Download TUMOR OROFARING

TUMOR OROFARING
REFERAT HEAD AND NECK
Oleh:
R. Ayu Hardianti Saputri
Pembimbing Utama :
dr. Dindy Samiadi,MD,. SpTHT-KL(K)., FAAOHNS
DEPARTEMEN ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROK
BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2015
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
ii
DAFTAR GAMBAR
iv
BAB I
1
Pendahuluan
BAB II Anatomi dan histologi
3
2.1
Anatomi
3
2.2
Histologi
7
BAB III Tumor Orofaring
9
3.1
Etiologi
9
3.2
Histopatologi
11
BAB IV Diagnosis, dan Stadium Tumor Orofaring
4.1
4.2
14
Diagnosis
14
4.1.1
Anamnesis
15
4.1.2
Pemeriksaan Fisik
15
4.1.3
Pemeriksaan Penunjang
16
Stadium Tumor Orofaring
BAB V Penatalaksanaan
18
21
5.1
Terapi Non-Pembedahan
24
5.2
Terapi Pembedahan
25
5.3
Rekonstruksi
37
5.4
Komplikasi
42
5.5
Follow up
43
5.6
Prognosis
44
BAB VI Simpulan
46
BAB VII
47
Daftar Pustaka
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1
Anatomi Orofaring
3
Gambar 5.1
Mandibular Lingual Realease
30
Gambar 5.2
Suprahyoid Pharyngotomy
31
Gambar 5.3
Lateral Pharyngotomy
32
Gambar 5.4
Midline Labiomandibular Glossotomy
33
Gambar 5.5
Mandibular Swing Approach
35
Gambar 5.6
Mandibulectomy
37
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Kanker orofaring relatif jarang terjadi, terhitung kurang dari 1% dari semua kanker yang baru.1 Data
kanker yang diperoleh dari rongga mulut dengan orafaring. Diperkirakan lebih dari 39.000 kasus
kanker rongga mulut dan faring didiagnosis di Amerika Serikat pada tahun 2010.2 Sekitar sepertiga
dari jumlah tersebut diperkirakan berasal dari orofaring. Angka kejadian yang tinggi terjadi antara
dekade keenam dan ketujuh kehidupan. Namun demikian, pada dekade kelima dan keempat kehidupan
tidak ditemukan kasus. Penyakit ini banyak terjadi pada laki-laki, namun berdasarkan data terbaru
menunjukkan peningkatan kejadian pada wanita.
Etiologi yang paling penting adalah paparan tembakau dan alkohol. Namun, sebagian besar
kasus yang terlihat saat ini terkait dengan infeksi HPV.3 Lebih dari 90 % dari kanker orofaring adalah
karsinoma sel skuamosa (SCC). Pertumbuhan dari sel datar bersisik yang melapisi rongga mulut dan
orofaring. Kanker ini seringnya dilakukan pembedahan dengan radiasi sebagai terapi lanjutan dan
kemoterapi. Karsinoma sel skuamosa berkembang sangat cepat dan sangat berbahaya. 1
Pengobatan penyakit ini sangat kompleks, dan terdiri dari tim termasuk didalamnya ahli
bedah kepala dan leher, ahli bedah rekonstruksi, radiasi onkologi, ahli onkologi medis, prostodontis,
dan bicara dan ahli patologi bahasa yang dapat memberikan kesempatan terbaik bagi pasien untuk
pengendalian penyakit dengan pengobatan yang terkait toksisitas.1
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI OROFARING
2.1
ANATOMI
Orofaring adalah bagian tengah dari faring yang menghubungkan bagian superior nasofaring ke rongga
mulut bagian anterior dan ke hipofaring bagian inferior. Orofaring meluas melalui garis imajiner pada
bidang horisontal melalui palatum durum melalui tulang hyoid (Gambar. 2.1). Seperti membuka ke
dalam rongga mulut, dibatasi oleh papila sirkumvalata, pilar tonsil anterior, dan pertemuan antara
palatum durum dan palatum mole. Batas posterior orofaring adalah dinding faring posterior, yang
terletak pada bagian anterior fasia prevertebral. Batas lateral yang meliputi fossae tonsil dan pilar, dan
dinding faring lateral. Batas superior berdekatan dengan batas inferior dari nasofaring. Secara klinis,
orofaring dibagi menjadi empat subsitus: dasar lidah, palatum mole, fossa tonsil palatine dan pilar, dan
dinding faring.
Ga
mbar 2.1 Anatomi dari Orofaring
Dinding faring terdiri dari beberapa lapisan, yang terdiri dari bagian permukaan sampai ke
dalam mukosa, submukosa, fasia pharyngobasilar, otot konstriktor (serabut superior dan bagaian atas
tengah), dan fascia buccopharyngeal. Anatomi bagain superfisial dari dinding lateral yang meliputi
pilar tonsil anterior (otot palatoglossus); jaringan tonsil palatine, yang terletak di fossa tonsil; posterior
pilar tonsil (otot palatopharyngeal); dan sebagian kecil dari dinding faring lateral. Tonsil palatine,
memiliki permukaan yang tidak teratur dipenuhi dengan kripta, dimana tubulus dari epitelium
menginvaginasi jauh ke dalam jaringan limfoid dari tonsil.
Palatum mole adalah struktur fibromuskular yang menonjol ke posterior dan ke bawah ke
dalam orofaring. Terdiri dari mengenai langit-langit aponeurosis, yang membentuk tulang skeletal dan
termasuk tensor veli palatini, levator veli palatine, uvular, palatoglossus, dan otot palatopharyngeal.
Dasar lidah adalah dinding anterior orofaring dan memanjang dari papila sirkumvalata
kembali ke ligamentum pharyngoepiglottic dan lipatan glossoepiglottic. Tonsil linguinalis terletak
pada bagian superfisial dan lateral pada kedua sisi dan menyebabkan permukaan mukosa yang tidak
teratur. Sepasang vallekula menandai transisi dari dasar lidah ke epiglotis. Hubungan ini menjelaskan
mengapa penyebaran submukosa tumor dari dasar lidah mungkin melibatkan laring supraglottic atau,
sebaliknya, tumor laring dapat tumbuh menjadi dasar lidah.
Sebagian besar orofaring diinervasi melalui persarafan sensorik dan motorik melalui saraf
glossopharyngeal (saraf kranial IX) dan vagus (saraf kranial X). Saraf hypoglossal (kranial XII saraf)
menginervasi persarafan motorik ke dasar lidah. Persarafan motorik dan sebagian besar persarafan
sensorik dari palatum mole berasal dari saraf trigeminal.
Orofaring banyak diperdarahi oleh pembuluh darah yang kebanyakan berasal dari cabang
arterikarotid eksternal, khususnya faringeal asenden. Drainase limfatik terutama untuk level I dan II,
dengan struktur garis tengah seperti dasar lidah, palatum mole, dan dinding posterior faring dialirkan
ke kedua sisi leher. Dinding faring posterior, palatum mole, dan daerah tonsil juga mengalir ke
kelenjar retropharyngeal, yang kemudian mengalir ke kelenjar getah bening pada level II.
Orofaring dikelilingi tiga sisi ruang fasia yang potensial. Ruang retropharyngeal adalah suatu
area dari jaringan ikat longgar terletak di belakang faring antara fasia buccopharyngeal faring dan
lapisan alar dari fasia prevertebral. Ruang retropharyngeal memanjang dari dasar tengkorak ke
mediastinum superior dan berkomunikasi dengan ruang parapharyngeal bagian lateral. Ruang
parapharyngeal didefinisikan oleh garis fasia yang memanjang dari dasar tengkorak ke bagian kornu
besar dari tulang hyoid dan lateral dinding faring. Memiliki bentuk piramida terbalik, dan batasbatasnya termasuk bagian superior adalah tengkorak, raphe pterygomandibular anterior, fascia
prevertebral posterior, dan faring medial. Batas lateral yang paling kompleks dan dibentuk oleh fasia
yang melapisi otot medial pterygoideus, sebagian dari mandibula, lobus bagian dalam parotid, dan
posterior belly otot digastrikus. Fasia ini meluas ke bagian superior, menggabungkan ligamentum
stylomandibular, dan berhubungan kuat dengan fasia interpterygoid untuk menempel pada dasar
tengkorak di aline lewat medial ke foramen ovale dan spinosum. Hal ini juga memisahkan ruang
parapharyngeal dari fossa infratemporal dan ruang mastikator dan tempat saraf trigeminal yang
terakhir. 3
Ruang parapharyngeal dapat dibagi lagi oleh lapisan fasia berjalan dari otot tensor veli
palatini ke styloid dan struktur terkait menjadi dua kompartemen. Kompartemen prestyloid
mengandung lemak. bagian variabel tersebut yang lobus mendalam parotid, dan cabang kecil tersebut
yang saraf trigeminal ke palatini tensor veli. Kompartemen pasca styloid mengandung arteri karotis,
vena jugularis, saraf kranialis IX sampai XII, rantai simpatis, dan kelenjar getah bening.
Terdapat beberapa aspek anatomi orofaringeal yang penting secara klinis. permukaan tidak
teratur dari dasar lidah dan tonsil membuat sulit untuk mengidentifikasi tumor kecil. Saraf vagus dan
glossopharingeus memiliki cabang timpani dan auricular (saraf Jacobson dan Arnold), yang
menyebabkan otalgia berhubungan dengan tumor dari daerah ini. ruang retropharyngeal dan
parapharyngeal juga berfungsi sebagai rute potensial untuk penyebaran kanker. Margin bedah mungkin
sulit dicapai pada beberapa pasien karena struktur orofaringeal kekurangan batas alam. Tumor yang
melibatkan palatum atau pilar tonsil dapat menyerang atau membungkus tulang mandibula atau
maksila. Keterlibatan otot-otot pengunyahan mengakibatkan rasa sakit dan trismus. Basis tumor lidah
bisa menyebar ke segala arah untuk melibatkan laring, amandel palatine, atau lidah lisan.
2.2
FISIOLOGI
Orofaring sangat penting untuk menghasilkan suara normal. respirasi, dan penelanan. Fungsi-
fungsi ini sangat terkoordinasi dan memerlukan input sensorik dan motorik dan struktur yang utuh.
Sebuah pemahaman yang rinci tentang keadaan yang terkoordinasi sangat penting. Semua modalitas
pengobatan dapat mengakibatkan disfungsi.
Proses menelan adalah proses yang paling kompleks. Fungsi tersebut dapat dibagi menjadi
empat tahap: (a) persiapan oral, (b) oral, (c) faringeal, dan (d) esophageal. Orofaring memainkan peran
penting dalam tiga tahap. Palatum molle ditarik ke depan, sementara dasar lidah sedikit meningkat
selama kedua fase oral untuk mencegah makanan jatuh sebelum waktunya ke faring.
Bolus makanan pada akhir fase oral didorong antara lidah dan palatum, melewati dasar lidah
dan lengkungan faucial, memicu fase faring. Fase ini mencapai puncaknya dengan dorongan dari bolus
makanan ke kerongkongan melalui peristiwa berikut: (a) penutupan velopharyngeal, (b) elevasi dan
penutupan laring, (c) kontraksi otot-otot faring dan retraksi dari dasar lidah, dan (d) pembukaan
wilayah cricopharyngeal. Penggerak utama dari bolus melalui fase faring adalah tekanan yang
dikembangkan oleh dasar lidah; kontraksi faring dan peristaltik berperan sebagian besar untuk
menghapus materi sisa yang ada pada akhir fase.
Operasi ekstirpasi dari orofaring dapat menyebabkan produksi berbicara yang buruk, disfagia,
dan aspirasi. Ini mungkin akibat dari ketidakmampuan velopharyngeal, stenosis faring, fungsi yang
tidak layak dari tethering dasar lidah atau pengurangan volume, penurunan kontraksi faring, denervasi
sensorik, dan tertundanya pemicu menelan dari faring karena sensasi yang menurun. Menghindari hal
tersebut, gejala sisa yang tidak diinginkan dapat dikurangi dengan pemilihan pasien untuk operasi,
rekonstruksi yang tepat, dan rehabilitasi kuat. Penggunaan jaringan hemat intensitas termodulasi terapi
radiasi ("MRI") teknik radiasi tersebut dan rejimen yang kurang beracun mungkin cocok dalam
beberapa kasus. Evaluasi bicara dan menelan harus terjadi sebelum, selama, dan setelah perawatan
untuk memungkinkan terbaik hasil dan kualitas hidup.
BAB III
TUMOR OROFARING
3.1
ETIOLOGI
SCC pada daerah kepala dan leher diketahui timbul akibat akumulasi beberapa perubahan
genetik dari gen yang penting untuk regulasi pertumbuhan dan kematian sel. Perubahan ini, yang
mungkin dapat diwariskan, tetapi lebih sering diperoleh dari paparan agen lingkungan, menyediakan
sel dengan keunggulan pertumbuhan yang selektif. Sel-sel kemudian menjalani seleksi yang
selanjutnya, yang akhirnya menghasilkan kloning yang dapat mengatasi pengendalian pertumbuhan
yang normal dan pertahanan inang yang dapat membentuk tumor.
Beberapa faktor lingkungan yang berhubungan dengan scc dari orofaring. Menurut sejarah yang
paling penting adalah paparan tembakau dan alkohol. Pengguna tembakau yang berat memiliki resiko
5 sampai 25 kali lebih besar terkena kanker kepala dan leher dibanding bukan perokok. Efek dari agen
ini berhubungan dengan dosis, dan paparan yang bersamaan, sehingga risiko yang terjadi lebih besar
daripada risiko yang diakibatkan dari salah satu saja. Risiko yang relatif dapat menyebabkan kanker
meningkat dari 2,7 sampai 9, pada mereka yang merokok 10 batang per hari sampai yang merokok 1
bungkus per hari. Risiko relatif juga meningkat dengan peningkatan konsumsi alkohol. Risiko relatif
meningkat menjadi 8,8 pada mereka yang mengonsumsi 30 atau lebih minuman per minggu
dibandingkan dengan 1,2 pada mereka yang mengonsumsi 1 sampai 4 gelas per minggu. Kombinasi
merokok dan minum memiliki efek aditif lebih besar seperti yang disebutkan sebelumnya. Orang yang
memiliki sejarah merokok lebih dari 40 bungkus per tahun dan mengkonsumsi 5 minuman beralkohol
per hari memiliki 40 kali risiko relatif .
Virus telah terbukti menjadi agen etiologi dari SCC. Virus yang paling sering diteliti secara
luas adalah human papillomavirus (HPV). Dalam sebuah studi oleh Kerimer et al., dari 5.046 spesimen
scc kepala dan leher didapatkan 60 studi di seluruh dunia dilakukan untuk menentukan prevalensi di
seluruh dunia dan jenis HPV pada kanker kepala dan leher (11). Prevalensi HPV secara keseluruhan
adalah 25,9%: 35,6% scc di orofaringeal, 23,5% scc di rongga mulut, dan 24,0% scc di laring. HPV 16
adalah jenis yang paling umum terdeteksi: 30,9% scc dari orofaringeal, 16% scc dari rongga mulut,
dan 16,6% scc dari laring. Tumor HPV-positif lebih sering berasal dari orofaring, berdiferensiasi
buruk, memiliki fitur basaloid, dan sekarang dengan tahap T lebih rendah dari tumor HPV-negatif.
Prognosis dan respon terhadap pengobatan yang berkaitan erat dengan infeksi HPV, dan respon lebih
positif terhadap pengobatan dan memiliki keuntungan kelangsungan hidup.
Individu dengan tumor HPV-positif memiliki faktor risiko yang berbeda dari pasien dengan
HPV negatif. SCC pada HPV- positif secara independen terkait dengan perilaku seksual dan
penggunaan ganja tetapi tidak dengan tembakau atau penggunaan alkohol atau kebersihan mulut yang
buruk. Di sisi lain, tumor dengan HPV negatif dikaitkan dengan konsumsi alkohol berat dan
penggunaan tembakau dan kebersihan mulut yang buruk, tapi perilaku seksual atau ganja tidak
berkaitan. D'Souza et al. menemukan bahwa infeksi oral HPV sangat terkait dengan scc orofaringeal
pada pasien dengan atau tanpa faktor risiko maupun penggunaan alkohol dan tembakau. Selain itu,
Pasar al. (menemukan peningkatan 14 kali lipat risiko terjadinya scc pada orofaringeal pada pasien
dengan seropositif untuk tumor PGY 16. Tumor orofaringeal harus diuji untuk status HPV 16.
Faktor makanan seperti kekurangan vitamin (vitamin A, defisiensi besi sindrom PlummerVinson), gizi buruk, kebersihan mulut yang buruk, penyakit sifilis, paparan terkait dengan pekerjaan,
dan iradiasi sebelumnya juga telah terlibat sebagai etiologi. Namun, berdasarkan bukti-bukti yang ada
terbatas pada efek karsinogenik tembakau dan alkohol.
Imunosupresi karena faktor genetik, transplantasi, atau human immunodeficiency virus
(16,17) dapat mempercepat pengembangan scc, limfoma, dan tumor lainnya dari orofaring dengan
merusak mekanisme pengawasan kekebalan tubuh yang normal.
3.2
HISTOPATOLOGI
Orofaring terdiri dari berbagai jenis epitel tergantung pada tempatnya. Epitel orofaringeal
berasal dari epitel skuamosa berlapis dan transisi di mana kontak dengan palatum molle pada dinding
posterior faring (PASSAVANT ridge) ke epitel pernapasan bersilia nasofaring.
Kelenjar ludah minor dapat ditemukan di palatum molle, pilar tonsil, dan tonsil lingual, dan
karena itu, tumor kecil yang berasal dari kelenjar ludah dapat ditemukan. Lymphoepithelium dapat
ditemukan di tempat yang membentuk cincin Waldeyer (nasofaring, tonsil palatine, dan pangkal lidah).
Lesi premaligna terjadi pada orofaring. Namun, jarang dikenali. Lesi terlihat paling sering pada
palatum molle dan pilar anterior tonsil dan termasuk leukoplakia (lesi plak putih), eritroplakia (dibatasi
tajam lesi merah), dan lichen planus (putih, lesi berenda). Diagnosis memerlukan biopsi.
Scc (keratinisasi dan nonkeratinizing) dan variannya mencapai lebih dari 90% dari lesi
orofaringeal maligna. Varian sel spindle secara klinis dan biologis mirip dengan scc, sedangkan
lainnya memiliki sifat yang berbeda. Penampilan basaloid mungkin dan indikasi scc dengan HPVpositif.
Karsinoma verrucous adalah fungating, tumor yang tumbuh lambat dengan epitel keratinisasi
berdiferensiasi baik dan atypia seluler yang jarang atau mitosis pada histologi. Tumor ini "mendesak"
bagian tepi. Mereka jarang bermetastasis dan dianggap sebagai keganasan derajat rendah.
Lymphoepitheliomas timbul dari cincin Waldeyer. Tumor ini nonkeratinizing dan memiliki sifat yang
mirip dengan tipe undifferentiated karsinoma nasofaring. Lesi ini biasanya terjadi di daerah tonsil
orang dewasa muda yang tidak memiliki faktor risiko yang khas. Limfoma dapat terjadi di cincin
Waldeyer (biasanya non-Hodgkin lymphoma). Tumor kecil kelenjar air liur, melanoma mukosa, dan
sarkoma adalah lesi ganas lain yang ditemukan di orofaring.
Keganasan kelenjar ludah minor relatif jarang. Jenis yang paling umum termasuk karsinoma
adenoid kistik, karsinoma mucoepidermoid, dan karsinoma adenosquamous. Tumor ini diterapi dengan
bedah eksisi primer dan radioterapi pasca operasi tergantung pada gambaran yang berisiko tinggi
(invasi perineural, dosis atau tepi positif, metastasis nodus, penyakit berkelas tinggi).
Beberapa lesi jinak, seperti tumor kelenjar ludah minor, hiperplasia pseudoepitheliomatous,
necrotizing sialometaplasias, penyakit Crohn, papiloma, granuloma piogenik, dan median rhomboid
glossitis, secara klinis mungkin sama seperti lesi ganas. Biopsi biasanya diperlukan untuk
membedakan.
BAB IV
DIAGNOSIS, KLASIFIKASI, DAN STADIUM TUMOR OROFARING
4.1
DIAGNOSIS
Kontak yang terlalu lama pada permukaan aerodigestive bagian atas terhadapap zat karsinogen dapat
menyebabkan perubahan molekul di seluruh mukosa. Dengan berjalannya waktu, daerah-daerah
tertentu dapat mengalami perubahan lebih lanjut, sehingga menimbulkan lesi premalignant dan ganas.
Konsep "daerah predileksi kanker" atau "mukosa yang terkena" berlaku untuk semua kanker pada
mukosa kepala.
SCC biasanya dimulai dari permukaan. Invasi pembuluh darah dan fasia yang tebal seperti fasia
prevertebral atau periosteum jarang terjadi sampai tahap akhir, tetapi invasi perineural dapat terjadi
setiap saat. Keterlibatan tulang juga jarang terjadi, hanya 17% dari lesi tumor. Invasi ke dalam ruang
parapharyngeal dan retropharyngeal memungkinkan penyebaran mudah ke dasar tengkorak dan leher
dengan kemungkinan melibatkan arteri karotis interna, kranialis saraf IX melalui XII, dan saraf
simpatis. Invasi masticator dan ruang infratemporal dapat menyebabkan trismus.
Metastasis limfatik dapat terjadi pada umumnya karena orofaring kaya akan
limfatik dan
perkembangan dari tumor itu sendiri. Tumor orofaring mungkin asimtomatik. Gejala sakit
tenggorokan, otalgia, dan disfagia biasanya disalahartikan atau diabaikan. Pada beberapa pasien,
metastasis yang paling sering ditemui adalah metastasis servikalis.
Kanker orofaringeal cenderung bermetastasis lebih awal. Kelenjar limfoid leher yang terkena
adalah level II, III, atau retrofaring. Metastasis terjadi karena terhalangnya saluran limfatik karena
proses peradangan, operasi sebelumnya, dan radiasi. Kanker orofaring memiliki kecenderungan untuk
bermetastasis ke kedua sisi leher, terutama jika lesi berada di midline. Tingkat metastase di leher
diperkirakan lebih besar dari 20% untuk semua lesi lebih besar dari Tl.
Metastasis jauh jarang terjadi, biasanya terjadi 2% sampai 5% pada pasien, Tempat yang
paling sering terkena metastasis jauh adalah paru-paru, hati, dan tulang.
4.1.1
Anamnesis
Gejala yang paling umum dari kanker orofaring adalah:
-
rasa sakit pembengkakan atau benjolan di leher bagian atas
-
sakit tenggorokan yang tidak kunjung sembuh
-
kesulitan menelan
-
sakit telinga unilateral yang tidak kunjung sembuh
-
kesulitan membuka mulut dan rahang (dikenal sebagai trismus)
-
perubahan suara
-
penurunan berat badan
4.1.2
Pemeriksaan Fisik
Pemerksaan fisik kepala dan leher yang lengkap dan menyeluruh harus rutin dilakukan pada semua
pasien, terutama mukosa dari saluran aerodigestiv bagian atas. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan
menggunakan nasopharyngolaryngoscope serat optik, terutama pada pasien dengan trismus.
Pembukaan mandibula dan fungsi saraf kranial juga diperiksa. Apabila terdapat defisit saraf kranial
menunjukkan ekstensi tumor ke dalam ruang mandibula, parapharyngeal, atau mastikator. Palpasi
tumor primer harus dilakukan untuk menilai sejauh mana penyebaran di submukosa. Palpasi dari
pembesaran kelenjar limfoid berdasarkan ukuran, lokasi dan mobilitas nodul tersebut. Gigi juga dinilai
karena restorasi atau ekstraksi mungkin diperlukan sebelum memulai pengobatan.
4.1.3
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah ;
1.
CT scan (CAT scan):
Sebuah prosedur yang membuat serangkaian gambar detil dari daerah di dalam tubuh, yang
diambil dari sudut yang berbeda. Gambar-gambar yang dibuat oleh komputer yang terhubung
ke mesin x-ray. Sebuah zat kontras yodium dapat disuntikkan ke dalam vena atau ditelan
untuk membantu organ-organ atau jaringan muncul lebih jelas. Prosedur ini juga disebut
tomografi komputer, computerized tomography, tomografi aksial atau komputerisasi.
2.
MRI (magnetic resonance imaging):
Sebuah prosedur yang menggunakan magnet, gelombang radio, dan komputer untuk membuat
serangkaian gambar detil dari daerah di dalam tubuh. Prosedur ini juga disebut nuklir
Magnetic Resonance Imaging (NMRI). MRI dengan gadolinium adalah pemeriksaan yang
terbaik untuk mengevaluasi keterlibatan jaringan lunak seperti dasar lidah, ruang
parapharyngeal, atau fasia prevertebral.
3.
X-ray:
X-ray dari organ dan tulang. X-ray adalah jenis balok energi yang dapat masuk melalui tubuh
dan ke film, membuat gambar dari daerah di dalam tubuh.
4.
PET scan (positron emission tomography scan):
Suatu prosedur untuk menemukan sel-sel tumor ganas dalam tubuh. Sejumlah kecil
radionuklida glukosa (gula) yang disuntikkan ke pembuluh darah. PET scan berputar di
sekitar tubuh dan membuat gambar dari mana glukosa sedang digunakan dalam tubuh. Sel
tumor ganas muncul terang dalam gambar karena mereka lebih aktif dan mengambil glukosa
lebih dari sel normal. PET Scan dapat membantu dalam mendeteksi tumor primer
tersembunyi, yang biasanya ditemukan di amandel atau dasar lidah. Kebanyakan ahli
onkologi menggunakan PET / CT untuk mengevaluasi pasien dengan stadium III / IV
penyakit.
5.
Endoskopi:
Suatu prosedur untuk melihat organ-organ dan jaringan dalam tubuh untuk memeriksa daerah
abnormal. Sebuah endoskopi yang dimasukkan melalui hidung atau mulut pasien untuk
melihat area di tenggorokan yang tidak bisa dilihat selama pemeriksaan fisik
tenggorokan. Endoskopi adalah tipis, tabung-seperti instrumen dengan cahaya dan lensa
untuk melihat. Hal ini juga mungkin memiliki alat untuk menghapus sampel simpul jaringan
atau getah bening, yang diperiksa di bawah mikroskop untuk tanda-tanda penyakit.
6.
Biopsi:
Penghapusan sel atau jaringan sehingga mereka dapat dilihat di bawah mikroskop oleh
seorang ahli patologi untuk memeriksa tanda-tanda kanker.
7.
Laboratorium
Evaluasi laboratorium dari pasien kanker oropharyngeal termasuk hitung darah lengkap,
kimia darah; tes fungsi hati, dan elektrokardiogram. Fungsi tiroid dan evaluasi gizi dapat
dimasukkan dalam hal ini.
4.2
STADIUM TUMOR
Berdasarakan
TX - Karsinoma in situ.
T1 - tumor ≤ 2 cm dalam dimensi terbesar.
T2 – tumor 2 cm sampai 4 cm dalam dimensi terbesar.
T3 - tumor> 4 cm dalam dimensi terbesar
T4a - Tumor menginvasi laring, otot dalam/ekstrinsik lidah, pterygoideus medial, palatum durum.
T4b -Tumor menginvasi otot pterygoideus lateral, lempeng pterygoideus, nasofaring lateral, atau dasar
tengkorak, atau melukai arteri karotis.
N0 - Metastasis getah bening regional tidak ada.
N1 - Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral, ≤ 3 cm dalam dimensiterbesar.
N2 - Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral,> 3 cm tapi ≤ 6 cm dalam dimensi terbesar,
atau metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral,≤ 6 cm dalam dimensi terbesar, atau pada
kelenjar getah bening bilateral atau kontralateral, ≤ 6 cm dalam dimensi terbesar.
N2a - Metastasis pada kelenjar getah bening ipsilateral> 3 cm tapi ≤ 6 cm dalam dimensi terbesar.
N2b - Metastasis dalam beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, ≤ 6 cm dalam dimensi terbesar.
N2c - Metastasis bilateral atau kontralateral, ≤ 6 cmdalam dimensi terbesar.
N3 - Metastasis dalam kelenjar getah bening> 6 cm dalam dimensi terbesar.
M - metastatis jauh
MX - metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 - tidak ada metastasis jauh
M1- terdapat metastasis jauh
Stage
T
N
M
I
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
IVA
Stage
IVB
IVC
T
N
M
T4a
N2
M0
T4b
Any N
M0
Any T
N3
M0
Any T
Any N
M1
BAB V
PENATALAKSANAAN
Pengobatan kanker oropharyngeal, terutama untuk pasien dengan tumor yang meluas dan
melibatkan dasar lidah, telah berkembang dalam sepuluh tahun terakhir. Perubahan awalnya dari
operasi utama untuk "strategi preservasi organ menggunakan CRT, mencerminkan keberhasilan CRT
untuk menghindari untuk dilakukan laringektomi pada pasien dengan kanker laring. Komunitas ahli
onkologi kepala dan leher tampaknya ingin menghindari morbiditas fungsional yang signifikan dari
pendekatan pembedahan untuk orofaring. Kemajuan terbaru dalam pembedahan minimal invasif
transoral dari orofaring memberikan peningkatan potensi untuk hasil secara fungsional.
Pengobatan
kanker
oropharyngeal
yang
kompleks
dan
membutuhkan
pendekatan
multidisiplin, memberikan kesempatan bagi pasien untuk rencana perawatan terbaik yang
komprehensif. Tim ini termasuk bedah kepala dan leher, ahli bedah rekonstruksi, ahli radiasi onkologi,
ahli onkologi medis, onkologi gigi, prosthodontist, dan ahli bicara dan patologi bahasa. Dokter bedah
harus mempertimbangkan berbagai faktor ketika memutuskan jenis pengobatan untuk masing-masing
pasien. Ini termasuk jenis perawatan yang dibutuhkan untuk tumor primer dan leher, modalitas paling
cocok untuk preservasi fungsional atau restorasi, kondisi medis umum pasien, dan, yang paling
penting, keinginan pasien. Ketersediaan fasilitas, keahlian, dan dukungan sosial juga memainkan
peran. Semua pasien harus diberi konseling dan dibantu untuk berhenti merokok dan mengkonsumsi
alkohol. Sementara hubungan infeksi HPV dengan tumor ini umumnya diterima, sedikit yang
diketahui tentang potensi penularan.
Squamous Cell Carcinoma (SCC)
Operasi dan terapi radiasi, sendiri atau gabungan, telah menjadi pengobatan yang dianjurkan untuk
kanker orofaring sel skuamosa, namun paradigma pengobatan mengenai penyakit yang telah lanjut
telah berubah selama beberapa tahun terakhir. Kanker orofaring stadium awal dapat berhasil diobati
dengan radioterapi, sedangkan kemoradiasi yang dilakukan secara bersamaan adalah standar perawatan
untuk kanker stadium lanjut, baik dioperasi dan tidak dioperasi.
Pasien dengan tumor HPV-negatif dan langsung invasi mandibula mungkin lebih baik
dilakukan operasi. Demikian pula teknik reseksi transoral dengan minimal invasif, baik penyinaran
laser atau robotik, memberikan potensi untuk menyembuhkan pasien dengan tumor yang kecil dengan
pembedahan saja. Reseksi bedah juga dapat membantu tim pengobatan kanker kesempatan untuk
deintensifikasi kemoradiasi dan pengobatan batas lebih lanjut toksisitas terkait.
PET-CT secara luas dianjurkan pada 12 minggu pasca-CRT untuk menilai residual penyakit.
Penilaian intraoperatif dengan biopsi dan / atau diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa tumor.
Tumor Primer
Pada pasien yang menjalani operasi primer, indikasi untuk radioterapi pasca operasi (± kemoterapi).
Keputusan untuk mengobati bahkan tumor primer orofaring terkecil dengan pembedahan saja harus
didasarkan pada temuan histologis yang baik. Tahap T3 dan T4 tumor dapat dilakukan pembedahan
dan radiasi pasca operasi, namun kemoradiasi bersamaan atau hyperfractionated radioterapi kini
dianggap standar perawatan terutama bagi pasien dengan HPV positif.
Kelenjar Getah Bening
Hampir semua pasien dengan scc orofaring memerlukan beberapa terapi pada leher karena tingginya
pembesaran kelenjar getah bening dan adanya metastasis nodal yang tersembunyi. Pilihan modalitas
pengobatan awal (operasi atau radiasi) pada leher dan kelenjar ketah bening retrofaringeal biasanya
ditentukan berdasarkan tumor primer. Stadium NO dan N1 secara efektif diterapi dengan modalitas
tunggal. Diseksi leher memiliki manfaat tambahan untuk menentukan stadium patologis dan operasi
sebagai modalitas tunggal yang digunakan sebagai pemilihan awal. Penggunaan diseksi leher selektif
untuk mencegah penyebaran, berikut eksisi transoral yang tidak dapat dilakukan pada kanker orofaring
seperti pada kanker mulut. Hal ini disebabkan jalur limfatik kurang dapat diprediksi dan tingginya
tingkat kesulitan untuk mengakses kelenjar getah bening retrofaring. Untuk alasan ini, radioterapi
sering digunakan bahkan setelah pembedahan. Setelah digabungkan hasil operasi kemoradiasi dalam
kontrol daerah yang lebih baik pada stadium N2 dan penyakit leher N3 (31). Kedua leher harus
ditangani bila ada penyakit klinis pada satu sisi leher, dan lesi garis tengah atau melintasi garis tengah.
Kelenjar getah bening retropharyngeal (RPLNs) harus selalu dipertimbangkan dalam rencana
pembedahan leher.
Sebuah studi baru-baru ini mengevaluasi pola metastasis kelenjar getah bening leher termasuk
metastasis RPLN pada 76 pasien dengan SCC dari tonsil sebanyak 81,6% pada stadium III dan IV.
Enam belas pasien pengobatan dengan operasi saja. Tujuh puluh satu pasien dengan pengobatan dan
dua puluh tujuh pembedahan leher secara elektif dilakukan. Perkiraan metastasis kontralateral adalah
stadium penyakit T3-T4, lesi yang midline, dan keterlibatan multilevel ipsilateral. Diseksi RPLN
elektif dipertimbangkan pada pasien dengan stadium T lanjutan dan stadium N, terutama untuk tumor
dengan melibatkan dinding posterior faring. Tonsil adalah lokasi utama (82%) dari pasien dengan
metastasis RPLN. Hal ini mencerminkan fakta bahwa kanker tonsil jauh lebih umum daripada tumor
dinding posterior. Mereka juga menyimpulkan bahwa perlakuan awal PET / CT dapat digunakan
sebagai pemeriksaan untuk membantu dalam pengobatan perencanaan pada leher dalam tumor
oropharyngeal. Berdasarkan penelitian yang ada ditemukan bahwa pemeriksaan awal PET / CT dapat
mengidentifikasi sebagian dari pasien yang dapat diobati dengan pembedahan saja, terapi radiasi
digunakan untuk pengobatan RPLN dalam penyakit stadium awal.
5.1
Terapi Non-Pembedahan
Manajemen non-bedah terdiri dari radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi secara bersamaan.
Kebanyakan kemoterapi didasarkan pada bahan platinum. Kursus radiasi biasanya terdiri dari
memberikan dosis 60 sampai 70 Gy melalui sinar pada lesi primer dan leher selama 6 hingga 7
minggu.
Radiasi biasanya digunakan adalah IMRT. Pasien yang diterapi non-bedah harus dievaluasi
dengan menggunakan PET / CT pasca pengobatan untuk menentukan respon terhadap terapi, 8 sampai
12 minggu setelah selesai terapi. Pasien dengan N2 dan N3 harus dilakukan pembedahan leher, jika
dengan hasil CT PET positif atau tetap ada.
5.2
TERAPI PEMBEDAHAN
Tumor primer
Kebanyakan tumor orofaringeal dilakukan eksisi bedah. Namun, berdasarkan bukti yang ada
menunjukkan bahwa CRT memberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan operasi dan radiasi.
Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan tumor stadium lanjut karena pengendalian penyakit yang
buruk dan gangguan fungsional berat yang terkait dengan reseksi tumor yang besar. Hal ini berlaku
ketika tumor lebih dari 1/2 dari dasar lidah meluas ke lidah atau meluas ke laring. Ekstensi ke dalam
ruang parapharyngeal, fasia prevertebral, atau melibatkan arteri karotis membuat perkembangan tumor
yang tidak terkontrol. Ekstirpasi kanker oropharyngeal dikatakan berhasil bergantung pada eksposur
yang baik dan margin dari reseksi luas (1 sampai 2 cm), karena tumor ini memiliki kecenderungan
untuk menyebar ke bagian submukosa.
Pendekatan bedah
5.2.1
Transoral
Pendekatan operasi transoral ke orofaring mencakup reseksi tumor melalui mulut yang terbuka tanpa
dilakukan sayatan pada bagian eksternal. Yang harus diperhatian sebelum melakukan cara ini adalah
eksposur yang terbatas. Dapat dilakukan pada kanker yang kecil (Tl), superfisial, atau tempat yang
eksofitik pada bagian superior atau anterior orofaring, seperti lesi dari palatum mole, anterior pilar
tonsil, tonsil, dan dinding posterior. Ahli bedah harus memastikan visualisasi yang baik tidak hanya
seluruh tumor akan tetapi 1 sampai 2 cm reseksi di sekitarnya dan semua sisi tumor, termasuk batas
yang terdalam. Trismus, pada mandibula dan adanya gigi dapat menghambat visualisasi, membuat
reseksi sulit untuk dilakukan. Reseksi dengan menggunakan pendekatan ini cepat dan memiliki
morbiditas minimal, tetapi visualisasi pada bagian posterior dan batas reseksi yang dalam cenderung
sulit dilakukan.
Untuk tumor yang sulit diakses, pendekatan mikro-bedah transoral menggunakan laser C02
dapat menjadi pilihan. Walaupun tumor dari palatum mole dan tonsil mungkin dihilangkan dengan
kauterisasi, namun penggunaan laser lebih akurat. Laser C02 dan mikroskop dapat digunakan untuk
reseksi tumor lain yang sulit untuk diakses secara transoral termasuk tumor yang melibatkan dinding
lateral dan posterior faring, posterior dasar lidah, dan vallecula. Steiner et al. (38) melaporkan
penggunaan transorallaser mikro surgery untuk reseksi tumor pangkal lidah (n = 48) dengan 94%
yang termasuk stadium III dan IV. Empat puluh tiga pasien menjalani pembedahan leher selektif dan
dua puluh tiga pasien menjalani radioterapi pasca operasi dengan atau tanpa kemoterapi. Tidak ada
tingkat kekambuhan lokal untuk T1 dan T2 lesi tetapi tingkat kekambuhan lokal 20% untuk T3 dan T4
tumor, dengan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 5 tahun dari 73%. Fungsi dipertahankan di
sebagian besar pasien. Laccourreye dan rekannya melaporkan terkontrolnya tumor dalam 5 tahun dari
82% pada pasien dengan tumor tonsil yang menjalani laser yang bedah mikro transoral. Pada 5 tahun
pengawasan lokal adalah 89% untuk T1 dan T2 tumor dan 63% dengan tumor T3.
5.2.1.1. Transoral Robotic Surgery (TORS)
Penggunaan robot memungkinkan ahli bedah dapat memanipulasi instrumen dan endoskopi secara
bersamaan dengan meningkatkan keterampilan yang dapat digunakan secara lebih bebas. Keuntungan
dari bedah robotik transoral (TORS) termasuk peningkatan optik, visualisasi tumor tiga dimensi, dan
mengurangi tremor. Karena keunggulan ini, TORS sangat terkenal. Dalam rangka untuk menentukan
apakah anatomi pasien dapat diakses atau tidak dengan menggunakan setiap pendekatan transoral.
Akses yang harus dievaluasi dan mencakup evaluasi gigi / mandibula, trismus, lidah, ukuran, dan
fleksibilitas dari leher dan luasnya.
TORS telah berhasil digunakan untuk reseksi dasar lidah dan tumor tonsil. Dalam sebuah
studi oleh O'Malley et al, tiga pasien dengan Tl / T2 tumor dasar lidah menjalani TORS berhasil
dengan margin yang jelas dan pasca-TORS diseksi leher. Satu pasien mengalami perdarahan pasca
operasi, yang dikendalikan dengan intervensi bedah. Ketiga pasien diobati dengan terapi adjuvan.
Dalam studi lain, 27 pasien dengan Tl-3, N0-2 tumor yang direseksi menggunakan TORS dan
menjalani pasca-TORS diseksi leher. Tujuh puluh lima persen dari tumor ini adalah Tl-2. Tiga puluh
persen diperlukan operasi tambahan yang direncanakan dan mencapai hasil fungsional yang baik.
TORS juga telah terbukti menjadi alternatif yang aman untuk membuka penyelamatan reseksi untuk
tumor yang dipilih.
Manfaat TORS bagi onkologi
masih belum jelas. Banyak pasien pada penelitian yang
disebutkan di atas diperlukan terapi radiasi pasca operasi atau terapi kemoradiasi. Mempertimbangkan
fakta bahwa banyak pasien dengan tumor oropharyngeal dapat diobati dengan radiasi primer dengan
atau tanpa kemoterapi, manfaat tambahan operasi belum diketahui. Pendekatan transoral mungkin
paling cocok untuk pengobatan tumor primer kecil. Untuk pasien misalnya dengan tumor Tl-2 N0-1
dapat dipertimbangkan untuk terapi bedah sebagai modalitas tunggal. Potensi untuk deintensify terapi
adjuvant pada tumor stadium lanjut dapat berfungsi sebagai alasan untuk dilakukan reseksi bedah.
Tambahan follow up mengenai hasil onkologi dan fungsional diperlukan untuk menentukan kegunaan
ini pendekatan baru tersebut.
5.2.1.2 Prosedur terbuka (Open Procedures)
Prosedur terbuka utama dikembangkan selama waktu ketika operasi adalah cara utama terapi untuk
sebagian besar pasien. Prosedur ini telah banyak digunakan lagi sebagai terapi utama karena
keberhasilan CRT dan pendekatan bedah invasif minimal transoral. Pendekatan prosedur terbuka
mungkin masih diperlukan pada pasien yang HPV negatif dan kanker stadium lanjut dengan
keterlibatan tulang. Pendekatan prosedur terbuka mungkin diperlukan apabila terjadi kegagalan CRT.
5.2.1.3 Mandibular Lingual Release
Rilis lingual mandibula atau tarikan melalui pendekatan dengan orofaring diindikasikan terutama pada
lesi yang terbatas pada dasar lidah. Teknik yang digunakan meliputi apron penutup standar diangkat
pada bidang subplatysmal ke batas bawah mandibula. Pembedahan leher dilakukan sesuai kebutuhan.
Sayatan dibuat melalui mucoperiosteum lingual dan periosteum pada tepi bawah mandibula (gambar
5.1). Otot-otot mandibula bagian anterior dilepaskan dengan periosteum dari tabel mandibula bagian
dalam, menyebabkan lidah dan dasar mulut ke bagian leher. Lesi kemudian dapat direseksi dengan
visualisasi yang baik secara langsung (gambar 5.1). Pendekatan ini tidak memerlukan mandibulectomy
atau membuka bibir bagian bawah namun memberikan akses lebih ke bagian lateral faring dan ruang
parapharyngeal daripada pendekatan transmandibular. Arteri lingual, saraf lingual, dan saraf
hypogloual juga berisiko untuk terkena.
Gambar 5.1
Mandibular Lingual Realease
5.2.1.4. Pendekatan Transpharingeal
Suprahyoid Pharyngotomy
Pendekatan suprahyoid digunakan untuk tumor kecil pada dasar lidah dan dinding faring. Faring
dimasukkan melalui Vallecula, dan reseksi yang dilakukan dari leher dengan mempertahankan arteri
lingualis dan saraf hypoglossal (Gambar. 5.2). Pharyngotomy juga dapat diperpanjang ke bagian lateral
dan inferior sepanjang ala tiroid untuk memperluas eksposur. Pendekatan ini memberikan hasil yang
fungsional dan kosmetik yang sangat baik, tetapi visualisasi batas superior dari tumor yang lebih besar
tidak memadai, dan adanya risiko terpotongnya kanker jika adanya perluasan dari dasar lidah atau
valleculae. Setelah reseksi, basis lidah yang tersisa dijahit ke valleculae tersebut. Sisa defek
pharyngotomy kemudian ditutup. Teknik yang terbuka ini menyebabkan arteri lingual, hipoglosal, dan
saraf laring superior beresiko terkena.
Gambar 5.2
Suprahyoid Pharyngotomy
Lateral Pharyngotomy
Faringotomi lateralis dapat digunakan untuk lesi kecil dasar lidah dan dinding faring. Faring
dimasukkan ke bagian posterior ala tiroid pada sisi yang sedikitnya terkena. Saraf hypoglossal dan
laringeal superior yang dibedah dan ditarik superior dan inferior. Setelah faring dimasukkan, laring
tersebut ditarik ke sisi yang berlawanan, hal memberikan visualisasi yang baik dari seluruh dinding
posterior faring, dinding lateral yang berlawanan, dan pangkal lidah (Gambar. 5.3A). Pemaparan
superior lebih lanjut dapat dicapai dengan memperluas pharyngotomy melalui vallecula atau dengan
menggabungkan cara ini dengan mandibulotomi lateral (Gambar. 5.3B). Kelemahan dari cara ini
adalah visualisasi bagian superior yang terbatas dan risiko kerusakan saraf hypoglossal dan laringeal
superior. Lateral mandibulotomy juga dapat menyebabkan transeksi saraf alveolar inferior sehingga
anestesi ipsilateral bibir bagian bawah.
Gambar 5.3
Lateral Pharyngotomy
5.2.1.5. Transmandibular
Midline Labiomandibular Glossotomy
Midline labiomandibular glossotomy jarang digunakan saat ini. Pendekatan ini melibatkan pemisahan
bibir, gingiva, mandibula, dan lidah anterior di garis tengah. Insisi dapat dilakukan melalui pangkal
lidah sampai ke tulang hyoid jika diperlukan perluasan ke dinding posterior (Gambar. 5.4). Perdarahan
dan defisit neurologis yang minimal karena saraf hypoglossal dan arteri lingualis biasanya tidak
terjadi. Namun, pendekatan ini tidak memberikan akses ke ruang parapharyngeal atau orofaring lateral.
Gambar 5.4
Midline Labiomandibular Glossotomy
Mandibular Swing Approach
Mandibular Swing Approach
memberikan paparan luas untuk seluruh orofaring dan memungkinkan
reseksi en bloc pada tumor dan drainase kelenjar. Hal ini dapat digunakan untuk reseksi berbagai
kanker oropharyngeal yang tidak melibatkan mandibula, terutama yang meliputi beberapa tempat dan
ruang parapharyngeal. Teknik ini melibatkan apron penutup standar yang diangkat pada bidang
subplatysmal ke batas bawah mandibula. Pembedahan leher dilakukan sesuai kebutuhan, dibutuhkan
identifikasi struktur selubung karotis dan lingual dan saraf hypoglossal. Bibir kemudian dilakukan
pembelahan. Visor flap dapat digunakan untuk mempertahankan kontinuitas bibir tetapi membutuhkan
pembagian kedua saraf mental dan menyebabkan paparan bagian posterior kurang optimal. Osteotomi
ini dilakukan pada anterior saraf mental pada sisi ipsilateral melalui gigi yang hilang atau diambil.
Gambar 5.5
Mandibular Swing Approach
Mandibulectomy
Reseksi komposit orofaringeal dengan mandibulectomy digunakan dalam kanker stadium lanjut di
mana terdapat invasi terbuka tulang atau dalam keadaan di mana sayatan mandibula tidak dapat
dikesampingkan. Biasanya, reseksi didahului oleh diseksi leher, meninggalkan specimen yang melekat
pada batas inferior sudut mandibula. Bibir dibelah dan flap pipi dikembangkan dengan melakukan
sayatan yang tebal melalui sulkus bucco gingiva. Periosteum bagian luar mandibula dapat dibiarkan
pada flap pipi. Potongan mandibula anterior dilakukan (1 sampai 2 cm) dari tumor, mempertahankan
body mandibula sebanyak mungkin, dan dilakukan frozen section dari saraf alveolar inferior.
Pemotongan mandibula bagian kranialis ditempatkan di sepanjang ramus, tetapi reseksi dari
coronoid process dan kondilus mungkin diperlukan pada tumor yang luas. Mandibula kemudian ditarik
lateral, dan pemotongan tumor yang tersisa dilakukan (Gambar. 5.6). Kerugian utama dari pendekatan
ini adalah defisit fungsional dan kosmetik, terutama jika defek ditutup terlebih dahulu. Rekonstruksi
menggunakan transfer jaringan bebas (osteocutaneous flap) sangat ideal. Namun rekonstruksi pada
defek jaringan lunak lebih diutamakan daripada rekonstruksi defek mandibula lateralis jika kedua
jaringan lunak dan tulang tidak dapat direkonstruksi. Namun untuk merehabilitasi mastikasi,
rekonstruksi tulang dengan menggunakan implan gigi bila diperlukan. Mandibulectomy dan
pendekatan mandibulotomy mungkin dapat dipertimbangkan, untuk mengontrol pertumbuhan tumor.
Gambar 5.6
5.3
Mandibulectomy
REKONSTRUKSI
Rekonstruksi dari defek kanker oropharyngeal telah berevolusi dalam dua dekade terakhir oleh melalui
pedicled flaps myocutaneous regional dan free tissue transfer. Tujuan rekonstruksi modern adalah
untuk mengembalikan keutuhan orofaring dan fungsi penting dari deglutition, respirasi, dan produksi
suara.
Rekonstruksi yang berhasil memerlukan ahli bedah untuk memiliki pengetahuan yang
terperinci mengenai berbagai teknik rekonstruksi dan pemahaman tentang batasan. Berbagai teknik
telah dijelaskan selama setahun, tetapi tidak ada yang mencapai rekonstruksi ideal menggantikan
struktur reseksi dengan jaringan yang sesuai bentuk dan fungsinya. Kemampuan rekonstruksi saat ini
terbatas pada pemulihan berintegritas, massal, dan sensasi, namun fungsi motorik kompleks orofaring
tidak dapat ditiru.
Penggunaan flap lokal telah menurun secara signifikan dalam dua dekade terakhir sebagai
akibat dari terbatasnya jumlah jaringan yang tersedia dan hasil fungsional bagian inferior bila
dibandingkan dengan flaps regional dan free tissue transfer. Flaps jaringan dilakukan pada daerah
yang dipercaya memiliki vaskularisasi yang baik sehingga dapat digunakan untuk rekonstruksi satu
tahap, mudah untuk diambil, dan tidak memerlukan mikrovaskuler. Kelemahannya terdiri dari
jangkauan yang terbatas superior, massal, dan tingkat nekrosis yang signifikan pada marginal kulit
distal, terutama dengan flaps pectoralis major. Flap tersebut jarang dapat disesuaikan untuk
merekonstruksi defek yang melibatkan beberapa tempat. Free mikrovaskuler flaps dapat digunakan
untuk mengurangi kekurangan dari flap regional dan memiliki keuntungan tambahan dari sensorik atau
motorik reinnervasi. Penggunaan free tissue transfer bersama dengan pendekatan konservatif untuk
mandibula secara signifikan mengurangi morbiditas dan lamanya perawatan di rumah sakit dan
meningkatkan fungsi, dengan biaya yang sebanding dengan flaps myocutaneous regional (46-48).
Kelemahan utama dari free flaps mikrovaskular yang mencegah mereka dari penerimaan lebar kepala
dan leher ahli bedah perpanjangan waktu operasi dan kebutuhan untuk keahlian khusus. Free skin graft
juga merupakan metode yang layak untuk dilakukan.
Komponen penting lainnya untuk keberhasilan dari rekonstruksi adalah mengerti kapasitas
fungsional dan kosmetik jaringan tersebut. Dasar lidah merupakan struktur yang sangat penting pada
orofaring, karena bertanggung jawab untuk proses penutupan faring selama fase oral dan mendorong
bolus saat fase faring. Penyembuhan secara optimal membutuhkan setidaknya satu dari saraf
hipoglossus dan arteri lingual yang utuh untuk memungkinkan mobilitias dan kelangsungan bagian
lidah
yang
masih
tersisa.
Rekonstruksi
harus
mengembalikan
beberapa
bagian,
lipatan
glossopharyngeal, dan mempertahankan mobilitas organ ini. Dinding faring membantu untuk
menghasilkan tekanan yang dibutuhkan untuk menggerakan bolus makanan dan bahan yang tersisa
dalam faring setelah menelan. Bagian yang tersisa dari faring dan lidah dapat dengan mudah
mengkompensasi fungsi-fungsi ini setelah reseksi parsial. Oleh karena itu, rekonstruksi untuk
mempertahankan integritas faring dan fungsi dasar lidah diperlukan. Bagian palatum mole merupakan
komponen yang paling penting dari mekanisme velofaringeal, yang juga termasuk dinding faring
lateral dan posterior. Restorasi struktur fibromuskular yang kompleks dari palatum mole tidak
memungkinkan, tetapi fungsi velofaringeal yang baik dapat diperoleh jika rekonstruksi dapat
menghasilkan penutupan nasofaring saat menelan dan pembukaan tidak lebih dari 20 mm2 selama
berbicara. Kelainan yang melibatkan beberapa tempat memberikan tantangan yang cukup besar dan
teknik yang rumit sering diperlukan untuk mencapai tujuan rekonstruktif karena kebutuhan yang
berbeda dari setiap tempat. Pasien dengan kelainan yang luas, yang melibatkan sebagian besar dinding
orofaringeal atau dasar lidah mungkin memerlukan manipulasi laring (menjahit tiroid pada bagian
anterior dan superior untuk mandibula) untuk mencegah aspirasi kronis. Meskipun rekonstruksi, fungsi
mungkin suboptimal.
5.3.1
Rekonstruksi Jaringan Lunak
Pemilihan rekonstruksi yang tepat membutuhkan rencana perawatan pasien berdasarkan pertimbangan
cermat dari semua faktor tumor yang berkaitan, defek dan faktor yang berkaitan dengan pasien. Secara
umum, metode yang dipilih untuk mengembalikan fungsi dan bentuk tidak begitu kompleks.
Reinnervation saraf sensorik dari flap lebih mungkin digunakan, karena fungsi faringeal lebih
berfungsi dari rekonstruksi tersebut. Defek kecil dari dinding faring hingga 3 cm dan kurang dari
sepertiga volume dasar lidah dapat ditutup, direkonstruksi menggunakan
graft
split-thickness skin
jika defek tidak berhubungan dengan leher. Ada defisit fungsional minimal pada defek. Lesi
yang lebih besar membutuhkan beberapa bentuk rekonstruksi, karena penutupan defek pertama
menghasilkan fungsi yang kurang baik karena lidah yang saling menempel atau stenosis faring. Free
fasiacutaneus flaps cocok untuk rekonstruksi tersebut, terutama ketika kelaianan melibatkan beberapa
tempat, seperti dinding faringeal, palatum mole, dan dasar lidah. Flap ini tipis dan lentur sangat ideal
untuk rekonstruksi dinding faring, dan bagian terbesar untuk dasar lidah dapat diperoleh dengan
epitelisasi dan menanam bagian dari flap. Rekonstruksi yang memadai dengan bagian myocutaneus
flap diperlukan ketika defek sebagian besar pada dasar lidah, tetapi flaps ini cenderung terlalu besar
untuk rekonstruksi dinding faring atau palatum mole, terutama ketika kontinuitas mandibula
dipertahankan. Pada kondisi ini, myofacial flap lebih cocok untuk mengurangi bagian tertentu. Sangat
penting untuk diingat, lemak yang tervaskularisasi mempertahankan bentuk dan atrofi dari myofacial
flap ini cukup untuk mempertahankan hasil yang baik.
Tumor kecil dari palatum mole dapat diangkat dengan reseksi partial-thickness dan
mempertahankan mukosa bagian posterior untuk dapat memberikan hasil fungsional yang baik. Fullthickness defect dapat direkonstruksi dengan flaps fasciocutaneous yang dilipat dan dijahit ke bagian
hidung dan mulut yang tersisa dari palatum mole. Penggunaan prosthetics dapat juga sebagai pilihan
pada kasus kerusakan yang melibatkan palatum secara total, terdapat gerakan sisa kompleks
velopharyngeal, dan pasien memiliki jaringan pendukung yang baik untuk melekatkan palatal yang
benar. Kerugian utama dari prosthetics adalah berpotensi keterlambatan dalam fungsi karena obturasi
secara definitif tidak dapat dilakukan sampai penyembuhan pasca operasi selesai dan radiasi dilakukan.
Juga, makanan bisa terjebak di sisi hidung dari prosthesis dengan sisa makanan berbau busuk dalam
mulut.
5.3.2
Kanker
Rekonstruksi Mandibula
oropharyngeal
jarang
menyerang
mandibula,
dan
dengan
menggunakan
teknik
mempertahankan mandibula, reseksi segmental jarang terjadi. Kontroversi yang ada mengenai
rekonstruksi mandibula lateralis. Namun, untuk mencapai yang hasil estetika dan fungsional terbaik,
kelainan ini harus direkonstruksi. Defek mandibula bagian lateral dapat direkonstruksi dengan bone
containing free flaps tetapi lempeng rekonstruksi generasi baru dengan rekonstruksi jaringan lunak
telah terbukti menjadi alternatif untuk beberapa pasien.
5.4
KOMPLIKASI
1.
2.
Radiasi

Mukositis

Xerostomia

Disfungsi Kecap

Disfagia

Fibrosis

Ulcerasi dan jaringan nekrosis

Osteoradionekrosis dari tulang mandibula

Hypoglossal Palsy
Pembedahan
A. Pendekatan terkait

Kerusakan gigi

Kerusakan saraf

Emboli serebral dan trombosis arteri karotis
B. Reseksi dan rekonstruksi terkait Perdarahan

Perdarahan
5.5

Infeksi luka dan dehiscence

Positif marjin reseksi

Fistula Pharyngocutaneous

Aspirasi

Disfagia

Sulit berbicara

VelopharyngeaI incompetence

Disfungsi tuba eustachius

Nonunion dan osteomielitis mandibula

Maloklusi dan disfungsi TMJ
FOLLOW UP
Pasien kanker orofaringeal memerlukan observasi ketat untuk mendeteksi kekambuhan dan follow up
seumur hidup untuk mengidentifikasi jika terdapat kelainan. Radiografi dada, enzim hati, dan kadar
thyroid-stimulating hormone diperoleh sesuai indikasi. Beberapa center menggunakan skema serial
PET / CT evaluasi yang dimulai 2 sampai 3 bulan setelah selesai terapi. Pemeriksaan rontgen thorak
dan CT secara bersamaan tidak begitu baik. Kekambuhan jarang terjadi setelah pengobatan PET / CT.
5.6
PROGNOSIS
Seperti disebutkan sebelumnya, untuk kelompok yang dipilih, hasil yang lebih baik telah dilaporkan.
Pasien dengan kanker stadium dini penyakit yang meninggal karena penyakit yang tidak berhubungan
atau second primary tumors, karena mereka biasanya sembuh dari tumor indeks, sedangkan pasien
yang penyakit yang lebih lanjut biasanya meninggal karena kekambuhan locoregional atau metastasis
jauh. Pasien dengan penyakit lanjut diobati dengan pembedahan dan radioterapi pasca operasi
diharapkan untuk memiliki sekitar 50% kelangsungan hidup selama 3 tahun dan lebih besar dari 70%
local control rate. Hasilnya sangat mirip dengan kemoradiasi secara bersamaan. Kanker HPV-positif
dikendalikan lebih efektif. Pasien HPV-positif dengan paparan tembakau merupakan populasi risiko
menengah. Berbagai uji klinis sedang dilakukan untuk mengoptimalkan hasil sekaligus mengurangi
toksisitas.
5.7
Pengobatan Baru dan Berkembang
Penelitian kemoterapi dan agen biologis seperti monoclonal antibodi inhibitor dan tyrosine kinase
inhibitor menawarkan harapan untuk masa depan. Perbaikan teknik diagnostik dan rekonstruktif
menawarkan tingkat kesembuhan yang lebih baik dan fungsi yang lebih baik untuk pasien dengan
kanker orofaringeal. PET / CT scan telah memungkinkan deteksi metastasis yang tersembunyi dan
penyakit persisten setelah terapi non-bedah dan di masa depan dapat membantu untuk operasi dan
terapi adjuvant. Lymphoscitigraphy dan sentinel node mapping dan biopsi untuk kanker mulut
sekarang sedang dipelajari di multicenter cooperative group trial Amerika Serikat. Pengalaman
sebelumnya juga menunjukkan bahwa mungkin dapat dilakukan pada karsinoma oropharyngeal. Benar
dilakukan kualitas hidup studi dengan jumlah pasien yang lebih besar akan membantu memprediksi
hasil fungsional untuk perawatan yang berbeda dan membantu menentukan pasien mana yang akan
lebih baik diterapi dengan pendekatan non-bedah.
BAB VI
SIMPULAN
Kanker orofaring relatif jarang terjadi, insiden meningkat terutama disebabkan
tumor terkait HPV-16. SCC dan variannya merupakan 90% malignant oropharyngeal
lesions, sedangkan sisanya lymphomas, minor salivary gland tumors, melanomas, dan
sarcomas. Visualisasi lengkap dan palpasi tumor sangat memudahkan penilaian
penyebaran submukosa, invasi struktur sekitarnya seperti fasia prevertebral dan
mandibula, dan identifikasi second primaries tumors.
Hampir semua pasien dengan kanker sel skuamosa orofaringeal memerlukan
beberapa pengobatan pada leher karena tingginya clinically positive nodes dan occult
nodal. NO dan N1 biasanya cukup diobati dengan modalitas tunggal, sedangkan
modalitas kombinasi diberikan pada N2 dan N3.
Extiparsi kanker oropharyngeal bergantung pada eksposur yang baik dan wide
resection margins karena tumor ini memiliki kecenderungan untuk menyebar ke
submukosa. Rekonstruksi yang tepat membutuhkan rencana perawatan individual
berdasarkan pertimbangan yang seksama terhadap semua tumor bersangkutan, defek,
dan faktor terkait pasien.
Pasien kanker orofaringeal memerlukan observasi ketat pada awalnya untuk
mendeteksi
kekambuhan
dan
follow
up
seumur
hidup
setelahnya
untuk
mengidentifikasi second primary tumors. Tumor HPV-positif merespon lebih baik
terhadap pengobatan dan tampaknya memiliki manfaat kelangsungan hidup.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Pou AM, Johnson JT. Oropharyngeal Cancer. Bailey BJ, Johnson JT, Newlands
SD. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 5th edition: Lippincott Williams &
Wilkins. 2014.p :1898–1915
2.
Siegel R. Ward. E. Brawley O, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61:212–236.
3.
Olatwvedi AK. Engels EA. AndersonWF, et al. Incidence trends for human papillomavirusrelated and un-related oral squamous cell carcinomas in the United States. J Clin Oncol.
2008;26:612–619.
4.
Tauzin M, Rabalais A, Hagan JL. et al. PET-CT staging of the neck in cancers of the oropharynx:
patterns of regional and retropharyngeal nodal metastasis. World J Surg Oncol. 2010;8:70–74.
5.
Rich JT. Milov S, Lewis JS, Thorstad WL. et al. Transoral laser microsurgery (TIM) ± adjuvant
therapy for advanced stage oropharyngeal cancer. Laryngoscope. 2009;119;1709–1719
6.
Dhingra PL. Tumors of Oropharynx. In: Disease of Ear, nose and Throat. 4th Edition. New Delhi;
2009; p. 250–253.
7.
Chung BJ, Oh JI, Choi KY, et al. Pattern of cervical lymph node metastasis in tonsil cancer:
predictive factor analysis of contralateral and retropharyngeal lymph node metastasis. Oral
Oncol. 2011;47(8):758–762.
8.
Kami RJ, Rich IT, Sinha P. et al. Transoral laser microsurgery: a new approach for unknown
primaries of the head and neck. Laryngoscope. 2011;121:1194–1201.
9.
Rassekh CH, Janecka IP. Calhoun KH. Lower lip splitting inci- sions: anatomic considerations.
Laryngoscope 1995;105(8):880–883.
10. Christopoulos E, Canan R, Segas T, et al. Transmandibular approaches to the oral cavity and
oropharynx a functional assessment. Arch Ow laryngol Head Neck Surg. 1992;118:1164–1167.