Download Gambaran Gigi Gergaji Pada Takikardia QRS Sempit Iregular

Jurnal
Kardiologi Indonesia
Forum Aritmia
J Kardiol Ind 2008; 29:56-8
ISSN 0126/3773
Gambaran Gigi Gergaji
Pada Takikardia QRS Sempit Iregular
Yoga Yuniadi
Kasus
Seorang laki-laki 53 tahun, dirawat dengan keluhan
jantung berdebar cepat dan tak teratur. Dirasakan hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Terdapat angina
pectoris pada saat berdebar. Riwayat hipertensi yang
terkontrol dengan terapi amlodipin 5 mg. Pasien diketahui menderita PJK pasca pemasangan drug eluting
stent di RCA dan LAD. Rekaman EKG sbb:
Diskusi
Suatu takikardia QRS sempit yang irregular hampir
selalu merupakan suatu fibrilasi atrium (AF). Pada AF,
tembakan impuls yang sangat frekuen dan tak beraturan dari atrium ke nodal AV menyebabkan iregularitas kompleks QRS. Karena masa refrakter nodal AV,
impuls yang tak beraturan itu tidak semuanya diteruskan dan mengalami laju konduksi yang berlainan di
nodal AV. Pada AF biasanya gelombang fibrilasi (atau
gelombang P) sulit diidentifikasi.
Pada Gambar 1 terlihat kompleks QRS sempit
yang cepat tetapi irregular. Yang menarik, terlihat
gambaran gigi gergaji (saw tooth) yang sangat jelas
Alamat korespondensi:
DR. Dr. Yoga Yuniadi, SpJP, Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Pusat Jantung
Nasional Harapan Kita, Jakarta
E-mail: [email protected]
56
di sadapan inferior. Gambaran yang khas pada suatu
kepak atrium tipikal (KAT, typical atrial flutter). Morfologi gelombang kepak yang khas itu terjadi akibat
aktivasi atrium kiri oleh sirkuit reentry di atrium
kanan. Aktivasi atrium kiri secara infero-superior
melalui breakthrough di sinus koronarius dan fossa
ovalis menyebabkan morfologi gelombang kepak
yang dominan negatif di sadapan inferior. Laju siklus
reentry pada KAT umumnya berkisar 200 mdet, pada
pasien ini 196 mdet. Suatu KAT pada umumnya
(hampir selalu) mempunyai laju QRS yang regular.
Hal ini terjadi karena sirkuit reentry yang stabil pada
KAT menyebabkan hambatan konduksi yang tetap
di nodal AV. Yang sering terjadi adalah hambatan 2:1
pada nodal AV, artinya setiap 2 kali sirkuit reentry
KAT hanya 1 yang diteruskan ke ventrikel oleh nodal
AV. Oleh karena itu, suatu takikardia regular dengan
laju QRS 150-an kpm harus selalu difikirkan suatu
KAT sebagai salah satu diagnosis diferensialnya. Pada
hambatan nodal AV 2:1 gelombang kepak sulit diidentifikasi, karena terkubur di dalam kompleks QRS.
Manuver Valsava atau pemberian adenosine akan
memperbesar hambatan nodal AV sehingga rangkaian
gelombang kepak dapat terlihat jelas. Kompleks QRS
yang iregular pada gambar 1 menyebabkan morfologi
gelombang kepak yang jelas terlihat di sadapan inferior.
Yang menjadi pertanyaan, kenapa laju QRS iregular?
Keadaan ini disebut sebagai KAT dengan konduksi AV
yang bervariasi. Modulasi konduksi AV pada keadaan
masuknya impuls kepak atrium yang regular terjadi
akibat perubahan pada sistem saraf otonom atau karena
pengaruh obat yang menghambat konduksi nodal AV.
Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 29, No. 1 • Januari 2008
Yuniadi Y: Gambaran Gigi Gergaji pada Takikardia QRS Sempit Iregular
Modulasi otonomik mengakibatkan kecepatan impuls
melalui nodal AV bervariasi.
Gambar 2 memperlihatkan rekaman elektrogram
intrakardiak. Rekaman kateter HALO yang diletakkan mengelilingi anulus trikuspid menujukkan arah
aktivasi dari kutub HALO 9-10 (proksimal) menuju
ke kutub HALO 1-2 (distal). Kutub HALO proksimal diletakkan di dinding septum sedangkan kutub
distal di dinding lateral bawah atrium kanan. Dengan
demikian arah aktivasi adalah berlawanan arah dengan
arah jarum jam. Gelombang V yang direkam oleh kateter ablasi (ABLd) tampak iregular. Perhatikan bahwa
hubungan antara gelombang A dengan V bervariasi
dari mulai 2:1 hingga 4:1.
Ablasi frekuensi radio pada daerah cavotricuspid
isthmus dapat menyembuhkan KAT. Di Pusat Jantung
Nasional Harapan Kita, tingkat keberhasilan ablasi
KAT lebih dari 96%.
Simpulan
Suatu gambaran gigi gergaji dengan kompleks QRS
yang bervariasi disebabkan oleh KAT dengan konduksi
AV yang bervariasi (Typical atrial flutter with variable
AV conduction).
Gambar 1. Tampak suatu takikardia QRS sempit yang iregular.
Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 29, No. 1 • Januari 2008
57
Jurnal Kardiologi Indonesia
Gambar 2. Rekaman elektrogram intrakardiak pada KAT. I, II, III dan V1 adalah rekaman EKG permukaan. HALO adalah
kateter elektroda duodekapolar yang diletakkan mengelilingi anulus trikuspid. HALO 1,2 adalah kutub distal sedangkan
HALO 9,10 adalah kutub proksimal. CS adalah kateter elektroda dekapolar yang diletakkan di dalam sinus koronarius.
ABLd adalah kateter ablasi yang diletakkan di ventrikel kanan. A = gelombang A, adalah rekaman bipolar aktivasi KAT di
atrium kanan. V = gelombang V, adalah rekaman bipolar aktivasi ventrikel kanan. Inzet adalah diagram atrium kanan pada
pandangan left anterior oblique. Tampak posisi kateter HALO. KT = katup trikuspid, Os SK = ostium sinus koronarius,
VKS = vena kava superior, VKI = vena kava inferior.
58
Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 29, No. 1 • Januari 2008