Download Down load

The
Facial
Nerve
NILUBOL TATAYAWONGSAKUL,MD
Anatomy of the facial nerve
1. Intracranial
2. Intratemporal
3. Extratemporal
Anatomy
Intracranial portion
ตัง้ แต่ motor cortex จนถึง
cerebellopontine angle
ก่อนเข ้า internal auditory canal
- supranuclear pathway
- facial nucleus
- infranuclear pathway
- upper motor neurone lesion
- contralateral lower face palsy
- lower motor neurone lesion
- ipsilateral whole face palsy
Intratemporal portion
- meatal segment
- labyrinthine segment
- tympanic or horizontal segment
- mastoid or vertical segment
Intratemporal portion
Meatal segment อยูใ่ น IAC
content ใน IAC ประกอบด ้วย facial nerve, cochlear nerve,
superior vestibular nerve, inferior vestibular nerve,
labyrinthine artery
- Bill's bar (crista falciformis)
- Transverse crest.
Intratemporal portion
Labyrinthine segment
- from fundus of IAC to
geniculate ganglion
between labyrinth and cochlear
- 1st branch - greater superficial
petrosal nerve (GSPN)
lacrimal, palatine,
minor salivary gland
- no vascular anastomosis
Intratemporal portion
Tympanic or horizontal segment
- from genicalate gg to oval window
(1st genu to 2nd genu)
- no branch
- most dehiscence (50%)
Intratemporal portion
Mastoid or vertical segment
2 nd genu to stylomastoid foramen
- branch to stapedial muscle
- chorda tympani nerve
submandibular, sublingual gland
Extratemporal or parotid segment
- from stylomastoid foramen เข ้าสู่ parotid gland
แบ่งเป็ น superficial and deep lobe
แตกแขนงมีลก
ั ษณะเป็ น pes ancerinus (goose's foot)



Locate most medial
aspect of
tympanomastoid
fissure & between
mastoid tip – EAC
at 1-1.5 cm anterior
& deep to tragal
pointer
Then separate into 3
division at pes
anserinus
Function of the facial nerve
1. Special visceral afferent (SVA)
2. General visceral afferent (GVA)
3. Special visceral efferent (SVE)
4. General visceral efferent (GVE)
1. Special visceral afferent (SVA)
taste fiber (taste bud ant
r
2/3 of tongue, hard and soft palate)
chorda tympani (lingual nerve)
nervus intermedius
geniculate gg
nucleus of tractus solitareus
2. General visceral afferent (GVA)
sensory fibers (tympanic cavity, tympanic membrane, EAC)
nucleus of tractus solitareus
3. Special visceral efferent (SVE)
motor fiber
muscles of facial expression, platysma m.,
posterior belly of digastric m, stylohyoid m.
4. General visceral efferent (GVE)
parasympathetic fiber
จาก superior salivary nucleus
lacrimal, palatine, minor salivary gland (GSPN)
submandibular, sublingual gland (chorda tympani n.)
Pathophysiology of peripheral nerve lesion
Sunderland classification
1st degree (neurapraxia)
2nd degree (axonotemesis)
3rd degree
4th degree
5th degree
neurotemesis
Sunderland classification
1st degree (neurapraxia) =compression ทุกอย่างยังดี
2nd degree (axonotemesis) = wallerian degeneration
neurotemesis
3rd degree = axon + endoneurium ขาด
4th degree = axon + endoneurium + perineurium ขาด
5th degree = axon + endoneurium + perineurium
+ epineurium ขาด
House-Brackmann System of grading
facial nerve recovery
Grade I
normal
Normal facial function in all areas
Grade II
mild dysfunction
Gross : slight weakness noticeable on close inspection.
At rest : normal symmetry and tone
Motion : Forehead, moderate to good function.
:Eye, complete closure with minimal effort.
: Mouth, slight asymmetry.
Grade III
moderate dysfunction
Gross : Obvious but not disfiguring difference between two sides
At rest : normal symmetry and tone
Motion : Forehead, slight to moderate movement.
: Eye, complete closure with effort.
: Mouth, slight weak with maximum effort.
House-Brackmann System of grading
facial nerve recovery
Grade IV
Moderately severe dysfunction
Gross : obvious weakness or disfiguring asymmetry, or both
At rest : normal symmetry and tone
Motion : Forehead, none.
: Eye, incomplete closure.
: Mouth, asymmetric with maximum effort.
Grade V
severe dysfunction
Gross : only barely perceptible motion.
At rest : asymmetry
Motion : Forehead, none.
: Eye, incomplete closure.
: Mouth, slight movement.
Grade VI
total paralysis
No movement.
Regeneration of nerve injury
Degree of
injury
Pathology
Clinical recovery
begins
Morphology
H-Bgrading
1st degree
neurapraxia
1 - 4 weeks
no morphologic change
I
2nd degree
axonotemesis
1 – 2 months
axon grows into intact
empty myelin sheath
II
3rd degree
neurotemesis
2 – 4 months
some axon grow into the
wrong tube (synkinesis)
III – IV
4th degree
partial transection
4 – 18 months
scarring blocks the
regeneration
V
5th degree
complete
transection
never
complete disruption
VI
Electrical testing can distinguish class I from class II to V lesions
but cannot distinguish class II from class V
Special facial nerve test
- Topographic test
- Prognostic test or Electrical test
Topographic test
- Location of facial nerve injury
- Test branch of facial nerve
-Lacrimation
-Salivation
-Taste
-Stapidius reflex
ได้ผลค่อนข้างถูกต้องในราย temporal bone fracture
(complete focal lesion)
ื่ ถือได้นอ
แต่ใน Bell’s palsy จะเชอ
้ ย(partial lesion with
varying degree of conductive block)
Topographic test
1. Lacrimation test=Schirmer’s test
้ ประสาททีต
เสน
่ รวจ
greater superficial petrosal
nerve
หล ักการ
เปรียบเทียบการไหลของนา้ ตาทงั้ 2
ข้าง
วิธก
ี าร
กระดาษกรองขนาด 5 * 35 มม วางที่
บริเวณ
inferior fornix นาน 5 นาที
การแปลผล
< 30% ,<1/3ของข้างทีป
่ กติ ถือว่า
impair nerve(ปกติอาจไม่เท่าก ันได้
แต่อย่างน้อยต้องมากกว่าก ัน54%)
<25 mm sum of both eyes is
abnormal
ตาแหน่งรอยโรค
บริเวณ geniculate ganglion หรือ
Topographic test
2. Stapedial reflex test
้ ประสาททีต
เสน
่ รวจ
nerve to stapedial muscle
หล ักการ
ี งทีม
เป็นการตรวจ reflex โดยทีม
่ ี input คือเสย
่ ี
ความด ังมากพอ (>60 dB above threshold)
ผ่านทาง CN VIII มี output ทาให้เกิดการหด
ต ัวของ stapedial muscle ผ่านทาง CN VII(
ด้านตรงข้าม)
ใชเ้ ครือ
่ ง acoustic impedance ตรวจการ
ทางานของ stapedial muscle
วิธก
ี าร
การแปลผล
negative ในรายทีม
่ ี injury ต่อ nerve (ไม่ม ี
โรคของหูและการได้ยน
ิ อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ)
ตาแหน่งรอยโรค
บริเวณ pyramidal eminence หรือสูงกว่า
2 genu in vertical (mastoid) part of
nerve.
Topographic test
3.Taste test (electrogustometry)
้ ประสาททีต
เสน
่ รวจ
Taste sensation ของ chorda tympani
nerve
หล ักการ
ทดสอบการร ับรสทีบ
่ ริเวณ anteria2/3
ของ tongue เปรียบเทียบผลทง2
ั้ ข้าง
้ ารธรรมชาติ คือ รส
1.
ทดสอบโดยใชส
้ ว
เค็ม หวาน เปรีย
(salt,sugar,citrate,quinine)
2.
2. กระแสไฟฟ้ากระตุน
้
(electrogustometry)
วิธก
ี าร
การแปลผล
1. ไม่สามารถร ับรสได้
้ ระตุน
2. ค่ากระแสไฟฟ้าทีใ่ ชก
้ มากกว่าข้าง
้ ระแสไฟฟ้า
ปกติเกิน 25% หรือใชก
เกิน 300 mAmp.
ตาแหน่งรอยโรค
vertical (mastoid) segment ก่อนออก
stylomastoid foramen หรือสูงกว่า
Topographic test
4.Salivary flow test
้ ประสาททีต
เสน
่ รวจ
secretorymotor ของ chorda tympani
nerve
หล ักการ
เปรียบเทียบปริมาณนา้ ลายทีห
่ ลง่ ั จาก
submandibular glandทงั้ 2 ข้าง
วิธก
ี าร
แยงท่อเข้าไปใน Wharton’s duct ทงั้ 2 ข้าง
แล้วว ัดปริมาณนา้ ลายทีอ
่ อกมา (จานวนหยด
ี )ี
หรือจานวนซซ
การแปลผล
ปริมาณนา้ ลาย <25% ของข้างปกติ ถือว่า
ผิดปกติ(May & Hawkins)
ตาแหน่งรอยโรค
vertical segment (mastoid portion)ก่อน
ออก stylomastoid foramen หรือสูงกว่า
Chorda tympani ทีแ
่ ยกจาก main facial
trunk
Topographic test
5.Salivary PH





Normal: PH .>,= 6.4
PH < 6.1= incomplete recovery in case of
Bell’s palsy
Accuracy prediction = 91%
Unknown cause this test
Give an earier prognosis than other test
Prognostic test or Electrical test
-severity of axonal degeneration
-Require serial testing
-Compared with the normal side
้ ccess motor function of facial n. at
-ใชa
distal to stylomastoid foramen
-กรณีlesionที่ proximal กว่าตาแหน่ง test ต้อง
รอ wallerian degeneration ก่อน test ซงึ่ ใช ้
เวลาอย่างน้อย 72 ชว่ ั โมง (Not determine in
the immediate post injury stete )
7 test







Electrical test
Nerve excitability test (NET) or Hilger's test
Maximum stimulation test
Electroneuronography (ENOG)
Evoked Electromyography (EEMG)
Electromyography (EMG
Magnetic stimulation
Facial Nerve Monitoring
Nerve excitability test (NET) or
Hilger's test




ใช้ DC current กระตุน้ nerve trunk นาน 0.3msec.
เปรี ยบเทียบ muscle contraction 2 side
ทาหลัง onset 3 day
มักทา marginal mandibular branch เพราะตื้นที่สุด
Stimulating electrode is place on skin over
stylomastiod foramen or over one of peripheral
branch of the nerve
Frontal branch - 1 inch lateral to outer canthus
Zygomatic branch - bony lateral border of orbit
Marginal mandibular branch – ant r to the point that facial a.
pass mandible
Nerve excitability test (NET) or Hilger's test
-minimum electrical stimulation
-> 6mA in injury side
- different > 3.5 m A
Severe degeneration
NET




เมื่อใช้ NET different >3.5 เป็ น criteria ในการทาการผ่าตัด
nerve decompression จะมี accuracy 80%
มีประโยชน์ เฉพาะ(Useful only) first 2-3 weeks of
complete paralysis,before complete
degeneration has occure
ใน incomplete paralysis จะมี normal response เมื่อ
กระตุ้น distal ต่ อ pathologic site จึงไม่ ควรทา NET ใน
incomplete paralysis
Clinical recovery จะมาก่อน NET recovery จึงไม่ มี
ประโยชน์ ในการ F/U NET
Maximum stimulation test (MST)


กระตุน้ ด้วย maximal DC current ที่ผปู ้ ่ วยทนได้(5mA) จน
เห็น maximal movement (full muscle contraction or pain)
เริ่ มทาในข้างที่ดีก่อนแล้วทาข้างเสี ย เปรี ยบเทียบเป็ น % กับข้างดี
- result

-
equal 100%, mild 75%, moderate 50%,
severe 25%, complete 0%
Stimulate all intact axon,ประเมินสัดส่ วนของ fiber ที่
degenerate ฉะนั้นจึงให้information more reliably
guide prognosis and treatment than NET
- ถ ้า severe (<25%)
75% incomplete recovery

Bell’s palsy ถ้าพบ


Normal MST 88% = complete recovery
Absence of electrically stimulated movement asso.
C incomplete recovery
Electroneuronography (ENOG)
Evoked Electromyography (EEMG)
-หลักการเหมือน MST แต่ recod เป็ นกราฟ
Electrical summation potential
-เป็ น objective test
-เป็ น most acceptable for
prognostic indicator
- เปรียบเทียบ compound action potential (CAP) กับข ้างดี






Normal ต่ างกันน้ อยกว่ า 3%
อาจมี Test error 20%
0-50% degeneration : good prognostic indicator
50-90% degeneration : fair recovery
>90% degeneration : poor recovery (surgery is
indicate in traumatic)
ปัจจุบันใช้ 95% degenertion ( =5% normal site)เป็ น
surgical indication ใน Bell’palsy (เพราะ ใน 2 wk. จะมี
50% change of poor recovery)
ทัง้ NET, MST, ENOG
จะทดสอบได ้ก็ตอ
่ เมือ
่ มี axon degeneration ก่อน
ซงึ่ จะเกิดขึน
้ 48-72 ชม. หลัง injury
เพราะฉะนัน
้ ตรวจและแปลผลได ้ เมือ
่ เกิน 72 ชม. ไปแล ้ว
Electromyography (EMG)



ใช้ evaluate the motor unit
ใช้ electrode วัด electrical activity
Recoding of spontaneous and voluntary
muscle potential by needle introduced into the
muscle
Electromyography (EMG)
Muscle electrical response at rest and contraction
Normal
- needle insertion
- muscle contraction
- rest
- no muscle activity
- contraction
- muscle activity (CAP)
Degeneration
- at rest
- fibrillation wave
- contraction
- no muscle activity
ั ดาห์ หลัง injury
พบประมาณ 2 สป

แปรผล
 Biphasic or triphasic = normal motor
unit
 Fibrillation
= degeneration (อาจ
พบได้ ต้งั แต่ 10-14 วัน หลังinjury ซึ่งยืนยันว่ ามี
degeneration จริง
 Polyphasic สาคัญ ใช้ บอก
= regeneration
= reinnervation (4-6 weeks after the onset
of the paralysis)
Magnetic stimulation
- กระตุ ้น facial nerve ตัง้ แต่บริเวณ geniculate ganglion,
internal auditory canal โดยตรง
ข ้อดี 2 ข ้อ
-ทดสอบได ้เร็วตัง้ แต่เริม
่ มี injury , บ่งตาแหน่งรอยโรคได ้,
test up 4 days after on set of Bell’s palsy
-without pain and discomfort
ึ ษาถึงประโยชน์ทช
ั เจน
- ยังอยูร่ ะหว่างการศก
ี่ ด
Facial Nerve Monitoring

Intra-operative monitoring


Audible EMG (needle or surface electrode,
monopolar or bipolar stimulation)
At the end of the case the nerve can be stimulated
successfully near the brainstem with low currents
(0.05-0.1mA), the prognosis for postoperative
function is excellent