Download ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO

Residentes de Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia




INCIDENCIA 0.1-4 % enfermedad cardiaca
Mortalidad 6% 1930 ahora 0.5- 2.7 %
Enfermedad cardiaca aumenta la mortalidad
en embarazadas.
15% muertes maternas tienen relación con
enfermedad cardiaca
Current Opinion in Critical Care 2005, 11:430—434
Celia Oakley, Carole A Warnes :Heart Disease in
Pregnancy,
Second Edition 2007 Blackwell








Inspection
(a) jugular venous distention and prominent
pulsation;
(b) brisk and diffuse apex pulsation;
(c) right ventricular impulse.
(2) Auscultation
(a) mitral component S1 increased, S1 widely
split;
(b) pulmonary component S2 increased, S2
split





(c) occasional S3;
(d) aortic or pulmonary middiastolic flow
murmurs;
(e) systolic brachiocephalic trunk murmur;
(f) continuous venous hum over jugulum;
(g) systolic or continuous mammary souffle
audible.






Chest radiograph
(a) apparent cardiomegaly;
(b) enlarged left atrium;
(c) increased vascular marking;
(d) straightening of left-sided heart border;
(e) postpartum pleural effusion (right sided).







Electrocardiography
(a) Rhythm, rate, and intervals
(i) increased rate, sinus tachycardia;
(ii) small increases of PR and QT (heart rate
dependent);
(iii) right bundle branch block.
(b)
15-52% de las anormalidades cardiacas son
diagnosticadas durante el embarazo
Critical Care 2005, 11:430—434
Current Opinion in
Mortality risk in groups of patients with cardiac disease in
pregnancy
 I Small left-right shunt (atrial septal defect, ventricular septal
defect, patent ductus arteriosus) Low risk <1%
 Mild pulmonic/tricuspid valve abnormalities
 Corrected tetralogy of Fallot
 Bioprosthetic valve
 Repaired lesions without residual cardiac dysfunction
 Isolated mitral valve prolapse without significant regurgitation
 Bicuspid aortic valve without stenosis
 Valvular regurgitation with normal ventricular systolic
function










Mitral stenosis Intermediate risk 5—15%
Large left-to-right shunt
Mechanical prosthetic heart valve
Severe pulmonic stenosis
Aortic stenosis
Uncorrected coarctation of aorta
Uncorrected tetralogy of Fallot and other
unrepaired cyanotic congenital heart disease
Previous myocardial infarction
Moderate to severe systemic ventricular
dysfunction
History of peripartum cardiomyopathy without
residual dysfunction





Marfan syndrome with aortic or valvular
involvement High risk 25—50%
Severe pulmonary hypertension
NYHA class III and IV symptoms
Severe aortic stenosis
History of peripartum cardiomyopathy with
residual ventricular dysfunction
Current Opinion in Critical Care 2005, 11:430—43
Multivariate Analyses
Cardiac Prior cardiac event or arrhythmia
NYHA functional class .II or cyanosis
Left heart obstruction
Systemic ventricular dysfunction
Neonatal NYHA functional class .II or cyanosis
Heparin/warfarin during pregnancy
Smoking
Multiple gestation
Left heart obstruction
Pregnancy-induced hypertension Nulliparity
Systemic lupus erythematosus
Coarctation of the aorta
Postpartum hemorrhage Peripartum heparin or warfarin
Cyanosis


Asociada a enfermedad cardiaca reumática

Disnea con el ejercicio


Soplo diastólico, reforzamiento de S1 y
chasquido de apertura y S3
Signos radiológicos de HTP

FA: Riesgo de embolismo sistémico

Indicación de anticoagulación



Síntomas por primera vez durante el embarazo
en 25% pacientes
Valvuloplastia con balón en pacientes con
enfermedad severa o sintomáticas
Segundo trimestre

Betabloqueadores, digoxina y diuréticos

Estenosis severa mortalidad 5%

Asociada a FA
Borer JS, Isom OW (eds): Pathophysiology, Evaluation and
Management of Valvular Heart
Diseases, Volume II. Adv Cardiol. Basel, Karger, 2004, vol 41,
pp 95–107
Silversides CK, Colman JM, Stermer M, Siu SC. Cardiac risk in pregnant women with
rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol2003;91:1382– 5
Mantener FC baja y ritmo sinusal
 Tratamiento agresivo de la FA
 Evitar compresión aorto-cava
 Mantener retorno venoso y RVP
adecuada
 Evitar dolor, hipoxemia, acidosis y
hipercarbia: aumentan resistencia
vascular pulmonar







Evitar taquicardia
Evitar sobrecarga de volumen
Usar vasopresores sin efecto cronotropico:
Fenilefrina
Se prefiere parto vaginal con analgesia
epidural
Evitar valsalva
Cesárea por indicación obstétrica con tecnica
neuroaxial




Estenosis moderada-severa: Se recomienda
catéter de arteria pulmonar, debe continuar
12-24 horas posparto
Anestesia general: evitar atropina, ketamina,
meperidina
Uso de betabloqueador (esmolol)
Postparto: precaucion con oxitocina y
metilergonovina
Unidad funcional compuesta por 5
subunidades





Anillo
Valvas
Cuerdas
Músculos papilares
Miocardio
Se pueden ver afectadas
 Degeneración
 Inflamación
 Enfermedades autoinmunes
 Infección
 Isquemia
 Anormalidades congénitas
Síntomas no aparecen hasta inicio de
disfunción ventricular
FE menor de 60% y diámetro de fin de diástole
por encima de 45 mm son indicación de
cirugía

Usar anestesia balanceada

Evitar hipertensión o hipotensión

Evitar descenso de frecuencia cardiaca

Técnicas regionales son una buena opción





Valvular, subvalvular o supravalvular
Asociada a aorta bicúspide
Soplo sistólico irradiado a cuello y ápex
Dolor torácico con el ejercicio
EKG HVI e isquemia




Evitar hipotensión e hipovolemia
Mantener FC, SVR normal y ritmo sinusal
Evitar depresión miocardica con anestesia
general
Mantener volumen intravascular y retorno
venoso
Gomara, Errandob: Neuroaxial anaesthesia in obstetrical patients
with cardiac Disease.
Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:507–512

Evitar bradi o taquicardia

No usar PEEP

Evitar respuesta simpática a la intubación
Etiología
 Congénita
 Infecciosa
 Degenerativa
 Inmunitaria
 Traumática (POP valvuloplastia)
 prótesis




Presión sanguínea es mantenida por
vasoconstricción periférica.
FE MENOR 50% dimensión de fin de diástole
mayor de 55, volumen de fin de diástole
mayor de 60 ml/mt2, son indicación de
cirugía
La disfunción sistólica es lo que lleva el
paciente a cirugía

Evitar hipovolemia

Evitar hipotensión o hipertensión

Evitar taquicardia

Puede ser necesario uso de inotrópicos

Prevenir la disfunción ventricular

Prevenir el desarrollo de arritmias

Adecuado enfoque de la paciente con
enfermedad valvular
The Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Kawasaki Disease of the AHA does not recommend routine
antibiotic prophylaxis in patients with valvular heart disease
undergoing uncomplicated vaginal delivery or caesarean
section unless infection is suspected.
Antibiotics are optional
for high-risk patients with prosthetic heart valves, a
previous
history of endocarditis, complex congenital heart disease, or
a surgically constructed systemic-pulmonary conduit”