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Anatomia e Fisiologia
da Micção
José Carlos Truzzi
Doutor em Urologia – UNIFESP
Chefe do Departamento de Uroneurologia da SBU
Urotélio
•
Epitélio do TUI (pelve → bexiga)
– Camada basal
– Camada intermediária
– Camada apical (umbrella cells) recoberta por
uroplaquinas (proteína cristalina) e GAG
•
Receptores semelhantes no urotélio e em
nervos aferentes
– P2X3, canais iônicos TRP, receptores
muscarínicos
•
Células uroteliais:
– transdutores de estímulos químicos e físicos
com comunicação com nervos, detrusor e
células inflamatórias
•
Plexo miovesical: células intersticiais e
gânglios nervosos vesicais
Inervação aferente
• Fibras aferentes:
– Fibras Aδ: mielinizadas, com terminação no
detrusor – estímulo de tensão (distenção vesical
e contrações detrusoras)
– Fibras C: desmielinizadas, terminação na lâmina
própria e epitélio transicional (nocicepção)
Vias aferentes
• Bexiga → nn pélvicos + nn hipogástricos → medula (face
lateral corno posterior) → neurônios segmentares → reflexo
ou interneurônios (ff ascendentes)
• Uretra / colo vesical → n pudendo + nn hipogástricos →
medula (face lateral corno posterior) → neurônios
segmentares → reflexo ou interneurônios (ff ascendentes)
Vias medulares
• Fibras ascendentes (bexiga)
– Fascículo grácil → substância
cinzenta periaquedutal (PAG) →
CPM / tálamo / córtex
(integração com centros superiores)
– Trato espinotalâmico lateral →
informações nociceptivas para
tálamo e córtex
Tronco cerebral - Mesencéfalo
• PAG (Periaquedutal cinzenta)
– Recebe informações dos aferentes vesicais (região central) e
envia estímulos para o CPM (região lateral), além de possível
conexão com o CPC
– Envia informações para centros cerebrais superiores – “registro
do enchimento vesical”
– Possivelmente recebe informações de outros centros
(hipotálamo, região pré-optica, córtex pré-frontal) o que
determina uma integração neural antes de enviar os impulsos
para o CPM e CPC
Neurotransmissores no tronco
cerebral
–Serotonina: inibidor detrusor e
exciatório esfincteriano
–Dopamina: inibidor da micção
Tronco cerebral - Mesencéfalo
•
CPM (Centro Pontino da Micção) – região M
– Núcleo de Barrington: maestro para o esvaziamento vesical
– Recebe info do PAG, hipotálamo posterior e região pré-optica medial
– Envia estímulos excitatórios pré-ganglionares parassímpáticas (contração
detrusora) e inibitórios pré-ganglionares simpáticos + interneurônios na coluna
intermediolateral (relaxamento esfincteriano)
– Lesão: retenção urinária
•
CPC (Centro Pontino da Continência) – região L
–
–
–
–
Localizado no tegumento dorsolateral da ponte
Ação predominante na contração esfincteriana (n. Onuf)
Potencial função off-switching
Lesão: incontinência urinária
Centros corticais e subcorticais
na micção
• Lobo frontal: córtex pré-frontal medial – papel inibidor PAG
(armazenamento). Seleção da resposta ao enchimento – tomada de
decisão.
• Giro anterior do cíngulo: armazenamento. Monitora conflitos e
stress. Quantifica o grau de importância que se destina a cada fase
do enchimento vesical. Lesão: urgência miccional (mesmo sem
HD).
• Ínsula: armazenamento (atividade aumenta com o aumento do
enchimento vesical). É o processador das informações viscerais,
como o desejo de urinar.
• Hipotálamo: inibe a micção até a situação ser favorável
Inervação eferente
• Fibras parassimpáticas: origem em neurônios da porção
intermediolateral (S2-4) → fibras pré-ganglionares (nervo pélvico)
→ gânglios no plexo pélvico (lateral ao reto) → fibras pósganglionares → bexiga + esfíncter liso
• Fibras simpáticas: origem coluna intermediolateral substância
cinzenta (T10-L2) → cadeia simpática → plexo hipogástrico
superior (pré-aórtico) → nervo hipogástrico → bexiga e esfíncter liso
Neurotransmissor contração normal: Acetilcolina
Outros neurotransmissores NANC: P2X, P2Y, ATP
Isoenzimas PDE 1,3, 4, 5: relaxamento muscular
• Fibras motoras: origem núcleo de Onuf (corno anterior S2-4) →
nervo pudendo → forâme isquiádico maior → forâme menor (canal
de Alcock) → rabdoesfíncter
Inervação eferente
Processo esfincteriano da
micção
• Durante o enchimento o esfíncter contrai de modo tônico: reflexos
sacrais, ou reflexo de guarda. O detrusor permanece relaxado por
falta de estímulo excitatório parassimpático e por reflexos inibitórios
simpáticos
• Durante a micção: reflexo espino-bulbo-espinhal. Impulsos
crescentes aferentes da bexiga para medula, desta para PAG
central. Ao exceder o nível gatilho, há estímulos eferentes da lateral
PAG para o CPM e daí para n. Onuf (relaxa esfíncter) e
parassimpático (detrusor contrai)
• Racional social interfere na decisão do momento de urinar. Existe
um tônus inibitório constante dos centros superiores para o PAG e
deste para CPM durante toda a fase de enchimento.
Complexo esfincteriano uretral
• Esfíncter liso
(lisoesfíncter)
– Fibras de músculo liso circulares ao
redor da uretra
– Inervação SNS e SNP
– Continência passiva
• Esfíncter estriado
(rabdoesfíncter)
– Fibras de músculo estriado que
circundam a uretra – mais espesso na
face anterior
– Sem aderência às fibras da
musculatura estriada pélvica e
separados por tecido conectivo
– Origem na cloaca
– Inervação pelo nervo pudendo
Inervação rabdoesfíncter
1- n. levantador do ânus
2- espinha isquiádica
3- ligamento sacroespinhoso
4- m. levantador do ânus
5- n. pudendo
Bexiga
•
Adventícia
•
Detrusor
– Células musculares em formato
de fuso separadas entre si por
fibras colágenas
– Feixes musculares organizam-se
em fascículos separados de
modo incompleto por fibras
colágenas, elásticas e alguns
fibroblastos (complacência)
•
Lâmina própria
•
Urotélio
Bexiga
Terminação neuromuscular
Bexiga
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