Download Medical Staff notified patient of Acute MI Diagnosis ... Assessment Parameters

Survey
yes no Was this document useful for you?
   Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the workof artificial intelligence, which forms the content of this project

Document related concepts

Neonatal intensive care unit wikipedia , lookup

Prenatal testing wikipedia , lookup

Dental emergency wikipedia , lookup

Electronic prescribing wikipedia , lookup

Patient safety wikipedia , lookup

List of medical mnemonics wikipedia , lookup

Transcript
Medical Staff notified patient of Acute MI Diagnosis
Yes
No
Assessment Parameters (see standards document for normal parameters)
ACUTE MI CARE MAP STEP 1
Date ______________________________________________ Height ������������� cm
Time of Admission _________________________________ Weight ������������� kg
Nursing Data Base Completed (Initial) __________________________________________
• Assessment q4h x 24 hrs from admission
- Head to toe at start of each shift then focal assessment thereafter
- if receiving fibrinolytic therapy: neurological assessment at baseline, q1h x 2 and then
q4h x 24 hours. Vital signs q15 minutes or minimum of 1 hour
• If SpO2 less than 90% provide oxygen prn
• Vital Signs: BP (both arms on admssion), heart rate, respiratory rate, SpO2 q1h until
stable, then q4h x 24 hours
• Verify electrocardiagram (ECG) rate with radial pulse q1h x 24 hours (ICU only)
• Temperature BID.
• Continuous cardiac monitoring including ST segment, mount and analyse rhythm strip on
admission, every shift and prn with arrhythmia and/or chest pain
TIME
Rhythm
Codes
PAIN (0 - 10 Scale)
Key
Ú
Ù
´
Systolic
Diastolic
Mean
P
u
l
s
e
Screen
Radial
Apical
160
160
150
150
140
140
130
130
120
120
110
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
Δ
1.SB
2.N.S.R.
3.ST
4. A. Fib
5. A. Flutter
6. A. Tach
7.Junctional
8. 1° HB
9.2° I
10.2° II
11. 3° - CHB
12.Idiovent
13.V.T.
14.V.F.
15.Asystole
16. Vent. Pacer
17. At. Pacer
18. Av Pacer
19.
20.
*See Rhythm
Strip Record
Permanent
Blood Pressure S/D
Rate
Mean Arterial Pressure
Heart Rate
Temporary
Rhythm
Pacemaker Thresholds
ST Segment Monitored
Rate _____
Ectopy
Time ����
Temperature
PRI _____
mA
mV
A
Respiratory Rate
V
O2 Delivery
Pacemaker Settings
O2 Saturation (SpO2)
MEDS / OTHER
Rate _____
Time ����
PRI _____
mA
mV
A
V
Initials
INTAKE
TIME
SITE
SOLUTION & ADDITIVES
ESTABLISHED VOLUME
ABSORBED VOLUME
INITIAL
IV Solution Key
N/S -.9% NaCl
½ NS -.45% NaCl
D5W -5% Dextrose
in water
D5/S -5% Dextrose
in water and
.9% Normal
Saline
D5½S -5% Dextrose
in water and
.45% Normal
Saline
L.R. -Ringer’s
Lactate
P
A
R
E
N
T
E
R
A
L
TOTAL CRYSTALLOID
TOTAL COLLOID
24 HOUR INTAKE
Time
O
R Type
A
L
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL
Volume
OUTPUT
URINE
SG
S&K
24 HOUR OUTPUT
24 HOUR FLUID
BALANCE
01/16
COLLOID
Document Assessment Parameters Below
STEP 1
Initial if normal
If abnormal assessment, document below with action plan
* and initial if abnormal
CRITERIATIME
Central Nervous System
States angina pain is “0” Describe other painFA
Alert and oriented x 3 spheresFA
Anxiety Controlled
No loss of sensation
Neuro check list in use
CAM?
Cardiovascular
Color (no pallor, cyanosis, redness)FA
No edemaFA
Skin warm and dryFA
Peripheral pulses 2+ (radial, pedal)FA
Good turgorFA
Respiratory
Regular & rhythmicFA
No signs of distressFA
Chest clearFA
Breath sounds normal & equal bilaterallyFA
Gastro Intestinal
Bowel movementFA
No distension
Non-tender/soft
Bowel sounds x 4 quadrants
Genitourinary
Establish Smoking Status
1. Have you used any form of tobacco in the last 7 days 2. Have you used any form of tobacco in the last 6 months? No pain/burning with voiding
Urine of normal appearance
SAFETY/ACTIVITY
NUTRITION
• Intake and output q1h with cumulative balance q8h ����������������������������������
• Weight and height within 24 hours of admission ���������������������������������������
D
E
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
• Vital signs stable ��������������������������������������������������������������������������������������
•SpO2 saturation greater than or equal to 90% ��������������������������������������
• Urine output greater than 240 mL/8 hours ��������������������������������������������
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
Intravenous of NS at TKVO 48 hours from admission �������������������������������
• Check IV site and rate q1h ������������������������������������������������������������������������
• Saline lock ��������������������������������������������������������������������������������������������������
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
• IV site patent, not reddened, and infusing at ordered rate ������������������
�����
�����
�����
100 mmol sodium, modified fat ������������������������������������������������������������������
_________________________________________________________ �������������������������������
�����
�����
�����
�����
�����
�����
• Tolerates oral intake ��������������������������������������������������������������������������������
�����
�����
�����
• Bedrest, stand to void, commode, self care: assistance with washing
back and legs ���������������������������������������������������������������������������������������������
• Deep breathing, leg/foot exercises q4h while awake ���������������������������������
• Orientation to unit and routine care �����������������������������������������������������������
• Call bell within reach ����������������������������������������������������������������������������������
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
• Patient safety maintained ������������������������������������������������������������������������
No
No
�����
�����
�����
N
D
E
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
�����
• Assess for spiritual needs ��������������������������������������������������������������������������
- Spiritual Care consult sent ������������������������������������������������������
�����
�����
•
-
-
-
-
�����
�����
�����
�����
Nursing:
• Give patient Patient/Family Care Guide and Heart Attack and Back book
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
• Review with patient/family: diagnosis and length of stay, procedures,
initial explanation of medications, next 24 hours of care, importance of
reporting cardiac ischemia pain to the nurse, not to strain during bowel
movement �������������������������������������������������������������������������������������������������
• Teach deep breathing and leg/foot exercises �������������������������������������������
TEACHING
N
Nursing:
• Patient demonstrates understanding of importance to report chest
pain ����������������������������������������������������������������������������������������������������������
• Patient demonstrates understanding of deep breathing and leg/foot
exercises �������������������������������������������������������������������������������������������������
PSYCHO-SOCIAL
MEDS/IV
TREATMENTS
(See Assessment Parameters)
TESTS
Smoking cessation aids
DISCHARGE PLANNING
Nicotine withdrawal assessment with every
nursing assessment (if applicable)
CK q8h x 24 hours (i.e. 3 sets are done)
........................................................ HSTnT if not completed in ED �������������������������������������������������������������������
INR/PTT at baseline, then aPTT as per heparin nomogram
.................................... �������������������������������������������������������������
Lipid profile (add to ED admission sample).............................
ALT/AST (add to ED admission sample).................................
Fibrinolytic patients: 12 lead ECG at 1 and............................
8 hours post bolus....................................................................
If receiving fibrinolytic therapy: neurological assessment at baseline, q1h
x 2 and the n q4h x 24 hours. Vital signs q15 minutes for minimum of
1 hour ���������������������������������������������������������������������������������������������������������
12 lead ECG if ischemic chest discomfort unrelieved by
2 nitroglycerin sprays ���������������������������������������������������������������������������������
Yes
Yes
Withdrawal Assessment
How soon after waking do you have your first cigarette?
How many cigarettes, on average, do you smoke each day?
More than 1 hour
= low nicotine dependence
15 or less = low nicotine dependence
6 - 59 minutes
= moderate nicotine dependence
16 - 30
= moderate nicotine dependence
Less than 6 minutes = high nicotine dependence
31 or more = high nicotine dependence
Discuss options with MD
Discuss options with MD
Review and document any current smoking cessation aids
Document management of nicotine withdrawal on an individual basis
Signs and symptoms of withdrawal: desire or craving to smoke, anger, irritability, frustration, anxiety/restlessness, insomnia,
waking at night, difficulty concentrating, depressed mood, other (headache, coughing, sore throat)
No discharge
PLAN
REVIEWED
• Head to toe assessment at start of shift
• Focal assessment (FA) thereafter
ASSESSMENT / ASSESSMENT OUTCOMES: To be completed q4h x 24 hours
Limb movement x 4 equal strength
Assess patient/family coping with illness: ��������������������������������������������������
Social Work consult sent
Yes
No
Home Care consult sent
Yes
No
If known to Home Care send consult
Yes
No
Psych Nurse Liaison consult sent
Yes
No
Plan Reviewed ����������������������������������������������������������������������������������������������
Repeating step? If yes, repeat Step 1 and clarify bloodwork
If admitted after 1200 repeat Step 1 (use clinical judgement)
�����