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Corso Integrato di medicina d’urgenza, terapia intensiva e
infermieristica clinica applicata
Lezioni di Cardiochirurgia
Rivascolarizzazione chirurgica del miocardio
Cattedra di Cardiochirurgia
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
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Vena grande safena
Advantages:
•Harvesting is technically easy
•Large disponibility
Disadvantages:
•“Intimal hyperplasia” is a universal
finding after one month
•Duration :
· 10% close within the first few weeks (if
antiplatelet therapy is not used)
· 10-year patency is about 50-60%
· All grafts have evidence of severe
atherosclerotic changes at 10 years
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Iperplasia Intimale
• L’ iperplasia intimale e la perdita di produzione di
sostanze endoteliali (NO) sono le principali cause di
fallimento precoce di graft venosi
• I graft arteriosi mantengono la produzione di NO ma
mostrano differenze nella presenza e sviluppo
dell’iperplasia intimale:
•I graft con IMA si mostrano quasi indenni da
iperplasia intimale
• I graft di RA, IMA e GEA mostrano una minima
iperplasia intimale a 2 anni dall’ innesto
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Patency: Venous graft
vs Arterial graft
Postoperative angiograms in a
patient 7 after CABG: marked atherosclerosis in a saphenous vein
graft to the RCA (A) and lack of
atherosclerosis in the IMA graft to
the LAD (B)
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The use of IMA improve patient’s outcome
The relative importance of the type of conduit regardless of the extent of disease. All groups
demonstrated statistically significant improved survival when an internal thoracic artery (ITA) as
opposed to a saphenous vein graft (SVG) was used. (Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al.: Influence
of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986
314:1-6).
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Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery
grafts effects on survival over a 15-year period
Cameron et al N Engl J Med 1996;334:216-9
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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA CON
CONDOTTI ARTERIOSI
• La pervietà a lungo tempo di LIMA vs.graft venoso
e di 2 AMI vs. 1 AMI (Two internal thoracic artery grafts
are better than one. Lytle BW et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1999
May;117(5):855-72) è
stata dimostrata.
• Una rivascolarizzazione totalmente arteriosa
sembra permettere una maggiore sopravvivenza
priva di eventi con riduzione di interventi di “re-do”
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Arterial Conduits
•Internal Mammary Artery
•The IMA is highly resistant to atherosclerosis:
· 10-year patency is about 90%
· 5-10% develop late stenoses, but most of these do not
progress to occlusion
•Others Conduits
•Long-term patency not yet conclusive on gastroepiploic,
inferior mesenteric, and inferior epigastric arteries
•The free radial artery graft is being re-evaluated for longterm patency
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ARTERIA EPIGASTRICA INFERIORE
•Introdotta nell’uso clinico sin dal
1980
•Piccolo diametro luminale = 1-2 mm
•Anastomosi prossimale sull’aorta
ascendente tecnicamente complessa a
causa del mismatch della parete
arteriosa
•Possibile utilizzo come “composite
graft” anastomizzata con altri
condotti arteriosi in situ (IMA)
•L’utilizzo di IEA deve essere
attentamente valutato
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ARTERIA GASTROEPIPLOICA DESTRA
•Risultati a lungo termine
comprovati
•Graft in situ simile a
IMA per diametro, flusso
libero, lunghezza, bassa
risposta a stimoli
farmacologici e
aterosclerotici
•Target vascolare
preferito: RCA
Necessaria valutazione angiografica preoperatoria
(>2.5 mm) per evitare AIS postoperatoria
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ARTERIA RADIALE
•Revival negli ultimi 10 anni
•Diametro lievemente più ampio di IMA,
parete più spessa e muscolare.
•Contemporanea preparazione alle IMA
•18-20 cm di “free graft” disponibile
•Possibili anastomosi ad Y su IMA
•Vasi Target: CX e RCA
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ARTERIE MAMMARIE
INTERNE
Tecniche che utilizzano le AMI:
• LIMA su IVA-D (Y graft),
RIMA su CD
• LIMA su IVA-D, RIMA su MO
(attraverso il seno trasverso)
• RIMA su IVA (attraverso la linea mediana), LIMA su MO
• LIMA su IVA-D, RIMA anastomizzata con LIMA su MO
• LIMA su IVA-D, RIMA anastomizzata a LIMA (prox.) e
IVP (dist.) ; (T graft)
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MO-
This is the LIMA as is usually harvested, with
the fascia, the veins, the surrounding muscle.
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This is the LIMA harvested as a skeletonized
conduit, using hemoclips and and scalpel.
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Arterial conduits for myocardial revascularization
In situ
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as a Y graft
RIMA
LIMA
D1
D2
OM1
OM2
LAD
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CONCLUSIONI
• Anni 80 (risultati a lungo termine): LIMA è migliore di
graft venoso
aumenta l’utilizzo di IMA bilaterale.
•Anni 90 (risultati a lungo termine): due AMI sono meglio
di una; risultati a medio termine: totale rivascolarizzazione
arteriosa è meglio della rivascolarizzazione mista
•Nuovo millennio: studi dei risultati a lungo termine della
rivascolarizzazione totale arteriosa sono attesi per rafforzare
questo concetto
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Complicanze chirurgiche dell’infarto
miocardico
• Acute
•Difetto interventricolare
•Rottura di parete libera
•Rottura di muscolo papillare (IM ischemica acuta)
•Croniche
•Aneurisma ventricolare
• Pseudoaneurisma
•Alterazioni anatomiche di m.papillare (IM cronica)
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Storia Naturale
Rottura di SIV (2)
Incidenza: 1-2% di IMA (diminuita dall’introduzione della terapia trombolitica, modificati i
tempi di insorgenza)
Si può verificare da 2-3 gg fino a 2 sett. da IMA
Donne/Uomini= 3:2
La morte nella prima ora è comune (5%)
A dispetto delle più moderne tecniche di trattamento dell’insufficienza cardiaca, la
sopravvivenza senza intervento riparativivo è di solo il 7% ad un anno:
Mortalità a 24 h dall’IMA
Ad 1 settimana
A 2 settimane
Ad 1 mese
Sopravvivenza ad 1 anno
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25%
50%
65%
80%
7%
Trattamento Preoperatorio
1. Riduzione delle resistenze vascolari
Riduzione dello Shunt (vasodilatatori)
2. Mantenimento di gittata cardiaca e PA per
garantire un’adeguata perfusione agli organi
(inotropi e diuretici)
3. Mantenimento o incremento di flusso
miocardico (IABP! Beneficio max in 24h con
successivo plateau)
4. ECMO
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CASO CLINICO
A 52 year male was admitted with acute anterior wall myocardial
infarction. The patient had recurrent postinfarct angina and one
episode of ventricular fibrillation that required electrical
defibrillation. A new systolic murmur was noted after the procedure.
Bedside echocardiogram revealed basal ventricular septal rupture.
Three days post rupture - the ventricular septal
defect size is small and the flow is turbulent in
nature.
Three weeks post rupture - the defect size has increased to 2.9 cm. The
defect edges are regular. Color flow shows a laminar flow pattern with
predominant left to right shunt.
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DIV anteriore e sua
riparazione
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Rottura posteriore del setto
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Percutaneous transaortic closure of postinfarctional ventricular septal
rupture.
Hachida M, Nakano H, Hirai M, Shi CY.
Department of Cardiovascular Surgery, Tokyo Womens' Medical College.
“We report a case of successful closure of a postinfarctional ventricular septal defect by means of the transaortic
approach with a balloon catheter. This method brought about substantial improvement in cardiopulmonary
function before an elective operation and made it possible to successfully perform the operation on the patient,
an 81-year-old woman, on the 22nd day of admission”. PMID: 2012427 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Ann Thorac Surg 1991 Apr;51(4):655-7
Transcatheter closure of a residual postmyocardial infarction ventricular
septal defect with the Amplatzer septal occluder
D H Roberts, K P Walsh
Blackpool Victoria Hospital, Whinney Heys Road, Blackpool, Lancashire FY3 8NR, UK, b Alder Hey
Children's Hospital, Eaton Road, Liverpool L2 2AP, UK
Heart 1998;80:522-524 ( November )
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Rottura post-IMA di parete libera
•William Harvey (1647).
•Morgagni (1765) descrive 11 casi autoptici.
(Ironicamente, Morgagni morì per questa
complicanza!)
•Hatcher e coll. (1970) all’Emory University
riportano la prima riparazione chirurgica di rottura
ventricolo destro
•Fitz Gibbon e coll (1971) descrivono la prima
riparazione chirurgica di rottura post IMA del
ventricolo sinistro
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Rottura post IMA della parete
anteriore Vsx. Decesso per
tamponamento cardiaco acuto
IMA della parete posteo-laterale del Vsx.
La freccia indica il tratto di rottura: ematoma sottoepicardico e versamento pericardico –
tamponante di 200-250 cc.
(Una fuoriuscita di 2 gocce/sec determina un versamento di 360 cc in una ora).
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Storia Naturale
• Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa.
Tamponamento e DEM (entro pochi minuti dall’esordio)
• Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da
coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni
di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno.
(D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere
compatibile con la vita per giorni.
• Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e
pericardio o formazione di Pseudoaneurisma
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Technique to repair rupture of the free wall of the left ventricle. A. Left ventricular free wall rupture. B. A limited
infarctectomy is closed with horizontal mattress sutures buttressed with two strips of felt. C. Then the whole area is
covered with a Teflon patch sutured to healthy epicardium with a continuous propylene suture. Alternatively, the Teflon
patch can be glued to the ventricular tear and the infarcted area using a biocompatible glue. (Adapted from David TE:
Surgery for postinfarction rupture of the free wall of the ventricle. In David TE [ed]: Mechanical Complications of
Myocardial Infarction. Austin, TX, R.G. Landes Company, 1993, pp 142–151.)
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Insufficienza Mitralica Post-IMA
• Acuta (30-50% durante IMA)
– Funzionale (“stunned heart”)
– da rottura MP (0,5-1,5%)
Recupero
• MP Posteriore vs Anteriore: 3-6/1
• Malattia coronarica spesso Monovasale (25%)
• Compare nella prima settimana
• Cronica (10-15%) da disfunzione MP (rev. “miocardio ibernato” od
irreversibile) o da dilatazione Ventricolare (da dislocamento di MP).
– Post IMA inferiore3-5%
– Post IMA anteriore
6-8%
Malattia coronarica spesso Trivasale Compare fino a tre mesi post IM
• Recidivante (2-5%) da “Claudicatio” di MP
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Papillary muscle rupture and mitral
valve insufficiency.
This patient developed profound
breathing problems (congestive
heart failure) about one month
before surgery.
The congestive heart failure was a
result of a ruptured mitral papillary
muscle (caused by a heart attack),
and fixed it by replacing the mitral
valve. The papillary muscle and
chordae typically knot themselves
up in a very distinctive manner as
seen here.
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Insuff. Mitralica senza rottura di MP
Infarction produces segmental dyskinesis of the p.muscle base and some degree of
ventricular dilatation at that level. Although the infarcted muscle may elongate
acutely a small amount, healing by atrophy and fibrosis shortens the p.muscle and
displaces the base away from the mitral annulus to cause incomplete mitral closure.
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Storia Naturale
•Acuta
•Rottura completa di MP: sopravvivenza media 3-4 gg
•Rottura parziale di MP: sopravvivenza media 1-2 mesi
•Cronica
•3 and 4+
•1-year mortality of approximately 40 %
•2+
•1-year mortality of approximately 17 %
•1+
•1-year mortality of approximately 10 %
Overall 3/4+ IMR has a 30-day mortality of 24% and a 1-year mortality of
52%.
The onset of cardiogenic shock reduces survival to a few days.
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Terapia
• PTCA
– Entro le 6 h dall’IMA
– Trattamento di IM ischemica da disfunzione reversibile di MP
• Chirurgica (associata a CABG):
– Urgenza (shock non trattabile farmacologicamente)
• Plastica Vavolare: (difficile da effettuare in acuto!) Mortalità 20%
• SVM con conservazione, se possibile, dell’apparato sottovalvolare: riduce la
mortalità dal 60% al 35%.
– Elezione: Insufficienze mitraliche 3-4+ da alterazione anatomica dei MP
(fibrosi o dislocazione per rimodellamento VS)
• Plastica Valvolare (mortalità 15%)
• Apparato Sottovalvolare (corde tendinee, muscoli papillari)
• Lembi
• Anulus
• Sostituzione Valvolare con “chordal sparing techniques” (mortalità 30%)
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Prognosi a distanza
(at 5-year survival)
• CABG + Plastica della Mitrale
91 ± 5 %
• CABG + Sostituzione Valvolare Mitralica
43 ± 13 %
Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, et al: “The effect of pathophysiology on the surgical treatment of
ischemic mitral regurgitation: Operative and late risks of repair versus replacement.” Eur J Cardiothorac
Surg 1995; 9: 568.
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Aneurisma del Ventricolo Sx
• Aneurisma del Ventricolo sinistro:Area cicatriziale
derivata dal muscolo dopo IM. Questa area è ben
delimitata e presenta un’espansione sistolica
(discinesi)
• Pseudo-Aneurisma: dilatazione in connessione
diretta con la cavità ventricolare, la cui parete deriva
da coagulo organizzato. Esito cronico di una rottura
di parete libera.
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The aneurysm extended from the anterior descending coronary artery laterally, and
from the atrioventricular groove, approximately 6 cm towards the apex of the
ventricle
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AnVs
Trombizzazione di AnVs: causa di embolie arteriose
sistemiche
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• Incidenza
Storia Naturale
– 15-20% di IMA se non trattati
– Incidenza ridotta con trombolisi: 7.6% (CASS Study)
• Funzione Ventricolare
– Globale rimodellamento e dilatazione ventricolare
– Ridotta FE ( 35%) dovuta a movimento paradosso
• Sopravvivenza (naturale) a 5 aa: 30-40%
• Dimensione aumenta rischio di morte precoce
• Se l’aneurisma è piccolo è legata ai fattori di rischio per CAD concomitanti
• La prognosi è proporzionale alla funzione ventricolare
• Cause di Morte:
– aritmie
– IM ricorrente
(44%)
- SC
(33%)
(11%) -Cause extracardiache (22%)
• Rischio tromboembolico basso (0.35% paziente/anno)
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•
•
•
•
Diagnosi Strumentale
ECG
RX
Ecocardiogramma
VCG
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Coronal imaging of cine
magnetic resonance
imaging showing huge
left ventricular apical
aneurysm.
LV = left ventricle
AO = aorta
AN = aneurysm.
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Indicazioni chirurgiche
•
•
•
•
Grande aneurisma (anche asintomatico)
Episodi di TVP
Episodi di tromboembolismo
Se dimensioni limitate (non
emodinamicamente significativo): intervento
cardiochirurgico concomitante
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Here, the apex of the heart has been opened, and scarred heart tissue is readily seen as
whitish tissue (held by the clamps). Normal heart muscle (red) is visible inside the left
ventricle, approximately 1-2 inches from the cut edge. A patch will be fashioned and
anchored within the heart at the junction of the scarred and normal muscle.
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A and B, Preoperative
angiogram.Right oblique projection in
diastole (panel A) and systole (panel B)
of a large antero-septo-apical
aneurysm accompanied by sustained
ventricular tachycardia.
Dor Ventriculoplasty was performed,
and a defibrillator was implanted.
C-F, Postoperative follow-up 1 year
after. Both right and left oblique
projections show harmonious
contractibility of the rebuilt left
ventricular cavity in diastole (panels C
and D) and systole (panels E and F).
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A Dacron patch (ribbed, whitish material) has been tailored and sewn into the heart. The scarred
tissue at the tip of the heart (held by clamps) will be sutured over the patch to complete the repair.
This intracardiac baffle serves to septate the heart, and isolate the non-functioning portion of the left
ventricle from the part that squeezes normally. This improves overall performance of the heart, and
succeeded in relieving this patient's congestive heart failure, when medications alone had failed.
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Mortalità operatoria: 5-10%
Complicanze post-operatorie:
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Pseudoaneurisma del Ventricolo sinistro
• Può svilupparsi dopo una rottura acuta di
un’area delimitata con emopericardio essere
piccolo e contenuto che si organizza alla periferia
e rimane in collegamento con la cavità
ventricolare.
• E’ caratterizzato da un colletto piccolo.
• La parete è formata da pericardio adeso alla
parete connettivale e si espande gradualmente.
• Più spesso localizzato posteriormente che
lateralmente.
• Rottura più frequente che nell’aneurisma vero.
• La diagnosi richiede l’intervento di resezione.
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Pseudo aneurisma apicale