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Sindrome Takotsubo e ischemia cerebrale
Caso clinico
Clin Ter 2013; 164 (3):221-224. doi: 10.7417/CT.2013.1552
Un caso di Sindrome di Takotsubo complicata da ischemia
cerebrale non emboligena
A. Coppola1, E. Baldini2, E. Fante2, M. Suppa2
UOS Chest Pain Unit; 2UOC Medicina di Urgenza ed Emergenza, Azienda Policilinico Umberto I Roma, Italia
1
Riassunto
Abstract
La Sindrome di Takotsubo è caratterizzata da transitoria disfunzione sistolica segmentaria del ventricolo sinistro, con ST sopraslivellato
all’ECG12D in alcune o in tutte le derivazioni e onde T negative nelle
derivazioni anteriori e inferiori, e aumento dei marker di miocardionecrosi (troponina ultrasensibile) che possono mimare una sindrome
coronarica acuta (STEMI) in assenza di stenosi emodinamicamente
significative. L’ecocardiografia transtoracica presenta alterazioni transitorie della cinesi dei segmenti anteriori, medi e apicali del ventricolo
sinistro che si risolvono in 4-8 settimane. Una particolare variante di
Sindrome di Takotsubo è riportata in un uomo di 73 anni. Clin Ter
2013; 164(3):221-224. doi: 10.7417/CT.2013.1552
A case of Takotsubo Syndrome complicated by not embolic cerebral
The Takotsubo syndrome is characterized by transient left ventricular dysfunction with ST segment elevation in all or some leads, T-wave
inversion in anterior and inferior leads and elevate cardiac biomarkers
(HS troponin), which can mimic an acute coronary syndrome (STEMI)
in the absence of obstructive coronary disease. The echocardiography
shows transient alterations in the kinetics of the anterior, intermediate and apical segments of the left ventricle which tends to disappear
within 4-8 weeks. A particular variant of Takotsubo Syndrome is
reported in a 73-year-old man. Clin Ter 2013; 164(3):221-224. doi:
10.7417/CT.2013.1552
Parole chiave: dolore toracico, micardiopatia catecolaminica,
sindrome di Takotsubo
Key words: chest pain, catecholamine cardiomyopathy, Takotsubo
Syndrome
Introduzione
La diagnosi è confermata considerando i criteri proposti dalla Mayo Clinic che esclude traumi cranici recenti,
emorragia cerebrale, feocromocitoma, cardiomiopatia
ipertrofica, miocarditi e stenosi critica dei rami coronarici
epicardici (7).
L’eziopatogenesi è caratterizzata da un rallentato del
flusso coronarico, in assenza di stenosi critiche nei vasi
epicardici a causa di un’alterazione del microcircolo per un
aumento plasmatico della concentrazione delle catecolamine, dovuto la maggioranza dei casi a stress psicofisici (8). Lo
stress psicofisico stimola la corteccia cerebrale che attiva le
strutture nervose simpatico-mimetiche con ipersecrezione
delle catecolamine. Le catecolamine con le terminazioni
ortosimpatiche sono maggiormente presenti alla base del
cuore rispetto alla regione medio apicale (9), mentre in tali
regioni ci sono differenze di flusso coronarico che comportano diverse risposte allo stimolo adrenergico. Lo stress
emotivo libera catecolamine soprattutto nella regione basale
del ventricolo sinistro che si ripercuote sul microcircolo
medio apicale causando vasocostrizione del circolo epicardico e deficit perfusivi con accumulo di calcio intracellulare
La sindrome di Takotsubo è caratterizzata da transitoria
disfunzione sistolica segmentaria del ventricolo sinistro (1),
con ST sopraslivellato all’ECG12D in alcune o in tutte le
derivazioni e onde T negative nelle derivazioni anteriori e
inferiori, e aumento dei markers di miocardionecrosi come
la troponina ultrasensibile che possono mimare una sindrome
coronarica acuta con ST sopraslivellato (STEMI) in assenza
di stenosi emodinamicamente critiche (2).
All’ecocardiografia transtoracica presenta alterazioni
della cinesi dei segmenti anteriori, medi e apicali del ventricolo sinistro transitori che si risolvono in 4-8 settimane
(3).
Per la prima volta è stata descritta negli anni 90 in soggetti giapponesi, e negli anni 2000 in soggetti di razza caucasica
con prevalenza di età maggiore ai 40 anni e il 95% di sesso
femminile (4-6). Il nome Takotsubo deriva dalle alterazioni
cinetiche acute del ventricolo sinistro che assume una forma simile al cestello (takotsubo) che un tempo i pescatori
giapponesi utilizzavano per catturare i polipi.
Corrispondenza: Dott. Alessandro Coppola, Policlinico Umberto I, Roma, Italia. Tel.: +39.06.4997.9582; Cell.: +39.338.9549.928.
E-mail: [email protected]
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ISSN 0009-9074
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A. Coppola et al.
e apoptosi dei miociti, stordimento miocardico transitorio
e con conseguente dilatazione del ventricolo sinistro (10).
Le catecolamine inoltre possono alterare il metabolismo
del glucosio (catecolamine-indotto) favorendo lo stunned
miocardico transitorio.
Dal punto di vista sintomatologico si presenta generalmente con dolore toracico tipico anginoso, dispnea,
sudorazione algida, nausea, cardiopalmo, sincope e shock
per l’instabilità emodinamica.
L’ECG12D il 40% dei casi è normale, o presenta il
tratto ST sopraslivellato in alcune o in tutte le derivazioni
con onde T negative nelle derivazioni anteriori e inferiori,
o talvolta con blocco di branca sinistra di recente insorgenza (11).
Nonostante la compromissione emodinamica, la disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e la discinesia
apicale, possono regredire gradualmente in 4-8 settimane
e la maggioranza dei soggetti colpiti sopravvivono per la
normalizzazione della frazione di eiezione del ventricolo
sinistro a riposo (12).
Caso clinico
Soggetto di 73 anni maschio si presentava al Dea Medico
(DEA) dell’Azienda Policlinico Umberto I per episodio di
stato confusionale con disartria, l’anamnesi prossima evidenziava cicli di chemioterapia per linfoma non Hodgkin,
episodi di fibrillazione atriale parossistica, diabete tipo 2,
ipertensione arteriosa e importante stress psicofisico post
lutto familiare. Per la sintomatologia accusata eseguiva TC
cerebrale che mostrava aree d’ipodensità occipitale destra e
frontale sinistra. Risolta la sintomatologia neurologica dopo
Fig. 2. Coronarografia di urgenza assenza di stenosi emodinamicamente significative.
3 ore il soggetto rifiutava il ricovero per ulteriori accertamenti. Il giorno successivo si presentava nuovamente al DEA
Medico per dispnea da sforzo, l’ECG12D evidenziava: ritmo
sinusale con FC 80/min, ST sopraslivellato e T negativa
in V3-V6, onda q in V4-V6, emi-blocco anteriore sinistro
Fig. 1. Ritmo sinusale con FC 80/min, ST sopraslivellato e T negativa in V3-V4, q in V3-V4, emiblocco anteriore sinistro.
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Sindrome Takotsubo e ischemia cerebrale
Fig. 3. Ventricolografia: ventricolo sinistro di volume aumentato, con aspetto a cestello (tako tsubo), contrattilità globale ridotta per acinesia
diffusa delle pareti a livello medio apicale ed ipercontrattilità a livello basale con FE 30%.
Fig. 4. RMN encefalo con lesioni infartuali in fase acuta in sede frontale precentrale rolandica sinistra ed occipitale destra
(Fig. 1) e alterazioni della troponina ultrasensibile. Per tale
motivo eseguiva coronarografia di urgenza che presentava
assenza di stenosi emodinamicamente significative (Fig. 2);
la ventricolografia mostrava un ventricolo sinistro di volume
aumentato, con aspetto a cestello (Takotsubo), contrattilità
globale ridotta per acinesia diffusa delle pareti a livello
medio apicale ed ipercontrattilità a livello basale con FE
30% (Fig. 3). Ricoverato presso l’unità di Chest Pain Unit
eseguiva RMN encefalo che presentava lesioni infartuali in
fase acuta in sede frontale precentrale rolandica sinistra ed
occipitale destra (Fig. 4). RX torace in due proiezioni mostrava accentuazione della trama parenchimale con aspetto
parzialmente confluente in sede postero basale destra, note
di bronco pneumopatia cronica. L’ecocardiografia transtoracica confermava la sindrome di Takotsubo con ventricolo
di dimensioni aumentate con lieve ipertrofia parietale;
funzione sistolica globale depressa con acinesia dell’apice
e della parete anteriore e ipocinesia della porzione medio
apicale del setto anteriore con FE= 35%; atrio sinistro nei
limiti della norma; sezioni destre di dimensioni aumentate
con normale cinesi; Insufficienza mitralica di grado lieve
severo, Insufficienza tricuspidale di grado moderato severo;
scleroectasia della radice aortica e dell’aorta ascendente
con semilunari calcifiche con minimo rigurgito valvolare;
presenza di versamento pericardico circonferenziale (max
18 mm il tele diastole a livello delle sezioni destre) con parziale collasso dell’atrio destro in assenza di compromissione
emodinamica (Fig. 5).
Ecodoppler dei vasi epiaortici presentava placche emodinamicamente non significative, normale il flusso vertebrale. Veniva somministrata terapia con carvedilolo 25 1
cpr per due, acenibitore 5 mg 1 cpr, furosemide 25 1 cpr,
cortisonici 25 1 cpr, metformina 500 1 cpr per due, eparina
a basso peso molecolare 6000 UI per due e dopo 24 ore
anticoagulanti orali con PT INR >2,5. Dopo alcuni giorni
all’ECG12D ritmo atriale caotico e successiva fibrillazione
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Fig. 5. Ecocardio transtoracico: ventricolo di dimensioni aumentate con lieve ipertrofia parietale; funzione sistolica globale depressa con
acinesia dell’apice, della parete anteriore e ipocinesia della porzione medio apicale del setto anteriore con FE 35 %, aspetto del ventricolo
sinistro a cestello (freccia) (takotsubo); presenza di versamento pericardico circonferenziale (max 18 mm il tele diastole a livello delle
sezioni destre) con parziale collasso dell’atrio destro in assenza di compromissione emodinamica.
atriale persistente a FCV 88/min. Veniva inviato in dimissione protetta con l’attuale terapia e controllo ecocardiografico
tra 4 settimane.
Discussione
Il caso presentato mostra come lo stress psicofisico e il
conseguente aumento in circolo di catecolamine possano
alterare il microcircolo vascolare, con vasocostrizione transitoria e determinare da un lato ischemia cerebrale e dall’altro
causare la discinesia miocardica della Takotsubo. Il soggetto
non presentava processi embolici in atto e la fibrillazione
atriale era comparsa dopo alcuni giorni, quando la terapia
anticoagulante era già stata impostata. È estremamente difficile definire quale patologia si fosse istaurata per prima e
l’una sia conseguenza dell’altra.. Per alcuni autori lo stroke
ischemico non è una rara complicanza della Sindrome di
Takotsubo (13) ma questa ipotesi è avvalorata solo quando è
suffragata dagli esami strumentali che evidenziano processi
emboligeni, mentre il caso in esame non presentava emboli
documentabili.
Possiamo solo ipotizzare che il soggetto in esame, oltre
allo stress psicofisico per un lutto familiare (stress catecolamine indotto), è stato sottoposto a cicli di chemioterapia
per linfoma non hodgkin che potrebbero aver determinato
una qualche alterazione del flusso e della reologia del
microcircolo cerebrale e miocardico ed influito in parte
all’istaurarsi della Sindrome di Takotsubo e dell’ischemia
cerebrale. Lo stress catecolaminico non è sufficiente da
solo a determinare l’alterazione del microcircolo ma ci deve
essere un’alterazione preesistente, probabilmente di natura
metabolica che favorisce in qualche modo una diversa risposta vasocostrittiva a livello del circolo cerebrale e delle
sezioni medio apicali del ventricolo sinistro.
Bibliografia
1. Yasu T, Tone K, Kubo N, Saito M. Transient mid-ventricular
ballooning cardiomyopathy; a new entity of Takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol 2006; 110:100-1
2. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, et al. Tako-tsubo-like left
ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel
cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction.
Am Heart J 2002; 143:448-55
3. van der Wall EE, Holman ER, Scholte AJ, et al. Echocardiography in takotsubo cardiomyopathy; a useful approach? Int
J Cardiovasc Imaging 2010; 26(5):537–40
4. Sato H, Tateishi H, Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy
due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M,
eds. Clinical aspects of myocardial injury: from ichemia to
heart failure. Tokyo: Kagakuhyouronsha 1990; 56-64
5. Kawai S, Suzuki H, Yamaguchi H, et al. Ampulla cardiomyopathy (“Takotusbo” cardiomyopathy) - reversible left
ventricular dysfunction: with ST segment elevation. Jpn Circ
J 2000; 64:156-9
6. Danese C, Bocchini S, Rubini G, et al Takotsubo syndrome
and brachydactyly: a new heart-hand syndrome? Clin Ter
2011; 162(1):41-4)
7. Madhavan M, Prasad A. Proposed Mayo Clinic criteria for
the diagnosis of Tako-Tsubo cardiomyopathy and long-term
prognosis. Herz 2010; 35(4):240-3
8. Park JH, Kang SJ, Song JK, et al. Left ventricular apical
ballooning due to severe physical stress in patients admitted
to the medical ICU. Chest 2005; 128:296-302
9. Kawano H, Okada R, Yano K. Histological study on the
distribution of autonomic nerves in the human heart. Heart
Vessels 2003; 18:32-9
10. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JAC, et al.. Neurohumoral
features of myocardial stunning due to sudden emotional
stress. N Engl J Med 2005; 352:539-48
11. Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment
elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141:
858-65
12. Robles P, Alonso M, Huelmos AI, et al. Atypical transient
left ventricular ballooning without involvement of apical
segment. Circulation 2006; 113:e686-e8
13. Yoshimura S, Toyoda K, Ohara T, et al. Takotsubo cardiomyopathy in acute ischemic stroke. Ann Neurol 2008;
64(5):547-54