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Avaliação das Plexopatias
fundamentos
Garbino - ILSL
Gramado – Rio Grande do Sul - 2014
Sumário
• Definições
• Ferramentas da investigação
– Condução Motora, Condução Sensitiva e
Eletromiografia
• Clinica e estratégia de investigação: Plexo
Braquial, Lombar e Sacral
– Característica da lesão: axonal ou mielinica
– Localização, Gravidade, Etiologia e
Prognostico
• Aspectos clínicos relevantes: Plexo Braquial,
Lombar e Sacral
Plexos definições
Plexo Braquial: tronco
superior, médio e inferior:
Trança de 166.000
axonios
Contribuições autonômicas
Plexo lombar: femoral e
obturatório, iliohipogástrico,
ilioinguinal, genitofemoral
Plexo Sacral: Ciático,
pudendos, inervação dos
esfíncteres
DYCK &THOMAS, 2005
Condução Nervosa Motora (CNM)
Onda M (PAMC), Velocidade de condução (VC) e Onda F
CNM
2 MU
Onda F
PAMC: POTENCIAL DE AÇÃO MOTOR COMPOSTO = soma de
potenciais de UM = estimativa de axônios motores
Onda F (latência tardia): condução proximal = raízes e plexos
Onda M quantifica e é qualitativa
• Traumáticas predominam: perda axonal
– Redução de amplitude
– Latências normais, Velocidades normais ou
pouco reduzidas
• Inflamatórias: desmielinização
(amiotrofia neurálgica/ Parsonage-Turner e Actínicas)
– Dispersão temporal (> duração, achatamento
e polifasia) e Bloqueios de condução
– Latências aumentadas e Velocidades
bastante reduzidas (> 20% do limite inferior)
Amplitudes da Onda M: comparação lado a lado –
decisiva na graduação e prognóstico
< 50% reduction =
normal
≥ 50%
reduction
Diferenças > 50%

1.
50-80%: LEVE; 80-90%: MODERADA; > 90%: PRONUNCIADA1;
SEM RESPOSTAS: LESÃO COMPLETA
Heise CO et al. Motor conduction studies for prognostic assessment of obstretical plexopathy. Muscle Nerve,
2004.
Condução sensitiva: decisiva na avaliação
da topografia : pré e pós-ganglionar
pré-ganglionar
←
pós-ganglionar
→
Garbino
pré-ganglionar
pós-ganglionar – mielínica
pós-ganglionar - axonal
Sempre com clínica de perda sensitiva
Condução sensitiva normal e anormal
normal
amplitude ↓
latência ↑
velocidade ↓
Condução sensitiva: mapear lesões pré e
pós-ganglionares
C6: Cut antebr lateral
C6: radial sup
L3 > l4:Cut femoral
Ant e Lat
C6: I e II
dedos med
T1: Cut antebr medial
C7: III dedo mediano
C8: V dedo Ulnar
L5: Peroneiro
superficial
L4: Safeno
S1:
Sural
Plantares S2, S1
Avaliação com Eletromiografia de agulha
Mapeamento da distribuição de atividades desnervativas e
quantificar o conjunto de Unidades Motoras (UM) preservado
Cada ponto de EMG podemos
analisar até 6 UM, cada
músculo analisamos em média
4 pontos
Em média 10 (8-12) músculos
por exame = 240 neurônios
motores que equivalem 0,14%
de todos os neurônios dessa
Trança de 166.000 axônios
EMG é menos quantitativa que a Onda M
não é em % ela é paramétrica: +++ ou - - - (1)
Miótomo C5
1. Van Dijk JG et al. Needle electromyography at 1 month predicts paralysis of elbow flexion at 3 months in obstetric
brachial plexus lesions. Developmental Medicine & Child Neurology, 2012.
Lesões do Plexo braquial
“Injuries of the brachial plexus are the worst of all peripheral nerves lesions”
Birch et al, 1998
Wilbourn, AJ. Brachial Plexus Lesions. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy. 4th
ed, 2005.
Plexo Braquial: Três platôs da incidência
I.
Ao nascimento: paralisia obstétrica: quanto ao gênero:
1:1
II. 18- 30 anos: trauma (tração/stretch; velocidade e,
força), gênero 8-9:1
III. Acima de 50 anos: câncer, irradiações, traumas >
fraturas e luxações de ombro
Marginais:
amiotrofia neurálgica, Parsonage- Turner:18- acima de 50 anos
“US reports have been limited to reviews of sporadic cases” Augé WK et al,
2000
Desfiladeiro Torácico: adolescentes femininas: cost cerv 05-2%, gen:
1: 0,4 e 1 /20 a 80.000 com cost cerv: DT verdadeiro: 1/um milhão(2,3)
1. Brewin J et al. The prevalence of cervical ribs in a London population. Clin Anat. 2009 Apr;22(3):331-6.
2. Ferrante MA. The Thoracic Outlet Syndromes. MUSCLE & NERVE June 2012.
Plexo Braquial: 5 componentes anatômicos
1
2
3
4
5
DYCK &THOMAS, 2005
1 e 2 acima e 4 e 5 abaixo da clavícula desenhada em pontilhado
Troncos e raízes
Divisões
Cordas/fascículos
nervos
supraclavicular
Fascículo Posterior: Axilar e Radial
Fascículo Lateral: Musculocutâneo e Mediano
Fascículo Medial: Mediano e Ulnar
MBFC: medial brachial facial compartment syndrome: comporta-se
como uma lesão do fascículo medial
Nervos envolvidos? Qual a Topografia?
Dorsal escapular
Supraescapular
Topografia: supraclavicular
Localização/ topografia
Supra ou Infraclavicular
• Supraclavicular (> comum, avulsão freq:70%)
– Quais troncos, 3 padrões:
• superior C5 a C6 > superior e médio C5 a C7 ou >
todos C5 a T1 (ordem de frequência)
– quais raízes com avulsão do ramo ventral
• CS pré e pós-ganglionar – avulsão de raiz
sensitiva
• Infraclavicular ( < comum, > prognostico)
• Quais fascículos/cordas, quais nervos ou
combinação
Estratégia mínima para o exame do Plexo
Braquial 1
Condução Sensitiva comparativa (%) lado
a lado
• Cutâneo antebraquial medial (n.
musculocutâneo, C6, tronco superior)
• Radial superficial (C6, C7, tronco superior,
médio)
• I (C6) e III (C7, tronco médio) dedos Mediano
• V Ulnar (C8, tronco inferior)
• Cutaneo antebraquial lateral (T1, tronco inferior)
Estratégia mínima para o exame do Plexo
Braquial 2
Condução motora comparativa (%) lado a
lado
• Acessório: raízes C3, C4
supraclavicular
• Supraescapular: C5, C6, tronco superior
infraclavicular
• Axilar: C5, C6; tronco superior - Radial: C7, C8;
tronco médio
• Mediano e ulnar: C8, T1; tronco inferior
homem, 60 a, 27 dias, prognóstico
Lesão axonal completa
Perda axonal parcial
Bloqueiro de Condução (BC)
Normal distal: BC proximal
Perda axonal completa
Perda axonal parcial
Desfavorável
regeneração parcial (leve, mod ou pron)
Bom
Qual a provável etiologia dessa
lesão atípica?
(multifocal, ou seja, com difentes tipos de lesão e
mais acentuada em tronco inferior)
Amiotrofia neurálgica do plexo braquial /
Parsonage-Turner
Estratégia mínima para o exame do Plexo
Braquial 3- Eletromiografia unilateral
• Trapézio: acima do tronco superior
Supraclavicular
• Supra e Infraespinhoso: C5, C6; tronco superior
• Romboides: raiz C5
Infraclavicular
• Deltoides e Biceps: C5, C6; tronco superior
• Tríceps: C6, C7, C8; pronador redondo C6, C7;
tronco médio
• Ext ind, C7, C8; Abdutor Curto do Polegar,C8,T1 e
1º. Int Dors, C8,T1: tronco inferior
• .......o que mais?
Faltaram os estudos nos paravertebrais
cervicais
Clinica de avulsão de raiz
•
•
•
•
•
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•
•
•
Trauma violento
Lesão total
Dor grave e queimação em mãos anestésicas
Paralisia serratus anterior, romboides e
supraespinhoso
Horner: ptose, miose pupilar e sudorese
Paralisia ipsilateral do hemidiafragma
Tinel Supraclavicular negativo
Escoliose cervical pós-traumática
Lesão medular concomitante
Clinica de infiltração neoplásica versus
plexopatia actínica
• Neo: inicio dor < 6 m pós irradiação, rápida,
Horner, dor neuropática intensa, metástase
em algum lugar, biópsia
• Irradiação: inicio > 6 m, parestesias
território do mediano, lenta progressão e
duração de até > 4 anos, predominam
parestesias
– ENMG: Bloqueios a estimulação
supraclavicular, Fasciculações e mioquimias
Lesões do Plexo lombar e
Sacral
Donaghy, M. Lumbosacral Plexus Lesions. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy.
4th ed, 2005.
Plexo lombar e Sacral
goteira entre o
ilíaco e psoas na
pelve baixa
Lombar: t12, L1
-L3 e L4
Forame
magno/
Grande
forame
Ligamento
inguinal
Sacral: S1, S3,
S4 (fascículo
L4, L5)
Forame isquiático
DYCK &THOMAS, 2005
Fratura luxação do anel pélvico
Deslocamento da pubis
Fratura dos ilíacos
“The plexus bony ring encases most of the PLS. This protect it from direct
trauma unless of severity sufficient to fracture-dislocation of the pélvis bones”
A dificuldade no diagnóstico
• “In practice the most common difficulty is to
distinguish lumbosacral plexus from root lesions” 1
• “Pure clinically is impossible to differentiate
multiple root from Plexus lesions”1
• “simultaneous envolvement of plexus, roots and
peripheral nerves can occur in tumors infiltration or
diabetes” 1
• Aqui a avaliação neurofisiológica é a ferramenta
“padrão ouro” – condução sensitiva para
diagnóstico
1. Donaghy, M. Lumbosacral Plexus Lesions. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral
Neuropathy. 4th ed, 2005.
Estratégia mínima para o exame do Plexo
lombar e sacral CN comparativa (%)
• Condução Sensitiva lado a lado
–
–
–
–
–
Cutaneo femoral lat e ant: L3 > L4
Safeno: L4
Peroneiro/fibular superficial: L5
Sural: S1
Plantares medial e lateral: S1, S2
• Motora lado a lado
– Femoral: l2, L3, L4
– Peroneiro/fibular: L5, s1
– Tibial: S2, s1
Estratégia mínima para o exame do Plexo
lombar e Sacral –EMG
Eletromiografia unilateral
• Iliopsoas l1, L2, L3, l4; quadríceps l2, l3, L4:
femoral - Adutores: L2, L3, L4: obturatório - P
lombar
• Gluteo Medio: acima do Ciático P sacral
• Biceps femoral e semis: ciático: P sacral
• Tibial anterior: l4; L5; Gastroc S1, S2; Plantares:
S2, S1; S3 P sacral
• Paravertebrais lombares
Clinica: lesões de raiz versus nervo
mais susceptíveis L5 > S1 > L4
• Pé quente, seco e vermelho da
disautonomia dos nervos simpáticos
retroperitoneais lombares (raiz)
• Lesão de músculos proximais (raiz)
• Nervos glúteos preservados ► lesões do
Ciático (nervo)
Relação do Ciático no Grande forame
Sua relação com piriforme e os músculos gemeos superior e inferior e o
obturado interno
Quando suspeitar de lesão do plexo
Lombar ou Sacral
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Cirurgias pélvicas e abdominais, Parto
Abuso de heroína intravenosa
herpes simples genital > anorretal
Neoplasias pélvicas e abdominais
Radioterapia pélvica
diabetes
Injeções na nádega
Fratura-luxação do anel pélvico
Diátese hemorrágica – hematomas
Donaghy, M. Lumbosacral Plexus Lesions. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy. 4th ed., Elsevier, 2005,
p. 1375-90.
Condições cirúrgicas críticas
• Femoral: na goteira entre ilíaco e psoas na pelve baixa
durante – histerectomia, p. ex.
• Posição de litotomia pode comprimir o Femoral sob o
ligamento inguinal
• Pé caído (Fibular) mais comum em obstetrícia 1/20002500 nos EUA.
• Plexo Sacral, ciático e femoral após histerectomia via
vaginal ou outras cirurgias do períneo com hiperabdução
da coxa sob anestesia
(> 32 mm de tração = lesão, PB > 15 mm)
Donaghy, M. Lumbosacral Plexus Lesions. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy. 4th ed., Elsevier, 2005,
p. 1375-90.
Tumores de nervo nos Plexo
Lombar e Sacral
“são incomuns exceto em pacientes
com neurofibormatose / von
Recklinghausen”
• Contiguidade: coloretal, utero, próstata, ovário
• Metastases: sarcomas, tumor de pulmão,
linfoma, testiculo, mieloma, tireoide, melanoma
Sintomas persistentes, graves e unilaterais
(diferencial radiculares, meralgia)
Instituto Lauro de Souza
Lima
Secretaria Estadual da Saúde do
ESP
BAURU – SP
www.climebauru.com
[email protected]
www.ilsl.br – [email protected]
GARBINO, J.A.