Download bedah-iskandar japardi51 - USU Library

TUMOR VENTRIKEL
Dr IKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Sistem ventrikel merupakan struktur yang terletak dibagian dalam dari
serebri dan dikelilingi oleh struktur yang berperan penting. Untuk membahas tumor
ventrikel kita harus mengetahui struktur apa saja yang berada disekeliling ventrikel
tersebut, karena hal ini akan menjelaskan gejala klinis yang terjadi, dan penanganan
selanjutnya dari tumor tersebut.
ANATOMI VENTRIKEL
Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, sebuah ventrikel III dan
sebuah ventrikel IV. Kedua ventrikel lateralis ini dihubungkan dengan ventrikel III
melalui foramen Monroe (foramen intervertebrale), ventrikel III berhubungan
dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV berhubungan dengan
ruang subarakhnoid melalui 3 buah lubang, yaitu 2 buah foramen luschka (berada
disekitar pontomedullary angle) dan sebuah foramen Magendi
VENTRIKEL LATERAL
Rongga yang berbentuk huruf C yang melilit thalamus yang terletak dibagian
dalam dari serebrum. Masing-masing ventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu frontal
horn (anterior horn), temporal horn (inferior horn), oksipital horn (posterior horn),
badan (body) dan atrium. Masing-masing bagian ini mempunyai dinding medial,
dinding lateral, atap dan dasar. Frontal horn, temporal horn dan atrium selain
mempunyai dinding tersebut diatas juga mempunyai dinding anterior.
Dinding ini terutama dibentuk oleh thalamus, septum pellucidum, substansia alba
serebri bagian dalam, nukleus kaudatus dan fornix. Masing-masing ventrikel lateral
ini dilapisi oleh ependym dan berisi cairan serebrospinal.
Untuk mengetahui struktur yang membentuk ventrikel tersebut perlu diketahui
terlebih dahulu letak organ-organ,antara lain:
Thalamus
Thalamus terletak dibagian tengah dari ke 2 ventrikel lateral, permukaan
superior, inferior dan posteriornya dikelilingi oleh ke 2 ventrikel lateral tersebut.
Badan ventrikel lateral terletak diatas thalamus, permukaan superior thalamus
membentuk dasar badan ventrikel lateral. Atrium dan oksipital horn terletak
diposterior anterior atrium. Temporal horn terletak dibawah thalamus, permukaan
inferior thalamus membentuk bagian medial atap temporal horn.
Nukleus caudatus
Nukleus caudatus berbentuk busur seperti huruf C yang mengelilingi
thalamus. Dia mempunyai kepala, badan dan ekor. Bagian kepala nukleus kaudatus
2002 digitized by USU digital library
1
menonjol kedalam dinding lateral frontal horn dan badan dari ventrikel lateral.
Bagian badan nukleus kaudatus membentuk dinding lateral atrium. Bagian ekor
nukleus kaudatus meluas dari atrium ke atap temporal horn ventrikel lateral,
melanjutkan diri dengan nukleus amilgadaloid didekat ujung inferior horn.
Fornix
Forni x merupakan struktur berbentuk huruf C yang juga mengelilingi
thalamus didinding ventrikel. Fornix ini terdiri dari 4 bagian yaitu fimbria (inferior
limb), crus (posterior limb), body dan column (anterior limb) Fornix ini dibentuk oleh
akson yang berjalan dari daasr temporal horn ventrikel lateral disekeliling thalamus
menuju mamillary body. Fimbrae fornix terletak didinding temporal horn ventrikel
lateral bagian medial. Body dari fornix terletak pada dinding medial bagian bawah
dari badan ventrikel lateral. Crus fornix terletak didinding anterior bagian medial dari
atrium ventrikel.
Corpus Callosum membentuk sebagian besar dari dinding ventrikel. Dia
mempunyai 2 buah bagian anterior (rostum dan genu), bagian tengah (body),
bagian posterior (splenium). Bagian rostum berada disebelah bawah dan membentuk
dasar frontal horn ventrikel lateral. Bagian genu membentuk dasar frontal horn
ventrikel lateral. Genu dan body dari corpus callosum membentuk atap frontal horn
danbadan ventrikel lateral.
Splenium merupakan asal traktus yang besar (forceps major) yang
membentuk tonjolan pada dinding medial atrium bagian atas dan oksipital horn,
ketika dia berjalan ke posterior untuk bergabung dengan lobus oksipitalis. Tapetum
merupakan fraktus serabut lainnya, yang berasal dari bagian posterior bodu corpus
callosum, berjalan ke lateral dan inferior membentuk atap dan dinding lateral atrium
dan horn temporal serta horn oksipital.
Septum pellucidum, terdiri dari sepasang lamina, memisahkan horn frontal
dan body ventrikel lateral dibagian tengah. Pada frontal horn, septum pellucidum ini
terikat pada bagian rostrum dari korpus calosum sebelah bawah, pada genu
disebelah anterior, pada body corpus callosum diatasnya. Pada body ventrikel lateral,
septum terikat pada body corpus callosum dibagian atas,
dan body fornix
dibawahnya. Dibagian posterior, septum pellucidum ini menghilang pada saat body
fornix bertemu dgnsplenium. Disitu mungkin terbentuk rongga, cavum septum
pellucidum terletak digaris tengah antara lamina septum pellucidum.
Pleksus khoroideus didinding ventrikel berbentuk huruf C yang paralel dengan
fornix, menempel sepanjang fissura khoroidea, suatu celah sempit antara fornix dan
thalamus dibagian medial body, atrium dan temporal hron. Pleksus khoroideus
berjalan melalui foramen Monroe kedalam atap ventrikel III. di Atrium, pleksus
khoroideus mempunyai lempengan berbentuk segi tiga yang disebut glomus. Fissura
khoroidalis berjalan dari foramen Monroe sepanjang dinding medial body, atrium dan
horn temporal menuju ujung inferior, titik choroideal inferior yang terletak persis
dibelakang ujung lobus temporalis dan uncus. Vena yang berasal dari dinding
ventrikel, akan keluar dari ventrikel melalu bagian subependymal, melalui batas
fissura ini untuk mencapai vena serebri interna, basalis, atau vena yang besar.
Frontal horn ventrikel lateral.
Terletak disebelah anterior foramen Monroe. Dinding nedial dibentuk oleh
septum pellucidum, dinding anterior dibentuk oleh genu corpus callosum, dinding
lateral dibentuk oleh kepala nukleus kaudatus, dasarnya yang sempit dibentuk oleh
bagian rostrum corpus callosum. Columna fornix pada saat lewat disebelah anterior
Foramen Monroe, berada dibagian posteroinferior dinding medial
2002 digitized by USU digital library
2
Body ventrikel lateral
Berjalan dari ujung posterior foramen Monroe sampai tempat dimana septum
pellucidum menghilang, dan tempat bertemunya corpus calosum dan fornix. Atapnya
dibentuk oelh body corpus callosum. Dinding medial sebelah atas dibentuk oleh
septum pellucidum, sebelah bawah dibentuk oleh body dari fornix. Dinding lateral
dibentuk oleh body dari nukleus kaudatus. Dasarnya dibentuk oleh thalamus.
Atrium dan oksipital horn ventrikel lateral.
Bersama-sama membentuk rongga segitiga yang kasar dengan apexnya
diposterior dilobus oksipital dan dasarnya disebelah anterior di pulvinar. Atrium
terbuka disebelah anteriornya diatas thalamus ke dalam body, dan disebelah anterior
dibawah thalamus ke dalam temporal horn, dan disebelah posterior kedalam oksipital
horn. Atap atrium dibentuk oleh bagian body dari tapetum corpus callosum. Dinding
medial bagian atas dibentuk oleh bulbus corpus callosum dan bagian bawah dibentuk
oleh calcar avis (bagian yang terletak pada sulkus calcarina yang paling dalam).
Dinding lateral bagian anterior dibentuk oleh nukleus kaudatus, bagian posterior
dibentuk oleh serabut tapetum. Dinding anterior bagian medial dibentuk oleh crus
fornix, bagian medial dibentuk oleh bagian posterior hypothalamus, bagian lateralnya
dibentuk oleh trigonum collateral. Dalam atrium pleksus choroideus membentuk
glomus.
Oksipital horn, dari atrium berjalan kesebelah posterior kedalam lobus
oksipitalis. Dinding medialnya dibentuk oleh bulbus dan calcar avis, atap dan dinding
lateralnya dibentuk oleh tapetum, lantainya dibentuk oleh trigonum collateral.
Temporal horn ventrikel lateral
Berjalan kedepan dari atrium dibawah pulvinar menuju bagian medial lobus
temporalis, berakhir didinding anterior persis dibelakang nukleus amigdaloid. Dasar
bagian medial dibentuk oleh hipocampus, bagian lateral oleh tonjolan yang terletak
disulcus collateral. Atap bagian medial dibentuk oleh permukaan inferior thalamus
dan ekor nukleus kaudatus, yang dipisahkan oleh sulcus stringothalamicus bagian
lateral dari atapnya dibentuk oleh tapetum corpus callosum. Dinding medial
merupakan celah sempit, fissura choroidalis, diantara bagian inferolateral thalamus
dan fimbriae fornix. Ujung inferior dari fissura choroidalis, inferior choroideal point,
terletak persis dibelakang nukleus amigdala dan uncus.
VENTRIKEL III
Suatu rongga sempit digaris tengah berbentuk corong, unilokuler. Letaknya
ditengah kepala, dibawah corpus callosum dan bagian body dari ventrikel lateral,
diatas sella tursica, kelenjar hipofisia dan otak tengah, dan diantara hemisfer serebri,
thalamus dan dinding hipothalamus.
Disebelah anterosuperior, berhubungan dengan masing-masing ventrikel lateral
melalu formaen Monroe dan disebelah posterior berhubungan dengan ventrikel IV
melalui aquaductus sylvii. Ventrikel III ini mempunyai atap, lantai, anterior, posterior
dan 2 dinding lateral.
Atap ventrikel III.
Membentuk busur keatas, berjalan dari foramen monroe disebelah anterior,
menuju resesus suprapineal diposterior. Atap ini terdiri dari 4 lapis, sebuah lapisan
neural yang dibentuk oleh fornix, 2 lapis membran tipis dari tela choroidea, selapis
pembuluh darah yang terletak diantara ke 2 lapis telachoroidea. Lapisan pembuluh
darah ini berisi arteri choroidea posterior media dan cabang-cabangnya, vena serebri
2002 digitized by USU digital library
3
interna dan cabangnya. Lapisan teratas dari bagian anterior atap ventrikel III
dibentuk oleh body dari fornix, bagian posteriornya dibentuk oleh crura dan
commissura hypocampus.
Bagian lateral atap, dibentuk oleh celah diantara ujung lateral fornix dan
permukaan supermedial thalamus, yang berbentuk huruf C (disebut fissura
choroidalis). Fissura ini sisi luarnya dibentuk oleh fornix, sisi dalam dibentuk oleh
thalamus.
Dasar (lantai) ventrikel III
Disebelah anterior mulai dari chiasma optikus, diposterior sampai ke
aquaductus. Bagian anterior terdiri dari hypothalamus, bagian posterior terdiri dari
nukleus dan traktus diensefalon cauda (termasuk nukleus ruber dan struktur
subthalamik penting yang lain). Bila dilihat dari bawah struktur yang membetuk
dasar ini dari anterior ke posterior berturut-turut, chiasma optikus, infundibulum
hypothalamus, ruber cinerium, mamillary bodies, bagian tegmentum midbrain yang
terletak diatas bagian medial pedunkulus serebri.
Dinding anterior
Disebelah atas mulai
dari foramen monroe, sampai kesebelah bawah
yaitu chiasma optikus. Bila dilihat yang membentuk dinding ini dari dalam, maka
struktur dari superior ke inferior terdiri dari kolumna fornix, foramen monroe,
commissura anterior, lamina terminalis, recesus opticus, chiasma opticum. Foramen
monroe pada masing-masing sisi terletak pada pertemuan atap ventrikel III dengan
dinding anteriornya. Foramen ini berbentuk saluran yang terbuka diantara fornix dan
thalamus kedalam ventrikel lateral dan melanjutkan diri ke inferior dibawah fornix
kedalam ventrikel III, sebagai saluran yang tunggal. Batas anterior foramen monroe
adalah pertemuan body dan column fornix, batas posteriornya thalamus pole
anterior. Struktur yang melewati foramen ini adalah pleksus choroideus, cabang
distal arteri choroidalis posterior media dan vena serebri interna,thalamostriata,
choroidalis superior dan vena septal.
Dinding posterior
Disebelah atas terdiri dari recessus suprapineal,sampai disebelah bawah yaitu
aquaductus sylvii. Bila dilihat dari anterior bagian dalam, maka dari atas kebawah
terdiri dari recessus suprapineal, commissura habenularis, pineal body dan
recessusnya, ccommissura posterior, aquaductus sylvii.
Dinding lateral
Bagian ini letaknya tersembunyi diantara hemsifer serebri. Sebelah
inferiornya dibentuk oleh hypothalamus, dan superiornya dibentuk oleh thalamus.
VENTRIKEL IV
Suatu rongga berbentuk kompleks, terletak disebelah vebtral serebelum dan
dorsal terhadap pons dan bagian atas medula. Bagian ini mempunyai 3 bagian,
superior (bagian isthmus rhombencefali), intermediate (metencefalic, pontin),
inferior (myelecenfalik, medullary). Ventrikel ini mempunyai dinding lateral, atap,
lantai ventral rhomboidal dan fossa rhombiod.
Dinding lateral ventrikel IV
Masing-masing dibentuk disebelah inferior oleh tuberkel grasillis dan
cuneatus, fasciculus cuneatus dan pedunculus cerebeli inferior. Sebelah posterior
oleh pedunculus serebri superior.
2002 digitized by USU digital library
4
Atap ventrikel IV
Berjalan kearah dorsal menuju resesus dorsalis medial dan lateral. Atap
bagian atas dibentuk oleh pedunculus superior dan velum medullary superior. Atap
bagian atas dibentuk oleh pedunculus superior dan velum medullary superior. Atap
bagian inferior terdiri dari lapisan tipis, tanpa jaringan saraf, dibentuk oleh
ependyma ventrikular dan pia meter dri tela chroidea, yang menyelimuti darah
dorsal. Lapisan ini terganggu dengan adanya apertura median inferior yang
menghubungkan ventrikel dengan ruang subarakhnoid. Tela choroidea ventrikel IV
merupakan lapisan pia meter rangkap 2, terletak diantara serebelum danatap
ventrikel bagian inferior. Lapisan dorsalnya, melapisi inferior vermis, danmencapai
nodules. Ini menunjukkan bahwa dibagian ventro inferior mengadakan kontak
langsung dengan ependym. Dalam tela choroidea, pinggir vaskular membentuk
pleksus choroideus berhubungan dgnependyma,sampai dia mencapai bagian
inferolateral lantai ventrikel yang disebut taenia. Sepasang taenea melanjutkan diri
ke obex, yang tumpang tindih dengan ventrikel inferior angle, dan dilapisi oleh
ependyma di kedua permukaannya. Pada bagian caudal atap terdapat 3 buah lubang
(apertura), apertura ventrikel dengan ruang subarakhnoid.
Fossa rhomboid
Lantai rhombik dari ventrikel IV dibentuk oleh permukaan dorsal pons
dansetengah medula bagian atau yang terbuka. Bagian ini dilapisi oleh substansia
grisea yang berlanjut dengan dinding medula dancanalis sentralis spinalis. Superfisial
terhadap lapisan ini ada lapisan tipis neuroglia dilapisi ependyma.
TUMOR VENTRIKEL
Dibagi
1.
2.
3.
4.
A.
atas:
tumor
tumor
tumor
tumor
yang berasal dari dinding ventrikel
yang berasal dari pleksus khoroideus dan tela khoroidea
berasal dari sisa sel embrionik
dari jaringan lain
Berasal dari dinding ventrikel
1. Ependymoma
Ependymoma berasal dari ependyma yang melapisi dinding ventrikel.
Ependymoma ini hanya merupakan 5% dari seluruh glioma intrakranial.
Tumor lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita, dengan perbandingan
3:2. puncak tertinggi terjadi pada umur 5 tahun dan 34 tahun. 30-40%
merupakan supratentorial, terutama terjadi pada usia dewasa, 60-70%
merupakan infratentorial (25% terjadi pada dewasa dan 75% terjadi pada
anak-anak. Ependymoma ini dibedakan atas 2 type yaitu ependymoma
typical intrakranial atau intraspinal (berasal dari ependymal yang melapisi
sistim ventrikel atau sisa dari canalis sentralis dalam medula spinalis)
danependymoma myxopapiler (terdapat pada conus medularis dan fillum
terminale). 70% ependymoma intrakranial berasal dari dinding ventrikel IV,
terutama dari bagian kaudal dan dari dinding resesus lateralis.
Sebagian besar ependymoma intrakranial terutama menyerang anak-anak,
ependymoma infratentorial tersering terjadi pada dekade pertama,
sedangkan bagian terbesar dari ependymoma intraspinal terdapat pada
dewasa. Tumor ini tumbuh lambat, dan hanya sedikit menginvasi jaringan
sekitar. Pada intrakranial, tumor ini tumbuh cepat kedalam ventrikel
2002 digitized by USU digital library
5
sebagai masa eksofitik, tapi hanya tumbuh sedikit kedlam jaringan
parenchim.
Ependymoma di ventrikel III biasanya menimbulkan gejala bila sudah
terjadi kompresi pada jaringan sekitar dan penyumbatan pada sistem
ventrikel. Ependymoma pada ventrikel IV selain terjadi penyumbatan pada
ventrikel IV dan aquaductus, tumor ini dapat menekan struktur serebelum
misalnya vermis inferior.
Tumor ini hampir selalu berbentuk soliter. Secara makroskopis sering
terlihat berbatas tegas, bergranular, keabuan, jarang terjadi nekrosis dan
perdarahan. Tumor di ventrikel III terlihat menonjol ke dalam ventrikel dan
menekan strutur disekitarnya. Secara mikroskopis terlihat saluran dengan
lumen sentral yang bundar atau elongasi disekelilingnya terdapat sel tumor
columnar yang tersusun konsentris. Intinya terletak didasar. Dapat pula
terbentuk perivaskular pseudorosettes, yang sering kali merupakan satusatunya pegangan diagnosa ependymoma. Pada 15% kasus ditemukan
adanya fokus kalsifikasi. Adanya gambaran kalsifikasi pada ventrikel IV
merupakan diagnostik yang sangat mambantu.
Tidak jarang ditemukan adanya bentuk glioma campuran. Bentuk ini disebut
malignant ependymoma. Pada CT scan terlihat isodens atau relatif hipodens
terhadap jaringan otak. Sering terlihat gambaran lusensi yang menunjukkan
adnya kista atau nekrosis. 50% kasus mengalami kalsifikasi, edema
disekitarnya kecil. Dengan kontras terlihat enhancemen yang iregular.
Terapi pilihan adalah operatif disertai iradiasi. Ependymoma ini relatif
radiosensitif. Pemberian khemoterapi dilakukan pada kasus kekambuhan. 5
tahun survival rate pada pasen dengan operasi dan radioterapi adalah 4983% pada dewasa, dan 29% pada usia dibawah 18 tahun.
2. Subependymoma
Berasal dari lapisan subependimal ventrikel lateral dan ventrikel. Pada
pasen yang menimbulkan gejala, 84% nya terdapat pada usia dewasa (71%
usia dewasa ini terjadi pada umur antarea 30-50 tahun, 70-80% kasus
terjadi pada laki-laki) Tumor ini tumbuh lambat, lebih bersifat kompresif
daripada infiltratif kedalam jaringan parenchim, biasanya tumbuh kedalam
ventrikel.
24% tumor ini berasal dari dinding lateral ventrikel, 6% dari septum
pellucidum, 76% dari dinding ventrikel IV. Secara histologis jinak, berlobus,
tidak berkapsul tapi berbatas tegas darin jaringan otak sekitarnya. Secara
mikroskopis nukleus menunjukkan gambaran peralihan antara astrocytoma
dan ependymoma. Sering terjadi kalsifikasi. Pada 50% kasus tumbuhnya
sangat lambat sehingga tetap tidak menimbulkan gejala. Pada yang
simtomatis, gejala menonjol kedalam rongga ventrikel. Pada yang
simptomatis, gejala berupa manifestasi peninggian tekanan intrakranial
karena hidrosefalus obstruktif.
CT scan non kontras masa isodens atau agak hiperdens. Dengan kontras
masa enhamcementnya homogen, tetapi tidak intense. Tumor yang besar
(diameter 4-5 cm) sering menunjukkan pembentukan kista, kalsifikasi fokal
dan perdarahan yang berhubungan dengan degenerasi pembuluh dara
Terapi dengan operatif dilanjutkan iradiasi. Prognosa umumny abiak.
3. Astrocytoma
Merupakan tumor glial tersering di ventrikel III. gejala klinisnya bervariasi.
Dulu untuk mendiagnosa astrocytoma didaerah ini sulit, tetapi dengan
adanya CT scan dan MRI diagnosa lebih cepat diketahui.
2002 digitized by USU digital library
6
Juvenile pilocytic astrositoma merupakan bentuk tersering yang mengisi
ventrikel III dan melibatkan struktur disekitarnya. Astrocytoma ini tersering
terlihat dalam serebelum. Tersering berasal dari dasar ventrikel III dan
sering menekan struktur jaringan disekitarnya.
Makroskopis seperti karet busa, warna beragam dari abu-abu ke merah
muda. Mikroskopis menunjukkan pola bifasik dengan zona polisitik yang
kompak, sering disekitar pembuluh darah, berseling dengan area astrositik
protoplasmik yang longgar.
Astrsitoma fibriler, dapat berasal dari struktur dimana saja yang
berhubungan dgnve III. merupakan tumor yang infiltratif, walaupun dapat
berbentuk suatu masa. Tersering berbentuk solid, tetapi dapat pula
membentuk kista. Sering timbul sebagai lesi.
4. Medulobastoma
Meduloblastoma merupakan tumor ganas sel neuropitelial yang terjadi pada
serebelum. Insidennya merupakan 4% dari seluruh tumor intrakranial.
Banyak mengenai anak-anak, lebig dari setengah kasus terjadi pada dekade
pertama kehidupan. 30% kasus pertama kali ditemukan pada umur lebih
dari 16 tahun. Jarang terjadi pada usia lebih dari 48 tahun. Perbandingan
laki-laki dengan wanita 2:1. Bentuk yang klasik merupakan tumor digaris
tengah, mengenai vermis dan sering meluas kedalam ventrikel IV.
Perluasan kearah superior kedalam aquaductus dan kelateral kedalam
sisterna serebelopontin angle sering menimbulkan hidrosefalus obstruktif.
Secara makroskopis bentuknya halus, berbatas tegas, warnanya bervariasi
dari abu-abu ke merah muda. Secara mikroskopis merupakan neoplasma
dengan aktifitas seluler yang tinggi. Intinya hiperkromasi, relatif uniform,
bulat lonjong atau berbentuk wortel. Penyebarannya dapat melalui
bermacam cara. Tersring adalah dengan menembus subpila, demikian juga
infiltrasinya ke ruang subarakhnoid danpenyebaran melalui cairan
serebrospinal. Gejala klinis yang menonjol adalah adanya tanda-tanda
hidrosefalus. Biasanya dari saat gejala awal sampai terdiagnosa tumor
memakan waktu kurang dari 6 bulan. CT scan terlihat masa hiperdens
besar, bulat berbatas tegas. Sering terjadi daerah berbatas tidak tegas
dengan densitas rendah ditepinya menunjukkan edema. Dengan kontras
terlihat masa terang dengan enhancemen uniform. Perluasantumor digaris
tengah terlihat mengisi ventrikel IV.
Terapi meliputi operasai pengangkatan sebanyak mungkin, diikuti dgnterapi
radiasi kedaerah penyakit primer. Khemoterapi hanya untuk kasus
ekkambuhan. Prognosanya kebanyakan ditentukan oleh umur, luasnya
pengangkatan tumor, penyebaran tumor preoperatif, trapi radiasi yang
cukup. Tumor yang kambuh biasanya resisten terhadap pengobatan
B.
Berasal dari pleksus dan tela choroidea
1. Tumor pleksus choroideus
Perubahan epitel pleksus choroideus kearah keganasan akan
menimbulkan masa globular intra ventrikel yang menimbulkan gejala karena
adanya peninggian tekanan intrakranial akibat sekresi cairan serebrospinal.
Tumor ini merupakan 1% dari seluruh tumor neuropitellial intrakranial, 5070% tumor ini terjadi pada usia dewasa.
2002 digitized by USU digital library
7
Papilloma pleksus chroid
Merupakan tumor pleksus choroid yang tersering. Tumor ini sering
mengenai dewasa muda dan anak-anak. Lokasi yang sering pada anak-anak
adalah ventrikel lateral, sedangkan pada dewasa pada ventrikel IV. Sering
terlihat sebagai masa tumor di serebelopontin angle. Pada anak yang lebih
muda, tumor lebih sering di ventrikel lateral dan mencapai ukuran yang
besar. Hidrosefalus internus sering terjadi berhubungan dengan aktifitas
sekresi
dari tumor. Pembesaran intraventrikuler primer menyebabkan
berkurangnya gejala pada stadium awal penyakit. Tumor ini tumbuh lambat,
lebih mudah dilakukan tindakan operatif, jarang masuk menyebar kedalam
rongga cairan serebrospinal.
Mikroskopis, papiloma pleksus terlihat sebagai msa intraventrikel,
dengan konfigurasi berpapil. Secara mikroskopis tumor merupakan duplikasi
struktur pleksus choroid normal, dengan formasi fibrovascular fronds yang
terdiri dari selapis kuboid uniform atau terlihat sel kolumnar seperti
kebanyakan epitelial. Terlihat sel kolumner yang menghasilkan mukus. CT
scan menunjukkan masa intra ventrikular berlobus, hiperdens. Tumor sering
terdapat bercak kalsifikasi. Dengan kontras terdapat maas nodul dengan
bright enhancemen. Terapi dengan eksisi diikuti riadiasi . adanya hidrosefalus
yang menetap setelah dilakukan pengangkatan tumor harus dilakukan
shunting ventrikuloperitoneal. Prognosa pada reseksi total yang luas, bahkan
dapat sembuh. Bila terjadi kekambuhan perlu dilakukan operasi kedua.
Choroid pleksus carcinoma
Merupakan tumor ganas pleksus khoroid yang jarang. Secara
mikroskopis sama dengan papiloma yang lain, tetapi lebih sering terjadi
penyebaran subarakhnoid. Tumor ini tumbuh cepat dan akan menginvasi
sekitar otak dan menunjukkan gambaran yang malignant secara sitologi.
Kebanyakan kasus terjadi pada anak-anak (ventrikel lateral) dan
menunjukkan adanya penyebaran keluar ventrikel dan ruang subarakhnoid.
Pada CT scan terlihat peningkatan heterogeneity. Reseksi bisanya terbatas,
karena adanya invasi tumor kedinding ventrikel. Diperlukan terapi radiasi.
Perlu penelitian mengenai pemakaian khemoterapi intraventrikular. Prognosa
buruk. Survival rate kurang dari 1 tahun.
Kista Kolloid (Neuroepitelial)
Tersering terjadi pada bagian anterior ventrikel III, tetapi dapat terjadi
dibagian mana saja dari sistem ventrikel serebri. Masih belum diketahui
apakah berasal dari paraphysis, ependymal pouche dari diencefalon, atau
epitel pleksus choroideus. Kista biasanya berasal dari atap ventrikel IIIdan
sering
menyumbat
foramen
monroe,
dapat
pula
berasal
dari
septumpellusidum sehingga terjadi pelebaran septum. Biasanya berbentuk
unilokuler spherik atau ovoid, dengan diameter beberapa masing-masing
sampai dengan 3 cm, berisi cairan yang terlihat jernih ataupun seperti susu.
Dindingnya tipis, terdiri dari jaringan fibrosa, dan dilapisi selapis epitel kuboid
yang rendah, kadang-kadang bersillia. Besarnya dapat mencapai ukuran 3
atau 4 cm. Yang ukurannya kurang atau sama dengan 1 cm biasanya tidak
menimbulkan gejala. Manifestasi klinis tersering pada dekade 3 atau 4. akut
hidrosefalus, kadang-kadang fatal dapat terjadi karena sumbatan pada
foramen monroe. Pengangkatan kista secara operatif menghasilkan perbaikan
pada sebagian besar gejala.
2002 digitized by USU digital library
8
CT scan terliat enhancemen minimal. Bila didapatkan gambaran isodens pada
kecurigaan kista koloid, maka pemeriksaan metrizamide ventrikulografi dapat
meyakinkan diagnosa.
2. Meningioma
Merupakan tumor yang berasal dari sel meningothelial yang normal
berada pada leptomenings, tela choroidea, pleksus choroideus. Tersering
terjadi pada dewasa, ditemukan lebih banyak pada wanita, tetapi dapat pula
terjadi pada anak dan dewasa muda. Tumor ini dapat terjadi dimana saja,
termasuk regio parasagital, konveksitas serebri lateral, falk serebri, basis
serebri, pontoserebral angle, petrus ridge dari tulang temporal, canalis
spinalis (terutama segmen thorakal bagian dalam ventrikel serebri.
Meningioma pada ventrikel lateral berasal dari tela choroidea,
lokasinya pada regio trigonal atau temporal horn. Meningiomaintraventrikular
pada ventrikel III jarang terjadi. Dapat tejadi diiregio foramen monroe
dengan gejala
obstruksi aliran cairan serebrospinal. Meningioma yang
merupakan ekspansi dari tempat lain kedalam ventrikel III dapat terjadi pada
dinding anterior dapat pula pada dinding inferior ventrikel III.
Secara makroskopis berbatas tegas, sering merupakan tumor padat
berlobus, berwarna abu-abu. Sering terjadi kalsifikasi yang terlihat pada
pemeriksaan rontgen maupun inspeksi secara mikroskopis. Bentuknya dapat
bundar atau oval. Terjadi hiperostosis tulang didekatnya yang merupakan
tanda yang penting pada rontgen. Secara mikroskopis, sel tumor terlihat
bundar, poligonal, oval atau bentuk spindel. Intinya teratur, bundar atau
oval,leptokromatik. Sitoplasmanya berwarna eosinoflik pucat. Tumor ini
vaskularisasinya banyak, sehingga untuk pendekatan tindakan operatif
mutlak dilakukan angiografi. CT scan non kontras terlihat hiperdens. Post
kontras enhancemennya homogen, kecuali bila terjadi nekrotik, kistik,
hemorhagis.
C.
Berasal dari sisa embryonal
1. Tumor epidermoid
Berasal dari sel ektodermal dalam neural roof pada saat penutupan neural
tube antara minggu ke 3 dan ke 5 embriogenesis. Frekwensinya kurang dari
1% tumor intrakranial. Pertumbuhannya lambat, konsistensinya hakus seperti
keju, perluasannya terutama kedalam sisterna cairan serebrospinal. Tumor
epidermoid didekat bagian anterior ventrikel III dapat meluas ke anterior
kesepanjang dasar fosa cranil an atau kearah inferior melibatkan regio
paraselar, fossa media, sisterna serebelopontin angle, fossa interpeduncular
dansisterna prepontin. Epidermoid pada regio supraselar sering menimbulkan
gejala penekanan jaras visual dan saraf cranial yang terletak didalam sinus
cavernosus. Pada CT scan non kontras, gambarannya hampir meyerupai
cairan serebrospinal. Karena tumor ini relatif avaskular, pada pemberian
kontras tidak menunjukkan enhancemen. Untuk mendiagnosa tumor ini perlu
dilakukan pemeriksaan metrizamide CT sisternografi.
2. Cranyopharyngioma
Berasal dari sisa embrional sel aquamosa dari involusi duktus hypofiseal
pharingel yang tidak sempurna. Yang menyolok pada tumor ini adalah
terjadinya pembentukan kista dan kalsifikasi. Merupakan 5-10% tumor otak
pada anak, frekwensi terutama pada anak antara 5-15 tahun. Gejala klinik
2002 digitized by USU digital library
9
tersering berupa gangguan endokrin, pada snsk terjadi kegagalan
pertumbuhan, pada dewasa terjadi disfungsi seksual atau menstruasi.
Pada CT scan non kontras, daerah kista mempunyai atenuasi yang lebih
rendah dibandingkan komponen solid dari tumor. Kontras enhancemen
terbatas pada kapsul dan bagian solid tumor. Pada anak enhancemen kontras
lebih jelas dibanding pada dewasa. Sering menimbulkan kalsifikasi. Sering
pula terlihat perubahan tulang termasuk pembesaran sela danerosi dorsum
sela. Pada anak diagnosa ditegakkan bila ada 2 dari gambaran kardinal
berupa kalsifikasi, pembentukan kista, adanya kontras enhancemen pada
masa supraselar. Biasanya pada saat didiagnosa tumor merupakan tumor
yang besar (diameter 3,5 cm). Terapi dengan operasi dengan mengevaluasi
terlebih dahulu fungsi hipofisa. Kemudian diberi radioterapi. Scan post
operatif perlu untuk evaluasi tumor yang tersisa dan kemungkinan
pengumpulan cairan kista.
D.
Tumor dari lain-lain
Tumor dari regio pineal.
Neoplasma regio pinel dibedakan atas yang berasal dari sel parenchym
normal dan yang berasal dari germ sel. Pineoblastoma merupakan neoplasma
pada anak, pineocytoma biasanya terajadi pada dewasa. Germ sel neoplasma
yang tersering yaitu germinoma, lalu diikuti oleh teratoma, endodermal sinus
tumor, embryonal carcinoma, cgorlocarcinoma. Germ sel tumor ini berasal dari
sisa primitive totipotensial germ sel yang terjadi pada berbagai struktus digaris
tengah,
termasuk
pineal,
regio
supraselar,
mediastinum
danarea
sacrococcygea. Tumor ini merupakan 0,5% - 1,6% dari tumor otak. Manifestasi
klinik tergantung dari besarnya lesi dan invasinya kepada struktur neural
disekitarnya. Dapat terjadi peningkatan tekananan intrakranial karena
hidrosefalus. Lesi pada foramen monroe akan menimbulkan gajala obstruksi
ventrikel yang intermitten yang dapat berakibat fatal, tetapi sering tapi sering
pula menimbulkan obstruksi yang kronis danterjadi gejala hidrosefalus. Lesi
yang membesar kedalam ventrikel III dan akhirnya menyumbat ventrikel
tersebut akan menyebabkan gejala peninggian tekanan intrakranial. Pineal
tumor yang berkembang kearah bawah sering menekan aquaductus sylvii dan
menyebabkan hidrosefalus.
Invasi pada kapsula interna menyebabkan hemiparese atau hemiplegi.
Keterlibatan basal ganglia dapat menyebabkan sindroma ekstrapiramidal atau
gangguan gerakan. Invasi ke hypothalamus menyebabkan gangguan regulasi
cairan, suhu tubuh, berat badan. Penekanan pada colliculus inferior
mengakibatkan hiperakusis danketulian. Gangguan memori, terutama ingatan
jangka pendek dapat disebabkan karena invasi tumor kejaras memillothalamic
(fornices).
CT scan non kontras pada pineal sel tumor menunjukkan isodens sampai
hiperdens ringan. Khas adanya kalsifikasi abnormal dalam tumor. Pineostoma
dapat kistik. Enhancemennya dense dan uniform. Tumor berbatas tegas atau
infiltratif.
Khemoterapi berperan penting dalam pengobatan tumor regio pineal, walaupun
terapi primer untuk germinoma yang murni adalah radioterapi. Berperan pula
pada kekambuhan dan adanya metastasis.
2002 digitized by USU digital library
10
Gejala fokal tumor ventrikel
1. Ventrikel lateral
Tumor ventrikel lateral dibedakan atas tumor intraventrikular primer dan
tumor sekunder. Tumor intraventrikular primer, merupakan tumor yang
terbentuk
dari dinding yang melapisi ventrikel, misalnya ependyma,
subependymal glia, dari epitel pleksus choroideus dan jaringan arachnoid
disekitarnya. Tumor paraventrikular yaitu tumor yang terbentuk dari
substansia otak dan lebih dari 2/3 bagian tumor tersebut menonjol kedalam
ventrikel lateral.
Tumor ventrikel lateral ini jarang, 7% dari seluruh tumor ventrikel, 49%nya
ditemukan pada ventrikel lateral usia dewasa. Pada anak insidensi tumor
ventrikel 41%, 25%nya ditemukan pada ventrikel lateral. Biasanya
merupakan tumor jinak. Terbanyak didapatkan pada umur yang muda,
kecuali pada glioma. Terbanyak berlokasi di horn frontal, cella media, regio
trigonal. Bila tumor membesar kedalam rongga ventrikel, dia berkembang
menjadi besar sebelum menimbulkan gejala defisit neurologis. Karena
tumor ini jinak dan tumbuh lambat, dapat menekan struktur disekitarnya
atau menimbulkan hidrosefalus obstruktif dan menimbulkan gejala. Terapi
dengan eksisi
2. Ventrikel III
Ventrikel III dapat merupakan tempat asal tumor primer dapat pula
merupakan tumor yang berasal dari struktur dibawahnya (ruang
interpedunkularis) atau diatasnya (falk atau korpus kallosum) atau
disebelah lateral (basal ganglia). Tumor ekstraventrikular biasanya cukup
memberikan bukti tentang keberadaannya, sebelum meluas kedalam
ventrikel, tetapi yang berasal dari ventrikel sering kali sulit melokalisirnya.
Astrocytoma yang berasal dari ventrikel tidak jarang terjadi pada anak.
Hidrosefalus dapat terjadi akut, subakut, intermitten atau kronis. Nyeri
kepala proksismal yang berat sering terjadi dan mungkin dipengaruhi oleh
perubahan posisi kepala. Nyeri kepala dan papil udem kadang-kadang
hanya merupakan gejala yang ada. Dapat terjadi progresif dementia atau
terjadi koma mendadak. Dapat terjadi gangguan daya ingat. Pada kasus
kista koloid ventrikel, serangan hilangnya kesadaran tanpa konvulsi sering
terjadi pada serangan nyeri kepala hebat, demikian pula drop attack dengan
kelemahan pada anggota gerak bawah yang bersifat sementara, dan jatuh,
tanpa adanya gangguan sensasi. Dapat pula terjadi episode parestesi pada
anggota gerak.
Somnolen, hiperglikemi dan glukosuri, obesitas, regresi seksual dapat
terjadi pada penekanan kebawah terhadap tuber cinerium dan kelenjar
hipofisa, diabetes insipidus dan atau kaheksia dapat terjadi karena
hipotalamus terlibat. Perluasan kelateral yang mengenai kapsula interna
dapat menyebabkan terjadinya gejala gangguan cortikospinal atau satu
atau kedua sisi.
3. Ventrikel IV
Tumor yang perimer berasal dari ventrikel IV biasanya ependymoma.
Ventrikel IV ini dapat pula diinvasi oleh pertumbuhan yang berasal dari
vermis serebelum atau pons. Gejala yang khas yaitu nyeri kepala, muntah
pagi dan vertigo dengan hystagmus yang bertambah dengan perubahan
posisi kepala. Pada pasien yang muda ependymoma merupakan penyebab
tersering, tapi pada usia diatas 50 tahun syndroma yang sama dapat pula
2002 digitized by USU digital library
11
berasal dari tumor metasttasis kedalam ventrikel IV. Nyeri kepala
merupakan gejala awal, sering dengan eksaserbasi paroksismal dan nyeri
menjalar ke leher, bahkan sampai ke bahu dan lengan. Muntah, papil udem
bukti hidrosefalus yang lain dapat terjadi dengan cepat. Tapi dapat pula
nyeri kepala dan papil udem ini tidak ada. Sering terjadi kekakuan leher dan
truncal ataxia, tepi gejala gangguan serebelum pada anggota gerak dapat
ringan atau tidak ada. Gangguan pada saraf kranial sering kali ringan. Tumo
dapat pula mengganggu pusat viseral dimedulla, sehingga terjadi serangan
tachicardi, dyspnoe, pernapasan tak teratur, cegukan, berkeringat,
gangguan vasomotor, polyuri dan glycosuri. Dapat terjadi keamtian yang
mendadak.
Jarang terjadi tumor tumbuh keluar dari ventrikel IV ke daerah sekitarnya
dan menekan spinal cord setinggi foramen megnum, sehingga terjadi
analgesi dan termo anestesi daerah wajah, anggota gerak atas dengan
gejala keterlibatan cortikospinal, sehingga gambarannya menyerupai suatu
syringobulbia.
4. Foramen magnum dan basal exit foramina
Tumor pada atau didekat foramen magnum sering tak terdiagnosa.
Kebanyakan berbentuk meningioma, biasanya menimbulkan gejala
menyerupai syringobulbi atau penekanan bersiler dari tengkorak, dengan
gejala gangguan saraf kranial bagian bawah, dan keterlibatan dengan
traktus desending dan traktus scending. Gangguan posisi yang berat dan
sensasi persendian pada kedua tangan dan nystagmus vertikal dapat
merupakan gejala yang menunjuk pada lesi disekitar daerah ini.
TERAPI
A. Operatif
Teknik operasi pada tumor ventrikel tidak dapat distandarisasi, karena lokasi,
beasr dan kedalaman letak tumor perlu diperhatikan. Teknik operasi harus
mempertimbangkan struktur fungsional yang terdapat disekitar tumor,
maupun struktur yang akan terlewati melalui tindakan operatit tersebut,
melalui arteriogram.
1. Ventrikel lateral
Untuk memilih teknik operasi yang akan ditempuh, perlu diketahui berapa
besar tumor yang ada dalam rongga ventrikel, dan berapa besar yang
berada dalam regio paraventrikular.
Frontal horn, pada tumor yang kecil, ditempuh teknik frontal transcortikal
melalui gyrus frontal atau transcollosal melalui fissura interhemisferik.
Untuk tumor yang besar memakai cara pendekatan transcortikal. Sesudah
eksisi tumor, aliran liquor interventrikular harus diperbaiki.
Cella media, terletak dibawah regio sentral. Disebelah proksimal terdapat
capsula interna. Tumor dapat pula menekan struktur thalamus ipsilateral
maupun bilateral dari sebelah atas, dan terhadap ventrikel III. teknik
operasi melalui pendekatan transcollosal melalui fissura interhemisfer.
Tumor pada hemisfer dominan, bila kecil dipilih pendekatan dari sisi
berlawanan. Tumor berukuran besar pada gyrus frontalis media, dipakai
teknik transcortikal. Pada beberapa kasus, untuk mendapat hasil yang
optimal diperlukan tindakan pendekatan melalui dua tahap. Pendekatan
transkortikal yang langsung melalui parietal lateral, merupakan kontra
2002 digitized by USU digital library
12
indikasi, karena gyrus motorik dan sensorik primer terletak diatas tumor
tersebut.
Regio trigonal dengan occipital horn, letak tumor dapat didekat
thalamus pulvinar atau berasal dari thalamus pulvinar tersebut, dapat
pula dari glomus plerksus choroideus. Terbanyak diperdarahi oleh arteri
choroidea posterior. Disebelah lateral dan dibawahnya terdapat serabut
proyeksi visual. Disebelah anterior dan medialnya terdapat jaringan yang
berhubungan dengan struktur hipokampus dari sistem limbik. Teknik
operasi yang diambil, pendekatan insisi temporo oksipital transkortikal.
Untuk tumor yang terletak dimedia, atau meningioma yang di perdarahi
oleh arteri choroidea anterior dan posterior, dipakai pendekatan
transcollosal parieto oksipital interhemisferik.
Temporal horn, struktur anatomis yang penting didaerah ini pleksus
choroideus, sistim limbik dengan amygdala dan hypocampus, cysterna
ambient dengan arteri serebri posterior dan vena rosenthal. Struktur
penting disekitar lobus temporalis jaras penglihatan, dihemisfer dominan
area bahasa. Tumor disini jarang dan terbanyak meningioma. Diperdarahi
oleh arteri choroidea anterior dan posterior. Incici kortikal dilakukan pada
gyrus temporal media dari anterior atau posterior tergantung letak tumor.
2. Ventrikel III
Teknik operasi pada ventrikel III dilakukan dengan pendekatan dari garis
tengah pada arah dorsal atau ventral. Dapat pula dari arah lateral. Dari
arah dorsal, kita dapat masuk melalui insisi transcolosal interhemisferik,
dimana semua bagian ventrikel III dapat dimasuki.
Pendekatan ventrikel III bagian anterior dapat dilakukan dari ventral
anterior, dengan melakukan craniotomi subfrontal dan membuka lamina
terminalis yang merupakan dinding ventrikel yang paling tipis. Hati-hati
terhadap adanya kerusakan pada traktus optikus, commisura anterior,
fornices. Pendekatan terhadap ventrikel III dinding posterior dan regio
pineal dapat dilakukan dari posterior ventral secara pendekatan
suboccipital transtentorial atau pendekatan fossa posterior. Hati-dati
terhadap kerusakan sistem vena.
Ventrikel III dapat pula dimasuki dari lateral melalui pendekatan
transcortical transventricular, dimana insisi kortikal dilakukan didaerah
aman (silent area) dengan resiko gejala klinis sisa yang minimal. Dengan
cara ini dapat dicapai lesi di ventrikel III bagian anterio, terutama yang
melalui dilatasi foramen monroe. Dengan cara ini ventrikel lateralpun
dapat terlihat dan dapat tercapai.
Untuk mencapai ventrikel III bagian anterior tengah dapat dengan cara
memotong fornix anterior atau posterior ipsilateral tetapi cara ini akan
menimbulkan resiko terjadinya gangguan fungsi memori, terutama bila
fornix kontralateral rusak. Cara lain adalah dengan membuka foramen
monroe disebelah inferior dan posterior dengan membelah vena
thalamostriata. Cara ini resikonya lebih sedikit dibanding dengan
membelah fornix. Pendekatan ventrikel III dari lateral yang aman, dapat
dengan melalui pendekatan subkhoroidal.
3. Ventrikel IV
Untuk proses dibagian bawah ventrikel IV, dilakukan pendekatan melalui
foramen monroe, untuk proses dibagian atas foramen IV dan aquaductus,
melalui pyramis-uvula-point.
2002 digitized by USU digital library
13
B. Terapi Radiasi
Terapi radiasi diebrikan pada tumor neuroepitelial setelah dilakukan operasi
pengangkatan tumor. Untuk tumor pada regio pineal, radiasi dapat
menyembuhkan prosentase yang cukup besar, walaupun belum ada standar
tera[I radiasi untuk tumor tersebut. Masih menajdi pertentangan apakah
pemberian terapi radiasi boleh dilakukan tanpa diagnosa jaringan dan apakah
iradiasi merupakan hal yang rutin.
C. Chemotherapy
Pengalaman tentang hal ini masih sedikit. Berperan terutama pada tumor
regio pineal (germ sel tumor), walaupun terapi primernya pada germinoma
murni adalah radioterapi. Terapi ini juga dipakai pada penanganan
kekambuhan dan adanya metastasis. Pada tumor nongerminatous germ sel
yang mempunyai prognosis buruk dapat diperkirkan untuk pemberian
chemoterapi tersebut sebagai adjuvant terhadap operasi dan iradiasi.
PROGNOSA
Prognosa pada tumor ventrikel tergantung dari umur, jenis tumor, besarnya
pengangkatan tumor, ada tidaknya metastasis preoperatif dan adekuatnya terapi
radiasi. Teknik operasi juga menentukan prognosa, karena dapat merusak struktur
penting disekitar ventrikel, yang dapat menimbulkan defisit fungsi organ tersebut.
KESIMPULAN
Telah dibicarakan mengenai tumor-tumor yang terdapat pada ventrikel. Karena
struktur ventrikel ini terdapat pada bagian dalam serebri, maka pemeriksaan
tambahan untuk diagnostik dan lokalisasi lesi sangat berperan dalam menentukan
teknik operasi yang akan dilakukan untuk pengangkatan tumor tersebut, sehingga
tidak menimbulkan komplikasi post operatif berupa defisit fungsi organ yang
terlewati.
Radioterapi diberikan pada post operatif, sedangkan chemoterapi terutama diberikan
bila ada kekambuhan.
2002 digitized by USU digital library
14
DAFTAR PUSTAKA
Carmel PW. Brain tumors of disorder embryogenesis, in Youman. Neuroglogical
Surgery, 3rd ed, Philadelphia : WB Saunders, 1990: 3223-3238
Davis R. Pathological lesions of the third ventricel and adjacent structures, in Apuzzo
M. surgery of the third ventricel. 1st ed, London : Williams & Wilsons,
1987: 235-238
Duus P. Topical diagnosis in neurology. 3rd ed, New York: Georg Theime, 1983: 245,
334-337
Harsh GR. Neuropithelial tumor of adult brain. in Youman. Neuroglogical Surgery,
3rd ed, Philadelphia : WB Saunders, 1990: 3040-3121
Kwan E. Radiology of third ventricular lesions, , in Apuzzo M. surgery of the third
ventricel. 1st ed, London : Williams & Wilsons, 1987: 262-300
Pendi G. Surgery of tumours of the lateral ventricle. Acta Neurochir 1992(166):
128-136
Rhoton A. Microsurgical anatomy of the third ventricular region. , in Apuzzo M.
surgery of the third ventricel. 1st ed, London : Williams & Wilsons, 1987:
92-166
Rosal J. Ackerman’s surgical pathology. 7th ed. Toronto: Mosby, 1989: 1714-1762
Walton SJ. Brain’s disease of the nervous system. 9thed. New York: Oxford
University, 1985: 143-172
Williams P. Gray’s anatomy, 37th ed. New York: Churchill Livingstone, 1989: 979981, 1019-1020, 1068-1071
2002 digitized by USU digital library
15