Download Les effets positifs de l`utilisation par les infirmières d`un outil simple

Le delirium en oncologie:
le connaître, l’évaluer, le traiter
et même le prévenir…
pour une meilleure qualité de vie
du patient et de ses proches
Marie de Serres, M.Sc.inf.,
6 avril 2006
« De tous les symptômes que ma mère a eus durant
son traitement contre le cancer, sa confusion a été de
loin le pire. Peut-être parce que personne ne semblait
savoir quoi faire avec cela. Elle avait des médicaments
pour la douleur et les nausées et pour maintenir sa
formula sanguine adéquate mais tous semblaient
impuissants pour gérer sa confusion. Cela m’a frappé
quand ma fille est venue la voir. Maman était toute
mêlée et pensait que ma fille était ma sœur aînée. Ma
fille a été bouleversée et effrayée. Elle n’avait jamais vu
sa grand-mère comme cela. Nous étions inquiètes:
pourrions-nous retrouver ma mère affectueuse à l’esprit
vif et bien articulé? »
(D’après Boyle, 2006)
« Pour moi, ma mère est
morte le jour où elle m’a prise
pour sa cousine »
Plan de la présentation
Définition du delirium
 Impacts du delirium
 Facteurs de risque et causes
 Dépister le delirium:



L’expérience de la Maison Michel Sarrazin
L’expérience de l’Hôtel-Dieu du CHUQ
Traiter le delirium
 Peut-on prévenir le delirium?
 Besoins des proches

Définition du delirium
Le delirium: définition
Critères diagnostiques selon le DSM IV:
 1- Perturbation du niveau de conscience
de son environnement caractérisée par
une diminution de la capacité à
concentrer, soutenir ou modifier son
attention
Définition…

2- Atteinte cognitive (troubles de
mémoire, troubles du langage,
désorientation) ou désordre perceptuel
(hallucination, illusion ou interprétation
erronée) qui ne sont pas causés par
une démence pré-existante ou évolutive
Définition….

3- Apparition du problème dans une
courte période de temps (heures ou
jours) et tendance à la fluctuation des
symptômes au cours d’une journée
Définition…

4- Selon l’anamnèse, l’examen physique
ou les résultats d’examens paracliniques, le delirium est dû à:
a- une ou plusieurs conditions
médicales
b- une intoxication ou un sevrage de
drogue ou de médicaments
c- une combinaison de (a) et (b)
Autres manifestations
associées
Perturbation du cycle éveil-sommeil
 Perturbation du comportement
psychomoteur
 Perturbations émotionnelles

Les formes du delirium
Hyperactif
 Hypoactif
 Mixte

Delirium, dépression et
démence
Délirium
Démence
Dépression
Début
Aigu et
subaigu
Insidieux
Variable
Évolution
Résolution à Détérioration Variable
court terme progressive
Niveau de Altéré,
conscience fluctuant
Normal
(ad
derniers stades)
Normal
Activité
psycho
motrice
Souvent
normale
Variable
Hausse ou
baisse;
fluctuante
Delirium, dépression et
démence
Délirium
Démence
Dépression
Attention
Atteinte
Normale
Normale ou
affectée
Langage
Discours
inadéquat,
incohérent
Labile: rage.
Colère,
peurs,
apathie,
euphorie
Ralentissem
ent du débit
Difficulté à
trouver les
mots
Variable,
peut être
neutre
Affect/
Humeur
(sauf derniers
stades)
Dépression,
irritabilité
Impacts du delirium
La problématique du delirium

Un problème fréquent

Serait la cause de 10-15% des admissions en
soins aigus
10 à 30% des adultes âgés ont un épisode de
delirium durant leur hospitalisation
 Dans les 24hres après une chirurgie, 15% des
personnes âgées deviennent confuses

(D’après Boyle 2006)
Chez les personnes atteintes
de cancer

Se présente dans divers contextes:



Après la chirurgie
Durant les traitements comme la chimiothérapie
Particulièrement en fin de vie
On n’a aucune donnée sur l’incidence du
delirium chez la population ambulatoire
 En phase palliative, le delirium est souvent ce
qui provoque l’hospitalisation

Quelques chiffres sur le
delirium en oncologie

En phase avancée de cancer:
varie selon les études de 8 à 85%

Étude à MMS (phase terminale): 52%
(Gagnon, Allard, Masse et al, 2000)

Étude à L’HDQ (unité d’oncologie):
16.5% (Gaudreau, Gagnon, Harel et al., 2005)
Les impacts du delirium

Sur l’état de santé du patient:
Augmentation des chutes, des fractures
 Augmentation d’autres symptômes
(douleur)
 Peut affecter l’hydratation, l’alimentation, la
prise de médication
 Peut entraîner l’arrêt prématuré d’un
traitement


Augmentation de la mortalité
Impacts sur la qualité de vie
Pour tous: perte de la capacité de
communiquer adéquatement
 Pour le patient




Pour les proches



Inconfort lié à cet état perturbé
Autres symptômes souvent moins bien soulagés
Épuisement
Sentiment d’impuissance
Pour l’équipe soignante


Difficulté à favoriser le confort du malade
Sentiment d’impuissance
Impact sur le deuil

Pourrait rendre le deuil plus difficile:
Incompréhension face au problème
 Sentiment de culpabilité
 Impuissance

De plus…
Un problème souvent sous-diagnostiqué
 Par conséquent, souvent peu traité

Facteurs de risque et
causes du delirium
Facteurs de risque
Âge
Déficits visuels ou auditifs
Déshydratation
Perturbations du sommeil
Problème cognitif
Immobilité
Médication
Anomalies métaboliques
Comorbidités
(D’après RNAO, 2004)









« Précurseurs » secondaires
Environnement non familier
 Absence des proches, présence
d’étrangers
 Adaptations multiples

Déprivation ou surcharge sensorielle
 Manque de sommeil
 Etc

Les causes physiologiques
du delirium

Essentiellement un problème multifactoriel
Atteinte cérébrale: tumeur, métastases, infection,
hémorragie, irradiation
Encéphalopathie métabolique due à insuffisance
hépatique, rénale, cardiaque, pulmonaire
Débalancement hydro-électrolytique (Na, K, Ca)
Infection
Anomalie hématologique
Perturbation endocrinienne
Désordre nutritionnel

(D’après Patchell, 1989)







Les causes médicamenteuses
du delirium
Narcotiques
 Benzodiazépines
 Corticostéroïdes
 Anticholinergiques
 Modificateurs de la réponse biologique
 Antinéoplasiques
 Autres

Mais attention…


Même si plusieurs médicaments sont soupçonnés
d’augmenter le risque de delirium, les données
sont limitées
Risque de delirium augmenté chez des patients
hospitalisés en oncologie exposés à des doses
quotidiennes de:
>2 mg de benzodiazépines
 >15 mg de cortocostéroïdes
 >90 mg d’opioïdes
(Gaudreau J.D., Gagnon P., Harel F., Roy, M.A., Tremblay A.,
Psychoactive Medications and Risk of Delirium in
Hospitalized Cancer Patients, Journal of Clinical
Oncology, 23(27), 6712-6718)

Autres médicaments qui
pourraient favoriser le delirium








Anticonvulsivants
Antimicrobiens
Gastro-intestinaux
Antispasmodiques urinaires
Psychotropes: anti-psychotiques, anxiolytiques, antidépresseurs, sédatifs
Anti-diabétiques
Cyclosporine
Anti-parkinsoniens
Autres médicaments qui pourraient
favoriser le delirium (suite)
Anti-arythmiques
 Antihypertenseurs
 Vasodilatateurs coronariens
 Relaxants musculaires
 Antihistaminiques
 Bronchodilatateurs
 Décongestionnants et expectorants
 (D’après Boyle, 2006)

Dépister le delirium
Nécessité d’un dépistage
Le delirium est un phénomène fluctuant
par définition
 Pour le saisir, nécessité d’une
surveillance 24 heures sur 24
 Utilité d’un outil numérique pour
visualiser facilement le résultat et suivre
l’évolution

Outils de diagnostic et de
dépistage
Diagnostic:
 Confusion Assessment Model (CAM)
 Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)
 Delirium Symptom Interview (DSI)
 Delirium Rating Scale-revised 98 (DRS-R-98)
Dépistage:
 Confusion Rating Scale (CRS)
 Echelle de dépistage du delirium (EDD- en
anglais Nu-DESC)
Le Confusion Rating Scale
(CRS)






Elaboré par une infirmière en gériatrie
Ne requiert pas la participation du patient
Adapté à la nature fluctuante du delirium
Basé sur les observations usuelles de
l’infirmière
Très rapide à compléter
Williams MA, Ward SE, Campbell EB, (1988) Confusion: Testing versus
Observation. Journal of Gerontological Nursing, 14:25-30
Étude avec le CRS
Contexte: Maison de soins palliatifs de 15 lits
 Critère d’admission: pronostic < 2 mois
 Formation de deux heures avec les infirmières
 Objectifs:





Obtenir des mesures de fréquence du delirium
Elaborer une version française du CRS et du CAM
Intégrer une procédure pour le dépistage du
delirum dans la routine des soins infirmiers.
Gagnon P., Allard P. Masse B., de Serres M., (2000) Delirium in Terminal cancer: a
prospective study using daily screening, early diagnosis and continous monitoring, Journal
of Pain and Symptom Management, 19, 59-68
Impacts sur la pratique
infirmière
Observation et notation systématique des
symptômes de delirium
 Augmentation de la sensibilité du personnel à
cause de la formation donnée et de la
nécessité de coter à chaque quart de travail
 L’établissement d’un diagnostic avec le CAM
apporte la « confirmation » d’un problème
 Réticence initiale face à la recherche puis
appréciation que la recherche soit utile
cliniquement

Impacts sur la pratique
infirmière (suite)
Évaluation de l’état cognitif débutée pour la
recherche devenue ensuite routine de soins
 Perception que le delirium est diagnostiqué
plus précocement
 Perception que le nombre de cas de delirium
sévère est moins grand qu’avant, à cause de
l’intervention précoce

Perception du personnel





Questionnaire auprès des infirmières
L’outil est perçu comme utile et efficace pour
détecter le delirium
L’utilisation de l’outil a favorisé des
interventions plus rapides et des
changements dans le traitement des troubles
cognitifs
Le travail supplémentaire pour compléter le
CRS est acceptable
À long terme: on continue d’utiliser le CRS et
le milieu est impliqué dans d’autres
recherches sur le delirium
Élaboration et validation d’une
version améliorée du CRS






Le CRS est limité pour détecter le delirium
hypoactif
Nouvel outil : l’Échelle de Dépistage du Delirium
(EDD)
Ajout d’un 5e volet: le ralentissement physique
et/ou mental inhabituel
Étude de validation en 2002
Contexte: unité d’hémato-oncologie et greffe de
moelle dans un CHU
Gaudreau JD, Gagnon P., Harel F., Tremblay A., Roy, MA (2005), Fast,
Systematic and Continuous Delirium Assessment in Hospitalized Patients: The
Nursing Delirium Screening Scale, Journal of Pain and Symptom
Management, 29: 368-375
Méthodologie
Utilisation de l’outil auprès de tous les
patients de l’unité
 CAM réalisé par infirmières de
recherche auprès de patients dont l’EDD
était positive ou négative
 Utilisation aussi du MDAS et du DSM-IV
 Évaluation à l’aveugle par des
psychiatres

La recherche et après…
Formation de tout le personnel
 Formation de trois infirmières pour la
recherche
 A la fin de la recherche, le personnel
souhaitait continuer d’utiliser l’outil
 Réactions semblables à celles de la
MMS
 L’EDD fait partie de la routine de soins

L’Échelle de dépistage du
delirium (EDD)

Échelle en cinq points:





Désorientation
Comportement inapproprié
Communication inappropriée
Illusions/Hallucinations
Ralentissement physique et/ou mental
Cotation à chaque quart de travail
 Pointage: 0, 1 ou 2
 On va plus loin lorsque le patient cote 2 ou
plus

Résultats
Les infirmières ont beaucoup apprécié
l’outil
 Diminution des patients nécessitant
contentions ou surveillance
 Amélioration de la capacité des
infirmières de faire face à ces situations
 Apprécient que la recherche leur ait
apporté un outil concret

Utilisation dans d’autres
contextes
Patients suivis par l’équipe de soins
palliatifs sur une unité de médecine
 Patients admis pour une fracture de
hanche sur une unité d’orthopédie
 Patients de radiothérapie hospitalisés

Constats
Utilisation mitigée de l’outil sur ces
unités
 Causes:
 Formation insuffisante? Non
 Difficulté à implanter un nouvel outil,
une nouvelle habitude dans les soins

Facteurs de succès
Bonne motivation de départ chez
quelques personnes clés
 Outil qui s’applique à l’ensemble de la
clientèle de l’unité: facilite
 Suivi étroit: les projets de recherche ont
permis d’établir plus solidement
l’habitude
 Liens essentiels avec l’équipe médicale

Traiter le delirium
Le traitement du delirium
1- Identifier et corriger les causes si
possible ou si indiqué
 2- Mesures de soutien appropriées

Aménagement de l’environnement
physique
 Encadrement et soutien du patient et de
ses proches
 Explications claires sur l’origine et la nature
du problème

Le traitement du delirium
(suite)
3- Traitement médicamenteux
 But: diminuer les symptômes anxiogènes et
les comportements inappropriés
 Changements dans la médication en cours:




Cesser ce qui n’est pas nécessaire
Rotation des opioïdes prn
Ajout de neuroleptique
Les neuroleptiques pour le
traitement du delirium

1er choix: Haldol
Bloquant dopaminergique puissant
 N’a pas de métabolites actifs
 Plusieurs voies d’administration
 Cause peu d’hypotension
 Peu d’effet sédatif
 Réactions extrapyramidales

Les neuroleptiques pour le
traitement du delirium (suite)

Autres possibilités: antipsychotiques
atypiques




Avantage sur Haldol:


Olanzapine (Zyprexa)
Risperidone (Risperdal)
Quetiapine (Seroquel)
Moins de réactions extra-pyramidales
Inconvénients:


Plus dispendieux
Début d’action plus lent
Efficacité du traitement
Étude MMS: >50%, même en toute fin
de vie, ont eu rémission complète de
leurs symptômes
 Un autre épisode est possible
 Une 2e rémission aussi
 Mais parfois delirium réfractaire…
 Dans certains cas, pourrait laisser des
séquelles cognitives

Peut-on prévenir le
delirium?
Peut-on prévenir le delirium?
Certains programmes d’interventions
préventives multidisciplinaires ont
amené une diminution du delirium
(Ex: Inouye et al., 1999).
 Programmes appliqués davantage avec
clientèle hospitalisée en médecine ou
chirurgie (non spécifiques à l’oncologie)

Interventions en fonction des
facteurs de risque
Détérioration
cognitive
Immobilité
Donner repères temporels, spatiaux,
humains, réorienter le patient
Mobilisation active
Problèmes visuels Renforcement des moyens
et auditifs
d’adaptation
Privation de
sommeil
Favoriser le sommeil
Hydratation
Favoriser hydratation
Les besoins des proches
Et les proches dans tout ça?
Sont évidemment très affectés par le
delirium
 Peuvent détecter des changements
subtils et alerter le personnel
 Ont aussi des besoins particuliers
durant cette période

Les besoins des proches face
au delirium
Etude à la MMS en 1997-1999
 Première phase:




Connaissance et expérience du delirium chez des
proches
Opinion sur l’utilité d’une brochure explicative
21 proches:



10 dont le malade était décédé
11 dont malade était soigné à MMS
La moitié dans chaque groupe avait delirium
Expérience face au delirium
6 sur 11 n’avaient jamais envisagé cette
éventualité
 Ont vécu

Détresse intense
 Tristesse de la perte de contact prématuré
 Peur que le malade devienne agressif
 Sentiment de culpabilité et d’impuissance

Devrait-on informer tous les proches
de la possibilité du delirium?
19/21: Oui
 Pour prévenir le choc
 C’est mieux si on est préparé
 Possibilité d’une augmentation de
l’anxiété mais sera temporaire
 2/21: Ne savent pas

Phase II: Intervention éducative avec
une première brochure
Avec 20 proches
 Commentaires, utilité, etc
 Doit-on la donner à tous?
 18/20 ont dit que oui
 Amélioration de la brochure à partir de
ces données

Contenu de la brochure





Définition du delirium
Symptômes
Causes
Traitement
Attitudes à adopter:



Rassurer le malade. Environnement familier, points
de repère. Éviter surstimulation
Si idées inappropriées, le replacer doucement
dans réalité. Ne pas argumenter
S’accorder des temps de repos
Phase III: Évaluation de l’efficacité
de l’intervention éducative
Groupe contrôle: soins usuels (N:58)
 Groupe d’intervention (N:66)
 Intervention faite par les infirmières de
chevet, après formation.
 Explications verbales et remise du
dépliant
 Entrevue téléphonique après le décès
aux deux groupes

Résultats de l’intervention






Groupes non équivalents
Effets modestes sur les proches
Amélioration des connaissances vs delirium
Augmentation de la confiance dans leur
capacité de prendre les bonnes décisions
Pas de différence au niveau de l’humeur ni de
la compétence perçue
Information doit-elle être donnée à tous?


Dans groupe contrôle: 86.2%
Dans groupe intervention: 98.5%
De plus

Groupe intervention:





Doit-on informer le patient lui-même?



Disent avoir eu bénéfices de cette intervention
25% disent que l’information devrait être donnée
plus tôt
Plusieurs disent qu’elle devrait être répétée
Danger d’augmenter l’anxiété: surtout les proches
plus âgés
34.5% ds groupe contrôle
48.5% ds groupe intervention
Infirmières: l’intervention est un moyen
efficace d’aider les familles face à cela
Vision différente proches vs
professionnels
Les proches dans une grande majorité
souhaitaient que l’information soit
donnée à tous
 Les professionnels consultés au début
du projet avaient pensé qu’on devrait la
donner aux proches d’un malade
souffrant de delirium ou à haut risque .

En conclusion de cette étude






Pertinence d’une intervention éducative
Elle fait maintenant partie des soins usuels
La brochure aide à structurer l’information à
donner aux proches: définition, symptômes,
causes, traitement et attitudes à adopter
Effet modeste: lié au petit nombre ?
Attention aux proches plus âgés
L’intervention devrait probablement être
réalisée plus tôt dans la trajectoire, durant la
phase palliative à domicile
Références

Boyle D. (2006), Delirium in Older Adults with Cancer:
Implications for Practice and Research, Oncology Nursing
Forum, 33(1), 61-78

Gagnon P., Allard P. Masse B., de Serres M., (2000) Delirium in
Terminal cancer: a prospective study using daily screening, early
diagnosis and continous monitoring, Journal of Pain and
Symptom Management, 19, 59-68

Gagnon P., Charbonneau C., Allard P., Soulard C., Dumont S.,
Fillion L., (2002) Delirium in Advanced Cancer: a
Psychoeducational Intervention for Family Caregivers, Journal
of Palliative Care, 18: 253-251
Références

Gaudreau J.D., Gagnon P., Harel F., Tremblay A., Roy, MA (2005),
Fast, Systematic and Continuous Delirium Assessment in
Hospitalized Patients: The Nursing Delirium Screening Scale,
Journal of Pain and Symptom Management, 29: 368-375

Gaudreau J.D., Gagnon P., Harel F., Roy, M.A., Tremblay A (2005)
PsychoactiveMedications and Risk of Delirium in Cancer
Patients, Journal of CLinical Oncology, 23(27), 6712-6718)

Inouye SK, van Dyck, CH, Alesi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz
RI, (1990) Clarifying Confusion: the Confusion Assessment
Method: a new method for detection of delirium, Annals of
Internal Medicine, 113:941-948
Références

Inouye, S.K., Bogardus, S.T., Charpentier P.A., et al., (1999), A
Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized
Older Patients, New England Journal of Medicine, 340, 669676

Registered Nurses Association of Ontario (2004) Caregiving
Strategies for Older Adults with Delirium, Dementia and
Depression. Nursing Best Practice Guidelines, Toronto:
RNAO

Williams MA, Ward SE, Campbell EB, (1988) Confusion: Testing
versus Observation. Journal of Gerontological Nursing,
14:25-30
Merci de votre attention!
Marie de Serres, M.Sc.inf. CSIO(C)
Infirmière clinicienne spécialisée en oncologie
Centre hospitalier universitaire de Québec
(CHUQ)
11 côte du Palais, local 5311
Québec, Qc, G1R 2J6
418-525-4444 #15129
[email protected]