Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Download Primary - Bergers Braces
Document related concepts
Transcript
Patient Information Sheet Patients Name Nickname: Patients Address: Zip: Birthdate: Age: Telephone: Sex: Race: School/Employer: Marital Status: (S) (M) (Sep) (Div) (Widow/er) Email Address: Mother Primary Father Step Parent Self Other (specify) Responsible Party: Home Tel: Address: ,, Employer Address: Zip: Cell Tel: , Work Tel: Social Security Number: Occupation: Mother Secondary Father Step Parent Self Other (specify) Responsible Party: Home Tel: Address: Zip: Cell Tel: Employer Address: Work Tel: Social Security Number: Who Referred You To Us? Occupation: Dentist Patient Relative Acquaintance Other Whom May We Thank For Referring You To Us? Reason For Consultation: Date of Last Dentist Visit: Present Dentist: Circle Yes or No for which the patient has a history of or has ever used the following: Immune problems Kidney problems YN Pneumonia YN Pregnant YN YN Low Blood Pressure YN Prolonged Bleeding Fainting, Dizziness YN Mouth breathing YN YN Glaucoma YN Muscular disorders YN Cold Sores/Herpes YN Headaches YN Nervous Disorders YN Diabetes YN Heart Murmur YN Organ Transplant YN YN Downs Syndrome YN Hepatitis YN Osteoporosis YN YN Drug allergies YN High Blood Pressure YN Painful chewing YN Aids/HIV Allergies YN Cancer Cerebral palsy YN Endocrine problems Emotional disorders YN Anemia YN Chest pains YN Epilepsy Arthritis YN Chronic neck pain YN AspirinAllergy YN Clicking of jaw Asthma YN Autoimmune YN Bone Disorder Bulimia YN YN YN YN Tonsils out Tooth Grinding YN YN Tuberculosis YN Rheumatic Fever YN Venereal Disease YN Scoliosis YN Latex Allergy YN Seizures YN ADHD YN Speech Problems YN Autism YN TMJ Problems YN Any special needs, or allergies not mentioned above? Current Medications? Females: Have you started Menstruating? Have wisdom teeth been extracted? Has an orthodontist been consulted previously? At what age? Any face, mouth or teeth injuries? Have you had previous orthodontic treatment? Insurance Information (Please fill out completely so we may properly file your insurance) Name of Primary Orthodontic Insurance: Telephone: Name of Policy Holder: Mother Father Step Parent Policy Holders Birthdate: ID # ______________________________________________________ Name of Secondary Orthodontic Insurance: Self Other (specify) Telephone: Name of Policy Holder: Mother Policy Holders Birthdate: ID# ______________ Father Step Parent Self Other (specify) In the event I/my child starts orthodontic treatment with Dr. Jeffrey Berger, I authorize photo’s, x-rays, models and any other necessary diagnostic records be taken.. Signature: Dr’s Signature ______________________________________________________ Relationship To Patient: Date: Y/N
