Download rovaiII15.06.05

Le linee guida
Caso clinico
• Sig.ra di 36 anni
• Motivo del ricovero: tachiaritmie ventricolari
Anamnesi familiare
• Madre sottoposta a trapianto cardiaco per cardiomiopatia
dilatativa
• Nonna materna deceduta di morte improvvisa
• Bisnonno deceduto di morte improvvisa
Anamnesi fisiologica
• Due gravidanze condotte a termine, parto eutocico
Anamnesi patologica remota
• Nel 2002 dolore precordiale irradiato al braccio e alla scapola
destra, compressivo, a riposo, della durata di circa 15 minuti,
associato a sudorazione algida e vomito → ricovero in Medicina
• ECG: onda T negativa sulle precordiali
• Holter: extrasistolia ventricolare polimorfa ad incidenza mediobassa con coppie, triplette e brevi salve
• Successivamente comparsa di dispnea per sforzi medi, astenia e
persistenza della sintomatologia dolorosa toracica → Milano
• Ecocardiogramma: normali dimensioni e funzione del ventricolo
sinistro (FE 70%), spessori di parete del ventricolo destro ai limiti
superiori della norma, trabecolatura apicale, normale cinesi
• ECG da sforzo in terapia con beta-bloccante: extrasistoli
ventricolari isolate a volte bigemine, in assenza di sintomi e
modificazioni ischemiche; riserva cardiopolmonare conservata
(consumo massimo di ossigeno 24,4 ml/Kg/min).
• Risonanza magnetica cardiaca: nei limiti
Anamnesi patologica remota
• Nel 2003 Holter in terapia con sotalolo:
extrasistolia ventricolare polimorfa ad elevata
incidenza con numerose coppie, triplette e salve
• Ricovero IFC per “tachicardia ventricolare non
sostenuta in soggetto con normale funzione
biventricolare” → terapia con amiodarone
Anamnesi patologia prossima
• Da circa 10 giorni la paziente riferisce astenia
intensa, cardiopalmo e lipotimie
Durante il ricovero IFC
• Esame obiettivo: nei limiti
• Ecocardiogramma: nei limiti
• Rx Torace: nei limiti
• Ecocardiogramma da sforzo: negativo per
ischemia, con coppie e triplette da sforzo in
crescendo
• Coronarografia: nei limiti
• RM cardiaca: nei limiti
• SEF: inducibilità di TV non sostenuta
• Holter: TV 3 minuti durante una passeggiata
• Accertamenti genetici: in corso
Che fare?
1.
Continuare con amiodarone, aumentando la
dose
2.
Ablazione del focus principale in radiofrequenza
3.
Impianto di defibrillatore?
Ricorso alle linee guida
Recommendations for ICD: Class I
1. Cardiac arrest due to VF or VT not due to a transient or reversible
cause
2. Spontaneous sustained VT in association with structural heart disease
3. Syncope of undetermined origin with clinically relevant,
hemodynamically significant sustained VT or VF induced at
electrophysiologic study when drug therapy is ineffective, not
tolerated, or not preferred
4. Nonsustained VT in patients with coronary disease, prior MI, LV
dysfunction, and inducible VF or sustained VT at electrophysiologic
study that is not suppressible by a Class I antiarrhythmic drug.
5. Spontaneous sustained VT in patients without structural heart disease
not amenable to other treatments.
Recommendations for ICD: Class II
Class II a
• Patients with left ventricular ejection fraction of less than or
equal to 30% at least 1 month post myocardial infarction and 3
months post coronary artery revascularization surgery
Class II b
• Cardiac arrest presumed to be due to VF when
electrophysiologic testing is precluded by other medical
conditions.
• Severe symptoms (e.g., syncope) attributable to ventricular
tachyarrhythmias in patients awaiting cardiac transplantation.
• Familial or inherited conditions with a high risk for lifethreatening ventricular tachyarrhythmias such as long-QT
syndrome or hypertrophic cardiomyopathy.
Recommendations for ICD: Class II
Class II b
4. Nonsustained VT with coronary artery disease, prior MI, LV
dysfunction, and inducible sustained VT or VF at
electrophysiologic study
5. Recurrent syncope of undetermined origin in the presence of
ventricular dysfunction and inducible ventricular arrhythmias at
electrophysiologic study when other causes of syncope have
been excluded.
6. Syncope of unexplained origin or family history of unexplained
sudden cardiac death in association with typical or atypical
right bundle-branch block and STsegment elevations (Brugada
syndrome)
7. Syncope in patients with advanced structural heart disease in
whom thorough invasive and noninvasive investigations have
failed to define a cause
Che fare?
1.
Continuare con amiodarone, aumentando la
dose
2.
Ablazione del focus principale in radiofrequenza
3.
Impianto di defibrillatore?