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UNIVERSITÀ “MAGNA GRAECIA” DI CATANZARO
U.O. DI CHIRURGIA GENERALE
DIRETTORE PROF. R. SACCO
SURGICAL RESEARCH ASSOCIATION
“FRANCESCO CRUCITTI”
Journal Club
17/05/2012
Dott.ssa Palaia Ilaria
Axillary dissection in breast cancer
patients with metastatic sentinel node: to
do or not to do? Suggestions from our
series.
Published on ISRN Oncology 2011
M.Bortolini et al. Ginteam, Mini-invasive
Gynaecological and Breast Unit, TO.
Studio retrospettivo 2180 pz con Carcinoma
mammario trattate da Gennaio 2003 a Febbraio
2011.
592 pz escluse: 120 sottoposte a terapia neoadiuvante
83 recidiva di malattia
260 affette da carcinoma in situ
48 IV stadio
81 “cup syndrome” e pz non sottoposte a
chirurgia ascellare.
Protocollo di gestione
1588 pz eleggibili
57 operate prima del 2005 con precedenti
linee giuda ASCO.
578 Dissezione linfonodale ascellare (ALND) dopo
identificazione Linfonodo sentinella (SLN)
239 mediante FNAC
299 SLNB
40 SLN non identificato
Protocollo di gestione
SLNB è stato effettuata in caso di pazienti negative
all’esame clinico ed ecografico del cavo ascellare.
In casi sospetti è stato eseguito FNAC.
ALND è stata effettuata in caso di micro o macro
metastasi del SLN, non per ITC. La maggior parte
è stata eseguita in un secondo intervento differito,
immediatamente se SLN non identificato.
Protocollo di gestione
ALND è stata effettuata per il primo e il secondo
livello, il terzo livello se necessario.
End point
Dimostrare che la Dissezione Linfonodale
Ascellare non è necessaria in tutti i casi di
SLN positivo.
!!!
Introduzione
Giuliano AE, Kirgann DM. Lymphatic mapping and sentinel
lymphadenectomy for breast cancer. Annal of surgery.
1994;220(3):391-401.
“..intraoperative lymphatic mapping can
accurately identify the sentinel node…the axillary
lymph node most likely to contain breast cancer
metastases in some patients. The technique could
enhance staging accuracy and, with further
refinements and experience, might alter the role
of ALND….”
“..Fattibilità ed accuratezza del SLNB..”
•Meno della metà delle pazienti sottoposte ad ALND hanno
metastasi aggiuntive.
•In pz con Micrometastasi nel linfonodo sentinella la
frequenza di altri nodi metastatici è inferiore.
•ALND spesso richiede un secondo intervento ed è segnata da
comorbidità maggiori nel 5-50% delle pazienti.
Grube BJ, Giuliano AE. Observation of the breast cancer patient with a tumorpositive sentinel node: implications of the ACOSOG Z0011 trial. Seminars in
Surgical Oncology. 2001;20(3):230–237.
Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of
sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer:
the ALMANAC trial. Journal of the National Cancer Institute. 2006;98(9):599–
609.
Linee guida
American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for
sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. Lyman GH,
Giuliano AE, Somerfield MR, et al. Journal of Clinical Oncology.
2005;23(30):7703–7720.
“..SNB is an appropriate initial alternative to routine
staging ALND for patients with early-stage breast cancer
with clinically negative axillary nodes. Completion
ALND remains standard treatment for patients
with axillary metastases identified on SNB….…Data
suggest that SNB is associated with less morbidity than
ALND, but the comparative effects of these two
approaches on tumor recurrence or patient survival are
unknown…”
Linee guida
Linee guida
The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
GuidelinesTM) Breast Cancer (Version 1.2010) National
Comprehensive Cancer Network, Inc., 2010.
ALND raccomandata per pazienti con metastasi
al SLN >0.2 mm.
Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node
biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized
controlled study. Annals of Surgery. 2010;251(4):595–600.
Studio randomizzato su 516 pz trattate con chirurgia
conservative suddivise in due gruppi: SLNB seguita
da ALND e SLNB seguita da ALND solo se SLN
metastatico. L’incidenza di recidiva ascellare nel
secondo gruppo che non ha ricevuto ALND è
risultata inferiore al 5%.
Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node biopsy
in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled
study. Annals of Surgery. 2010;251(4):595–600.
“..Preservation of healthy lymph nodes may have
beneficial consequences. Axillary dissection
should not be performed in breast cancer
patients without first examining the sentinel
node..”
Moore MP, Kinne DW. Axillary lymphadenectomy: a
diagnostic and therapeutic procedure. Journal of Surgical
Oncology. 1997;66(1):2–6.
“..Axillary dissection also generates the
most accurate prognostic variable upon
which further therapeutic interventions are
predicated. At present there is no other
diagnostic or therapeutic approach that
achieves all of these goals…”
MATERIALI E METODI
1588 pazienti
578 ALDN dopo identificazione SLN
239 FNAC
299 SLNB
40 SLN non identificato
MATERIALI E METODI
età media 60aa, follow up medio di 38 mesi
Intervento primario: procedura conservativa nel 75.3% dei
casi, mastectomia totale nel 24.7%.
Durante SLNB è stato rimosso un numero medio di 1.3
linfonodi, durante ALND un numero medio di 18.2.
Status linfonodale dopo ALND in caso di FNAC o SLNB
pN
FNAC
SLN
1mi
2(0.8%)
90 (26.8%)
1a
117 (49%)
154 (54.8)
2a
73 (20,5%)
38( 12.7%)
3a
47 (19.7%)
17 (5.7%)
Tot
239
299
Recidiva ascellare
No
ALND
ALND
N pz
ARA
ARR
ARM
Tot
SLN -
561
8
3
3
14
SLN: ITC
60
1
1
1
3
SLN:
pN1mi
20
0
0
0
0
SLN:
pN1mi
95
0
0
0
0
SLN: pN1a
204
0
0
1
1
FNAC+
239
0
0
1
1
SLN not id
40
0
0
0
0
SLN before
2005
57
0
0
1
1
CONCLUSIONI
“..This translates to an sparing of 38%
among all ALNDs or an avoidance of
64.8% among SLNBs, with a concomitant
risk of 12.3% of not surgically treating
residual axillary disease classified as pN2a
or pN3a…”
“….In retrospettiva avrebbero potuto evitare ALND in 95
LNS micrometastatici, e in 125 LNS macrometastatici…”
•Qual è l’accuratezza degli US nella diagnosi dei linfonodi
metastatici del cavo ascellare?
•Con quale sensibilità si distingue un linfonodo metastatico
da uno fibroso?
•Qual è la percentuale di falsi negativi del FNAC?
•Qual è la percentuale di falsi negativi dell’esame
istologico estemporaneo?
•La SLNB eseguita in un cento di riferimento ha
la stessa sensibilità se eseguita altrove?
•Quanto è importante la qualità del chirurgo?
TAKE HOME MESSAGE
Anche in uno studio metodologicamente
ottimale, possono essere presenti bias
concettuali.
E’ importante che la scelta degli studi si
basi non solo sulla qualità della rivista
scentifica, ma soprattutto sulla traslazione
clinica dei risultati ottenuti… per non
dimenticare che la loro funzione è di
migliorare la nostra pratica clinica
quotidiana…!!!
Thanks for your attention..!!!