Download 20 februari 2016

Vraag 1
Een 34-jarige Somalische vrouw die sedert 1 jaar in Nederland is, komt op de polikliniek
interne geneeskunde wegens sinds 6 weken bestaande klachten van een zwelling links in de
hals, moeheid, koorts, nachtzweten en gewichtsverlies. Onderzoek door de huisarts verricht
naar de ziekte van Pfeiffer is negatief.
Bij lichamelijk onderzoek een niet zieke vrouw met in de hals achter de M.
sternocleidomastoideus een vast-elastische, niet gevoelige, zwelling van 5 x 5 cm. Verder
lichamelijk onderzoek geen afwijkingen.
Bij laboratorium onderzoek: Hb 7.1 mmol/l, leukocyten 8.7 x 10(9)/l met een normale
differentiatie. Verder laboratorium onderzoek geen afwijkingen. Ook een X-thorax laat
geen afwijkingen zien.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
a. brucellose
b. cytomegalovirus infectie
c. kattekrabziekte
d. maligne lymfoom
e. tuberculose
f. HIV
Vraag 2
A 32-year-old man with AIDS and a recent CD4 cell count of 6/µL is admitted to the hospital
with a 2-week history of fever and chills, a nonproductive cough, and gradually worsening
dyspnea at rest and on exertion. He has been unable to tolerate highly active antiretroviral
therapy and has taken no medications for the past 3 years.
On physical examination, temperature is 38.3 °C, blood pressure is 100/68 mm Hg, pulse rate
is 110/min, and respiration rate is 18/min. Cardiopulmonary examination discloses
tachycardia with no murmur and diffuse crackles throughout all lung fields. The alveolararterial oxygen gradient is 50 mm Hg.
A chest radiograph shows bilateral interstitial pulmonary infiltrates. An induced sputum
sample shows few leukocytes and no predominant organism. Bronchoscopy is scheduled.
Which of the following is the most appropriate empiric treatment for this patient?
a. ceftriaxone and azithromycin
b. isoniazid, rifampin, pyrazinamide, and ethambutol
c. trimethoprim-sulfamethoxazole
d. trimethoprim-sulfamethoxazole and prednisone
Vraag 3.
Op de SEH ziet u een 25-jarige man die afkomstig is uit Angola. Sinds 3 dagen heeft hij
toenemende hoofdpijn en sinds gisteren last van lichtschuwheid, heeft een paar keer
gebraakt. Verder klaagde hij sinds een week of twee over de toenemende pijn achter
het borstbeen bij het slikken. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een suffe man met de
temperatuur 40°C, tachycardie, met Candida in de mond. Op de onderbenen heeft hij
enkele paarse noduli verdacht voor Kaposi sarcomen. Bij oriënterend neurologisch
onderzoek is er geen sprake van focale afwijkingen, patiënt is niet nekstijf, er zijn geen
aanwijzingen voor een hoofdtrauma.
Welk onderzoek is nu aangewezen om zo spoedig mogelijk de neurologische klachten
van de patiënt te verklaren? Dat is:
a. cryptococcusantigeen in het serum;
b. CT-hersenen;
c. HIV-serologie;
d. toxoplasmaserologie.
Vraag 4
A 60-year-old woman is evaluated for the acute onset of fever, chills, nonproductive cough,
diarrhea, and altered mental status after returning from a cruise. She is the third person on the
cruise who has presented with these symptoms within the past several days. Medical history is
significant for a 10-year history of diabetes mellitus controlled with diet and metformin
therapy.
On physical examination, temperature is 39.4 oC (103.0 oF), blood pressure is 100/56 mm
Hg, pulse rate is 100/min, and respiration rate is 32/min. Crackles are heard at the left lung
base. On neurologic examination, the patient is oriented only to person.
Laboratory studies indicate a hematocrit of 34%, a leukocyte count of 18,000/µL (18 ×
109/L), a platelet count of 149,000/µL (149 × 109/L), and a serum sodium concentration of
125 meq/L (125 mmol/L). Chest radiograph reveals an alveolar infiltrate in the left lower lobe
and a small left pleural effusion.
Which of the following studies is most likely to be helpful in determining the cause of
pneumonia in this patient?
a. acid-fast bacilli sputum smear
b. blood culture
c. Legionella urinary antigen test
d. nasal swab for influenza virus
e. thoracentesis
Vraag 5
Een jongeman krijgt 3 weken na een trektocht door Thailand koorts en geelzucht. Voor
vertrek kreeg hij een DTP vaccinatie (booster) en werd hij gevaccineerd tegen hepatitis A. Hij
heeft geen iv drugs gebruikt en geen injecties gehad. Hij was niet in een ziekenhuis
opgenomen en heeft geen seksuele contacten gehad. Hij heeft altijd in eenvoudige
hotelletjes gelogeerd of bij particulieren geslapen. Hij is vaak door insecten gestoken.
Bij lichamelijk onderzoek een niet ernstig zieke jongeman met gele sclerae. Pols 68/min,
r.e., RR 120/80 mm Hg, temperatuur 38.2°C. De lever is tot twee vingers onder de rechter
ribbenboog palpabel en enigszins pijnlijk bij palpatie.
Laboratoriumonderzoek: leukocyten 4.2 x 109/l met in de differentiatie enkele atypische
lymfocyten; ASAT 2780 U/l en ALAT 2890 U/l.
De meest waarschijnlijke diagnose in dit geval is:
a. gele koorts;
b. hepatitis A
c. hepatitis B;
d. hepatitis C;
e. hepatitis E;
f. leptospirose.
Vraag 6
A 36-year-old woman is evaluated for repeated episodes of sinusitis. Five years ago, she had a
prolonged episode of maxillary sinusitis requiring treatment with amoxicillin. Since then, she
has had three episodes of sinusitis and two episodes of bacterial pneumonia that have
responded well to antibiotic therapy. The patient is otherwise well. Her parents are alive and
well, but a maternal aunt died in her 20s of pneumonia.
On physical examination, vital signs are normal. BMI is 26. Pulmonary examination reveals a
few crackles at the right posterolateral lung base. Complete blood count, serum electrolytes,
renal function tests, and HIV serologies are normal.
Radiographs of the chest reveal diffuse, right lower lobe densities. A CT scan of the head
shows mucosal thickening in the maxillary, sphenoid, and ethmoid sinuses, and a CT scan of
the chest reveals bronchiectasis and bullous changes in the right lower lobe.
Which of the following is the most appropriate next diagnostic step?
A- Bone marrow aspirate
B- Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage
C- HIV RNA viral load testing
D- Quantitative immunoglobulin assay
E- T-cell subset panel
Vraag 7
A 63-year-old woman is evaluated for fever and hypotension 4 days after kidney-pancreas
transplantation surgery. She was treated with cyclosporine, prednisolone, and mycophenolate
mofetil. The incisional pain has not increased, and, except for slightly increased erythema
surrounding the incision, there are no localizing signs or symptoms. Medical history is
significant for type 1 diabetes mellitus since the age of 12 years. Until the onset of her current
symptoms, she had been doing well after surgery.
On physical examination, temperature is 39.4 °C (102.9 °F), blood pressure is 88/52 mm Hg,
pulse rate is 100/min, and respiration rate is 20/min. Cardiopulmonary examination is normal.
On abdominal examination, there is erythema surrounding the surgical right lower quadrant
incision and moderate tenderness to palpation of the surgical wound. The remainder of the
examination is normal.
Laboratory studies:
Hemoglobin 12.1 g/dL (121 g/L)
Leukocyte count 13,400/µL (13.4 × 109/L)
Creatinine 1.9 mg/dL (168 µmol/L)
Urinalysis 7 leukocytes/hpf, 25 erythrocytes/hpf, and trace protein
The patient and organ donor are serologically positive for cytomegalovirus infection.
A chest radiograph reveals no infiltrates. Abdominal radiographs show only a small amount
of free peritoneal gas. CT scans of the chest and abdomen reveal only some peri-incisional
fluid.
Which of the following is the most likely cause of this patient’s current symptoms and
findings?
A- Candidal wound infection
B- Cytomegalovirus infection
C- Pneumocystis jirovecii pneumonia
D- Staphylococcal wound infection
Vraag 8
Een maand na een rondreis door Botswana ziet u een 28-jarige vrouw met een blanco
voorgeschiedenis wegens algemene malaise, matige eetlust, gewichtsverlies (4 kilo), een
opgeblazen gevoel in de buik en 3dd brijige, vette ontlasting die plakt aan de toiletpot.
Bloed- en urineonderzoek tonen geen afwijkingen. Een faeceskweek is negatief. De meest
waarschijnlijke diagnose is:
a. coeliakie;
b. Cryptosporidium infectie;
c. Giardia lamblia infectie;
d. Helicobacter pylori infectie;
e. Salmonella enteritidis infectie.
Vraag 9
Een 29-jarige in Nederland woonachtige Creoolse vrouw die 2 weken op familiebezoek is
geweest in Paramaribo krijgt twee dagen voor terugkeer naar Nederland koorts tot 39°C,
hoofdpijn, met name retrobulbair en spierpijn in alle ledematen. Op de dag van terugkeer
krijgt ze een rash over het gehele lichaam. U ziet haar een dag later. Ze is
adequaat gevaccineerd tegen hepatitis A en DTP. Het laatste sexuele contact was veilig,
drie maanden geleden. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een niet ernstig zieke vrouw.
Bloeddruk 120/80 mm Hg, pols 80/min, r.a., T 37.5°C, rash over het hele lichaam.
Laboratoriumonderzoek: Hb 7,3 mmol/l, leucocyten 2,9 x 109/l, trombocyten 120 x 109/l,
ASAT 52 U/L, ALAT 54 U/L, kreatinine 80 μmol/l.
De meest waarschijnlijke diagnose is:
a. acute histoplasmose;
b. acute HIV infectie;
c. dengue;
d. gele koorts;
e. hepatitis E.
f. malaria tropica
Vraag 10
A 39-year-old woman is evaluated in the emergency department for fever, myalgia, and
malaise 2 days after her pet dog bit her on the left lower extremity. Medical history is
significant for a splenectomy 5 years ago following a motor vehicle accident. She has received
tetanus, pneumococcal, meningococcal, and Haemophilus influenzae type B vaccines, and her
dog’s immunizations are up-to-date. There are no allergies, and the remainder of the medical
history is noncontributory. On physical examination, temperature is 38.7 °C (101.7 °F), blood
pressure is 90/60 mm Hg, pulse rate is 110/min, and respiration rate is 26/min; BMI is 26.
There is erythema and tenderness at site of the puncture wound on the left thigh. An abdominal
laparotomy scar is noted. There is no inguinal lymphadenopathy. The remainder of the
physical examination is normal.
Laboratory studies:
Hemoglobin
10.0 g/dL (100 g/L)
Leukocyte count
16,600/µL (16.6 × 109/L) with 56% neutrophils, 33%
band forms, 10% lymphocytes, and 1% monocytes
Platelet count
17,500/µL (17.5 × 109/L)
Peripheral blood smear
Many Howell-Jolly bodies
Blood urea nitrogen
14.3 mmol/L
Creatinine
212.2 µmol/L
Alanine aminotransferase
500 U/L
Aspartate aminotransferase
450 U/L
Multiple blood cultures reveal growth of gram-negative rods/bacilli. The urinalysis is normal.
Radiographs of the left femur show no gas or foreign body.
Which of the following is the most likely cause of this patient’s septic presentation?
A Capnocytophaga canimorsus
B Escherichia coli
C Salmonella species
D Staphylococcus aureus
E Streptococcus pyogenes
Vraag 11:
Een 65-jarige vrouw met reumatoïde artritis heeft sinds 5 dagen toenemende pijn en zwelling
van het PIP-gewricht van de middelvinger van de rechter hand. Bij onderzoek heeft ze koorts
(38,5°C), het PIP-gewricht van de middenvinger rechts is warm, rood en pijnlijk.
Er wordt een punctie verricht in het gewricht, waarbij purulent vocht wordt verkregen.
Er worden geen kristallen in gezien.
De meest waarschijnlijke verwekker is:
a. Groep B streptococcen;
b. Pseudomonas aeroginosa;
c. Staphylococcus aureus;
a. Streptococcus pyogenes.
Vraag 12
A 51-year-old man is hospitalized for fever, shaking, chills, and worsening abdominal
discomfort and pain over the past week. The patient underwent cardiac transplantation 5
months ago because of ischemic cardiomyopathy. His posttransplantation regimen consists of
cyclosporine, mycophenolate mofetil, prednisone, trimethoprim-sulfamethoxazole, and
acyclovir.
On physical examination, temperature is 38.4 °C (101.1 °F), blood pressure is 100/70 mm Hg,
pulse rate is 70/min, and respiration rate is 18/min. The cardiopulmonary examination is
normal. On abdominal examination, bowel sounds are absent, and there are rigidity and
tenderness to palpation with diffuse rebound tenderness. The remainder of the physical
examination is unremarkable.
Abdominal radiograph shows free gas and signs of ileus. The patient undergoes immediate
exploratory laparotomy, and a small jejunal perforation is found.
Infection with which of the following is the most likely cause of this patient’s bowel
perforation?
A- Cytomegalovirus
B - Escherichia coli O127
C - Giardia lamblia
D- Herpes simplex virus
E - Strongyloides stercoralis