Download ระบบคั

ระบบคัดกรองผู้ป่วย
(Triage)
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์ แสงเรื อง
ภาควิชาเวชศาสตร์ ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
One stop service-admission
– ลงทะเบียนประวัติ
– ตรวจสอบสิทธิผปู ้ ่ วย
– Admission center
• “triage” มาจากภาษาฝรั่งเศสที่วา่ “trier”แปลว่า to “sort”
or “choose”.
• ถูกใช้ ครัง้ แรกในกองทัพในสงคราม
• ระบบในการจาแนกผู้ป่วยตามลาดับความรุนแรงของโรค ซึง่ ได้ มีการ
ริเริ่มมาตังแต่
้ สมัยสงครามโลกครัง้ ที่ 1โดยนายแพทย์ชาวฝรั่งเศสชื่อ
Dominique Jean Larrey
• ในสมัยนันการจ
้
าแนกได้ กระทาโดยการ “เดา” เป็ นหลัก และเน้ นคัด
กรองเพื่อให้ ได้ รับการรักษาอย่างรวดเร็วมากกว่าความแม่นยา
ระบบการคัดกรอง
1.
2.
3.
4.
Simple Triage
Advanced triage
Continuous Integrated Triage
Reverse Triage
Simple Triage
• ใช้ ในกรณีที่มี อุบตั ิภยั หมู่ (Mass Casualty Incident)
เพื่อที่จะจาแนกผู้ป่วยที่ต้องได้ รับการดูแลอย่างเร่งด่วนและนาส่ง
โรงพยาบาลก่อนออกมาเป็ นลาดับแรก
• S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment)
เป็ นระบบการจาแนกผู้ป่วยแบบที่สามารถใช้ ได้ ง่ายโดยผ่านการฝึ กฝน
เพียงเล็กน้ อยก็ทาได้ ในอุบตั ภิ ยั หมูห่ ลายเหตุการณ์
ระบบ S.T.A.R.T
จะแบ่งผู้บาดเจ็บออกเป็ น 4 กลุม่ ดังนี ้
0 deceased เกินความสามารถในการช่วยเหลือ
1 immediate transport ผู้บาดเจ็บต้ องได้ รับการนาส่งทันที
2 delayed transport การนาส่งสามารถรอได้
3 minor injuries บาดเจ็บเล็กน้ อยสามารถรอการช่วยเหลือเป็ น
ลาดับท้ ายได้
Advanced triage
• เลือกได้ วา่ ผู้บาดเจ็บรุนแรงรายใดที่ไม่ควรได้ รับการช่วยเหลือเนื่องจาก
มีอตั รารอดชีวิตต่า
• คานึงถึงการให้ ความช่วยเหลือแก่ผ้ ทู ี่มีโอกาสรอดชีวิตได้ มาก แทนการ
ทุ่มกาลังไปเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและมีโอกาสเสียชีวิตใน
ที่สดุ
• การจาแนกระบบนี ้มีปัญหาทางจริยธรรม
• Triage Revised Trauma Score (TRTS)
• Injury Severity Score (ISS)
Continuous Integrated Triage
• ระบบที่ใช้ ในสถานการณ์ที่มีอบุ ตั ิภยั หมู่
• มีความจาเพาะสูง , สามารถจาแนกผู้บาดเจ็บที่ต้องการความ
ช่วยเหลือก่อนได้ ดี และ มีการบริหารทรัพยากรอย่างคุ้มค่า
Continuous Integrated Triage มีได้หลาย
ระดับดังนี้
• Group (Global) Triage (i.e., M.A.S.S. triage)
• Physiologic (Individual) Triage (i.e., S.T.A.R.T.)
• Hospital Triage (i.e., E.S.I. or Emergency
Severity Index)
Reverse Triage
• ในบางสถานการณ์ซงึ่ ผู้ที่ได้ รับบาดเจ็บเล็กน้ อยอาจจาเป็ นต้ องได้ รับ
การช่วยเหลือก่อนผู้ที่เจ็บหนัก ดังเช่น ในภาวะสงคราม
• ทังนี
้ ้เพื่อให้ ผ้ บู าดเจ็บเล็กน้ อยเหล่านันฟื
้ น้ สภาพร่างกายได้ เร็วพอจน
สามารถคืนกลับไปสูก่ องทัพได้ อีกครัง้
• กรณีที่เป็ นเหตุการณ์อบุ ตั ภิ ยั หมูแ่ ละมีบคุ ลากรทางการแพทย์ได้ รับ
บาดเจ็บเป็ นจานวนมาก การช่วยบุคลากรทางการแพทย์เหล่านี ้ก่อนก็
เพื่อที่จะให้ สามารถกลับไปปฏิบตั หิ น้ าที่
Labelling of patients
• triage tag
Undertriage and overtriage
Undertriage
• การประเมินความรุนแรงการบาดเจ็บที่ต่ากว่าความเป็ นจริง เช่น
ผู้บาดเจ็บระดับ 1 ซึง่ อาการหนักและต้ องได้ รับการดูแลรักษาอย่าง
รี บด่วนแต่ถกู ประเมินเป็ นระดับ 2 หรื อ 3
• ใน Triage System ใดๆนัน้ สามารถยอมรับอัตราของ
undertriage ได้ ไม่เกินร้ อยละ 5
• ทังนี
้ ้เพราะ undertriageเป็ นการประเมินผู้ป่วยต่ากว่าอาการ
รุนแรงแท้ จริงของผู้ป่วย นัน่ ย่อมทาให้ เกิดอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วยได้
มากกว่า
Overtraige
• การประเมินความรุนแรงการบาดเจ็บที่มากเกินความเป็ นจริง กล่าวคือ
ประเมินผู้บาดเจ็บระดับ 3 เป็ น ระดับที่ 2 หรื อ 1 เป็ นต้ น
• ยอมรับการ overtriage ได้ ไม่เกินร้ อยละ 50 ของการประเมิน
ทังหมด
้
Emergency Severity Index
(ESI)
5 ระดับ
• ระดับ 1 (most urgent) - ระดับ 5 (least urgent)
• แบ่งตาม acuity และ resource needs
• ESI concept in 1998
ประโยชน์
• improvements in ED operations
• support for research and surveillance
• for benchmarking
The purpose of ED triage
• to prioritize incoming patients and to identify
those patients who cannot wait to be seen
• to cope with overcrowding there is a critical
need for a valid, reliable triage acuity rating
system in order to sort these incoming
patients more rapidly and accurately
The 3-level acuity-rating scale
• emergent, urgent, and nonurgent
• unclear, not uniform and are often hospital
dependent and nurse dependent
One option for the overcrowded ED
is to try to
control the “front end”
• ESI (USA)
• Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)
• Australasian Triage Scale (ATS)
• Manchester Triage Scale (U.K.)
สั มพันธ์ กบั
• resource needed
• outcome data( such as admission rates, ED
length of stay and mortality rates)
• interrater reliability
Getting the right patient
to the right resources
at the right place
and at the right time.
5 level triage system
ESI (v.4)
Major difference between ESI and
CTAS and the ATS
• the triage scales from Australia, Canada and
the U.K. is that the purpose of triage is to
determine how long the patient can wait for
care in the ED.
ESI
• ESI does not define expected time intervals to
physician evaluation.
• expected resource needs (e.g.,diagnostic tests
and procedures), in addition to acuity
สั มพันธ์ กบั
• resources used in the ED
• outcomes such as hospitalization, ED length of
stay, and mortality
• Higher acuity patients (ESI levels 1 and 2)
consumed more resources and were more
likely to be admitted to the hospital
• Many believe that a complete assessment
need not be done at the initial triage station,
but rather can occur in the main treatment
area or secondary triage area.
• Only the assessment is required at triage in
order to facilitate the initial sorting of
patients.
• Complete clinical assessments (at triage) can
delay care and reduce satisfaction for patients
with more minor emergencies.
• “I need a bed for a level 2 patient,” and
through this common language, the charge
nurse understands what is needed without a
detailed explanation of the patient by the
triage nurse.
The
Emergency
Severity
Index(ESI)
• meet high acuity level criteria (ESI level 1 or 2)
by the stability of vital functions and
potential for life, limb, or
organ threat
• expected resource needs(ESI level 3, 4, or 5)
based on
previous
experience
4 key questions
A. dying?
B. shouldn't wait?
C. many resources?
D. vital signs?
Life-saving interventions are aimed at
• securing an airway
• maintaining breathing
• supporting circulation.
Patient requires a life-saving intervention
• Does this patient have a patent airway?
• Is the patient breathing?
• Does the patient have a pulse?
• Is the pulse rate, rhythm, and quality?
• Was this patient intubated pre-hospital?
• Is this patient's ability to deliver adequate
oxygen to the tissues?
A key difference
between ESI level-1 and 2
Immediate physician
involvement in the care
level-2 patients :the emergency nurse can initiate
care through protocols without a physician at the
bedside.
level-1 criteria
• patients who are pale, diaphoretic, in acute
respiratory distress or hemodynamically
unstable will require immediate life-saving
interventions
back
The emergency nurse can
•
•
•
•
initiate intravenous access,
administer supplemental oxygen
obtain an ECG
on a cardiac monitor
All before a physician presence is needed.
Patients with chest pain
• must also be evaluated using the same
criteria.
• Some patients presenting with chest pain are
very stable.
• Although they may require a diagnostic ECG,
these patients do not meet level-1 criteria.
ESI-level 1
• Requires immediate life-saving intervention
• Assess an acute change in level of
consciousness
AVPU (alert, verbal, pain unresponsive) scale
Examples of ESI level 1
• Cardiac arrest.
• Respiratory arrest.
• Severe respiratory distress.
• SpO2 < 90.
• Baby that is flaccid.
• Critically injured trauma patient who presents unresponsive.
• Overdose with a respiratory rate of 6.
• Chest pain, pale, diaphoretic, blood pressure 70/palp.
• Weak and dizzy, heart rate = 30.
• Severe bradycardia or tachycardia with signs of hypoperfusion.
• Hypotension with signs of hypoperfusion.
• Trauma patient who requires immediate crystalloid and colloid
resuscitation.
• Hypoglycemia with a change in mental status
Examples of ESI level 2
• Active chest pain, suspicious for coronary
syndrome, but does not require an immediate lifesaving intervention, stable.
• A needle stick in a health care worker.
• Signs of a stroke, but does not meet level-1
criteria.
• A rule-out ectopic pregnancy, hemodynamically
stable.
• immunocompromised+fever.
• A suicidal or homicidal patient.
• A 6-month-old baby
with a cold +RR48
(ESI-2)
• BT is only included
with children <3 yrs
• Significant fever may
exclude children from
ESI- 4 and 5
• ESI does not mandate specific time standards
in which patients must be evaluated by a
physician.
• However, patients for ESI level 2 should be
seen as soon as possible; up to the individual
institution
• care of ESI level-2 patients should be rapidly
facilitated and patients should ideally wait
< 10 minutes to be placed in the treatment
area.
Components of ESI level-2 criteria
1. Is this a high-risk situation?
2. Is the patient experiencing new onset
confusion, lethargy, or disorientation?
3. Is the patient experiencing severe pain or
distress?
• based on the experienced triage nurse
• sixth sense
Examples of high-risk situations for
children
• Seizures.
• Sepsis, severe dehydration.
• Diabetic ketoacidosis.
• Child abuse, burns.
• Head trauma.
• Vitamins/iron or other overdoses/ingestions.
• Infant less than 28 days of age with BT >38° C.
Resources needed
• CBC and electrolyte comprise 1 resource (lab test).
• CBC and chest x-ray are 2 resources (lab test,
x-ray).
• CBC and urinalysis are both lab tests and
together count as only 1 resource.
• chest x-ray and plain skull films are 1 resource (x-ray).
• cervical-spine films and a CT scan of the head are 2
resources (x-ray and CT scan).
• a splint
• eye irrigation (Patients with a chemical splash
usually meet ESI level-2 criteria )
• One ED practice variation that may result in
different ESI levels for different sites is the
evaluation of patients with an isolated
complaint of sore throat.
• At some hospitals it is common practice to
obtain throat cultures (one resource, ESI level
4), while at others it is not (no resources, ESI
level 5).
Summary
• ESI is a 5-level triage system that is simple to
use and divides patients by acuity and
resource needs.
• The ESI triage algorithm is based on 4 key
decision points.
• The experienced nurse :rapidly and accurately
triage patients using this system.
• resources is included in the triage level
assignment for ESI level-3, 4, and 5 patients.
• ESI level-1 and 2 decisions are based only on
patient acuity.
• Vital signs can play a more important role in the
evaluation of ESI level 3.
• Temperature is specifically used in ESI triage for
children < 3 yrs
• blood pressure is not included in the ESI
• The infant <28 days old with a fever should be
considered high risk and assigned to at least ESI
level 2.
Pediatric fever
• <3 m- 3years old
• BT >39° C
• assess immunization status +source of fever
• incomplete immunizations +/-no identifiable
source of fever : ESI level 3.
• immunizations +/-identifiable source of fever : ESI
level 4, 5
Evaluation and Quality Improvement
• Reduction in variation of assigned triage
categories.
• Decreased risk of negative outcomes due to mistriage, particularly while patients are waiting.
• The ability to obtain more accurate data to use for
administrative purposes.
• The need to move from a 3-category to a 5category triage system to better “sort” the
increasing number of ED patients.
• A more accurate description of patient triage level
Goal of ESI
• accurately capture patient acuity
• to optimize the safety of patients in the
waiting room by ensuring that only patients
stable to wait are selected to wait.
• ESI triage alone cannot decrease the ED length
of stay nor improve customer satisfaction with
the ED visit.
• The continued success of ESI triage is including
the evaluation of triage in the overall quality
improvement (QI) plan for the ED.
ESI quality indicators
• Accuracy of ESI triage category rating by the triage nurse.
• Rates of under and over-triage.
• Review of all negative outcomes which occurred due to a
mis-triage.
• Measurement of time from patient arrival to being seen by a
physician for each ESI triage category.
• Measurement of length of stay for each ESI triage category.
• Measurement of admission rates for each ESI triage
category.
• Review of patients rated ESI level 4 and 5 who are admitted
to the hospital.
• Should the triage category be correct 90%?
• The triage accuracy threshold might be 80 %
+ the under-triage rate at 20 % of the mis-triages.
• To determine how many triage indicators should
be monitored on
• It is also possible to focus on monitoring one
aspect of triage for a period of time, and then
switch to another indicator when
improvement occurs in the previously
monitored indicator.
• Accuracy of triage acuity level should probably
be monitored on a continuous basis to
evaluate new triage nurses as well as monitor
for trends which may identify the need for reeducation on a particular aspect of triage.
• when monitoring QI indicators, it is important
to determine how many charts must be
reviewed for each indicator and how
frequently the indicator should be reviewed
(monthly, quarterly, etc.).
• The selection of the appropriate number of
charts for each indicator will again depend on
the particular indicator.
• Cases from different nurses and each shift and
day of the week should be reviewed.
• 10% of all cases are often selected as an
“appropriate” number of cases to review.
• In a busy ED, this is an unrealistic number.
Case1
• “I just turned my back for a minute,” cried the
mother of a 4-year-old.
• The child was pulled out of the family pool by a
neighbor who immediately administered mouthto-mouth resuscitation.
• The child is now breathing spontaneously but
continues to be unresponsive.
• On arrival in the ED vital signs (VS) were: HR 126,
RR 28, BP 80/64, SpO2 96% on a non- rebreather.
ESI level 1: unresponsive.
• This 4-year-old continues to be unresponsive.
• The patient will require immediate life-saving
interventions to address airway, breathing,
and circulation.
Case 2
• A 28-year-old male presents to the ED requesting
to be checked.
• He has a severe shellfish allergy and mistakenly
ate a dip that contained shrimp.
• He immediately felt his throat start to close so he
used his EpiPen®.
• He tells you he feels okay. No wheezes or rash
noted.
• VS: BP 136/84, HR 108, RR 20, SpO2 97%,
temperature (T) 97° F.
ESI level 2: high-risk situation for
allergic reaction.
• The patient has used his EpiPen but still
requires additional medications and close
monitoring.
Case 3
• “He was running after his brother, fell and cut
his lip on the corner of the coffee table.
• There was blood everywhere,” recalls the
mother of a healthy 19-month-old. “He'll
never stay still for the doctor.”
• You notice that the baby has a 2- cm lip
laceration that extends through the vermillion
border.
• Vital signs are within normal limits for age.
ESI level 3: two or more resources.
• A laceration through the vermillion border
requires the physician to line up the edges
exactly. Misalignment can be noticeable.
• A healthy 19-month-old will probably not
cooperate. In most settings he will require
conscious sedation, which counts as 2 resources.
• The toddler's vital signs are within normal limits
for age, so there is no reason to up-triage to ESI
level 2.
The End