Download Dr. Daniel Nora- Doenças do neurônio motor

DOENÇAS ADQUIRIDAS
DO NEURÔNIO MOTOR
Programa de Educação Continuada
Daniel Bocchese Nora Md, PhD
Serviço de Neurologia
Hospital São Lucas – PUCRS e HCPA
Unidade motora:
Tipos:
Doenças do Neurônio Motor:
- Atrofia Muscular Primária
- Paralisia Bulbar Progressiva
- Esclerose Lateral Primária
- Esclerose Lateral Amiotrófica
Síndrome das Fasciculações Benignas
Poliomielite Aguda
Síndrome Pós-pólio
Atrofia Muscular Primária:
• Perda das células do corno anterior da medula
sem sinais bulbares e de neurônio motor
superior;
• 10% das doenças do neurônio motor;
• Predomínio em homens (5,6♂:1♀);
• Idade de início:  48a
• Sobrevida média: 7a 6m
Paralisia Bulbar Progressiva:
• Degeneração
preferencial
dos
núcleos
motores bulbares sem envolvimento do corno
anterior da medula e do neurônio motor
superior de forma significativa;
• Pior prognóstico que ELA;
• 1-2% das doenças do neurônio motor;
• Predomínio em homens (3♂:1♀);
• Acomete pacientes mais idosos;
• Sobrevida média: 1a 6m-2a.
Esclerose Lateral Primária:
• Disfunção do trato córtico-espinhal sem perda
de células do corno anterior da medula ou da
região bulbar;
• 1-3% das doenças do neurônio motor;
• Tetraparesia espástica com predomínio nos
membros inferiores.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Doença degenerativa e progressiva, afetando
os neurônios motores superiores e inferiores;
• Incidência anual: 0,4-4,0/100.000 habitantes;
• Prevalência: 4-6/100.000 habitantes;
• Idade de início: maioria 52-66a (pico  65a);
• Sobrevida média: 3a;
• A imensa maioria dos casos são esporádicos.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Epidemiologia na América do Sul:
(Neurology 1999;53(Suppl):S11-S16)
Idade de início: maioria 50-69a (17% < 40a e 1% > 79a);
Predomínio em homens (1,7♂:1♀);
Início bulbar: 15% (18% na literatura internacional);
Início apendicular: 85% (82% na literatura internacional);
↳ MMSS: 42% e MMII: 38%
Sintomas iniciais: cãibras (25%) e fasciculações (10%);
Tempo médio de doença no diagnóstico: 16,6m.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Adquirida: predomínio em homens (3♂:2♀);
• Familiar: sem predomínio de gênero (1♂:1♀);
↳ 5-10% dos casos;
↳ em 25%, se identifica mutações do gene SOD1
(Cu-Zn superóxido dismutase) do cromossomo 21;
• Juvenil: muito raro;
↳ AR (2q33-35 e 15q15-q22) ou esporádico (raro);
↳ início: 12a (3-25a);
↳ clinicamente idêntica com progressão muito lenta.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Clínica:
- Neurônio Motor Inferior: fraqueza, fasciculações,
atrofia muscular e cãibras;
- Neurônio Motor Superior: espasticidade, clônus,
hiperreflexia, fraqueza, sinal de Babinski, marcha
em tesoura ou ceifante;
- Núcleos Bulbares: disfagia, atrofia e fasciculações
da língua, disartria, motricidade ocular extrínsica
normal.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Clínica:
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Clínica:
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Clínica:
- Nos membros, a fraqueza e a atrofia são de início
assimétrico e distal, evoluindo ao longo do
neuroeixo com o envolvimento de neurônios
motores contíguos;
- Na região bulbar, inicia com disartria e disfagia;
- Musculatura respiratória é acometida tardiamente
nos casos de início apendicular, mas pode ser um
sintoma precoce nos casos bulbares.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Clínica:
- Ocasionalmente, pode haver envolvimento apenas
dos membros superiores  diplegia amiotrófica
braquial;
- Esfíncteres preservados;
- Sensibilidade normal (17% dos casos apresentam
alterações leves em testes quantitativos);
- Funções mentais preservadas, podendo haver um
afeto pseudobulbar.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• ELA associado a Demência Frontal:
(JNNP 1990;53:23-32)
- distúrbio de conduta, associado a sinais de
liberação frontal, alterações de personalidade e
preservação espacial;
- atrofia e gliose frontal sem aglomerados fibrilares e
placas senis;
- evolução demencial mais rápida ( 3a contra  8a);
- ENMG típica de ELA; EEG e SPECT normais.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• ELA associado a Demência Frontal:
(Neurology 2001;57:651-657)
- até 35,6% dos pacientes com ELA apresentam déficit
cognitivo;
↳ de perdas cognitivas leves a alterações floridas
da personalidade, associado a marcada deterioração
das funções executivas frontais
- marcadores: espongiose linear superficial (camadas
corticais 1 e 2); inclusões neuronais e neuritos
distróficos ubiquitina (+).
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Histopatologia:
- atrofia do giro pré-central e redução
dos diâmetros das
raízes espinhais anteriores e do hipoglosso;
- esclerose e diminuição dos tratos espinhais ânterolaterais com preservação da coluna dorsal;
- gliose e perda neuronal do corno anterior da medula e
dos núcleos motores bulbares (III, IV e VI preservados);
- biópsia muscular com atrofia e “type grouping”; biópsia
de nervo com leve degeneração sensitiva.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Histopatologia:
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Evolução:
- sobrevida  1 em 5 sobrevive mais de 5 anos
↳ 1 em 10 sobrevive mais de 10 anos
- critérios de pior prognóstico: início bulbar, pacientes
idosos e  capacidade vital;
- alguns pacientes com Esclerose Lateral Primária de
longa duração evoluem para ELA; pacientes com ELA
familiar apresentam apenas envolvimento do neurônio
motor inferior espectros de uma mesma doença???
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• Critérios Diagnósticos:
El Escorial (J Neurol Sci 1990;124(suppl):96-107)
El Escorial revisado (Neurology 1998;50:768-772)
Lambert (Proc Mayo Clin Staff Meetings 1957;
32:441-446)
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial
A) Presença de:
- sinais de NMI com degeneração clínica, patológica e
neurofisiológica;
- sinais clínicos de NMS;
- progressão dentro da mesma ou em outras regiões.
B) Ausência de:
- evidência neurofisiológica e neurorradiológica de
outras doenças que justifiquem os achados.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial
Regiões:
- bulbar, cervical, torácica e lombo-sacra;
- a progressão do quadro de NMI para outras regiões é
muito mais importante que o acometimento
contralateral.
Achados clínicos:
- definitivo: sinais de NMS e de NMI em 3 regiões;
- provável: sinais de NMS e de NMI em 2 regiões;
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial
Achados clínicos (continuação):
- possível: sinais de NMS e de NMI em 1 região OU
apenas NMS em 2 regiões OU mais regiões
acometidas, mas NMI rostral ao NMS;
- suportivo: testes pulmonares, testes da deglutição e
da fala, funções laríngeas, isometria muscular anormal
biópsia muscular com sinais desnervatórios;
- inconsistentes: disfunções sensitivas, esfincterianas,
autonômicas, visuais, cognitivas e parkinsonianas.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial
Achados neurofisiológicos:
- definitivo:  recrutamento, remodelamento da UM E
atividade espontânea em 2 ou mais regiões;
- provável:  recrutamento OU remodelamento da UM
E atividade espontânea ;
- neurocondução: são permitidas alterações mínimas
das amplitudes e das velocidades de condução.
 Deterioração neurofisiológica é suficiente.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial
Achados neurofisiológicos:
Normal
Miopático
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial
Achados neurofisiológicos:
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial
Achados laboratoriais:
- CPK pode estar  até 5x o valor normal;
- LCR normal (proteína < 65mg/dl);
 NÃO existe achado laboratorial que, na presença de
achados clínicos e neurofisiológicos apropriados com
neuroimagem normal, excluam o diagnóstico de ELA.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial revisado
 25% dos pacientes morrem sem preencher os
critérios diagnósticos definitivos do El Escorial.
A) Presença de:
- sinais de NMI em 2 regiões;
- sinais de NMS em 1 região (cervical, lombo-sacra
ou bulbar);
- progressão dentro da mesma ou em outras regiões.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: El Escorial revisado
B) Ausência de:
- sintomas sensitivos;
- anormalidades esfincterianas;
- doença progressiva do SNC (Parkinson, Alzheimer) ou
do SNP(PNP diabética, Charcot-Marie-Tooth, etc);
- síndromes ELA-similares: lesões estruturais da medula,
NMM, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, gamopatia
monoclonal maligna, radioterapia, intoxicação por Pb,
deficiência de hexoaminidase-A.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Critérios Diagnósticos: Lambert
- atividade espontânea em 3 membros ou 2 membros +
musculatura bulbar com ou sem fasciculações;
- condução sensitiva normal;
- velocidade motora > 70% do limite inferior, se amplitude
< 30% do limite inferior;
- EMG com  recrutamento e remodelamento da UM;
- pode haver decremento na estimulação repetitiva de até
25%.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Fisiopatologia:
- Citotixidade oxidativa mediada por radicais livres;
- Excitotoxidade pelo glutamato;
- Disfunção mitocondrial;
- Anormalidade neurofilamentar;
- Doença autoimune.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Tratamento:
- Informar diagnóstico e prognóstico;
- Indicar tratamento específico;
- Gastrostomia e nutrição;
- Manejo da insuficiência respiratória;
- Tratamento sintomático (sialorréia, espasticidade);
- Exercício físico.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Tratamento:
Tratamento multidisciplinar:
- psiquiatra
- gastroenterologista
- pneumologista
- fisioterapeuta
- fonoaudióloga
- terapeuta ocupacional
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Tratamento:
Riluzole 50mg VO 12/12h
↳ inibe a liberação pré-sináptica de glutamato;
↳ aumenta a sobrevida em 3-4m (início precoce),
mas NÃO modifica a sobrevida em casos avançados;
↳ benefício superior em casos de início bulbar;
↳ parefeitos: hepatotoxicidade, náusea e astenia.

PFH mensal nos 3m iniciais e após de 3/3m.
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Tratamento:
Gastrostomia:
↳ aumenta a sobrevida (40% x 5% em 2 anos)
- disfagia sintomática (tão
sintomas)
- capacidade vital > 50%
logo
iniciem
 Dieta hipercalórica e rica em proteínas.
os
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Tratamento:
Insuficiência respiratória:
- Suporte ventilatório não-invasico (BiPAP
CPAP)

capacidade vital forçada < 50% ou 1 litro
disfunção respiratória sintomática
- Traqueostomia
- Vacina pneumocóccica e para gripe (anual).
ou
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Tratamento:
Insuficiência respiratória: BiPAP
Esclerose Lateral Amiotrófica:
Tratamento:
Tratamento sintomático
- Sialorréia: amitriptilina, anticolinérgico;
- Espasticidade: baclofeno, tizanidina, dantrolene,
benzodiazepínico;
- Constipação: dieta rica em fibras e em líquidos,
laxantes formadores de bolo, supositório e enema;
- Dor: analgésicos não-narcóticos, antinflamatórios,
antiespásticos, opióides.
Síndrome das Fasciculações
Benignas:
(Ann Neurol 1993; 34:622-625)
- fasciculações esporádicas ocorrem em 70% da população;
- clínica:
↳ fasciculações ( exercício, estresse, ingesta café;
dificilmente visualizadas ao exame neurológico)
↳ fadiga
↳ cãibras
↳ espasmos ou dores musculares
↳ parestesias migratórias
↳ rigidez
Síndrome das Fasciculações
Benignas:
(Ann Neurol 1993; 34:622-625)
- 15% apresentam quadro após IVAS ou GEA;
- ENMG: fasciculações simples sem nenhum outro achado
anormal.
 Conclusão: pacientes com fasciculação, mas com
exame neurológico e ENMG normais são sinônimos
de bom prognóstico.
Síndrome Pós-Pólio
- ocorre em 25-60% dos pacientes com pólio  30a
(25-50) após o quadro inicial;
- progressão da fraqueza com ou sem dor muscular
e/ou articular e piora da amiotrofia; pode haver
acometimento de músculos previamente normais;
- fatores de risco:
↳ quadro inicial grave com comprometimento
bulbar e respiratório;
↳ início tardio.
Síndrome Pós-Pólio
- Eletroneuromiografia:
↳ indistinguível de ELA ou de pólio antiga
(crônica)
↳ DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- Fisiopatologia: desconhecida (provavelmente por
perda normal da idade de células do corno anterior
da medula, mas com linha de base pobre).