Survey
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project
Medical Staff notified patient of Acute MI Diagnosis Yes No Assessment Parameters (see standards document for normal parameters) ACUTE MI CARE MAP STEP 1 Date ______________________________________________ Height ������������� cm Time of Admission _________________________________ Weight ������������� kg Nursing Data Base Completed (Initial) __________________________________________ • Assessment q4h x 24 hrs from admission - Head to toe at start of each shift then focal assessment thereafter - if receiving fibrinolytic therapy: neurological assessment at baseline, q1h x 2 and then q4h x 24 hours. Vital signs q15 minutes or minimum of 1 hour • If SpO2 less than 90% provide oxygen prn • Vital Signs: BP (both arms on admssion), heart rate, respiratory rate, SpO2 q1h until stable, then q4h x 24 hours • Verify electrocardiagram (ECG) rate with radial pulse q1h x 24 hours (ICU only) • Temperature BID. • Continuous cardiac monitoring including ST segment, mount and analyse rhythm strip on admission, every shift and prn with arrhythmia and/or chest pain TIME Rhythm Codes PAIN (0 - 10 Scale) Key Ú Ù ´ Systolic Diastolic Mean P u l s e Screen Radial Apical 160 160 150 150 140 140 130 130 120 120 110 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 Δ 1.SB 2.N.S.R. 3.ST 4. A. Fib 5. A. Flutter 6. A. Tach 7.Junctional 8. 1° HB 9.2° I 10.2° II 11. 3° - CHB 12.Idiovent 13.V.T. 14.V.F. 15.Asystole 16. Vent. Pacer 17. At. Pacer 18. Av Pacer 19. 20. *See Rhythm Strip Record Permanent Blood Pressure S/D Rate Mean Arterial Pressure Heart Rate Temporary Rhythm Pacemaker Thresholds ST Segment Monitored Rate _____ Ectopy Time ���� Temperature PRI _____ mA mV A Respiratory Rate V O2 Delivery Pacemaker Settings O2 Saturation (SpO2) MEDS / OTHER Rate _____ Time ���� PRI _____ mA mV A V Initials INTAKE TIME SITE SOLUTION & ADDITIVES ESTABLISHED VOLUME ABSORBED VOLUME INITIAL IV Solution Key N/S -.9% NaCl ½ NS -.45% NaCl D5W -5% Dextrose in water D5/S -5% Dextrose in water and .9% Normal Saline D5½S -5% Dextrose in water and .45% Normal Saline L.R. -Ringer’s Lactate P A R E N T E R A L TOTAL CRYSTALLOID TOTAL COLLOID 24 HOUR INTAKE Time O R Type A L 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 TOTAL Volume OUTPUT URINE SG S&K 24 HOUR OUTPUT 24 HOUR FLUID BALANCE 01/16 COLLOID Document Assessment Parameters Below STEP 1 Initial if normal If abnormal assessment, document below with action plan * and initial if abnormal CRITERIATIME Central Nervous System States angina pain is “0” Describe other painFA Alert and oriented x 3 spheresFA Anxiety Controlled No loss of sensation Neuro check list in use CAM? Cardiovascular Color (no pallor, cyanosis, redness)FA No edemaFA Skin warm and dryFA Peripheral pulses 2+ (radial, pedal)FA Good turgorFA Respiratory Regular & rhythmicFA No signs of distressFA Chest clearFA Breath sounds normal & equal bilaterallyFA Gastro Intestinal Bowel movementFA No distension Non-tender/soft Bowel sounds x 4 quadrants Genitourinary Establish Smoking Status 1. Have you used any form of tobacco in the last 7 days 2. Have you used any form of tobacco in the last 6 months? No pain/burning with voiding Urine of normal appearance SAFETY/ACTIVITY NUTRITION • Intake and output q1h with cumulative balance q8h ���������������������������������� • Weight and height within 24 hours of admission ��������������������������������������� D E ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� • Vital signs stable �������������������������������������������������������������������������������������� •SpO2 saturation greater than or equal to 90% �������������������������������������� • Urine output greater than 240 mL/8 hours �������������������������������������������� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� Intravenous of NS at TKVO 48 hours from admission ������������������������������� • Check IV site and rate q1h ������������������������������������������������������������������������ • Saline lock �������������������������������������������������������������������������������������������������� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� • IV site patent, not reddened, and infusing at ordered rate ������������������ ����� ����� ����� 100 mmol sodium, modified fat ������������������������������������������������������������������ _________________________________________________________ ������������������������������� ����� ����� ����� ����� ����� ����� • Tolerates oral intake �������������������������������������������������������������������������������� ����� ����� ����� • Bedrest, stand to void, commode, self care: assistance with washing back and legs ��������������������������������������������������������������������������������������������� • Deep breathing, leg/foot exercises q4h while awake ��������������������������������� • Orientation to unit and routine care ����������������������������������������������������������� • Call bell within reach ���������������������������������������������������������������������������������� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� • Patient safety maintained ������������������������������������������������������������������������ No No ����� ����� ����� N D E ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� ����� • Assess for spiritual needs �������������������������������������������������������������������������� - Spiritual Care consult sent ������������������������������������������������������ ����� ����� • - - - - ����� ����� ����� ����� Nursing: • Give patient Patient/Family Care Guide and Heart Attack and Back book ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ • Review with patient/family: diagnosis and length of stay, procedures, initial explanation of medications, next 24 hours of care, importance of reporting cardiac ischemia pain to the nurse, not to strain during bowel movement ������������������������������������������������������������������������������������������������� • Teach deep breathing and leg/foot exercises ������������������������������������������� TEACHING N Nursing: • Patient demonstrates understanding of importance to report chest pain ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� • Patient demonstrates understanding of deep breathing and leg/foot exercises ������������������������������������������������������������������������������������������������� PSYCHO-SOCIAL MEDS/IV TREATMENTS (See Assessment Parameters) TESTS Smoking cessation aids DISCHARGE PLANNING Nicotine withdrawal assessment with every nursing assessment (if applicable) CK q8h x 24 hours (i.e. 3 sets are done) ........................................................ HSTnT if not completed in ED ������������������������������������������������������������������� INR/PTT at baseline, then aPTT as per heparin nomogram .................................... ������������������������������������������������������������� Lipid profile (add to ED admission sample)............................. ALT/AST (add to ED admission sample)................................. Fibrinolytic patients: 12 lead ECG at 1 and............................ 8 hours post bolus.................................................................... If receiving fibrinolytic therapy: neurological assessment at baseline, q1h x 2 and the n q4h x 24 hours. Vital signs q15 minutes for minimum of 1 hour ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12 lead ECG if ischemic chest discomfort unrelieved by 2 nitroglycerin sprays ��������������������������������������������������������������������������������� Yes Yes Withdrawal Assessment How soon after waking do you have your first cigarette? How many cigarettes, on average, do you smoke each day? More than 1 hour = low nicotine dependence 15 or less = low nicotine dependence 6 - 59 minutes = moderate nicotine dependence 16 - 30 = moderate nicotine dependence Less than 6 minutes = high nicotine dependence 31 or more = high nicotine dependence Discuss options with MD Discuss options with MD Review and document any current smoking cessation aids Document management of nicotine withdrawal on an individual basis Signs and symptoms of withdrawal: desire or craving to smoke, anger, irritability, frustration, anxiety/restlessness, insomnia, waking at night, difficulty concentrating, depressed mood, other (headache, coughing, sore throat) No discharge PLAN REVIEWED • Head to toe assessment at start of shift • Focal assessment (FA) thereafter ASSESSMENT / ASSESSMENT OUTCOMES: To be completed q4h x 24 hours Limb movement x 4 equal strength Assess patient/family coping with illness: �������������������������������������������������� Social Work consult sent Yes No Home Care consult sent Yes No If known to Home Care send consult Yes No Psych Nurse Liaison consult sent Yes No Plan Reviewed ���������������������������������������������������������������������������������������������� Repeating step? If yes, repeat Step 1 and clarify bloodwork If admitted after 1200 repeat Step 1 (use clinical judgement) �����