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Esquina Científica Desafios Técnicos Durante o Implante de Ressincronizador Cardíaco »» por Jaime Arnez* O objetivo maior da Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) é o remodelamento reverso do Ventrículo Esquerdo (VE), com suas diretas implicações como melhora da fração de ejeção (FE) e débito cardíaco (DC). Consequentemente, a TRC melhora a qualidade de vida, diminui o número de internações hospitalares e aumenta a sobrevida dos pacientes com IC1. Com os novos eletrodos, bainhas, catéteres guias e introdutores, 80 a 95% dos pacientes recebem o eletrodo nas veias coronarianas. No entanto, muitos implantes de TRC continuam sendo difíceis e desafiadores, com uma taxa de insucesso no implante de eletrodo de Seio Coronariano (SC) em torno de 10% e uma porcentagem de pacientes que não respondem a TRC de até 30%. Existem muitas razões para o insucesso da TRC: um sistema venoso coronariano desfavorável, veias finas, estenosadas ou ocluídas impedindo o implante do eletrodo para estimular o VE2. O deslocamento do eletrodo e a oclusão da veia subclávia (VS) são outras complicações da TRC3,4. Com intuito de tentar minimizar estes eventos, existem algumas alternativas técnicas que podem ser realizadas antes de tentar uma abordagem cirúrgica, assim mostraremos as relatadas na literatura: Venoplastia Percutânea de Veia Subclávia (VPS): Estima-se que aproximadamente 13 a 35% dos pacientes previamente portadores de eletrodos têm oclusão assintomática da veia subclávia, o que limita ou impede o acesso venoso. Considera- A B C D Figura 1: (A) Venografia mostra estenose de óstio de SC. (B) Venoplastia de óstio de SC. (C) Bainha dentro do SC. (D) Eletrodo de SC tunelizado para esquerda (seta). Fonte: Hospital Universitário Francisca Mendes – Manaus. -se que aproximadamente 15% dos pacientes precisem de uma VPS, procedimento que é considerado seguro. Uma venoplastia bem sucedida pode reduzir a necessidade de sacrificar outra veia subclávia, evitar a extração por laser de eletrodo e principalmente evitar o implante cirúrgico epicárdico5. Venoplastia Coronariana Percutânea (VPC): Implante de eletrodo de SC bem sucedido envolve o posicionamento do eletrodo na veia médio-lateral, póstero-lateral ou ântero-lateral, porém muitas vezes o implante do eletrodo é dificultado por uma anatomia desfavorável que corresponde a 10 a 15% dos casos2. A estenose das veias do SC pode impedir a TRC, porém uma VPC pode viabilizar o implante do eletrodo de SC6. A figura 1 mostra uma troca de eletrodo de SC onde a VS esquerda está ocluída (sistema implantado previamente), insucesso na VPS, realizada abordagem através da VS direita; venografia de SC mostra estenose de óstio de SC. Foi realizada VPC, passado eletrodo para estimulação da parede lateral de VE, tunelizado eletrodo de SC da direita para a esquerda onde se encontrava o sistema7. O local do implante do eletrodo de SC deve ser cuidadosamente selecionado, porém o posicionamento do eletrodo pode estar dificultado por tortuosidades, estenose e estreitamento da veia selecionada. Estes problemas podem ser solucionados através da VPC2,6. A figura 2 mostra uma VPC na veia selecionada para realizar a estimulação adequada do VE. A B C D Figura 2: (A) Tortuosidade e estenose de Veia (seta). (B) Eletrodo não progride. (C) Venoplastia. (D) Passagem de eletrodo após VPC. Fonte: Hospital Check-Up – Manaus. * Professor adjunto da Cardiologia da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), chefe do Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso do Hosp. Univ. Francisca Mendes (HUFM/UFAM) e especialista em Estimulação Cardíaca pelo DECA/SBCCV. |7 Esquina Científica A B Figura 3: (A) Liberação do Stent em Veia Coronariana (seta). (B) Stent de sustentação. Fonte: Hospital Santa Júlia - Manaus. Stent de Sustentação de Eletrodo de SC: O deslocamento e a instabilidade do eletrodo de SC durante ou após implante limita o sucesso da TRC; esta complicação é de aproximadamente 5% a 10% de todas as ressincronizações; provavelmente a instabilidade do eletrodo se deve ao fato de que o eletrodo é mantido dentro da veia cardíaca epicárdica de forma “passiva”, o que facilita o deslocamento e instabilidade do mesmo. Várias técnicas e vias são relatadas tentando solucionar este problema. O implante de um Stent de sustentação para fixar o eletrodo na parede do vaso mostrou-se eficaz e seguro a longo prazo8. A figura 3 mostra a liberação de um Stent para fixar o eletrodo de SC9. Na oclusão da subclávia e na necessidade de acesso desta via a VPS deve ser considerada. A VPC também deve ser considerada quando não temos nenhum outro local apropriado para TRC. O implante de “stent de sustentação” pode ser uma alternativa na instabilidade do eletrodo no SC. Estas novas técnicas devem melhorar a taxa de sucesso da TRC; para isto é importante que o médico estimulista se familiarize com os materiais de hemodinâmica para, desta forma, ter em mãos mais ferramentas que permitam otimizar o implante de um ressincronizador. Referências 1.Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert C; REVERSE (Resynchronization reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization 8| in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008;52(23):1834-43. 2.Richar K. Shepard and Kenneth A. Ellenbogen; Challenges and Solutions for Difficult Implantations of CRT - Devices: The Role of New Technology and Techniques. J Cardiovasc Electrophysiol, vol 18, pp S21-S25, Suppl. 1, January 2007. 3.Szilgyi S, Merkely B, Roka A, Zima E, Fulop G, Kutyifa V, et al. Stabilization of the coronary sinus electrode position with coronary stent implantation to prevent and treat dislocation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(3):303-7. 4.Oginosawa Y, Abe H, Nakashima Y: The incidence and risk factorsfor venous obstruction after implantation of transvenous pacing leads. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1605-1611. 5.Seth J. Worley. Implant Venoplasty: Dilation of Subclavian and Coronary Veins to Facilitate Device Implantation: Indications, Frequency, Methods, and Complications. J Cardiovasc Electrophysiol, vol. 19, pp1004-1007, Setember 2008. 6.Fu Yi, Feng Wu, Min Shen, HaichangWang, Wenyi Guo, Weijie Li, and Bing Liu. Coronary vein angioplasty to facilitate implantation of left ventricular lead. Europace (2010) 12, 1600–1603 7.Maldonado J, Arnez K, Maduro S. Problems and Solutions in the Exchange of a Coronary Sinus Lead. J Cardiovasc Electrophysiol, vol. 22 Supplement 1, S39, October 2011. 8.Duran A. Demir, Cay S, Riza A. Erbay, Maden O, Atak R, Balbay Y. LongTerm Follow-Up Data of Coronary Sinus Stenting for the Stabilization of the Left Ventricular Leads. PACE 2010; 33:1485–1489 9.Maldonado J, Fank C, Maduro S, Castro R, Oliveira H, Gomes A. Stent de Sustentação de Eletrodo de Seio Coronariano na Ressincronização Cardíaca – Relato de 5 casos. Arq Bras Cardiol 2012;99(5):e159-e161 Esquina Científica Terapia de Ressincronização Cardíaca em Classe I e Ii »» por Erlison Kleber Martins* A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), opção terapêutica não farmacológica para pacientes com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, surgiu como alternativa a um cenário onde apenas restava o transplante cardíaco; acessível apenas a doentes rigorosamente elegíveis e com doadores disponíveis. A compreensão, já há muito estabelecida, que a dessincronia ventricular derivada do bloqueio de ramo esquerdo é deletéria e concorre para um quadro de disfunção ventricular/ICC, nos remete a um conceito de miocardiopatia “elétrica”. Ressincronizando estes pacientes muito sintomáticos a partir de critérios adrede estabelecidos por ensaios clínicos de grande expressão, observamos melhoria clínica e dos índices de performance cardíaca que redundaram também em menos desfechos de mortalidade e hospitalizações por ICC. De forma ainda intrigante, existem os super-respondedores, que nos sinalizam que os danos provocados no miocárdio podem ser reversíveis... Do axioma que todo efeito provém de uma causa e reconhecendo que cardiomiopatia pode derivar de dessincronia provocada pelo BRE, era premente que novos estudos ousassem inserir pacientes em classe I e II de NYHA para que o raciocínio lógico de atuar em algo antes que este algo piore fosse testado. Dessa forma, o critério de gravidade dos sintomas foi em parte afrouxado e tais ensaios clínicos largaram a ideia tímida trazida dos tempos primeiros da TRC, se atrevendo a agir de forma racional em pacientes minimamente sintomáticos. E os resultados tem sido positivos. No estudo REVERSE1, 610 pacientes com QRS > 120 ms, FE < 40% e VEd > 55 mm em classe I e II da NYHA submetidos a TRC foram alocados em grupo TRC ligado e desligado. Após 1 ano, 2 anos e 5 anos, os resultados clínicos e ecocardiográficos foram superiores no grupo TRC ativo. FEVE (p<0,0001) e Volume sistólico final do VE (p=0,001) com taxa de progressão da ICC significativamente retardada. No MADIT-CRT2, 1820 pacientes cardiopatas isquêmicos e não isquêmicos em classe I e II da NYHA com FE < 30% e QRS >130 ms foram separados em Grupo TRC-CDI e Grupo CDI. Os desfechos primários (mortalidade e eventos não fatais relacionados à ICC) foram reduzidos no Grupo TRC-D (p=0,001) consistentemente naqueles com QRS>150 ms (p=0,001) em seguimento médio de 2,4 anos. O estudo RAFT3 foi composto por 1798 pacientes em classe II e III, FE < 30%, QRS > 120 ms (intrínseco) e > 200 ms (Mar- capasso) divididos em grupos TRC-D e CDI. Em 40 meses de seguimento observou-se redução de 27% (p<0,001) no desfecho composto de mortalidade e hospitalização por ICC (end-point primário). A todos que se posicionam contra a difusão da TRC nestes pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos, inquirindo sobre a viabilidade financeira dentro da saúde pública e privada, já existem trabalhos de custo-efetividade acenando a favor desta terapia4. Conquanto reconheçamos a legitimidade dos resultados destes estudos indicando benefícios nos pacientes classes I e II NYHA, o que motivou atualização em diretrizes internacionais, temos que atentarmos para fatores sabidamente prejudiciais a uma resposta positiva, como densidade da fibrose miocárdica visto a RNM5 e posição apical6 ou paraseptal7 do eletrodo do seio coronariano. Assim, aprendendo a melhor selecionar o candidato a TRC para extrair os benefícios esperados, caminhamos na direção de abraçarmos todas as classes funcionais, entendendo que o objetivo maior transcende a melhoria da capacidade funcional dos doentes. Referências 1.Linde C, Gold MR, Abraham WT, St John Sutton, Ghio S, Cerkvenik J, et AL. Long-term impacto f cardíac resynchronization therapy in mild heart failure: 5 years results from the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction (REVERSE) study. Eur Heart J 2013 2.Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of Cardiac resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial- Cardiac Rsynchronization Theraphy (MADIT-CRT). Circulation, 2011; 123: 1061-1072 3.Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, et al. Cardiac resynchronization for ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012; 5(5):566-70. 4.Linde C, Mealing S, Hawkins N, et AL; REVERSE study group. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic to mild heart failure: insights from the European cohort of the REVERSE. 5.Marsan NA, Westenberg JJM, Ypenburg C, Bommel RJB, Roes S, et AL. Magnetic ressonance imaging and response to cardiac Resinchronization therapy: relative merits of left ventricular dysynchrony and scar tissue. European Heart Journal 2009;30:2360-67 6.Singh JP, Klein H, Huang DT et al. Left Ventricular Lead Position and Clinical outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Trial. Circulation, 2011; 123: 1159-1166 7.Marek J, Jerzy W, Kamil F, Tomasz S, Danuta C. Mortality and morbidity in cardiac resynchronization patients: impacto of lead positions, paced left ventricular QRS morphology and characteristics on long-term outcome. Europace (2013) 15.258-265 * Especialista em eletrofisiologia cardíaca e habilitado em estimulação cardíaca artificial pelo Hospital Beneficência Portuguesa-SP e coordenador do Serviço de Eletrofisiologia do Hospital Vera Cruz-BH. |9 Esquina Científica Aconteceu Tempestade Elétrica em Chagásicos Portadores de Cardioversor Desfibrilador Implantável O termo Tempestade Elétrica (TE) foi introduzido nos anos 90, para designar um período de instabilidade elétrica do coração caracterizado por taquiarritmia ventricular recorrente. Inicialmente a TE foi definida como a presença de dois ou mais episódios de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular (TV/FV) com instabilidade hemodinâmica com necessidade de cardioversão ou desfibrilação eletrica1. Recentemente, com o uso corrente do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) como opção terapêutica nas taquiarritmias ventriculares com alto risco de morte súbita, houve mudança no conceito da TE, agora definida como a ocorrência de três ou mais episódios de TV ou FV em 24 horas que resultam na intervenção do CDI com choque ou (ATP), que é uma estimulação programada autolimitada com frequência superior à da TV2. Pesquisas usando a definição atual da TE, demonstraram que a prevalência desta em pacientes não chagásicos, fica aproximadamente entre 10 a 28%, considerando-se uso do CDI apenas na prevenção secundária da morte súbita3,4. Recentemente, realizamos em nosso serviço na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, pesquisa com um corte de 81 pacientes chagásicos portadores de CDI para prevenção secundária de MS. Detectamos neste grupo elevada prevalência de TE (42,3%), 35 casos no período de seguimento médio de 45 meses. Percentual muito acima do observado no grupo de pacientes não chagásicos, enfatizando a caráter arritmogênico desta cardiopatia. Além disto, em análise univariada demonstramos que a indicação de CDI por taquicardia ventricular espontânea (TVSE), a duração do QRS ≥ 150ms, ser portador MP previamente, percentual de estímulos do VD (PEVD) > 40% e CF final »» por Antônio Malan Cavalcanti Lima* III/IV foram fatores preditivos para TE, porém apenas a indicação por TVSE e a PEVD > 40% foram preditores independentes de TE no modelo multivariado. Finalmente, este estudo demonstrou associação entre presença TE e aumento da mortalidade cardiovascular. Referências 1.Jordaens LD, Mekel JM. Electrical storn in the ICD era. Europace. 2005; 7:181-183. 2.Israel CW, Barold SS. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2007; 12:375-382. 3.Huang DT, Traub D. Recurrent Ventricular Arrhythmia Storms in the Age of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy: A Comprehensive Review. Progress in Cardiov.Diseases. 2008;51(3):229-36. 4.Verma A, Kilicaslan F, Marrouche NF, et al. Prevalence, predictors, and mortality significance of the causative arrhythmia in pacients with eletrical storm. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15 (11):1265-1270. * Professor de Cardiologia da PUC Goiás, coordenador da residência de Cardiologia do Hospital HGG, chefe do Serviço de Marcapasso da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia e do Hospital do Coração Anis Rassi. 10 |