Download radioterapia en cáncer cérvico uterino

Instituto Nacional de
Cancerología
RADIOTERAPIA EN CÁNCER
CÉRVICO UTERINO
DR. RAYMUNDO HERNÁNDEZ MONTES DE OCA R3
FACTORES QUE AFECTAN LA
RESPUESTA A RADIOTERAPIA
•
Tiempo de protracción.
•
•
Debe ser inferior a 8
semanas (56 días).
Reducción de 0.5% a 1%
en SCE y control pélvico
por cada día extra en el
tratamiento.
•
Niveles de hemoglobina.
•
Pacientes con Hb <12g/dl
tienen menor respuesta a
tratamiento.
NCCN Guidelines Version 1.2016 Cervical Cancer
The Adverse Affect of Treatment Prolongation in Cervical
Cancer by High Dose Rate Intracavitary Brachytherapy
Shang Wen Chen
•
•
•
•
China.
Retrospectivo.
1992-1997.
257 pacientes.
Radiation and Oncology 67 (2003) 69-76
The Adverse Affect of Treatment Prolongation in Cervical
Cancer by High Dose Rate Intracavitary Brachytherapy
Shang Wen Chen
Radiation and Oncology 67 (2003) 69-76
The Adverse Affect of Treatment Prolongation in Cervical
Cancer by High Dose Rate Intracavitary Brachytherapy
Shang Wen Chen
Radiation and Oncology 67 (2003) 69-76
The Adverse Affect of Treatment Prolongation in Cervical
Cancer by High Dose Rate Intracavitary Brachytherapy
Shang Wen Chen
Radiation and Oncology 67 (2003) 69-76
The Adverse Affect of Treatment Prolongation in Cervical
Cancer by High Dose Rate Intracavitary Brachytherapy
Shang Wen Chen
Radiation and Oncology 67 (2003) 69-76
The Adverse Affect of Treatment Prolongation in Cervical
Cancer by High Dose Rate Intracavitary Brachytherapy
Shang Wen Chen
Radiation and Oncology 67 (2003) 69-76
The Effect of Hemoglobin Level on Radiotherapy Outcomes:
The Canadian Experience
Gillian Thomas
•
•
•
•
Multicéntrico.
Canadá.
630 pacientes.
1989-1992.
Seminars in Oncology Vol 28 No 1 Suppl 8 2001; 60-65
The Effect of Hemoglobin Level on Radiotherapy Outcomes:
The Canadian Experience
Gillian Thomas
Seminars in Oncology Vol 28 No 1 Suppl 8 2001; 60-65
The Effect of Hemoglobin Level on Radiotherapy Outcomes:
The Canadian Experience
Gillian Thomas
Seminars in Oncology Vol 28 No 1 Suppl 8 2001; 60-65
Relationship Between Low Hemoglobin Levels and Outcomes
After Treatment With Radiation or Chemoradiation in Patients
with Cervical Cancer: Has the Impact of Anemia Been
Overstated?
Andrew J. Bishop
•
•
•
•
•
•
2454 pacientes.
MDACC.
1980-2011.
RT definitiva 43.2 – 45Gy.
BQT 80-90Gy pto A.
702 pacientes (29%) QT
concomitante.
Int J Radiation Oncol Biol Phys Vol 91 No 1; 196-205, 2015
SLR Central
SLMD
SEE
Conclusiones
• El tiempo de protracción disminuye la supervivencia
global y el control pélvico por cada día extra en
duración de tratamiento (<8 semanas).
• Los niveles de hemoglobina influyen en el control
local y supervivencia enfermedad específica.
ESTADIOS CLÍNICOS
TEMPRANOS
ESTADIOS CLÍNICOS TEMPRANOS
• TRATAMIENTO DEFINITIVO
•
•
•
Pacientes médicamente inoperables o
que rechazan cirugía.
Radioterapia sola.
Dosis 70-80Gy a punto A.
NCCN Guidelines Version 1.2016 Cervical Cancer
Randomised Study of Radical Surgery Versus Radiotherapy for
Stage Ib – IIa Cervical Cancer
Fabio Landoni
•
•
•
•
•
•
Aleatorizado, prospectivo.
1986 – 1991.
343 pacientes.
EC Ib y IIa.
Histerectomía radical tipo III
Dosis Punto A 70-90Gy
(mediana 76Gy).
Lancet 1997; 350: 535-540
Randomised Study of Radical Surgery Versus Radiotherapy for
Stage Ib – IIa Cervical Cancer
Fabio Landoni
Lancet 1997; 350: 535-540
Randomised Study of Radical Surgery Versus Radiotherapy for
Stage Ib – IIa Cervical Cancer
Fabio Landoni
Lancet 1997; 350: 535-540
Randomised Study of Radical Surgery Versus Radiotherapy for
Stage Ib – IIa Cervical Cancer
Fabio Landoni
Lancet 1997; 350: 535-540
Randomised Study of Radical Surgery Versus Radiotherapy for
Stage Ib – IIa Cervical Cancer
Fabio Landoni
Lancet 1997; 350: 535-540
ESTADIOS CLÍNICOS TEMPRANOS
• Beneficios de la cirugía
sobre la radioterapia.
•
•
•
•
•
Menor tiempo de tratamiento.
Preservación de la función ovárica.
«Mejor función sexual».
No hay riesgo de 2dos primarios.
No hay toxicidad crónica.
NCCN Guidelines Version 1.2016 Cervical Cancer
TRATAMIENTO ADYUVANTE
• Radioterapia (>1
riesgo intermedio).
•
•
•
Tumor >4cm.
Invasión > 1/3 al
estroma cervical.
Permeación
linfovascular.
• Quimioradioterapia
concomitante
(riesgo alto).
•
•
•
Ganglios positivos.
Márgenes positivos.
Invasión a
parametrios.
Rotman MZ. Gynecol Oncol 1999; 177-183
Peters WA. J Clin Oncol 2000; 18: 1606-1613
Preservación de la
función hormonal:
•Transposición ovárica.
•
•
•
<45 años.
Pre menopausia.
Histología células
escamosas.
• Falla ovárica 5 - 10Gy.
• Esterilidad 2 - 3Gy.
J Pahisa. Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 584-589
ENFERMEDAD AVANZADA
IB2, IIA2, IIB-IVA
ENFERMEDAD AVANZADA
IB2, IIA2, IIB-IVA
• TRATAMIENTO DEFINITIVO
•
•
Quimioradioterapia concomitante.
Dosis 70-80Gy a punto A
NCCN Guidelines Version 1.2016 Cervical Cancer
ENFERMEDAD AVANZADA
IB2, IIA2, IIB-IVA
National Cancer Institute: strong consideration should
be given to the incorporation of concurrent cisplatin based
chemotherapy with radiation therapy in women who
require radiation therapy for treatment of cervical cancer.
Gillian M Thomas. The New England Journal of Medicine 1999.
ENFERMEDAD AVANZADA
IB2, IIA2, IIB-IVA
Riesgo relativo de muerte en pacientes tratados con QTRT y RT
ESTUDIO
Keys (GOG 123)
FIGO
n
GRUPO CONTROL
GRUPO EXPERIMENTAL
RR DE
MUERTE
IB2
369
RT
RT + CDDP
0.54
RT + CDDP semanal
0.61
RT + CDDP, 5FU, HU
0.58
Rose, Walkins
(GOG 120)
IIB-IVA
575
RT + HU
Morris (RTOG 90-01)
IB2-IVA
403
RT campo extendido
RT + CDDP + 5FU
0.52
Whitney (GOG 85)
IIB-IVA
388
RT + HU
RT + CDDP + 5FU
0.72
Peters (SWOG 8797)
IB o IIA
268
RT
RT + CDDP + 5FU
0.50
Keys HM. N Engl J Med 1999; 340: 1154-1161
Rose PG. N Engl J Med 1999; 340: 1144-1153
Morris M. N Engl J Med 1999; 340: 1137-1143
Whitney CW. J Clin Oncol 1999; 1339-1348
Peters WA. J Clin Oncol 2000: 1606-1613
ENFERMEDAD AVANZADA
IB2, IIA2, IIB-IVA
Riesgo relativo de muerte en pacientes tratados con QTRT y RT
Aumento de la
supervivencia
Supervivencia
libre de
enfermedad
FIGO
n
Supervivencia
global
IB2
369
74% vs 83%
9%
63% vs 79%
Rose, Walkins (GOG 120)
IIB-IVA
575
47% vs 65%
18%
47% vs 67%
Morris (RTOG 90-01)
IB2-IVA
403
41% vs 67%
16%
40% vs 67%
Whitney (GOG 85)
IIB-IVA
388
43% vs 55%
12%
50% vs 60%
Peters (SWOG 8797)
IB o IIA
268
71% vs 81%
10%
63% vs 80%
ESTUDIO
Keys (GOG 123)
Keys HM. N Engl J Med 1999; 340: 1154-1161
Rose PG. N Engl J Med 1999; 340: 1144-1153
Morris M. N Engl J Med 1999; 340: 1137-1143
Whitney CW. J Clin Oncol 1999; 1339-1348
Peters WA. J Clin Oncol 2000: 1606-1613
Reducing Uncertainties About the Effects of
Chemoradiotherapy for Cervical Cancer: A systematic Review
and Meta Analysis
Claire Vale
•
15 estudios
aleatorizados.
•
3452 pacientes.
•
RT vs QTRT
J Clin Oncol 26: 5802-5812, 2008
Reducing Uncertainties About the Effects of
Chemoradiotherapy for Cervical Cancer: A systematic Review
and Meta Analysis
Claire Vale
J Clin Oncol 26: 5802-5812, 2008
Reducing Uncertainties About the Effects of
Chemoradiotherapy for Cervical Cancer: A systematic Review
and Meta Analysis
Claire Vale
J Clin Oncol 26: 5802-5812, 2008
Reducing Uncertainties About the Effects of
Chemoradiotherapy for Cervical Cancer: A systematic Review
and Meta Analysis
Claire Vale
J Clin Oncol 26: 5802-5812, 2008
Reducing Uncertainties About the Effects of
Chemoradiotherapy for Cervical Cancer: A systematic Review
and Meta Analysis
Claire Vale
J Clin Oncol 26: 5802-5812, 2008
RADIOTERAPIA A GANGLIOS PARA
AÓRTICOS
Prophylactic Irradiation of the Para Aortic Lymph Node Chain in
Stage IIB and Bulky Stage IB Carcinoma of the Cervix, RTOG
7920
M. Rotman
•
•
•
•
Cobalto 60.
Dosis pelvis 4050Gy.
Dosis para aórticos
45Gy.
367 pacientes.
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 19 513-521, 1990
Prophylactic Irradiation of the Para Aortic Lymph Node Chain in
Stage IIB and Bulky Stage IB Carcinoma of the Cervix, RTOG
7920
M. Rotman
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 19 513-521, 1990
Prophylactic Irradiation of the Para Aortic Lymph Node Chain in
Stage IIB and Bulky Stage IB Carcinoma of the Cervix, RTOG
7920
M. Rotman
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 19 513-521, 1990
Pelvic Irradiation with Concurrent Chemotherapy Versus Pelvic
and Para Aortic Irradiation for High Risk Cervical Cancer: An
Update of RTOG 90-01
Patricia Eifel
•
•
•
•
390 pacientes.
Multicéntrico.
Campos AP , PA,
laterales opuestos.
Dosis 45Gy
(1.8Gy/fx).
J Clin Oncol 22: 872-880, 2004
Pelvic Irradiation with Concurrent Chemotherapy Versus Pelvic
and Para Aortic Irradiation for High Risk Cervical Cancer: An
Update of RTOG 90-01
Patricia Eifel
J Clin Oncol 22: 872-880, 2004
Pelvic Irradiation with Concurrent Chemotherapy Versus Pelvic
and Para Aortic Irradiation for High Risk Cervical Cancer: An
Update of RTOG 90-01
Patricia Eifel
J Clin Oncol 22: 872-880, 2004
TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA
VOLÚMENES DE TRATAMIENTO
•
TRATAMIENTO DEFINITIVO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad macroscópica.
Parametrios.
Ligamentos útero sacros.
Margen vaginal (3cm).
Ganglios pre sacros.
Ganglios iliacos comunes,
internos y externos.
Ganglios obturadores.
Ganglios para aórticos (nivel de
los vasos renales): si hay ganglios
positivos en iliaca común, para
aórticos.
Ganglios inguinales (invasión de
tercio inferior de vagina).
•
RADIOTERAPIA POST
OPERATORIA.
•
•
•
•
•
•
3-4 cm de cúpula vaginal.
Parametrios.
Ganglios pre sacros.
Ganglios iliacos comunes,
internos y externos.
Ganglios obturadores.
Ganglios para aórticos (nivel de
los vasos renales): si hay ganglios
positivos en iliaca común, para
aórticos.
NCCN Guidelines Version 1.2016 Cervical Cancer
DOSIS RT EXTERNA
•
•
•
•
Dosis: 40-50Gy en fracciones de 1.8-2Gy.
Boost 10-15Gy a adenopatías voluminosas
no resecables y parametrios.
Braquiterapia: 30-40Gy a punto A (LDR).
Dosis total punto A 80-85Gy.
NCCN Guidelines Version 1.2016 Cervical Cancer
IMRT for Advanced Cervical Cancer: a Comparison of
Dosimetric and Clinical Outcomes with Conventional
Radiotherapy
Xue-lian Du
•
•
•
•
2005 a 2010.
IIB – IIIB.
122 pacientes.
45-55Gy.
Gynecologic Oncology 125 (2012) 151-157
IMRT for Advanced Cervical Cancer: a Comparison of
Dosimetric and Clinical Outcomes with Conventional
Radiotherapy
Xue-lian Du
Gynecologic Oncology 125 (2012) 151-157
IMRT for Advanced Cervical Cancer: a Comparison of
Dosimetric and Clinical Outcomes with Conventional
Radiotherapy
Xue-lian Du
Gynecologic Oncology 125 (2012) 151-157
IMRT for Advanced Cervical Cancer: a Comparison of
Dosimetric and Clinical Outcomes with Conventional
Radiotherapy
Xue-lian Du
Gynecologic Oncology 125 (2012) 151-157
BRAQUITERAPIA
• Se usa braquiterapia intracavitaria.
• Aplicador de cérvix: sonda central (tándem) +
cápsulas laterales (ovoides o colpostatos).
• Aplicador de vagina (cilindro).
• Fuentes:
• HDR: Ir192
• LDR: Cs137
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
BRAQUITERAPIA: CLASIFICACIÓN DE
ACUERDO A LA TASA DE DOSIS
Tasa de dosis
Valor de la tasa de dosis al sitio de
prescripción
Tasa baja de dosis (Low Dose Rate,
LDR)
0.4-2 Gy/h
Tasa media de dosis (Medium Dose
Rate, MDR)
2-12 Gy/h
Tasa alta de dosis (High Dose Rate,
HDR)
>12 Gy/h
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
BRAQUITERAPIA
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
APLICADORES DE FLETCHER SUIT
DELCOS
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
BRAQUITERAPIA
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
BRAQUITERAPIA
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
American Brachytherapy Society Consensus Guidelines. Brachytherapy 11 (2012) 33-46
The Role of Intraoperative Radiation Therapy in the
Management of Recurrent and Locally Advanced Gynecologic
Cancers
Olivia W. Foley
Int J Gynecol Cancer 2013; 23: 9-15
The Role of Intraoperative Radiation Therapy in the
Management of Recurrent and Locally Advanced Gynecologic
Cancers
Olivia W. Foley
Int J Gynecol Cancer 2013; 23: 9-15
RECOMENDACIONES POST RT
• Para evitar la estenosis vaginal y
sequedad de la misma (2-4 semanas
después del término de RT):
• Relaciones sexuales.
• Dilatador vaginal.
• Humectantes/lubricantes vaginales.