Download Quadro respiratório em pacientes HIV no PS

Fluxograma sistema respiratório
Lucieni Conterno & Oscar Chagas
QUADRO RESPIRATÓRIO EM PACIENTES HIV
Pacientes com infecção pelo HIV possuem risco maior que a população geral para
desenvolverem Pneumonia, Tuberculose, além dos quadros específicos da imunodeficiência,
como Pneumocistose, Histoplasmose, criptococose .
Os quadros respiratórios, principalmente os infecciosos, são a principal causa dos atendimentos
realizados no Pronto Socorro da FAMEMA e geralmente há necessidade de internação.
A apresentação clínica dos quadros respiratórios pode ser muito semelhante, sendo
necessários vários exames para o diagnóstico definitivo.
Existe em geral uma relação entre as infecções respiratórias e o Nível de CD4:
CD4 < 200 cel/ml
Pneumocistose.
Pneumonia por Criptococo.
Pneumonia Bacteremiana.
Tuberculose
CD4 < 100 cel/ml
Pneumonia por Pseudomonas
aeruginosa
Toxoplasma gandii.
Sarcoma de Kaposi
CD4 < 50 cel/ml
Histoplasma capsulatum
Aspergillus
Citomegalovírus
Mycobacterium avium.
Questionar na história clínica
Duração dos sintomas:
Agudo – até 7 dias: a maior probabilidade é de Pneumonia Bacteriana.
Subagudo – entre 7 dias e 1 mês: a maior probabilidade é de Pneumocistose.
Crônico – Mais de 1 mês: a maior probabilidade é de Tuberculose ou Infecções fúngicas
Tosse e expectoração:
Seca ou com secreção hialina é comum na pneumocistose
Produtiva, ou purulenta é comum na pneumonia bacteriana ou tuberculose
Hemoptise: pode ocorrer na tuberculose.
Falta de ar: em repouso, aos esforços, progressiva sugere pneumocistose.
Sintomas constitucionais:
Febre e sudorese freqüente na pneumonia bacteriana, tuberculose ou infecções
fúngicas
Perda de peso pode ocorrer na Tuberculose e infecções fúngicas.
Quando há alterações do estado mental associadas ao comprometimento respiratório,
pensar em Toxoplasmose e Criptococose.
Linfonodopatia, odinofagia e alterações visuais podem ocorrer em quadros por
Citomegalovirose.
Investigar possível contato com pessoas portadoras de Tuberculose.
Profissionais de saúde, presidiários e moradores de rua estão sob maior risco desta
infecção.
No HIV a incidência de Tuberculose primária é maior que em outros grupos, quando é
mais comum casos de reativação.
Exame Físico
Identificar sinais de sepse ou de infecção respiratória grave:
Taquicardia: FC > 100 bpm; Taquipnéia: FR > 24ipm; Temp. > 37,8⁰C.
Oximetria de pulso: se SatO2 < 90% indica gravidade
Ausculta pulmonar: Estertoração, diminuição do murmúrio, sibilos.
Alterações na pele por infecções bacterianas, fúngicas, virais e neoplásicas podem estar
associadas com as alterações pulmonares.
Fundo de olho pode mostrar alterações virais, fúngicas e por micobactérias.
Exames a serem solicitados
Todo paciente com HIV e quadro respiratório moderado/grave ou em sepse deve ser solicitado:
RaioX de Tórax;
Hemograma, DHL, Uréia, Na, K, glicemia;
DHL normal: torna o diagnóstico de Pneumocistose improvável.
DHL elevado: ocorre na pneumocistose e em menor nível na Tuberculose.
Gasometria Arterial:
Hipoxemia sugere pneumocistose (se <70mmHg indica severidade da doença e
necessidade de corticosteróides) ou Pneumonia grave.
2 Hemoculturas: pode diagnosticar a etiologia da Pneumonia bacteriana
Pesquisa de BAAR e fungos no escarro.
Quando a tosse for seca, sem expectoração estimular a produção de escarro através
de nebulização com solução salina hipertônica.
Tomografia de Tórax:
Útil quando se suspeita de Pneumocistose e radiografia normal (padrão de vidrofosco)
Útil para avaliar derrame pleural, adenomegalia intratorácia, nódulos pulmonares e
cavitações.
Avaliação de Gravidade
Pacientes com os seguintes sinais de gravidade tem necessidade de internação
1. CD4<200cel/ml (se disponível).
2. Oximetria de pulso < 90% ou pO2 < 70mmHg .
3. Comprometimento bilateral ou multilobar.
4. Sepse grave:
•
•
•
•
Débito urinário < 0,5 ml/kg/h em 2h ou Creatinina > 2 mg/dl.
Acidose metabólica inexplicada.
PH ≤ 7,3 com BE ≤ 5.
Déficit de base > 5 meq/l.
Lactato plasmático > 1,5 valores normais.
Saturação Venosa de Oxigênio < 70%.
Hipotensão:
PA sistólica < 90mmHg ou queda maior que 40mmHg.
Disfunção orgânica não explicada
Alteração do estado mental nova ou Escala de Coma de Glasgow < 13.
•
Bilirrubinas > 3mg/dl.
Plaquetas < 100.000
INR > 1,5 ou TTPa > 60 segundos.
Glicose > 150 em pacientes não diabéticos.
Choque Séptico: Hipotensão refratária apesar da ressuscitação volêmica adequada, associada
com disfunção de órgãos.
Realizar ressuscitação Volêmica: 20-40ml/kg EV em 30min. Repetir se necessário 2-3 vezes,
avaliando periodicamente FC, FR, FC, Diurese e Ausculta pulmonar.
Diagnósticos Diferenciais
Tempo de duração
dos sintomas
Tosse seca
Expectoração
purulenta
Pneumonia
Bacteriana
Pneumocistose
Tuberculose
Agudo ( 7 dias)
Sub-agudo ou Crônico
Crônico
7 a 30 dias
>30dias
Presente
Pode ocorrer
Ausente. Se presente
pensar
em
PNM
associada
Pode ocorrer
Pode ocorrer
início
Presente
no
Febre
Presente
Geralmente ausente
Noturna com calafrios
Raio X
Consolidação lobar
ou
segmentar,
usualmente
unilateral.
Padrão
intersticial
peri-hilar
Consolidações
segmentares e unilaterais.
Cavitações e derrame
pleural
podem
estar
presentes
reticular,
simétrico
CD4
>200
Aspecto de vidro fosco
na TC
< 200
DHL
Baixo
Alto
pO2
Baixo
nas
pneumonias graves.
<
70mmHg
indica
gravidade e necessidade
de corticóide.
Qualquer valor de CD4
Pode estar aumentado
Manejo
1.
Sintomas Agudos <1 semana
1.1.Raio-X Normal
IVAS
1.2 Raio-X Alterado
PNM Bacteriana mais provável que
Tuberculose e Pneumocistose
2. Sintomas crônicos 7-30 dias
2.1 Raio-X Normal
Pneumocistose mais provável que Tuberculose
OBS.: Checar DHL, pO2, Pedir pesquisa de BAAR
2.2 RaioX Alterado
Intersticial, Difuso Bilateral, Peri-hilar :
Pneumocistose
Raio-X Consolidação Localizada: Tuberculose
Sintomas Agudos (<1 semana)
1.1. Radiografia Normal:
IVAS
Se persistirem os sintomas solicitar T.C. tórax e considerar
Pneumocistose.
1.2. Radiogragia alterada:
Pneumonia bacteriana mais provável que Pneumocistose e
Tuberculose.
Considerar internação e se suspeitar de Pneumocistose. Sempre
investigar Tuberculose.
2. Sintomas sub-agudos/crônicos (>1 semana)
2.1 Radiografia normal
Pneumocistose mais provável . Secundáriamente pensar em
Pneumonia e Tuberculose.
Sempre investigar Tuberculose.
Iniciar tratamento empírico para Pneumocistose, particularmente se
DHL elevado e hipoxemia presente.
Se clínica mista ( expectoração presente ) iniciar tratamento para
Pneumocistose e Pneumonia.
2.2 Radiografia com infiltrado alveolar
2.2.1 Se tosse sem expectoração iniciar investigação específica e tratamento
específico para Pneumocistose e Pneumonia.
2.2.2 Se tosse com expectoração iniciar tratamento empírico para Pneumonia
e considerar investigação de Tuberculose.
Tratamento
Primeira opção
Pneumocistose
Trimetoprin/Sulfametoxazol:
15-20mg TMP/kg/dia EV (3-4 ampolas em SG5% 250ml de 8/8 ou 6/6h) 21 dias.
Quando PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou gradiente alveolar/arterial de O2
> 35 mmHg.
Prednisona 40mg 2x/d até o quinto dia, 40mg/dia até o décimo e 20mg/dia até
completar 21 dias.
Tuberculose
Rifampicina+ Izoniazida + Pirazinamida+ Etambutol ( 150/75/400/275)
Coxip 4 ( 36 a 50kg = 3 comprimidos; >50kg = 4 comprimidos).
Pneumonia
Bacteriana
1.Casos leves a moderados:
Ampicilina+( Azitromicina ou Doxiciclina )
Amoxacilina clavulanato+( Azitromicina ou claritromicina)
2.Casos graves:
Ceftriaxone + Azitromicina
Não utilizar Fluorquinolonas até que o diagnóstico de
excluído.
Sinais
gravidade
presentes
Tuberculose seja
de Instituir tratamento para Pneumocistose e Pneumonia.
Referências
1. Everett Charles K., Fei Matthew W., Huang Laurance. Respiratory Emergencies in HIVInfected Persons. Emergency Medicine Clinics of North America, vol.28, p.283-298, 2010.
2. Ronald D. Wilcox. HIV in the emergency department. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone,
Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency department, diagnosis and
management. McGraw Hill, medical publishing division; 2006. p.440-450.
3. Peter DeBlieux, Claudia Barthould. Community-Acquired Pneumonia and Bronchitis. In:
Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors. Infectious diseases, emergency
department, diagnosis and management. McGraw Hill, medical publishing division; 2006.
p.75-90.
4. Juzar Ali. Tuberculosis. In: Ellen M. Slaven, Susan C. Stone, Fred A. Lopez, editors.
Infectious diseases, emergency department, diagnosis and management. McGraw Hill,
medical publishing division; 2006. p.91-111.
5. Gerald R. Donowitz. Acute pneumonia. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious
diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.891-916.
6. Robert’s Munford, Anthony F. Suffredini. Sepsis, severe sepsis and sepsis shock. In: Gerald
L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s
principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill
livingstone – Elsevier; 2010. p.987-1010.
7. Paul E. Sax. Pulmonary manifestation of human imunnodeficiency virus infection. In:
Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and
Bennett’s principles and practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia,
Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1737-1744.
8. Henry Massur. Management of opportunistic infections associated with human
imunnodeficiency virus infection. In: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolins,
editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases,
seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone – Elsevier; 2010. p.1855-1886.
9. Donald E. Craven, Alexandra Chrouneou. Nosocomial pneumonia. In: Gerald L. Mandell,
John E. Bennett, Raphael Dolins, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and
practice of infectious diseases, seventh edition. Philadelphia, Churchill livingstone –
Elsevier; 2010. p.3717-3724.
10. Boyton R.J. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS. Current Opinion on
Pulmonary Medicine; vol.11, p.203, 2005.
11. Kanmogne G. D. Noninfectious pulmonary complications of HIV/AIDS. Current Opinion on
Pulmonary Medicine; vol.11, p.208, 2005.
12. Grubb J. R., Moorman A. C., Baker R. K., Masur H. The changing spectrum of pulmonary
disease in patients with HIV infection on antiretroviral therapy. AIDS; vol.20, n.1095, 2006.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil –
Brasília, 2011.
14. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras para pneumonia
adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, vol. 35, ed. 6, p. 574-601, 2009.
15. Comissão de Tuberculose da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Tuberculose da
SBPT. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Jornal Brasileiro de Pneumologia, vol. 35, ed. 10, pag. 1018 – 1048, 2009.
16. The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis . Critical Care Medicine, vol. 38, ser.2, pag.
367-374, February 2010.
17. Diane E. Stover. Approach to the HIV-infected patient with pulmonary symptoms. In:
Barbara H. McGovern, editor. www.uptodate.com, visited on may of 2011.
18. Barbier F., Coquet I., Legriel S., et al. Etiologies and outcome of acute respiratory failure in
HIV-infected patients. Intensive Care Medicine; vol.35, n.10, p.1678–1686, 2009.
19. Mandell L. A., Wunderink R. G., Ansueto A., et al. Infectious Disease Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases; vol.44, p.27–72,
2007.