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Seminário: Surgery of The
Knee (Insall & Scott)
Grupo do Joelho UNIFESP-EPM
Carlos Eduardo da Silveira Franciozi
(R4)
Fisiologia Óssea
Peso do osso desidratado (10% do total):
-70% mineral – 2 calcio: 1 fósforo
-30% matéria orgânica: -colágeno
- proteínas
-matriz não colagenada:-osteoclastos(multinuclear)
-osteoblastos-produzem
osteóide (proteína colágena que se mineraliza) sofrendo mineralização e
transformando os osteoblastos embebido em osteócitos
Periósteo
Patela
-maior osso sesamóide do corpo
-fibras do tendão quadricipital envolvem-na anteriormente e se ligam ao
ligamento patelar patelar distalmente
-7 facetas: -medial e lateral divididas verticalmente em 3 terços cada
-faceta ímpar (odd): localização medial e proximal
-Tipos de Wiberg e Baumgartl: -I:lateral = medial
-II:lateral > medial
-III:lateral >> medial
-II/III
-IV:medial praticamente inexistente
-Jagerhut
-Tipos I e II são estáveis, os outros predispõe a subluxação lateral
-facetas são cobertas pela cartilagem hialina mais espessa do corpo (até
6,5mm espessura)
-relação entre degeneração da superfície articular (condromalácia) e dor
NÃO é diretamente proporcional
Patela
-contato femoro-patelar: -área de contato nunca excede 1/3 do total da
superfície articular da patela
-primeiro contato do pólo distal patela com a
tróclea: 10-20 graus flexão
-aumenta flexão: área de contato move-se para
proximal e lateral
-maior contato: 45 graus flexão
-90 graus flexão: área de contato nas partes
superiores das facetas lateral e medial
- > 90 graus flexão: área de contato separa-se em
lateral e medial
-faceta ímpar: faz contato com fêmur apenas em
flexão extrema
Patela
-carga através joelho aumenta conforme a flexão, mas há conjuntamente
um aumento da área de contato dissipando a força sobre uma área maior
-se é realizada extensão contra resistência, a força aumenta enquanto a
área de contato diminui exacerbando a dor na região patelo-femoral
-elevação da perna com o joelho estendido elimina a força de transmissão
através da art patelo-femoral porque na extensão total a patela ainda não
está em contato com o fêmur
Fêmur
-côndilo medial: -maior
-curvatura mais simétrica
-eixo longo orientado 22 graus abrindo posteriromente na
visão axial em relação ao plano sagital
-mais fino que o côndilo lateral no centro da tróclea (na
visão axial)
-côndilo lateral: -menor
-na visão lateral tem aumento agudo do raio de curvatura
posterior
-eixo longo na visão axial orientado com o plano axial e
mais longo(projeção mais anterior) que do côndilo medial
Fêmur
-tróclea: -sulco localizado ligeiramente lateral
-largura: mais estreito distalmente abrindo-se anteriormente (1,82,3cm)
-altura: mais alta no meio com 2,4cm, decrescendo
proximalmente para 1,3cm e distalmente para 1,8cm
-associação entre tróclea mais estreita com maior risco de lesão
do LCA (provavelmente por impingement)
-em relação à uma linha tangente à parte posterior dos côndilos, o eixo
epicondilar está rodado externo 3,5 graus nos homens e 1 grau nas
mulheres (essa rotação externa é mais intensa em asiáticos e pacientes
portadores de osteoartose com geno valgo excessivo)
Tíbia
-platô medial: -mais largo
-achatado
-platô lateral: -mais estreito
-convexo
-ambos os platôs têm inclinação posterior de 10 graus em relação à diáfise
tibial
-eminência: espinha da tíbia
-fossa intercondilar anterior: -depressão anterior à espinha da tíbia
-conteúdo de anterior para posterior: MM, LCA, ML
-tubérculos: -posteriores à espinha da tíbia
-medial: -projeta-se mais superiormente no RX AP
-projeta-se mais anteriormente no RX Perfil
-lateral
-funcionam como estabilizadores laterais e NÃO com
inserção
-fossa intercondilar posterior: -conteúdo de anterior para posterior: ML, MM, LCP
Articulação Tibio-Fibular
-no embrião a fíbula e a tíbia encontram-se em contato com o fêmur,
porém como a tíbia cresce mais rápido que a fíbula aumenta a distância da
articulação femoro-tibial em relação à fíbula
-fíbula se articula com a porção posterior da metáfise tibial
-processo estilóide da fíbula é inserção de: LCL, tendão do bíceps, lig
fabelo-fibular e lig arqueado
-articulação tibio-fibular superior: articulação sinovial
-articulação tibio-fibular inferior: sindesmose
Cartilagem Articular
-densidade de condrócitos é maior próximo ao osso subcondral
decrescendo à medida que se aproxima da superfície articular
-calcificação ocorre em uma zona basofílica distinta na região mais
profunda de proliferação condrocítica, esta zona é conhecida como
“tidemark”
-a cartilagem é avascular, portanto a nutrição dos condrócitos da
superfície vem do líquido sinovial e dos condrócitos mais profundos vem
do osso subcondral
-classificação de Outerbridge:-grau 0: normal
(para condromalácia)
-grau1: edema e amolecimento com
superfície intacta
-grau2: fissura e fibrilação <0,5 polegada
-grau3: fissura e fibrilação >0,5 polegada
-grau4: erosão do osso subcondral
-RM: não é confiável para detectar estágios iniciais de condromalácia,
porém é muito boa para graus 3 e 4
Menisco
-composição: -75% colágeno: -feixes dispostos principalmente em arranjo
(90% tipo I)
circumferencial (absorção carga)
-fibras radiais: -aumentam rigideaz
-previnem roturas longitudinais
-8-13%proteínas não colágenas
-glicosaminoglicanos e glicoproteínas
- fibroblastos e céls fibrocartilaginosas
- elastina: ajuda a retornar à forma original após deformação
-degeneração: céls sofrem metaplasia condróide
-cada menisco cobre os 2/3 periféricos do platô
-borda periférica é grossa e aderida à cápsula
-classificação RM: -grau1: áreas esféricas de alteração de sinal dentro da substância que
não tocam as bordas sup e inf (degeneração)
-gau2: área linear de alteração de sinal dentro da substância que
não tocam as bordas sup e inf (degeneração)
-grau3: área linear de alteração de sinal que toca a borda articular
(verdadeira lesão)
Menisco
-funções: -transmissão carga
-distribuição do líq sinovial
-prevenção de pinçamento de tecidos moles durante
movimentação joelho
*menisco medial confere estabilidade após lesão LCA: corno
post reduz translação tibial ant
-Fairbank observou lesões degenerativas após meniscectomia completa:
osteófitos, achatamento do côndilo femoral, estreitamento do espaço
articular
Menisco Medial
-semicircular em forma de C
-assimétrico: corno posterior maior que anterior
-aderido à cápsula em toda a periferia
-no meio do corpo é mais firmemente aderido à cápsula através do LCM
Profundo
-recebe inserção do semimembranoso posteriormente
-fixadoà tíbia pelo lig coronário
Menisco Lateral
-circular
-cobre uma porção da superfícioe articular maior que o MM
-corno anterior fixado próximo do LCA
-ligamentos meniscofemorais:-do corno post ML ao côndilo medial
-abraçam o LCP
-ant: Humphry
-post: Wrisberg
-ou um ou outro presente em 71-100%
-lig Wrisberg é mais comum
-ambos presentes em apenas pequena %
-tendão poplíteo: -passa pelo hiato poplíteo interrompendo a fixação
-algumas fibras se inserem na periferia e borda sup do
menisco
-mais móvel que o MM: pode deslocar-se por até 1cm
-a mobilidade controlada pelo tendão poplíteo e ligs meniscofemorais
pode explicar porquê lesõe meniscais são menos frequentes no ML
Cápsula
-proximalmente insere-se no fêmur a 4 dedos acima da patela
-distalmente insere-se circularmente na margem tibial (exceto no hiato
poplíteo)
-posteriormente é reforçada pelo lig poplíteo oblíquo (derivado do
semimembranoso)
-no hiato poplíteo forma o lig arqueado (entre o ML e estilóide fibular)
Cavidade
Sinovial
-superficial e internamente encontra-se uma fina camada de sinoviócitos
(1 a 2 células de espessura)
-sinoviócitos: -tipo1: função macrofágica
-tipo2:células secretoras
-zona fibrovascular: -abaixo dos sinoviócitos
-contém: arteríolas, gordura, fibroblastos e histiócitos
-torna-se progressivamente mais fibrosa à medida
que se aproxima da cápsula
-recesso suprapatelar: -separado do fêmur anterior por uma camada de
gordura
-músculo genus articularis: previne invaginação em
baixo da patela
-sinóvio: -reveste os ligs cruzados e o tendão poplíteo
-muito mais redundante que a cápsula
-plica: resquício embriológico de septos sinoviais (mais sintomática:
patelar medial)
-50% pessoas têm comunicação da cavidade sinovial com bursa entre a
cabeça media do gastrocnêmio e o semimembranoso que pode distenderse com efusão articular: cisto de Baker
Ligamentos Cruzados
-peso seco: ¾ colágeno: -90% tipo 1
-10% tipo 3
-peso normal: 60% água
-inserção no osso: fibrilas colágenas diretamente contínuas com fibrilas
dentro do osso
-possui funções proprioceptivas
-são intra-articulares, mas extra-sinoviais (porque são cobertos por
sinóvio)
-suprimento sanguíneo: -art genicular média
-art genicular inf
LCA
-origem: superfície medial do côndilo femora lateral na região posterior da
tróclea; em forma de um segmento de círculo (lado anterior reto e lado
posterior convexo)
-inserção (mais espessa que a origem): fossa intercondilar da tíbia em
íntima relação com corno anterior do ML
-espessura: 11mm
-comprimento: 38mm
-fibras direcionam-se anterior, distal e medialmente, sofrendo uma leve
rotação externa
-RM: -aparece em 2-3 cortes sagitais
-baixo sinal
-aspecto estriado na inserção distal
-bandas: -postero-lateral (principal): tensa em extensão
-antero-medial: tensa em flexão 90 graus
-funções: -estabilizador estático primário da translação anterior da tíbia
(86% da resistência)
-papel menor resistindo rotação interna e externa
LCP
-origem: parte posterior da superfície lateral da tróclea no côndilo femoral
medial, em forma de segmento de círculo orientado horizontalmente (lado
superior reto e lado inferior convexo), com fibras orientadas anteroposteriormente
-inserção: fossa intercondilar posterior da tíbia com fibras orientadas
latero-lateralmente por 1cm distal, íntima relação com corno posterior ML
-espessura: 13mm
-comprimento: 38mm
-RM: -forma de taco de hóckey no corte sagital
-baixo sinal uniforme
-pode-se identificar ligs Humphry e Wrisberg
-bandas: -antero-lateral(principal): tensa em flexão
-postero-medial: tensa em extensão
-funções: -estabilizador primário do joelho porque é localizado próximo
eixo central de rotação
-resiste 95% da translação tibial posterior
-é quase 2 vezes mais resistente que o LCA
Joelho Anterior
-músculo quadríceps: -reto femoral: -2cabeças
-estreita para um tendão 5-8cm do polo prox patela
-vasto-lateral: expansão fibrosa merge com retináculo lateral
-vasto medial: -porção mais ddistal que se origina do tendão do
adutor magno forma o vasto medial oblíquo
-expansão fibrosa merge com retináculo medial
-vasto intermédio
-tendão quadríceps: -trilaminar
-distalmente se insere na patela através de
expansão que passa anterior (normalmente só
do reto femoral)
-funções: -estender joelho
-desacelerar flexão do joelho durante marcha (contração
excêntrica)
-tendão patelar: -ângulo Q: -14 graus homens
-17 graus mulheres
Joelho Medial
-camada 1: -fáscia do sartório
-entre camada 1 e 2: grácil e semitendíneo
-camada 2: -LCM superficial: -fibras anteriores ou paralelas (tensas ext - 90 graus,
principalmente 45-90 graus)
-fibras posteriores-oblíquas
-funções: -restritor primário do valgo
-restritor da rotação externa tíbia
-fraco restritor da translação tibial ant na
def LCA
-anteriormente (divide em 2): -retináculo parapatelar medial
-lig patelofemoral medial
*lig meniscopatelar medial
-camada 3: -cápsula
-LCM profundo
-região posteromedial: -fusão das camadas 2 e 3
-5 expansões do semimembranoso, entre elas: lig
poplíteo obíquo (de Winslow)
Joelho Lateral
-camada 1: -fáscia lata
-trato iliotibial
-bíceps: funções: -flexor joelho
-extensor fraco do quadril
-estabilizador estático e dinâmico principalmente >30 g fl
-camada 2: -retináculo lateral: -superficial oblíquo
-transverso profundo: -banda epicondilopatelar
-lig patelofemoral transverso
-banda patelotibial
-camada 3: -cápsula lateral
-cápsula posterior: -superficial: -LCL
-lig fabelo-fibular
*art genicular lateral inferior
-profunda: -lig arqueado: -parte lat: femur e t popliteo
-parte medial: lig pop obliquo
-lig coronário
Joelho Lateral
-variações do lig fabelofib e lig arqueado: -67% têm os 2
-20% só o lig fabelofib (fabela grande)
-13% só o lig arqueado (ausência fabela)
-músculo poplíteo: -tendão 2,5cm
-inserções: -tíbia posterior
-cabeça fíbula
-lig arqueado
-ML
-funções: -destravar o joelho através da rotação externa do fêmur
permitindo a flexão do joelho
-age junto com ligs meniscofemorais para controlar
movimentação dos meniscos com a flexão do joelho
-LCL, LCP e complexo poplíteo-arqueado agem em conjunto para estabilizar o canto
postero-lateral contra estresse em varo, rotação externa da tíbia e flexão posterior; se
forem lesados geram instabilidade postero-lateral rotatória
Joelho Posterior
-fossa poplítea: -limites: -lat: biceps
-medial: semimembranoso e pata de ganso
-distal: cabeças do gastrocnêmio
-teto: fascia profunda
-assoalho: femur, cápsula posterior, músculo
poplíteo
*porção da cabeça medial do gastrocnêmio que se junta ao LCM é
tendinosa
Nervos Joelho
-grupo posterior: -n tibial
-n obturador
-grupo anterior: -n femoral
-n fib comum
-n safeno: -divisão posterior do n femoral
-entre sartorio e grácil
-ramos: -sartorial
-infrapatelar
-plexo patelar
Suprimento Sanguíneo Joelho
-anterior: -art genicular descendente
-ramo safeno da art genicular descendente
-art genicular média sup
-art genicular média inf
-ramo descendente da art femoral circunflexa lat
-art genicular lateral sup
-art genicular lat inf
-art fibular circunflexa
-art tibial recorrente anterior
-posterior: -art poplítea (sai pelo canal de Hunter e entra na fossa poplitea
na junção do 1/3 médio com 1/3 distal do fêmur)
-art genicular lateral sup
-art genicular lateral inferior
-art genicular medial sup
- art genicular média: supre estruturas intracapsulares incluindo
cornos posteriores dos meniscos)
- art genicular medial inf
Mobilidade e Função
-6 graus de movimento: -3 translações (medial-lat, ant-post, prox-distal)
-3 rotações: (fl-ext, int-ext, varo-valgo)
-extensão total: “screw home”; m poplíteo destrava realizando rotação
externa do femur
-primeiros 30 graus flexão ocorre “rollback” femur; após 30 graus os
condilos femorais giram em torno de 1 único ponto nos condilos tibiais
*novas descobertas: condilo medial permanece estático, com “rollback”
ocorrendo basiamente no condilo lateral
-LCM superficial: -flexão: fibras ant movem proximalmente (devido ao
(fibras paralelas)
formato oval da sua origem femoral) e ficam tensas
-extensão: fibras posteriores tensas
-fibras paralelas são o principal componente
-estabilidade lateral: -extensão: -TIT tenso
-LCL tenso
-flexão: TIT move posteriormente e após 30 graus
bíceps se torna importante estabilizador lateral
RX
-rotina: AP, P e tangencial
-AP supino
-AP com carga: avaliação mais acurada do espaço articular que na posição
supina
-P: flexão 30 graus e paciente deitado sobre o lado afetado
-Tangencial de Merchant: supino, joelhos fletidos 45 graus, filme na parte
proximal das canelas e RX inclinado 30 graus caudalmente em relação à
horizontal
-Incidência do túnel: AP ou PA com flexão 60 graus, RX perpendicular à
tibia; visualiza o aspecto posterior da tróclea, as espinhas tibiais; excelente
para osteocondrite dissecante
-PA fletido com carga: flexão 45 graus, RX centrado no polo inferior da
patela e angulado 10 graus caudalmente; excelente para visualizar perda
de cartilagem e diminuição do espaço articular
-Oblíquas: 45 graus de rotação extern e interna; visualiza a poprção
articular posterior dos condilos femorais e patela
RX
-parrtes moles: RX com baixa kilovoltagem
-estruturas ósseas: -fabela: osso sesamóide na cabeça lateral do m
gastrocnemio
-ciamela: osso sesamóide no tendão poplíteo
-alinhamento: -eixo anatômico do joelho: 7 graus valgo
-eixo mecânico do membro inferior
-ângulo de congruência: ângulo do sulco-bissetriz X ápice
sulco-crista patelar; normal –6 graus (variação de 11 graus), se localização
é medial é negativo, se for lateral é positivo
* como geralmente as sublux e lux femoro-patelares ocorrem nos graus
iniciais de flexão é possível que no RX de Merchant (45 graus flexão) não
se observe alteração, portanto é melhor solicitar TC a 0,15,30, 45 e 60
graus de flexão
Variações Normais Esqueleto
Imaturo
-irregularidade na superfície articular posterior dos condilos femorais
-irregularidade na metáfise distal do condilo femoral medial (na inserção
dos músculos adutores)-RX Oblíquo
-irregularidade no tubérculo tibial
-patela bipartida: -1% população
-50% bilateral
-local mais comum: supero-lateral
-interfaces incongruentes (#Fx)
-largura coronal maior que a contra-lat no RX tangencial
(#Fx)
-cartilagem intacta na RM (#Fx)
-defeito dorsal patela: área lítica supero-lateral, crianças, normalmente é
preenchido com osso normal ou esclerótico quando no adulto
RX
-nível gordura-líquido: fratura que envolve superfície articular e sangra na
articulação junto com gordura
-Doença de Pellegrini-Stieda: calcificação no corpo ou origem do LCM
secundária a lesão prévia
-Osgood-Schlatter: alt RX acompanhada de edema localizado tecs moles,
infiltração coxim gorduroso infra-patelar
-Miosite ossificante: maturação centrípeta, inicia na periferia
-Doença de Hoffa: necrose da gordura infrapatelar com calcificações ao
RX
RM
-tecido adiposo: hipersinal em T1, sinal pouco menos intenso em T2 ( mas
tb hipersinal)
-água: hiposinal em T1, hipersinal em T2
-hematoma agudo: hipersinal em T1 e T2
-hematoma crônico: baixo sinal devido à deposição de hemosiderina
-ligamentos e tendões: baixo sinal em T1 e T2
-calcificações e osso cortical: baixo sinal em T1 e T2
RM Meniscos
-classificação RM: -grau1: áreas esféricas de alteração de sinal dentro da
substância que não tocam as bordas sup e inf (degeneração)
-gau2: área linear de alteração de sinal dentro da substância que
não tocam as bordas sup e inf (degeneração)
-grau3: área linear de alteração de sinal que toca a borda articular
(verdadeira lesão)
-às vezes é difícil diferenciar grau 2 de grau 3, como regra, se tiver dúvida
se sinal vai até a superfície articular, normalmente não é lesão
-sinal do duplo LCP: lesão em alça de balde no corte sagital
-visualização de uma banda contínua do menisco em mais de 3 cortes
sagitais consecutivos indica um menisco discóide
-armadilhas: -interpretar lesão grau 2 como lesão verdadeira (armadilha mais comum)
-lig meniscal tranverso no corno ant
-tendão poplíteo
-bursa entre MM e LCM
-ligs meniscofemorais
RM LCA
-aparece em 2-3 cortes sagitais
-baixo sinal
-aspecto estriado na inserção distal
-sinais lesão: -pseudomassa heterogênea (hematoma)
-dicontinuidade fibras
-lesão crônica: -não visualização do lig
-horizontalização do lig
-sinais secundários: -contusão óssea na região ant do condilo femoral
lateral e na porção posterior do plato tibial lateral
-angulação anormal do LCP
RM LCP
-forma de taco de hóckey no corte sagital
-baixo sinal uniforme
-pode-se identificar ligs Humphry e Wrisberg
-sinais lesão: -hipersinal na substância
-descontinuidade das fibras
-lesão crônica: -não visulização
-angulação anormal