Download ENCONTRO SOBRE A SINDROME DO TUNEL DO CARPO

Programa de Residência em
Otorrinolaringologia do HRAC – USP Bauru
1.
INTRODUÇÃO
AO DIAGNÓSTICO NEUROFISIOLÓGICO
2.
PARALISIA FACIAL
ESPASMO FACIAL
3.
DISFAGIA E DISARTRIA
José a garbino
INSTITUTO DE PESQUISAS “LAURO DE SOUZA LIMA”
BAURU / 2006
Lista das abreviaturas




CN: condução
nervosa
ER: estimulação
repetitiva
ENMG:
eletroneuromiografia
EMGFU:
eletromiografia de
fibra única



AVC: acidente
vascular cerebral
ELA: esclerose
lateral amiotrófica
JNM: junção
neuromuscular
INTRODUÇÃO AO
DIAGNÓSTICO
NEUROFISIOLÓGICO
Potencial de ação nos tecidos excitáveis é um
fenômeno intenso e começa com a preparação da
movimentação iônica que antecede ao “tudo ou
nada”

- músculo e nervo
Condução nervosa (CN) motora e
sensitiva: uma via de duas mãos
ILSL
Velocidade sensitiva = Distância / L1
(m/s)

Pode ser realizada no sentido centrípeto ou
centrífugo: orto ou anidrômico
Velocidade Motora= Distância /L2-L1
(m/s)
Onda M (motora): soma
dos potenciais das
unidades motoras =
Estimativa de neurônios
motores presentes em
um músculo
Latências distal e proximais

ortodrômica
Eletromiografia: potencial da unidade
motora
Eletrodo intra-muscular
Sinais de desnervação aguda (a) e
reinervação - brotamento colateral (b)
atividades
espontâneas repouso
unidade motora
polifásica e
grande
contração voluntária
Eletromiografia:
desnervação x reinervação
ILSL
Considerações sobre CN e
EMG
•Condução Nervosa - após a lesão
•Condutividade normal até 48 hs
Alguma excitabilidade até 4 dias
•Degeneração da placa motora em 510 dias
•EMG - após a lesão
•Atividades espontâneas (fibrilações
e ondas positivas) só após degenerar
placa motora > 10 dias (14 a 21 dias)
PARALISIA FACIAL
Revisão

KLEIN CM. Diseases of the Seventh Cranial Nerve. In: Dyck
PJ & Thomas P. Peripheral Neuropathies. 4th ed. Elsevier,
2005, p. 1219-52
aspectos da anatomia
← entra no meato acústico interno
← sai através do forame estilomastoideo
Brust JCM. A Prática da neurociência, 1ª. Ed. 2000.
Paralisia facial – “de Bell”



Prevalência (séries nos EUA, Canadá,
Europa) : 15,5:100.000 a 25,2:100.000
Freqüência: média 40 anos
– Mulheres –bimodal: 20-29 e 50-59 anos
– Homens: > 30-40 anos
Etiologia: mais freqüente é ainda a idiopática
Etiologia - infecciosa
Herpes simples tipo 1 (40% dos
pacientes sorologia positiva na saliva)
 Herpes Zoster (Ramsey Hunt)
reativação do virus com otalgia severa
vesiculas canal auditivo, VIII par
 Borrelia burgdorferi – doença de
Lyme (mais comum neuropatia craniana
associada a DL)

Outras etiologias





Diabetes – mononeurite e mononeurite
múltipla craniana
Doenças granulomatosas: sarcoidose,
hanseníase
AIDS
Amiloidose
Doenças do tecido conjuntivo: Sjögren e PAN
(bilateral + otite média)
Outras etiologias

Familiar: > 40 anos, recorrente,
ENG com latências prolongadas

Melkersson-Rosenthal: ≥ 2ª. Década, recorrente
edema orofacial, paralisia recorrente e alternante
e anormalidades de língua (plicata) e outros
sintomas (glossodinia, acroparestesias, cefaléia,
hiperhidrose), bom prognóstico, esteróides e
descompressão responsiva
Outras etiologias

Congênita:
– Möbius, microsomia hemifacial, paralisia
congênita do lábio inferior

Pediátrica ou adquirida:
– Pré-natais: compressão IU no sacro materno,
Infecções ou drogas teratogênicas
– Pós-natais: D Lyme, PF (Bell), otite média, D
Kawasaki, osteopetrose infantil e osteomielite
base de crânio, tumores extra e intracranianos
Captação no nasalis e estímulos no
tronco do nervo facial
Captação nos músculos dos ramos
zigomático, frontal e bucal e
estímulos nestes ramos do facial
→
zigomático
frontal
bucal
Comparação das amplitudes das
ondas M lado a lado
< 50% de
redução
≥ 50% de
redução
Lesão completa
Sem respostas
motoras (ondas
M) ipsilaterais e
com ondas M
normais
contralaterais
(suspeita doença
de Lyme)
Lesão parcial

Diferença das
ondas M lado a
lado > que 50%

50-80%: leve

80-90%:
moderada

> 90%:
pronunciada
Reflexo do piscamento: polissináptico,
arco aferente trigemeo e eferente o facial
Envolve os nervos
trigêmeo e facial
e grande
extensão do
tronco
cerebral
← Núcleo trigêmeo
← Núcleo facial
← Núcleo
espinhal do
trigêmeo
garbino
R1: relativa/e específico para ponte
 R2: mais para lesões medulares

Prognóstico – 71 a 85% retornam ao
normal
15% no 1º mes

Fatores desfavoráveis:
– Clínicos


Dor retro-auricular, perda auditiva, vesículas c a
idade, hipertensão e diabetes
– Exames



reflexo estapédio anormal
Onda M redução > 90%
Fibrilações aumentadas moderada a
pronunciadamente
Recidivantes, bilaterais, pós-herpéticas:
Mononeurite múltipla craniana –
envolvimento de mais nervos (VIII e outros) ?
Potencial evocado de tronco cerebral
Resultados ruins
 Paralisia
extensa e suas
conseqüências
 Espasmos hemifaciais pósparalíticos
 Sincinesias
 Contraturas musculares (pósespasmos)
Espasmo facial
Salvas de unidades
motoras
involuntárias
hemifaciais e
sincinecias
Hemifacial
bilateral
Espasmo facial (hemifacial
bilateral): diferenciais

Distonias blefaroespasmo e oromandibular (Meige,
Brueghel), > comum e, ainda distonia faríngea e
disfonia espasmódica
– Sexo fem, ≥ 60 anos, ), idiopática, secundária a fármacos,
familiar (2 a15% tem na família), pós-cirurgias
odontológicas






Tics faciais
Mioquimia facial pós-paralisia
Espasmos e sincinesias pós-paralisia
Convulsões focais motoras faciais
Mioclonos facial – disrritimias focais
Tétano cefálico
Espasmo facial puro = investigar
as etiologias:
Compressão vascular do facial na zone da raiz
 Massa extra-cranial, p.ex. colesteatoma no ângulo
cerebello-pontino ou,
 Na porção timpânica do osso temporal (antro
mastoide)
 Neuroma facial na parte interna do canal auditivo
 Meningioma
 Tu de parotida
 Neuroma do acústico ou angioma na fossa craniana
posterior.
Raramente:
– AVC, tumor pontino ou esclerose mútipla

DISFAGIA E DISARTRIA
Revisão
SACKTOR NC and RICHARD M. Symptoms of Neurologic Disorders. In:
Rowland LP. Merritt´s textbook of Neurology. Nineth Edition, Willians &
Wilkins, 1995.
FAWCETT, P. R. W. Single Fibre Electromyography in Neurogenic
Disorders. In: International SFEMG Course and VII Quantitative EMG
Conference, Uppala, Sweden, June 10-15, 2001.
GARBINO, J. A. Eletromiografia de fibra única. DVD do Palestrante nos
Anais do Congresso, XX Congresso Brasileiro de Medicina Física de
Reabilitação. Acta Fisiátrica, 2006.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

AVC (s) múltiplos silenciosos – lesões (infartos
focais) limitando-se com a fissura de Sylvius do
hemisfério dominante: envolvem habilidades
orofaringeanas, laríngeas e respiratórias que mediam a
linguagem (afasias motoras - disartrias)

Miastenia gravis, formas focais – perda
de força flutuantes em nervos cranianos, com sintomas
de disfagia e disartria (ptose palpebral)

Esclerose Lateral Amiotrófica, forma
de início bulbar - perda de força constante e
progressiva em nervos cranianos, com sintomas de
disfagia e disartria
Afastar o comprometimento do
neurônio motor (ELA- bulbar)

Eletromiografia normal afasta ELA mas
não os AVC (s) múltiplos silenciosos
Suspeita:
 Eletromiografia com sinais de
desnervação recente em mais de tres
regiões (crânio, tronco, membros) +
sinais clínicos de liberação piramidal

Masc, 30a. Ptose palpebral, disfagia e disartria
de início relativamente agudo
Afastar os distúrbios da junção
neuromuscular (JNM)

Testes de estimulação repetitiva
(ER): em um membro superior e na
face

Eletromiografia de fibra única – em
músculo do membro superior e/ou da
face
Teste de estimulação repetitiva (ER): 10
estímulos a uma frequencia de 3Hz
Reduções das amplitudes das ondas M em 20 a 30% no 4º. Estímulo
= distúrbio da junção neuromuscular do tipo Miastenia.
Pode- se encontrar incremento leve a freq. mais altas como o último
quadro

EMGFU: mensuração do jitter – medida do tempo
gasto na junção neuromuscular
Os dois picos, dois
potenciais de Fibra
Única: o 1° fixo e o
2° oscilando. Esta
oscilação é o tempo
gasto na JNM.
Stalberg & Trontelj, 1994
Jitter com oscilações muito pequenas 24 a 38 μs,
normais
→
Coletados em 20 diferentes sítios, 3-4 inserções, com
duração normal, praticamente afasta miastenia
Jitter aumentado = 90 a 68 μs
→
Sanders, 2001
Queixa de
disfagia
Id: 70 anos
ENMG: normal
ER: normal MS e
face
EMGFU: nl no EDC
EMGFU: alterada
no Orbicular do
Olho
Conclusões




Distúrbios da JNM proeminentes indicam para doença
da JNM
Predominando as alterações da unidade motora (UM)
na EMG rotineira apontam para doenças do músculo
ou do neurônio motor (Farrugia M et al. Clin Neurophysiol, 2007)
Normais todos os procedimentos para JNM a etiologia
muito provavelmente não é da junção neuromuscular
A EMGFU é complemento vital para confirmar ou
afastar as suspeitas de distúrbios leves e iniciais da
JNM – pode ser o único exame alterado
José A Garbino
Neurodiagnóstico
Eletroneuromiografia
Potenciais Evocados corticais
José A Garbino
Bauru - SP