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TROUBLES
OCULOMOTEURS
Dr Fagniez Ombeline
CCA Neurologie adultes
I. INTRODUCTION

Mouvements oculaires


sont au service de la vision, autour de 3 axes:
vertical, horizontal, antero-postérieur
Deux objectifs

Changer d’image:

Saccades


Maintenir stable une image sur la macula

Poursuite oculaire


Mouvements très rapides des yeux
Mouvements lents des yeux
Convergence:

déconjuguer les yeux pour la vision de près
I. INTRODUCTION




Diplopie= perception visuelle double d’un objet
unique
Diplopie monoculaire: cause OPH (kératite,
kératocône, iridectomie, cataracte)
Diplopie binoculaire: paralysie oculomotrice
(noyaux, nerfs, JNM, muscles oculomoteurs)
Définir le déficit constaté avant d’incriminer
un nerf oculomoteur
II. RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
1. Oculomotricité extrinsèque

Lorsque les muscles agonistes se contractent,
les muscles antagonistes se relâchent.
1. Oculomotricité extrinsèque

6 muscles commandés par 3 nerfs

Nerf moteur oculaire commun (III)






Nerf pathétique (IV)


Muscle Droit interne
Muscle Droit supérieur
Muscle Droit inférieur
Muscle Petit oblique
Muscle Releveur de la paupière
Muscle Grand oblique
Nerf moteur oculaire externe (VI)

Muscle Droit externe
Position anatomique des muscles OM
Actions des muscles OM
2. Oculomotricité intrinsèque

Iris:
Membrane musculo-vasculaire en avant du
cristallin
 Sa motricité dépend de deux muscles lisses
antagonistes


Sphincter de l’iris (constricteur de l’Iris)


Muscle dilatateur de l’iris


Contingent PARA SYMPATHIQUE du III
Voie SYMPATHIQUE
Accommodation:

Changement de courbure du cristallin: contingent PARA
SYMPATHIQUE du III
2. Oculomotricité intrinsèque
Dilatateur de l’iris
SYMPATHIQUE
Sphincter de l’iris
PARA
SYMPATHIQUE
3. Neuro-anatomie
-Aire oculomotrice frontale
et occipitale
-Relation entre les noyaux
oculomoteurs via la
bandelette longitudinale sup
Voies de l’oculomotricité
extrinsèque

Motricité oculaire verticale:



Organisée dans les pédoncules cérébraux
Voie finale commune de tous les mouvements
verticaux se termine par les noyaux du III (+/-IV)
Motricité oculaire horizontale:


Organisée dans le pont
Voie finale commune de tous les mouvements
horizontaux se termine par les noyaux du VI
Noyaux des nerfs oculomoteurs
Noyau du III
Noyau du IV
Mésencéphale
(isthme)
Protubérance
(pont)
Noyau du VI
Bulbe
Origine apparente du III
Origine apparente du IV
Origine apparente du VI
Sinus caverneux
Orbite
Voies végétatives de
l’oculomotricité intrasèque

Voies Parasympathiques
Naissent du pédoncule: Noyau Edinger-Westphall
 Suivent le trajet du III
 Ganglion ciliaire: (neurone post ganglionnaire)
 Nerf ciliaire court
 Muscle constricteur de l’iris


Voies sympathiques




Naissent de l’hypothalamus
Ganglion cervical supérieur
Nerf ciliaire long
Muscle dilatateur de l’iris
Nerf ciliaire long
Plexus
pericarotidien
Ganglion cervical sup
Hypothalamus
Nerf ophtalmique
Nerf nasal
III. SEMIOLOGIE
1. Généralités

Troubles de l’oculomotricité peuvent survenir
par atteinte:





Supranucléaire
Nucléaire
Tronculaire
Jonction neuro-musculaire
Musculaire
III. SEMIOLOGIE
2. Interrogatoire






Une diplopie est toujours brutale !
Vision floue/vision double
Binoculaire/monoculaire
Circonstances d’apparition
Signes associés
Diplopie horizontale, verticale, oblique,
variable, évolutive ?
3. Examen de l’oculomotricité
extrinsèque

Inspection


Ptosis: chute de la paupière supérieure
Position du globe dans le regard axial
 Strabisme ou perte du parallélisme des globes
oculaires, soit convergent (déviation en dedans)
soit divergent (déviation en dehors)
3. Examen de l’oculomotricité
extrinsèque:
a. Saccades
3. Examen de l’oculomotricité
extrinsèque
b. Poursuite
3. Examen oculomoteur
c. Réflexes oculo-céphaliques
3. Examen oculomoteur
c. Réflexes oculo-céphaliques
Mouvement rapide de la tête du sujet,
amplitude complète du mvt oculaire dans le
sens inverse de la tête
 Paralysie du ROC dans même sens que
paralysie des saccades: atteinte nucléaire
ou infranucléaire
 Paralysie saccades dans un sens avec ROC
conservé: atteinte supranucléaire

3. Examen de l’oculomotricité
extrinsèque

Détermination du muscle atteint orientée par




Caractéristiques de la diplopie (horizontale,
verticale, oblique)
Position primaire du globe oculaire
Direction du regard dans lequel elle s’accroît
Limitation de la course du globe dans la direction du
muscle paralysé
4. Examen de l’oculomotricité
intrinsèque

Pupille
 Circulaire régulière de diamètre 2.5 et 5mm
Myosis: constriction pupillaire
 Mydriase: dilatation pupillaire
 Anisocorie: asymétrie pupillaire (différence de
diamètre pupillaire supérieure à 0.3 mm)

4. Oculomotricité intrinsèque
Réflexe pupillaire ou réflexe
photomoteur

Direct
Consensuel
Accommodation
convergence
4. Oculomotricité intrinsèque
Réflexe photomoteur
consensuel:
Myosis de la pupille controlatérale
provoqué par l’éclairage de la pupille
homolatérale
4. Oculomotricité intrinsèque

Examen statique: déterminer pupille pathologique

Anisocorie majorée en lumière forte


Pupille la plus dilatée est pathologique
Anisocorie majorée dans la pénombre

Pupille la plus petite est pathologique
4. Oculomotricité intrinsèque

Examen dynamique: Atteinte des voies afférentes
(NO)
Examen alternatif des 2 pupilles à la
lumière
 En cas d’atteinte du nerf optique


Pupille pathologique se contracte moins: fausse
impression de dilatation (signe de Marcus Gunn
signe l’atteinte du NO)
4. Oculomotricité intrinsèque
Signe de Marcus Gunn
4. Oculomotricité intrinsèque



Mydriase paralytique: RPM direct aboli mais RPM
consensuel conservé
Mydriase bilatérale non réactive: atteinte rétinienne
ou du nerf optique
Signe de Claude Bernard Horner (sympathique)




Ptosis
Myosis
Enophtalmie
Signe d’Argyll Robertson:



Abolition du RPM
Conservation de l’accommodation convergence
Irrégularité pupillaire, pupilles petites
5. Atteinte du III





Releveur paupière
supérieur:
 ptosis
Strabisme divergent
 Impossibilité à
porter son regard
 En haut
 En bas
 En dedans
Diplopie verticale
Mydriase régulière
aréactive (III
intrinsèque)
Trouble de
l’accommodation: pas
de contraction
6. Atteinte du IV


Diplopie verticale (en
lisant)
Déviation de la tête




Fléchie en avant
Inclinée vers l’épaule
saine
Déficit de l’abaissement
du regard quand l’œil
est en adduction
Déviation du globe
oculaire atteint

En haut, en dedans, en
extorsion (hyperactivité
compensatrice du petit
oblique homolatéral)
6. Atteinte du IV
7. Atteinte du VI




Diplopie
horizontale
Déviation de la
tête vers le coté
atteint
Strabisme
convergent
Paralysie de
l’abduction
oculaire
homolatérale
8. Ophtalmoplégie internucléaire
8. Ophtalmoplégie internucléaire



Parésie de
l’adduction
Œil controlatéral:
nystagmus en
abduction
Convergence normale
8. Ophtalmoplégie internucléaire
9. Syndrome de Parinaud




Lors des affections de la partie haute du
pédoncule. Atteinte supranucléaire
Atteinte des saccades verticales en élévation,
abaissement ou les deux
+/- paralysie de la convergence
ROC préservé
TROUBLES DU CHAMP
VISUEL
I. Anatomie des voies Visuelles

Nerf optique (II) myélinisé

Chiasma optique

Fibres provenant des hémirétines nasales décussent

Bandelettes optiques (contournent les pédoncules cérébraux)

Corps genouillés externes (relais)

Radiations optiques de Gratiolet



Supérieur Pariétal
Inférieur Temporal
Cortex visuel occipital


Deux lèvres de la scissure calcarine
Aire 17 de Brodmann
II. Champ
visuel
Nerf optique
Chiasma
Bandelettes optiques
Champ visuel
CM
HBT
HLH
CGE
Radiations optiques
Cortex occipital
QLH
sup
QLH
inf
Cécité corticale

Perte de la vision par lésion occipitale
bilatérale
Hallucinations visuelles

Élémentaires

Anosognosie

Troubles mnésiques