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Infezioni
I microrganismi responsabili e le resistenze
Antonio Goglio
Microbiologia e Virologia, A.O.
Ospedali Riuniti di Bergamo
Resistenze_SIMG_2011
1
“Nei paesi ad alto sviluppo socio – economico le
malattie infettive non rappresentano più una
priorità”
OMS, 1978
Mortalità per malattie infettive
negli Stati Uniti (1980-1996)
80
Frequenza di mortalità
Decessi per 100.000 persone
70
60
50
40
30
20
10
0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
Anno
JAMA 1996; 275: 189-193 and unpublished CDC data
3
Entrando nel nuovo millennio, dobbiamo rinnovare il nostro
impegno per la prevenzione ed il controllo delle malattie
infettive, riconoscendo che la competizione tra gli uomini e i
microbi continuerà per lungo tempo, nella nostra vita e in
quella dei nostri figli
Jeffrey P. Koplan, Director, CDC
4
Le sfide
 Nuovi patogeni o patogeni riemergenti
 Infezioni ospedaliere
 La resistenza agli antibiotici
 Il bioterrorismo
OMS 1994
5
Il problema delle resistenze
 La resistenza agli agenti antibatterici è oggi
uno dei maggiori problemi di salute pubblica
 L’incidenza delle resistenze è aumentata in modo allarmante
negli ultimi anni
 Con l’emergenza dei ceppi multiresistenti, i medici si
trovano ad affrontare infezioni che rispondono solo a
farmaci costosi o tossici, o per le quali non vi è terapia
efficace
 Il tempo per l’autocompiacimento è passato, vi è necessità
di una maggiore vigilanza e di misure urgenti
OMS 1994
6
WHO / OMS
The WHO has designated April 7 as World Health Day and
under the slogan
"No action today, no cure tomorrow"
it is campaigning about the risks of life-saving antibiotics
losing their healing power.
7
%\t di patogeni resistenti agli antibiotici
Trend nelle resistenze ai Gram+, USA - 1980-99
100
90
80
MRSE
70
60
MRSA
50
40
DRSP
30
20
VRE
10
VISA
0
1975
1980
1985
1990
1995
Thornsberry C., 1998; Edmond M., CID, 1999; MMWR, 1997
1997
2000
VRSA
2002
8
La diffusione delle resistenze
Batteri resistenti
Batteri sensibili
Batteri di nuova
resistenza
Trasferimento genico
della resistenza
9
La pressione selettiva
 L’esposizione dei batteri ad un antibiotico favorisce la
selezione dei mutanti resistenti
 La riduzione della pressione selettiva può, invece,
favorire il ripristino della piena attività dell’antibiotico
OMS 1994
10
La pressione selettiva
Rari Ceppi Resistenti
I ceppi Resistenti
predominano
Esposizione
all’antibiotico
11
Antibiotic Pressure and Streptococcal Resistance
Albrich WC e al, Emerging Infectious Diseases, 2004
12
La pressione selettiva (2)
 Non essendo possibile sospendere l’uso degli
antibiotici, il WHO ne raccomanda un uso più mirato e
selettivo (in ambito umano, ma anche veterinario e in
agricoltura).
OMS 1994
13
Terapia empirica: come scegliere l’antibiotico nel paziente critico ?
Con il singolo malato
- garantire la
TERAPIA MIGLIORE
Con tutti gli altri pazienti
- NON SELEZIONARE
RESISTENZE
- GARANTIRE L’INTEGRITA’
dell’ECOSISTEMA
MALATTIA di BASE
ETA’ del PAZIENTE
FATTORI di RISCHIO SPECIFICI
GRADING di GRAVITA’ CLINICA
Cortesia dr Bombana
+
DATI della
SORVEGLIANZA
delle RESISTENZE
14
Gli antimicrobici
 Negli anni tutti i batteri sono diventati resistenti ad
antibiotici cui erano prima sensibili e, viceversa, tutti
gli antibiotici hanno perso attività nei confronti di
batteri su cui prima erano efficaci.
OMS 1994
16
Gram neg. (Riuniti, 2010), % ceppi sensibili
17
Gram positivi – 2010 - Sensibilità %
18
Gli antimicrobici (2)
 L’aumento di batteri antibiotico-resistenti non si è
accompagnato alla disponibilità di nuovi antibiotici,
anzi lo sviluppo di nuovi antibiotici si è ridotto
drammaticamente nell’ultima decade
OMS 1994
19
Recent History of Antiinfective-Drug Discovery
NEJM, 2007
20
I maggiori problemi di resistenza




S. aureus alla meticillina,
S. pneumoniae alla penicillina,
Enterococcus spp. a vancomicina e teicoplanina,
Enterobatteri alle cefalosporine di 3a generazione
(ESBL),
 Batteri gram positivi e gram negativi ai chinoloni
 Pseudomonas aeruginosa.
21
Evoluzione della resistenza in S. aureus
Meticillina
(cefalosporine)
Penicillina
S. aureus
S. aureus
S. aureus
1950s
penicillino-resistente
1970s
meticillino-resistente
(MRSA)
Vancomicina
1997
S. aureus
vancomcinoresistente
2002
S. aureus
Vancomicino-
resistente
intermedio (VISA)
1990s
Enterococchi
Vancomicino-resistenti
(VRE)
22
S.aureus, meticillino sensibile vs resistente:
sensibilità agli altri antibiotici
AMPICILLINA/SULBACT
CEFALOTINA
CIPROFLOXACINA
CLINDAMICINA
COTRIMOXAZOLO
ERITROMICINA
GENTAMICINA
VANCOMICINA
Ospedali Riuniti, 2005
MSSA
99,9
100
95,7
98,5
99,1
91,0
95,8
100
MRSA
0
0
4,3
33,9
95,0
20,4
24,5
100
23
Staphylococcus aureus: proportion of invasive
isolates resistant to oxacillin (MRSA), 2004
EARSS, report 2004
24
The prevalence of methicillin resistance among S.
aureus blood isolates in Europe
Clinical Microbiology and Infection, Volume 12 Supplement 1, 2006
25
Urinocolture (da mitto intermedio), non duplicati, E.coli
100
sxt
cipro
nitrof
sensibilità %
95
90
85
80
75
70
65
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2063 2326 2353 2389 2280 2366 2510 2291 2176 2257 2329 2342
anno / n. ceppi testati
26
Infectious Diseases Society of America Guidelines
for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in
Adults (IDSA). Nicolle e al. CID 2005
2. Pyuria accompanying asymptomatic bacteriuria is not an indication
for antimicrobial treatment (A-II).
6. Screening for or treatment of asymptomatic bacteriuria is not
recommended for the following persons:
• Premenopausal, nonpregnant women (A-I).
• Diabetic women (A-I).
• Older persons living in the community (A-II).
• Elderly, institutionalized subjects (A-I).
• Persons with spinal cord injury (A-II).
• Catheterized patients while the catheter remains in situ (A-I).
27
Infectious Diseases Society of America Guidelines for the
Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults.
Nicolle e al. CID 2005
28
Infectious Diseases Society of America Guidelines for the
Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults
(IDSA).
Nicolle e al. CID 2005
29
Percentuale di sensibilità di Acinetobacter baumanni
anni 2000-2010
100
90
80
70
cotrim
60
ceftazidime
ciprofloxa
50
gentam
40
amikac
imipenem
30
pipera-tazo
20
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
15
17
16
42
26
46
42
62
31
61
63
30
EL, Grecia; CZ, Repubblica Ceca; HU, Ungheria; NL, Olanda; SE, Svezia; No, Norvegia
31
32
33