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Desafios Técnicos
Durante o Implante de
Ressincronizador Cardíaco
»» por Jaime Arnez*
O objetivo maior da Terapia de Ressincronização Cardíaca
(TRC) é o remodelamento reverso do Ventrículo Esquerdo (VE),
com suas diretas implicações como melhora da fração de ejeção
(FE) e débito cardíaco (DC). Consequentemente, a TRC melhora
a qualidade de vida, diminui o número de internações hospitalares e aumenta a sobrevida dos pacientes com IC1.
Com os novos eletrodos, bainhas, catéteres guias e introdutores, 80 a 95% dos pacientes recebem o eletrodo nas veias
coronarianas. No entanto, muitos implantes de TRC continuam
sendo difíceis e desafiadores, com uma taxa de insucesso no
implante de eletrodo de Seio Coronariano (SC) em torno de 10%
e uma porcentagem de pacientes que não respondem a TRC de
até 30%. Existem muitas razões para o insucesso da TRC: um sistema venoso coronariano desfavorável, veias finas, estenosadas
ou ocluídas impedindo o implante do eletrodo para estimular o
VE2. O deslocamento do eletrodo e a oclusão da veia subclávia
(VS) são outras complicações da TRC3,4. Com intuito de tentar
minimizar estes eventos, existem algumas alternativas técnicas
que podem ser realizadas antes de tentar uma abordagem cirúrgica, assim mostraremos as relatadas na literatura:
Venoplastia Percutânea de Veia Subclávia (VPS): Estima-se
que aproximadamente 13 a 35% dos pacientes previamente portadores de eletrodos têm oclusão assintomática da veia
subclávia, o que limita ou impede o acesso venoso. Considera-
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C
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Figura 1: (A) Venografia mostra estenose de óstio de SC. (B) Venoplastia
de óstio de SC. (C) Bainha dentro do SC. (D) Eletrodo de SC tunelizado para
esquerda (seta). Fonte: Hospital Universitário Francisca Mendes – Manaus.
-se que aproximadamente 15% dos pacientes precisem de uma
VPS, procedimento que é considerado seguro. Uma venoplastia
bem sucedida pode reduzir a necessidade de sacrificar outra
veia subclávia, evitar a extração por laser de eletrodo e principalmente evitar o implante cirúrgico epicárdico5.
Venoplastia Coronariana Percutânea (VPC): Implante de
eletrodo de SC bem sucedido envolve o posicionamento do
eletrodo na veia médio-lateral, póstero-lateral ou ântero-lateral,
porém muitas vezes o implante do eletrodo é dificultado por
uma anatomia desfavorável que corresponde a 10 a 15% dos
casos2. A estenose das veias do SC pode impedir a TRC, porém
uma VPC pode viabilizar o implante do eletrodo de SC6. A figura 1 mostra uma troca de eletrodo de SC onde a VS esquerda está ocluída (sistema implantado previamente), insucesso na
VPS, rea­lizada abordagem através da VS direita; venografia de
SC mostra estenose de óstio de SC. Foi realizada VPC, passado
eletrodo para estimulação da parede lateral de VE, tunelizado
eletrodo de SC da direita para a esquerda onde se encontrava o
sistema7. O local do implante do eletrodo de SC deve ser cuidadosamente selecionado, porém o posicionamento do eletrodo
pode estar dificultado por tortuosidades, estenose e estreitamento da veia selecionada. Estes problemas podem ser solucionados
através da VPC2,6. A figura 2 mostra uma VPC na veia selecionada
para realizar a estimulação adequada do VE.
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Figura 2: (A) Tortuosidade e estenose de Veia (seta). (B) Eletrodo não progride. (C) Venoplastia. (D) Passagem de eletrodo após VPC. Fonte: Hospital Check-Up – Manaus.
* Professor adjunto da Cardiologia da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), chefe do Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso do Hosp. Univ. Francisca Mendes (HUFM/UFAM) e especialista em Estimulação Cardíaca pelo DECA/SBCCV.
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Figura 3: (A) Liberação do Stent em Veia Coronariana (seta). (B) Stent de sustentação. Fonte: Hospital Santa Júlia - Manaus.
Stent de Sustentação de Eletrodo de SC: O deslocamento e a
instabilidade do eletrodo de SC durante ou após implante limita
o sucesso da TRC; esta complicação é de aproximadamente 5%
a 10% de todas as ressincronizações; provavelmente a instabilidade do eletrodo se deve ao fato de que o eletrodo é mantido
dentro da veia cardíaca epicárdica de forma “passiva”, o que
facilita o deslocamento e instabilidade do mesmo. Várias técnicas e vias são relatadas tentando solucionar este problema. O
implante de um Stent de sustentação para fixar o eletrodo na parede do vaso mostrou-se eficaz e seguro a longo prazo8. A figura
3 mostra a liberação de um Stent para fixar o eletrodo de SC9.
Na oclusão da subclávia e na necessidade de acesso desta
via a VPS deve ser considerada. A VPC também deve ser considerada quando não temos nenhum outro local apropriado para
TRC. O implante de “stent de sustentação” pode ser uma alternativa na instabilidade do eletrodo no SC. Estas novas técnicas
devem melhorar a taxa de sucesso da TRC; para isto é importante que o médico estimulista se familiarize com os materiais de
hemodinâmica para, desta forma, ter em mãos mais ferramentas
que permitam otimizar o implante de um ressincronizador.
Referências
1.Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert C; REVERSE (Resynchronization reverses Remodeling in Systolic left ventricular
dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization
8|
in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients
with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am
Coll Cardiol. 2008;52(23):1834-43.
2.Richar K. Shepard and Kenneth A. Ellenbogen; Challenges and Solutions
for Difficult Implantations of CRT - Devices: The Role of New Technology
and Techniques. J Cardiovasc Electrophysiol, vol 18, pp S21-S25, Suppl.
1, January 2007.
3.Szilgyi S, Merkely B, Roka A, Zima E, Fulop G, Kutyifa V, et al. Stabilization of the coronary sinus electrode position with coronary stent implantation to prevent and treat dislocation. J Cardiovasc Electrophysiol.
2007;18(3):303-7.
4.Oginosawa Y, Abe H, Nakashima Y: The incidence and risk factorsfor venous obstruction after implantation of transvenous pacing leads. Pacing
Clin Electrophysiol 2002;25:1605-1611.
5.Seth J. Worley. Implant Venoplasty: Dilation of Subclavian and Coronary
Veins to Facilitate Device Implantation: Indications, Frequency, Methods,
and Complications. J Cardiovasc Electrophysiol, vol. 19, pp1004-1007,
Setember 2008.
6.Fu Yi, Feng Wu, Min Shen, HaichangWang, Wenyi Guo, Weijie Li, and
Bing Liu. Coronary vein angioplasty to facilitate implantation of left ventricular lead. Europace (2010) 12, 1600–1603
7.Maldonado J, Arnez K, Maduro S. Problems and Solutions in the Exchange
of a Coronary Sinus Lead. J Cardiovasc Electrophysiol, vol. 22 Supplement
1, S39, October 2011.
8.Duran A. Demir, Cay S, Riza A. Erbay, Maden O, Atak R, Balbay Y. LongTer­­m Follow-Up Data of Coronary Sinus Stenting for the Stabilization of
the Left Ventricular Leads. PACE 2010; 33:1485–1489
9.Maldonado J, Fank C, Maduro S, Castro R, Oliveira H, Gomes A. Stent de
Sustentação de Eletrodo de Seio Coronariano na Ressincronização Cardíaca – Relato de 5 casos. Arq Bras Cardiol 2012;99(5):e159-e161
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Terapia de Ressincronização
Cardíaca em Classe I e Ii
»» por Erlison Kleber Martins*
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), opção terapêutica não farmacológica para pacientes com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, surgiu como alternativa a
um cenário onde apenas restava o transplante cardíaco; acessível apenas a doentes rigorosamente elegíveis e com doadores
disponíveis.
A compreensão, já há muito estabelecida, que a dessincronia ventricular derivada do bloqueio de ramo esquerdo é deletéria e concorre para um quadro de disfunção ventricular/ICC, nos
remete a um conceito de miocardiopatia “elétrica”.
Ressincronizando estes pacientes muito sintomáticos a partir
de critérios adrede estabelecidos por ensaios clínicos de grande
expressão, observamos melhoria clínica e dos índices de performance cardíaca que redundaram também em menos desfechos
de mortalidade e hospitalizações por ICC.
De forma ainda intrigante, existem os super-respondedores,
que nos sinalizam que os danos provocados no miocárdio podem ser reversíveis...
Do axioma que todo efeito provém de uma causa e reconhecendo que cardiomiopatia pode derivar de dessincronia provocada pelo BRE, era premente que novos estudos ousassem
inserir pacientes em classe I e II de NYHA para que o raciocínio
lógico de atuar em algo antes que este algo piore fosse testado.
Dessa forma, o critério de gravidade dos sintomas foi em
parte afrouxado e tais ensaios clínicos largaram a ideia tímida
trazida dos tempos primeiros da TRC, se atrevendo a agir de
forma racional em pacientes minimamente sintomáticos.
E os resultados tem sido positivos. No estudo REVERSE1, 610
pacientes com QRS > 120 ms, FE < 40% e VEd > 55 mm em
classe I e II da NYHA submetidos a TRC foram alocados em grupo
TRC ligado e desligado. Após 1 ano, 2 anos e 5 anos, os resultados clínicos e ecocardiográficos foram superiores no grupo TRC
ativo. FEVE (p<0,0001) e Volume sistólico final do VE (p=0,001)
com taxa de progressão da ICC significativamente retardada.
No MADIT-CRT2, 1820 pacientes cardiopatas isquêmicos e
não isquêmicos em classe I e II da NYHA com FE < 30% e QRS
>130 ms foram separados em Grupo TRC-CDI e Grupo CDI.
Os desfechos primários (mortalidade e eventos não fatais relacionados à ICC) foram reduzidos no Grupo TRC-D (p=0,001)
consistentemente naqueles com QRS>150 ms (p=0,001) em seguimento médio de 2,4 anos.
O estudo RAFT3 foi composto por 1798 pacientes em classe
II e III, FE < 30%, QRS > 120 ms (intrínseco) e > 200 ms (Mar-
capasso) divididos em grupos TRC-D e CDI. Em 40 meses de
seguimento observou-se redução de 27% (p<0,001) no desfecho
composto de mortalidade e hospitalização por ICC (end-point
primário).
A todos que se posicionam contra a difusão da TRC nestes
pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos, inquirindo sobre a viabilidade financeira dentro da saúde pública e
privada, já existem trabalhos de custo-efetividade acenando a
favor desta terapia4.
Conquanto reconheçamos a legitimidade dos resultados
destes estudos indicando benefícios nos pacientes classes I e II
NYHA, o que motivou atualização em diretrizes internacionais,
temos que atentarmos para fatores sabidamente prejudiciais a
uma resposta positiva, como densidade da fibrose miocárdica
visto a RNM5 e posição apical6 ou paraseptal7 do eletrodo do
seio coronariano.
Assim, aprendendo a melhor selecionar o candidato a TRC
para extrair os benefícios esperados, caminhamos na direção
de abraçarmos todas as classes funcionais, entendendo que o
objetivo maior transcende a melhoria da capacidade funcional
dos doentes.
Referências
1.Linde C, Gold MR, Abraham WT, St John Sutton, Ghio S, Cerkvenik J, et
AL. Long-term impacto f cardíac resynchronization therapy in mild heart
failure: 5 years results from the Resynchronization Reverses Remodeling
in Systolic left ventricular dysfunction (REVERSE) study. Eur Heart J 2013
2.Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of Cardiac resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial- Cardiac Rsynchronization Theraphy
(MADIT-CRT). Circulation, 2011; 123: 1061-1072
3.Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, et al. Cardiac resynchronization for
ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012; 5(5):566-70.
4.Linde C, Mealing S, Hawkins N, et AL; REVERSE study group. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic to mild heart failure: insights from the European cohort of the
REVERSE.
5.Marsan NA, Westenberg JJM, Ypenburg C, Bommel RJB, Roes S, et AL.
Magnetic ressonance imaging and response to cardiac Resinchronization
therapy: relative merits of left ventricular dysynchrony and scar tissue. European Heart Journal 2009;30:2360-67
6.Singh JP, Klein H, Huang DT et al. Left Ventricular Lead Position and Clinical outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation
Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Trial. Circulation,
2011; 123: 1159-1166
7.Marek J, Jerzy W, Kamil F, Tomasz S, Danuta C. Mortality and morbidity
in cardiac resynchronization patients: impacto of lead positions, paced left
ventricular QRS morphology and characteristics on long-term outcome.
Europace (2013) 15.258-265
* Especialista em eletrofisiologia cardíaca e habilitado em estimulação cardíaca artificial pelo Hospital Beneficência Portuguesa-SP e
coordenador do Serviço de Eletrofisiologia do Hospital Vera Cruz-BH.
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Aconteceu
Tempestade Elétrica em Chagásicos
Portadores de Cardioversor
Desfibrilador Implantável
O termo Tempestade Elétrica (TE) foi introduzido nos anos
90, para designar um período de instabilidade elétrica do coração caracterizado por taquiarritmia ventricular recorrente. Inicialmente a TE foi definida como a presença de dois ou mais
episódios de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular
(TV/FV) com instabilidade hemodinâmica com necessidade de
cardioversão ou desfibrilação eletrica1.
Recentemente, com o uso corrente do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) como opção terapêutica nas taquiarritmias
ventriculares com alto risco de morte súbita, houve mudança
no conceito da TE, agora definida como a ocorrência de três ou
mais episódios de TV ou FV em 24 horas que resultam na intervenção do CDI com choque ou (ATP), que é uma estimulação
programada autolimitada com frequência superior à da TV2.
Pesquisas usando a definição atual da TE, demonstraram que
a prevalência desta em pacientes não chagásicos, fica aproximadamente entre 10 a 28%, considerando-se uso do CDI apenas
na prevenção secundária da morte súbita3,4.
Recentemente, realizamos em nosso serviço na Santa Casa
de Misericórdia de Goiânia, pesquisa com um corte de 81 pacientes chagásicos portadores de CDI para prevenção secundária de MS. Detectamos neste grupo elevada prevalência de TE
(42,3%), 35 casos no período de seguimento médio de 45 meses.
Percentual muito acima do observado no grupo de pacientes não chagásicos, enfatizando a caráter arritmogênico desta
cardiopatia. Além disto, em análise univariada demonstramos
que a indicação de CDI por taquicardia ventricular espontânea
(TVSE), a duração do QRS ≥ 150ms, ser portador MP previamente, percentual de estímulos do VD (PEVD) > 40% e CF final
»» por Antônio Malan
Cavalcanti Lima*
III/IV foram fatores preditivos para TE, porém apenas a indicação
por TVSE e a PEVD > 40% foram preditores independentes de TE
no modelo multivariado.
Finalmente, este estudo demonstrou associação entre presença TE e aumento da mortalidade cardiovascular.
Referências
1.Jordaens LD, Mekel JM. Electrical storn in the ICD era. Europace. 2005;
7:181-183.
2.Israel CW, Barold SS. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2007;
12:375-382.
3.Huang DT, Traub D. Recurrent Ventricular Arrhythmia Storms in the Age
of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy: A Comprehensive Review. Progress in Cardiov.Diseases. 2008;51(3):229-36.
4.Verma A, Kilicaslan F, Marrouche NF, et al. Prevalence, predictors, and
mortality significance of the causative arrhythmia in pacients with eletrical
storm. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15 (11):1265-1270.
* Professor de Cardiologia da PUC Goiás, coordenador da residência de Cardiologia do Hospital HGG, chefe do Serviço de Marcapasso da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia e do Hospital do Coração Anis Rassi.
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