Download Infeksi(Virus(Zika(Dalam(Kehamilan

Infeksi(Virus(Zika(Dalam(Kehamilan(
Seberapa(penting(bagi(kita(saat(ini?(
!
Muhammad!Adrianes!Bachnas,!Jusuf!Sulaeman!Effendi,!Erry!Gumilar!Dahlan!
Himpunan(Kedokteran(Feto1Maternal(Indonesia(
(
!
Beberapa'saat'terakhir,'dunia'kesehatan'khususnya'obstetri,'diguncang'isu'hangat'mengenai'infeksi'virus'
Zika.'Zika'dikabarkan'merebak'pesat'di'Brazil,'dengan'dampak'fatal'bagi'janin'bila'diderita'oleh'wanita'
hamil.1'Mikrosefali'dan'kelainan'otak'lain'terkait,'diduga'kuat'secara'ilmiah'terkait'dengan'infeksi'virus'Zika'
pada' kehamilan.2' Kelainan' ini' bersifat' permanen' dan' ireversibel.' Sehingga' menjadi' kehawatiran' yang'
sangat'seiring'dengan'outbreak'yang'terjadi.2'
'
!
TELAAH!
Zika! pernah! menjadi! epidemi! di! Afrika,! Asia! Tenggara,! dan! Kepulauan! Pasifik,! sebelum! akhirnya!
merebak!di!Brazil!dan!Kolumbia!pada!tahun!2015!hingga!kini.3Pada!Mei!2015,!Pan'American'Health'
Organization'(PAHO)!mengeluarkan!peringatan!perihal!infeksi!Zika!yang!merebak!di!Brazil.4!Brazil!
telah! menetapkan! infeksi! Zika! pada! kehamilan! sebagai! darurat! nasional! bidang! kesehatan.5!
Dikhawatirkan!penyebaran!Zika!akan!terjadi!secara!cepat!di!beberapa!negara,!terutama!di!kawasan!
Asia,! termasuk! Indonesia.! Dikarenakan! vektor! pembawa! Zika! adalah! nyamuk! yang! memang!
berhabitat!di!negara!tropis.6!
!
!
Gambar!1.!Daerah!Epidemi!Infeksi!Zika!pada!2015!dan!2016,!dilaporkan!oleh!CDC,!WHO,!dan!PAHO!
!
!
Beberapa!negara!seperti!Kolumbia,!Republik!Dominika,!ekuador,!El!Savador,!dan!Jamaika!
bahkan! mengeluarkan! larangan! untuk! bepergian! ke! daerah! epidemik! serta! anjuran! bagi! para!
wanita!usia!reproduksi!untuk!menunda!kehamilan!hingga!epidemi!reda.1!Di!Indonesia,!infeksi!Zika!
pernah!dilaporkan!secara!sporadis,!dan!ditemukan!secara!kebetulan!pada!serum!darah!penduduk!
daerah!epidemi!demam!Dengue.!Pada!tahun!77!dan!78!di!Klaten,!Jawa!Tengah.7!Dan!terakhir!tahun!
2014!di!Jambi.7!Hal!ini!dimungkinkan!terjadi!karena!vektor!pembawa!Zika!sama!dengan!Dengue,!
yakni! nyamuk! Aedes' aegypti.8! Infeksi! Zika! juga! dilaporkan! terkait! dengan! kejadian! infeksi! virus!
Yellow'Fever,!Japanese'encephalitis,!dan!West'Nile.8!
!
!!
1
Gambar!2.!Daerah!habitat!nyamuk!Aedes!aegypti.!Mulai!dari!rendah!(biru)!hingga!tinggi!(merah). !
!
!
!
Pemerintah!Texas!dan!Dallas!(USA)!mengkonfirmasi,!dan!mengabarkan!bahwa!kasus[kasus!
yang! muncul! berasal! dari! pelancong! yg! pulang! mengunjungi! daerah! endemik! (Kolumbia! dan!
beberapa! daerah! Amerika! Tengah! serta! Karibia);! transmisi! terjadi! melalui! hubungan! seksual!
pelancong!dari!daerah!endemik!dengan!penduduk!lokal.!Laporan!serupa!diberitakan!oleh!Top!US!
Health! Authority,! bahwa! telah! terjadi! transmisi! infeksi! zika! melalui! hubungan! seksual! di! Negara!
seperti!Kanada,!Amerika!Serikat,!dan!Eropa.!Informas!!ini!dikuatkan!dengan!pembuktian!ilmiah!dan!
formal!oleh!Pemerintah!Thailand.9!
!
!
!
Sama!halnya!dengan!infeksi!virus!pada!umumnya,!infeksi!Zika!akan!mengakibatkan!gejala!
utama!berupa!demam.10!Demam!timbul!mendadak!dan!tinggi,!tipikal!khas!demam!akibat!infeksi!
virus.1! Namun! bila! dibandingkan! dengan! demam! Dengue,! maka! gejala! klinis! yang! ditimbulkan!
relatif! lebih! ringan.1! Gejala! klinis! infeksi! zika! adalah:! demam,! ruam! kemerahan! pada! kulit,! nyeri!
sendi,!konjungtivitis,!nyeri!kepala,!dan!nyeri!otot.10Gejala!terjadi!hanya!untuk!beberapa!hari,!jarang!
lewat!dari!satu!minggu,!dan!kemudian!hilang!dengan!sendirinya.10!Hal!ini!dikarenakan!pola!infeksi!
self'limiting!yang!cepat.11!Oleh!karenanya!banyak!penderita!yang!bahkan!tidak!menyadari!bahwa!
dirinya! terinfeksi! Zika,! seolah! hanya! flu! biasa.11! Penderita! sangat! jarang! mengalami! gejala! klinis!
berat!hingga!membutuhkan!rawat!inap,!atau!bahkan!hingga!kematian.11!Namun!pada!ibu!hamil!hal!
ini!menjadi!berbeda.12!Meski!dampak!klinis!yang!ringan!bagi!ibunya,!namun!dampaknya!bagi!janin!
sangat! fatal.12! Kerusakan! perenkim! otak! serta! kelainan! struktur! tulang! kepala! (mikrosefal)! akan!
menjadi!dampak!buruk,!yang!akan!diderita!seumur!hidup!oleh!janin!terinfeksi.13!Demikian!halnya!
virulensi! yang! dilaporkan,! memiliki! angka! cukup! tinggi! yakni! 20%.14! Angka! yang! menjadi! momok!
tersendiri.!Angka!tersebut!mengandung!pengertian!bahwa!pada!5!ibu!hamil!yang!terpapar!sumber!
infeksi!maka!1!diantaranya!akan!terinfeksi!dan!memungkinkan!terjadinya!infeksi!ke!janin.!
!
!
!
Mikrosefali!adalah!suatu!kondisi!di!mana!ukuran!kepala!janin!lebih!kecil!dari!2.5!persentil!
ukuran!terkecil!kepala!janin!menurut!umur!kehamilan.10!Kecilnya!ukuran!kepala!ini!terjadi!akibat!
otak!janin!tidak!berkembang!sebagaimana!seharusnya.15!Hingga!pertumbuhan!dan!perkembangan!
kepala! serta! bangunan! di! dalamnya! terhambat.! Keadaan! ini! dapat! dilihat! melalui! pemeriksaan!
ultrasonografi.!Kelainan[kelainan!terkait!tersebut!dapat!berupa:15!
!
[1]!Kalsifikasi!serebral!pada!parenkim!otak,!serta!daerah!paraventrikular.!
!
[2]!Kerusakan!vermis!serebelum.!
!
[3]!Disgenesis!korpus!kalosum.!
!
[4]!Fisura!inter[hemisfer,!dapat!sangat!luas,!dikarenakan!atrofi!otak.!
!
[5]!Ventrikulomegali!
!
[6]!Kerusakan!talamus.!!!!
!
[7]!Kerusakan!pada!batang!otak!dan!pons.!
!
[8]!Kerusakan!mata:!kalsifikasi,!katarak,!ukuran!kecil,!dan!gambaran!abnormal!lainnya.!
!
!
!
15
Gambar!3.!Gambaran!ultrasonografi!kepala!janin!terinfeksi!virus!Zika. !
!
Adanya!gambaran!kalsifikasi!di!otak!adalah!hal!yang!lazim!untuk!menandakan!suatu!proses!
infeksi! intrauterin.15! Namun! destruksi! talamus,! pons,! batang! otak,! dan! vermis! serebelum!
menunjukkan!hal!yang!luar!biasa.!Kondisi!ini!terhitung!defek!yang!sangat!berat!akibat!suatu!proses!
infeksi.15!Kondisi!yang!jauh!lebih!berat!dibandingkan!dengan!infeksi!sitomegalovirus!(CMV).15!Hal!
yang!menjadi!menarik!untuk!dikaji!lebih!lanjut.!Defek!yang!terjadi!berbeda!pula!bila!dibandingkan!
infeksi!toksoplasma,!yang!memberikan!gambaran!lesi!anekhoik!(porensefali).15!
!
!
!
Menjadi!sulit!untuk!dijelaskan!mengapa!infeksi!yang!begitu!fatal!pada!janin!ini!tidak!pernah!
terlaporkan! sebelumnya.15! Padahal! Zika! sudah! ditemukan! sejak! berpuluh! tahun! yang! lalu.16!
Dimungkinkan!hal!ini!terjadi!karena!kasus[kasus!mikrosefal!yang!ada,!tidak!terfikirkan!sebelumnya!
bahwa! mungkin! diakibatkan! oleh! infeksi! Zika,! sehingga! dilaporkan! dengan! dugaan! penyebab!
lainnya.16! Adanya! strain! baru! dengan! virulensi! yang! meningkat! akibat! perubahan! komposisi!
genetik,! atau! adanya! perubahan! pola! kekebalan! tubuh! masyarakat! sekitar! juga! mungkin! dapat!
menjadi! andil! dalam! meningkatkan! defek! pada! kepala! janin,! hingga! isu! ini! mencuat.11! Namun!
demikian,!meski!keterkaitan!janin!dengan!kelainan!mikrosefal!ini!terhadap!infeksi!Zika!sangat!kuat,!
namun!penyebab!lain!belum!dapat!disingkirkan!secara!pasti.1!Ada!dua!kasus!ibu!hamil!positif!ZIka!
yang!dilaporkan!secara!internasional.13!Setelah!sebelumnya!menunjukkan!gejala!klinis!infeksi!Zika,!
maka!kedua!ibu!hamil!tersebut!dilakukan!pengambilan!darah!dan!hasilnya!positif!terinfeksi.13!Hasil!
ultrasonografi! beberapa! saat! kemudian! menunjukkan! gambaran! mikrosefal! serta! defek! lain!
terkait.13!Amniosentesis!kemudian!dilakukan!dan!menunjukan!PCR[RNA!Zika!positif.13!Namun!pada!
saat! yang! bersamaan! sampel! darah! ibu! hamil! tersebut! telah! negatif! (berjarak! 10! minggu! dari!
sampel!serum!darah!maternal!positif).13!Hal!ini!menunjukkan!dalam!10!minggu!setelah!infeksi!virus!
dapat!berkembang!biak!intra[uterin!yang!memberikan!medium!sesuai!bagi!virus!untuk!dapat!tetap!
hidup.13!Hal!ini!juga!ditunjukkan!dengan!kemampuannya!untuk!hidup!pada!cairan!semen!pria,!yang!
memungkinkan!terjadinya!transmisi!secara!seksual.17[20!
!
!
!
Zika!adalah!virus!golongan!flaviviridae.!Virus!yang!memiliki!selubung,!bentuk!ikosahedral!
tidak!bersegmen,!dengan!rantai!tunggal!(RNA).16!Konfigurasi!virus!Zika!sangat!mirip!dengan!virus!
Spondweni.21!!Ada!dua!garis!keturunan!varian!yakni!varian!Afrika!dan!varian!Asia.14!Zika!penyebab!
outbreak! yang! terjadi! di! Brazil! saat! ini! adalah! varian! Asia.22! Dibuktikan! melalui! pemeriksaan!
konfigurasi!RNA!virus!Zika!pada!sampel!darah!pasien!terinfeksi.23!
!
!
Awalnya! transmisi! penyakit! ini! terjadi! dalam! siklus! nyamuk! [! kera! [! nyamuk.! Manusia!
terinfeksi! hanya! secara! sporadis! dan! berada! di! luar! siklus.23! Namun! setelah! banyak! manusia!
terjangkit!maka!siklus!transmisi!nyamuk![!manusia![!nyamuk!menjadi!dominan.23!Keluarga!nyamuk!
penyebar! Zika! adalah! Aedes' aegypti! (terbanyak),! serta! beberapa! jenis! Aedes! lainnya,! yakni:!
A.africanus,'A.apicoargenteneus,'A.furcifer,'A.hensili.'ALuteocephalus,'dan!A.'vittatus.!Inkubasi!virus!
Zika!pada!nyamuk!terjadi!selama!sekitar!sepuluh!hari.6!Beberapa!nyamuk!lainnya!ternyata!dalam!
penelitian! dapat! juga! menjadi! vektor! Zika,! yakni! Mansonia! dan! Culex.! Namun! belum! ada!
laporannya!pada!seting!normal!sehari[hari.8!!
!
!
Transmisi! Zika! dapat! juga! terjadi! melalui! hubungan! seksual.18! Diidukung! studi! yang!
memperlihatkan! bahwa! virus! Zika! mampu! berkembang! biak! pada! cairan! semen! pria! antara! 2!
hingga! 10! minggu! setelah! fase! klinis! selesai.19! Sebuah! kasus! pernah! dilaporkan! oleh! Dinas!
Kesehatan! Kota! Dallas! US,! seorang! ahli! biologi! yang! baru! saja! berkunjung! dari! daerah! epidemi!
infeksi! Zika! di! Afrika,! berhubungan! intim! dengan! istrinya! lalu! beberapa! saat! kemudian! Istrnya!
menunjukkan! gejala! klinis! infeksi! Zika! dengan! hasil! laboratorium! serum! darah! positif.20! Dengan!
berbasis!bukti!tersebut!maka!CDC!merekomendasikan!untuk!pria!yang!pulang!dari!bepergian!ke!
daerah! epidemi! Zika! dilakukan! pemeriksaan! darah.24! Bila! hasilnya! positif,! maka! dianjurkan!
menggunakan!kondom!saat!berhubungan!intim.!Hal!ini!disangatkan!bila!hubungan!intim!dilakukan!
dengan!wanita!yang!sedang!hamil.24!
!
!
!
World'Health'Organization'(WHO)!sejalan!dengan!CDC!pada!5!Februari!2016!menyampaikan!
bahwa! ada! kaitan! antara! infeksi! Zika! pada! kehamilan! dengan! kejadian! Mikrosefali.14! Dan! kajian!
ilmiah!lanjutan!sangat!dibutuhkan.!Langkah!pencegahan!dan!deteksi!infeki!Zika!diperlukan!untuk!
mengurangi!penyebaran!yang!luas!dan!cepat,!sehingga!dapat!menekan!laju!pertambahan!angka!
kejadian!mikrosefal.24!
!
!
!
Hingga!kini!belum!ada!tindakan!terapeutik!yang!efektif!untuk!mencegah!transmisi!Zika!dari!
ibu! ke! janin.25! Demikian! pula! dengan! vaksinasinya.25! Vaksin! sedang! dikembangkan! dan!
menunjukkan!hasil!yang!baik,!meski!kepastian!baru!akan!diketahui!2!tahun!mendatang.25[27!Namun!
untuk! dapat! diaplikasikan! masih! harus! melalui! beberapa! fase! uji! yang! membutuhkan! antara! 10!
sampai! dengan! 12! tahun.26! Hingga! kini! pengobatan! infeksi! Zika! saat! fase! klinis! cukup! dilakukan!
dengan!istirahat,!cairan!yang!cukup,!dan!anti!piretik!(parasetamol)!seperlunya.24!Pemberian!aspirin!
dan! obat! anti! inflamasi! non! steroid! hingga! saat! ini! tidak! dianjurkan! karena! dikhawatirkan! akan!
memfasilitasi!terjadinya!kebocoran!endotel!vaskuler!dan!perdarahan.1!Dalam!tiga!hingga!lima!hari!
gejala! klinis! akan! reda! dan! tidak! meninggalkan! bekas.1! Namun! pada! ibu! hamil,! pantauan!
ultrasonografi!masih!perlu!dilakukan!secara!serial,!karena!defek!anatomi!kepala!janin!baru!akan!
terjadi!beberapa!saat!kemudian.24!Konfirmasi!positif!janin!terinfeksi!Zika!adalah!hasil!PCR[RNA!Zika!
yang!positif!pada!cairan!ketuban!yang!diambil!melalui!amniosentesis.24!
&
PESAN&
Hingga!kini!belum!ada!laporan!kasus!infeksi!Zika!pada!kehamilan!di!Indonesia.!Namun!diperlukan!
perhatian! khusus! terkait! hal! tersebut,! mengingat! Indonesia! adalah! habitat! dari! nyamuk! Aedes!
aegypti! yang! merupakan! vektor! virus,! yang! sangat! memungkinkan! penyebaran! penyakit! ini!
berlangsung!dengan!pesat.!Dengan!memahami!langkah!deteksi!maka!akan!mengurangi!kasus!tak!
terdiagnosis! dan! tak! terlaporkan.! Kemudian! dapat! memudahkan! isolasi! dan! pencegahan!
penyebaran!penyakit.!!
!
!
!
!
!
!
DAFTAR(PUSTAKA(
(
[1]$Centers$for$Disease$Control$and$Prevention$(CDC).$"Symptoms,$Diagnosis,$&$Treatment"$
Zika! Virus.$ DVBD,$ NCEZID,$ Centers$ for$ Disease$ Control$ and$ Prevention.$
2016(http://www.cdc.gov/)$
[2]$ National$ Birth$ Defects$ Prevention$ Network.$ Major$ birth$ defects$ data$ from$ populationS
based$birth$defects$surveillance$programs$in$the$United$States,$2006S2010.$Birth$
Defects$Research$(Part$A).$Clinical$and$Molecular$Teratology.$2013;97:S1S172.$
[3]$Ioos$S,$Mallet$HP,$Leparc$Goffart$I,$Gauthier$V,$Cardoso$T,$Herida$M.$Current$Zika$virus$
epidemiology$ and$ recent$ epidemics.$ Medecine$ et$ maladies$ infectieuses.!
2014;44:302S7.$
[4]$Cristina$M.$PAHO$Statement$on$Zika$Virus$Transmission$and$Prevention.$www.paho.org.$
Pan$American$Health$Organization.$Retrieved$25$January$2016.$ $
[5]$ Campos$ GS,$ Bandeira$ AC,$ Sardi$ SI.$ Zika$ Virus$ Outbreak,$ Bahia,$ Brazil.$ Emerg! Infect! Dis.!
2015;21:1885–6.$
[6]$ European$ Centers$ for$ Disease$ and$ Prevention.$ Aedes! aegypti.$ ecdc.europa.eu.$ 2016.$
Retrieved$25$January$2016.$ $
[7]$Olson$JG,$Ksiazek$TG,$Suhandiman,$Triwibowo.$Zika$virus,$a$cause$of$fever$in$Central$Java,$
Indonesia.$Trans$R$Soc$Trop$Med$Hyg.$1981;75(3):389S93$
[8]$Goenaga$S,$Kenney$JL,$Duggal$NK,$Delorey$M,$Ebel$GD,$Zhang$B,$Levis$SC,$Enria$DA,$Brault$
AC.$Potential$for$CoSInfection$of$a$MosquitoSSpecific$Flavivirus,$Nhumirim$Virus,$to$
Block$West$Nile$Virus$Transmission$in$Mosquitoes.$Viruses.!2015;7:5801–12.$
[9]$Korea$Times$S$News$Paper.$February$4,$2016.$
[10]$European$Centers$for$Disease$and$Prevention.$Epidemiological$update:$Outbreaks$of$Zika$
virus$ and$ complications$ potentially$ linked$ to$ the$ Zika$ virus$ infection.$ European$
Centre$for$Disease$Prevention$and$Control.$Retrieved$18$January$2016.$ $
[11]$Ioos$S,$Mallet$HP,$Leprac$Goffart$I,$Gauthier$V,$Cardoso$T,$Herida$M.$Current$Zika$virus$
epidemiology$ and$ recent$ epidemics.$ Medecine$ at$ maladies$ infectieuses.$
2014;44:302S7.$
[12]$Campos$GS,$Bandeira$AC,$Sardi$SI.$Zika$Virus$Outbreak,$Bahia,$Brazil.$Emerg$Infect$Dis.$
2015;21:1885S6.$
$[13]$ Besnard$ M,$ Lastere$ S,$ Teissier$ A,$ CaoSLormeau$ V,$ Musso$ D.$ Evidence$ of$ perinatal$
transmission$of$Zika$virus,$French$Polynesia,$December$2013$and$February$2014.$
Euro$Surveill.2014;19.$
[14]$Lanciotti$RS,$Kosoy$OL,$Laven$JJ,$Velez$JO,$Lambert$AJ,$Johnson$AJ,$Stanfield$SM,$Duffy$
MR.$Genetic$and$serologic$properties$of$Zika$virus$associated$with$an$epidemic,$Yap$
State,$Micronesia,$2007.$Emerg!Infect!Dis!2008;8:1232–9.$
[15]$Oliveira$AS,$Malinger$G,$Ximenes$R,$Szenfield$PO,$Sampaio$SA,$Bispo$de$Filippis$AM.$Zika$
virus$intrauterine$infection$causes$fetal$brain$abnormality$and$microcephaly:$tip$of$
the$iceberg?$Ultrasound$Obstet$Gynecol.$2016;47:6S7.$
[16]$ Faye$ O,$ Freire$ CC,$ Iamarino$ A,$ Faye$ O,$ de$ Oliveira$ JV,$ Diallo$ M,$ Zanotto$ PM,$ Sall$ AA.$
Molecular$evolution$of$Zika$virus$during$its$emergence$in$the$20(th)$century.$PLoS$
Negl$Trop$Dis.!2014;8:e2636.$
[17]$Oster$AM,$Brooks$JT,$Stryker$JE.$Interim$Guidelines$for$Prevention$of$Sexual$Transmission$
of$Zika$Virus$—$United$States,$2016.$$Morbity$and$Mortality$Weekly$Report$CDC.$
2016;65:1–2$
[18]$ Musso$ D,$ Roche$ C,$ Robin$ E,$ Nhan$ T,$ Teissier$ A,$ CaoSLormeau$ VM.$ Potential$ Sexual$
Transmission$of$ Zika$Virus.$Emerging$Infectious$Diseases.!2015;21:359–61.$$
[19]$Foy$BD,$Kobylinski$KC,$Foy$JLC,$Blitvich$BJ,$TravassosDaRosa$A,$Haddow$AD,$Lanciotti$RS,$
Tesh$RB.$$Probable$Non–VectorSborne$Transmission$of$Zika$Virus,$Colorado,$USA.$
Emerging$Infectious$Diseases.$2011;17(5):880–2.$
[20]$Zachary$T.$DCHHS$Reports$First$Zika$Virus$Case$in$Dallas$County$Acquired$Through$Sexual$
Transmission.$Press!release!(Dallas$County$Health$and$Human$Services).$Retrieved$
6$February$2016.$ $
[21]$Centers$for$Disease$Control$and$Prevention$(CDC).$Intrauterine$West$Nile$virus$infection$
New$York,$2002.$MMWR$Morb$Mortal$Wkly$Rep.$2002;51:1135–6.$
[22]$Hayes,$E.$B.$"Zika$Virus$Outside$Africa".$Emerging!Infectious!Diseases.!2009;15(9):1347S
50. $
[23]$Goenaga$S,$Kenney$JL,$Duggal$NK,$Delorey$M,$Ebel$GD,$Zhang$B,$Levis$SC,$Enria$DA,$Brault$
AC.$Potential$for$CoSInfection$of$a$MosquitoSSpecific$Flavivirus,$Nhumirim$Virus,$to$
Block$West$Nile$Virus$Transmission$in$Mosquitoes.$Viruses.!2015;7:5801–12.$
[24]$Emily$EP,$Erin$JS,$Dana$MD,$Marc$F,$Ellington,$Sascha$RE,$William$MC,$Denise$JJ.$Interim$
Guidelines$for$Pregnant$Women$During$a$Zika$Virus$Outbreak$–$United$States,$2016.$
Morbidity$and$Mortality$Weekly$Report.!2016;65(2):30–3.$$
[25]$ Steve$ S.$ Vaccine$ Efforts$ Underway$ as$ Zika$ Virus$ Spreads.$ US$ News$ &$ World$ Report.$
Retrieved$28$January$2016.$
[26]$Cook$J.$Zika$virus:$US$scientists$say$vaccine$'10$years$away'—BBC$News.$BBC$News.$2016.$
[27]$Zeba$S.$Bharat$Biotech$says$working$on$two$possible$Zika$vaccines.$Reuters.$Retrieved$8$
February$2016.$ $
!
!
!
!
!