Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Pharmacotherapy of Thyroid Disorders Rahmi Yosmar, M.Farm, Apt THYROID DISORDERS ? Thyroid disorders encompass a variety of disease states affecting thyroid hormone production or secretion that result in alterations in metabolic stability. Hyperthyroidism and hypothyroidism are the clinical and biochemical syndromes resulting from increased and decreased thyroid hormone production, respectively. FISIOLOGI HORMON TIROID Hormon tiroid : tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk pada tiroglobulin, yaitu suatu glikoprotein besar yang disintesis dalam sel tiroid. Iodida inorganik memasuki sel folikel tiroid dan dioksidasi oleh tiroid peroksidase dan terikat secara kovalen ke residu tirosin dari tiroglobulin. Residu tiroid teriodinase → monoiodotirosin (MIT) dan diioditirosin (DIT) bergabung membentuk iodotironin dalam reaksi yang dikatalisa oleh tiroid peroksidase. DIT dan DIT membentuk T4, sedang MIT dan DIT membentuk T3. Produksi hormon tiroid diatur oleh TSH yang disekresi pituitari anterior, yang berada di bawah kontrol negative feedback oleh hormon tiroid, bebas di sirkulasi dan pengaruh positif dari hypothalamic thyrotropin-releasing hormone (TRH). Produksi hormon tiroid juga diatur oleh deiodinasi ekstratiroid T4 menjadi T3 yang bisa dipengaruhi nutrisi, hormon non-tiroid, obat-obatan dan penyakit. Hormon Triiodotironin (T3) dan Tiroksin (T4) bertanggung jawab untuk pertumbuhan, perkembangan, fungsi dan pemeliharaan jaringan tubuh yang optimal HIPERTIROID Pengeluaran hormon tiroid yang berlebihan diperkirakan terjadi akibat stimulasi abnormal kelenjar tiroid oleh immunoglobulin dalam darah Hipertiroid merupakan sekresi hormon tiroid yang berlebihan, dimanifestasikan melalui peningkatan metabolisme. Penyebab : Herediter Toksik Adenoma Tumor kelenjar hipofise Tiroiditis sub akut Kanker tiroid Terapi hormon tiroid berlebihan Gejala : Tekanan darah tinggi Percepatan denyut jantung Banyak keringat Sulit tidur Gelisah dan gemetar Nafsu makan bertambah Frekuensi BAB bertambah Mata bengkak,memerah dan peka terhadap cahaya Mata melotot, kedipan mata berkurang HIPOTIROID Hipotiroid ialah sekresi tiroid yang tidak adekuat selama perkembangan janin dan neonatus yang nantinya akan menghambat pertumbuhan fisik dan mental (kretinisme), karena penekanan aktivitas metabolik tubuh secara umum. Sebagian besar pasien hipotiroid memiliki kegagalan kelenjar tiroid (hipotiroidisme primer). Penyebabnya : tiroiditis autoimun kronik dimana sistem imun menyerang kelenjar tiroid, hipotiroidisme iatrogenik, defisiensi iod, kekurangan enzim, hipoplasia tiroid dan goitrogens Gejala : Denyut nadi melambat Tidak tahan cuaca dingin Lambat berbicara Sambelit Berat badan bertambah Kulit kering dan bersisik Kelopak mata menurun Suara serak Kuku rapuh Gangguan haid & hilangnya libido Pemeriksaan Penunjang a. Hipertiroidisme T4 Serum : Ditemukan peningkatan T4 serum pada hipertiroid. T4 serum normal antara 4,5 dan 11,5 mg/dl (58,5 hingga 150 nmol/L).Kadar T4 serum merupakan tanda yang akurat untuk menunjukkan adanya hipertiroid. T3 Serum : Kadar T3 serum biasanya meningkat. Normal T3 serum adalah 70-220 mg/dl (1,15 hingga 3,10 nmol/L). Tes T3 Ambilan Resin : Pada hipertiroid, ambilan T3 lebih besar dari 35% (meningkat). Normal ambilan T3 ialah 25% hingga 35% (fraksi ambilan relative: 0,25 hingga 0,35). Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormon) Pada hipertiroid ditemukan penurunan kadar TSH serum Tes TRH (Thyrotropin Releasing Hormon) Tes TRH akan sangat berguna bila Tes T3 dan T4 tidak dapat dianalisa.Pada hipertiroidisme akan ditemukan penurunan kadar TRH serum. Tiroslobulin Pemeriksaan Tiroslobulin melalui pemeriksaan radio immunoassay.Kadar tiroslobulin meningkat pada hipertiroid. b. Hipotiroidisme T4 Serum Penentuan T4 serum dengan tekhnik radio immunoassay pada hipotiroid ditemukan kadar T4 serum normal sampai rendah. Normal kadar T4 serum diantara 4,5 dan 11,5 mg/dl (58,5 hinnga 150 nmol/L) T3 Serum Kadar T3 serum biasanya dalam keadaan normal-rendah.Normal kadar T3 serum adalah 70 hingga 220 mg/dl (1,15 hingga 3,10 nmol/L) Tes T3 Ambilan Resin Pada hipotiroidisme, maka hasil tesnya kurang dari 25% (0,25) Tes TRH (Thyrotropin Releasing Hormon) Pada hiportiroidisme akan ditemukan peningkatan kadar TRH serum. Tes TSH (Thyrotropin Stimulating Hormon) Pada hipotiroid yang disebabkan oleh keadaan kelenjar tiroid maka akan ditemukan peningkatan kadar TSH serum. Tujuan Terapi Untuk hipertiroid : menormalkan produksi hormon tiroid; mengurangi gejala dan konsekuensi jangka panjang; dan memberikan terapi individual berdasar tipe dan keparahan penyakit, usia pasien dan kelamin, adanya kondisi non-tiroid, dan respon terhadap terapi sebelumnya. Untuk hipotiroid : memulihkan metabolisme pasien kembali kepada keadaan metabolik normal, dengan cara mengganti hormon yang hilang. Three common treatment modalities are used in the management of hyperthyroidism: surgery, antithyroid medications, and radioactive iodine (RAI) The overall therapeutic objectives are to eliminate the excess thyroid hormone and minimize the symptoms and long-term consequences of hyperthyroidism. Therapy must be individualized based on the type and severity of hyper-thyroidism, patient age and gender, existence of nonthyroidal conditions, and response to previous therapy. TERAPI TERAPI NON FARMAKOLOGI Operasi pengangkatan kelenjar tiroid : untuk nodul, gondok ukuran besar, kurangnya penanganan obat tiroid dan pasien yang kontraindikasi terhadap tionamida (alergi atau efek samping) Jika tiroidektomi akan dilakukan, Propylthiouracil (PTU) atau methimazole (MMI) biasanya diberikan selama 6 – 8 minggu, diikuti dengan pemberian iodida (500mg/hari) selama 10 – 14 hari sebelum operasi, gunanya untuk menurunkan vaskularitas kelenjar. Levotiroksin dapat ditambahkan untuk mempertahankan kondisi eutiroid sedangkan tionamida terus diberikan. Propanolol telah digunakan selama beberapa minggu sebelum operasi dan 7-10 hari setelah operasi untuk menjaga denyut jantung <90 denyut/menit. Propanolol dikombinasi dengan Kalium Iodida selama 10-40 hari. Komplikasi operasi termasuk serangan ulang hipertiroid atau hipertiroid yang menetap (0,60,8%), hipotiroid (sampai 49%), hipoparatiroid (sampai 4%), dan gangguan pita suara (sampai 5%). Frekuensi kemunculan hipotiroid membutuhkan pemantauan secara periodik untuk identifikasi dan penanganan. Farmakoterapi Hipertiroid Obat antitiroid : 1. Tionamid 2. Iodida 3. Adrenergik bloker 4. Radioaktif Iodin (RAI) Operasi Hipotiroid 1. Levotiroksin (T4) 2. Liotironin (T3) Terapi Farmakologi (Antithyroid Pharmacotherapy/ Hipertiroid) 1. Thioureas (Thionamides) Propylthiouracil (PTU) dan methimazole (MMI) mem-block sintesis hormon tiroid dengan inhibisi sistem enzim peroksidase dari kelenjar tiroid, sehingga mencegah oksidasi iodida dan selanjutnya bergabung membentuk iodotirosin dan akhirnya iodotironin (‘organifikasi’), dan dengan inhibisi penggabungan MIT dan DIT membentuk T4 dan T3. PTU (tapi bukan MMI) juga meng-inhibit perubahan perifer dari T4 menjadi T3. Dosis awal termasuk PTU 300-600 mg sehari (biasanya dalam tiga sampai empat dosis terbagi) atau MMI 30-60 mg sehari dalam tiga dosis terbagi. Terdapat bukti bahwa kedua obat bisa diberikan dalam dosis harian tunggal. Dosis pemeliharaan harian adalah PTU 50-300 mg dan MMI 5-30 mg Terapi obat antitiroid sebaiknya dilanjutkan sampai 12-24 bulan untuk memicu remisi jangka panjang. Pasien sebaiknya diawasi tiap 6-12 bulan setelah remisi. Jika terjadi serangan ulang, terapi alternatif dengan radioactive iodine (RAI) disukai sebagai rangkaian obat antitiroid kedua, karena terapi lanjutan biasanya jarang memicu remisi. 2. Iodida Iodida menghalangi pelepasan hormon tiroid, inhibit biosintesis hormon tiroid dengan menghalangi penggunaan iodida intratiroid, dan menurunkan ukuran dan vaskularitas kelenjar. Perbaikan simtom terjadi dalam 2-7 hari sejak memulai terapi, dan konsentrasi serum T3 dan T4 bisa berkurang selama beberapa minggu. Iodida sering digunakan sebagai terapi tambahan untuk menyiapkan pasien dengan penyakit Grave sebelum menjalani operasi, untuk menginhibisi pelepasan hormon tiroid dan dengan cepat mencapai keadaan euthyroid (= kelenjar tiroid berfungsi normal) pada pasien yang sangat tirotoksik dengan dekompensasi kardia, atau untuk meng-inhibit pelepasan hormon tiroid setelah terapi RAI. Kalium iodida tersedia sebagai larutan jenuh atau larutan Lugol, mengandung 6,3 mg iodida per tetes. Iodin tidak boleh digunakan untuk terapi hipertiroidisme jangka panjang karena efek antitiroidnya akan cenderung menghilang. Efek samping : reaksi hipersensitivitas (kulit kemerahan, drug fever, rhinitis [inflamasi membran mukosa hidung], pembengkakan kelenjar ludah, ‘iodisme’ (rasa logam, mulut dan tenggorokan terbakar, nyeri pada gigi dan gusi, terkadang gangguan perut dan diare. 3. Adrenergik bloker β blocker digunakan secara luas untuk mengurangi gejala tirotoksik seperti palpitasi, cemas, tremor, dan tidak tahan panas. Agen ini tidak mempunyai efek pada tirotoksikosis perifer dan metabolisme protein dan tidak mengurangi TSAb (Thyroid Stimulating Antibody). Propanolol dan nadolol secara parsial menghalangi perubahan T4 menjadi T3, tapi kontribusinya kecil terhadap terapi keseluruhan. Β blocker biasanya digunakan sebagai terapi tambahan dengan obat antitiroid, RAI, atau idodida dalam penanganan penyakit Grave atau toxic nodule; pada persiapan untuk operasi kelenjar tiroid. β blocker adalah terapi primer hanya untuk tiroiditis dan hipertiroid yang diinduksi iodin. Dosis propanolol yang dibutuhkan untuk mengurangi gejala adrenergik bervariasi, tapi dosis awal 20-40 mg 4 x sehari efektif untuk kebanyakan pasien (denyut jantung <90 denyutan per menit). Pasien lebih muda atau dalam kondisi lebih toksik bisa membutuhkan sampai 240-480 mg/hari). β blocker dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kongestif, kecuali kelainan itu disebabkan takikardia. Efek samping lain termasuk mual, muntah, cemas, insomnia,bradikardi, dan gangguan hematologi. Simpatolitik yang bekerja sentral (seperti, clonidin) dan antagonis Ca channel blocker (seperti, diltiazem) bisa berguna untuk mengontrol simtom ketika dikontraindikasikan untuk β blocker. 4. Radioaktif Iodin (RAI) Natrium iodida 131 (131I) adalah larutan oral yang terkonsentrasi di tiroid dan mengganggu sintesis hormon dengan penggabungan hormon tiroid dan tiroglobulin. Setelah periode beberapa minggu, folikel yang telah diambil RAI dan folikel disekitarnya mengalami nekrosis selular dan fibrosis jaringan interstitial. RAI adalah senyawa pilihan untuk penyakit Grave, nodul autonom toksik, dan gondok multinodular toksik. Kehamilan merupakan kontraindikasi absolut untuk penggunaan RAI. Pasien dengan penyakit kardiak dan pasien lansia biasanya diterapi dengan thionamide sebelum RAI ablation (ablation = pengangkatan jaringan) karena hormon tiroid akan meningkat setelah pemberian RAI karena pelepasan dari hormon tiroid. Tujuan terapi : untuk menghancurkan sel –sel tiroid yang sangat reaktif Dosis tunggal 4000 – 8000 rad menghasilkan kondisi euthyroid pada 60 % pasien selama 6 bulan atau kurang. Dosis kedua RAI diberikan selama 6 bulan setelah penanganan RAI pertama, jika pasien tetap hipertiroid Efek samping : jangka pendek : disfagia daan tiroidal sedang Jangka panjang : resiko karsinoma tiroid, leukemia atau gangguan kongenital Obat-obat antitioid sebaiknya tidak rutin diberikan setelah RAI, karena penggunaannya dihubungkan dengan tingginya kejadian serangan hipertiroid setelah perawatan atau hipertiroid yang menetap. Jika iodida diberikan, sebaiknya diberikan 3-7 hari setelah RAI untuk mencegah interaksi dengan asupan RAI di kelenjar tiroid. Farmakoterapi Hipotiroid Levotiroksin (T4) adalah obat pilihan untuk penggantian hormon tiroid dan terapi supresif karena stabil secara kimia, relatif murah, bebas antigen, dan mempunyai potensi yang seragam; tetapi, semua sediaan tiroid komersial yang ada bisa digunakan. Penggantian sediaan levotiroksin sebaiknya dilakukan dengan hati-hati kecuali telah dicapai bioekivalensi. Karena T3 adalah bentuk aktif biologis, pemberian levotiroksin menghasilkan penumpukan hormon tiroid yang siap diubah menjadi T3. Kolestiramin, kalsium karbonat, sucralfat, aluminium hidroksida, ferrous sulfate, sediaan kedelai, dan suplemen fiber bisa mengganggu absorpsi levotiroksin dari saluran cerna. Obat yang meningkatkan kliren T4 noniodinasi termasuk rifampin, carbamazepin, dan mungkin fenitoin. Amiodarone bisa menghalangi konversi T4 menjadi T3 Liotironin (T3) : merupakan garam natrium dari T3 dan kurang terikat dengan protein, liotironin bekerja lebih cepat dari pada T4. Penggunaan utama T3 : pada koma hipotiroid Terima Kasih