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OTI e PATOLOGIE
NEUROLOGICHE
Stato dell’arte
Conferenza di Parigi 1949
So bene che in
questa aula
tutto, fatta
eccezione per
la vostra
personale
cortesia, è
contro di me ….
DEFINIZIONE
•
Insieme di sindromi eterogenee che, accomunate da un evidente disturbo motorio di origine encefalica, si manifestano entro il primo anno di vita. L’alterazione, persistente ma non immodificabile, che si verifica a carico del movimento e della postura, è dovuta ad una alterazione non progressiva del Sistema Nervoso Centrale, avvenuta durante la sua maturazione, a cui si associano altri disturbi più o meno intensi di tipo sensoriale, mentale, convulsivo, linguistico ed emotivo. Secondo il punto di vista classico, la P.C.I. è caratterizzata e definita come una disabilità
motoria: i sintomi principali che condizionano la diagnosi e la prognosi, e che indirizzano la terapia riabilitativa sono i segni neuro‐motori; tuttavia sono presenti segni sensoriali e percettivi che influiscono in modo ed in misura rilevante sull’evoluzione neuromotoria e cognitiva nella maggioranza dei bambini con P.C.I., specialmente quelli dei sottotipi spastico ed atetoide.
Esistono oltre 300 modi diversi per definire i bambini cerebrolesi. La maggior parte di queste definizioni non sono vere e proprie diagnosi, ma semplici descrizioni della lesione cerebrale. Le seguenti definizioni vengono utilizzate per descrivere i bambini cerebrolesi: paralisi cerebrale, mentalmente ritardato, mentalmente deficiente, ritardato, iperattivo, artistico, epilettico, emozionalmente disturbato, spastico, atetoide, dislessico, con problemi di deficienza
dell’attenzione, stato vegetativo persistente, sindrome di
Down, problemi di lettura, problemi di apprendimento, idrocefalo, microcefalo, assenza congenita del corpus callosum, spina bifida.
Anche se il termine “paralisi cerebrale infantile” è accettato dagli studiosi, bisogna fare delle precisazioni. Con il termine “paralisi” si definisce solo la perdita parziale o totale dell’attività motoria, ma non la presenza di atti parassitari che disturbano quelli volontari, né quella di deficit qualitativo della motricità (consistente nella incoordinazione tonico‐posturale). La parola più appropriata sarebbe “discinesia”. Definire “cerebrale” il disturbo motorio è inappropriato, in quanto la sede del danno può localizzarsi in una qualsiasi parte del sistema nervoso centrale: è più
corretto utilizzare il termine “encefalico”. Anche l’utilizzo di “infantile” è impreciso, poiché esiste una seconda infanzia che si protrae oltre i tre anni di vita: si preferisce usare la parola “precoce”. Secondo tale analisi la formula più precisa per riferirsi a tale sindrome è quindi “discinesia encefalica precoce non evolutiva”.
Richard A. Neubauer, M.D., Pioneer in the Use of Hyperbaric Oxygen Therapy for Neurologic Conditions, Dies in June 2007 at 83
His research and clinical practice led to the conclusion that with a hyperbaric chamber, pressurized oxygen could be provided to damaged central nervous system neurons and help restore their function. Among the conditions researched and treated at the Center have been multiple sclerosis, near drowning, cerebral palsy, traumatic brain injury, anoxic encephalopathy, coma, and stroke. A recent focus has been the treatment of severely afflicted children with mitochondrial diseases.
POSITION STATEMENT
Following is the position statement of the Ocean Hyperbaric Neurologic Center regarding
the "investigational" status of hyperbaric oxygen in the treatment of cerebral palsy and the brain
injured child. Although hyperbaric oxygen therapy for the treatment of CP and the brain injured child,is
considered investigational by the insurance industry it must be noted that:
For children with CP, traumatic brain injury, anoxic ischemic encephalopathy and autism
there is no protocol of standard medical care. Therefore, all commonly prescribed medications
for the treatment of same as well as all standard modalities of physical, speech, and occupational
therapies must be considered investigational or experimental. Lacking a standard plan of care
means that all medications and therapeutic approaches are determined by trial and error until a
specific treatment plan is determined by experimentation of procedures optimal for each
individual child. Most of these children remain in a level of supportive care all of their lives
because no treatment has evolved that is universally effective for their recovery
At the Ocean Hyperbaric Neurologic Center we have demonstrated a
90% success rate in improving these childrens' conditions, albeit some more dramatically than others, Clearly, functional brain imaging with single photon emission computerized tomography (SPECT) scans pre
and post hyperbaric oxygen therapy demonstrates the efficacy of the treatment in these cases.
Ocean Hyperbaric Neurologic Center's stance on this procedure is that although many
consider it "investigational", we have found that this treatment is highly effective and medically
and scientifically sound in the treatment of these children.
Hyperbaric Oxygen Facilitates
Neurorehabilitation
R.A. Neubauer and F. Gerstenbrand*
Ocean Hyperbaric Neurologic Center, Lauderdale‐by‐
the‐Sea, Florida, U.S.A.,*Vienna, Austria
Long-term neurorehabilitation is not readily available or often
undertaken. Minimal therapy may be performed to prevent
decubiti and help reduce spasticity. Currently, an active
therapy approach is not considered. However, at the Ocean
Hyperbaric Neurologic Center, a new method has been devised.
Late intensive neurorehabilitation has become standard
practice where the clinic deals with high-dose oxygen and the
recoverable brain. Long-term major brain insults treated
therein consist of ischemic thrombotic (1) or hemorrhagic
stroke, severe traumatic brain injury, and anoxic ischemic
encephalopathy(2 ), with all of these cases ranging from
semiambulatory to apolic coma. (3) Encouraging to dramatic
results has been observed in a large number of patients
treated.
BOLLETTINO SIMSI
N.1/2008
The truth emerges
(E.M. CAMPORESI, 2008)
Neural tissue sensitivity to hypoxia has always presented an attractive and logical area for clinical studies involving Hyperbaric Oxygen Therapy (HBO), in a variety of neurologic diseases involving ischemia, edema and in recent times, prevention of apoptotic damage. Additional evidence has been growing on the ability of HBO exposure to enhance the natural stem cell growth and colonization in tissue repair. However the robust laboratory data have not been translated yet in clear clinical indications for HBO in selected neurological syndromes. It comes as little surprise, therefore, that none of these diseases have received approval from the FDA as indications for HBO, and reimbursement by insurance agencies, in broad terms, is usually denied. Ischemic stroke
There is evidence from multiple animal models and limited human patient series that there is clinical benefit from HBO treatment, usually 1 hr long treatment, 2‐3 ATA, multiple times. Early treatment is necessary; usually with the first treatment within 6 hr. Animal results show reduced edema and delayed or absent apoptosis. None of the human protocols completed shows extended benefit, especially after several months, but none of the human studies did yet enroll patients less than 24 hr after the onset of stroke symptoms.
Acute Traumatic Brain Injury
This is an area of great promise,
as some sustained results were
shown in non-blinded studies
from a large group of patients.
More rigorous studies are
needed before specific HBO
regimens can be recommended
Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury
Rockswold, Sarah B.1; Rockswold, Gaylan L.1; Defillo, Archie1
Source: Neurological Research, Volume 29, Number 2, March 2007 , pp. 162‐172(11)
Objectives: This critical literature review examines historical and current
investigations on the efficacy and mechanisms of hyperbaric oxygen (HBO) treatment in traumatic brain injury (TBI). Potential safety risks and oxygen toxicity, as well as HBO's future potential, are also discussed.
Methods: Directed literature review. Results: Historically, cerebral vasoconstriction and increased oxygen availability were seen as the primary mechanisms of HBO in TBI. HBO now appears to be improving cerebral aerobic metabolism at a cellular level, namely, by enhancing damaged mitochondrial recovery. HBO given at the ideal treatment paradigm, 1.5 ATA for 60 minutes, does not appear to produce oxygen toxicity and is relatively safe. Discussion: The use of HBO in TBI remains controversial. Growing evidence, however, shows that HBO may be a potential treatment for patients with severe brain injury. Further investigations, including a multicenter prospective randomized clinical trial, will be required to definitively define the role of HBO in severe TBI. Multiple Sclerosis
Interest in HBO2 was high in the ’80s and was produced usually after 2ATA exposures, 90 min for 20 treatments. Several studies showed some improvement, usually up to 6 months, but not lasting up to 12 months. In most studies patients were enrolled at a chronic or advanced stage in the disease and presented with significant disability. These patients will not improve, not even transitorily, from HBO therapy. Milder form of the disease might show better clinical utility for HBO, but there is less interest today, as stronger medical treatments are looming.
Cerebral Palsy
Two studies of good clinical validity have been
completed, and a systematic review of the field has
been published. The stronger randomized study has a
few flaws, for the large spread of symptoms in
patients enrolled, and demonstrates equivalent
improvements in motor function both for the
treatment and the control group: after 1.75 ATA O2
for 40 daily treatments (HBO treatment arm), as well
as in the control arm (compressed air at 1.3 ATA for
40 treatments). This was interpreted by some as no
effect from HBO, and by others as a significant motor
improvement from “mild” (1.3 ATA) hyperbaric air
exposure, when compared to the starting level of
disability. Despite some impressive individual
improvements and video demonstrations, the clinical
utility of HBO in this area is not demonstrated.
01 – 05- 2009
Una tragedia annunciata
COMUNICATO STAMPA DEL 02.05.2009
La SIMSI (Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica) in relazione all'incidente occorso nei giorni scorsi in camera iperbarica in un centro della Florida desidera associarsi al dolore della comunità nazionale per il tragico decesso della nonna e per le gravissime lesioni riportate dal piccolo paziente. Nell' occasione sono stati pubblicati sulla stampa nazionale report ed articoli sui quali si ritiene fare le seguenti precisazioni : L'uso, per scopo clinico, delle camere iperbariche monoposto pressurizzate con ossigeno al 100% è da tempo proibito in Italia. Conseguentemente nessun centro iperbarico italiano, sia esso pubblico o privato, fa uso di queste camere. Si considerano assolutamente fuorvianti le foto pubblicate da alcune testate che mostrano camere iperbariche multi posto dando una errata informazione.
Le camere iperbariche multi posto utilizzate dai centri iperbarici italiani sono tutte pressurizzate con aria (quindi con bassissimo se non nullo rischio di incendio) e dotate di dispositivi che impediscono che la percentuale di ossigeno all'interno salga oltre un valore massimo del 23,5%. L'ossigeno viene respirato dai pazienti tramite delle maschere o altri sistemi che sono collegati a circuiti che scaricano all'esterno della camera. Dal 1997 ad oggi non si sono mai verificati incidenti in qualche modo assimilabili a quello accaduto a Fort Lauderdale, a testimonianza dell'elevato livello di professionalità del personale che opera nei centri iperbarici.
In Italia non vengono trattate con ossigeno terapia iperbarica (OTI) le paralisi cerebrali infantili ed altre patologie neurologiche non perché le camere non siano adatte a tali trattamenti ma perché, al momento attuale non esiste alcuna prova supportata dalla letteratura scientifica della efficacia ed utilità di tale intervento terapeutico.
IL PRESIDENTE S.I.M.S.I. ‐ Dott. Marco Brauzzi
Sovvenzioni SSN
Regioni di
provenienza
Autorizzati 2008
Autorizzati 2009
Campania
1
3
Lazio
0
3
Liguria
1
0
Puglia
4
0
Veneto
0
1
Consiglio Superiore Sanità (1)
Con il parere del 10 settembre 2008 il Css si è espresso in merito al trattamento compassionevole con Oti a favore di alcuni piccoli pazienti affetti da cerebral palsy, per consentire alla competente direzione generale dei farmaci e dei dispositivi medici di questo Ministero di corrispondere all'istanza di autorizzazione formulata dall'Istituto lombardo per la Medicina iperbarica.
In tale circostanza, si è svolto un approfondito lavoro istruttorio con la disamina della letteratura scientifica, da cui è emerso che non esistono significative evidenze cliniche di beneficio, essendo del tutto insufficienti i dati sull'impiego dell'Oti nel trattamento della paralisi cerebrale infantile (Pci), inoltre sono stati segnalati in soggetti, senza condizioni di particolare rischio, gravi effetti collaterali (convulsioni ed emorragie cerebrali) e nei bambini con Pci sono frequenti situazioni ad alto rischio neurologico (epilessia anche farmacoresistente) e polmonare (broncodisplasia).
Consiglio Superiore Sanità (2)
Peraltro, alcuni pazienti, attentamente individuati per la loro specifica condizione, possono essere trattati nell'ambito delle norme vigenti che regolano l'uso compassionevole dei farmaci, quindi in un contesto di rapporto fiduciario tra paziente e medico curante, con l'assunzione da parte di quest'ultimo della responsabilità di quanto intrapreso.
Per ognuno di tali piccoli pazienti è prevista la definizione di uno specifico piano di intervento, con un trattamento modulato in base alla peculiarità della condizione clinica individuale, prevedendone la immediata sospensione qualora si verificassero effetti avversi, anche di entità lieve.
Consiglio Superiore Sanità (3)
Attualmente, non essendo dunque disponibili dati scientifici che
possano comprovare, secondo i criteri delle evidenze, la possibilità di utilizzare l'Oti nel trattamento delle paralisi cerebrali infantili o di patologie neurologiche assimilabili, vengono a mancare i presupposti indispensabili per avviare lo svolgimento di trials clinici, in considerazione anche del fatto che, dall'esame delle più recenti pubblicazioni scientifiche, non sembrerebbero emergere nuovi elementi rispetto a quanto evidenziato nell'attività istruttoria svolta finora dal Css.
Peraltro, a fronte dei gravissimi incidenti occorsi nei citati centri americani e del susseguirsi di flussi migratori verso gli
stessi, a costi spesso insostenibili, a volte rimborsati da alcune Asl, il Css ha riaperto il dibattito sulla delicata tematica, per valutare ancora una volta se esista qualche presupposto scientifico per avviare eventuali trials clinici.
•
BACKGROUND: Several uncontrolled studies of hyperbaric treatment in children with autism have reported clinical improvements; however, this treatment has not been evaluated to date with a controlled study. We performed a multicenter, randomized, double‐blind, controlled trial to assess the efficacy of hyperbaric treatment in children with autism. METHODS: 62 children with autism recruited from 6 centers, ages 2‐7 years (mean 4.92 +/‐ 1.21), were randomly assigned to 40 hourly treatments of either hyperbaric treatment at 1.3 atmosphere (atm) and 24% oxygen ("treatment group", n = 33) or slightly pressurized room air at 1.03 atm
and 21% oxygen ("control group", n = 29). Outcome measures included Clinical Global Impression (CGI) scale, Aberrant Behavior Checklist (ABC), and Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC). RESULTS: After 40 sessions, mean physician CGI scores significantly improved in the treatment group compared to controls in overall functioning (p = 0.0008), receptive language (p < 0.0001), social interaction (p = 0.0473), and eye contact (p = 0.0102); 9/30 children (30%) in the treatment group were rated as "very much improved" or "much improved" compared to 2/26 (8%) of controls (p = 0.0471); 24/30 (80%) in the treatment group improved compared to 10/26 (38%) of controls (p = 0.0024). Mean parental CGI scores significantly improved in the treatment group compared to controls in overall functioning (p = 0.0336), receptive language (p = 0.0168), and eye contact (p = 0.0322). On the ABC, significant improvements were observed in the treatment group in total score, irritability, stereotypy, hyperactivity, and speech (p < 0.03 for each), but not in the control group. In the treatment group compared to the control group, mean changes on the ABC total score and subscales were similar except a greater number of children improved in irritability (p = 0.0311). On the ATEC, sensory/cognitive awareness significantly improved (p = 0.0367) in the treatment group compared to the control group. Post‐hoc analysis indicated that children over age 5 and children with lower initial autism severity had the most robust improvements. Hyperbaric treatment was safe and well‐tolerated. CONCLUSION
Children with autism who received hyperbaric treatment at 1.3 atm and 24% oxygen for 40 hourly sessions had significant improvements in overall functioning, receptive language, social interaction, eye contact, and sensory/cognitive awareness compared to children who received slightly pressurized room air. TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov NCT00335790.
TUTTO A POSTO
ALLORA …..
Alcuni bias :
• Manca il follow up a lungo termine
Finally, this study was not designed to determine
if higher hyperbaric treatment parameters
(higher atmospheric pressure and oxygen levels,
which can only be provided in a
clinic setting) would lead to better or more longlasting results. Additional studies are needed to
investigate that possibility.
TUTTO A POSTO
ALLORA …..
Additional studies examining the
use of hyperbaric treatment in
children with autism that also
incorporate SPECT or PET scans
to measure changes in cerebral
blood flow might be helpful in
further delineating these
possibilities
AUTISMO
E’ comunque opportuno riflettere
sul fatto che per alcune
indicazioni con maggiore
supporto di evidenze permane lo
scetticismo della comunità
scientifica
CONCLUSIONI
• Il dibattito resta aperto, ma appare
sempre più debole la evidenza
scientifica su cui si basa una
eventuale indicazione all’uso
dell’OTI nella cerebral palsy
• La SIMSI e la SIAARTI rimangono
disponibili al dialogo ed alla
possibilità di un trial sperimentale