Download Reseksi Tumor Dasar Lidah dengan “En Block Pull Through

Reseksi Tumor Dasar Lidah dengan “En Block Pull Through
Procedure” dan Rekonstruksi Dengan Jabir Pektoralis Mayor
Zainal Adhim
Divisi Tumor KSM THT-KL RSUP Fatmawati Jakarta Indonesia
Abstrak
Penatalaksanaan kanker lidah dapat dilakukan dengan bedah primer, dan/atau radiasi, dan/atau
kemoradiasi. Baik dokter maupun pasien harus mempertimbangkan tindakan yang akan dipilih,
dengan hati-hati, karena semua pilihan bedah dan non bedah dapat meningkatkan morbiditas yang
signifikan. Pada kasus ini, wanita, 63 tahun, dirujuk dari praktek dokter THT dengan lesi ulseratif
ukuran 3 cm X 2 cm, pada tepi lidah kiri sejak 6 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan ekstra oral
didapatkan pembesaran kelenjar getah bening submandibular dan leher kiri, level I dan II.
Sedangkan pemeriksaan intra oral didapatkan pembekakan lateral kiri lidah yang meluas ke dasar
mulut. Dilakukan insisional biopsy dengan hasil patologi anatomi menunjukkan karsinoma sel
skuamosa deferensiasi baik. Penatalaksanan pada pasien ini adalah dengan melakukan reseksi tumor
lidah, dengan “en block pull through procedure” dan rekonstruksi defek dengan jabir pektoralis
mayor. Teknik operasi ini harus dilakukan tim bedah yang handal, dan teknik rekontruksi untuk
mendapatkan hasil yang terbaik.
Kata kunci:
Tumor dasar lidah lidah, jabir pektoralis mayor, en block pull through procedure
Abstract
Cancers of tongue may be treated with primary surgery, and/or irradiation, and/or chemoradiation
therapy. Both doctor and patient need to carefully weigh up morbidity vs. cure of surgical and
nonsurgical options, both of which may cause significant morbidity. A 63-year-old female, was
referred by her otolaryngologist practitioner regarding a 3 cm by 2 cm ulcerative lesion on the left
lateral border of the tongue. This had been present for 6 months. Extraoral examination revealed
the presence of left hand side submandibular lymphadenopathy (level I dan II). Intraorally there
was evidence of swelling on the left lower lateral border of the tongue extending into the floor of the
mouth. An incisional biopsy was performed and histopathologically demonstrated well
differentiated squamous cell carcinoma. Resecting tumours of the tongue and reconstruction by
pectoralis major flap were done. The surgical team has to master an array of surgical approaches
and reconstructive techniques so as to ensure the best functional outcomes.
Keywords:
Base of tonge cancer, Pectoralis major flap, en block pull through procedure
Pendahuluan
Karsinoma sel skuamosa pada
Jenis
karsinoma
epidermoid.
Jenis
lidah berasal dari mukosa epitel rongga
karsinoma ini
mulut dan sebagian besar merupakan
sampai dengan 50 % dari semua kanker
________________________________
ganas didalam mulut.1
Korespondensi : Zainal Adhim
Divisi Tumor KSM THT RSUP Fatmawati,
Jakarta
Email : [email protected]
berkisar antara 25%
Menurut statistic dari NCI’s
SEER
(National
Cancer
Institute
Surveillance Epidemiology and End
Fatmawati Hospital Journal
Results) U.S. National Institues of Health
Lesi-lesi dekat dasar lidah terutama tidak
Cancer diperkirakan 9,800 pria dan
jelas karena lesi-lesi tersebut tidak
wanita (6,930 pria dan 2,870 wanita)
menimbulkan gejala sampai keadaan
didiagnosis
lidah.
agak lanjut bahkan manifestasi yang
Karsinoma sel skuamosa lidah umumnya
muncul hanya berupa nyeri tenggorokan
mengenai pria di atas 50 tahun, terutama
dan
dengan riwayat konsumsi tinggi terhadap
khusus timbulnya tumor-tumor ini sangat
tembakau dan alkohol, tetapi jarang
penting oleh karena lesi-lesi pada bagian
terjadi pada anak, yaitu sekitar 2-6% dari
posterior lidah biasanya mempunyai
seluruh kasus.2
tingkat keganasan yang tinggi, dan dapat
terkena
kanker
Karsinoma sel skuamosa lidah
mempunyai
prognosis
yang
jelek,
disfagia.
bermetastasis
Tempat-tempat
secara
dini
yang
dengan
prognosanya yang jelek, terutama oleh
sehingga diagnosa dini sangat diperlukan
karena
terlebih bila telah terjadi metastase
mengobatinya.
kedaerah lain (leher dan servikal).
kesulitan
dalam
hal
Gejala-gejala kanker lidah antara
lain adalah timbulnya ulkus (luka) seperti
Gejala dan tanda klinis
sariawan yang tidak sembuh dengan
Tanda-tanda yang sering muncul
pengobatan adekuat, mudah berdarah
pada kanker lidah adalah suatu massa
Bagian tengah ulkus relatif lembut dan
atau ulkus yang tidak nyeri, meskipun
mudah berdarah. Perdarahan terjadi
pada sebagian besar penderita lesi
ketika tekanan diberikan pada tempat
tersebut menjadi nyeri, bila disertai
kanker, saat mengunyah, minum atau
infeksi skunder. Tumor tersebut dapat
menelan.
bermula sebagai ulkus yang mengalami
indikasi penting dan gejala kanker lidah.
indurasi superfisial dengan pinggir yang
Sakit tenggorokan terus-menerus adalah
sedikit menonjol dan dapat berlanjut
gejala kanker lidah yang utama dan
menjadi menginfiltrasi bagian dalam dari
sering terjadinya mati rasa di lidah dan
ujung lidah yang dapat menimbulkan
mulut.
fiksasi atau indurasi sehingga tampak
banyak merubah permukaannya.
Perdarahan
merupakan
Selain itu, perubahan suara, lidah
kaku dengan gerakan berkurang, dan bau
Lesi yang khas timbul pada
mulut adalah gejala kanker lidah lain
pinggir lateral atau permukaan ventral
yang terkait serta benjolan di bagian
lidah. Pada 1554 kasus karcinoma lidah
belakang
yang dilaporkan oleh frazel dan lucas
kelenjar getah bening leher, yang tak
5
dapat dijelaskan dan penurunan berat
hanya 4% terjadi pada dorsum lidah.
tenggorokan,
pembesaran
Fatmawati Hospital Journal
badan yang berlebihan. Pasien juga
Pemeriksaan Penunjang
mengeluh kesulitan dalam membuka
Diagnosis pasti kanker lidah
mulut dan kehadiran massa di leher.4
ditegakkan
dengan
histopatologi.
Pemeriksaan Fisik
diagnosis
Biopsi ini praktis, dan
Pada stadium awal, kelainan di
mudah dikerjakan. Kanker lidah tipe
lidah bermanifestasi dalam berbagai
infiltratif dengan mukosa intak dapat
bentuk
leukoplakia,
memakai cara aspirasi jarum halus untuk
eritroplakia, penebalan atau bentuk ulkus
pemeriksaan sitologi atau operasi insisi
yang merupakan kelainan yang paling
untuk biopsi tumor.
dapat
berupa
sering ditemukan.
Pemeriksaan palpasi bimanual
pada
tumor
primer
sangat
penting
dilakukan karena ukuran tumor yang
teraba biasanya lebih besar dibandingkan
yang terlihat. Berdasarkan kondisi yang
ditemukan
pada
palpasi
ditentukan
lokasi, ukuran, jarak dari ujung lidah,
garis tengah dan sulkus terminalis, ada
tidaknya invasi ke dasar mulut dan
frenulum lidah serta mobilitas tumor.3
Karsinoma
lidah
mudah
metastasis ke kelenjar getah bening
regional. Kelenjar getah bening leher
yang sering terkena menurut urutannya
adalah kelenjar getah bening pada level I,
II, III dan IV.
Pemeriksaan radiologi CT Scan
atau
MRI
dapat
digunakan
untuk
menentukan batas dan ukuran tumor serta
keterlibatan kelenjar getah bening leher.
Pembesaran kelenjar getah bening lebih
dari satu sentimeter dapat dideteksi pada
pemeriksaan CT scan. Pemeriksaan CT
scan juga dapat mendeteksi penjalaran
karsinoma
lidah
ke
tulang
berupa
nekrosis tulang, sedangkan MRI dapat
mendeteksi luasnya suatu massa pada
jaringan lunak. Pemeriksaan lain yang
dapat
dilakukan
untuk
mendeteksi
adanya metastasis jauh adalah foto toraks
dan pemeriksaan fungsi hati.
Teknik Operasi
Palpasi daerah leher penting
En block pull through procedure
dilakukan untuk menentukan lokasi,
ukuran, permukaan, konsistensi dan
dengan
mempertahankan
fungsi
mobilitas pembesaran kelenjar getah
mandibulaa dideskripsikan pertama kali
bening leher. Karsinoma lidah dapat
oleh
bermetastasis jauh ke paru dan hati.
serta dilakukan oleh Butler dan Harrigan
Slaughter dan Southwick (1952)
(1957). 6 Teknik manipulasi ini bertujuan
mengangkat tumor tanpa memotong
Fatmawati Hospital Journal
tulang mandibula. Saat ini nampaknya
laringektomi serta untuk menutupi arteri
menjadi
karotis atau vena jugularis. 14,15
teknik
terbaik
untuk
mengangkat tumor daerah rongga mulut.
Cabang
pektoral
arteri
Tujuan operasi ini adalah kuratif,
torakoakromial mengalir pada fasia pada
yaitu mengangkat lesi primer tumor
permukaan dalam dari otot pektoralis.
disertai diseksi leher untuk mengangkat
Suplai darah tambahan muncul dari
kelenjar getah bening leher. Trakeostomi
medial dari arteri mamari interna dan
diperlukan bila dilakukan eksisi lidah
lateral dari arteri thoracic.8
yang luas dan melibatkan otot lidah
seperti m. genioglossus, karena dapat
Desain Jabir Pektoralis Mayor
terjadi penutupan glotis oleh dasar lidah
dan menyebabkan ganguan aliran udara.
Jabir
sebagai
dapat
jabir
digunakan
otot
atau
baik
jabir
musculocutaneous, dengan atau tanpa
Jabir
iga. Penanda permukaan pedicle vascular
Jabir
dapat
dipakai
untuk
ditentukan dengan menggambar garis
menutup defek luka pasca eksisi tumor
dari bahu ke xiphisternum dan garis lain
yang luas. Ahli bedah rekonstruksi dapat
secara vertikal dari titik tengah klavikula
menanam kembali jaringan, otot, atau
tulang dari satu area tubuh yang lain
dengan suplai darah yang baik dari lokasi
donor.7
Jabir pektoralis mayor
terdiri
dari otot pektoralis mayor dengan atau
tanpa kulit, yang mempunyai suplai
darah aksial dan berbasis superior pada
Gambar 1. Desain jabir Pektoralis Major
arteri
Paddle kulit diposisikan diatas
torakoakromial. Arteri torakoakromial
otot pektoralis major di sepanjang cabang
merupakan cabang dari arteri aksilari
pektoral dari ateri torakoakromial. Untuk
yang merupakan cabang dari arteri
memastikan bahwa panjang pedikel
subklavia. Jabir ini umumnya dapat
memadai, jarak antara bagian atas paddle
digunakan untuk defek kepala dan leher,
kulit dan tepi inferior klavikula harus
seperti rekonstruksi defek jaringan lunak
sama atau melebihi jarak antara lokasi
dari orofaring, rongga mulut, hipofaring,
penerima untuk jabir dan tepi inferior
cabang
pektoral
dari
kulit leher, dan rekonstruksi faring pasca
Fatmawati Hospital Journal
klavikula. Kemudian dilakukan elevasi
atas paddle kulit selanjutnya dielevasi
paddle kulit.
dari
otot
pektoralis
mayor
hingga
klavikula.
Gambar 2. Insisi kulit lateral mamae
Kulit diinsisi di sekitar paddle
kulit, dan dilakukan diseksi hingga
permukaan
otot
pektoralis
mayor.
Pedikel vascular terletak pada otot
dalam.
Gambar 4. Arteri thorakoachromialis,
pembuluh darah utama yang harus
dipertahankan
Desain
jabir
Pektoralis
Major
Tahap
selanjutnya adalah elevasi pedicle. Otot
pektoralis mayor diinsisi dengan kauter
kearah medial dan inferior pada paddle
kulit, dan didiseksi dari iga dan otot
interkostal.
kemudian
Otot
utama
dibebaskan
di
pektoralis
samping
sternum dengan kauter. Diseksi antara
otot pektoralis minor dan mayor serta
pedicle
vascular dilakukan dengan
diseksi sepanjang batas lateral otot
pektoralis mayor dengan kauter dan
Gambar 3. Fiksasi kuli ke otot Pektoralis
membawa pedicle vascular ke dalam
Major
fasia di dalam permukaan otot pektoralis
Paddle kulit ditempelkan pada dasar otot
pektoralis
mayor
jahitan
untuk
cedera
hingga
dengan
beberapa
meminimalkan
perforasi
resiko
mayor.
Jabir umumnya dilewatkan ke superfisial
leher
melalui
terowongan
subkutan
miokutan.
inferior klavikula. Lokasi donor ditutup
Sayatan diperpanjang kearah lateral dari
dengan pemasangan drain, atau dapat
batas tepi dari paddle kulit sepanjang
ditambah tandur. 8
lipatan aksila anterior, yang sesuai
dengan batas lateral dari otot pektoralis
mayor. Kulit dan jaringan payudara di
Fatmawati Hospital Journal
Gambar 5. Terowongan, superfisial leher,
akses jabir ke resipien
Laporan kasus
Wanita
usia
63
tahun
dikonsulkan ke divisi tumor THT Rumah
Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta
dengan keluhan sariawan di lidah kiri
yang tidak sembuh sejak 6 bulan yang
lalu disertai nyeri di lidah kiri terutama
bila makan.
Gambar 7 : CT scan menunjukkan tumor
lidah yang luas
Pasien
direncanakan
hemiglosektomi dengan en block pull
through, diseksi leher level I-V dan
rekonstruksi dengan jabir pektoralis
mayor.
Teknik Operasi
Dilakukan infiltrasi luka operasi
Gambar 6. Gambaran intraoral karsinoma
lidah
terlebih dahulu dengan menggunakan
Hasil CT scan menunjukkan
adrenalin 1:250.000 dibawah kulit untuk
tomor lidah yang luas pada setengah
mengurangi
bagian kiri dengan penetrasi ke otot lidah
melakukan pengangkatan skin flap ke
dan disertai benjolan di leher level I dan
superior dan lateral. Insisi T pada leher
II.
menunjukkan
memotong, melepaskan m platisma dan
karsinoma sel skuamosa diferensiasi
elevasi skin flap ke superior, lateral dan
baik.
inferior sampai simfisis mandibular, m
Biopsi
insisional
perdarahan
ketika
Fatmawati Hospital Journal
sternokleidomastoideus dan klavikula
getah
terpapar.
sternokleidomastoideus, juga memberi
pada kasus ini memberikan akses yang
sepanjang
m
mayor sebagai penutup defek luka.
Insisi kulit dengan model huruf T
pada
sepanjang
ruang yang cukup luas untuk m pektoralis
Diseksi leher
luas
bening
kelenjar
m.
getah
bening
Diseksi lidah
Diseksi
lidah
(hemiglosektomi)
sternocleidomastoideus
dilakukan dengan dua pendekatan yaitu
(level II sampai V) dan submandibular
peroral dan submadibula dengan paduan
(level I).
bagian tengah dari m. genioglossus.
Gambar 8 : Diseksi KGB level 1
Gambar 10: Reseksi lidah intraoral
Diseksi
mempermudah
leher
akses
level
ke
1
daerah
submadibula, melalui m geniglosus ke
Setengah bagian lidah dan otot lidah,
termasuk
kelenjar
submandibular
diangkat secara en block.
arah superior, sampai permukaan lidah.
Gambar 9 Pasca diseksi leher level 2-5
Diseksi leher level 2-5 disertai
pengangkatan m sternokleidomastoideus
Gambar 11 Eksisi luas mukosa bukkal
bertujuan untuk mengangkat kelenjar
Fatmawati Hospital Journal
Termasuk mukosa buccal, sebagian pilar
Dilakukan penjahitan kulit tandur dengan
anterior dan posterior lidah sampai
tepi mokosa hipofaring, tepi bawah lidah,
mendapatkan tepi bebas tumor. M
medial
digastricus belly anterior dilepaskan dari
sepanjang medial mandibula.
lidah,
mukosa
buccal,
dan
mandibular.
Gambar 12 Pasca eksisi luas lidah
Tahap selanjutnya adalah penutupan
defek dengan jabir pektoralis mayor.
Dilakukan penandaan pada hemithorax
kanan setinggi ICS (Inter Costal Space)
III-V dibawah papila mamae ukuran 7x4
Gambar 14 : Rekonstruksi lidah
Pasien dipasang NGT untuk nutrisi pasca
operasi.
dan 8x2 cm setinggi ICS II-III. Insisi
pada daerah donor menembus kutis,
Pada hari ke 10, luka insisi tenang,
lemak hingga pectoralis major hingga
jahitan kulit dilepas, jabir tumbuh dengan
batas ICS III.
baik. Hari ke-14 pasien dipulangkan dan
rawat jalan sehingga perawatan luka
dilanjutkan di poliklinik.
Diskusi
Pasien wanita usia 63 tahun
dengan diagnosis tumor dasar lidah
disertai
Gambar 13: Rekonstruksi hipofaring
pembesaran
kelenjar
getah
bening level I dan II Berdasarkan
Fatmawati Hospital Journal
anamnesis, pemeriksaan fisik dan CT
hati hati karena meningkatkan morbiditas
scan, didapatkan massa tumor lidah yang
yang signifikan. Hal ini disebabkan
menginfiltrasi otot lidah dan kelenjar
karena lokasi tumor di saluran makan
submandibular kiri.
sekaligus di saluran nafas. Tindakan
Berdasarkan American Cancer
trakesotomi sebelum operasi dilakukan
Society, dinyatakan bahwa diagnosis
untuk
kanker lidah diketahui dari gejala, tanda,
terganggu sebelum dan sesudah operasi
pemeriksaan
mengingat ukuran tumor yang besar.
fisik
dan
pemeriksaan
penunjang yaitu laringoskopi fleksibel
menjamin
Satu hal
jalan
nafas
tidak
yang penting adalah
dan biopsi, serta imaging (tomografi
rehabilitasi pemberian makan mengingat
komputer, MRI, PET scan, foto thorax). 6
fungsi lidah yang berkurang signifikan
Ketika jaringan tubuh hilang karena
sehingga memerlukan kerja sama dengan
operasi
dokter rehabilitasi medik.
pengangkatan tumor maka
diperlukan rekonstruksi untuk penutupan
jaringan, seperti penggunaan tandur kulit
Daftar Pustaka
dan jabir yang dapat dikerjakan oleh ahli
bedah bagian rekonstruksi kepala dan
leher.
1. Gosselin BJ. Malignant tumors of
the mobile tongue. 2010. Available
Pemasangan
jabir
pektoralis
from
mayor pada pasien ini bertujuan untuk
http://emedicine.medscape.com/arti
menutup defek pasca wide eksisi lidah.
cle/847428overview#showall.
Jabir pektoralis major dapat digunakan
Accessed February 16, 2012
pada traktus aerodigestif bagian atas dan
defek
jaringan
lunak
pada
reseksi
2. Wood, N.K and Sawyer D.R., 1997,
Oral Cancer, dalam Wood, N.K. dan
penyakit kanker kepala dan leher. Jabir
Goaz,
pektoralis mayor merupakan salah satu
Diagnosis Of Oral and Maxillofacial
pilihan untuk menutup defek luka di
lesion,
sekitar leher karena mempunyai asupan
Missouri, 587-595
vaskularisasi
yang
baik
dari
arteri
torakoakromial.8
P.W.
(eds):
Mosby
Inc.,
Differential
St.
Louis
3. Sugerman P.B, Savage, NW., 1999,
Current Concept in Oral Cancer,
ADJ, 44(3): 147-156
Kesimpulan
4. Munir M. Tumor ganas rongga
mulut.
Dalam:
Soepardi
EA,
Pemilihan terapi pada karsinoma
Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti
lidah memerlukan pertimbangan yang
RD, ed. Buku ajar ilmu kesehatan
Fatmawati Hospital Journal
telinga hidung tenggorok kepala
leher.
Edisi
penerbit
6.
Jakarta:
Fakultas
Balai
Kedokteran
Universitas
Indonesia;
2007.hal.156-8
5. Scher L. Richard, Richtsmeier J.
William.
Tumor
Biology
and
Immunology of Head and Neck
Cancer. Edition. United States of
America. 1998. 1401-11.
6. Davies L, Welch HG. Epidemiology
of head and neck cancer in the
United States. Otolaryngol Head
Neck Surg 2012 Sep;135(3):451-7.
7. Head and Neck Cancer Guide. Tissue
Replacement
Surgery.
2014;
Available
From:
http://www.headandneckcancerguid
e.org/adults/cancer-diagnosistreatments/surgery-andrehabilitation/reconstructivesurgery/tissue-replacement-surgery/
8.
Rudes M, Bilić M, Jurlina M,
Prgomet
D.
Pectoralis
myocutaneous
flap
in
major
the
reconstructive surgery of the head
and
neck-our
Antropol.
2012
experience.
Nov;36
Coll
Suppl
2:137-42.
Fatmawati Hospital Journal