine. And to say that
her pulse was a little too high for β-blockers, we know that
way back it used to be called a hyperadrenergic β-syndrome,
when I was a medical student 100 years ago. I have cases
of inordinate tachycardias certainly where I have one nursing student who weighs around 45 kg who is on 400 mg of
metoprolol twice a day and I am just getting her pulse down
to the high 70s.
I also suspected this was a case of noncompliance.
However, we know that there are outliers like that who really
respond to renal denervation, who have very strong sympathetic nervous systems.
Professor Delles: Thanks for your support.
Professor Wang: I just want to comment that the results
of renal denervation in this particular patient should encourage us to do more research in that direction. Especially, try to
find the patients who could be responsive to renal denervation.
For instance, this patient apparently had increased number of
bursts that could be used for identification of patients.
Professor Delles: I apologize for the confusion. In fact, this
was not her tracing, rather from the review by Krum et al.11
Professor Staessen: I think the tracing you showed was a
single patient at the height of the hype for renal denervation
but what I can add maybe is that we are now looking at renal
nerve stimulation as a procedural measure of the success of
the renal denervation. Together with other groups, what we
see is that you stimulate renal nerves, in the renal artery you
see an increase in pressure and increase in heart rate. If you
successfully denervate, this increase in pressure and heart rate
is almost abolished. But it is more important if you look at
the ambulatory blood pressure monitoring response after 3 or
6 months, you see the abolition in the acute response in the
procedure. The abolishment of the increase in pressure and
increase in heart rate in response to renal nerve stimulation. If
that goes, you get a significant correlation in the order of 0.7
with a decrease in systolic ambulatory blood pressure monitoring. That might be the future to go on.
Professor Touyz: I would like to ask you one last question.
Does this lady still smoke?
Dr Currie: She had stopped smoking just before referral to
the clinic following her first MI.
Professor Touyz: So maybe there is some hope still.
Summary
We will now illustrate this patient’s clinical progress in the 3
years following denervation. Despite her dramatic response
to renal denervation, she has had continued progression of
her vascular disease. Because of ongoing claudication symptoms, bilateral external iliac angioplasties were required last
year plus a femoral-popliteal bypass, a couple of months ago.
In addition to this, her ischemic heart disease has remained
very problematic. She has ongoing angina. She had further
coronary disease on her recent angiogram and required more
percutaneous intervention. And interestingly, in the report of
that procedure, she was hypertensive throughout.
We hope that we have highlighted many interesting discussion points, including treatment of resistant hypertension.
Where do we go after 3 drugs? How do we prove that patients
are taking their medications? Urine metabolite profiling certainly is interesting, but patients may indeed take their tablets
in the 2 or 3 days before they come to clinic. How do we interpret in that context? We have discussed a bit about the role of
assessing vascular stiffness and central blood pressure in these
patients, and also perhaps device-based therapies will still be
discussed at these meetings for many years to come.
Acknowledgments
We acknowledge the significant contribution of Drs Taylor and Mark
who oversaw the renal denervation procedure and were responsible
for immediate postprocedural care and of Professor Jon Moss who
performed the renal denervation. We thank Drs Iqbal, Lobo, Gikonyo,
and Silverstein and all audience participants who shared a comment
or asked a question for their contributions to the discussion.
Sources of Funding
The patient took part in the Glasgow Renal Artery Sympathectomy
Study that was funded by a charitable bequest (the Clark Bequest)
administered by the University of Glasgow.
Disclosures
None.
References
1.Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States,
2003–2008. Hypertension. 2011;57:1076–1080. doi: 10.1161/
HYPERTENSIONAHA.111.170308.
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al; Task Force Members. 2013 ESH/
ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force
for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
J Hypertens. 2013;31:1281–1357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.
3.Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlöf B, Sever PS, Wedel H,
Poulter NR; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators.
Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension. 2007;49:839–845. doi: 10.1161/01.
HYP.0000259805.18468.8c.
4. Paulis L, Steckelings UM, Unger T. Key advances in antihypertensive treatment. Nat Rev Cardiol. 2012;9:276–285. doi: 10.1038/nrcardio.2012.33.
5. Persu A, Jin Y, Baelen M, et al; European Network Coordinating Research
on REnal Denervation Consortium. Eligibility for renal denervation:
experience at 11 European expert centers. Hypertension. 2014;63:1319–
1325. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03194.
6. Tomaszewski M, White C, Patel P, Masca N, Damani R, Hepworth J,
Samani NJ, Gupta P, Madira W, Stanley A, Williams B. High rates of nonadherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance
liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine
analysis. Heart. 2014;100:855–861. doi: 10.1136/heartjnl-2013-305063.
7. Herbert A, Cruickshank JK, Laurent S, Boutouyrie P; Reference Values
for Arterial Measurements Collaboration. Establishing reference values for central blood pressure and its amplification in a general healthy
population and according to cardiovascular risk factors. Eur Heart J.
2014;35:3122–3133. doi: 10.1093/eurheartj/ehu293.
8. Sharman JE. Central pressure should be used in clinical practice. Artery
Res. 2015;9:1–7.
9.Mitchell GF. Central pressure should not be used in clinical practice.
Artery Res. 2015;9:8–13. doi: 10.1016/j.artres.2014.11.002.
250 Hypertension February 2016
10.Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier
D, Hughes AD, Thurston H, O’Rourke M; CAFE Investigators; AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering
Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressurelowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal
results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation.
2006;113:1213–1225. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595496.
11. Krum H, Schlaich M, Sobotka P, Scheffers I, Kroon AA, de Leeuw PW.
Novel procedure- and device-based strategies in the management of systemic
hypertension. Eur Heart J. 2011;32:537–544. doi: 10.1093/eurheartj/ehq457.
12.Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus
K, Kapelak B, Walton A, Sievert H, Thambar S, Abraham WT, Esler
M. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet.
2009;373:1275–1281. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60566-3.
13. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino R, Flack JM, Katzen
BT, Leon MB, Liu M, Mauri L, Negoita M, Cohen SA, Oparil S, RochaSingh K, Townsend RR, Bakris GL; SYMPLICITY HTN-3 Investigators.
A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J
Med. 2014;370:1393–1401. doi: 10.1056/NEJMoa1402670.
14. Lobo MD, de Belder MA, Cleveland T, Collier D, Dasgupta I, Deanfield
J, Kapil V, Knight C, Matson M, Moss J, Paton JF, Poulter N, Simpson
I, Williams B, Caulfield MJ; British Hypertension Society; British
Cardiovascular Society; British Cardiovascular Intervention Society;
Renal Association. Joint UK societies’ 2014 consensus statement on
renal denervation for resistant hypertension. Heart. 2015;101:10–16. doi:
10.1136/heartjnl-2014-307029.
15. Dörr O, Liebetrau C, Möllmann H, Gaede L, Troidl C, Rixe J, Hamm C,
Nef H. Soluble fms-like tyrosine kinase-1 and endothelial adhesion molecules (intercellular cell adhesion molecule-1 and vascular cell adhesion
molecule-1) as predictive markers for blood pressure reduction after renal
sympathetic denervation. Hypertension. 2014;63:984–990. doi: 10.1161/
HYPERTENSIONAHA.113.02266.
16. Schlaich M. Biomarkers for the prediction of blood pressure response to
renal denervation: a long way to go. Hypertension. 2014;63:907–908. doi:
10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02752.
17. Persu A, Jin Y, Azizi M, et al; European Network COordinating research
on Renal Denervation (ENCOReD). Blood pressure changes after
renal denervation at 10 European expert centers. J Hum Hypertens.
2014;28:150–156. doi: 10.1038/jhh.2013.88.
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A Woman With Treatment-Resistant Hypertension
Gemma Currie, Christian Delles, Rhian M. Touyz, Jan A. Staessen, Anna F. Dominiczak, Garry
L.R. Jennings and Ji-Guang Wang
Downloaded from http://hyper.ahajournals.org/ by guest on June 17, 2017
Hypertension. 2016;67:243-250; originally published online December 28, 2015;
doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06756
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ONLINE SUPPLEMENT
A Woman With Treatment Resistant Hypertension
Gemma Currie1, Christian Delles1, Rhian M. Touyz1,
Jan A. Staessen2, Anna F. Dominiczak1, Garry L.R. Jennings3, Ji-Guang Wang4
1
Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, College of Medical, Veterinary and Life Sciences, University of
Glasgow, UK
2
Research Unit Hypertension and Cardiovascular Epidemiology, KU Leuven Department of Cardiovascular Sciences,
Campus Sint Rafaël Studies Coordinating Centre, University of Leuven, Belgium
3
4
Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Australia
Center for Epidemiological Studies and Clinical Trials, Shanghai Institute of Hypertension, Shanghai Key
Laboratory of Hypertension, Ruijin Hospital, Shanghai, China
A
B
C
Supplementary Figure 1. 24-hour ambulatory blood pressure monitor (ABPM)
recordings. A. ABPM at the time of referral to the clinic (24-hour mean, 155/90 mmHg; night
time mean, 180/112 mmHg; night time mean, 142/79 mmHg). B. ABPM 1 month post renal
denervation (daytime mean, 117/72 mmHg; night time mean, 98/71 mmHg). C. ABPM 10
months post renal denervation (daytime mean, 134/78 mmHg; night time mean, 136/75
mmHg). Note that all three ABPM recordings are of suboptimal quality and do not provide
sufficient numbers of measurements for full evaluation of the profiles.
A woman with treatment resistant
hypertension
G. Currie and C. Delles
Institute of Cardiovascular and Medical Sciences
University of Glasgow
UK
Referral to Blood Pressure Clinic 2010
60 year old female
“resistant hypertension”
Clinic BP 182/106
Peripheral
vascular disease
Hypercholesterolaemia
Previous bilateral SFA
occlusion
Ischaemic heart
disease
Angina since 2001
CABG (2 vessel) 2005
Ex smoker
(40 pack year history)
NSTEMI (4 x DES to RCA)
2008
Medications
Antihypertensives
Ramipril 5mg daily
Doxazosin 4mg daily
Frusemide 40mg daily
Bendrofluazide 2.5mg daily
Bisoprolol 10mg daily
Nifedipine 90mg daily
Others
Nicorandil 30mg twice daily
Ezetimibe 10mg daily
Atorvastatin 80mg daily
Aspirin 75 mg daily
Clinic BP Summary
250
200
150
Systolic
100
Diastolic
50
0
1999
2002
2008
2009
2010
Investigations
Biochemistry
eGFR > 60 ml/min/1.73m2
Potassium 4.2 mmol/L
Sodium 137 mmol/L
Magnesium 0.78 mmol/L
Urine ACR 4.2 mg/mmol
24 hr Urine protein 0.1g/24hrs
24hr urine catecholamines normal
Renin 16.8 mIU/L
Aldosterone 320 pmol/L
ECG
Echo
Sinus rhythm
88 beats/minute
Normal LV function
No LVH
Renal Ultrasound
2 non-obstructed kidneys
Normal cortical thickness
MRA
Both renal arteries single vessel
No RA stenosis
Renogram
Equal sized kidneys
Normal tracer uptake,
excretion and drainage
No outflow obstruction
Right kidney 43%
Left kidney 57%
Medications
Antihypertensives
Ramipril 5mg daily
Doxazosin 4mg daily
Frusemide 40mg daily
Bendrofluazide 2.5mg daily
Bisoprolol 10mg daily
Nifedipine 90mg daily
Others
Nicorandil 30mg twice daily
Ezetimibe 10mg daily
Atorvastatin 80mg daily
Aspirin 75 mg daily
Uncontrolled and Resistant Hypertension
Easy-to-control hypertension
controlled by 0-2 antihypertensive agents
Difficult-to-control hypertension
controlled by 3 or more antihypertensive agents
Treatment-resistant hypertension
uncontrolled (>140/90 mmHg) despite 3 or more
antihypertensive agents of which one is a diuretic
Resistant Hypertension: NHANES
Persell SD. Hypertension 2011
Drug Combinations:
ESH/ESC
Guidelines
Cardiovascular
Continuum
preferred combinations
useful combination (with some limitations)
possible but less well tested combinations
not recommended combination
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013
4th (and 5th) Line Medical Therapy
•
•
•
•
•
•
•
•
Doxazosin
Amiloride
Spironolactone
Alpha-Methyldopa
Hydralazine
Moxonidine
Minoxidil
Clonidine
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013
Spironolactone
Chapman N et al. Hypertension 2007
New Antihypertensive Agents?
Paulis L et al. Nat Rev Cardiol 2012
Progress 2010-2012…..
2010
2012
Bisoprolol 10mg
Bisoprolol 10mg
Bendroflumethiazide 2.5mg
Bendroflumethiazide 2.5mg
Furosemide 40mg
Furosemide 80mg
Nifedipine XL 90mg
Nifedipine XL 90mg
Ramipril 5mg daily
Ramipril 5mg BD
Doxazosin 4mg BD
Doxazosin 8mg BD
Spironolactone 25mg
Weight loss 3kg over 6 month period
Restricted salt diet recommended
Antihypertensive regime optimised…..
Further NSTEMI end 2010, PCI X 2 TO RCA and commenced
Ivabradine 10mg.
24-hour ABPM 2011
Min
Mean
Max
Overall
119/56
155/90
203/119
Daytime
152/102
180/112
203/119
Overnight
119/56
142/79
174/104
Possible Reasons
12hr daytime average BP
144/86 mmHg
Invasive BP monitoring
variable during coronary
angiography 2008:
Systolic BP 83-130mmHg
Diastolic BP 45-55mmHg
Adherence to therapy?
False high peripheral
blood pressure readings
due to increased vascular
stiffness?
Uncontrolled Hypertension: Causes
 Secondary causes of hypertension
 Absence of any antihypertensive therapy (undiagnosed
hypertension, physician inertia)
 Suboptimal antihypertensive therapy (wrong drug class,
wrong dose or wrong combination of drug classes)
 Uncontrolled lifestyle factors (e.g. smoking, lack of
exercise, obesity, high salt intake)
 Inappropriate assessment of blood pressure (e.g. wrong
cuff size; missed diagnosis of white coat hypertension)
 Non adherence to antihypertensive therapy
Uncontrolled Hypertension: Causes
Persu A et al. Hypertension 2014
Drug Metabolite Monitoring
Tomaszewski M et al. Heart 2014
Possible Reasons
12hr daytime average BP
144/86 mmHg
Invasive BP monitoring
variable during coronary
angiography 2008:
Systolic BP 83-130mmHg
Diastolic BP 45-55mmHg
Adherence to therapy?
False high peripheral
blood pressure readings
due to increased vascular
stiffness
Intermediate Vascular Phenotypes: cIMT
• Mean cIMT 1.612 mm
• Flow velocity internal carotid 0.78 m/s
Vascular Stiffness: Pulse Wave Velocity
Vascular Stiffness: Central Blood Pressure
• Peripheral BP
152/88
• Central BP
145/89
• AIx@75
44%
• Central PP
56mmHg
Central Blood Pressure: Reference Values
Systolic Blood Pressure (mmHg)
Systolic Blood Pressure (mmHg)
Herbert A et al. Eur Heart J 2014
Central Blood Pressure
Artery Res. 2015
Central BP and Response to Treatment
Atenolol based
Amlodipine based
Williams B et al. Circulation 2006
24-hour ABPM 2011
Min
Mean
Max
Overall
119/56
155/90
203/119
Daytime
152/102
180/112
203/119
Overnight
119/56
142/79
174/104
Renal Denervation
Krum H et al. Eur Heart J 2011
Renal Denervation
Krum H et al. Eur Heart J 2011
Renal Denervation
Glasgow Renal Artery Sympathectomy Study (GRASS), June 2012
Renal Denervation
Pre-procedure
BP 170/90
Medications
unchanged
During procedure
Post-procedure
Hypotensive (84/42)
requiring IV fluids
BP 105/64,
orthostatic
symptoms for 6
months!
Bradycardic (34/min)
IV atropine given
ECG Post-procedure
Discharge medication: Bisoprolol 2.5mg, Nifedipine XL 30mg,
Frusemide 40mg
24-hour ECG Post-procedure
• Bisoprolol and Ivabradine discontinued
• Sinus bradycardia (slowest 38/min, fastest 81/min).
Medication Post-procedure
2012 (pre-RDN)
2012 (48 hrs
post-RDN)
Bisoprolol 10mg
Bisoprolol 2.5mg
2015
Bendrofluazide 2.5mg
Furosemide 80mg
Furosemide 40mg
Furosemide 20mg
Nifedipine XL 90mg
Nifedipine XL 30mg
Nifedipine XL 30mg
Ramipril 5mg BD
Doxazosin 8mg BD
Spironolactone 25mg
24-hour ABPM 1 Month post-RDN
Min
Mean
Max
Daytime
97/53
117/73
139/83
Overnight
N/A
98/71
N/A
24-hour ABPM 10 Months post-RDN
Min
Mean
Max
Daytime
124/66
134/78
146/94
Overnight
116/64
136/75
152/90
Symplicity HTN-1
50 patients enrolled
45 treated
26 with 6-month f/u
Krum H et al. Lancet 2009
Symplicity HTN-3
RDN:
N=364
Sham:
N=171
Bhatt DL et al. NEJM 2014
Symplicity HTN-3
Bhatt DL et al. NEJM 2014
Muscle sympathetic nerve activity decreases over time post-procedure in a single renal
sympathetic denervation patient.
Henry Krum et al. Eur Heart J 2011;32:537-544
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2011. For permissions please email: [email protected].
Renal Denervation: Predictors of Response
ICAM-1
VCAM-1
sFLT-1
Dörr O et al. Hypertension 2014
Schlaich M. Hypertension 2014
Renal Denervation
The [Symplicity HTN-3] trial however was subject to a number of flaws which
must be taken into consideration in interpreting the final results.
Moreover a substantial body of evidence from nonrandomised smaller trials
does suggest that renal denervation may have an important role in the
management of hypertension and other disease states characterised by
overactivation of the sympathetic nervous system.
The Joint UK Societies does not recommend the use of renal denervation for
treatment of resistant hypertension in routine clinical practice but remains
committed to supporting research activity in this field.
Lobo MD et al. Heart 2014
Progress 2013 to Present
Progression of PVD
Ongoing claudication
Bilateral external iliac
angioplasties 2014
Fem-pop bypass 2015
Progression of IHD
Ongoing angina
Angio 2014 – vein grafts patent,
new severe disease distal RCA –
DES X 1
Hypertensive throughout
procedure…..
Key Features
• Medical treatment of resistant hypertension
• Adherence to therapy
• Vascular stiffness and central blood pressure
• Device based therapies:
indication and prediction of response
Thanks…
• Alison Taylor
• Paddy Mark
• Joanne Flynn
Presentation of A Woman With Treatment Resistant Hypertension
Sesión anatomoclínica
Mujer con hipertensión resistente al tratamiento
Gemma Currie, Christian Delles, Rhian M. Touyz, Jan A. Staessen, Anna F. Dominiczak,
Garry L.R. Jennings, Ji-Guang Wang
Presentación del caso
Si bien este no es un caso particularmente inusual o raro de
hipertensión, destaca las dificultades que enfrentamos como
clínicos para tratar a estos pacientes. La paciente, una mujer
de 60 años, fue derivada al servicio de presión arterial de alta
complejidad en la Western Infirmary de Glasgow hace 5 años
por un cardiólogo consultor para el tratamiento de hipertensión
resistente. Esta mujer presentaba una vasculopatía con
claudicación intermitente concurrente y antecedentes de
oclusiones bilaterales de la arterial femoral superficial, con
una base de hipercolesterolemia y antecedentes de tabaquismo
significativo. La paciente presentaba cardiopatía isquémica
de base problemática, con angina desde 2001, numerosas
intervenciones percutáneas y cirugía de revascularización
coronaria en 2 vasos. Pese a ello, sufrió un infarto de miocardio
(IM) sin supradesnivel del segmento ST 2 años antes de la
presentación.
En la primera consulta al servicio, la presión arterial era
de 182/106 mm Hg, pese a las numerosas medicaciones
antihipertensivas, que incluían un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina, un bloqueante del los canales
Las opiniones expresadas en este artículo no son, necesariamente,
las de los editores ni las de la American Heart Association.
Del Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, College of
Medical Sciences, College of Medical, Veterinary and Life Sciences,
University of Glasgow, Glasgow, Reino Unido (G.C., C.D., R.M.T.,
A.F.D.); Centro de coordinación de estudios, Unidad de investigación
de Hipertensión y Epidemiología Cardiovascular, KU Leuven Departamento de Ciencias cardiovascular, Universidad de Leuven, Leuven,
Bélgica (J.A.S.); Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne,
Victoria, Australia (G.L.R.J.); y Centre for Epidemiological Studies
and Clinical Trials, Shangai Key Laboratory of Hypertension, The
Shangai Institute of Hypertension, Ruijin Hospital, Shangai Jinatong
University School of Medicine, Shangai, China (J.-G.W.).
Presentado en parte en la Sesión anatomoclínica presidida por la
Profesora Anna F. Dominiczak y el Profesor Rhian Touyz en la 25a
Reunión Europea sobre Hipertensión y Protección Cardiovascular
(ESH 2015), Milán, Italia. Los Dres. Currie y Delles presentaron el
caso y la revisión de la bibliografía.
Este artículo cuenta con un Suplemento de datos en línea en
http://hyper.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06756/-/DCI.
Correspondencia: Gemma Currie, University of Glasgow, Institute
of Cardiovascular and Medical Sciences, BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, 126 University PI, Glasgow G12 8TA, United
Kingdom. Dirección de correo electrónico: Gemma.Currie@glasgow.
ac.uk
(Hypertension. 2016;67:243-350. DOI: 10.661/HYPERTENSIONAHA.115.06756).
© 2015 American Heart Association, Inc.
Se puede consultar Hypertension en http://hyper.ahajournals.
org
DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06756
de calcio, 2 diuréticos diferentes, un α-bloqueante y un
β-bloqueante, además de sus medicaciones antianginosa y de
prevención secundaria (Tabla). La revisión de las notas del
caso y la documentación clínica previa reveló que la presión
arterial clínica había estado elevada durante no menos de 10
años, con lecturas sistólicas de 150 a 200 y diastólicas de 90 a
100 mm Hg.
La paciente ingresó en la sala de investigación para una
semana de estudios. Durante este período, la bioquímica
de rutina mostró función renal y electrolitos normales. El
cociente albúmina/globulina en orina estaba dentro del rango
microalbuminúrico, en 4,2 mg/mmol. Las siluetas cardíaca
y mediastínica parecían normales en la radiografía de tórax,
y ni el ECG ni el ecocardiograma revelaron hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) significativa. No se detectó
ninguna evidencia bioquímica que sugiriera feocromocitoma
o hiperaldosteronismo primario. La ecografía renal mostró
2 riñones no obstruidos de tamaño normal, sin evidencia de
adelgazamiento cortical, y la angiorresonancia magnética
reveló vasculatura renal normal sin evidencia de estenosis
de la arteria renal. La paciente también fue sometida a una
renografía isotópica que mostró captación, excreción y drenaje
normales del marcador, e indicó que ambos riñones contribuían
por igual a la función renal.
¿Más estudios?
Profesor Christian Delles: Aprovecho la oportunidad para
repasar otra vez la lista de medicaciones (Tabla); la paciente
recibe una gran cantidad de agentes antihipertensivos. La
hipertensión resistente al tratamiento se suele definir como
una presión arterial > 140/90 mm Hg no controlada pese a
≥ 3 agentes antihipertensivos, de los cuales uno debe ser un
diurético. De manera que la paciente cumple los criterios de
hipertensión resistente.
Hay muchos estudios epidemiológicos sobre la prevalencia
de hipertensión resistente. La mayoría coincide en que del 8 al
10% de la población hipertensa es resistente al tratamiento,1
pero esto también puede ser un punto de discusión a partir
de su propia experiencia: ¿cuántos pacientes encontramos,
en realidad, con este trastorno? Es bastante habitual que
estos pacientes a menudo ya reciban una gran cantidad
de medicamentos cuando son derivados a nosotros como
especialistas. El gráfico de lineamientos de la European Society
of Hypertension (Sociedad Europea de Hipertensión) muestra
una serie de tratamientos combinados recomendados, y pienso
que la mayoría de los pacientes resistentes al tratamiento
que vemos ya reciben todos estos medicamentos.2 Sin
embargo, cuando miramos más allá, el tratamiento que suele
recomendar los lineamientos es muy, muy vago. Por ejemplo,
Currie et al
Tabla. Dosis total diaria de medicaciones antihipertensivas:
Reseña de la medicación antihipertensiva en el momento de la
derivación al Servicio (2010), antes de la DNR (2012) e inmediatamente después de la DNR (2012), y en 2015
Medicación
2010
2012,
antes de
la DNR
2012,
después
de la DNR
2015
Nifedidina XL, mg
90
90
30
30
Ramipril, mg
5
10
…
…
Bendroflumetazida, mg
2,5
2,5
…
…
Furosemida, mg
40
80
40
20
Bisoprolol, mg
10
10
2,5
…
Doxazosina, mg
8
16
…
…
Espironolactona, mg
…
25
…
…
DNR indica desnervación renal.
si se consideran los lineamientos de la European Society of
Hypertension, usted no encuentra muchos medicamentos que
se nombren como opciones terapéuticas para la hipertensión
resistente o para la hipertensión cuando ya no da resultado el
tratamiento de primera, segunda o tercera línea.2
De los posibles tratamientos de cuarta o quinta línea
existentes, el único medicamento que se destaca es la
espironolactona, porque evidencia razonable de ensayos
demuestran beneficio, aunque los estudios son pequeños.
Por ejemplo, un análisis de los datos del Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial (ASCOT, Ensayo escandinavo de
evolución cardíaca) mostró que la adición de espironolactona
a la medicación antihipertensiva habitual redujo de manera
significativa la presión arterial.3 Muchos lineamientos
sugieren espironolactona, pero no mencionan mucho acerca
de cualquier otro agente antihipertensivo que podamos
considerar. Asimismo, hay cierto desarrollo de nuevos
fármacos antihipertensivos, pero probablemente sea justo
decir que ninguno de ellos ha llegado al mercado todavía.4 Por
consiguiente, pienso que por ahora debemos trabajar con lo
que hay disponible.
Profesor Rhian Touyz: Tenemos aquí a una paciente muy
interesante que presenta hipertensión resistente. Recibe
los medicamentos clásicos previsibles en función de los
lineamientos. Tengo varias preguntas, pero en este momento,
daremos la palabra a los asistentes.
Profesor Jan Staessen: En primer lugar, ¿por qué esta
paciente recibe una tiazida más un diurético de asa? La segunda
cuestión es que no conozco los valores normales de renina de
su laboratorio, pero si una paciente está medicada con ramipril,
un diurético tiazídico y un diurético de asa, lo que se esperaría
es un aumento de la actividad de renina si la paciente cumple
con el tratamiento, aunque esté tomando un β-bloqueante. Así
que, por favor, infórmennos el rango de valores de renina de su
laboratorio, y si el valor era elevado, normal o bajo. La tercera
cuestión, que considero la más importante, es que no he visto
la presión arterial ambulatoria, que es el patrón de referencia.
En estos días, no se puede diagnosticar, tratar ni manejar a
ningún paciente con hipertensión o derivado por hipertensión
sin una monitorización ambulatoria de presión arterial.
Mujer con hipertensión resistente al tratamiento
7
Dr. Gemma Currie: Su comentario sobre la monitorización
ambulatoria de presión arterial es absolutamente correcto,
y esta será presentada en la siguiente fase de discusión. En
cuando a la medicación, no estamos diciendo que este sea un
ejemplo del patrón de referencia para tratar un caso. Opino
que hubo, posiblemente, un elemento de “muchas manos en
un plato…”, porque esta mujer también asistía a una serie
de servicios de derivación secundarios y terciarios, y todos
efectuaban ajustes de su medicación. Es probable que esta sea
la razón de ciertas decisiones terapéuticas ilógicas.
Profesor Delles: Las concentraciones de renina se
encontraban dentro de límites normales. Probablemente, valga
la pena analizar en qué medida podemos interpretar estos
resultados. Coincido por completo con usted en que una serie
de estos medicamentos deberían haber aumentado la renina;
por otra parte, ella recibía un β-bloqueante como señaló usted
correctamente. No estoy seguro de si, en realidad, contamos
con datos rigurosos para decir cómo interpretar la renina
plasmática si alguien recibe un bloqueante del receptor de
angiotensina, un diurético y un β-bloqueante.
Profesora Anna Dominiczak: Tengo una pregunta
relacionada. Me preocupa que una mujer con una presión
arterial tan alta presumiblemente durante un período
considerable no presente HVI en absoluto, y también me
preocupa el cumplimiento. Me gustó mucho la charla que
dio ayer el Profesor Bryan Williams, donde mostró que el
100% de las personas medicadas con 6 fármacos no cumplen
con el tratamiento. Por consiguiente, ¿en realidad, ella tiene
hipertensión resistente o es un caso del paciente incumplidor
de tipo encubridor “Siempre tomo mis comprimidos, doctor”.
Por favor, convénzame.
Profesor Delles: Discutiremos el problema del cumplimiento
en un minuto, y sin duda, tenemos las mismas dudas que usted.
Esta mujer presenta lesión orgánica: ha sufrido IM y tiene
arteriopatía periférica. Por lo tanto, no coincidiría en que la
elevación de presión arterial es falsa y que no presenta ningún
daño orgánico solo porque no detectamos HVI. Entonces,
¿hasta qué punto nos basamos en estas lesiones orgánicas
típicas, como fallo renal, aumento del cociente albúmina/
globulina e HVI? ¿No diríamos que esta paciente ya tiene
también lesión orgánica hipertensiva porque sufrió un IM?
Dr. Pervaiz Iqbal: Mi pregunta es acerca del cumplimiento, y
esta paciente particular se encuentra en una posición afortunada
porque en el hospital se podría administrar tratamiento bajo
supervisión directa. ¿Se hizo esto?
Dr. Currie: Podemos responderle esto en breve.
Profesor Garry Jennings: Solo discrepo del profesor
Delles en el último punto de que hay lesión de órganos diana
en esta mujer. Ella tiene antecedentes de 40 atados-años de
tabaquismo. Presenta hipercolesterolemia. Tiene alto riesgo
cardiovascular de todos modos y uno casi se sorprendería si
no tuviera aterosclerosis, independientemente de cual fuera el
valor de presión arterial.
Profesor Delles: Sí. Mostraremos algo en su ecografía
carotídea en un rato. Creo que sería interesante saber qué
opina el auditorio, porque de hecho vemos pacientes que
presentan hipertensión definida, pero relativamente escasa
8
Hypertension
Febrero 2016
lesión orgánica. No discutamos esto respecto de esta paciente
específica, pero hay pacientes en los que pensamos que hay
una clase de equivocación y no comprendemos muy bien el
mecanismo.
Profesor Touyz: El profesor Delles saca un tema realmente
importante. Cada vez más, vemos en nuestros servicios a
pacientes con presión arterial muy alta confirmada sobre
la base de lecturas ambulatorias y, aun así, función renal
absolutamente normal, ausencia de evidencia de HVI, ausencia
de cardiopatía isquémica. En realidad, no comprendemos
qué sucede y, a menudo, nos preguntamos si podría haber
una diferencia entre presión arterial central y presión arterial
periférica. Quizá esto sea algo que podamos discutir más tarde
a medida que avanzamos en el caso.
Profesor Staessen: Usted también preguntó qué
medicamento no le prescribiríamos a esta paciente. Creo que
esta mujer es sumamente vulnerable a la insuficiencia cardíaca,
porque tiene antecedentes de IM. Presenta enfermedad
coronaria aunque no tenga HVI. Dado su nivel de presión
arterial, es proclive a presentar insuficiencia cardíaca. Ahora,
si se consideran los ensayos de moxonidina, hay una mayor
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin duda,
no le prescribiría ese medicamento a esta paciente, aunque es
muy popular entre los cardiólogos.
Profesor Delles: Muchas gracias por confirmar esto. Este
fue el único medicamento que mencioné de manera específica
en algunas de las cartas clínicas y afirmé que era el único que
no quería que ella tomara exactamente por las razones que
usted comentó.
Participante del auditorio: Es sorprendente que no
haya albuminuria más pronunciada y que “solo” presente
cardiopatía. No se trata solo de la lesión orgánica, porque quizá
tenga también enfermedad aterosclerótica, de manera que
hay arterias muy rígidas. Creo que esto es algo que debemos
recordar en esta paciente.
Profesor Delles: Usted nos está induciendo de una manera
estupenda.
Averiguamos más…
Entre 2010 y 2012, la paciente continuó asistiendo en forma
regular al servicio de presión arterial. El índice de masa corporal
era relativamente normal, ≈ 26 kg/m2, pero se efectuaron
algunas modificaciones dietéticas en términos de restricción de
calorías y sal que determinaron un descenso de peso de 3 kg en
un período de 6 meses. Se ajustó el esquema antihipertensivo:
se aumentó la dosis de furosemida, se duplicó el ramipril,
se duplicó el α-bloqueo y se agregó espironolactona en una
dosis de 25 mg una vez al día. Nuevamente, esta paciente es
atendida en numerosos servicios, consulta con cardiólogos,
cirujanos vasculares y el servicio de presión arterial. No parece
que todos estos cambios hayan sido indicados por el personal
del servicio de presión arterial.
Paralelamente, la cardiopatía isquémica siguió siendo
problemática, y se produjo un nuevo IM sin supradesnivel
del segmento ST hacia el final de 2010, que exigió otro
procedimiento percutáneo. Entonces, se comenzó con
ivabradina para el control de la angina.
El primer monitor ambulatorio de presión arterial para
esta paciente en 2011 tuvo un número subóptimo de lecturas.
No obstante, se confirmó que la presión arterial global era de
155/90 mm Hg, pero con bastante grado de variación en las
lecturas. La presión arterial mínima fue de 119/56 mm Hg y la
máxima de 203/119 mm Hg.
El auditorio planteó numerosos puntos de discusión; el
primero de los cuales fue el tema del cumplimiento. Durante
la semana que la paciente permaneció en la sala, el personal de
enfermería administró los antihipertensivos, la presión arterial
promedio en las 12 horas diurnas durante la hospitalización
fue de 144/86 mm Hg.
El siguiente punto interesante es una nota en una carta
clínica después de una de las varias intervenciones coronarias
percutáneas. Afirma que la presión arterial central monitorizada
de manera invasiva era significativamente más baja que la
lectura periférica. Durante el procedimiento, la presión arterial
sistólica varió de 83 a 130 mm Hg, y la presión diastólica, de
45 a 55 mm Hg. Esto plantea el interrogante de si las lecturas
de presión arterial periférica son falsamente altas debido a
mayor rigidez vascular.
Cumplimiento y rigidez vascular
Profesor Delles: Dos puntos que desaríamos analizar son
el cumplimiento y la rigidez vascular, que es probable que
induzcan presiones periféricas falsamente altas.
Tenemos datos de pacientes estudiados para desnervación
renal, que discutiremos más adelante durante el caso.5
Corresponde asumir que estos pacientes fueron investigados
de manera exhaustiva antes del ingreso para un procedimiento
invasivo. Pero si se observan estos datos, el ajuste del
tratamiento normalizó la presión arterial en casi la mitad de
ellos. Hay muchas otras consideraciones, como la hipertensión
secundaria no descartada y otros factores que pueden explicar
la aparente hipertensión resistente al tratamiento.
Opinamos que nosotros, por lo menos, ajustamos el
tratamiento farmacológico, si lo hicimos en forma óptima aún
queda abierto a discusión. Estamos bastante seguros de que
no hemos pasado por alto demasiadas razones de hipertensión
secundaria. Sin embargo, el cumplimiento deficiente de la
medicación es, sin embargo, un contribuyente significativo a
la hipertensión resistente.
Asimismo, para estimular la discusión, ahora contamos
con métodos para controlar los metabolitos de los fármacos.
En realidad, ¿esto desempeñaría un papel en el manejo de
pacientes? Muy sucintamente, lo que muestran estos datos de
Tomaszewski et al6 de Leicester es que las personas que no
tienen discrepancia (casi 0) entre la cantidad de medicamentos
prescriptos y la cantidad de medicamentos hallados en su orina
como metabolitos tienen presión arterial mucho más baja que
aquellos con discrepancia ≤ 6. Eso tiene en cuenta todas las
mediciones de presión arterial clínicas y ambulatorias. ¿Estos
nuevos métodos tienen cabida en la práctica clínica o son más
útiles como herramienta de investigación para casos muy
específicos? ¿Cómo manejamos en realidad esta información?
Si la obtenemos, ¿cómo informamos a los pacientes que
realizamos estas determinaciones?
Currie et al
La otra cuestión mencionada por el Dr. Currie es que la
paciente puede tener mayor rigidez arterial, lo que sin duda
podría inducir una alta presión arterial periférica, mientras que
la presión central quizá sea mucho más baja.
Recientemente, la paciente concurrió a nuestro servicio
de fenotipificación vascular no invasiva de la institución de
investigación clínica para estudios vasculares estructurales y
funcionales. El espesor de la íntima-media carotídea muestra
un ligero aumento de 1,6 mm, que es más alto que el previsto
por su edad. No tiene estenosis carotídea significativa, pero las
imágenes revelaron una pequeña placa. Esto confirma cierta
lesión orgánica, por lo menos enfermedad aterosclerótica.
Asimismo, se midió la velocidad de la onda de pulso
mediante el nuevo sistema SphygmoCor, que utiliza una
determinación oscilométrica. La medición se practicó en
forma reiterada, y presentamos el mejor trazado obtenido.
Muestra una velocidad de la onda de pulso de 11,4 m/s, que
no es extremadamente alta. En realidad, estaría dentro del
rango normal para alguien de esa edad. En el momento de
la investigación, la presión arterial periférica era de 152/88
mm Hg y la presión arterial central estimada/calculada era de
145/89 mm Hg. No se observa una gran discrepancia.
¿Cuál es la relevancia de la presión arterial central si esta se
puede medir de manera fiable? En la actualidad, se dispone de
valores de referencia para presión arterial central, publicados
el último año por Annie Herbert en el European Heart
Journal,7 pero ¿esto en realidad influiría en el tratamiento?
¿Nos animaríamos a dirigir el tratamiento en función de la
presión arterial central? En uno de los números recientes de
Artery Research, hay una discusión muy interesante acerca de
si debemos utilizar la presión arterial central en la clínica.8,9
Algunos datos del estudio Conduit Artery Functional
Endpoint (CAFÉ, Criterios de valoración de la función de las
arterias de conducción) muestran que la medicación para la
presión arterial afecta de manera diferente la presión arterial
central y periférica; específicamente, fue muy evidente que
el tratamiento basado en amlodipina redujo la presión arterial
tanto central como periférica, mientras que el β-bloqueante
atenolol redujo solo la presión arterial periférica.10
Profesor Staessen: Desearía hacer un comentario
sobre la última diapositiva que mostró del estudio CAFÉ.
Cuando observo la Tabla de este artículo, pienso que no hay
absolutamente ninguna diferencia en el valor predictivo de la
presión diferencial periférica y central. Opino que considerar
la presión central no ayudará, por lo menos en esta etapa del
desarrollo científico, a manejar el tratamiento de pacientes
hipertensos. Creo que la medición de la presión central es
una buena herramienta para la investigación, pero no para la
práctica clínica.
Y la otra cosa que advertí es que hay una diferencia muy
grande entre las presiones sistólicas y diastólicas. Ahora, usted
registra una frecuencia cardíaca relativamente alta, ¿investigó
la válvula aórtica? También noté que si observa el trazado de la
arteria, no hay incisura, de manera que no hay ningún signo de
cierre de la válvula aórtica, y ella presenta calcificación. ¿Está
calcificada la válvula aórtica? ¿Hay insuficiencia aórtica? Esto
podría explicar la gran diferencia entre presiones sistólicas y
Mujer con hipertensión resistente al tratamiento
9
diastólicas.
Dr. Currie: Su comentario sobre la lectura de presión arterial
central es bien recibido y creo que era el punto que estábamos
tratando de establecer. Si bien existen estas herramientas
y contamos con rangos de referencia para ellas, todavía no
sabemos, en realidad, cómo utilizarlas o interpretarlas en el
contexto clínico. No creo que nadie en su práctica clínica
cotidiana se base en la lectura de presión arterial central en
lugar de periférica.
La válvula aórtica de la paciente era normal en el
ecocardiograma practicado en el ingreso a la unidad de
investigación, pero plantearía la cuestión de que estos estudios
vasculares solo se realizaron la semana pasada, y no ha habido
otro ecocardiograma en el pasado reciente. Por lo tanto, no
podemos asegurar si ha habido un cambio ni su válvula se ha
vuelto más calcificada.
Profesor Delles: También mantuvimos discusiones en
sesiones recientes de esta reunión acerca del plan de estudios
de los pacientes con hipertensión resistente. Creo que uno
de los mensajes que fue muy, muy claro es que no debemos
realizar nuestras investigaciones en un solo punto temporal.
Por lo general, los médicos se muestran reticentes a efectuar
demasiados ecocardiogramas en pacientes hipertensos
“normales”, porque no hay mucho que ganar con ello, pero
en esta paciente con hipertensión resistente, sin duda debimos
haber practicado otro ecocardiograma más recientemente.
Profesor Touyz: Pienso que la Profesora Dominiczak y yo
tenemos preguntas acerca de su tratamiento. Deseo volver
sobre el tratamiento. Ahora recibe 3 diuréticos, ¿no es así?
Profesor Delles: Eso es correcto.
Profesor Touyz: ¿Por qué está medicada todavía con 3
diuréticos y no tiene ninguna evidencia de insuficiencia
cardíaca, o de lo contrario, por qué todavía recibe furosemida?
Profesor Delles: Bien descrito. Si queremos criticar algo
del manejo, entonces es probable que sea esto: había muchos
equipos involucrados. Los cardiólogos estaban razonablemente
interesados en la furosemida por razones que no comprendo por
completo. También había un factor subjetivo, ya que la paciente
requería en alguna medida la furosemida. Como mencionó
el profesor Staessen, para comenzar, esta combinación de la
tiazida y el diurético de asa no fue una idea muy racional.
Después, agregar espironolactona porque consideramos que
contamos con cierta evidencia, pero sin advertir que esto
sumaba un tercer diurético, no fue probablemente el paso más
inteligente. No puedo defender esto en el 100%.
Profesora Dominiczak: ¿Podría volver sobre la investigación
de fármacos que midió metabolitos en la orina? Habiendo
escuchado y visto presentaciones en esta reunión y leído el
artículo que ustedes enviaron, esta es realmente una manera
económica y buena de verificar el cumplimiento. Creo que no
la utilizamos bastante, y un mensaje para mí de este caso es
que habría sido mucho más fácil efectuar una investigación
de fármacos en una etapa más temprana, aun si usted debe
enviar la orina a otro lugar y asegurarse de que se practica
correctamente. En otra sala, hace solo una hora, estábamos
hablando acerca de la medición de miles de metabolitos para
investigación. ¿Por qué no podemos medir los metabolitos de
10
Hypertension
Febrero 2016
6 fármacos que son bien conocidos por los toxicólogos en la
orina de nuestros pacientes? Parece racional, fácil, y pienso
que un paciente confrontado con el resultado en que el nivel
de fármaco es cero podría comenzar a tomar los comprimidos.
No es solo para su conocimiento, sino para beneficio del
paciente que podría volverse cumplidor al ser confrontado con
la verdad.
Profesor Touyz: Usted saca un tema realmente interesante,
porque entonces surge el interrogante de por qué el paciente
no toma la medicación y exactamente cómo confronta usted
al paciente? Creo que hay cierta evidencia de que confrontar
a los pacientes de esta manera en realidad los aleja aún más y
que no vuelven al servicio para el seguimiento. Tenemos algo
bastante interesante con respecto de los cambios conductuales
y cómo uno, como médico y profesional sanitario, maneja
estos factores psicológicos muy complejos sobre los que, en
realidad, no hemos pensado en el pasado.
Dr. Melvin D. Lobo: Volviendo a la idea de qué
medicamentos se puede indicar o no a alguien con hipertensión
no controlada, discreparía de lo que ha dicho hasta ahora. Yo
diría que si usted prueba que hay hipertensión extremadamente
resistente al tratamiento, no hay ninguna restricción respecto de
ningún medicamento que usted podría prescribir para reducir
la presión arterial. Porque frente a una poscarga constante, sus
opciones son impuestas, en realidad, por la reducción de la
poscarga. Se puede preocupar acerca de diversos estudios que
no incorporan esta clase de pacientes o puede simplemente
avanzar y resolver la presión arterial.
Ahora, ¿esta mujer es realmente hipertensa? No he
escuchado ninguna discusión de por qué la presión arterial
es normal en el laboratorio de cateterismo cardíaco, que es el
mayor estímulo para la hipertensión que conoce el hombre.
Con frecuencia, tenemos pacientes que son regresados
del laboratorio de cateterismo cardíaco porque están muy
nerviosos por el procedimiento. ¿Por qué la monitorización
intraarterial no nos muestra estas presiones arteriales?
Entonces, la toma observada de comprimidos en el
hospital, ¿qué tan bien se realizó? ¿En realidad examinaron
la boca después para corroborar que se habían ingerido los
comprimidos?
Profesor Delles: La presión arterial en el laboratorio de
cateterismo cardíaco fue, probablemente, la característica en
verdad sorpresiva para nosotros. Debería haber estado un poco
más hipertensa allí, pero tampoco en este caso sabemos con
exactitud cuán sedada estaba la paciente en ese momento, lo
que puede haber contribuido.
Como sabe, los cardiólogos no evalúan la presión arterial
con mucha precisión durante estos procedimientos. Es difícil
decir si esto fue medido realmente en paralelo o si, en algún
momento, tuvieron una presión central que era más baja, pero
no registraron la presión arterial periférica correspondiente
exactamente en el mismo momento.
Dr. Currie: Con respecto a la toma de medicación observada,
esto es algo que nuestras enfermeras de internación realizan de
manera regular. Estoy bastante convencido de que corroboran
que el paciente ha ingerido la medicación y están bastante
alertas para observar cualquier comportamiento que pudiera
sugerir que no fue ingerida. Aunque la presión arterial en las 12
horas diurnas durante la hospitalización fue significativamente
más baja, pienso que si la paciente no hubiera tomado los 7
agentes antihipertensivos y, súbitamente, los tomara todos
durante la hospitalización, ¿no esperaríamos que los valores
fueran aún más bajos? ¿Estaría con hipotensión sintomática?
Profesor Jennings: Deseo hablar sobre el tema de los
metabolitos de los fármacos, que pienso que son la cosa
del futuro. Opino que son muy, muy útiles, y por cierto los
estudiamos. Sin embargo, ya hemos encontrado una forma
bien conocida de incumplimiento. Es decir, la gente toma la
medicación justo antes de ver al médico y, a veces, eso se
presenta como hipertensión enmascarada. Por lo tanto, no
deseo que nos entusiasmemos pensando esto va a resolver
todos nuestros problemas en términos de incumplimiento.
Profesor Delles: Cuando hablamos de cumplimiento, en
general nos referimos a cumplimiento a plazo más largo y no
al cumplimiento en términos de tomar los comprimidos el día
previo a la consulta.
Dr. Iqbal: Solo para continuar con el mismo punto, tengo
un póster de la sesión de mañana sobre 3 pacientes que fueron
llevados al hospital por hipertensión resistente y una presión
arterial sistólica superior a 200 mm Hg. Dentro de las 24 horas
del ingreso, los 3 pacientes tenían presión arterial sistólica
cercana a 100 mm Hg, y esto se debía solo a que las enfermeras
permanecían a la cabecera del paciente y se aseguraban de que
tomaran todos los medicamentos. Lamentablemente, uno de
los pacientes sufrió un ataque isquémico transitorio debido a
baja presión arterial.
Profesor Ji-Guang Wang: Deseo agregar 2 cosas. La
primera es que siempre que se mide la presión arterial en forma
invasiva, por ejemplo en el laboratorio de cateterismo, también
hay que medir simultáneamente la presión arterial en forma no
invasiva. De lo contrario, usted tendría una subestimación en
la presión arterial medida invasivamente.
La otra cuestión se refiere a la monitorización domiciliaria
de presión arterial. No sé si esta paciente alguna vez se
midió la presión arterial en su domicilio con regularidad.
Consultando los lineamientos actuales, usted debe medirse
la presión arterial a la mañana y a la noche durante por lo
menos 5 días consecutivos, preferiblemente 7 días. Después,
se puede realizar una evaluación según estos resultados de
monitorización domiciliaria de la presión arterial.
Profesor Delles: Pienso que su primera observación no
necesita más comentarios, coincido plenamente con esto.
En términos de monitorización domiciliaria de la presión
arterial, no hemos hecho esto de manera formal en este
caso. Retrospectivamente, concuerdo en que esto habría sido
una herramienta muy buena, porque cualquier información
adicional ayudaría en este caso.
Profesor Touyz: ¿Podría formularle una pregunta más
acerca de la paciente? ¿Podría recordarme cuál era su pulso?
Profesor Delles: En las determinaciones originales, era de
alrededor de 80 lpm.
Profesor Touyz: ¿Y recibía un β-bloqueante?
Profesor Delles: Sí.
Profesor Touyz: ¿No es eso algo raro?
Currie et al
Profesor Delles: Sí, y veremos que se vuelve más raro ahora.
Siguientes pasos
La pregunta era cómo proceder a continuación con esta
paciente. Su caso fue discutido en nuestra reunión del equipo
multidisciplinario de presión arterial. Quizá otro indicio
de su cumplimiento es que la paciente expresó que ya no
quería tomar ninguna medicación antihipertensiva adicional.
En este momento, la decisión fue derivarla para considerar
desnervación renal.
Un rápido recordatorio del procedimiento: se destruyen los
nervios simpáticos renales en su recorrido a lo largo de la arteria
renal utilizando un catéter de ablación por radiofrecuencia que
se introduce por vía percutánea a través de la ingle.11 Este no
era un procedimiento de rutina en nuestra práctica clínica; por
lo tanto, fue derivada para que participara en un estudio clínico
que se estaba llevando a cabo en Glasgow y utilizaba el catéter
Medtronic.
En el contexto de este estudio, todos los procedimientos
fueron realizados por el mismo radiólogo intervencionista,
que intentó utilizar una ablación rotatoria y administró por lo
menos 5 cauterizaciones de cada lado.
La presión arterial de la paciente medida en forma no
invasiva antes del procedimiento era de 170/90 mm Hg
y recibía 7 medicaciones antihipertensivas. Durante el
procedimiento, esta mujer presentó hipotensión profunda,
con presión arterial de 84/42 mm Hg, y bradicardia intensa de
34 lpm. Se requirió reanimación con líquidos intravenosos y
administración intravenosa de atropina.
Dada la respuesta sustancial al procedimiento, la paciente
permaneció hospitalizada durante 48 horas después de
la intervención, tiempo durante el cual la hemoglobina,
la función renal y el ECG mostraron ser normales. En el
momento del alta hospitalaria 48 horas más tarde, la presión
arterial periférica era de 105/64 mm Hg, y ella continuó
refiriendo síntomas ortostáticos durante por lo menos 6 meses
después del procedimiento. Su ECG inmediatamente posterior
al procedimiento reveló ritmo sinusal, con una frecuencia de
56 lpm, que era más lenta que su frecuencia cardíaca en reposo
previa. En el momento del alta, permanecía con bisoprolol,
nifedipina y furosemida.
Teniendo en cuenta su importante bradicardia, fue
derivada como paciente ambulatoria para ECG de 24 horas,
y este confirmó que persistía bradicardia significativa, y la
frecuencia cardíaca más baja fue de 38 lpm. En este momento,
se suspendieron el β-bloqueante y la ivabradina.
Resumen del tratamiento pre- y
posprocedimiento
Antes de la desnervación, la paciente estaba medicada con
7 agentes. Inmediatamente después del procedimiento,
recibía 3 mg, y en forma más reciente en 2015, solo 20 mg
de furosemida y 20 mg de nifedipina (Tabla). Creo que se ha
intentado suspender la furosemida. No tenemos evidencia de
insuficiencia cardíaca ni nada en absoluto, pero esta mujer
percibe subjetivamente que se le hinchan los tobillos y se
siente incómoda cada vez que le retiran este medicamento.
Mujer con hipertensión resistente al tratamiento
11
Se realizó una segunda monitorización ambulatoria 1 mes
después del procedimiento. También en este caso, el número
de lecturas es subóptimo, pero no obstante, la presión arterial
media es mucho menor, de 117/73 mm Hg. Asimismo, hay
mucha menos variabilidad de las lecturas mínimas y máximas,
aunque solo se cuenta con 1 lectura nocturna. La reducción
de la presión arterial ha sido sostenida hasta los 10 meses
posteriores al procedimiento, con una presión arterial media
en esa etapa de 134/78 mmHg (Figura S1 del Suplemento de
datos solo en línea).
Respuesta a la desnervación renal: ¿es posible
predecirla?
La historia comenzó con el estudio demostrativo preliminar
Symplicity Hypertension (HTN)-1.12 Se enroló a 50 pacientes
con una respuesta significativa de presión arterial demostrada.
El ensayo Symplicity HTN-3 más reciente, que fue un ensayo
aleatorizado controlado por simulación, cuestionó la verdadera
eficacia.13 Entre las dos ramas de tratamiento, no se observaron
diferencias significativas de la respuesta de presión arterial.
En el Reino Unido, hay, actualmente, una moratoria sobre
el uso sistemático de la desnervación renal.14 Continúan los
estudios de investigación clínica, pero el procedimiento no se
propone de rutina a los pacientes, debido a la experiencia del
estudio Symplicity HTN-3.
El estudio Symplicity HTN-3 todavía no se había publicado
cuando esta paciente fue sometida al procedimiento. Hoy
en día, todos comunican que han tenido pacientes que
respondieron de manera sustancial al procedimiento como en
nuestro caso. La pregunta es, ¿se podría haber previsto esto?
¿Es posible identificar antes del procedimiento a aquellos que
responderán al tratamiento o que no lo harán?
Si la desnervación se practica correctamente, la actividad
nerviosa simpática disminuirá después del procedimiento, lo
que es un parámetro del éxito de la intervención.11 De todos
modos, aún es muy difícil predecir mediante marcadores
fácilmente accesibles qué pacientes responderán al tratamiento.
Los marcadores tradicionales, como edad o presión arterial,
no parecen predecir la respuesta al tratamiento. En estas
circunstancias, los estudios de biomarcadores pueden aportar
más información.
Apareció un estudio de este tipo publicado por Dörr et al
cuando los autores advirtieron que había algunos pacientes que
respondían sumamente bien al procedimiento, mientras que
otros no respondían en absoluto. Se examinaron numerosos
biomarcadores, pero la discriminación no es particularmente
buena; por consiguiente, estos biomarcadores no serán útiles en
la práctica clínica para predecir la respuesta a la desnervación
renal. Un comentario muy prudente en el mismo número de
Hypertension indicó que todavía resta un largo camino para
hallar factores predictivos de respuesta.16
Discusión final
Profesor Delles: Hace 2 años, ¿también hubieran recurrido a la
desnervación renal en esta paciente? ¿O habrían pensado que
es un procedimiento peligroso teniendo en cuenta sus otros
trastornos vasculares? Y, ¿hay algo en el caso que explique
12
Hypertension
Febrero 2016
esta respuesta? ¿Qué le hemos hecho al sistema nervioso
simpático de esta paciente?
Profesor Staessen: Llevamos a cabo un metaanálisis de
sujetos individuales de pacientes sometidos a desnervación
renal en la red European Network Coordinating Research
on Renal Denervation in Treatment-Resistant Hypertension
(ENCOReD, Red europea de coordinación de la investigación
sobre desnervación renal en la hipertensión resistente al
tratamiento). Hubo 2 pacientes como la suya que presentaron
un descenso sustancial de la presión arterial, y cuando
usted consulta nuestra publicación en el Journal of Human
Hypertension,17 observará que, en realidad, hay valores
atípicos en el descenso porcentual del nivel de presión arterial.
Eran 2 pacientes que no toleraban ningún medicamento. Por
consiguiente, es probable que no tomaran ninguna medicación,
fueron sometidos a desnervación renal, y se observó un
descenso sustancial de la presión. Se trataba de 2 pacientes
de Lausana que, después, requirieron medidas de sostén para
mantener su presión arterial.
Profesor Delles: Personalmente, sin que pueda presentarle
evidencia, estoy bastante convencido de que este también
es el caso de esta paciente. Pero solo para suministrar una
explicación alternativa, quizá esta sea una mujer con un
estímulo simpático extremadamente alto que no fue bloqueado
de manera adecuada, pese al tratamiento con β-bloqueantes, de
manera que aún tenía una frecuencia cardíaca elevada. Podría
haber tenido un estímulo simpático tan alto que debimos
alterarlo, lo que determinó un estímulo simpático mucho más
bajo después del procedimiento. Esto explicaría la respuesta
tanto de la presión arterial como de la frecuencia cardíaca.
No cuento con evidencia directa para probar esto, pero ambos
casos son posibles.
Dr. Dan K.Gikonyo: Solo tengo 2 breves comentarios.
Uno, todavía me opongo a usar diuréticos de asa como
antihipertensivos primarios, porque no figuran en los
lineamientos. Para esta paciente en particular, la combinación
de furosemida y nifedipina no parece una elección inteligente.
Sabemos que la nifedipina por sí misma a veces causa, de
hecho, retención de líquidos y tumefacción de los tobillos. Si
esta mujer aún presenta cierta tumefacción en esa región, quizá
la respuesta no sea administrar furosemida, sino simplemente
retirar la nifedipina y, quizá, indicar otro tipo de bloqueante
de los canales de calcio u otro tipo de medicamento que no
provoque retención de líquidos.
Número 2, en el momento en que un paciente comienza a
no ser sincero con su médico, porque esto es lo que implica el
incumplimiento, la pregunta básica es, ¿depende del paciente o
del médico? ¿Somos nosotros los que no invertimos el tiempo
suficiente en explicar al paciente por qué necesita tomar esa
medicación? Porque en mi experiencia, el tratamiento más
importante de la hipertensión es la primera consulta con el
paciente. Ellos deben comprender por qué deben tomar la
medicación. ¿Cuál es el riesgo? ¿Por cuánto tiempo deben
tomar la medicación y cuáles son los beneficios? Si no
dispone del tiempo suficiente para explicar eso en la primera
consulta, terminamos con un alto grado de incumplimiento.
En ocasiones, culpamos al paciente y nos enfrentamos a ellos
cuando, de hecho, deberíamos culparnos a nosotros mismos
(aplauso del auditorio).
Dr. Currie: Usted realizó un par de comentarios excelentes.
Otra vez, respecto de su tratamiento antihipertensivo, no
estamos diciendo de ninguna manera que este sea un ejemplo
brillante del patrón de referencia para manejar a estos pacientes.
Hay una serie de decisiones, cuando repasamos su historia
clínica, que pensamos que son algo ilógicas. Voy a reiterar el
punto de que hubo muchos especialistas que intervinieron en
la atención de esta mujer.
Pero usted tiene toda la razón. Los pacientes no
necesariamente van a cumplir con la medicación, a menos de
que tengan un absoluto convencimiento de la razón por la que
está justificada.
Profesor Jennings: Dos breves comentarios respecto del
balance hídrico. El hecho de que a esta mujer con función
cardíaca y renal normal no le agrade suspender la furosemida
solo plantea la posibilidad de edema cíclico. Alguien que toma
comprimidos durante algunos días y, después, tiene un rebote
y, entonces, piensa que los necesita. Quizá otro indicio de un
problema de cumplimiento en esta paciente en particular.
Profesor Delles: Es muy cierto y, en especial, con esta dosis
ridícula de 20 mg una vez al día que no es terapéutica, no sigue
en realidad la vida media del medicamento.
Profesor Jennings: El segundo punto se relaciona con
el balance hídrico. A menudo, nos sentimos un poco
autosuficientes cuando hospitalizamos a alguien y observamos
que su presión arterial antes no controlada es normal. Pero
hay un efecto del decúbito y, en las primeras 72 horas de
hospitalización, hay una diuresis considerable, por lo que se
debe esperar que la presión arterial sea algo más baja. No
siempre considero el tema del incumplimiento.
Dr. David Silverstein: Todos pensamos al principio que
ella no tomaba la medicación antihipertensiva. Su respuesta
sustancial sin duda sugirió, como también pensaron ustedes,
que probablemente estaba tomando su medicación. Y en cuanto
a su pulso un poco demasiado alto para recibir β-bloqueantes,
conocemos lo que se solía llamar síndrome β-hiperadrenérgico
cuando era un estudiante de medicina hace 100 años. Por
cierto, tengo casos de taquicardias extraordinarias en los que
una estudiante de enfermería que pesa alrededor de 45 kg y
recibe 400 mg de metoprolol dos veces por día, y solo logro
reducir su pulso al límite superior de 70-80.
También sospechaba que este era un caso de incumplimiento.
Sin embargo, sabemos que hay casos atípicos como los que
realmente responden a la desnervación renal, que tienen un
sistema nervioso simpático muy potente.
Profesor Delles: Gracias por su apoyo.
Profesor Wang: Sólo deseo comentar que los resultados
de la desnervación renal en esta paciente en particular deben
alentarnos a investigar más en esa dirección. Especialmente,
tratar de hallar a los pacientes que podrían responder a la
desnervación renal. Por ejemplo, esta paciente tenía, en
apariencia, mayor número de descargas, lo que se podría
utilizar para la identificación de pacientes.
Profesor Delles: Pido disculpas por la confusión. De hecho,
este no era su trazado, sino el de la revisión de Krum et al.11
Currie et al
Profesor Staessen: Pienso que el trazado que mostró fue
de una paciente aislada en la cima de la promoción de la
desnervación renal, pero lo que puedo agregar es que, quizá,
ahora vemos la estimulación de nervios renales como un
parámetro operativo del éxito de la desnervación renal. Junto
con otros grupos, lo que observamos es que cuando usted
estimula los nervios renales, detecta un aumento de presión en
la arteria renal y aumento de la frecuencia cardíaca. Si usted
practica una desnervación exitosa, este aumento de presión y
frecuencia cardíaco queda casi abolido. Pero es más importante
si estudia la respuesta de la monitorización ambulatoria de
presión arterial después de 3 o 6 meses, usted observa la
abolición de la respuesta aguda en el procedimiento. Abolición
del aumento de presión y el aumento de frecuencia cardíaca en
respuesta a la estimulación de nervios renales. Si eso ocurre,
usted obtiene una correlación significativa del orden de 0,7 con
un descenso de la monitorización ambulatoria de la presión
arterial sistólica. Eso podría ser el futuro para continuar.
Profesor Touyz: Quisiera hacer una última pregunta. ¿Esta
mujer todavía fuma?
Dr. Currie: Dejó de fumar justo antes de la derivación al
servicio después de su primer IM.
Profesor Touys: En ese caso, aún puede haber cierta
esperanza.
Resumen
Ahora, ilustraremos la evolución clínica de la paciente en
los 3 años posteriores a la desnervación. Pese a su respuesta
espectacular a la desnervación renal, la vasculopatía continuó
progresando. Debido a los síntomas concurrentes de
claudicación intermitente, se requirió angioplastia bilateral de la
ilíaca externa el año pasado más una derivación femoropoplítea
hace un par de meses. Además de esto, la cardiopatía isquémica
ha seguido siendo muy problemática. Tiene angina continua.
Presentó enfermedad coronaria adicional en su angiograma
reciente y requirió más intervención percutánea. E interesa
destacar que, en el informe de ese procedimiento, estuvo
hipertensa en todo momento.
Esperamos haber destacado muchos puntos de discusión
interesantes, por ejemplo el tratamiento de la hipertensión
resistente. ¿Qué hacemos después de los 3 medicamentos?
¿Cómo comprobamos que los pacientes toman su medicación?
Sin duda, el perfil de metabolitos en orina es interesante, pero
los pacientes pueden, por cierto, tomar sus comprimidos en los
2-3 días previos a la consulta. ¿Cómo lo interpretamos en ese
contexto? Hemos discutido un poco sobre el papel de evaluar la
rigidez vascular y la presión arterial central en estos pacientes,
y quizá también los tratamientos basados en dispositivos
todavía serán analizados en estas reuniones durante muchos
años más.
Mujer con hipertensión resistente al tratamiento
Lobo, Gikonyo y Silverstein y a todos los participantes del
auditorio que compartieron un comentario o formularon una
pregunta por sus contribuciones a la discusión.
Fuentes de financiamiento
La paciente participó en el Glasgow Renal Artery
Sympathectomy Study (Estudio de Glasgow de simpatectomía
de la arteria renal) que fue financiado mediante un legado de
caridad (el Legado Clark) administrado por la Universidad de
Glasgow.
Declaración de conflictos de interés
Ninguna.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Agradecimientos
Reconocemos la significativa contribución de los Dres. Taylor
y Mark, que supervisaron el procedimiento de desnervación
renal y fueron responsables de los cuidados inmediatos
posteriores al procedimiento, y del Profesor Jon Moss, que
practicó la desnervación renal. Agradecemos a los Dres. Iqbal,
13
13.
14.
Referencias
Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United
States, 2003-2008. Hypertension. 2011;57:1076-1080. doi: 10.1161/
HYPERTENSIONAHA.111.170308.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al; Task Force Members. 2013 ESH/
ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force
for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
JHypertens. 2013;31:1281-1357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.
cc.
Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlof B, Sever PS, Wedel H,
Poulter NR; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators.
Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant
hypertension. Hypertension. 2007;49:839-845. doi: 10.1161/01.
HYP.0000259805.18468.8c.
Paulis L, Steckelings UM, Unger T. Key advances in antihypertensive
treatment. Nat Rev Cardiol. 2012;9:276-285. doi: 10.1038/nrcardio.2012.33.
Persu A, Jin Y, Baelen M, et al; European Network Coordinating Research
on REnal Denervation Consortium. Eligibility for renal denervation:
experience at 11 European expert centers. Hypertension. 2014;63:13191325. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03194.
Tomaszewski M, White C, Patel P, Masca N, Damani R, Hepworth J,
Samani NJ, Gupta P, Madira W, Stanley A, Williams B. High rates of nonadherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance
liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine
analysis. Heart. 2014;100:855-861. doi: 10.1136/heartjnl-2013-305063.
Herbert A, Cruickshank JK, Laurent S, Boutouyrie P; Reference Values
for Arterial Measurements Collaboration. Establishing reference values for
central blood pressure and its amplification in a general healthy population
and according to cardiovascular risk factors. Eur Heart J. 2014;35:31223133. doi: 10.1093/eurheartj/ehu293.
Sharman JE. Central pressure should be used in clinical practice. Artery
Res. 2015;9:1-7.
Mitchell GF. Central pressure should not be used in clinical practice. Artery
Res. 2015;9:8-13. doi: 10.1016/j.artres.2014.11.002
Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D,
Hughes AD, Thurston H, O’Rourke M; CAFE Investigators; AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering
Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressurelowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal
results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation.
2006;113:1213-1225. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595496.
Krum H, Schlaich M, Sobotka P, Scheffers I, Kroon AA, de Leeuw PW.
Novel procedure- and device-based strategies in the management of
systemic hypertension. Eur Heart J. 2011;32:537-544. doi: 10.1093/
eurheartj/ehq457.
Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K,
Kapelak B, Walton A, Sievert H, Thambar S, Abraham WT, Esler M.
Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension:
a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet.
2009;373:1275-1281. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60566-3.
Bhatt DL, Kandzari DE, O‘Neill WW, D‘Agostino R, Flack JM, Katzen
BT, Leon MB, Liu M, Mauri L, Negoita M, Cohen SA, Oparil S, RochaSingh K, Townsend RR, Bakris GL; SYMPLICITY HTN-3 Investigators.
A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J
Med. 2014;370:1393-1401. doi: 10.1056/NEJMoa1402670.
Lobo MD, de Beider MA, Cleveland T, Collier D, Dasgupta I, Deanfield
J, Kapil V, Knight C, Matson M, Moss J, Paton JF, Poulter N, Simpson
14
Hypertension
Febrero 2016
I, Williams B, Caulfield MJ; British Hypertension Society; British
Cardiovascular Society; British Cardiovascular Intervention Society;
Renal Association. Joint UK societies’ 2014 consensus statement on
renal denervation for resistant hypertension. Heart. 2015;101:10-16. doi:
10.1136/heartjnl-2014-307029.
15. Dörr O, Liebetrau C, Möllmann H, Gaede L, Troidl C, Rixe J, Hamm C, Nef
H. Soluble fms-like tyrosine kinase-1 and endothelial adhesion molecules
(intercellular cell adhesion molecule-1 and vascular cell adhesion
molecule-1) as predictive markers for blood pressure reduction after renal
sympathetic denervation. Hypertension. 2014;63:984-990. doi: 10.1161/
HYPERTENSIONAHA.113.02266.
16. Schlaich M. Biomarkers for the prediction of blood pressure response to
renal denervation: a long way to go. Hypertension. 2014;63:907-908. doi:
10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02752.
17. Persu A, Jin Y, Azizi M, et al; European Network Coordinating research
on Renal Denervation (ENCOReD). Blood pressure changes after renal
denervation at 10 European expert centers. J Hum Hypertens. 2014;28:150156. doi: 10.1038/jhh.2013.88.