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SIMULACIÓN EN LINFOMAS Y
TUMORES
GASTROINTESTINALES
Virginia Solana
Instituto Madrileño de Oncología (Grupo IMO). España
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 1
2008-10
Un poco de historia…
Desde sus inicios la radioterapia ha ido buscando maximizar la
dosis en el tumor minimizándola en los tejidos sanos. Al
principio se trataban campos muy grandes y pocas incidencias,
poco a poco comenzaron hacerse conformaciones simples con
bloques, con el fin de proteger a los tejidos sanos. Los avances
tecnológicos e informáticos permitieron a principios de los 90
introducir la radioterapia tridimensional (3D) conformada .
La radioterapia conformada 3D es una técnica de irradiación en la
que se emplean múltiples incidencias de haces conformados
mediante la visión que tiene el haz del volumen a tratar (BEW).
La planificación del tratamiento está basada en una información
tridimensional completa de la anatomía del paciente, obtenida con
la adquisición de datos en un TAC.
…………….
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………..
Cuando se realiza la adquisición de estos datos, la posición del
paciente debe ser idéntica a la que adoptará en la unidad de
tratamiento.
Con la aparición de los colimadores multiláminas (MLC),se
desarrolla una técnica mas precisa, la radioterapia de intensidad
modulada (IMRT) en la cual se emplean multitud de haces
conformados en los cuales la intensidad de la radiación no es
homogénea, con el objetivo de poder ajustar mejor la distribución
de dosis a la forma del volumen a tratar, protegiendo a la vez los
tejidos sanos colindantes.
De esta forma se consigue escalar dosis, con la finalidad de
conseguir el control de la enfermedad, disminuyendo así la
toxicidad y evitando efectos no deseados tanto agudos como
crónicos.
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OBJETIVOS





Concepto de simulación y su importancia
Posicionamiento e inmovilización
Adquisición de imágenes
Definición de volúmenes ICRU
Prescripción de dosis
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CONCEPTO DE SIMULACIÓN Y
SU IMPORTANCIA
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¿Qué es una simulación?
Proceso por el cual adquirimos la toma de datos
necesarios para llevar a cabo un tratamiento
radioterápico.
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¿POR QUÉ ES IMPORTANTE?
•En él se define y localiza el volumen de tejido a
irradiar, y los órganos de riesgo .
•La colocación del paciente en la simulación debe
ser idéntica a la que adopte en la unidad de
tratamiento, incluyendo los accesorios de
inmovilización.
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Tipos de simulación
 Simulación convencional
 Simulación virtual
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SIMULACIÓN CONVENCIONAL
SIMULADOR : Equipo de Rx que reproduce con exactitud la
geometría y movimiento de los equipos de terapia. La
información que obtenemos es 2D.
El médico que ha de estar presente junto a los técnicos
durante la simulación, es él que decide la entrada de los
haces y el tamaño de campo guiándose por las referencias
anatómicas óseas del paciente, así como del tipo de tumor y
su estadío. Es necesaria la utilización de láseres para alinear
al paciente y conseguir así un origen que nos ayudará a
encontrar el isocentro del tratamiento. Este origen se señalará
utilizando marcas radio-opacas que posteriormente son
tatuadas para la colocación del paciente diariamente en la
mesa de tratamiento.
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SIMULACIÓN VIRTUAL
Un simulador virtual consta de: un equipo simulador (TAC),
de un sistema de planificación de tratamiento 3D
compatible con el simulador y de un sistema de imagen en la
unidad de tratamiento. En estas condiciones se reconstruyen
imágenes axiales, coronales , transversales y las imágenes del
«ojo del haz» para cualquier ángulo del brazo, con la
divergencia adecuada para cada haz utilizado
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SIMULACIÓN VIRTUAL
Los simuladores TAC tendrán las siguientes características:
a) Un anillo de diámetro superior a los TAC de diagnóstico.
Esto es absolutamente necesario para que la posición de
tratamiento no se altere cuando se realice la exploración.
b) La mesa simulador plana, como lo son las de las Unidades
de tratamiento, por lo tanto, permite tener una reproductibilidad
adecuada.
c) El simulador (TAC), dispone de centradores láseres para la
correcta colocación del paciente y de las mismas
características que los utilizados en las unidades de
tratamiento.
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Posicionamiento
e
inmovilización
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Un tratamiento de radioterapia conlleva un numero alto de
reposiciones del paciente, en idénticas condiciones ha
como se hizo la toma de datos en el simulador para realizar
su planificación, con frecuencia este es el punto más débil
en la planificación y realización del tratamiento.
Debemos por tanto tener en cuenta:
 Posicionamiento y alineación del paciente.
 Sistemas de inmovilización.
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POSICIONAMIENTO Y ALINEACIÓN
DEL PACIENTE.
Previo a la simulación debemos seleccionar cual va a ser la
posición durante el tratamiento, (decúbito supino o prono),
teniendo en cuenta la localización del volumen a tratar, y el
bienestar del paciente. En ese momento también se elige el
sistema de inmovilización más adecuado.
La alineación del paciente consiste en marcar unos puntos de
referencia a partir de los cuales vamos a establecer un sistema de
coordenadas en él. Para ello disponemos de los láseres .
Una vez alineado el paciente y elegido el origen del sistema
de coordenadas, se procede a tatuarlo, para que podamos
reproducir durante el tratamiento el isocentro, haciendo coincidir
los láseres con los tatuajes.
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SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN
Permiten un correcto tratamiento, sin interferir con la
radiación ni con el posicionamientos. En el se sitúan las
marcas de referencia para en ellas centrar los láseres y
posicionar al paciente.
Características de un sistema de inmovilización
• Debe ser firme y cómodo
• De colocación rápida y sencilla
• Reproducible
• Inalterable a lo largo del tratamiento
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SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN
Tipos de sistemas de inmovilización
• Láminas termoplásticas
• Colchones de vacío
• Cunas de espuma rígidas (alfa cradle)
• Sistemas estereotáxicos
• Sistema de soporte complementario
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Las diferencias entre simulación y tratamiento
pueden ser debidas a varias razones:
 Cambio de posición de las marcas en piel
respecto a la anatomía subyacente.
 Cambios fisiológicos y fisiopatológicos difíciles
de eliminar.
 Posicionamiento diario.
 Precisión en los equipos de tratamiento.
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ADQUISICIÓN DE
IMÁGENES
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Los sistemas de planificación tridimensional permiten al
Oncólogo Radioterapeuta definir el tumor y las zonas de
anatomía normal.
La herramienta mas utilizada es el TAC, las imágenes
obtenidas en él tienen elevada resolución para la
identificación y delimitación de huesos y estructuras de
tejidos blandos, pero no siempre muestra el tumor con
precisión, por lo que hay que ayudarse de otras técnicas
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RMN: proporciona información adicional y complementaria al
TAC en el SNC, mama, metástasis hepáticas.
PET: realizan imágenes que muestran el metabolismo y
funcionamiento de tejidos y órganos.
RM: espectroscópica: proporciona mapas regionales de
actividad metabólica.
Algunos sistemas de planificación permiten fusionar el
TAC con la RM o con el PET, para poderlo hacer, el
estudio se tiene que realizar con los sistemas de
inmovilización que vayamos a utilizar en el tratamiento
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DEFINICIÓN DE
VOLÚMENES ICRU
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La Comisión Internacional de Unidades y Medidas de
Radiación (ICRU) ha elaborado el informe ”Prescripción,
Registro y Elaboración de informes en la Terapia con haces
de fotones”(ICRU Report 62,suplemento al ICRU Report 50)
que nos aporta una serie de recomendaciones con el fin de
unificar a la hora de prescribir, informar y registrar los
volúmenes y las dosis empleadas en los tratamientos de
radioterapia.
La aplicación de estas recomendaciones nos permite el
correcto intercambio de información entre profesionales
y centros
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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - I
Volúmenes: Se puede referir al tejido en el que se evidencia o
se sospecha existencia de tumor (GTV, CTV),al tejido sano u
órganos de riesgo (OR),o a volúmenes geométricos
(volumen tratado, PTV, volumen irradiado, PRV)
GTV (Volumen tumor
macroscópico): es la
extensión y localización
demostrable
del
crecimiento maligno
CTV (volumen blanco
clínico) : es un volumen
de tejido que contiene al
GTV
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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - II
PTV
(volumen
blanco
de
planificación) :es un concepto
geométrico
utilizado
en
la
planificación de un tratamiento y se
define para seleccionar los tamaños
y configuraciones de campos de
tratamiento, de forma que se
asegure que la dosis prescrita
cubre el CTV. Para definirlo hay
que tener en cuenta las variaciones
que puede tener el CTV, posición,
tamaño,forma. También hay que
tener en cuenta todas las
variaciones geométricas y las
incertidumbres relativas al punto de
referencia y al sistema de
coordenadas
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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - III
Volumen tratado : Es el volumen
de tejido que se planifica para
recibir
al
menos
la
dosis
seleccionada
y
especificada,
necesaria
para
conseguir
el
propósito del tratamiento. Es el
volumen encerrado por la superficie
de isodosis correspondiente a ese
nivel de dosis El valor de esa
isodosis es relativo a la dosis en el
punto de referencia ICRU
Volumen irradiado : es el volumen
de tejido que recibe una dosis
considerada
significativa
en
relación con la tolerancia del tejido
normal
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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - IV
OR ( órganos de riesgo):Son tejidos normales cuya
sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en
la planificación de un tratamiento o en la dosis prescrita.
PRV (volumen de planificación del órgano de riesgo) :es el
volumen que resulta de añadir un margen a los órganos de
riesgo, en función d sus movimientos e incertidumbres del
posicionamiento
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ÓRGANOS DE RIESGO
• Su importancia varía de acuerdo a la repercusión de
su potencial lesión en la salud o en la calidad de
vida.
• Algunos se consideran vitales o de alto valor:
Médula espinal, Pulmones, Corazón
• Otros ,aunque también son de importancia, su
lesión no compromete la vida y su déficit puede ser
subsanable: Tiroides, articulación tempo cartílago
cricoides ro-mandibular
• El riesgo de lesión depende de las características
de cada órgano en relación a la lesión por radiación:
serie vs paralelo
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Definición de volúmenes ICRU - IV
CI (índice de conformidad):Índice indicador que indica la
buena conformación de un tratamiento. Se define como el
cociente entre el volumen tratado y el volumen del PTV.
Cuanto mas próximo sea a 1,mejor será la conformación
del tratamiento y menor será la cantidad de tejido sano
irradiado con dosis altas
CI=
Volumen tratado
Volumen PTV
=1
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Prescripción de
dosis
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Es una tarea exclusiva del Oncólogo
Radioterapeuta,
mediante
la
cual
prescribe:
• La dosis al volumen blanco
• La limitación de dosis a los órganos de
riesgo
Y selecciona el fraccionamiento más
adecuado
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Las fases del tratamiento en que interviene el
TER son:
• Posicionamiento
• Localización
• Simulación virtual
• Transferencia de imágenes
• Administración del tratamiento
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Linfomas
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CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-I
• Son procesos malignos del tejido linfoide que proliferan
en cualquiera de sus localizaciones.
• Existen muchos tipos de linfomas, y su clasificación
depende de su origen, características y localización.
• De cómo se clasifique depende a su vez el tratamiento a
seguir y sus resultados.
• Se clasifican:
Linfomas no Hodgkin (LNH)
Linfomas de Hodgkin (EH)
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CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-II
Linfoma
de Hodgkin (EH)
.
 Menos frecuente.
 Afecta con más frecuencia a personas
jóvenes.
 Se extiende de manera ordenada y por
ello la estadificación es de gran importancia
para elegir el tratamiento.
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CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-III
Linfoma No-Hodgkin (EH)
•Su diseminación es menos previsible que el
Hodgkin
• En la mayoría de los pacientes está
generalizado en el momento del diagnóstico; la
estadificación es útil en el pronóstico pero no tan
importante para decidir el tratamiento.
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IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN
EL TRATAMIENTO
 La radioterapia en linfomas ha evolucionado de campos
extensos a irradiar, a campos más limitados en zonas
afectas.
 La radioterapia en el tratamiento de linfomas tiene una
importancia relativa, similar a la quimioterapia para el
control de la enfermedad.
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TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS
VOLÚMENES-II
El sistema linfático está constituido por los vasos,
los ganglios y el tejido linfático.
Los ganglios: Son las estructuras más diseminadas
de este sistema.
Tienen una estructura compleja y diferenciada.
Funcionan en el desarrollo del sistema inmunológico
(defensivo) y posteriormente actúan como líneas de
defensa secundaria, respondiendo constantemente
a los estímulos.
El tejido linfático: Incluye estructuras organizadas en
las que se reúnen linfocitos y monocitos (células
sanguíneas implicadas en la defensa y el
reconocimiento de lo extraño)
También existen células linfoides menos
diferenciadas y organizadas en: médula ósea,
pulmones, tubo digestivo y otros tejidos.
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Las dosis varían en función de la intención del
tratamiento:
Intención del
RT exclusiva
RT+QT
tto
Dosis y fraccionamiento
50 Gy (2Gy/frac)
30-40 Gy ( 2Gy/frac)
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Los órganos de riesgo varían en función de la
afectación
Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva
OR
Médula espinal
Articulación témporo-mandibular
Dosis
V50≤10 %
D máx. 60Gy
Parenquima cerebral sano
V60<30 %
Nervios ópticos y quiasma
Dmáx. 50Gy
Globo ocular
Parótidas
V100<32 %
Plexo banquial
Dmáx. 60Gy
Oído medio y externo
Dmáx. 55Gy
Tiroides
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TOXICIDAD EN LOS OR-I
• Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del
tamaño de órgano que se radia por fracción.
• Articulación témporo-mandibular: dosis superiores a
60Gy conllevan un riesgo elevado de artritis/artrosis de
la articulación.En la mandíbula traumatismos y necrosis
• Parénquima cerebral sano :la dosis que recibe el tejido
sano debe ser menor de 60Gy en menos del 30% del
volumen, para minimizar el riesgo de necrosis, infarto..
• Nervio(s) óptico(s),quiasma :se limita la dosis total a50
Gy para disminuir el riesgo de ceguera radioinducida.
• Globo ocular: la dosis se limitara a las distintas
estructuras,
retina
45Gy(ceguera),cristalino10Gy
(catarata) y córnea 35-50Gy
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TOXICIDAD EN LOS OR-II
• Parótida: la dosis no debe ser superior a 32 Gy a fin de
minimizar el riesgo de xerostomía tardía.
• Plexo banquial: la dosis máxima que reciba nunca será
superior a 60Gy por el riesgo asociado de neuropatía
con dolor e impotencia funcional.
• Oído medio / externo :la dosis máxima se limitará a
55Gy para disminuir la incidencia de otitis serosa
crónica.
• Tiroides: La dosis recibida a la totalidad de la glándula
superiores a 45Gy se asocian a mayor riesgo de
hipotiroidismo subclínico, y dosis iguales o superiores a
70Gy con la aparición de cuadros de hipotiroidismo
clínico.
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Linfomas con afectación supradiafragmática
OR
Médula espinal
Corazón
Pulmones
Esófago
Dosis
V50≤10 %
V45<50 %,V60<30 %
V20≤35 %
V45<40 %
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Toxicidad en los OR
• Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del
tamaño de órgano que se radia por fracción.
• Corazón : El daño más frecuente por radiación es la
pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe
dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la
parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles
al daño por radiación
• Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por
radiación
• Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de
más impacto en la calidad de vida del paciente y un
factor limitante de dosis
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Linfomas con afectación infradiafragmática
OR
Dosis
Médula espinal
V50≤10 %
Riñones
V20<25%
Hígado
V30<60%
Intestino delgado
V45<25% ó V40<150ml
Recto
V70<60% y V60<40%
Vejiga
V70<25% y V60<40%
Cabezas femorales
V50<5-10 %
La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos
y permite minimizar el riesgo de lesión.
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TOXICIDAD EN LOS OR-I
• Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del
tamaño de órgano que se radia por fracción.
• Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía,
desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años.
Se produce nefropatía por radiación.
• Hígado : El daño más frecuente por radiación es la
hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad
veno - oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena
central
• Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a
su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es
la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de
mucosa e inflamación.
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TOXICIDAD EN LOS OR-II
• Recto: El daño más frecuente es la proctitis rádica
grave
• Vejiga: El daño más frecuente es la cistitis rádica
grave
• Cabezas femorales: Se recomienda a la hora de
pintarlas incluir no sólo la cabeza sino también el
cuello femoral ya que es la entrada de los vasos
aferentes responsables de la necrosis avascular
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INMOVILIZACIÓN DEL
PACIENTE Y TOMA DE
DATOS DE REFERENCIA
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a.- Linfomas con afectación cervical
media-alta exclusiva
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Posición:
Decúbito supino
Inmovilización:
1-Reposacabezas individualizado
para conseguir que la línea cantomeatal esté perpendicular a la
mesa.
2.-Inmovilización de la cabeza y
cuello mediante máscara
termopástica, fija a una bandeja
que se anclará en la mesa de
tratamiento.
3-Brazos a lo largo del cuerpo
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Colocación del sistema de coordenadas en el
paciente, con ayuda de los láseres ortogonales:
Puntos de referencia a
tatuar:
3
nasium
Punto1:a la altura del nasium
(puente nasal)
Punto 2:a la altura del yugulum
Punto 3 y 4 :lateralmente al
pto1, a la altura del limite
superior del pabellón auricular
5
Puntos 5 y 6:lateralmente al
2
pto 2,a la altura de los hombros
1
4
6
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Yugulum
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b- Linfomas con afectación
supradiafragmática
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Posición: Decúbito supino
Inmovilización:
1-La decisión de utilizar una cuna alfa cradle estará en función
de la anatomía del paciente y de las zonas ganglionares a tratar.
Esta disminuye los movimientos rotatorios del paciente y le
permite mayor confort durante el tratamiento
2-Las posición de los brazos será individualizada en cada caso.
3-En aquellos pacientes que haya de tratarse las áreas
ganglionares axilosupraclaviculares con o sin el volumen del
mediastino, los brazos se pueden poner en tres posiciones
diferentes
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1.-Posición U: Brazos por
encima de la cabeza, se
protege
bien los pulmones,
pero no las cabezas humerales
2.- Posición E: Brazos en cruz,
se protege bien el parénquima
pulmonar
y
las
cabezas
humerales.
3.- Posición A: Brazos en
jarra, se protege bien las
cabezas humerales pero peor el
parénquima pulmonar.
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2008-10
COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE,
CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES:
Puntos de referencia a tatuar:
Punto1:a la altura de la línea media
sobre el extremo inferior del apéndice
xifoides y con la ayuda del láser se
marcan en la cuna alfa
Punto 2:a la altura en el pto. medio de
la escotadura del yugulum
Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la
altura de la prolongación de la línea
media axilar
Puntos 5 y 6:lateralmente al pto 2,a la
altura de la prolongación de la línea
media axilar
Si los brazos están a lo largo del
cuerpo, estos puntos se tatuarán en la
línea anterior axilar
5
2
3
1
6 Yugulum
4
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Apéndice
xifoides
2008-10
c.- Linfomas con afectación
infradiafragmática
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2008-10
Posición: Decúbito supino
Inmovilización:
Sobre una cuna alfa cradle desde la cintura hasta
la mitad de los muslos, colocando debajo de la
cuna ,una cuña de estyrofoam.
Las piernas estarán en posición natural de
aducción y los brazos cruzados sobre el tórax
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2008-10
COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL
PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES
ORTOGONALES:
Puntos de referencia a
tatuar:
Punto1:a la altura de la línea
media de la sifisis del
pubis,en su límite superior
Punto 2: a la altura de
apéndice
xifoides
Punto 3 y 4 :lateralmente al
pto1, a la altura de la
prolongación de la línea
media axilar
Puntos 5 y 6: lateralmente al
pto 2,a la altura de la
prolongación de la línea
media axilar
5
52
1
3
3
6 6
1
4
Apéndice
xifoides
sifisis
4
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2008-10
Realización del TAC de
planificación y toma de datos
radiológicos
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2008-10
1. Se realizará el estudio con contraste intravenoso
2. Se realizarán cortes de TAC de 5mm de espesor cada
5mm desde el límite superior hasta el límite inferior del
estudio. Siempre se realizará un topograma AP y lateral
3. Los límites del estudio serán individualizados según la
afectación:
Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva
Limite superior: base del cráneo
Limite inferior: apéndice xifoides
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2008-10
Linfomas con afectación supradiafragmática
Limite superior: limite inferior de laringe (cartílago
cricoides)
Limite inferior :limite inferior del cuerpo vertebral de L2
Linfomas con afectación infradiafragmática
Limite superior :Limite superior del cuerpo vertebral
L2.En el caso de incluir cadenas lumboaorticas en el
volumen de tratamiento el límite se situará en D10.
Limite inferior :5cm por debajo del extremo distal de
pelvis
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2008-10
Las imágenes obtenidas serán transferidas
directamente al planificador y una vez en él
Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de
riesgo.
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2008-10
LOCALIZACIÓN EN TAC DE
PLANIFICACIÓN DEL GTV,CTV,PTV
Es el Oncólogo radioterapeuta el responsable de pintar
los GTV, CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos
de la patología.
GTV: incluye la enfermedad macroscópica definida en
el TAC. En el caso de quimioterapia previa se define de
acuerdo al TAC inicial.
CTV :incluye el GTV con 1 cm. de margen
PTV :incluye el CTV con un margen de 10-15mm por
incertidumbre técnica
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2008-10
Tumores gastrointestinales:
• Esófago
• Estómago
• Páncreas
• Colorrectal
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2008-10
Ca. de esófago
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2008-10
CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA
• El Ca. de esófago es el noveno en frecuencia en todo el
mundo.
• El carcinoma escamoso es el más frecuente en zonas
endémicas (Asia, sur y este de África y norte de Francia )
mientras que el adenocarcinoma es más común en las zonas no
endémicas (Norteamérica y Europa occidental ).
• Es mas frecuente en hombres que en mujeres.
• En cuanto a la raza el escamoso es mas frecuente en raza
negra, mientras que el adenocarcinoma lo es en la raza blanca.
• El carcinoma epidermoide se relaciona frecuentemente con
hábitos tóxicos como el tabaco y alcohol.
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2008-10
IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN
EL TRATAMIENTO
Las opciones terapéuticas van a depender de la
localización del tumor, así como el grado de
extensión de la enfermedad
 Tumores resecables :solo cirugía
 Esófago cervical: solo RT+QT
 Esófago toráxico :1º cirugía , 2º RT+QT
 Paliativos: solo RT
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2008-10
TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS
VOLÚMENES-I
El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo,
es un tubo de unos 20 cm. que está delimitado
en
ambos
extremos
por
un
esfínter.
Se extiende desde la hipofaringe hasta la unión
gastroesofágica. Clásicamente se divide en
esófago cervical y esófago torácico. Este último
se divide asimismo en esófago torácico superior,
medio e inferior.
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2008-10
Topografía y morfología de los volúmenes-II
Esófago cervical:
Comienza a nivel del borde inferior del cartílago
cricoides (cartílago de la laringe) y termina a
nivel de apertura torácica (hasta unos 18 cm de
la arcada dental superior )
Esófago torácico superior:
Se extiende entre la apertura torácica hasta la
carina
(a unos 24cm de la arcada dental superior )
Esófago torácico medio:
Se extiende entre 24 y 32 cm de la arcada
dental
Esófago torácico inferior:
Se extiende entre los 32 y 40 cm del arcada
dentaria (unión gastroesofagica)
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2008-10
Las dosis varían en función de la intención
del tratamiento
Intención del tto
Radical
Dosis y fraccionamiento
60-70 Gy (1.8-2Gy/frac)
Radical +QT
54-61,2 Gy (1.8Gy/frac)
Neoadyuvante a cirugía
40-45-50 Gy (1.8Gy/frac)
Paliativo
30-40 Gy (2-3Gy/frac)
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2008-10
LOS ÓRGANOS DE RIESGO
OR
Dosis
Médula espinal
V50≤10 %
Riñones
V20<66%
Corazón
V45<50% ó V60<30%
Hígado
V30<60%
Pulmones
V20≤35%.
La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos
y permite minimizar el riesgo de lesión.
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2008-10
Toxicidad en los OR
• Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del
tamaño de órgano que se radia por fracción.
• Riñones:Son muy radiosensibles a la respuesta
tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo
de los años. Se produce nefropatía por radiación.
• Corazón : El daño más frecuente por radiación es la
pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe
dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y
la parte proximal de las arterias coronarias muy
sensibles al daño por radiación
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2008-10
TOXICIDAD EN LOS OR
Hígado : El daño más frecuente por radiación es
la hepatitis aguda, pudiendo continuar con
enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una
trombosis en la vena central
Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis
por radiación
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2008-10
Inmovilización del paciente y
toma de datos de referencia
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2008-10
Posicionamiento: Decúbito supino
Inmovilización:
1-En tumores de tercio superior, los
brazos se colocarán a lo largo del
cuerpo y la cabeza sobre un
reposacabezas
(iguales
a los
utilizados en cabeza y cuello)
2.-En los de tercio medio e inferior,
los
brazos
en
la
cabeza
e inmovilización sobre una cuna alfa,
desde los hombros hasta la cintura
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2008-10
COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE
COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA
DE LOS LÁSERES ORTOGONALES
Puntos de referencia a tatuar:
Punto 1: escotadura del yugulum
Punto 2: apéndice xifoides
Puntos 3 y 4 : línea axilar media
derecha e izquierda el la línea del láser
que pasa perpendicular al apéndice
xifoides
Puntos 5 y 6: línea axilar media
derecha e izquierda a 5 cm .en el
sentido craneal con respecto a los
puntos 3 y 4
Si los brazos están a lo largo del
cuerpo, estos puntos se tatuarán en la
línea anterior axilar
5
1
3
2
6
4
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Yugulum
5 cm
Apéndice
xifoides
2008-10
Realización del TAC de
planificación y toma de datos
radiológicos
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2008-10
•Se realizará el TAC con contraste intravenoso
para mejor visualización de los vasos sanguíneos
y contraste oral para la delimitación del volumen
tumoral primitivo
•Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada
5mm y siempre se realizará un topograma anteroposterior y lateral
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 77
2008-10
-Tumores de Tercio superior:
Límite superior :mastoides
Límite inferior : apéndice xifoides
-Tumores de tercio medio e inferior:
Límite superior : hueco supraclavicular
Límite inferior: estómago
Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las
imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al
planificador
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2008-10
Las imágenes obtenidas serán
transferidas
directamente
al
planificador y una vez en él :
Se localizará GTV, CTV, PTV y
órganos de riesgo
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 80
2008-10
Es el Oncólogo radioterapeuta es el que define el
GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de
la patología. Definición de volúmenes (basado en
RTOG 0113)
GTV: Tumor + adenopatías adyacentes de carácter
patológico
CTV: GTV + 4 cm proximal y distal y 1 cm lateral
PTV: CTV +1-2 cm de acuerdo a error de
posicionamiento específico y movimientos del paciente
u órganos.
En general el PTV= GTV+5 cm superior inferior y 2 cm
Lateral.
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2008-10
En la localización cervical: Incluir los ganglios
supraclaviculares.
En los tumores torácicos medios: Incluir los
ganglios
mediastínicos
posteriores,
traqueobronquiales y subcarinales.
En los tumores del tercio distal: Incluir los
ganglios mediastinicos inferiores y el tronco
celíaco.
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2008-10
Técnica de tratamiento
• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv)
solos o combinados entre sí
• Si el tratamiento es RTC3D:
1º fase (PTV1):se utilizan campos conformados AP/PA
2º fase (PTV2):se combinan campos conformados
anterior y oblicuos
• Si es IMRT:
se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados
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2008-10
Ca. de estómago
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2008-10
CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA
 El pronostico de los pacientes Ca de estómago
depende de la extensión del tumor e incluye tanto
la afectación ganglionar como la extensión del
tumor directa mas allá de la pared gástrica.
 El grado tumoral también puede suministrar
cierta información sobre el pronóstico.
 El cáncer de estómago localizado se cura en un
50%.
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2008-10
IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT
EN EL TRATAMIENTO
La cirugía radical representa la forma estándar de
terapia con fines curativos. No obstante continua
siendo alta la incidencia de recidiva local y
afectación de ganglios linfáticos regionales. Por
lo tanto se ha evaluado complementar el
tratamiento quirúrgico con terapia adyudante (RT
+QT).
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2008-10
TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS
VOLÚMENES
El estómago comienza en la unión
gastroesofágica y acaba en el píloro. Se divide
clásicamente en tres partes.
Porción proximal o craneal del estómago:
En forma de fondo de saco, queda situada en
el lado izquierdo y se denomina tuberosidad o
fundus ventriculi.
Cuerpo o segmento medio del estómago:
Es el de mayor tamaño, se denomina corpus
ventriculi.
Tercera parte del estómago:
Denominada porción terminal,
pilórica o porción distal.
porción
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2008-10
Las dosis varían en función de la intención
del tratamiento:
Intención del
RT+QT
tto
Dosis y fraccionamiento
45 Gy(1.8 Gy/frac)
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2008-10
ÓRGANOS DE RIESGO
OR
Dosis
Médula espinal
V50≤10 %
Riñones
V20<66%
Corazón
V45<50% ó V60<30%
Hígado
V30<60%
Pulmones
V20≤35%.
Intestino delgado
V45<25% ó V40<150ml
Esófago
V45<40% y Dmáx. 60Gy
La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos
y permite minimizar el riesgo de lesión.
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2008-10
TOXICIDAD EN LOS OR-I
•Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del
tamaño de órgano que se radia por fracción.
•Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía,
desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se
produce nefropatía por radiación.
•Corazón : El daño más frecuente por radiación es la
pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe
dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la
parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al
daño por radiación
•Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por
radiación
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2008-10
TOXICIDAD EN LOS OR-II
•Hígado : El daño más frecuente por radiación es la
hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad
veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena
central
•Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su
rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la
perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de
mucosa e inflamación.
•Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de
más impacto en la calidad de vida del paciente en
tratamiento y un factor limitante de dosis
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2008-10
INMOVILIZACIÓN DEL
PACIENTE Y TOMA DE DATOS
DE REFERENCIA
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2008-10
Posicionamiento: Decúbito supino
Inmovilización:
1- Se debe asegurar la correcta inmovilización del
paciente con cunas alfa o similares, para garantizar
la mayor reproductividad diaria durante el
tratamiento.
2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de
interés especial, cicatrices quirúrgicas y drenajes
3-Los brazos deben situarse por encima de la
cabeza
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2008-10
COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE
COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA
DE LOS LÁSERES ORTOGONALES
Puntos de referencia a
tatuar:
Punto1: limite superior de
la sinfisis del pubis
Punto 2: apéndice
xifoides
Punto 3 y 4 : localizados
lateralmente a la altura
del láser que pasa por el
punto1
Puntos 5 y 6: localizados
lateralmente a la altura
del láser que pasa por el
punto 2
5
3
2
1
6
4
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Apéndice
xifoides
sinfisis
2008-10
REALIZACIÓN DEL TAC DE
PLANIFICACIÓN Y TOMA DE
DATOS RADIOLÓGICOS
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2008-10
 Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor
visualización de los pedículos vasculares. y contraste oral
inmediatamente antes de la realización del TAC
 Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y
siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral
Límites del estudio:
Límite superior :manubrio esternal
Límite inferior: sínfisis del pubis
 Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las
imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al
planificador
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana.
96
2008-10
Las
imágenes
obtenidas
serán
transferidas directamente al planificador
y una vez en él :
Se localizará GTV, CTV, PTV y
órganos de riesgo.
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 97
2008-10
Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y
PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología
- Límite superior: debe incluir el lado izquierdo del diafragma,
y en los de tercio superior o unión cardioesofágica es aún
más elevada para incluir la anastomosis.
- Límite inferior: se sitúa en L3 en la mayoría de las lesiones,
sin embargo en los tumores de tercio superior se sitúa en
L1-L2 al excluir los ganglios subpilóricos o
pancreáticoduodenales, incluyendo el estómago residual,
el hilio esplénico, los ganglios suprapancreáticos, y los de
la porta.
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 98
2008-10
- Límite lateral izquierdo: debe incluir los ganglios
perigástricos y el remanente gástrico en aquellos casos
de gastrectomías parciales.
- Límite lateral derecho: debe incluir la localización
preoperatoria del tumor primario (identificado en la TAC
preoperatorio y/o clips quirúrgicos) y también la porta.
- Límite posterior :debe extenderse a la extensión más
posterior del volumen blanco clínico, y en muchos
pacientes esto coincide con el límite anterior de la
médula espinal.
- Límite anterior: generalmente se sitúa en la pared
abdominal anterior, y viene delimitado por la extensión
más anterior de la pared gástrica preoperatoria
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2008-10
TÉCNICA DE TRATAMIENTO
• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv)
solos o combinados entre sí
• Si el tratamiento es RTC3D:
Dado que el volumen de tratamiento es grande se
pueden utilizar hemicampos con un isocentro único,
combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar
lo más posible los OR (riñones, hígado, médula )
• Si es IMRT:
se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 100
2008-10
CA. DE PÁNCREAS
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2008-10
CARACTERÍSTICAS DE
LA PATOLOGÍA
 El cáncer de páncreas está entre los cinco tipos de
tumor que causan más muertes en el mundo
desarrollado. Menos de un 5% permanecen vivos
transcurridos los 5 años, desde su diagnóstico.
 Aumenta exponencialmente con la edad.
 Existen factores ambientales y hábitos de vida que le
afectan (tabaquismo, bebidas alcohólicas, consumo
elevado de café, escasa fruta y verdura..).
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 102
2008-10
IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT
EN EL TRATAMIENTO
• Cirugía solo es posible en un 10-25% de
los casos
• Radioterapia post-operatoria o exclusiva
en el caso de ser inoperable
• Quimioterapia
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2008-10
Topografía y morfología de los volúmenes
El páncreas es un órgano glandular ubicado en los sistemas digestivo y
endocrino. Es, a la vez, una glándula endocrina (produce ciertas
importantes hormonas,(insulina,glucagón,somatostanina), como también
una glándula exocrina (segrega jugo pancreático, que contiene encimas
digestivas, que pasan al intestino delgado).
Su longitud oscila entre 15 y 20 cm, tiene
una anchura de unos 3,8 cm y un grosor
de 1,3 a 2,5 centímetros; con un peso
70g.
La configuración del páncreas
estrecha relación de vecindad
órganos y vasos de la porción
del abdomen. Se divide en :
cuello, y cola
está en
con los
superior
cabeza,
cuerpo
cola
cabeza
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2008-10
Las dosis varían en función de la intención
del tratamiento:
Intención del
RT
tto
Dosis y fraccionamiento
50,4 Gy(1.8 Gy/frac)
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2008-10
Órganos de riesgo
OR
Dosis
Médula espinal
V50≤10 %
Riñones
V20<66%
Hígado
V30<60%
Corazón
Pulmones
V45<50% ó V60<30%
V20≤35%.
Intestino delgado
V45<25% ó V40<150ml
Esófago
V45<40% y Dmáx. 60Gy
La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos
y permite minimizar el riesgo de lesión.
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2008-10
TOXICIDAD EN LOS OR-I
•Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del
tamaño de órgano que se radia por fracción.
•Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía,
desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se
produce nefropatía por radiación.
• Corazón : El daño más frecuente por radiación es la
pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe
dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la
parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al
daño por radiación
•Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por
radiación
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2008-10
TOXICIDAD EN LOS OR-II
•Hígado : El daño más frecuente por radiación es la
hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad
veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena
central
•Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su
rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la
perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de
mucosa e inflamación.
•Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de
más impacto en la calidad de vida del paciente en
tratamiento y un factor limitante de dosis
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2008-10
Inmovilización del paciente
y toma de datos de
referencia
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2008-10
Posicionamiento: Decúbito supino
Inmovilización:
1- Se debe asegurar la correcta inmovilización
del paciente con cunas alfa o similares , para
garantizar la mayor reproductividad diaria durante
el tratamiento.
2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de
interés especial, cicatrices quirúrgicas y drenajes
3-Los brazos deben situarse fuera del campo de
tratamiento, bien cruzados en el pecho o
elevados sobre la cabeza
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2008-10
Colocación del sistema de coordenadas en el
paciente, con ayuda de los láseres ortogonales
Puntos de referencia a
tatuar:
Punto1: limite superior de
la sinfisis del pubis
Punto 2: apéndice
xifoides
Punto 3 y 4 : localizados
lateralmente a la altura
del laser que pasa por el
punto1
Puntos 5 y 6: localizados
lateralmente a la altura
del laser que pasa por el
punto 2
5
2
6
Apéndice
xifoides
3
1
4
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sinfisis
2008-10
Realización del TAC de
planificación y toma de datos
radiológicos
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2008-10
Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor
visualización de los pedículos vasculares y contraste oral
inmediatamente antes de la realización del TAC
Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y
siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral
Límites del estudio:
Límite superior :manubrio esternal
Límite inferior: sínfisis del pubis
Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las
imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al
planificador
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2008-10
Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV
CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la
Patología.
GTV: Volumen tumoral macroscópico y adenopatías
afectas objetivadas por TAC, RMN, clips quirúrgicos
CTV: Volumen tumoral con margen. En pacientes
operados incluirá el lecho quirúrgico definido por la
presencia de clips
PTV : al ser el páncreas un órgano relativamente fijo
dentro de la cavidad abdominal, el PTV incluirá el CTV
con 10-15mm de margen
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2008-10
TÉCNICA DE TRATAMIENTO
• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv)
solos o combinados entre sí
• Si el tratamiento es RTC3D:
Dado que el volumen de tratamiento es grande se
pueden utilizar hemicampos con un isocentro único,
combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar
lo más posible los OR (riñones, higado, médula)
• Si es IMRT:
se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados
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2008-10
CA. COLORRECTAL
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2008-10
CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA
 El cáncer colorrectal, también llamado cáncer de colon,
incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apéndice
 En los países desarrollados es la segunda causa de
mortalidad por cáncer.
 Aproximadamente el 50% de los tumores se localizan en el
recto y el otro 50% se distribuyen de forma desigual por las
diferentes regiones del intestino grueso, sigma, ciego y colon.
 La mayoría de los tumores son adenocarcinomas.
 En la exploración inicial se describirá y registrará
detalladamente la extensión del tumor y la profundidad de la
invasión (RMN).
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2008-10
IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT
EN EL TRATAMIENTO
 Cirugía: procedimiento estándar radical
 Radioterapia: postoperatoria
 RT+QT : debe ser considerada porque
aumenta la supervivencia
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2008-10
LAS DOSIS VARÍAN EN FUNCIÓN DE LA
INTENCIÓN DEL TRATAMIENTO
Intención del
tto
RT +QT
Pre ó postoperatoria
Dosis y fraccionamiento
PTV1:45 Gy
PTV2: 50,4Gy
(1.8 Gy/frac)
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2008-10
ÓRGANOS DE RIESGO
OR
Intestino delgado
Vejiga
Cabezas femorales
Dosis
V45<25% ó V40<150ml
V70<25% y V60<40%
V50<5-10%
La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos
y permite minimizar el riesgo de lesión.
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2008-10
TOXICIDAD EN LOS OR
• Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su
rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la
perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de
mucosa e inflamación.
• Vejiga: El daño más frecuente es la cistitis rádica grave
• Cabezas femorales: Se recomienda a la hora de pintarlas
incluir no sólo la cabeza sino también el cuello femoral ya
que es la entrada de los vasos aferentes responsables de
la necrosis avascular
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2008-10
Inmovilización del paciente y
toma de datos de referencia
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2008-10
Posicionamiento: Decúbito prono
Inmovilización:
1- Se debe asegurar la correcta
inmovilización del paciente con
cunas alfa desde la cintura hasta
la mitad de los muslos con
sistema se exclusión de asas
intestinales (“belly board”)
2-Identificar con marcas
radiopacas los límites inferior y
superior del tumor
3-Los brazos deben situarse
elevados sobre la cabeza
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2008-10
COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE
COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA
DE LOS LÁSERES ORTOGONALES
Puntos de referencia a
tatuar:
Punto1: línea media a la
altura de la última
vértebra del cóccix
Punto 2: línea media
vertebral a la altura de
palas iliacas
Punto 3 y 4 : localizados
lateralmente a la altura
de la línea del láser que
pasa por el punto1
Puntos 5 y 6: localizados
lateralmente a la altura
de la línea media del
láser que pasa por el
punto 2
Apéndice
xifoides
5
3
2
1
6
4
sinfisis
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2008-10
Realización del TAC de
planificación y toma de datos
radiológicos
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2008-10
I
 Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor
visualización de los vasos sanguíneos y contraste oral para
delimitar asas intestinales.
 Se colocará una marca metálica sobre esfínter anal en
caso de refección baja (RAB) y en cicatriz de amputación
abdominoperineal (AAP) si se ha realizado este tipo de
cirugía. En este caso se coloca bolus sobre cicatriz
Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y
siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral
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2008-10
II
Límites del estudio:
Límite superior :limite superior de L2
Límite inferior: 5 cm por debajo del extremo
distal de la marca radiopaca (esfínter o cicatriz de
la amputación abdomino-perineal).
Se procederá a tatuar los puntos de referencia y
las imágenes obtenidas serán trasferidas
directamente al planificador.
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2008-10
Las imágenes obtenidas serán transferidas
directamente al planificador y una vez en él
Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de
riesgo.
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2008-10
Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV
de acuerdo a los criterios clínicos de la patología
Recto preoperatorio
GTV: Volumen tumoral macroscópico y adenopatías afectas
objetivadas por TAC, RMN,clips quirúrgicos
CTV1:Incluye el GTV mas las regiones que tienen o pueden tener
enfermedad subclínica .Límite superior con un margen de 2cm
en sentido cráneo caudal. El límite inferior en tumores muy altos
1cm por encima del esfínter anal y en tumores muy bajos 2cm
por debajo del esfínter anal
CTV2:incluye la enfermedad tumoral macroscópica con los
márgenes descritos
PTV1 : añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre
técnica
PTV2: añadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre
técnica
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Recto postoperatorio
CTV1:Incluye el lecho quirúrgico, definido por estudios
previos (TAC,RMN )
CTV2:incluye el lecho quirúrgico tumoral con los
márgenes adecuados
PTV1 : añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por
incertidumbre técnica
PTV2: añadiendo al CTV2 un margen de 10mm por
incertidumbre técnica
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2008-10
TÉCNICA DE TRATAMIENTO
• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv)
solos o combinados entre sí
• Si el tratamiento es RTC3D:
PTV1:se utiliza técnica de caja, con modificadores de
haces en los laterales
PTV2:tres campos AP y dos laterales con modificadores
de haces
• Si es IMRT:
se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados
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BIBLIOGRAFÍA
Carlos A. Pérez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K.
Schmidt-Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4th
Edition
Sofía Córdoba, Sonsoles Sancho, Asunción Hervás. Simulación
Virtual y Radioterapia Conformada 3D. Guía práctica de limitación
de volúmenes, 2006.
Pérez Casas, A., Domínguez, M.A. Volúmenes blanco en
radioterapia conformada 3D, 2006
Carlos A. Pérez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K.
Schmidt-Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4th
Edition
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 133
2008-10
Carlos A. Pérez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K.
Schmidt Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4th
Edition
Caeriro Muñoz, M., Canteli Castañón, M., Carballo
Fernández, E., Vázquez Rodríguez, J., Muñoz Garzón, V.
Volúmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006
Asunción Hervás, Rosa Morera, Alfredo Ramos. Simulación
Virtual y Radioterapia Conformada 3D. Guía práctica de
limitación de volúmenes, 2006.
Bilbao, P., Casquero, F., Del Hoyo, O., Usategui, B., Celeiro,
J. Volúmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006
Bóveda, E., Ruiz, B., Loayza, A., Marcos, F. Volúmenes blanco en
radioterapia conformada 3D, 2006.
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 134
2008-10